le lupus erythemateux dissemine le syndrome des anti

LE LUPUS ERYTHEMATEUX DISSEMINE

LE SYNDROME DES ANTI-PHOPHOLIPIDES

1. LE LUPUS ERYTHEMATEUX DISSEMINE

On regroupe sous le terme de Lupus, deux états pathologiques, l'un à expression systémique : le Lupus Enraison du polymorphisme clinique de la maladie, de sa physiopathologie complexe et encore mal connue, toute définition du LUPUS ERYTHEMATEUX DISSEMINE est imprécise ou incomplète. La plus classique est : “ syndrome clinique de cause inconnue, caractérisé par une atteinte systémique et par uneévolution par poussées atteignant un ou plusieurs appareils, entrecoupées de rémissions multiples et dont le diagnostic est le plus souvent confirmé par la mise en évidence d'anticorps antinucléaires ”.

Le LED ou maladie lupique est donc une affection auto-immune systémique (non spécifique d'organe), caractérisée sur le plan immunologique par la présence de nombreux auto-anticorps, au premier rang desquels les anticorps antinucléairesLa physiopathologie de cette maladie fait intervenir principalement le rôle pathogène des complexes immuns formés par ces divers anticorps, mais fait également intervenir desperturbations de l'immunité à médiation cellulaire, des facteurs génétiques et également des facteurs environnementaux.

Le polymorphisme clinique fait du LED une maladie systémique, mais son expression est classiquement marquée par des lésions rhumatologiques dermatologiques, et néphrologique.

Son traitement dépend de la gravité d'expression et d'évolution. Il fait appel aux mesures symptomatiqueet aux antimalariques de synthèse dans les formes bénignes, alors que les formes graves nécessitent le recours à une corticothérapie générale, éventuellement associée à d'autres immunosuppresseurs (cyclophosphamide).

Le LED est l'une des maladies auto-immunes systémiques les plus fréquentes. Au sein d'une population caucasienne, son incidence est entre 1 et 10 cas par an pour 100 000 habitants. Cette maladie est plus fréquente en Asie, en Amérique du Sud et chez les Afro-américains (race noire), que chez les caucasiens. Elle peut survenir à tout âge, avec une incidence maximale entre 15 et 45 ans. Il existe une nette prépondérance féminine, avec un sex-ratio de 8 femmes pour un homme lorsque le LED débute entre 20 e40 ans, alors qu'il n'est plus que de 2 femmes pour un homme lorsqu'il débute avant 10 ans ou après 60 ans. Dans 2 à 10 % des cas, on retrouve un antécédent familial de LED.

Elle est partiellement appréciée grâce en particulier à divers modèles animaux qui ont permis de préciser l'existence d'anomalies de la réponse humorale, la notion d'anomalies fonctionnelles des cellules lymphocytaires (hyperactivation polyclonale B lymphocytaire probablement par réponse excessive vis-à-vide lymphocytes T exprimant un déficit partiel de tolérance).

1.1 –GÉNÉRALITÉS .

1.2 – EPIDEMIOLOGIE .

1.3 – PHYSIOPATHOLOGIE .

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08/11/2004file://C:\medecine\docs\DCEM2\module8\item117\texteI1.htm

Sur le plan effecteur, on peut préciser l'existence de réponses immunes de type II (anticorps cytotoxiquescomplément dépendants comme les anti- érythrocytes mis en évidence par le test de coombs au cours deanémies hémolytiques), de type III (complexes immuns avec antigènes nucléaires type DNA formés in situdans certains organes cibles - glomérule) et pour une moindre part, de réponses cellulaires dirigées contreles antigènes nucléaires.

Test de Coombs direct : l'ajout d'une immunoglobuline anti immunoglobuline révéle par précipitation deauto-anticorps fixés sur les hématies.

Réaction de type III (par complexes immuns) formés in situ (glomérule)

Réaction de type III (par complexes immuns) formés dans le courant circulatoire et déposée sur la paroi des vaisseaux (vascularite)

Les facteurs génétiques intervenants dans le déterminisme du LEAD sont de nature multigénique. Il existe classiquement une association de cette maladie aux groupes HLA DR2 et DR3 sansque l'association ne soit une aide au diagnostic. Les gènes codant pour certaines fractions du système du complément jouent également un rôle dans l'expression de la maladie.

Par ailleurs, de nombreux facteurs environnementaux semblentcapables de révéler ou de déclencher une poussée de LED (facteurs physiques tels que les rayons ultraviolets, facteurs chimiques tels que certains médicaments, facteurs hormonaux tels que les œstrogènes). Le rôle d'agents infectieux dont certains virus demeure discuté.



Toutes les présentations initiales sont possibles, mais de façon générale le début de la maladie fait coïncider :

• une expression générale (altération fébrile de l'état général)

• et une expression viscérale le plus souvent articulaire, dermatologique ou néphrologique.

Ces atteintes ne résument cependant pas le pouvoir lésionnel du LED qui est une affection systémique.

Enfin le cours évolutif du LED est marqué par la survenue de poussée pouvant s'exprimer indifféremment sur n'importe quel organe.

Les signes généraux seront toujours présents à un moment de l'évolution du LEAD.

• La fièvre peut revêtir tous les aspects, mais évolue le plus souvent sous la forme de pics fébriles répétéou d'un fébricule prolongé.

• L'asthénie , symptôme difficile à apprécier, est extrêmement fréquente au cours des poussées.

• L'anorexie , responsable d'un amaigrissement complète le tableau général.

1.4– SIGNES CLINIQUES.

1.5– L'ALTÉRATION DE L'ÉTAT GÉNÉRAL .

1.6– LES MANIFESTATIONS ARTICULAIRES .

concernent jusqu'à 90 % des patients selon les séries et il s'agit : - parfois de simples arthralgies - plus souvent de véritables arthrites (oligoarthrites ou état polyarthritique) - qui peuvent évoluer sur un mode aigu ou subaigu, - qui concernent les grosses et moyennes articulations, avec un caractère migrateur - mais qui peuvent aussi évoluer sur un mode chronique, atteindre les petites articulations des mains et/ou des pieds, les poignets et les chevilles, de façon globalement bilatérale et symétrique, mimant alors une polyarthrite rhumatoïde



Les radiographies montrent tout au plus une déminéralisation épiphysaire en bandes, sans destruction articulaire : pas de pincement des interlignes articulaires, pas d'érosion osseuse (contrairement à la polyarthrite rhumatoïde). L'évolution des formes acroméliques peut cependant être marquée par l'apparition de déformations des mains et des pieds, avec coup de vent cubital des doigts et coup de vent péronier des orteils plus marqués en flexion, réductibles en extension, réalisant dans les formes évoluées un rhumatisme de Jaccoud.

A ces signes articulaires sont associés - souvent des myalgies (une myosite authentique avec élévation des enzymes musculaires, syndrome myogène à l'électromyographie et un infiltrat lymphocytaire à la biopsie musculaire est cependant rare). - plus rarement des manifestations douloureuses des enthéses faisant discuter de la reconnaissance nosographique du syndrome fibromyalgique.

Dans le cours évolutif de la maladie, les manifestations rhumatologiques pourront être complétées par la survenue de nécroses osseuses (hanche principalement) que celles-ci soient liées à l'affection ou d'origine iatrogénique (corticothérapie).





sont particulièrement évocatrices de la maladie. Elles concernent 50 à 60 % des patients selon les séries, mais peuvent être totalement absente. L'érythème facial, maculo-papuleux, finement squameux, parfois oedémateux siégeant aux ailes du nez et aux pommettes (en loup, en aile de papillon, en vespertilio) est le plus caractéristique. Il peut parfois s'étendre au décolleté, dans les régions péri-orbitaire et frontales. Il est souvent provoqué ou aggravé par l'exposition solaire (notionde lucite, de photosensibilité).

1.7– LES MANIFESTATIONS DERMATOLOGIQUES

• L'érythème facial, maculo-papuleux, finement squameux, parfois oedémateux siégeant aux ailes du nez et aux pommettes (en loup, en aile de papillon, en vespertilio) est le plus caractéristique. Il peut parfois s'étendre au décolleté, dans les régions péri-orbitaire et frontales. Il est souvent provoqué ou aggravé par l'exposition solaire (notion de lucite, de photosensibilité).

• Le lupus discoïde désigne des lésions erythémateuses papulo-squameuses , circonscrites, dont le centre subit une évolution atrophique. Cette lésion parfois observée au cours du LED, est plus volontiers la marque des lupus cutanés purs (voir diagnostic différentiel)

L'alopécie circonscrite en plaque ou plus rarement diffuse et l'atteinte des muqueuses (ulcérations) sont plus exceptionnelles.

L'examen histologique d'une biopsie cutanée montre des altérations des couches basales de l'épiderme, des infiltrats lymphocytaires du derme. L'immunofluorescence directe précise l'existence de dépôts

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sont d'un triple intérêt : • intérêt pratique car la localisation rénale est fréquente (30 à 70% des cas ), • intérêt pronostique car elle constitue encore aujourd'hui une cause majeure de décès, • intèrêt physiopathologique car permettant une étude privilégièes des lésions provoquées pas les complexes immuns.

L'absence de parallélisme entre les signes biologiques (protéinurie, hématurie du syndrome glomérulaire, insuffisance rénale) et les signes histologiques, conduit à poser facilement l'indication d'une ponction biopsie rénale, avec examen en microscopie optique, en microscopie électronique et en immunofluorescence. En effet, le type de néphropathie lupique et l'existence de lésions évolutivesconditionnent le pronostic et dans un certain nombre de cas, les indications thérapeutiques. Cette biopsie n'est cependant pas systématique. Elle est en général réalisée lorsqu'existe des anomlies évolutives de la biologie rénale. Les autres indications dépendent du contexte clinique.

Les lésions rénales lupiques sont de type : - glomérulaires • lésions prolifératives diffuses, • lésions focales, • lésions extra-membraneuses • lésions glomérulaires minimes • tubulo-insterstitielles • fréquentes au cours des glomérulopathies prolifératives diffuses • avec signification péjorative sur la fonction rénale

granuleux d'immunoglobulines et de complément à la jonction dermo-épidermique sans qu'aucun de ces aspects ne soit pathognomonique du LED.

Des lésions vasculaires à retentissement cutané sont possibles au cours du LED. Il s'agit d'un syndrome de Raynaud, d'un livedo, d'ulcères de jambes, d'un purpura vasculaire, d'une urticaire, voire de nécroses des extrémités témoins de complications évolutives graves (vascularite, accident thrombotique, syndrome des anti-phospholipides - cf. ; chapitre spécial)

1.8 - LES MANIFESTATIONS RÉNALES



• et vasculaires en général associées à une HTA sévère

• l''insuffisance coronarienne est une complication classique mais tardive de la maladie, favorisée par desdoses cumulatives importantes de corticoïdes. • les complications neuro-psychiatriques concernent 10 à 50% des patients selon les séries. • Les manifestations neurologiques centrales constituent un élément péjoratif du pronostiques du LED. • il peut s'agir d'une comitialité, de syndromes focaux de topographie variée ou plus rarement d'autres manifestations centrales : aphasie, syndrome extra-pyramidal, chorée... • enfin céphalées et migraines semblent fréquentes au cours du LED. • les manifestations psychiatriques sont polymorphes, aiguës ou chroniques, et classées en • manifestations spécifiques de la maladie (manie lupique) • manifestations secondaires à une autre complication (insuffisance rénale, hépatique, HTA, fièvre ...) ouun accident iatrogéne (corticothérapie) • manifestations secondaires (dépression réactionnelle mais aussi état névrotique) Au cours de ces atteintes neuro-psychiatrique, l'analyse du liquide céphalo-rachidien montre habituellemeune réaction méningée (hyperprotéinorachie avec réponse lymphocytaire et souvent production locale d'immunoglobulines). L'examen tomodensitométrique cérébral précise le mécanisme et la topographie des lésions mais parfois, seule l'IRM cérébrale montre des lésions évocatrices de vascularites, avec des hypersignaux de la

1.9– AUTRES ATTEINTES VISCÉRALES

Plusieurs autres atteintes viscérales sont possible au cours du LED. Elles traduisent le caractère systémique de l'affection. De façon non exhaustive on peut citer

• les complications pleuro-pulmonaires : pleurésie séro-fibrineuse, pneumonie lupique, hémorragies pulmonaires, fibrose pulmonaire interstitielle diffuse et hypertension artérielle pulmonaire ;

• les complications cardiaques qui peuvent concerner les trois tuniques, de façon isolée ou associée : péricardite, myocardite et endocardite.(aseptique).



substance blanche sur les séquences pondérées en T2.

• Enfin, une atteinte neurologique périphérique existe au cours du LED, sous la forme de multinévrites oude polynévrites, voire plus rarement d'atteinte des nerfs crâniens.

• Les complications hématologiques touchent 10 à 30% des patients En dehors de la mise en évidence d'hypertrophie des organes lymphoïdes : adénopathies, splénomégalie, de nombreuses anomalies de l'hémogramme existent au cours du LED. : anémie d'origine inflammatoire (microcytaire, hypochrome, sidéropénique) ou dysimmunitaire (anémie hémolytique auto-immune : normocytaire, normochrome, testde Coombs direct positif), leucopénie par neutropénie et/ou lymphopénie, thrombopénie, d'origine dysimmunitaire. • Une attention particulière est à porter aux troubles de l'hémostase (voir chapitre spécial / antiphospholipides) Cette liste n'est pas exhaustive car d'autres atteintes viscérales sont possibles (digestives, ophtalmologiques ...).

Les signes biologiques sont classés en éléments non spécifiques et syndrome dysimmunitaire.

• Le syndrome inflammatoire. Au cours des poussées évolutives, on observe un syndrome inflammatoire biologique et celui ci est volontiers dissocié, puisque si la vitesse de sédimentation et le fibrinogène sont augmentés, avec unehyperalpha-2-globulinémie sur l'électrophorèse des protides sanguins, la C-reactive proteine reste peélevée ou normale, en dehors des complications infectieuses du LEAD. Par ailleurs, une hypergammaglobulinémie polyclonale est fréquente au cours du LEAD. Enfin plusieurs expressions biologiques non spécifiques ne sont que le reflet du potentiel lésionnel dLED (insuffisance rénale, protéinurie-hématurie, anémie de type hémolytique, leucopénie ....)

est caractérisé par la présence d'anticorps antinucléaires et d'anti DNA natifs. • Les anticorps antinucléaires, habituellement recherchés par immunofluorescence indirecte sur cellules Hep2, et retrouvés dans plus de 95% des LED. mais peu spécifiques puisque mis en évidencdans beaucoup dautres affections dysimmunitaires (polyarthrite, sclérodermie.....) ou autres (infections, tumeurs ....).

2. SIGNES BIOLOGIQUES .

2.1 - BIOLOGIE NON SPÉCIFIQUE

2. 2 - LE SYNDROME DYSIMMUNITAIRE



• Une fluorescence homogène traduit le plus souvent la présence d'anticorps anti-DNA très spécifiques, mais moyennement sensibles, puisqu'ils ne sont retrouvés que dans 60 à 8O% des LED. Leur présence est confirmée par réaction spécifique (test de Farr) • Une fluorescence mouchetée traduit habituellement la présence d'anticorps anti-antigènes nucléaires solubles aussi appelés anti-ENA dont les plus spécifiques du LED sont les anti-Sm (quasi pathognomonique mais qui ne sont retrouvés que dans 10 à 20% des cas). Une confirmation spécifique est là aussi nécessaire. Des anticorps dirigés contre des antigènes nucléaires solubles sont parfois observés au cours du LEDtels que les anti-SSA ou anti-Ro,les anti-SSB ou anti-La dans 20 à 30% des cas, plus particulièremenrecherchés au cours de la grossesse chez les patientes lupiques, puisqu'ils exposent au risque de lupunéonatal. D'autres auto-anticorps sont retrouvés au cours du LED : des facteurs rhumatoïdes dans 10 à 30% decas, des anticorps anti-érythrocytes (test de Coombs), anti-lymphocytes ou anti-plaquettes (test de Dixon), des anticorps anti-phospholipides (chapitre spécial). Il existe enfin une hypocomplémentémie car les auto-anticorps observés au cours du LED activent lesystème du complément par la voie classique et/ou par la voie alterne. Cet abaissement du CH50 et des fractions du complément (C1q, C4, C3) a non seulement une valeur diagnostique, mais aussi unevaleur pronostique, pour suivre l'évolutivité de la maladie.

Le LED évolue par poussées successives, laissant ou non des séquelles, en fonction du ou des organes concernés et de la sévérité de l'atteinte.

Un certain nombre de facteurs environnementaux peuvent être à l'origine d'une poussée : rayons ultraviolets lors d'une exposition solaire, grossesse et contraceptifs oraux

Les taux de survie à 5 ans est supérieur à 90%. Les principales causes de décès sont liées à la maladie : atteinte viscérale sévère (reins, coeur, poumons), vascularite (atteinte du système nerveux central, perforations digestives) et aux effets secondaires des thérapeutiques imposées par les maladies évolutives : infections et complications vasculaires favorisées par la corticothérapie générale notamment.

Un certain nombre de facteurs pronostiques du LED sont individualisés : la survie semble meilleure en casde maladie à début tardif et àun haut niveau socio-économique. La survie est moins bonne en cas d'atteinte du système nerveux central, d'atteinte rénale sévère (glomérulonéphrite proliférative à la biopsie, apparition d'une insuffisance rénale), d'atteinte cardiaque, de vascularite, de présence d'anticorpsanti-phospholipides symptomatiques, d'anticorps antinucléaires à un titre élevé ou de consommation du complément.

3. EVOLUTION ET PRONOSTIC

4. SITUATION PARTICULIERE .



Le statut gynécologique et obstétrical de la femme lupique. Plusieurs situtations à risque sont associées au statut gynéco-obstétrical de la femme porteruse d'un LEAD• Les oestrogénes semblent délétères sur le cours évolutif du lupus et par conséquent : • la composante oestrogénique de la contraception orale est contre-indiquée (recours aux moyens mécaniques, au progestatifs seuls) • la gestation expose à la survenue de poussées de la maladie avec une fréquence particulière d'eclampsies justifiant une surveillance particulière. • une grossesse ne sera donc autorisée que devant une maladie stabilisée (quiescence de 6 à 12 mois) sipossible en situation d'épargne thérapeutique (effet tératogène de certains immunosuppresseurs) • le traitement hormonal substitutif post ménopausique est actuellement contre-indiqué (la précocité de lménopause fréquente chez les lupiques, l'effet ostéopéniant de la corticothérapie incitent cependant à évaluer la minéralisation osseuse et à envisager avec facilité les autres moyens thérapeutiques) • Le lupus - et en particulier certains anticorps - retentissent sur le développement foetal • la complication majeure du lupus néonatal est l'atteinte cardiaque et plus précisément celle du tissu nodal du foetus médiée par les anticorps anti SSA/SSB et responsable de BAV congénitaux le dépistage, letraitement et le suivi des ces anticorps est donc obligatoire avant toute grossesse chez une lupique • la surveillance du rythme cardiaque foetal est associée à la surveillance sérologique maternelle • les antiphospholipides sont un facteur de mort foetale et d'avortement spontanés à répétition (voir chapitre spécial)

Le lupus induit De nombreux médicaments (anti-arythmiques, bétablqueurs, antibiotiques antibacillaires, anti-convulsivants ...) sont suceptibles d'induire une maladie lupique en principe réversible à leur arret ou de favoriser l'évolutivité d'un LEAD (contre-indication). Lupus et déficits immunitaires congénitaux Une incidence élevée de syndromes lupiques est observée chez des patients partiellement déficitaires en fraction du complément. ASSOCIATIONS MORBIDES Syndrome de Gougerot Sjögren Sa fréquence est diversement appréciée en fonction des critères retenus (syndrome sec, anomalies histologiques des glandes salivaires, présence d'anticorps anti ENA type SSA ou SSB).

Le diagnostic positif de LEAD est habituellement retenu sur l'association de signes généraux, de manifestations cliniques polymorphes et de signes biologiques évoluant par poussées. de 4 critères permet cependant de classer ce patient dans le groupe des maladies lupiques avec une sensiblité et une spécificité supérieures à 90 %.

5. CAS PARTICULIERS .

Test de Shirmer confirmant une xérophtalmidépistée par l'interrogatoire (impression chronique de corps étranger intra-occulaire)

6. DIAGNOSTIC .

Critéres de classification de la maladie lupique Eruption malaire en aile de papillon



Ces critères ne sont pas dépourvus de critiques : on peut retenir une classification de maladie lupique sanmarqueur biologique, l'atteinte de la fonction rénale n'apparait pas ....

Le diagnostic de LEAD est un diagnostic d'affirmation. En phase de début un des problèmes principaux est la reconnaissance d'un autre rhumatisme inflammatoire dont la polyarthrite rhumatoïde. Le lupus cutané désigne une entité dermatologique : le lupus erythémateux chronique dont les lésionsont uniquement cutanées et de type lupus discoïde.

Au cours du LED, les objectifs thérapeutiques sont doubles : traiter en urgence une poussée avec atteinte viscérale sévère afin d'éviter ou de limiter les séquelles potentielles d'une part, prévenir une nouvelle poussée et prendre en charge les séquelles d'une poussée précédente afin de prolonger la durée et d'améliorer la qualité, de vie du patient d'autre part. Le LED fait partie des maladies prises echarge à 100% par la Sécurité Sociale. Parmi les méthodes thérapeutiques, on retient les mesures générales, les traitements locaux et les traitements médicamenteux généraux. Parmi les mesures générales, on retient l'éducation du patient vis à vis de sa maladie, le repos lors depoussées, le traitement précoce des infections, la plus grande prudence vis à vis de l'ensemble des médicaments potentiellement inducteurs de poussées et la mise en place d'une contraception efficacesurtout en cas de poussée évolutive en cours ou récente. Les estroprogestatifs sont contre-indiqués enraison du risque de poussée évolutive de la maladie imputable aux oestrogènes, les dispositifs intra-utérins peuvent favoriser les infections gynécologiques et sont réservés aux contre-indications formelles des progestatifs purs, les progestatifs purs et les anti-estrogènes (acétate de cyprotérone) sont utilisables au prix d'un certain nombre d'effets secondaires. La ligature des trompes est une bonne solution chez la multipare. Parmi les traitements locaux, on retient pour les manifestations dermatologiques : l'éviction solaire spossible, le port d'un chapeau, de vêtements à manches longues et les crèmes photoprotectrices sur lezones exposées, surtout en cas de photosensibilité. Pour les manifestations rhumatologiques : les injections intra-articulaires de corticoïdes en première intention ou de radio-isotopes en deuxième intention, en cas d'atteinte articulaire résistant au traitement médicamenteux général.

Eruption de lupus discoïde Photosensibilité

Ulcération muqueuse Polyarthrite non érosive Pleurésie ou péricardite

Atteinte rénale (protéinurie ou cylindres urinaires) Atteinte neurologique (convulsion ou psychose)

Atteinte hématologique (anémie hémolytique ou leucopénie ou lymphopénie ou thrombopénie)

Désordre immunologique : anti DNA natifs, anti Sm ou anticoagulant circulant ou anticardiolipine

Titre anormal d'anticorps antinucléaires (en l'absence de drogues inductrices)

7. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

8. TRAITEMENT.



Parmi les traitements médicamenteux généraux, on retient en premier lieu les antalgiques périphériques, les salicylés et les anti-inflammatoires non stéroïdiens, qui sont toujours indiqués en cas d'atteinte articulaire, sous réserve de l'absence de contre-indication, d'une prévention des complications digestives en cas de facteur de risque et de la surveillance de leur tolérance, digestive et rénale notamment. Les antimalariques de synthèse sont indiqués en cas de signes généraux, de manifestations cutanées et articulaires. Leur mécanisme d'action exact n'est pas connu. L'hydroxychloroquine (Plaquenil°) est le produit le plus utilisé en France, à la posologie de 2 comprimés par jour. L'efficacité de l'hydroxychloroquine est retardée et ne peut pas être appréciée avant 3 mois de traitement. La plupart des effets secondaires de l'hydroxychloroquine sont dose-dépendants. C'est le cas de la toxicité rétinienne qui impose une surveillance ophtalmologique semestrielle ou annuelle. Les glucocorticoïdes par voie générale ont transformé le pronostic du LEDIls sont indiqués à une forte posologie (1 à 2 mg/kg/jour), souvent par voie parentérale (bolus de méthylprednisolone Solumédrol°), en cas de forme grave, ou à faible posologie (moins de 15 mg/jour), par voie orale (prednisone-Cortancyl°, prednisolone-Solupred°), en cas de forme bénigne résistant aux anti-inflammatoires non stéroïdiens et aux antimalariques de synthèse. Leur utilisation au long cours est à l'origine d'une morbidité et d'une mortalité incontestables (infections, athéromatose, ostéoporose cortisonique, ostéonécrose aseptique), qui font toujours rechercher la doseminimale efficace. Les immunosuppresseurs, tels que le cyclophosphamide (Endoxan°), sont indiquédans les formes graves résistant aux glucocorticoïdes seuls ou chez les patients corticodépendants à visée d'épargne cortisonique. Le cyclophosphamide est souvent utilisé à forte dose (0,6 à 1 g/m2 de surface corporelle), par voie parentérale, sous la forme de bolus mensuels. Là encore, le risque de complications infectieuses est important, de même que le risque oncogène à long terme. L'indicationd'autres traitements immunosuppresseurs (azathioprine-Imurel°), des plasmaphérèses et des veinoglobulines est discutée au cas par cas, en cas d'échec des mesures précédentes. Schématiquement, les mesures générales sont toujours de mise. Le traitement des formes bénignes, articulaires et/ou cutanées, fait appel en première intention aux antalgiques périphériques, aux salicylés ou aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, aux antimalariques de synthèse, aux traitementlocaux et en deuxième intention aux glucocorticoïdes à faible posologie. Le traitement des formes graves (glomérulonéphrite proliférative, atteinte du système nerveux central, hémolyse aiguë) fait appel aux glucocorticoïdes à forte posologie souvent associés aux autres immunosuppresseurs (cyclophosphamide)

• Argument de terrain : femme jeune • Argument de symptômes

• signes cutanés • signes articulaires

• syndrome arthocutané • signes néphrologiques • syndrome glomérulaire

• Argument évolutif • évolution par poussées

• complétées par des signes généraux

• Argument de terrain : femme jeune • Argument de symptomes - syndrome arthrocutané - syndrome glomérulaire • autres signes évocateurs

- Raynaud - Purpura

• Dans une logique biologique

Quand penser à un Lupus Erythémateux Disséminé

Quand et comment demander des ACAN / DNA



arguments non spécifiques (syndrome inflammatoire, hypergammaglobulinémie)

• arguments d'orientation (ACAN mais aussi F. Rhumatoïdes) • arguments spécifiques de confirmation (DNA, Sm)





Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) désigne l'ensemble des manifestations cliniques et biologiquessecondaires à la présence d'anticorps dirigés contre les phospholipides ou leur cofacteur. L'élément constitutif du SAPL est représenté par le risque thrombotique qui s'exerce au niveau artériel, veineux, capillaire voire au niveau de la circulation placentaire. Les désordres d'hémostase qui sous tendent les complications thrombotiques du SAPL sont de nature trèsdiverse : action sur les protéines de la coagulation (par inhibition des activités anticoagulante) sur la fibrin(par inhibition) et interaction avec les cellules impliquées dans l'hémostase. NB : antiphopholipides et anticardiolipines sont des synonymes Définitions complémentaires Suivant les circonstances d'observation on reconnaît • le SAPL secondaire, complication évolutive d'une affection auto-immune et principalement du lupus •le SAPL primaire qui évolue de façon autonome.

De nombreuses manifestations cliniques sont rapportées dans le cadre du SAPL. On oppose les manifestatobstétricales et les manifestations non obstétricales.

Les principaux aspects obstétricaux du syndrome des antiphospholipides sont : • mort foetale (observée après 10 semaines de gestation ou d'avantage) inexpliquée par ailleurs, le foetuétant indemne d'anomalie morphologique décelable par échographie ou examen direct, • pertes pré-embryonnaires ou embryonnaires consécutives non liée à une anomalie anatomique, génétiqhormonale, • prématurité ou mort d'un nouveau né morphologiquement normal après une pré-éclampsie sévère ou uinsuffisance placentaire marquée.

Ces symptômes sont en relation avec la survenue d'infarctus placentaire, l'augmentation de fréquence deshématomes rétro-placentaires et de l'état d'éclampsie.

Phlébites et thromboses artérielles sont à la base du potentiel lésionnel du SAPL.

Ces thromboses qui font l'unité du SAPL peuvent toucher tous les vaisseaux sanguins quelle que soit leur tleur taille et leur topographie générant outre les tableaux périphériques des thromboses veineuses ou arté

9. SYNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDES .

9.1 – DEFINITION .

9 .2 – SYMPTOMATOLOGIE .

9.2.1 Manifestations obstétricales

9.2.2 Manifestation extra-obstétricale



des tableaux cliniques viscéraux très variés mais aspécifiques. Le premier accident thrombotique survient habituellement chez un sujet jeune, souvent lors de circonstances favorisantes (grossesse, post-partum, association tabac et contraception orale, intervention chirurgicale...). L'évolution spontanée est marquée prisque très élevé de récidives qui affectent volontiers des vaisseaux de même nature.

• Les thromboses veineuses sont les plus fréquentes et toutes les localisations sont possibles. • Les thromboses artérielles peuvent également concerner tous les territoires mais les atteintes neurologisont ici au premier plan avant celle des artères des membres et des autres artères viscérales.

Au sein des lésions du SAPL, les atteintes neurologiques centrales occupent une place primordiale. • La traduction clinique des manifestations vasculaires est très diverse et aspécifique (suivant en fait le terrictoire lésé par la thrombose). L'exploration de ces états par I.R.M. montre deux types d'anomalies : dpart des images d'infarctus cérébraux très variable dans leur taille leur nombre et leur topographie et d'aupart de petits hyper-signaux multiples visibles en séquence T2 dans la substance blanche péri-ventriculairsignification incertaine. • La chorée est une manifestation rare mais étroitement associée à la présence d'antiphospholipides. • La comitialité est statistiquement associée à la présence d'antiphospholipides. Elle est parfois secondaireséquelles d'infarctus cérébraux mais d'autres mécanismes pourraient intervenir. La myélite transverse résulte d'un mécanisme mal connu non exclusivement ischémique.

Les atteintes cardiaques (valvulopathies) sont fréquentes au cours du SAPL. La physiopathologie reste mystérieuse.

Les migrations emboliques sont une simple complication du processus thrombotique veineux. Les rapportsantiphospholipides et hypertension artérielle pulmonaire sont discutés.

Ces manifestations parfois révélatrices sont très diverses comme : • un livedo érythrocyanique fréquemment observé dans le syndrome des antiphospholipides primaires enparticulier chez les malades présentant par ailleurs une atteinte artérielle valvulaire ou rénale. • des ulcération cutanée fréquemment observée dans le cas d'un syndrome post phlébitique • une nécrose digitale distale

9.2.3 Manifestations neurologiques .

9.2.4 Manifestations cardiaques .

9.2.5 Manifestations respiratoires .

9.2.6 Manifestations dermatologiques .



Souvent méconnues elles résultent de thromboses qui peuvent concerner tous les vaisseaux rénaux : tronl'artère rénale, artériole intra parenchymateuse, capillaire glomérulaire, veine rénale.

Elles sont dominées par l'insuffisance surrénale d'origine périphérique, le plus souvent aiguë qui est le résd'un infarctus veineux bilatéral.

Les manifestations hépatiques sont rares et sont d'origine thrombotique : thrombose des veines sus hépatinfarctus hépatique, thrombose de la veine porte.

Un infarctus intestinal compliqué ou non de perforation est possible au cours du SAPL.

L'existence d'une thrombopénie périphérique est statistiquement associée à la présence d'antiphospholipidcours du Lupus. Une thrombopénie habituellement modérée, fluctuante et durable est également fréquentdans le SAPL primaire. Cette thrombopénie est habituellement latente, hémorragies étant rares même chepatients traités par anticoagulant ou antiagrégant (la prévention de risque thrombotique demeure prioritaire).

Le syndrome « catastrophique » des antiphospholipides, caractérisé par le caractère simultané de plusieuraccidents thrombotiques et par leur prédominance sur la macro-circulation.

Ce syndrome conduit rapidement à une défaillance polyviscérale associant atteinte rénale responsable d'uhypertension artérielle maligne, encéphalopathie, détresse cardio-respiratoire, manifestation digestive et cutanée. La mortalité à cours terme est proche de 50%.

Historiquement le SAPL a été caractérisé par l'association des manifestations thrombotiques ou de faussescouches répétées avec la présence d'antiphospholipides initialement révélés par une réaction de Bordet Wasserman dissociée, puis par une activité antiprothrombinase et enfin par des anticorps anticardiolipinesantiphopholipides.

Cette définition à le mérite d'être didactique mais manque de spécificité. Les critères du syndrome des antiphospholipides pourraient être : • une manifestation clinique (au moins) parmi : • une thrombose veineuse ou , • une thrombose artérielle ou, • un accident obstétrical (au moins une mort foetale observée après 10 semaines de gestation ou d'avantinexpliquée par ailleurs, le foetus étant indemne d'anomalie morphologique décelable par échographie ou

9.2.7 Manifestations rénales .

9.2.8 Manifestations endocriniennes .

9.2.9Manifestations hépatiques et digestives .

9.2.10Manifestations hématologiques .

9.2.11Cas particulier .

9 .3– CRITERES DU SYNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDES .



examen direct ; au moins 3 pertes pré-embryonnaires ou embryonnaires consécutives non liée à une anomanatomique, génétique ou hormonale ; au moins une naissance prématurée ou mort d'un nouveau né morphologiquement normal après une pré-éclampsie sévère ou une insuffisance placentaire marquée) et • une anomalie biologique (au moins) confirmée sur 2 déterminations séparées de plus de 8 semaines pa• un anticoagulant circulaire de type lupique (dépistage par hémostase), • un anticorps antiphopholipide,

En pratique quotidienne : un allongement isolé du TCA constaté sur un bilan d'hémostase de base est lefaçon simple de dépister de manière non spécifique la présence d'un anticoagulant circulant Quand demander une recherche d'antiphospholipides en pratique quotidienne ?

• antécédents de thrombose artérielle veineuse, • thromboses veineuses ou embolies pulmonaires récidivantes, • premier épisode thrombo veineux de siège inhabituel : cave inférieure, sus hépatique, rénal...., • première manifestation artérielle et systémique si âge inférieur à 45 ans, • manifestation artérielle systémique répétée entre 45 et 65 ans hors athérome, • mort foetale (décès d'au moins 1 foetus en vie à 10 semaines révolues de gestation), • récidive (supérieure à 3) d'avortements spontanés précoces, • thrombopénie durable inexpliquée, • divers : sérologie syphilitique dissociée, Lupus Erythémateux Systémique, Eclampsie et décollement placentaire, Livedo, végétations valvulaires de cause inconnue survenant avant 45 ans, • Chorée non familiale, • hémorragie surrénalienne bilatérale, • micro angiopathie thrombotique.

Quel test demander pour confirmer un syndrome des antiphospholipides ?

Aucun consensus n'existe actuellement quant au choix des examens à demander en première intention chmalade suspect d'un syndrome des antiphospholipides. Classiquement la première ligne d'investigation comporte parallèlement • une recherche de Lupus anticoagulant pratiquée par des méthodes d'hémostase, • et un dosage d'anticardiolipines (ELISA).



le lupus erythemateux dissemine le syndrome des anti

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