Le Manuel Du Resident - Oto-Rhino-Laryngologie

Explorations physiques et fonctionnellesdes fosses nasales

Morphologic and physiologic explorationsof the nasal fossae

L. Coffinet a,*, C. Bodino a, L. Brugel-Ribere c, B. Marie b, Y. Grignon b,A. Coste c, R. Jankowski a

a Service dORL et de chirurgie cervico-faciale, Hpital Central,29, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy cedex, Franceb Service danatomie et de cytologie pathologique, Hpital Central,29, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy cedex, Francec Service dORL, hpital Henri Mondor, 51, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny,94010 Crteil cedex, France

MOTS CLSFosse nasale ;Sinus ;Rhinoscopie ;Endoscopie ;Rhinomtrieacoustique ;Rhinomanomtrie ;Dbit nasalinspiratoire de pointe ;Monoxyde dazote ;Microbiologie ;Test de provocation

Rsum Nasofibroscopes et optiques rigides se sont banaliss. Ils ont rvolutionnlabord clinique de la pathologie nasale. Paralllement, lvolution des impratifsmdico-lgaux et de scurit impose des contraintes de dsinfection et strilisationindissociables de leur utilisation quotidienne. La radiographie standard ( face haute et Blondeau ) garde lavantage de la rapidit et de la simplicit dans lexploration descavits sinusiennes. La numrisation y ajoute une meilleure qualit et une plus faibleirradiation. Cependant, la tomodensitomtrie (TDM) dtient ici la place de choix : deuxplans de coupes sont ncessaires : frontal et transversal. Le contraste iod est rserv ltude des tumeurs ou des complications de la pathologie inflammatoire. La dosedirradiation et le risque de cataracte restent faibles. Lendoscopie virtuelle est undveloppement dont lintrt pratique reste valuer. Seul le bilan de lsions tumoralesjustifie le complment dimagerie quapporte limagerie par rsonance magntique(IRM). La rhinomtrie acoustique mesure de faon fiable et non invasive les dimensionsdes cinq premiers centimtres des fosses nasales (avant et aprs vasoconstricteurs). Lamesure du dbit nasal inspiratoire de pointe (DNIP) est particulirement simple etconomique. Elle reste encore sous-utilise en comparaison avec ses indications poten-tielles. La rhinomanomtrie, plus souvent antrieure que postrieure, a du mal confirmer sa place relle en rhinologie clinique quotidienne. Ltude de la fonctionmucociliaire repose sur une mesure de clairance plus ou moins sophistique (saccharine,colorant, isotopes). Ltude du battement ciliaire in vitro est un examen rserv pourlinstant la recherche dun syndrome de dyskinsie ciliaire. Cette mme tude in vivoreste actuellement au stade exprimental. Ltude ultrastructurelle (microscopie lec-tronique) est indispensable au diagnostic de dyskinsie ciliaire primitive. La cytologienasale selon quelle est ralise sur un mouchage, un lavage, une aspiration, uneempreinte, un frottis, un brossage ou un grattage concerne des sous-compartimentscellulaires diffrents. Les rsultats en termes de compte cellulaire total ou de comptage

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (L. Coffinet).

EMC-Oto-rhino-laryngologie 1 (2004) 221

www.elsevier.com/locate/emcorl

2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.doi: 10.1016/S1762-5688(03)00008-3

KEYWORDSNasal fossa;Sinus;Rhinoscopy;Endoscopy;Acoustic rhinometry;Rhinomanometry;Peak nasal inspiratoryflow;Mucocilary function;Nitrogen oxyde;Microbiology;Nasal challenge

diffrentiel sont diffrents. En pratique clinique, pour linstant, seule losinophiliescrtoire (plus de 10 20 % selon les auteurs) a une relle incidence diagnostique enlabsence dallergie. Dun point de vue bactriologique, le prlvement des fosses nasalespermet didentifier une flore commensale assez riche. La ponction de la cavit maxil-laire, sinon le prlvement au mat moyen (fiabilit de 70 80 %) montre la flore en causedans les sinusites, avec plus de polymicrobisme et danarobie dans les sinusites chroni-ques. La prsence de champignons dans le mucus nasal, parfois importante, ne permetpas actuellement de leur attribuer ou non un rle pathogne. La mesure de la concentra-tion de monoxyde dazote nasale (NO nasal) fait lobjet de nombreux travaux derecherche. Aucune utilisation clinique nest actuellement dmontre. Les tests deprovocation nasale (TPN) utilisent des mthodes dvaluation varies : clinique, rhino-manomtrie, rhinomtrie acoustique, voire cytologie. Ces tests raliss avec des pneu-mallergnes souffrent actuellement dun manque de standardisation. Les TPN pharmaco-logiques ou physicochimiques restent du domaine de la recherche. Enfin, pour un meilleurrendement de lanalyse anatomopathologique, il convient, ds le conditionnement duprlvement denvisager les techniques danalyse ncessaires (analyse standard, immu-nomarquage, biologie molculaire).

2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract Fibroscopes and optics are commonly used and bring essential data in everydayrhinology practice. But medicolegal and safety concerns impose precise rules aboutdecontamination and sterilization. Plain radiography (Caldwells and Waters projections)is quick and easy in sinus imaging. Digitization gives higher quality and less radiationexposure. But, here, CTscan is the first choice (at least, frontal and axial sections).Contrast (iodine) is used only to study tumors or inflammatory disease complications.Radiation exposure and cataract hazard are very low. Virtual endoscopy from CTscan mustbe assessed in clinical practice. In addition to CTscan, MRI is really usefull only to analysetumoral disease. Acoustic rhinometry is a reliable and non invasive mean to assess thefirst five centimeters of the nasal fossa anatomy (pre- and post-application of vasocons-trictors). It could become an important way to evaluate nasal obstruction, but esta-blishing standard values still needs more scientific work. Nasal peak flow measurementis easy and cheap. It is usefull in clinical practice but keeps barely used. Rhinomanometry,most often anterior than posterior, does not appear so usefull in clinical practice.Mucociliary function can be assessed with more or less complicated clearance measure-ments (saccharin, stains, isotopes). In vitro ciliary motility study is dedicated to look forciliary dyskinesia. This kind of study, in vivo, is only experimental. Ultrastructural analysisis primordial in the diagnosis of the primary ciliary dyskinesia syndrome. Nasal cytologygives different results if blowing, whashing, suctioning, printing or scrapping samples areused, because different cellular subcompartments are involved. In practice, only theeosinophil count is currently usefull, particularly in the diagnosis of non allergic rhinitiswith eosinophilia syndrome (>10 to 20 % eosinophils in the total leucocyte count).Bacteriological studies show many commensal microorganisms in the nasal fossae.Maxillary sinus puncture keeps the gold standard, but a sample collected at the middlemeatus is reliable in 70-80 % and less invasive. Chronic sinusitis is more polymicrobial withmore often anaerobic bacterias. The pathogenic role of fungus in chronic rhinosinusitis isstill a debate, despite the frequent presence of fungus in the nasal mucus. Nitrogen oxydemeasurements are used in research, but not yet in diagnosis. The response to nasalchallenge can be evaluated clinically, or using rhinomenometry, acoustic rhinometry orcytology. Allergen challenge are useful, but higher standardizations are needed for morereliability. Pharmacologic nasal challenges are only used in research. Histological studiesare essential to the diagnosis of tumoral or autoimmune diseases, but samples have to beconditionned according to the analysis to perform (eg : immunohistochemestry, molecu-lar biology).


Introduction

Lexploration physique et fonctionnelle des fossesnasales sest considrablement dveloppe et di-

versifie. La fibroscopie ou lendoscopie font d-sormais partie de lexamen rhinologique de routinemais soulvent des problmes de dsinfection-strilisation. Le scanner a remplac la radiogra-

3Explorations physiques et fonctionnelles des fosses nasales

phie. Lintrt clinique de la rhinomanomtrie etde la rhinomtrie acoustique reste dmontrer.Ltude de la fonction mucociliaire est mieux codi-fie que celle de la cytologie des scrtions nasa-les, mais ces examens sont rentrs dans la pratique.La flore bactrienne normale ou pathologique estmieux surveille et connue, mais il reste un flou propos de la flore myclienne. La mesure du NOnasal et les tests de provocation nasale restentencore du domaine du laboratoire. Enfin, ltudeanatomopathologique sest enrichie de nouvellestechniques diagnostiques, condition de leuradresser des prlvements correctement condi-tionns au laboratoire.

Explorations physiques

Dans ce chapitre sont regroups les explorationsfaisant appel un vecteur physique, cest--dire lesexplorations optiques (rayons lumineux), radiologi-ques (rayons X), par rsonance magntique et ul-trasons (rhinomtrie acoustique).

Explorations optiques

Rhinoscopie

MatrielRalise en consultation, la rhinoscopie antrieurencessite une instrumentation minimale : source lumineuse (miroir de Clar) ; spculum de nez ; pince de Politzer ; cotonnette ; produits anesthsiques et vasoconstricteurs lo-caux.

La rhinoscopie postrieure ncessite par ailleursun abaisse-langue rigide et des miroirs cavum dediffrentes tailles.

Technique dexamenElle ncessite une bonne installation du patient surun fauteuil dexamen, tte bien cale dans unappui-tte. Lexamen dbute sans aucune prpara-tion des fosses nasales.Une seconde analyse sera ralise, en fonction

des premires constatations, aprs tamponnementpar produits anesthsiques et vasoconstricteurs lo-caux (Xylocane naphazoline).Le spculum doit tre dirig selon les trois posi-

tions de Lermoyez afin dtudier respectivementles mats infrieur, moyen puis suprieur.La rhinoscopie postrieure est souvent de rali-

sation dlicate, lexamen tant conditionn par laprsence dun rflexe nauseux et le type de

conformation anatomique. Le miroir pralablementchauff, pour limiter la formation de bue, estintroduit sous le voile mou, la langue tant mainte-nue vers le bas par labaisse-langue. En jouant surlinclinaison du miroir, lexploration du rhinopha-rynx pourra tre plus ou moins complte.

Donnes de lexamenElles sont relativement limites ; la rhinoscopiepermet cependant une bonne exploration du vesti-bule et de la valve nasale. En fonction de larchi-tecture de chacun, lexamen permet lanalyse plusou moins correcte du septum nasal, du cornet inf-rieur, de lopercule du cornet moyen et plus diffi-cilement du cornet suprieur.La rhinoscopie permet dobjectiver des dforma-

tions architecturales, des atteintes inflammatoiresou infectieuses, et la prsence de formations tumo-rales bnignes ou malignes suffisamment volues.

Dsinfection. Strilisation du matrielTrois tapes sont indispensables pour recondition-ner le matriel en acier inoxydable en vue dunerutilisation dans les rgles de bonne pratique. Dcontamination.Cest le premier traitement effectuer sur les

objets et matriels souills par des matires orga-niques dans le but de diminuer la population demicro-organismes et de faciliter le nettoyage ult-rieur. La dcontamination a galement pour but deprotger le personnel lors de la manipulation desinstruments. Elle permet aussi dviter la contami-nation de lenvironnement.Elle se fait par trempage du matriel immdiate-

ment aprs utilisation. Linstrumentation doit tretotalement immerge dans le bain dcontaminant.Le produit dcontaminant est utilis en respectantscrupuleusement les concentrations et tempratu-res prconises par le fabricant.Une dure de trempage de 15 minutes est nces-

saire pour tre conforme aux normes relatives auxantiseptiques et dsinfectants (NF T72-150 NFT72-231). Les bains doivent tre remplacs aumoins une fois par jour, plus souvent si les instru-ments sont trs souills. Nettoyage.Ralis manuellement : utilisation de produits de nettoyage ou de pro-duits combins de dcontamination et de net-toyage. Il se fait par brossage laide de bros-ses plastiques souples ;

un rinage minutieux et abondant leau cou-rante est indispensable. Un schage efficacedoit tre effectu rapidement avant le condi-tionnement.

Ralis en machine : les conditions demploi desproduits de nettoyage doivent tre scrupuleuse-

4 L. Coffinet et al.

ment respectes. Utilisation dun cycle incluantlavage, rinage et schage. Strilisation.Sauf exceptions, les instruments sont striliss

la vapeur deau en autoclave 134 C pendant18 minutes.En pratique de ville, du fait de lmergence du

Creutzfeldt-Jakob les recommandations se fontvers lacquisition dun petit autoclave. Les poupi-nelles chaleur sche ne sont plus recomman-des. Lutilisation de bains dsinfectants reste unealternative.

Nasofibroscopie

Matriel Fibroscope souple, source de lumire froide ; savon doux, compresses non tisses.

Technique dexamenFacilement mise en uvre la consultation, sur unpatient dtendu et bien install dans un fauteuildexamen. Utilisation dun savon doux type Derma-cide afin de limiter la formation de bue.Lintroduction du fibroscope dans la fosse nasale

est ralise de faon mthodique, base sur larecherche systmatique des diffrents points derepre successifs.

Donnes de lexamenLa nasofibroscopie permet une bonne analyse delensemble de la fosse nasale et notamment de laparoi turbinale et des diffrents mats. Parfois,lintroduction dans un orifice accessoire de Giral-ds ou une matotomie moyenne permet lexplora-tion du sinus maxillaire.Elle permet, en outre, une excellente analyse du

cavum et du pharyngolarynx en cas de ncessit.Linconvnient de cette technique est quelle

nautorise aucun geste technique associ telles as-piration, palpation, biopsie.

Dsinfection. StrilisationCinq tapes sont ncessaires au reconditionnementdes nasofibroscopes. Une traabilit est indispen-sable. Lavage : immdiatement aprs lexamen, ilvise liminer les souillures visibles par es-suyage externe et rinage abondant.

Dcontamination : le test dtanchit doittre pratiqu selon les recommandations dufabricant aprs chaque utilisation. Trempagedu matriel dans une solution dtergent-dsinfectant pendant 15 minutes.

Rinage : abondant, il limine les matiresorganiques rsiduelles et toutes traces de d-tergents.

Dsinfection : elle se fait par immersion ettrempage dans une solution dun produit bac-tricide, fongicide, virucide sans activit d-tergente (Rf. circulaire DGH/DG n 236 du02/04/96). Le glutaraldhyde 2,1 % rpond ces exigences. La dure du trempage est de20 minutes. La frquence de renouvellementde la solution est adapte la frquence desdsinfections, mais ne doit pas dpasser30 jours. Si le matriel a t stock pendant12 heures ou plus, une dsinfection par immer-sion 10 minutes dans une solution de glutaral-dhyde suivie dun rinage simpose avant uti-lisation.

Rinage terminal et schage.

Endoscopies

Matriel Optiques rigides de diamtre 4 mm, utilisant lesystme Hopkins. Deux optiques 0 et 30 (ou70) sont souhaitables. Les optiques de 2,7 mmde diamtre sont utiles chez lenfant et dansles fosses nasales troites.

Trocart ponction de sinus de 4,5 mm dediamtre pour permettre une ventuelle sinu-soscopie maxillaire.

Source de lumire froide de 150 250 W. Lutilisation doptiques rigides permet deffec-tuer des gestes, il faut donc garder porte demain du matriel pour anesthsie locale (Xylo-cane naphazoline), du coton strile, unespatule mousse pour carter le cornet moyen,des canules daspiration boutonnes, des pin-ces pour effectuer des prlvements, des bros-ses en Dacron pour tude cytologique, unpige aspirateur pour la bactriologie.

Technique dexamenLa rhinoscopie loptique est au mieux ralise surun patient en position allonge.Lexamen dbute par la rhinoscopie antrieure,

loptique comme le spculum donne une vue faciledu vestibule, de la rgion de la valve, de la cloisoncartilagineuse, de la zone prturbinale, de la ttedu cornet infrieur et de lopercule du cornetmoyen.La rhinoscopie moyenne dbute en atteignant le

plan de lopercule. Le cheminement de loptique sefait alors au niveau du mat moyen, entre cornetinfrieur et cornet moyen. Cette voie dite dugrand canal (Terrier) permet laccs aux structu-res du mat moyen qui donnent souvent les infor-mations principales. Quand elle nest pas pratica-ble, cause dune hypertrophie turbinale ou dunedviation septale importante, on adopte la voie du


plancher, loptique glissant sur le plancher entrecornet infrieur et cloison.La rhinoscopie moyenne objective le mat

moyen, lopercule et lapophyse unciforme. Dans lafente prmatique se dessine la saillie de la bulle.Le mat moyen est suivi jusquau choane, loptiquepntre ensuite le rhinopharynx.Pour la rhinoscopie postrieure, on peut gale-

ment utiliser loptique 30 ou 70 en introduisantcette dernire dans le trocart ventuellementplac auparavant grce loptique 0. Loptiquedirige de chaque ct, puis vers le bas dcouvreles bourrelets tubaires, la plaque lymphode etlhypopharynx.Loptique est ensuite oriente vers le haut, et

progressivement retire avec le trocart. Cela per-met une bonne visualisation des cornets et matssuprieurs et du rcessus sphnoethmodal. Au ni-veau du mat moyen, loptique plonge dans laprofondeur du rond-point bullaire, elle rechercheltoile des gouttires et tente den dcouvrir lesorifices.

Donnes de lexamen de la paroi externede la fosse nasale Cornet infrieur et son mat (Fig. 1).Le cornet prsente une surface lisse, rouge ros,

mais peut avoir quelquefois un aspect verruqueuxou muriforme.Le mat infrieur nest jamais le reflet dune

pathologie sinusienne ; cest son niveau que sepratique la ponction de sinusoscopie. Le canal la-crymonasal dbouche dans ce mat 1 cm de sonextrmit antrieure. Cornet moyen et son mat (Fig. 2).Cest ce niveau que souvrent les ostia du sinus

maxillaire, de lethmode antrieur et du sinusfrontal. Cest dire limportance de son examendans la pathologie sinusienne. Schmatiquement,

la progression de lendoscope permet de dcriredeux arches ou ogives et le rond-point bullaire.Premire ogive : la tte du cornet moyen appa-

rat au centre de loptique avec deux reliefs lat-raux : la cloison en dedans et la bosse lacrymale endehors (pli prturbinal de Terrier).Deuxime ogive : en passant loptique sous

lopercule du cornet moyen, on arrive face labulle borde latralement par deux reliefs, le cor-net moyen en dedans et lapophyse unciforme endehors.Le rond-point bullaire (Fig. 3) : entre les trois

reliefs - cornet moyen, unciforme et bulle - existenttrois gouttires : unciturbinale entre lunciforme et le cornetmoyen ;

uncibullaire entre lunciforme et la bulle, cestl que souvre le sinus maxillaire ;

rtrobullaire entre bulle et cornet moyen.

Figure 1 Cornet infrieur et son mat.

Figure 2 Cornet moyen et son mat.

Figure 3 Rond-point bullaire gauche.1. Cellule matique postrieure ; 2. cornet moyen ; 3. cellulesuprabullaire ; 4. unciforme ; 5. cellule matique antrieure ; 6.cellule unciformienne ; 7. bulle.


Ce rond-point bullaire ou toile des gouttires,dcrit par Terrier, est la rgion constitue par labulle, lunciforme et les gouttires prcites. Lop-tique 30 (ou 70) permet de prciser les dtailsde cette zone : la partie suprieure de la bulleprsente un bec et deux cornes ; lune latrale reliela bulle lunciforme, lautre mdiale relie la bulleau cornet moyen. La corne latrale correspond laracine cloisonnante de lunciforme, la corne m-diale correspond la racine cloisonnante de la bulleet lartre ethmodale antrieure. Cornet suprieur et son mat (Fig. 4).Il sagit dune zone souvent difficile examiner.

En insinuant loptique sous le cornet suprieur, onaperoit les trois ou quatre orifices des cellulesethmodales postrieures. La paroi dite suprieure,ou vote, correspond la fossette olfactive trsdifficile voir. Il existe surtout dans cette rgion,en arrire sur un plan vertical, un orifice important,lorifice sphnodal qui souvre dans le rcessussphnoethmodal, 1 cm au-dessus et en dehors delarc choanal. L encore, cet orifice nest pas tou-jours facile visualiser.La cloison reprsente la paroi interne des fosses

nasales :Rarement droite, elle prsente des paississe-ments aux zones classiques de jonction ostocar-tilagineuse.Un peron chondrovomrien peut gner, voireinterdire laccs au mat moyen.Larc septal la partie postrieure libre repr-sente un bon repre pour lexamen du cavum.Le Cavum constitue la dernire rgion examineLa paroi postrosuprieure est le sige delamygdale pharynge.La paroi latrale prsente le bourrelet tubaire etla fossette de Rosenmller.

Dsinfection. StrilisationElle se fait selon les mmes modalits que pour lesnasofibroscopes, certains endoscopes thermorsis-tants peuvent tre striliss par autoclave 18 minu-tes 134 C.

Explorations radiologiques

RadiographiesDans lexploration des cavits nasosinusiennes, laradiographie standard a largement perdu de sonintrt par rapport au scanner ou TDM. Elle gardecependant des indications lorsquon prvoit desinformations simples et rapides qui peuvent dispen-ser du recours limagerie sectionnelle.

Techniques et rsultats dexamenParmi toutes les radiographies frquemment prati-ques, seules deux sont effectivement performan-tes. Clich face haute (Fig. 5).Il montre de faon satisfaisante les sinus fron-

taux, le labyrinthe ethmodal, et plus modrmentles sinus maxillaires. La partie principale des sinusfrontaux dispose dans le segment vertical de losfrontal est bien visualise. Sa transparence estfonction de limportance de la pneumatisation quiest souvent asymtrique. Chez 5 10 % de lapopulation, il y a agnsie uni- ou bilatrale dessinus frontaux. En revanche, le prolongement sus-orbitaire des sinus frontaux est difficilement va-lu.Le labyrinthe ethmodal est certes bien appa-

rent, mais sa reprsentation rsulte dune surpro-jection dans le sens sagittal de la succession descellules ethmodales. De ce fait, une ventuellediminution de transparence ne permet pas de pr-sumer de la topographie des cellules atteintes.Les sinus maxillaires sont moins bien visualiss

en raison de diverses surprojections. On y compare

Figure 4 Cornet suprieur et son mat.1. Cornet suprieur ; 2. orifice sphnodal ; 3. septum nasal.

15

Figure 5 Clich face haute .


surtout les clarts droite-gauche de leur zone voi-sine des cavits nasales. Clich en incidence de Blondeau (Fig. 6).Il montre essentiellement les sinus maxillaires,

les os zygomatiques et une partie du sinus sphno-dal travers la bouche ouverte. Il ne montre pas dutout le labyrinthe ethmodal et trs mal les sinusfrontaux.En raison de leur configuration pyramidale

sommet postrieur, la transparence des sinusmaxillaires nest pas uniforme. En effet, les paroisconvergeant vers un sommet postromdial, il seproduit une diminution de transparence vers lesparties priphriques de la cavit sinusienne. Cecine doit bien videmment pas faire voquer une sinusite en cadre . Le principal handicap decette incidence est la non-visualisation des rces-sus alvolaires. condition que le clich soit ralis en position

bouche ouverte, le fond du sinus sphnodal estassez bien visualis lorsquil est bien dvelopp. Ilne sagit cependant que dune approche partielle. Radiographie numrique.Actuellement, il y a une tendance gnrale

dvolution vers la radiographie numrique. Ceciest aussi le cas pour ltude des cavits nasosinu-siennes. Par ce post-traitement de limage, la mo-dulation du contraste et la meilleure visualisationde la trame osseuse sont des bnfices indiscuta-bles. Lagrandissement et linversion de limagenont, en revanche, pas dintrt. La numrisationou digitalisation est donc un simple progrs techni-que permettant de mieux voir les structures avecune moindre irradiation, mais napportant pas din-formations nouvelles.

Doses dirradiationLa dose maximale admissible pour les travailleursprofessionnellement exposs est de 5 rads (5cGy)par an.Une radiographie du crne dlivre en moyenne

0,01cGy au patient.

Dans le cadre dirradiations utilises en diagnos-tic, le risque est minime pour le cristallin qui peuttolrer jusqu 5 cGy.

TomodensitomtrieLa TDM est lheure actuelle lexamen de choixdans lexploration du massif facial en pathologieinflammatoire ou traumatique. Elle est compltepar lIRM dans le bilan des lsions tumorales oupseudotumorales nasosinusiennes.

Technique dexamen Diffrents plans de coupe.Deux plans sont ncessaires et complmentaires.Le plan transversal : laxe de rfrence est la

vote osseuse palatine facilement reprable sur lemode radio de profil. La premire coupe doit sesituer en dessous de la vote palatine dans larcadealvolaire afin dinclure le rcessus alvolaire dessinus maxillaires. La dernire coupe peut tre pla-ce la partie haute du sinus frontal.Le plan frontal : la ralisation du plan frontal

direct ncessite lextension cphalique en procubi-tus plutt quen dcubitus avec tte en extension.La premire coupe doit passer travers les sinus

frontaux, la dernire travers les sinus sphno-daux. Ces coupes devraient tre perpendiculairesaux coupes horizontales. En pratique, pour viterles artefacts dentaires, langle est gnralementrduit 65 ou 70. Un reprage par mode radio estici indispensable.La plupart des appareils TDM actuels permettent

des reconstructions dexcellente qualit dans tousles plans partir des donnes accumules pendantles acquisitions horizontales. Les images bidimen-sionnelles ainsi obtenues vitent les artefacts dori-gine dentaire et permettent, en plus des plansclassiques, dobtenir des sections dans les planssagittal et oblique dans laxe du canal nasofrontal. paisseur et intervalle de coupe.Lintervalle de coupe varie entre 1 et 5 mm en

fonction de lindication et du nombre de plans effectuer. Un espacement de 3 mm semble raison-nable si lexploration ne comprend quune tudedirecte. Si des reconstructions sur ordinateur sontsouhaites, des coupes jointives avec une paisseurle plus souvent de 2 3 mm sont ncessaires.Le scanner acquisition hlicodale permet de

raliser des coupes jointives offrant une meilleureapproche des petites structures et la diminutiondes artefacts. Les coupes millimtriques recons-truites sont dexcellente qualit. Filtre.Le filtre utilis dpend du type de lsion tudie.

Lapproche osseuse ncessite un filtre dur permet-tant un abord spatial des structures anatomiques.

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Figure 6 Clich en incidence de Blondeau .


Les parties molles ncessitent un filtre mou ouintermdiaire. Contraste iod intraveineux.Linjection intraveineuse de produit de contraste

iod (1,5 2 cm3/kg) est rserve ltude deslsions tumorales et des complications de la patho-logie inflammatoire rhinosinusienne. Un dbit de2 3 ml/s avec un dlai de 30 secondes environpermet une bonne opacification vasculaire et tu-morale.

Donnes de lexamenLa TDM dans le plan horizontal permet une bonnetude de la systmatisation ethmodale. Elle mon-tre correctement les parois latrales et mdiales delorbite. Les rapports entre la cavit nasale et lenasopharynx sont par ailleurs bien apprhends.Les relations entre le nerf optique, lartre caro-tide interne dune part et le sinus sphnodaldautre part sont bien mises en vidence. Le planhorizontal est par ailleurs utile pour tudier lesdiffrents compartiments anatomiques des rgionsprofondes de la face.Le plan frontal est intressant pour montrer la

lame crible de lethmode, sa hauteur, son int-grit de mme que le plancher des orbites. Lana-tomie du mat moyen est correctement apprciedans ce plan qui, de manire complmentaire,value galement la systmatisation ethmodale. Ilmontre galement bien les rapports entre les rces-sus alvolaires des sinus maxillaires et les apexdentaires.Le plan sagittal est utile pour valuer la systma-

tisation ethmodale, les relations entre la paroipostrieure du sinus frontal et les espaces sous-arachnodiens. Les rapports entre le rcessus alvo-laire du sinus maxillaire et les apex dentaires sontgalement bien apprhends.Le plan oblique dans laxe du canal nasofrontal,

quil soit effectu de manire directe ou, plusefficacement, indirecte, montre bien les diffren-tes obliquits et sinuosits du canal nasofrontal.

Doses dirradiationLirradiation dlivre par la TDM des sinus de laface doit tre connue et prise en compte. Le prin-cipal risque de lexposition du cristallin aux rayon-nements ionisants est la cataracte. Les coupes lesplus nocives sont celles passant au travers desorbites. Cependant, le taux dirradiation peut treconsidr comme peu dangereux dans la mesure oces examens ne sont pas raliss de faon rpti-tive chez un mme sujet (en particulier dans lessinusites chroniques), les doses habituelles restanttrs loignes du seuil dapparition de la cataracte.

Endoscopie virtuelle (Fig. 7)Elle est fonde sur le principe de lacquisition volu-mique identique aux reconstructions 3D statiques.Un logiciel dapproche dynamique autorise unvoyage au travers des fosses nasales et des cavitssinusiennes selon les voies endoscopiques habituel-les. Le reprage des petites lsions et des structu-res anatomiques essentielles est ralis de manireprcise. Cette technique donne des perspectivesintressantes, il sagit en effet dun outil pdago-gique pour lenseignement, et dun lment das-sistance la chirurgie endoscopique.

Imagerie par rsonance magntique

Technique dexamenLIRM est une technique non ionisante qui utilise lesproprits des protons. Elle est contre-indiquechez les malades porteurs de clips vasculaires m-talliques, pompe de chimiothrapie, implant co-chlaire, pacemaker... Le matriel dentaire nestpas une contre-indication mais donne des artefacts.LIRM tudie les sinus dans les trois plans de

lespace. Lpaisseur de coupe la plus courante estde 3 mm, mais la tendance va vers des coupes plusfines de 2 mm avec des matrices en 512 512 don-nant une bonne rsolution spatiale.Lespacement entre les coupes est de 2 5 mm

avec une valeur moyenne de 3 mm. Les squenceshabituellement utilises sont pondres en T1 et enT2 en spin cho.Quatre excitations sont habituellement prati-

ques pour les squences en T1 et deux excitationspour celles effectues en T2. Lexamen se drouleen gnral aprs un reprage dans le plan sagittalsuivi de coupes pondres en T1 dans le plan hori-zontal et T2 dans le plan frontal. Une tude pond-re en T1 frontal et/ou sagittal est effectue ounon en fonction des cas. Linjection de gadoliniumest en gnral pratique dans les lsions tumorales

Figure 7 Rhinoscopie postrieure virtuelle.


ou infectieuses mais ces rsultats ne changent pasles donnes fournies par le T1 et le T2 sans injec-tion.

Donnes de lexamenLe plan horizontal est surtout utile pour apprcierles relations entre les cavits ventiles et les r-gions anatomiques avoisinantes : lorbite et lesrgions profondes de la face, les voies optiques, lesinus caverneux. Le plan frontal value galementbien les rapports anatomiques entre les cavitsariennes de la face, leurs annexes dune part etlorbite, les espaces sous-arachnodiens frontaux,les sinus caverneux dautre part. Le plan sagittalmontre bien les relations anatomiques entre lescavits pneumatises dune part et les espacessous-arachnodiens frontaux, la selle turcique, lenasopharynx dautre part. Les nerfs maxillaire, pt-rygodien, palatin, et le ganglion ptrygopalatinsont accessibles en coupes fines. Dune maniregnrale, lIRM est ainsi nettement suprieure laTDM pour apprcier les relations entre les processuspathologiques dvelopps dans le massif facial su-perficiel et profond et les troncs nerveux avoisi-nants. La part, dans le bilan dextension, entre letissu tumoral et les ractions inflammatoires devoisinage est plus facile faire en IRM quen TDM.Dune manire globale, il ne faut nullement oppo-ser ces techniques qui se compltent mutuelle-ment.

Rhinomtrie acoustique

Principes physiquesLa rhinomtrie acoustique est une mthode dex-ploration fonctionnelle qui permet de mesurer lesdimensions de la fosse nasale de faon fiable dansles 5 premiers centimtres de la cavit nasale. Elleutilise le principe physique de ltude de rflexiondune onde acoustique (analyse de la diffrence entermes dimpdance acoustique entre londe inci-dente dans le tube et londe rflchie par la cavitnasale, proportionnelle la diffrence daire entrele tube donde et la cavit nasale) mise par unmicrophone lentre de la fosse nasale, ce quipermet de dterminer ; une courbe de section daire perpendiculaire londe acoustique mise et rflchie en fonc-tion de la distance ;

ainsi quune mesure des volumes de la cavit travers laquelle chemine londe acoustique enfonction de la distance.

Matriel, technique dexamen et strilisationLappareil est compos dun tube donde (dconta-minable et strilisable selon les techniques usuel-

les) sur lequel est branch une extrmit proxi-male un gnrateur de son mettant des sries dedix impulsions acoustiques, et lextrmit distaleun embout nasal appliqu sur lentre de la fossenasale. Sur ce tube donde sont connects latrale-ment deux microphones, eux-mmes connects un ordinateur, qui traitent le signal acoustique. Cesmicrophones captent londe acoustique rflchiepar la fosse nasale (Fig. 8).Le patient est assis sur un fauteuil dexamen

dans une pice dont les caractristiques dhygro-mtrie et de chaleur sont connues (modificationsde la propagation du son en fonction de ces va-leurs). Lappareil est appliqu lentre des fossesnasales grce un embout usage unique (plu-sieurs tailles disponibles en fonction de la morpho-logie nasale). On effectue alors plusieurs sries demesure (1 mesure = 3 sries de 10 impulsions acous-tiques) jusqu obtenir au moins deux courbes su-perposables pour chaque condition dexamen. Lesmesures sont faites sur la fosse nasale droite, puisgauche en pr- et post-vasoconstricteurs.

Donnes des examensCette technique tant dutilisation rcente, ilnexiste pour linstant aucune norme tablie desection daire et de volume pour chaque segmentde fosse nasale. Il est admis que lorsque laireminimale de la courbe obtenue descend en dessousde 0,5 cm2, la sensation dobstruction nasale res-sentie est svre. Pour le reste, linterprtation etlobtention des courbes dpendent beaucoup delexprience et de la pratique de chacun. Par

Tube d'onde

Gnrateur de sonOnde mise

Voies ariennes

MicrophonesOrdinateur

Ax

B

Figure 8 Rhinomtrie acoustique.


ailleurs, il semble exister de grosses variations in-terindividuelles et interethniques dans les valeurs normales .Nous considrons que la courbe acoustique ana-

lyse trois rgions qui sont la rgion valvaire (pre-mire dflexion), la rgion du cornet infrieur dansson ensemble (entre les deux dflexions) et largion du mat moyen (deuxime dflexion). Lesvaleurs normales selon notre exprience sontsuprieures 0,5 cm2 pour la rgion valvaire et auxenvirons de 1,5 cm2 pour la rgion du mat moyen(Fig. 9).On distingue sur le compte-rendu dexamen qua-

tre courbes correspondant aux quatre conditions ;fosse nasale droite en pr- et postvasoconstric-teurs, fosse nasale gauche en pr- et post-vasoconstricteurs. On considre que la vasoracti-vit est significative en termes pathologique quandles sections daires augmentent de 30 % en pos-vasoconstricteurs.Cet examen ais raliser, fiable et non invasif

fera peut-tre partie dans les annes venir dubilan dobstruction nasale tant ses donnes, corr-les celles de la rhinomanomtrie et de lexamenclinique, fournissent des informations importantessur la gomtrie relle des fosses nasales.

Explorations fonctionnelles

Mesure des dbits ariens

Mesure du dbit nasal inspiratoire de pointe(DNIP)Il existe depuis de nombreuses annes de petitsinstruments portatifs permettant la mesure du

DNIP. La technique de mesure copie celle du peakflow utilise par nos collgues pneumologuespour surveiller ltat respiratoire des patients asth-matiques. Le principe physique utilise le dplace-ment dun curseur le long dune chelle graduelorsque le patient inspire dans un systme appliqusur les fosses nasales laide dun masque facial enplastique (tube en plastique nettoyable laidedun dtergent doux et masque facial strilisableselon les normes usuelles). Lors de linspiration lepatient cre une dpression dans le systme quidplace la molette proportionnellement au dbitinspiratoire. Cette valeur nest significative que silon demande au patient dinspirer profondmentet brusquement. La technique semble avoir uneprcision de 10 % ou 10 l/min (au plus lev desdeux) et un taux de reproduction de 5 l/min.

Les valeurs sont donnes en l/min et on consi-dre les valeurs comme normales si elles se situententre 100 et 300 l/min. En dessous de 50, lobstruc-tion nasale est considre comme svre.

Cette technique semble une mthode simple etpeu onreuse de surveillance au domicile des pa-tients prsentant une obstruction nasale en coursde traitement. Elle pourrait galement tre utilisecomme instrument diagnostique dobstruction na-sale chez les patients consultant pour une plaintenasale.

Enfin, elle est dj utilise comme instrumentdvaluation de lobstruction nasale, plus sensibleet objectif que les classiques chelles visuellesanalogiques ou linterrogatoire, dans les tudesdvaluation defficacit des mdicaments surlobstruction nasale.

Rhinomanomtrie

Principes physiques

La rhinomanomtrie est une mthode dexplorationfonctionnelle qui permet de mesurer la rsistancenasale lcoulement de lair. Le principe physiqueutilis est celui de la relation pression-dbit quipermet en mesurant un dbit et une diffrence depression entre deux points dans la fosse nasale, decalculer une rsistance. Dans les fosses nasales ole rgime dcoulement semble sapprocher duncoulement turbulent lisse la relation pression-dbit scrit :

(P1 - P2) = dbit1,75 rsistance

On constate que dans la ralit la courbe depression en fonction du dbit mesur nest paslinaire. Il a donc fallu dfinir un point arbitraire dela courbe o faire les mesures.

10,5 12,6 13,8

10,5 12,6 13,8

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,05 7 9 11 13 15 17 19

Figure 9 Rhinomtrie acoustique. Exemple de courbe normale.En ordonne les valeurs de laire mesure dans la fosse nasale.En abscisse la distance dans la fosse nasale/fin du tube donde.


Daprs les recommandations internationales, larsistance se mesure pour un delta de pressiongale 1 cmH2O. Cest--dire le point sur la courbeo :

P1 (= pression entre FN) - P2 (= pression danscavum) = 1 cmH2O

et donc

1 = dbit mesur1,75 / rsistance soit rsis-tance = dbit mesur1,75

Matriel et techniques dexamenDeux techniques de mesures peuvent tre em-ployes pour mesurer le dbit arien dans les fossesnasales ; la rhinomanomtrie antrieure et la rhino-manomtrie postrieure.La rhinomanomtrie antrieure permet de calcu-

ler la rsistance lcoulement de lair de faonuninasale en plaant un cathter de pression suc-cessivement lentre de chaque fosse nasale.Dans la fosse nasale qui ventile, le cathter de

pression est dans le masque plac sur la face etenregistre donc P1. Lautre fosse nasale est obs-true par un embout mousse dans lequel est placun deuxime capteur de pression qui mesure P2,considre par extrapolation comme tant la pres-sion dans le cavum (P2a= P2b) (Fig.10).La rhinomanomtrie postrieure permet de cal-

culer la rsistance lcoulement de lair de faonuninasale ou binasale. Un premier cathter de pres-sion est plac dans un masque appliqu sur la faceet reflte donc la pression lentre des deuxfosses nasales dans la mesure binasale, ou la pres-sion lentre de la fosse nasale droite ou gauchedans les mesures uninasales. Un deuxime cathterest plac soit directement dans le cavum grce une tubulure fine glisse dans une fosse nasale, cequi permet la mesure directe de la pression choa-nale, soit dans un embout buccal adapt qui permetde mesurer la pression oropharynge et par extra-polation celle du cavum (Fig. 8).Dans les deux types de mesure les capteurs de

pression sont relis un pneumotachographe.En thorie, la mesure des rsistances nasales par

la technique de rhinomanomtrie postrieure sem-ble beaucoup plus fiable que la rhinomanomtrieantrieure. Cependant, en pratique courante etnotamment en pratique de ville seuls les appareilsde rhinomanomtrie antrieure sont aisment dis-ponibles. La fiabilit de leur usage rside dans unbon entretien de la machine et dans un calibrage

idalement journalier de lappareil (schmatique-ment mesure de la rsistance lcoulement delair dans un tube de rsistance connue).

Strilisation/DsinfectionPour la rhinomanomtrie antrieure, les masquesfaciaux en matire plastique sont dcontaminableset strilisables selon les techniques usuelles. Lesembouts mousse sont usage unique.Pour la rhinomanomtrie postrieure, le masque

facial rpond aux mmes rgles que dans la rhino-manomtrie antrieure. Les embouts buccaux oules tubulures nasales sont usage unique.Les tuyaux reliant les capteurs la machine

doivent tre nettoys quotidiennement, voirechangs si le patient est risque .Il ny a en fait actuellement aucune norme

concernant ces appareils dutilisation encore limi-te.

Donnes des examensLes rsultats dune rhinomanomtrie se prsententsous forme dun tableau rcapitulatif des valeursde rsistances mesures. Les mesures se font gn-ralement avant et aprs la pulvrisation nasale devasoconstricteurs, mais peuvent galement treralises en dcubitus en cas dobstruction lie laposition.On considre que la rsistance binasale est pa-

thologique quand elle dpasse la valeur de3 cmH2O/l/s. La rsistance uninasale est pathologi-que quand elle dpasse 6 cmH2O/l/s.En postvasoconstricteurs les normes changent et

sont de 4 cmH2O/l/s en uninasale et 2 cmH2O/l/sen binasale.

tude de la fonction mucociliaire

Lpuration mucociliaire est un moyen de dfensenon spcifique mais fondamental face aux arocon-taminants. Elle repose sur le pigeage des particu-les et des micro-organismes dans le mucus, puis sontransport grce au battement des cils vers le pha-rynx o il est limin par dglutition. Ses perturba-tions congnitales (mucoviscidose, dyskinsies ci-liaires primitives) ou acquises (aprs infectionvirale) sont impliques dans la survenue de patho-logies infectieuses diffuses et souvent svres dunez et des sinus. Lexploration de la fonction dpu-ration mucociliaire de lpithlium nasal repr-sente donc un outil diagnostique capital devant untableau de rhinosinusite suppure diffuse de len-fant comme de ladulte.

Exploration de la clairance mucociliaire nasaleLe test le plus courant, facile mettre en uvre enpratique quotidienne, repose sur lvaluation du

P1

P2aP2b

Figure 10


temps de transit de la saccharine mesur entre ledpt de particules de saccharine la surface de lamuqueuse nasale et la perception du got sucr parle patient dglutissant rgulirement.2 Il ncessiteune bonne coopration du patient, gardant la sta-tion assise sans moucher ni renifler mais semblepossible chez lenfant.26 Normalement, la saveursucre est perue en environ 15 minutes, mais ilexiste de grandes variations inter- et intra-individuelles et seules les valeurs suprieures 30 minutes sont considres comme pathologiques.Il est possible dassocier la saccharine un indexcolor (indigotine) qui sera dtect dans loropha-rynx. La mesure du temps de transit de la saccha-rine constitue donc un bon test de dpistage desanomalies de la clairance mucociliaire qui doitconduire, en cas danomalie, la poursuite desinvestigations.Ltude de la clairance mucociliaire nasale par

analyse du transport de particules radioactives(billes de rsine ou srum-albumine marques autechntium 99)15,21 est une mthode plus prcisequi permet dobtenir un chiffre de clairance enmm/min mais qui est peu utilisable en routine dufait de sa lourdeur.

tude du battement ciliaireEn clinique, ltude du battement ciliaire permetde dpister les lsions acquises mais surtout primi-tives des cils de lpithlium respiratoire. Ltudedu battement ciliaire peut tre effectue in vitroou in vivo.Ltude in vitro est la plus couramment accessi-

ble, mais elle ncessite une collaboration troiteavec le cytologiste. En effet, ltude est ralisesur des amas de cellules nasales techniqus etanalyss au maximum dans les 4 heures suivant leprlvement. Les cellules sont recueillies en bros-sant la surface pithliale (brosse cytologique) dela face mdiale du tiers moyen (le tiers antrieurest revtu dun pithlium non cili) du cornetinfrieur (ou si besoin au niveau du cornet moyen),puis suspendues en milieu de survie cellulaire.9

Pour la recherche danomalies primitives, le prl-vement doit tre ralis en dehors dune priodedinfection intense, qui peut tre responsable enelle-mme dune diminution de la frquence dubattement ciliaire, voire dune disparition des cel-lules cilies.5 Il a dailleurs t propos dtudier lafonction ciliaire aprs ciliogense afin de saffran-chir des anomalies acquises.14 Le battement ciliairepeut tre apprci simplement entre lame et la-melle mais la mesure de la frquence du battementciliaire impose le recours diffrentes mthodes :stroboscopie lectronique,5 microcinmatographie haute vitesse6 ou photo-oscillomtrie.29 Lexa-

men doit galement apprcier la richesse en cellu-les cilies battantes et le synchronisme du batte-ment, et doit tre confront lvaluation de larichesse du prlvement en cellules cilies (cf in-fra).Diffrentes mthodes, utilisant les variations de

rflexion de la lumire induites par le battementdes cils la surface de la muqueuse nasale, ontrcemment t proposes pour mesurer la fr-quence du battement ciliaire in vivo.17,20 Ces m-thodes restent valider et ne sont pas encoredisponibles en pratique clinique.

tude de lultrastructure ciliaireLtude de lultrastructure ciliaire est indispensa-ble au diagnostic de dyskinsie ciliaire primitive oelle rvle des anomalies monomorphes touchant lamajorit des cils, contrairement aux anomalies ob-serves dans les pathologies acquises. Longue etcoteuse, sa ralisation est indique en cas dano-malie de la frquence du battement ou, si celle-ciest normale, en cas de tableau clinique trs voca-teur (il existe des dyskinsies ciliaires primitivesavec frquence du battement normale mais dso-rientation des cils22).Lultrastructure ciliaire est analyse selon les

techniques classiques de microscopie lectronique transmission, sur des fragments de muqueusenasale contenant de nombreuses cellules ciliesorientes dans le mme plan. Le prlvement estralis par brossage23 ou par curetage et/ou biop-sie5 et doit tre fix de manire approprie (gluta-raldhyde 2,5 % dans tampon cacodylate 0,045M depH 7,4). Lanalyse, qui doit porter sur au moins50 coupes transversales de cils issus de cellulesdiffrentes, apprciera le(s) type(s) danomalie(s),leur frquence (en % de cils anormaux) ainsi quelorientation des cils avoisinants.Un faible pourcentage danomalies ciliaires mi-

neures existe chez des sujets indemnes de patholo-gie respiratoire (anomalies polymorphes atteignantenviron 5 % des cils tudis).11 Lorsque des anoma-lies polymorphes touchent un pourcentage levdes cils (> 30 %), elles voquent une pathologieciliaire acquise postinfectieuse ou toxique.1,8 Dansles dyskinsies ciliaires primitives, les anomaliesultrastructurales des cils sont homognes, touchantune large majorit des cils (sauf pour les anomaliesdu complexe central qui ne concernent jamais plusde 50 % des cils). Lanomalie ultrastructurale la plusfrquemment retrouve est labsence de bras dedynine, mais dautres anomalies axonmales ontt dcrites.25

tude des proprits du mucusLe mucus nasal est compos dun rseau de glyco-protines et contient de nombreuses molcules


(IgA, lysozyme, dfensines) participant au rle dedfense spcifique et non spcifique de lpith-lium nasal. Ses proprits rhologiques condition-nent le bon fonctionnement de lpuration mucoci-liaire mais leur tude nest pas dveloppe enpratique clinique courante.10

Cytologie nasale

Les interactions entre lenvironnement arien etlorganisme se droulent au niveau dune interfacecomplexe associant le mucus et lpithlium nasal.Nos connaissances concernant le fonctionnementnormal et pathologique de cette interface sontencore fragmentaires. Diffrentes techniques deprlvement ont t proposes qui permettent enfait de distinguer plusieurs sous-compartiments decomposition cellulaire et de rle sans doute diff-rents.

Sous-compartiments cytologiques et techniquesde prlvement (Fig. 11)Le premier compartiment est libre, compos decellules desquames, noyes dans les scrtions(mucus, larmes...). Les germes, les filaments my-cliens peuvent gner ltude cytologique des cel-lules pithliales ou inflammatoires parfois peunombreuses ou en mauvais tat. Ce compartimentest un lment dominant dun simple mouchagesans lavage ni stimulation pralable.Le deuxime, dit adhrent, est form par un film

de mucus collant et dense qui tapisse la surfacepithliale et dans lequel on trouve galement desleucocytes, principalement des polynuclaires, dis-perss de manire htrogne. Il est prlev, aprsmouchage, au mieux par un frottis, sinon par lavageou aspiration.Le sous-compartiment dit mobilisable se situe

dans la muqueuse superficielle, en particulier au

niveau glandulaire. On peut le recruter par stimu-lation cholinergique glandulaire pure (mtacho-line).12 Au ct des polynuclaires, on peut voir icides lymphocytes en nombre significatif. Il est pui-sable court terme.Le sous-compartiment cellulaire pithlial nest

pas mobilisable dans les fosses nasales spontan-ment ou par stimulation. Il doit tre extrait par ungrattage ou un brossage. Son recueil ramne beau-coup de cellules pithliales parmi lesquelles onpeut compter galement des leucocytes, en parti-culier polynuclaires neutrophiles ou basophiles, etdes mastocytes.Le compartiment cellulaire muqueux profond

nest accessible que par biopsie et sort donc deltude cytologique. Il comprend la lamina propriaet la sous-muqueuse.

Cytologie pithlialeLvaluation qualitative et quantitative des cellu-les pithliales nasales est indispensable pour sas-surer de la prsence de cellules cilies en nombrelors des explorations la recherche de dyskinsiesciliaires primitives. Elle est aussi intressante dansles pathologies infectieuses et/ou inflammatoireschroniques du nez et des sinus o elle permetdvaluer la qualit du prlvement et le retentis-sement pithlial de la pathologie (hyperplasie s-crtoire, mtaplasie squameuse).4

Le prlvement doit tre ralis par brossage,car le recueil cellulaire par lavage ou aspiration necollecte que des cellules pithliales desquameset donc altres. Aprs transport rapide au labora-toire, une cytocentrifugation permet dobtenir despastilles sur lame dans lesquelles la rpartitioncellulaire sera homogne. Une ou plusieurs colora-tions spcifiques seront ralises : May-Grnwald-Giemsa soulignant la morphologie des cellules pi-thliales ; PAS (periodic acid Schiff) colorant lesmucines des cellules scrtrices. Lanalyse portesur la morphologie des cellules pithliales et larichesse des diffrentes populations cellulairespeut tre apprcie soit de manire semi-quantitative, soit de manire quantitative (pour-centage de cellules cilies, scrtrices, basales,mtaplasiques).

Cytologie des scrtions nasalesLes diffrentes techniques de prlvement nex-plorent pas tout fait les mmes sous-compartiments, avec des chevauchements possi-bles (Fig. 12).

Techniques de prlvementMouchage : mthode la plus simple, le patientmouche directement sur une lame de verre. Aprs

Sous-compartiment

" libre "

Sous-compartiment" adhrent "

Sous-compartiment" pithlial "

Compartiment" muqueuxprofond "

Sous-compartiment" mobilisable "

Figure 11 Schma de la muqueuse nasale montrant les diff-rents sous-compartiments cellulaires susceptibles dtreprlevs en vue dune analyse cytologique.


talement et fixation par simple schage lair,une coloration permet la lecture en microscopieoptique. Le rsultat peut se limiter la prsence ounon dosinophiles. Un comptage diffrentiel parrapport la totalit des cellules inflammatoirespeut tre tent.Lavage : la technique a t dcrite par Naclerio

en 1985.19 Chez un patient assis tte flchie enarrire, voile du palais ferm, 5 ml de srum salsont instills dans chaque fosse nasale. Au bout de10 secondes le sujet bascule la tte en avant et semouche dans un haricot. Poids et volume du recueilpeuvent tre mesurs (en moyenne 50 80 % duvolume instill). Les proportions respectives de s-rum et de scrtion ne sont pas connues. Une bonnecoopration, voire un apprentissage du sujet, estncessaire.Une autre technique consiste chez un patient

assis, la tte lgrement penche en avant, sebouchant une narine dune main, tenant de lautreun flacon de recueil sous la narine explore, injecter contre-courant 7 ml de NaCl laide dunpetit cathter souple en mme temps que le pa-tient se mouche.13 Bien dautres variantes techni-ques ont t dcrites.7

Aspiration : des systmes daspiration avec r-ceptacle intgr permettent de mesurer le volumerecueilli : John-Tym-Tap (Xomed-Treace). Chezdes allergiques,3 le volume varie de 0,3 0,6 ml.Une variante est la technique daspiration pese laide de canules en verre connecte une aspira-tion contrle. Sur un patient semi-couch, la ca-nule balaye les parois des fosses nasales en douceurpendant 30 secondes. La pese quantifie le recueil.Empreintes : elles sont ralises laide de

petits disques de diamtre dfini de papier filtre(Millipore), ou de film plastique recouvert dalbu-mine 1 % qui sont dposs pendant 5 minutes surune surface de muqueuse plane (septum). Les dis-ques sont ensuite mis en suspension dans le milieude recueil qui permettra lanalyse cytologique.

Frottis : technique simple de prlvement : unporte-coton en Dacron de prfrence est pass la surface de la muqueuse du mat moyen ou descornets. Le prlvement est ensuite tal par troispassages non superposs sur une lame de verre quiest fixe par simple schage lair. Une colorationpermet de noter la prsence ou non dosinophiles.Brossage : une brosse droite est introduite entre

septum et cornet infrieur. Quelques mouvementsde rotation suivant son axe permettent de recueillirscrtions et surtout cellules pithliales qui sontdtaches en grande quantit.Grattage : ralis laide dune curette qui

permet un vritable scrapping de la muqueuse.Le recueil est soit directement tal sur lame, soitagit dans un milieu de recueil qui servira lana-lyse cytologique. Il existe des curettes usageunique : Rhino-Probe.Biopsie : ncessite une anesthsie locale pour

ltude de toute lpaisseur de la muqueuse.

Traitement du prlvementSoit talement sur lame et fixation par schage lair ; aprs coloration, une lecture qualitative ousemi-quantitative permet de dcrire les cellulespithliales et les leucocytes.Soit recueil en milieu liquide et centrifugation du

prlvement ; laddition dun mucolytique (Digest-EUR, dithiothreitol...) est souvent ncessaire pourobtenir un milieu homogne et librer les cellulesemprisonnes dans le mucus.Les colorations utilises pour le comptage diff-

rentiel des leucocytes sont la technique de May-Grnwald-Giemsa, de Whright-Giemsa et de Diff-Quick, un driv plus rapide de la prcdente.Des mthodes immunochimiques peuvent tre

utilises en recherche.

Lecture et comptageCompte cellulaire total : il est ralis avec unhmocytomtre partir du culot cellulaire dunepremire centrifugation (numration leucocy-taire).Comptage diffrentiel : le comptage se fait sur la

base de 300 cellules (en dessous de 25 cellules, ilna pas de valeur). Les neutrophiles et les osino-philes ne posent en gnral pas de problmedidentification. Les mastocytes sont parfois plusdifficiles distinguer.

Renseignements fournis par lanalyse cytologiqueSujet normal : le polynuclaire neutrophile est leleucocyte dominant avec un pourcentage moyenaux alentours de 90 %. Cependant, lanalyse aprsrecueil par grattage montre des lymphocytes beau-coup mieux reprsents, avec seulement 55 60 %

Sous-compartiment" libre "

Sous-compartiment" adhrent "

Sous-compartiment" mobilisable "

Sous-compartiment" pithlial "

Sous-compartiment" muqueux profond "

Aspiration

Brossage

Biopsie

LavageEmpreinteet frottis

Grattage

Cytologie

Histologie

Mouchage

Figure 12 Les diffrents modes de recueil et les sous-compar-timents cellulaires concerns.


de neutrophiles. Les lymphocytes sont frquem-ment observs chez le sujet sain (en moyenne 5 %)alors que les osinophiles varient entre 0 et 3 %. Ilssemblent tre une cellule naturelle des scrtionsnasales, mais de prsence inconstante et transi-toire. La prsence des autres cellules inflammatoi-res est galement possible mais moins constante.Rhinite allergique : en situation de stimulation

allergnique, les osinophiles apparaissent de ma-nire constante dans les muqueuses, mais destaux moyens qui varient de 10 60 %. Cette osino-philie est bien corrle aux symptmes cliniques.Sur des grattages, le taux des monocytes slve de40 70 %. Ltude cytologique est galement int-ressante pour interprter les tests de provocationnasale allergnique.Rhinite non allergique osinophiles : le taux de

losinophilie est ici en moyenne plus importantque dans les rhinites allergiques (entre 20 et 100 %).Les seuils partir desquels une rhinite non allergi-que est considre comme un NARES sont variablesselon les auteurs, compris en gnral entre 10 et20 %.Polypose nasosinusienne : la cytologie des scr-

tions nasales na pas dintrt diagnostique, maisquand elle est ralise, elle montre des fluctua-tions importantes dans les taux dosinophiles dunsujet lautre ou dun jour lautre. Ainsi, on peuttrouver parmi des polypeux autant de sujets ayantune osinophilie moins de 10 % que de sujet plusde 20 %. Ceci pourrait tre li soit une fluctuationpropre de la maladie, soit une mise en videnceplus difficile des osinophiles dans les scrtions.Infections bactriennes : la cytologie na pas

dintrt et prsente quelques difficults. En effet,labondance des scrtions, leur nature purulente,gnent la lecture cytologique qui se limite en pra-tique constater une prsence massive des polynu-claires neutrophiles plus ou moins altrs.Rhinites virales. Les infections rhinologiques vi-

rales ont un profil cytologique spcifique (ciliocy-tophoria). Les cellules cilies se dtachent, prsen-tent dimportantes altrations de leur ciliature etde leur structure interne. La coloration de Papani-colaou rend bien visible cet aspect qui peut persis-ter plus de 1 semaine, en fonction de lagent viralresponsable.

tude de la flore bactrienneet mycologique nasale

Flore commensale3

La flore commensale joue un rle protecteur qui estdcrit sous le terme deffet barrire : elle rgule leflux de micro-organismes entre lespace arien etle milieu pithlial. Par ailleurs, elle permet gale-

ment de rduire la croissance maximale dune es-pce bactrienne et empche limplantation denouvelles espces bactriennes saprophytes ou pa-thognes.Chez le sujet sain, la flore commensale nasale

est compose essentiellement de staphylocoquesepidermidis, de corynbactries, plus rarement destreptocoques alphahmolytiques ou de Neisseriasp. La prsence de germes pathognes est rare chezladulte : S. pneumoniae, H. influenzae, B catar-rhalis sont isols chez moins de 5 % des adultessains ; les streptocoques btahmolytique dugroupe A et les entrobactries sont exceptionnel-les dans les fosses nasales saines ; S. aureus est lepathogne dont le portage est le plus frquent chezle sujet sain (25 36 % des sujets). Parmi les germesanarobies, Propionibacterium acnes est isol chezenviron 75 % des sujets. Les autres anarobies(Septostreptococcus et Bacteroides) ne sont re-trouvs que chez moins de 5 % des sujets sains.La flore nasopharynge a t trs peu tudie

chez ladulte. Elle est probablement trs proche dela flore nasale.Bien quil y ait peu dtudes, les sinus apparais-

sent comme des cavits le plus souvent striles.

Bactriologie des sinusites aigus16

Cest la sinusite maxillaire aigu de ladulte qui estla mieux connue.Les prlvements sont faits soit par ponction

directe de la cavit, soit par prlvement au niveaudu mat moyen. Si la ponction demeure la mthodede rfrence du fait de la flore commensale desfosses nasales et du risque de contamination, lafiabilit de lisolat ou mat moyen est denviron70 80 % (vrifie laide de doubles prlve-ments).En France, les germes Streptococcus pneumo-

niae et Haemophilus influenzae reprsentent prsde 50 % des pathognes. Comme dans lotitemoyenne aigu, mais dans une proportion moindre,une augmentation de la rsistance du S. pneumo-niae la pnicilline (39 %) et la scrtion de bta-lactamase par H. influenzae (26 %) est observe.Les autres germes isols sont Staphylococcusaureus, Branhamella catarrhalis, streptocoque etentrocoque. La prsence des anarobies est diver-sement signale (entre 0 et 10 % selon les auteurs).On retrouve pratiquement les mmes germes

dans les sinusites frontales aigus. En revanche, leStaphylococcus aureus est retrouv le plus fr-quemment au niveau des sinusites sphnodales,ainsi que dans les sinusites ethmodales.

Bactriologie des sinusites chroniquesLes pousses aigus de sinusite chronique sont liesaux mmes germes que ceux retrouvs dans les


sinusites aigus de patient indemne de toute patho-logie antrieure, avec peut-tre un peu plus fr-quemment le Staphylococcus aureus. En labsencede rchauffement, la flore des sinusites chroniquesest souvent polymicrobienne, que le prlvementsoit fait sous guidage endoscopique par voie endo-nasale, par ponction directe des sinus ou par prl-vement peropratoire. La diffrence rside dans lepourcentage didentification des germes anaro-bies, mais le rsultat varie de 10 60 % selon lespublications. La prsence de Pseudomonas aerugi-nosa est souvent souligne mme en dehors delinfection par le virus de limmunodficience hu-maine (VIH) ou en dehors de la mucoviscidose. LeStaphylococcus aureus est galement trs frquem-ment retrouv.

Mycologie nasaleLa prsence de champignon dans le mucus nasal etleur rle saprophyte ou pathogne fait actuelle-ment lobjet de nombreux dbats quil est impossi-ble de rapporter ici.

Mesure du monoxyde dazote (NO) nasal

Donnes gnralesLes concentrations de monoxyde dazote mesuresau niveau nasal (NO nasal) sont les plus leves delarbre trachobronchique. Le NO nasal sembleavoir diffrents rles physiologiques au niveau de lamuqueuse nasosinusienne en tant impliqu dansles mcanismes de dfenses antibactriens et enmodulant la frquence des battements ciliaires delpithlium respiratoire. Tout comme le NO exhalest un bon marqueur de linflammation bronchique,le NO nasal semble tre un bon marqueur de lin-flammation nasosinusienne, son dosage tant par-ticulirement lev dans la rhinite allergique. Enrevanche, le NO nasal est diminu dans la polyposenasosinusienne non opre et effondr dans lesdyskinsies ciliaires congnitales et la mucovisci-dose (mcanisme ?).Mis part ces donnes actuellement admises

dans la littrature internationale, le dosage du NOnasal reste une mthode dexploration fonction-nelle nasale en cours dvaluation tant du point devue thorique que mthodologique. Lorigineexacte de sa production de mme que son rlephysiologique et physiopathologique ne sont pasencore parfaitement connus et demandent donc laralisation dtudes ultrieures. La mthodologiedu dosage du NO nasal bnficie de recommanda-tions publies par lAmerican Thoracic Society maisil nexiste pour linstant pas de mthode standardi-se.

Technique de mesureLa mesure du NO nasal reflte une concentrationexprime en parts per billion (ppb) quivalent dunanolitre par litre (nl/l). Elle dpend de la relationsuivante :

Dbit de NO (nl/min) = concentration de NO (nl/l) dbit dair (l/min)

La technique consiste mesurer le dbit de NOdans lair recueilli aprs son passage successif dansles deux fosses nasales (Fig. 13).Pour cela, un capteur est plac lentre dune

fosse nasale, laide dun embout adapt usageunique le plus souvent en mousse, lui-mme reli lanalyseur aspirant dbit connu lair de la fossenasale. Le malade ralise une apne ou effectueune expiration buccale force contre une rsis-tance de 10 cmH20. Ces mesures visent fermer levoile du palais pour viter une contamination de lamesure du NO nasal par le NO oropharyng maissurtout bronchique, de valeur beaucoup plus basse.La concentration mesure par lanalyseur dans lecapteur reflte donc la valeur de concentration delair ambiant en NO qui sest enrichi en gaz encirculant successivement dans les deux fosses nasa-les (mesure binasale).La valeur du dbit aspiratif de lair lentre de

la fosse nasale doit se situer entre 1 et 5 l/mindaprs les recommandations de lATS.

Tests de provocation nasale (TPN)27

Il y a plus de 150 ans, Blakley dposait des grains depollens au contact de la muqueuse nasale et d-clenchait le tableau de la rhinite pollinique, d-montrant ainsi une entit nouvelle et lintrt destests de provocation. Malgr de nombreux efforts,il ny a pas pour linstant de technique standardisepour raliser des tests de provocation nasale. Ladifficult est double, portant la fois sur les m-

Analyseur =concentration

NO nasale

Sens de la circulation de l'air

Cne NO ambiant

Embout nasal

FNG FND

Cavum obtur par apne ou expirationbuccale contre 10 cmH20

Figure 13 Cavum obtur par apne ou expiration buccale contre10 cmH2O.


thodes de provocation (arosol, application directesur la muqueuse laide de cotonnettes, seringue,applicateurs divers, ...) et les mthodes dvalua-tion de la rponse nasale (mesure de symptmessubjectifs, rhinomanomtrie, rhinomtrie acousti-que...).

TPN aux pneumallergnesLe rsultat de ces tests doit tre interprt avecprudence car cette stimulation exprimentale de lamuqueuse diffre considrablement de lexpositionnaturelle un allergne donn. La concordanceentre les rsultats des TPN et des autres critresclassiques du diagnostic clinique de rhinite allergi-que varie, suivant les tudes et les auteurs, dex-cellente pauvre. Ainsi, des patients peuvent avoirdes tests cutans positifs et des TPN ngatifs. Demme, il ny a pas toujours de corrlation entre lataille de la rponse cutane (sensibilit cutane) etla dose dallergne ncessaire pour dclencher laraction nasale (sensibilit muqueuse). Il ny a pastoujours de corrlation entre la dose dclenchantedallergne au niveau nasal et la svrit des symp-tmes naturels. Il a galement t rapport chezles patients ayant une histoire clinique trs voca-trice, des discordances entre lvaluation rhinoma-nomtrique qui ntait pas modifie et lapparitionde marqueurs biologiques de linflammation na-sale. Les risques derreur dinterprtation des testsde provocation nasale semblent surtout augmenterlorsque de fortes doses dallergnes sont utilisespour les provocations, en raison probablement delhyperractivit nasale non spcifique ou lorsqueles extraits utiliss ne sont pas de qualit irrpro-chable. Les TPN sont gnralement valus au boutde 5 30 minutes. En fait, surtout avec les pollenset les acariens, il existe frquemment des rponsesretardes entre la 6e et la 24e heure qui peuventalors tre mconnues.Il reste donc faire de gros effort de standardi-

sation, mais, raliss par une quipe entrane etexprimente, ces TPN permettent dans certainscas dapporter des informations prcieuses.

TPN pharmacologiquesIls ne sont pas utiliss en clinique mais ont permisdamliorer nos connaissances physiopathologi-ques.Ainsi lhistamine et la mtacholine dclenchent

la fois chez le sujet sain et dans les rhinites, desractions cliniques spcifiques et reproductibles,mais qui nont pas permis de diffrencier les deuxgroupes.La bradykinine dclenche les symptmes nasaux

et pharyngs de la rhinite aigu virale et a permisdorienter la recherche vers les antibradykinines.

La rponse un arosol disoprotrnol, qui estinhibe par un prtraitement de propranolol, aconfirm la prsence de rcepteurs bta-adrnergiques dans la muqueuse nasale.La polymyxine B, qui est un histaminolibrateur,

a t utilise pour tester la ractivit des mastocy-tes nasaux dans la rhinite allergique.Enfin, il a t montr que losmolarit dune

substance arosolise dans le nez pouvait dclen-cher elle seule une rponse nasale.

TPN physicochimiquesDiffrents modles ont t dcrits montrant que leSO2, le NH3, un mlange air-hlium, lhypercapnie,lenrichissement en O2, etc... pouvaient modifier larponse nasale.La provocation de la muqueuse nasale avec de

lair froid et sec dclenche chez le skieur unerhinorrhe qui peut tre inhibe par prtraitement latropine. Il a t montr galement que les TPNallergniques taient modifis selon que le patientrespirait de lair chaud et humide ou froid et sec.Cette complexit apparente de la ractivit de

la muqueuse nasale ne doit pas freiner le dvelop-pement de la pratique des tests de provocationnasale. Leur ralisation demande seulement unegrande rigueur de mthode et dinterprtation.

Exploration anatomopathologiquedes lsions des fosses nasales

Compte tenu de la diversit des lsions rencon-tres, seules sont envisages ici les entits les plusspcifiques ou dindividualisation plus rcente.Modalits de prise en charge des prlvements :

en labsence dorientation diagnostique et pourcertaines pathologies (lymphomes, sarcomes), leprlvement doit tre adress ltat frais etlorsquil est de petite taille, dans une compressehumidifie avec du srum physiologique. Ceci auto-rise diffrents conditionnements adapts aux tech-niques suivantes : fixation formole : microscopie optique et im-munohistochimie ;

conglation : biologie molculaire ; fixation dans du glutaraldhyde : microscopielectronique ;

RPMI : cytogntique.Si ncessaire, un prlvement doit tre adress

au laboratoire de microbiologie. Un examen extem-poran est parfois requis pour sassurer de la repr-sentativit de la pice dexrse.Dans la plupart des cas de pathologie courante,

une fixation formole est suffisante.


Pathologies inflammatoires

Non spcifiques

Polype inflammatoireCe sont les lsions les plus frquentes. Le plussouvent bilatrales, elles sont macroscopiquementpolypodes, pouvant prendre un aspect pseudotu-moral. Histologiquement, le revtement pithlial,de type respiratoire est parfois le sige dune mta-plasie malpighienne. Le stroma dmateux ren-ferme un infiltrat inflammatoire chronique nonspcifique plus ou moins riche en polynuclairesosinophiles. Plus rarement, le stroma est de typeangiomateux.

Sinusite chroniqueLsions communes associant de faon variable infil-trat inflammatoire, dme, hyperplasie glandu-laire, paississement de la membrane basale etmtaplasie malpighienne.

MucocleEncore appele pseudokyste , cette lsion dessinus, caractrise par une accumulation de mucuset une inflammation trs marque, reprsente unecomplication de la sinusite chronique pouvant tre lorigine dune destruction osseuse.

Spcifiques

InfectionsLsions inflammatoires dues des micro-organismes varis dont la mise en vidence estfacilite par les colorations spciales (Gram,Grocott, PAS, Ziehl...). Les plus frquemment in-crimins sont les agents mycotiques ou fungiques(sinusite aspergillaire, mucormycose, rhinospori-diose...), mycobactriens...

SarcodoseLsion granulomateuse pithliode et gigantocel-lulaire non ncrosante pouvant tre responsabledune perforation septale.

Maladie de WegenerLatteinte nasale est classiquement associe desatteintes pulmonaires et rnales. Les biopsies demuqueuse nasale sont rarement contributives. Ellesdevraient en effet, pour tre significatives, com-porter une ulcration, une vascularite et des foyersde ncrose cerns dune inflammation granuloma-teuse. Tous ces lments sont rarement prsentssimultanment ; la vascularite et les foyers dencrose manquent souvent. Le diagnostic est alorsvoqu sur un faisceau darguments cliniques etbiologiques (c-ANCA...).

Pathologies tumorales18,24

Tumeurs bnignes

PapillomesLsions tumorales bnignes, le plus souvent unila-trales, pour lesquelles diffrentes terminologiessont galement utilises (papillome transitionnel,schneidrien...). Plusieurs types histologiques sontindividualiss.Exophytique ou fungiforme : il se dveloppe

prfrentiellement au niveau du septum nasal. Ilcomporte un axe conjonctif et un revtement pi-thlial de surface de type malpighien, cylindriquecili, intermdiaire ou mucoscrtant.Invers : retrouv principalement au niveau de la

paroi latrale des fosses nasales et des sinus, sondveloppement est endophytique au sein du cho-rion. Les structures pithliales sont de type mal-pighien, cylindrique cili, intermdiaire ou muco-scrtant.Oncocytique : plus rare, il est dveloppement

endo- et exophytique, tapiss par un pithliumcylindrique pluristratifi de type oncocytaire.Les techniques de biologie molculaire (hybrida-

tion in situ, polymerase chain reaction [PCR]) mon-trent lassociation de ces lsions avec le virus HPV(sous-types 6 et 11) avec une frquence variableselon les types histologiques. Cette relation esttablie avec les papillomes exophytiques (50 % 100 % des cas), plus inconstante avec les papillomesinverss, non dcrite avec les oncocytiques. Levirus Epstein-Barr (EBV) est galement incrimin.Ces tumeurs sont susceptibles de rcidives loca-

les mais seuls les papillomes inverss et oncocyti-ques peuvent voluer vers un carcinome pider-mode.Le diagnostic diffrentiel se pose dsormais avec

lhamartome pithlial respiratoire adnomatode(REAH).

Hamartome pithlial respiratoire adnoma-tode (REAH)28

Dindividualisation rcente (1995), cette lsiondaspect polypode, dveloppe principalement partir du septum nasal, est habituellement unilat-rale.Histologiquement, le type pithlial est le plus

frquent mais de rares formes msenchymateusesou mixtes sont dcrites, posant le problme dudiagnostic diffrentiel avec les tratomes.Les formes pithliales sont composes de glan-

des nombreuses, dont lpithlium cylindrique ciliet souvent mucoscrtant est en continuit aveclpithlium de surface invagin. Elles sont de fa-on caractristique entoures dune membrane ba-


sale paisse osinophile. Le stroma est identique celui de toute pathologie inflammatoire.Si le diagnostic diffrentiel se pose en premier

lieu avec des lsions bnignes, la richesse en struc-tures glandulaires peut en imposer pour un adno-carcinome. Lexrse chirurgicale complte estsuffisante. Il na pas t dcrit actuellement dercidives.

Angiofibrome nasopharyngienAffectant prfrentiellement le sujet jeune de sexemasculin, il se dveloppe au niveau du mur post-rolatral du toit de la cavit nasale. Sa localisationest importante pour le diffrencier dun hman-giome capillaire. Daspect polypode, il saigne faci-lement au contact.Histologiquement, il est constitu dune intrica-

tion de vaisseaux et dun stroma fibreux.

AutresDautres tumeurs ne prsentant pas de spcificitpeuvent se rencontrer : adnome, angiome, tu-meurs nerveuses...

Tumeurs malignes

CarcinomesIls sont rares, le plus frquemment de type pider-mode. Les adnocarcinomes, diffrenciation di-gestive frquente, ont la particularit dtre sou-vent lis une exposition professionnelle au bois etdtre agressifs localement. Les autres carcinomessont en majorit issus des glandes salivaires (carci-nomes adnodes kystiques, mucopidermodes, cellules acineuses...).

Autres tumeursParmi les tumeurs nerveuses, la plus spcifique estlesthsioneuroblastome. Polypode et trs vascu-larise, elle se dveloppe au niveau du toit desfosses nasales et prsente les caractristiques his-tologiques des tumeurs neuroectodermiques.Lymphomes, mlanomes, et sarcomes divers

sont galement rencontrs.

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Intubation : technique, indication, surveillance,complications

Intubation: techniques, indication, following,complications

L. Vazel *, G. Potard, C. Martins-Carvalho, M. LeGuyader,N. Marchadour, R. MarianowskiService ORL, CHU Morvan, 5, avenue Foch, 29200 Brest, France

MOTS CLSSonde dintubation ;Laryngoscope ;Mandrinsdintubation ;Masque laryng ;Tube laryng ;Intubation difficile

KEYWORDSEndotracheal tube;Laryngoscope;Intubation guidelaryngeal mask airway;Laryngeal tube;Difficult intubation

Rsum Lintubation trachale est la mthode de choix pour lisolement et la protectiondes voies ariennes suprieures, ainsi que pour la ventilation. Cest un acte courant banalpour les quipes anesthsiques entranes. La laryngoscopie est la technique de base delintubation trachale. De nouveaux dispositifs permettant la ventilation et/ou lintuba-tion ont t prsents. Les rsultats prliminaires sont intressants, trs prometteurspour certains, et pourraient amener modifier les recommandations de la confrencedexperts en les introduisant dans les algorithmes de prise en charge.


Abstract Tracheal intubation is the best way for isolating and protecting the upperairways, and for controling ventilation. Its casual gesture mostly easy. Laryngoscopy issometimes not possible with classical laryngoscopes. New techniques for management ofdifficult intubation are described, and many should be recommended.


Introduction

Lintubation trachale se dfinit comme le cath-trisme de la trache, travers la glotte laidedun tube qui reste accessible au niveau de labouche ou des narines selon la voie dintroductionchoisie.Cest un geste courant, en rgle facile et rapide,

souvent indispensable en anesthsie et ranimationdurgence, qui permet de maintenir la libert etltanchit des voies ariennes suprieures et decontrler la ventilation et lhmatose.

Lintubation peut tre rendue difficile dans cer-taines circonstances pathologiques congnitales ouacquises quil convient de dpister au pralablepour adapter le matriel et choisir au mieux leprotocole.De nouvelles techniques pour lintubation diffi-

cile sont dcrites et semblent prometteuses au vudes premires tudes publies.

Historique15

Les expriences dintubation chez lanimal sontanciennes : ds 1542, la technique tait dcrite parBrassalva et Vesale chez le mouton.

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (L. Vazel).

EMC-Oto-rhino-laryngologie 1 (2004) 2234

www.elsevier.com/locate/emcorl

2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.doi: 10.1016/S1762-5688(03)00007-1

Les premires intubations trachales chezlhomme ont t ralises ds le XVIIIe sicle, laide de tubes mtalliques dcrits dans le trait deMushin ; les intubations taient la leve dobstacleslaryngs et la ventilation.Cette technique fut rapidement dlaisse aprs

la publication dun pneumothorax suffocant gravis-sime par Leroy en 1827. Remise lhonneur parBichat puis Mac Ewen en 1880 et ODwyer en 1887,lintubation est alors ralise avec succs pour letraitement des obstructions larynges au cours desdiphtries.Jusqualors, lintubation trachale tait ralise

laveugle. La mise au point de la laryngoscopiedirecte par Kirstein en 1896, puis Jackson en 1911permet lintubation nasale sous contrle direct, etMagill et Rowbotham prconisent lintubation pouradministrer une anesthsie.La technique se dveloppe durant la Premire

Guerre mondiale dans le domaine de la traumato-logie faciale avec lutilisation de sondes en gomme.Depuis les annes 1950, lAmerican society for

testing materials dfinit les caractristiques destubes et du ballonnet.Compte tenu de lamlioration technique : visua-

lisation directe laide de laryngoscopes de plus enplus performants, matriaux de sonde mieux adap-ts et bien tolrs, utilisation de divers masqueslaryngs, lintubation dispose de nouveaux outilsprometteurs.

Indications

Les indications sont : la protection des voies ariennes infrieures etdu parenchyme pulmonaire contre le risquedinhalation ;

le traitement de lobstruction des voies arien-nes suprieures ;

les aspirations trachobronchiques chez despatients ne pouvant pas assurer le drainagecorrect de leur arbre trachobronchique (s-crtions abondantes, toux inefficace) avec ris-que datellectasie ;

la ventilation mcanique chez le patient eninsuffisance respiratoire aigu, ou en situationde dtresse vitale.

Lintubation est indique dans toute situationresponsable dun syndrome asphyxique ou dun en-combrement bronchopulmonaire majeur. Lexa-men clinique doit rechercher un tirage, une cya-nose, un battement des ailes du nez, une pleur,des sueurs, tous signes tmoignant dune insuffi-sance respiratoire aigu. Ainsi une PaO2 infrieure 45 mmHg (6 kPa) sous atmosphre enrichie en O2

(60 %), une PaCO2 suprieure 65 mmHg (8 kPa)sont des indications habituelles relevant delanesthsie-ranimation.15

Lintubation est toujours un geste mdical hautrisque. Son caractre habituellement urgent vientencore compliquer une situation clinique dominepar la prsence dune dtresse respiratoire, dunehmodynamique instable et dun estomac plein.Tout geste technique incorrect peut se solder parune complication majeure. Seul ltat de mort ap-parente autorise une intubation sans prparation.Dans les autres cas, cette prparation facilite legeste technique et diminue la frquence des com-plications.Lorsquune intubation long terme est prvue,

une trachotomie peut tre envisage pour viterles complications lies la prsence de la sondedans les fosses nasales, cavits buccales, conduitpharyngolaryng. Des tudes contradictoires ontt publies pour dterminer le moment le plusadquat pour trachotomiser un patient lors duneintubation longue prvue. Pour la majorit desquipes, la trachotomie est ralise prfrentiel-lement avant, ou sinon aprs, les 2e et 3 semainesdintubation. Un geste pendant cette priode criti-que peut tre responsable de perturbations inflam-matoires dont la pathognie reste mal connue.

Intubation trachale simple7,17

Lintubation trachale permet de cathtriser latrache, travers la glotte laide dun tube quireste accessible au niveau de la bouche ou desnarines selon la voie dintroduction choisie.Cest un geste courant, en rgle facile et rapide,

souvent indispensable en anesthsie et ranimationdurgence, qui permet : dassurer la libert des voies ariennes sup-rieures ;

de protger les voies ariennes de linhalationdes scrtions digestives ;

de permettre une ventilation contrle sur unetrache tanche ;

de faciliter laspiration des scrtions trach-obronchiques.

Matriel

Lames de laryngoscopeLe laryngoscope standard rigide comporte une lamedtachable et un manche qui contient la sourcelumineuse. Les lames standard possdent un rebordpour refouler la langue sur le ct et un ct ouvertpour visualiser le larynx. La lame peut tre jetableou non. Elle existe en diffrentes tailles numro-

23Intubation : technique, indication, surveillance, complications

tes par ordre croissant. La taille 3 est la plussouvent utilise chez ladulte, les lames 4 sontrserves pour les cas difficiles ou inhabituels(obse, mchoire et cou long). Le systme dclai-rage peut tre une ampoule visse ou un faisceaude fibres optiques qui transmet la lumire partirdune source contenue dans le manche. Le contactest plus fiable, le nettoyage plus facile, lintensitlumineuse suprieure. De nouvelles lames permet-tent de dissocier le faisceau de fibres optiques de lapartie mtallique pour faciliter lentretien.Plusieurs types de lames existent. La lame

courbe introduite pa

Le Manuel Du Resident - Oto-Rhino-Laryngologie

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