Le Labyrinthe du maintien à domicile

Réseau Automne

Ou si on ne trouve pas le bon chemin?

Définition

Un labyrinthe par métaphore est une situation ou un problème complexe qu'on ne parvient pas à résoudre simplement

Point de vue des Usagers

• Des nombreuses modalités de financement du maintien à domicile.

• De la diversité des acteurs de terrain.• De l’absence de lieu d’accueil et

d’information dans notre secteur.• De l’absence d’interlocuteur unique pour

organiser un maintien ou un retour à domicile après hospitalisation, en corrélation avec les besoins

Les besoins après une hospitalisation

• D’un portage de repas.• De l’intervention d’une aide ménagère pour

les courses ou le ménage.• De soins d’hygiène.• De soins infirmiers.• Prise en charge par kiné,orthophoniste etc.• D’aides techniques…..

Les Questionnements

• Quels interlocuteurs contacter en cas de besoin, comment et où les rencontrer ?

• Quel prestataire correspond à mes besoins ?• Quelles sont les aides proposées, et desquelles

puis je bénéficier?• Combien devrai je payer ? • Quels sont mes droits ?• Quels documents dois je fournir ?

• L'organisation reste difficile, car les intervenants autour du sujet âgé sont

nombreux.

La grille AGGIR

• Etudie la dépendance• Utilisée pour attribuer un financement• il n’est pas évident pour le bénéficiaire, ou pour

son entourage, de faire la différence entre un « GIR 4 et un GIR 5 » !

• Les prestations relevant d'un « GIR 4 » dépendent du conseil général,

• Les prestations d'un « GIR 5 » relèvent de la CNAV).

La Toilette pour exemple

• Par le service d’ Hospitalisation à domicile

• Par le service de soins infirmier à domicile

• Par une infirmière diplômée d’état sur prescription médicale

• Par les Auxiliaires de vie des Associations bénéficiant d’un agrément qualité suivant le Gir au travers APA ou CNAV (ARDH)

• Au gré à gré entre 2 personnes

Relation établissement / domicileFINANCEUR

DOMICILE

EHPAD

HOPITAL

SSR

URGENCE

COURT SEJOUR

Hospitalisation jour

Équipe mobile

SPECIALITE

Maison retraite

Long séjour

Foyer logement

Accueil jour

CCAS

Association

Portage repas

Garde nuit

Hospitalisation à domicile

Service de soins à domicile

Médecin

Infirmier

Kinésithérapeutes

Orthophoniste

pédicureINFO-EVALUATION

CNAV

POINT CONSEIL

LE BENEFICIAIRE

MAISON DE RETRAITE

MAISON DE RETRAITE

ACCUEUIL DE JOUR

ACCUEUIL DE JOUR

MEDECINMEDECIN

INFIRMIERSINFIRMIERS

ORTHOPHONIEPEDICUREDENTISTE

ORTHOPHONIEPEDICUREDENTISTE

KINESITHERAPIEKINESITHERAPIE

ASSISTANTE SOCIALE

ASSISTANTE SOCIALE

TELEALARMETELEALARME PORTAGE DE

REPAS

PORTAGE DE REPAS

AIDE MENAGERE

AIDE MENAGERE

GARDE MALADE

GARDE MALADE

PRESTATAIRE DE

SERVICE

PRESTATAIRE DE

SERVICE

MATERIELMATERIEL

HOSPITALISATION à DOMICILE

HOSPITALISATION à DOMICILE

SOINS A

DOMICILE INFIRMIER

SOINS A

DOMICILE INFIRMIER

USSRUSSRHOPITALHOPITAL

USAGERUSAGER

RESEAU

FAMILLE

LIBERAL

DIVERS CCAS

SANITAIRE DOMCILE

ETABLISSEMENTS

FINANCEMENT

APACNAMCNAV

Point de vue du Professionnel• DEMANDE DU MEDECIN LIBERAL    Bilan

rapide                   –     Un numéro unique à contacter–     Un interlocuteur unique qui peut servir de réfèrent

• DEMANDE DES HOPITAUX –     un interlocuteur sur le terrain connaissant la

situation contacté sur un numéro unique sur le secteur:

–                  bilan logement–                  bilan entourage–                  bilan des intervenants possibles

Les conséquences sur le plan Social

• Une disparité entre les services d’aide à domicile (auxiliaires de vie, aides ménagères qui offrent des prestations variables).

• Le découpage du conseil général est différent du découpage sanitaire. Les communes d’interventions des associations sont différentes. Les communes d’interventions des libéraux sont encore différentes

• Des plans d’aide souvent sommaires : avec en réponse à certaines situations un « déclenchement en cascades » de services, prestations, achat de matériels divers parfois inadaptés aux personnes, faute d’évaluation et sans contrôle de l’efficacité des moyens mis en œuvre.

• Une absence de réelle coordination entre les différents partenaires, due à l’inexistence d’outils communs et de rencontres régulières entre les intervenants (surtout pour les cas « lourds »).

• Une évaluation des personnes par la « grille AGGIR » différente selon les évaluateurs, avec risque de sous cotation entraînant la non attribution d’aides financières (APA).

• L’inexistence d’un soutien du « conjoint aidant » qui s’épuise et se culpabilise.• Le retard de mise en œuvre des mesures de prévention ou de compensation qui

accélère l’évolution des déficits.

Sur le plan Sanitaire• L’intervention des différents professionnels sanitaires et sociaux non

coordonnée entraîne une segmentation et une parcellisation des réponses augmentant ainsi le risque de « surenchérir » les demandes de nouvelles aides.

• La prise en charge reste souvent inadaptée car il existe une inadéquation entre l’aide et les besoins, résultant du fait que l'aide apportée est mal évaluée.

• Les durées d’hospitalisation augmentent en l’absence de ressources d’aval organisées (le service hospitalier n'ayant pas accès aux informations nécessaires à l'organisation du retour à domicile).

• Les hospitalisations sont plus fréquentes du fait d’une absence rapide et adaptée de réponse à une problématique donnée. (La mise en place rapide d'un portage de repas et d'une aide à la toilette pour éviter l'institutionnalisation et la perte d'autonomie).

Les Evaluations

• Chaque entité a ses propres dossiers• Chaque entité a ses propres évaluateurs

Ou est l’intérêt du bénéficiaire ?

Ou est l’économie de moyen ?

Peut on parler d’efficience !

LE CHOIX

• UNE ACTION POUR FACILITER L’ACTION DES INTERVENANTS

OU

• UNE ACTION EN FAVEUR DU BENEFICIAIRE

Pourquoi un Réseau ?

• Une situation difficile sur le terrainUne situation difficile sur le terrain

• De nombreux partenairesDe nombreux partenaires

• Une méconnaissance du système Une méconnaissance du système y compris chez les professionnels y compris chez les professionnels de santéde santé

Intérêt du réseau• Patient au centre du dispositif.• Prise en charge individualisée et adaptée aux besoins par des

actions d’évaluation, d’organisation et de coordination autour du patient.

• Dans le cadre du suivi de prise en charge des actions de dépistage et de prévention sont menées afin d’éviter les décompensations et les hospitalisations.

• Le médecin traitant libéral a sa place d’acteur pivot du système de santé.

• Il n’existe aucun lien entre les structures sanitaires hospitalières et le domicile, le réseau les facilite.

• Il favorise le soutien aux aidants.• Il permet une prise en charge globale et pluridisciplinaire du sujet

âgé.• Il permet d’optimiser l’offre de soins.

Le Réseau Automne

• Réseau de proximité sur un territoire semi rural

• Création en juin 2006 grâce au financement de la Communauté de Communes de Roissy Porte de France

• Début avec 1 ETP actuellement 1.5 ETP puis 2 ETP

• File active 185 personnes

Réseau Geri-évaluation Ssiad

• 3 structures :1 information qui circule

• Gain de temps- gain d’efficience

• Gestion de sortie suite hospitalisation

• Hospitalisation mieux gérée avec projet de prise en charge

• Fédération des acteurs de terrain

• Maillage couvrant tous les parcours potentiels d’une personne agée

Constats

• Certains usagers évalués par la cellule geri évaluation sont retrouvés quelques mois plus tard en GIR 4 à 1

• Le lien libéral -structure sanitaire –associations diverses- est une évidence

• Le bénéficiaire fragilisé est à risque à partir du moment ou personne ne s’occupe de lui (case manager)

Constats

• Peut ou pas de communication entre les « tutelles »

• Pas de projet commun• Le « bénéficiaire » est au centre des

actions mais pas le centre des préoccupations

• Le réseau Automne devra-t-il passer bientôt plus de temps à assurer son avenir que de se préoccuper de son action ?!

Le Rêve

• Un projet commun

• 1 seul numéro téléphonique

• 1 seul dossier

• 1 seul interlocuteur reconnu ou que vous vous trouviez !

• 1 seul lieu de proximité et d’accueil

Maison des Services

• Mise à disposition par la Communauté de Communes de Roissy Porte de France sur Louvres

• Idéal – 1 seul lieu de proximité – 1seul numéro – 1seul bilan – 1 seul interlocuteur

LA MAISON DES SERVICESUN PATIENT=> UN BILAN=> UNE ACTION

COORDONNEE

MAISON DE RETRAITE

MAISON DE RETRAITE

MEDECINMEDECIN

INFIRMIERSINFIRMIERS

ORTHOPHONIEPEDICUREDENTISTE

ORTHOPHONIEPEDICUREDENTISTE

KINESITHERAPIEKINESITHERAPIE

PORTAGE DE REPAS

PORTAGE DE REPAS

ASSISTANTE SOCIALE

ASSISTANTE SOCIALE

TELEALARMETELEALARME ACCUEUIL DE

JOUR

ACCUEUIL DE JOUR

AIDE MENAGERE

AIDE MENAGERE

GARDE MALADE

GARDE MALADE

PRESTATAIRE DE

SERVICE

PRESTATAIRE DE

SERVICE

MATERIELMATERIEL

HOSPITALISATION à DOMICILE

HOSPITALISATION à DOMICILE

SOINS A

DOMICILE INFIRMIER

SOINS A

DOMICILE INFIRMIER

USSRUSSRHOPITALHOPITAL

USAGERUSAGER

RESEAU

FAMILLE

MAISON DES SERVICES

ETABLISSEMENTS

NUMERO UNIQUELIEU UNIQUE

LIBERAL

APACNAMCNAV