ISSN : 0399-385X

LE JOURNAL DE LA CSMF 15 juin 2010 n°1148

DANS CENUMÉRO :

ISSN : 0399-385X

> La CSMF durcit son mouvement tarifaire

> La CNS veut imposer le testing en cabinets...

Dossier>

COMPTES SOCIAUX> La maîtrise comptable

s’installe durablement

> l’heure du tocsin

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En bref>

ÉLECTIONS URPS> La CSMF

en ordre de bataille

Événement>> LETTRE OUVERTE

L’UNOF répond à la Ministre de la Santé

Actu>RÉFORME DU SYSTÈME DE SANTÉ AUX ÉTATS-UNIS

> Une avancée importante à mettre en œuvre

Interview>> Jean-Jacques Alteirac

> Denis Constantini

DOSSIER>

La CSMFen ordrede bataille

URPSÉlections

>ÉDITO

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Sommaire

> ÉvénementLETTRE OUVERTE - L’UNOF répondà la Ministre de la Santé ....Page 11

> ActuRÉFORME DU SYSTÈME DE SANTÉ AUX ÉTATS-UNISUne avancée importante à mettre en œuvre ............ Page 9

> DocumentCOMPTES SOCIAUX La maîtrise comptable s’installe durablement ...................Page 12

L’heure du tocsin .............Page 14

> En brefLa CSMF durcit son mouvement tarifaireLa CNS veut imposer le testing en cabinets .....................Page 15

> InterviewJean-Jacques Alteirac ......Page 8

> InterviewDenis Constantini ............Page 10

> DossierÉLECTIONS URPS - La CSMF en ordre de bataille .......... Page 4

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Élections URPSLa CSMF en ordre de marche

La CSMF a lancé sa campagne pour les élections aux URPS qui aurontlieu le 29 septembre 2010. Nous présenterons des candidats dansles trois collèges – généralistes, spécialistes et spécialistes AOC–

dans toutes les régions.

L’enjeu de ces élections est simple : les médecins vont avoir la possibilitéde dire STOP ou ENCORE à la politique du gouvernement soutenue parMG France, la FMF, Espace Généraliste et le conglomérat né autour del’UCDF.

La CSMF a combattu depuis l’origine cette politique et cette loi Bachelot,synonymes de contraintes inédites (obligation de déclarer les absences,retour de la PDS obligatoire...), de taxation des médecins (taxe surl’exercice en ville, taxe sur les feuilles de soins...), de pénalisation desmédecins en bafouant les droits élémentaires de la défense, mais surtoutsynonymes d’étatisation de la formation professionnelle des médecins,d’industrialisation de la médecine dans les établissements, et dedestruction du secteur II.

A cela s’ajoute le retour d’une maîtrise comptable pure et dure, bien pireque celle que nous avions connue lors du plan Juppé.

Face à cela, une seule réponse : dire STOP au massacre de la médecinelibérale en votant CSMF lors des prochaines élections.

Dr Michel Chassang,Président de la CSMF

Edité par la SEPMF, Sarl au capital de 32 000 eurosDurée : 50 ans du 1er juin 1978Associés : CSMF et ACFMGérant : Michel ChassangDirecteur de la publication :Michel ChassangRédacteur en chef : Yves DecalfCrédits photos : Philippe ChagnonImpression : Neuville - DigoinDépôt légal : 2e trimestre 2010ISSN : 0399-385X

Abonnement : 31,00 euros par anPrix du numéro : 1,60 euroCommission paritaire : 0911 T 82702.

ISSN : 0399-385X

LE JOURNAL DE LA CSMF 15 juin 2010 n°1148

DANS CENUMÉRO :

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> La CNS veut imposer

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COMPTES SOCIAUX

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ÉLECTIONS URPS> La CSMF

en ordre de bataille

Événement>> LETTRE OUVERTE

L’UNOF répond à la Ministre de la Santé

Actu>RÉFORME DU SYSTÈME

DE SANTÉ AUX ÉTATS-UNIS

> Une avancée importante

à mettre en œuvre

Interview>> Jean-Jacques Alteirac

> Denis Constantini

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La CSMFen ordrede bataille

URPSÉlections

p. 4 < Le Médecin de France I n° 1148 I 15 JUIN 2010

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Plus que jamais, la CSMF s’engage dans labataille électorale avec les idées claires. « Il n’y aqu’un seul message, celui que nous voulons fairepasser à nos confrères, explique MichelChassang. Si, comme nous, vous ne supportezplus le massacre de la médecine libérale, votezCSMF, le seul syndicat qui dénonce fermement,depuis trois ans, la politique menée par cegouvernement. » Des arguments, le président dela confédération n’en manque pas pour fustigerl’attitude du ministère de la santé et del’assurance-maladie. «  L’offensive a commencédès mars 2007, quand le partenariat conventionnel

s’est ouvert à des syndicats non signataires, voirenon représentatifs, rappelle-t-il. Les accordssignés en cette période, le C à 23 euros, le C2consultant et la troisième tranche de la CCAMtechnique, n’ont jamais été appliqués. » Devenueingouvernable, par la faute d’organisations prêtesà saborder le navire, la convention s’est d’elle-même enlisée dans les méandres de la politiquepoliticienne. « Le ministère de la santé a employéde faux arguments pour ne pas honorer les accordssignés. Pendant ce temps, il préparait tranquille-ment le retour de la maîtrise comptable. »

Des ARS chargées de maîtriser la dépenseOutre les différents PLFSS, se soldant par desponctions injustes infligées à quelques profes-sions (radiologues, biologistes et aujourd’huianesthésistes), la maîtrise budgétaire prenddésormais le visage de 26 « préfets sanitaires »,les directeurs d’ARS, dont la mission prioritaireest très claire  : veiller au respect strict del’Ondam. «  On nous fait croire qu’ils sontautonomes, libres d’organiser les soins à leurguise et dans la concertation au niveau de leurrégion, estime Michel Chassang. En réalité, leurrôle est d’abord budgétaire, au point qu’on peuts’attendre à la définition d’Objectifs régionaux dedépenses d’assurance maladie dans le prochainPLFSS.  » Il est évident que, quoiqu’en dise laministre de la santé, le SROS ambulatoire quideviendra vite opposable, sera une arme décisivepour réduire unilatéralement l’offre de soins,obliger les professionnels à se regrouper etimposer des transferts de compétences entremédecins et paramédicaux, simplement parceque leurs honoraires sont moins élevés. « Tout estjugé aujourd’hui à l’aune de la dépense, sanssouci de qualité ni de compétences, observe le président de la CSMF. Récemment, le trèséminent Institut Montaigne invoquait même les honoraires médicaux comme la variabled’ajustement nécessaire pour respecter l’Ondam. »

Médecine de ville : la mauvaise cibleEn cela, les macro-économistes se trompent, oufont mine de ne pas comprendre les chiffres  :l’évolution des honoraires de médecins reste

Présentant les têtes de liste des trois collèges pour les élections aux URPS,Michel Chassang a donné le 2 juin le coup d’envoi de la campagne pour la CSMF. « Stop au massacre de la médecine libérale », c’est le thème de campagne choisi par la confédération.

>ÉLECTIONS URPSLA CSMF EN ORDREDE BATAILLE

≥ Les candidats de la CSMF.

Le Médecin de France I n° 1148 I 15 JUIN 2010 > p. 5

stable, voire en diminution depuis plusieursannées, alors que les dépenses hospitalières,continuent de dépasser allègrement les objectifsfixés. « Les pouvoirs publics vont dans le mur, s’ilspensent qu’en contraignant les dépenses de villeet l’exercice libéral des soins, ils généreront deséconomies.  » Qui ne sait pas aujourd’hui qu’unpatient chronique insuffisamment suivi, c’est àcoup sûr de coûteuses dépenses supplémentairesà l’hôpital  ? «  Pour les médecins libéraux, lesmotifs de colère ne sont pas simplementfinanciers, précise Michel Chassang. Ils sontsurtout justifiés par les mesures vexatoiresadoptées dans la loi HPST.  » Et de rappeler lesautorisations d’absence, la permanence des soinsrégulée par les ARS, le futur contrat emploi-solidarité, la «  descente  » de l’Igas dans lescabinets médicaux, la confiscation du DPC auprofit de l’Etat et de l’assurance-maladie, lamultiplication des contrôles et sanctionspotentiels…

Non à la maîtrise comptableFace à toutes ces menaces, la CSMF entendpoursuivre le mouvement de contestation tarifaireengagé en avril. «  Nous ne croyons plus auxpromesses du président de la République, sur le Cà 23 euros en janvier, quand on voit le sort réservéaux anesthésistes. » L’annonce d’un Ondam à 2%,dont le taux devra être strictement respecté,confirme les intentions du gouvernement  :appliquer des lettres-clé flottantes quel que soitle contexte épidémique ou professionnel, lesefforts de maîtrise réalisés par la profession ou lasouffrance réelle de spécialités cliniques dont letravail se déprécie d’année en année. «  Il fautgagner les élections, pour changer la loi et surtoutbâtir une convention-bouclier, capable deprotéger collectivement le corps médical contrel’assurance-maladie et les ARS.  C’est à cetteseule condition que l’on pourra restaurerl’attractivité de la médecine libérale et préserverl’accès aux soins pour tous. »

> ÉLECTIONS URPS : LA CSMF EN ORDRE DE BATAILLE

Têtes de liste : des praticiens de terrain

KARIM BOUTAYEB, LIMOUSINTÊTE DE LISTE 3ème COLLÈGE SPÉCIALISTES

« Défendre la médecine de proximité »Agé de 45 ans, exerçant en libéraldepuis 1996, Karim Boutayeb, aprèsavoir fait son internat de psychiatrie enBourgogne, est tombé amoureux de lacampagne. Il a élu domicile dans unpetit village de la Creuse, Viersat, 340

habitants, et, - fait plus singulier -, y a installé son cabinet depsychiatrie générale. Malgré ce relatif isolement, celui-ci nedésemplit pas. Y affluent des patients venus de tout ledépartement de la Creuse et même d’au-delà. Preuve, s’il enest, que la médecine libérale est appréciée, et qu’elle est dansles régions reculées quasiment irremplaçable. Car, c’est bienla « proximité » avec leur médecin que les patients viennent

rechercher. Et c’est cette médecine de proximité que la tête deliste des médecins spécialistes entend défendre.«  Actuellement, son extinction est programmée avec labénédiction de MG France et de la FMF  », affirme-t-il.L’exercice libéral, pour lui, a été un choix depuis la fac. Ilsouhaite qu’il puisse le redevenir pour les étudiants en coursde formation. Président du collège régional de la CSMF, il en portera lescouleurs dans une région qui, malgré ses traditionsconfédérales, n’est pas gagnée d’avance. Il s’est déjà investidans les élections en siégeant d’ores et déjà à la commissiond’organisation électorale.

HERVÉ SAHY, PACATÊTE DE LISTE 1er COLLÈGE GÉNÉRALISTES

« Ne pas subir »Agé de 48 ans, Hervé Sahy, généralisteau Pontet (84) s’est installé en 1993.Deux ans plus tard, les ordonnancesJuppé menaçaient déjà l’exercicelibéral. C’est à ce moment que le jeunemédecin entre à la CSMF, où, depuis, il

occupe la vice-présidence de la CSMF Vaucluse. Lesyndicalisme pour lui, « c’est une façon de ne pas subir ». De1995 à 2004, l’action syndicale se situe dans l’opposition auxdifférents gouvernements qui se succèdent, avec pour pointculminant, la «  grève des gardes  » en 2002, «  un momentfondateur  ». «  Cela m’a fait découvrir qu’il fallait se fairerespecter et mettre en place un rapport de force », dit-il. De

force de résistance, la CSMF devient force de propositions en2004 où elle soutient la réforme Douste-Blazy, et porte laconvention de 2005. Force de propositions, la CSMF l’est aussi au sein de l’unionrégionale des médecins libéraux dont il est un élu.Malheureusement, cette volonté de travailler pour le bien detous les médecins est contrariée lorsque est scellée l’alliancecontre nature entre la FMF, MG France et Espace généralisteau sein du bureau. «  J’espère que nous saurons créer uneautre dynamique au sein de l’URPS  », commente la tête deliste des généralistes, qui, siège également à la commissionparitaire locale de son département, et à la commission despénalités.

Retrouvez la campagne de la CSMF pour les élections URPS 2010 sur le site

www.elections.csmf.org>

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> ÉLECTIONS URPS : LA CSMF EN ORDRE DE BATAILLE

BERTRAND DEMORY, NORD-PAS-DE-CALAISTÊTE DE LISTE 1er COLLÈGE GÉNÉRALISTES

Profession médecin de famille« C’est une vraie vocation, depuis l’âgede six ans.  » Installé à Armentièresdepuis 1989, il a toujours su qu’il seraitgénéraliste. «  J’aime le contact avecles patients, le fait de les suivre enfamille, de partager un peu leur vie. »

Homme d’engagement, il exerce «  au moins 72 heures parsemaine  », et il a supprimé la consultation du samedi soirpour « souffler un peu ». S’il apprécie l’exercice en cabinet, ila ressenti le besoin de diversifier son activité, en prenant encharge la gestion d’un réseau de soins palliatifs. « C’est une

autre forme d’exercice, qui permet de se réaliser différem-ment, d’éviter la routine et de traiter une question de santéparticulièrement douloureuse pour les patients et leurentourage. » Adhérent à la CSMF dès son installation par lebiais d’un confrère qu’il remplaçait, il a fait sien au credo de laconfédération : « une médecine libérale et sociale, c’est ce queje vis dans mon quotidien. » Avec le scrutin aux URPS, il attendla défense de certaines valeurs libérales, comme le paiementà l’acte, mais également une convention novatrice quipermette de valoriser certaines fonctions transversales de lamédecine générale. Libéral… et social, donc.

GUY URSULE, GUADELOUPETÊTE DE LISTE 3ème COLLÈGE SPÉCIALISTES

L’esprit CSMF sous les tropiquesIl était venu pour deux jours à Paris,habitué des allers et retours à partir dePointe-à-Pitre. Guy Ursule incarne lafierté de l’exercice libéral, dans undépartement où l’organisation dessoins tend plutôt vers le secteur public

hospitalier. «  En Guadeloupe comme en métropole, leslibéraux doivent se faire entendre pour préserver les valeurs del’exercice libéral et des soins de proximité, remarque cepsychiatre installé depuis 1982. La défense d’une médecinelibérale et sociale est indispensable, dans un département qui

compte 30% de bénéficiaires de la CMU.  » Partageant sonexercice entre le cabinet, l’hôpital et le salariat, il se ditsatisfait de son métier, mais se méfie des réformes venues demétropole. «  Face à la force de frappe que représente l’ARS,il est essentiel que les médecins libéraux soient unis. Nousaussi, nous avons des problèmes de démographie médicale, depermanence des soins et de perte d’attractivité pourl’exercice. Seule la cohésion entre toutes les spécialitéspermettra d’opposer une action responsable et coordonnéeaux intentions de l’ARS. »

MICHEL VIRTE, LORRAINETÊTE DE LISTE 2ème COLLÈGE AOC

« Porter un projet cohérent »Né en 1957, Michel Virte se lance dansle syndicalisme qui lui semble être lasuite logique de ses engagementsétudiants lorsqu’il était au bureau del’internat. Pourquoi avoir choisi laCSMF  ?  «  Parce que c’est le syndicat

qui regroupe tous les médecins et permet d’évoquerl’ensemble de la problématique de la profession », répond-il.Il siège aujourd’hui au conseil confédéral au titre de la régionLorraine et au comité directeur de l’Umespe au titre du

syndicat des ORL dont il est le vice-président. Il préside la section « spécialistes » de l’union régionale desmédecins libéraux de Lorraine. A ce titre, il connaît lesrouages de l’administration et est aguerri aux rapports deforce. Pour lui, l’union régionale des médecins est égalementun lieu de confrontations d’idées et de conceptions avec lesautres représentants de la profession. Pas de sectarismedonc, mais un projet cohérent qu’il porte à la tête de la listeAOC.

ELISABETH ROUSSELOT-MARCHE, CHAMPAGNE-ARDENNETÊTE DE LISTE 1er COLLÈGE GÉNÉRALISTES

Au four et au moulinMais comment fait-elle  ? Installéedepuis 1984 à 40 km de Charleville-Mézières, Elisabeth Rousselot-Marchecumule avec bonheur son exercice demédecin généraliste, ses responsabi-lités à la tête de l’URML, son mandat

syndical et notamment la présidence de Formunof et plusieursengagements en faveur d’une meilleure organisation dessoins sur le plan local. «  J’aime travailler, je suis bienorganisée, et surtout je reste plus que jamais passionnée parmon métier de médecin de famille.  » En recevant 20 à 30patients par jour, sur rendez-vous, elle veut pouvoir prendre

son temps « quand il faut parfois consacrer 30 à 45 minutes àcertains patients. » Dans son département, elle a contribué àmettre en place une PDS efficace, avec 12 secteurs, une gardede nuit par mois et 3 à 4 week-ends par an. «  J’assureégalement la présidence d’une structure de dépistage, car lasanté publique fait partie de mes préoccupations. » Engagée àla CSMF dès son premier jour d’installation, elle partage lesvaleurs d’unité et de solidarité affichées par l’organisation.«  Ces élections, nous allons les gagner parce que noussommes réellement en phase avec les attentes desconfrères. »

Le Médecin de France I n° 1148 I 15 JUIN 2010 > p. 7

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> ÉLECTIONS URPS : LA CSMF EN ORDRE DE BATAILLE

PATRICK GASSER, PAYS-DE-LOIRE TÊTE DE LISTE 3ème COLLÈGE SPÉCIALISTES

Un médecin à vocation d’entrepreneurInstallé en 1999 à Nantes commegastro-entérologue, Patrick Gasserenvisageait au départ de continuer sacarrière à l’hôpital pour devenirtransplanteur. «  Cela n’a pas étépossible, je n’ai pas pu devenir PU-PH,

je me suis donc orienté vers le libéral. » Un choix assumé, caril apprécie la qualité d’exercice et la collaboration avec sesconfrères. « Mais je crois qu’il est temps, si l’on veut attirer lesjeunes dans le métier, de réfléchir sur le parcours

professionnel tout au long de la vie et d’offrir des perspectivesde carrière plus élargies que celles qui existent aujourd’hui. »Selon lui, les cabinets médicaux de demain doivent devenir,pour ceux qui le souhaitent, de véritables entreprises. « Il fautredonner une vraie valeur patrimoniale aux cabinetsmédicaux, mieux former les praticiens à la gestion del’entreprise et les aider à constituer de véritables pôles desoins. » Pour lui, la campagne aux URPS devra être l’occasionde moderniser certains concepts et de promouvoir cesnouvelles formes d’exercice.

BÉATRICE FAZILLEAUD, POITOU-CHARENTESTÊTE DE LISTE 1er COLLÈGE GÉNÉRALISTES

« Faire vivre l’entreprise libérale »Avec son air « de ne pas y toucher »,Béatrice Fazilleaud, 49 ans, installéeen 1990, sait ce qu’elle veut  :«  défendre les médecins généralistesen tant que spécialité, défendrel’exercice libéral de toutes les

spécialités  ». Deux petites phrases, un programmeconséquent qu’elle compte concrétiser au sein de la prochaineURPS. Avec parfois une longueur d’avance : « Je porte plutôtle C à 25 euros », un minimum, selon elle, pour pouvoir faire

vivre «  cette petite entreprise  » qu’est le cabinet dugénéraliste. Or, aujourd’hui, selon elle, « cette entreprise estmise en péril » par une rémunération insuffisante et par destâches administratives qui étouffent l’exercice. « On a fait dixans d’études pour faire de la médecine, par pour remplir despapiers ». Le ton est donné. Cette généraliste qui exerce dansles environs de la Rochelle va donc renouer avec lacombativité de le «  grève de 2002  », date à laquelle elle arejoint la CSMF où elle occupe les fonctions de présidente ducollège régional et de secrétaire adjointe de l’Unof.

CLAUDE MAELANDER, PACATÊTE DE LISTE 2ème COLLÈGE AOC

« Améliorer la situation de ceux qui vont nous succéder »A la tête de la liste AOC, ClaudeMaelender, âgé de 58 ans, sait de quoiil parle. Il anime, au sein de l’URML, lacommission sur les plateaux techniqueslourds qui a dressé un état des lieuxdans la région. L’ARS aura en face

d’elle un expert qui ne s’en laissera pas compter. Installé enlibéral à Marseille en 1987, ce chirurgien qui exerce avec troisassociés connaît les problèmes de la profession.Sa conception du syndicalisme mérite que l’on s’y arrête : « ce

n’est pas une façon d’améliorer sa situation personnelle, maiscelle de ceux qui vont nous succéder  ». Il y a un peu de« développement durable » dans cette définition. Car c’est toutl’enjeu du combat qu’il va mener : maintenir l’exercice libéralpour demain et donner aux jeunes le goût de l’exercer. Il n’est pas dupe  : « le troisième collège nous a été imposépour mieux nous diviser », dit-il. D’autant que la conception dece troisième collège est très restrictive et finalement sourcede conflits. Mais puisqu’il existe, il le fera vivre dans l’unionavec les deux autres collèges. .

GEORGES SIAVELLIS, ILE-DE-FRANCETÊTE DE LISTE 1er COLLÈGE GÉNÉRALISTESL’expérience de la banlieueC’est un homme de conviction, et unacteur-clé dans le domaine des soinsen Seine-Saint-Denis, qui conduira lecombat des généralistes en Ile-de-France. « Ma désignation comme têtede liste est dans la suite logique de

mon expérience au sein de l’URM Ile-de-France, estime cepraticien installé depuis 1984 à Noisy-le-Sec. Nous y avonsmené un travail important pour mettre en avant lesspécificités de l’exercice libéral dans la région-capitale,montrer les difficultés d’exercice et proposer des pistes deréforme. » Depuis 1991, il exerce au sein d’un cabinet libéral

regroupant 14 professionnels et offrant une large gamme desoins, médicaux et paramédicaux. «  C’est une organisationqui fonctionne et correspond aux besoins d’un départementoù il est difficile d’exercer seul.  » Pionnier de la PDS, il aégalement mis en place un mode de garde exemplaire,préservant la continuité des soins et la sécurité despraticiens. Adhérent à la CSMF depuis ses débuts, cepraticien d’origine grecque est également maire-adjoint de sacommune. «  La CSMF incarne toujours des valeurs fortespour moi, celle d’une médecine une et indivisible, qu’il fautdéfendre dans l’intérêt des patients. »

p. 8 < Le Médecin de France I n° 1148 I 15 JUIN 2010

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>INTERVIEW

“ JEAN-JACQUES ALTEIRAC, MÉDECIN GÉNÉRALISTE À NÎMESPRÉSIDENT DE LA CSMF DU GARD

« L’hôpital dérape, les libéraux paient… »

Quelle est votre appréciation des annoncesgouvernementales et présidentielles de cesderniers mois ?Jean-Jacques Alteirac : Il me semble maintenantque c’est de plus en plus un marché de dupes. Lechef de l’État a annoncé l’augmentation du C de 1 euro à la fin de l’année, mais cette mesure relèvedu champ conventionnel et, depuis, on nous annoncela mise en place d’un plan d’austérité concernant lesdifférents appareils d’État, mais aussi la sécuritésociale. Malgré le constat du comité d’alerte, selonlequel le seuil de dépassement de l’Ondam ne serapas dépassé, on prépare un plan d’économies de 600 millions d’euros. Il y a encore six mois à courird’ici la fin de l’année  ; je pense que nous aurons de mauvaises surprises et que l’augmentation du Cpourrait encore être différée.

Il est désormais question de tenir coûte quecoûte l’Ondam, en effet. Comment dès lors faireface aux besoins de santé ?Jean-Jacques Alteirac : Je suis un libéral pur etdur  ; j’exerce à temps plein en médecine de ville.Depuis des années que l’Ondam existe, l’objectif dedépenses pour la médecine de ville a pratiquementtoujours été tenu. Le dérapage vient de la médecinehospitalière. Mais comme l’Ondam est considéréglobalement, nous en faisons chaque année lesfrais. Dès que des mesures sont prises, ellesfrappent les libéraux, –  les radiologues, lesbiologistes, et aujourd’hui les anesthésistes –, alorsque le secteur le plus dépensier, c’est l’hôpital. Lafongibilité des enveloppes est un leurre  : l’hôpitaldérape et nous, nous comblons les déficits. Selonune étude réalisée par un organisme indépendant,20 à 25 % des prescriptions hospitalières deradiologie classique, de scanners, de médicaments,d’examens, sont réalisées en ville et donctransférées sur l’enveloppe des médecins libéraux.Il y aurait peut-être des gisements d’économies àréaliser sur l’hôpital, mais c’est le premieremployeur de la ville. Rien qu’avec les frais defonctionnement, les 3 % seront toujours dépassés.

On annonce que l’augmentation de l’objectif nationaldes dépenses d’assurance maladie devra être tenuen dessous de 3 %. Mais, comment imaginer que lesfrais médicaux baissent, compte tenu de l’évolutiondes techniques et du vieillissement de la population,à moins que l’on arrête de soigner les personnes deplus de 80 ans, comme dans certains pays. On s’yachemine. Déjà, tous les six mois, des dizaines demédicaments sont déremboursés. Les assurancesprivées prendront de plus en plus d’importances,moyennant, bien sûr, une augmentation de leurscotisations.

Quels espoirs ou quelles craintes suscitent chezvous l’installation à l’automne des unionsrégionales des professions de santé ?Jean-Jacques Alteirac : De gros espoirs.Pourquoi ? Parce que je crois qu’il est raisonnable depenser que, malgré la création d’un troisièmecollège, la CSMF a de grandes chances d’êtrechoisie par nos confrères qui voient que ce syndicattient ses promesses, que ses propositions et sonprogramme tiennent la route. Les autres syndicats,dans ma région, ont de grosses difficultés à trouverdes candidats pour toutes les listes. Moi, dans mondépartement, je n’ai aucune difficulté. Je diraismême que j’ai l’embarras du choix de candidats. Jepense que la CSMF, une fois les élections passées,sera le grand syndicat incontournable. Les URPSseront alors un partenaire loyal et solide, porteurd’un vrai projet d’avenir et, si les pouvoirs publics etles ARS le veulent vraiment, nous pourrons alorsbâtir ensemble une médecine libérale de qualité.

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Le président de la CSMF du Gard et vice-président du collège régional des médecinsgénéralistes CSMF Languedoc-Roussillon ne sefait pas d’illusion sur la volonté du pouvoir desoutenir la médecine libérale.

Jean-JacquesAlteirac

“ L’hôpital dérape et nous,nous comblons les déficits... 20 à 25 %

des prescriptionshospitalières...

sont réalisées en ville et donc transférées

sur l’enveloppe des médecins libéraux. ”

Le Médecin de France I n° 1148 I 15 JUIN 2010 > p. 9

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UNE AVANCÉE IMPORTANTE À METTRE EN ŒUVRE

Maintenant qu’elle a été adoptée au prix deconcessions, que reste-t-il de la réformevoulue par Barack Obama ?Victor Rodwin : Par rapport à ce que voulaitle président, les différences ne sont pas trèsimportantes. Les compromis ont concernél’avortement et l’option d’une offre publiqued’assurance maladie, mais ils restent margi-naux par rapport aux ambitions initiales.Barack Obama n’a jamais promis de réaliserune couverture universelle. Mais, grâce à laloi, le bureau de recherche du congrès estimeque 34 millions d’américains de plus serontcouverts par une assurance maladie, portantle pourcentage de la population protégée à94 % en 2018-2019. Le problème maintenant,c’est sa mise en œuvre.

Quels sont les obstacles à sa mise enœuvre ?Victor Rodwin : Le plus grand compromis aconsisté à donner une autorité plus grandeaux États. Les 50 États devront suivre, dans uncontexte politique très tendu. Or, 20 millionsde personnes seront couvertes par l’extensiondu programme Medicaid, géré par les États.Toutes celles qui ont des revenus au dessousde 133 % du seuil de pauvreté serontautomatiquement prises en charge parMedicaid, géré par les États. C’est le premierdéfi  : comment chaque État va-t-il mettre enœuvre cette loi ? Par ailleurs, les rembourse-ments sont très faibles pour les soinsprimaires, ce qui n’incite pas les professionnelsde santé à s’occuper de cette population.Cependant, la loi prévoit que l’on vaaugmenter les tarifs de Medicaid pour lesamener au niveau de ceux de Medicare(NDLR : pour les personnes âgées de plus de65 ans et les personnes handicapées), tarifsplus acceptables. Ceci a amené certains à direqu’on allait vers une fédéralisation dusystème de santé. D’autant que c’est legouvernement fédéral qui va prendre encharge le financement des coûts supplémen-taires de Medicaid. En ce qui concerne les 14 autres millions depersonnes qui seront désormais couvertes,celles qui sont trop «  riches  » pour être àMedicaid et disposent de revenus allant

jusqu’à 400  % du seuil de pauvreté, ellespourront acheter une couverture santé grâceà un crédit d’impôt. A l’origine, il était questionde prévoir une offre gérée par le gouverne-ment fédéral. Celui-ci a dû renoncer à cetteoption. Il revient désormais aux États de mettreen place «  une bourse  », un marché auprèsduquel les personnes pourront trouver uneassurance. Seront-ils capables de le faire  ?D’autant que cette offre devra respecter uncertain nombre de conditions : présenter desprestations de base, ne pas sélectionner enfonction d’antécédents médicaux, ne paslimiter la couverture… Les États disposent de4 ans pour mettre ce système en place. Mais,chaque État va recevoir dès maintenant 5 milliards de dollars pour gérer le gros risque.

Comment se sont positionnés les médecinspar rapport à cette réforme ?Victor Rodwin : Les médecins et l’industriepharmaceutique l’ont soutenue. Cette dernièrea d’ailleurs beaucoup dépensé pour payer lapublicité en faveur de la réforme lors des deuxdernières semaines de discussion. La loi a étéassez habile en évitant de parler desrémunérations des médecins. Les tarifs deMedicare font l’objet de négociations quitiennent compte du volume des actes. Si cesvolumes ne sont pas respectés, les tarifs sontcensés baisser. Mais depuis 5 ans, le congrèsa refusé de les réduire.

Comment cette réforme va-t-elle êtrefinancée ? Victor Rodwin : Par de nouvelles recettes, enpartie. Le taux de cotisations sociales pourMedicare est augmenté, et l’assiette sur laquelleil est calculé, est élargie, au-delà des salaires,au revenu du capital à partir de 200 000 $ pourun individu et de 250  000 $ pour un couple.Cette mesure prendra effet en 2014.Il est également prévu de faire des économiessur le programme Medicare. C’est le grand défi.Plusieurs idées seront testées : évaluation despratiques médicales, disease management,réduction des écarts de pratiques médicalesconstatés, lutte contre les fraudes et les abus,nouveaux programmes de prévention primairede dépistages des maladies chroniques.

Même si 20 États ont déposé un recours contre l’obligation de s’assurer, la réforme du système de santé américain est désormais adoptée. Reste à la mettre en place, comme l’explique Victor Rodwin, professeur de gestion et politiques de santé à la Wagner School (New York University) et à l’Université de Paris-Orsay-XI.

>RÉFORME DU SYSTÈME DE SANTÉ AUX ÉTATS-UNIS

Santé des populations,offre et système de soins à New York,Londres et Paris

Victor Rodwin est co-auteur (1) d’un livre(2), « Health care in world cities » (JohnsHopkins University Press), qui ne peutqu’intéresser les professionnels desanté anglophones, puisqu’il compare laperformance des systèmes de santé detrois villes mondiales, New York, Londreset Paris, leur équipement en offre desoins au regard d’indicateurs de santé.L’analyse des politiques de préventionsuivies, des services de soins primaireset des structures de soins aigus, au seinde trois systèmes très différents, permetde dégager des pistes pour répondre àun certain nombre de problèmes, tellesla mortalité prématurée ou la prise encharge des pathologies cardio-vasculaires.

(1) Avec Michael K. Gusmano, professeur desanté publique au «  Hasting Center  »,Daniel Weisz, chirurgien cardiaque,chercheur associé au “ World CitiesProject, International Longévity Centerdont les professeurs Gusmano et Rodwinsont codirecteurs.

(2) On peut se procurer le livre à l’adressesuivante : Johns Hopkins University Press c/o Hopkins Fulfillment Service PO Box 50370 Baltimore, MD 21211-4370www.press.jhu.edu

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p. 10 < Le Médecin de France I n° 1148 I 15 JUIN 2010

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>INTERVIEW

“ DENIS CONSTANTINI, PRÉSIDENT DE LA CSMF DE L’ESSONNE GASTRO-ENTÉROLOGUE (91)

« Le gouvernement a besoin de mettre les médecins sous tutelle »

Pensez-vous que les promesses présidentiellesseront tenues et que le C et le C2 seront aug-mentés en janvier prochain ?Denis Constantini : Je n’en suis absolument pasconvaincu. Le gouvernement est actuellementengagé dans une maîtrise des dépenses de santépurement comptable, comme on le voit pour lesanesthésistes qui ont été pénalisés alors que lecomité d’alerte n’avait même pas sonné l’alarme. L’Ondam pour 2011 est fixé à 2,9 %, ce qui signifieque les dépenses de santé vont être quasimentgelées en euros constants, ce qui est impossible àtenir.Dans ces conditions, les augmentations promisesrestent hypothétiques. Il faut que les médecinsaillent les chercher sans attendre de largesses de lapart du gouvernement. L’application du mot d’ordreconfédéral, le C à 23 et le C2 à 46 euros, me paraît lameilleure arme de combat.

Dès lors, comment faire pour faire face auxbesoins de santé ?Denis Constantini : En fait, l’optique de l’État est dese servir des médecins pour appliquer un plan derationnement des dépenses et pour cela, il fautmettre les médecins sous tutelle. Les attaquescontre le statut libéral sont un des éléments clefs decette mise sous tutelle. C’est en ce sens qu’il fautcomprendre l’étatisation progressive du système de

santé, et l’éclosion du paiement à la performance quivise à vassaliser le praticien à des objectifspurement économiques, alors qu’ils induisent desconflits d’intérêt entre le médecin et son patient,inacceptables sur le plan éthique. Le gouvernement a besoin d’instrumentaliser lemédecin. Pour faire face à cette instrumentalisation,il faut défendre le statut libéral et le contratconventionnel au travers de notre représentationnationale, mais aussi au travers les unionsrégionales des professions de santé qui ne doiventpas être découplées des syndicats.

Quels sont vos craintes ou vos espoirs en ce quiconcerne les élections aux URPS ?Denis Constantini: Les craintes sont issues de la loi«  HPST  » et du rôle que l’on veut faire jouer aucouple URPS agence régionale de santé. L’ARS serale bras armé de l’État dans la région et disposera depouvoirs considérables qui modifieront l’exercicequotidien des médecins (obligation de déclarer sesvacances, d’aller exercer dans les zones sousdotées). Elle aura la possibilité de passer descontrats individuels ou régionaux avec le risque decourt-circuiter les centrales nationales et d’affaiblirles médecins, d’autant que la création de troiscollèges au sein de l’URPS «  médecins  » a étédécidée pour diviser le corps médical.La CSMF est le seul syndicat qui a montré saconstance vis-à-vis de la loi HPST et a toujoursprôné l’unité de l’ensemble du corps médical.

Quelles seront les retombées de la situation quevous venez de décrire sur les gastro-entérologues ?Denis Constantini : Le premier problème concernenos honoraires. Nos actes techniques, - notammentl’endoscopie de base, - sont bloqués depuis 18 ans etnous attendons toujours de solder le financement dela CCAM technique pour voir le « point travail » desactes revalorisé et le coût de la pratique corres-pondre à nos charges. Le deuxième problème concerne les gardes etastreintes. Les gastro-entérologues exercent enétablissement et y assurent souvent des astreintesqui ne sont pas prises en compte.Enfin, nous souhaitons qu’une consultation lourdesoit introduite lors de la mise en place de la classi-fication commune des actes médicaux cliniques. Legastro-entérologue est le spécialiste qui passe leplus de temps avec son patient. Ce temps consacréà la réflexion clinique et au dialogue avec le patientn’est pas correctement rémunéré.

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Président de la CSMF de l’Essonne, membre duconseil confédéral, Denis Constantini ne mâchepas ses mots. Pour lui, il n’y a rien à attendre dugouvernement .

Denis Constantini “ L’application du mot

d’ordre confédéral, le C à 23 euros

et le C2 à 46 euros, me paraît

la meilleure arme de combat”

Le Médecin de France I n° 1148 I 15 JUIN 2010 > p.11

>LETTRE OUVERTE

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Paris, le 15 juin 2010Madame la Ministre,

Vous avez bien voulu écrire à tous les médecinsgénéralistes, le 9 juin dernier, pour confirmer lesannonces du chef de l’État du 16 avril dernier, d’appliquerle C à 23 € au 1er janvier 2011, mesure conventionnellepourtant signée le 27 mars 2007, et d’autoriser lesmédecins qualifiés spécialistes en médecine générale àcoter CS à 23 € à la même date.L’UNOF-CSMF, qui a lu ce courrier avec la plus grandeattention, n’y a rien découvert quipuisse apporter un début de solutionà la très grave crise des médecinsgénéralistes.En effet, si vous aviez jugé prioritairecette revalorisation de la valeur del’acte de base du médecin géné-raliste, pourquoi avez-vous tout fait,depuis 2007, pour empêcher etretarder son application ?Pourquoi la repousser encore jusqu’àla fin de l’année, si elle vous paraîtaussi essentielle ? Pourquoi ne pasl’avoir appliqué immédiatement, cequi aurait démontré l’intérêt que vousportez aux médecins généralistespar un acte tangible – et non par unepromesse – que vous étiez déter-minée à vous engager dans unedémarche de reconstruction de lamédecine générale ?Dans votre courrier, Madame laMinistre, vous promettez un déve-loppement professionnel continu(DPC) dont les médecins serontacteurs. Pourtant, vous savez très bien que la professionn’aura pas son mot à dire car l’État et les Caisses quiseront majoritaires dans toutes les instances, tireronttoutes les ficelles et prendront toutes les décisions pourfaire du DPC un levier de la maîtrise comptable. Le seulespace de liberté que vous accordez aux médecins est dechoisir le lieu de leur formation. C’est un peu court !Par ailleurs, Madame la Ministre, nous aurions aimé quevous nous expliquiez que la technostructure de votreministère, qui ignore tout de ce qu’est un médecin

généraliste libéral, s’est trompée, et vousa sans doute conduite dans un corner envous faisant porter une réforme qui tue lamédecine générale de proximité.Nous attendons tous que vous reveniezsur les mesures inadaptées et dévas-tatrices contenues dans votre loi « Hôpital,Patients, Santé et Territoires ». Cette loi contient les germes de la crised’aujourd’hui qui sera, si vous ne réa-gissez pas, le désastre des prochainsmois.Les déclarations d’absences obligatoireslorsqu’il n’y a rien à signaler de parti-culier, le contrat de solidarité obligatoireobligeant le médecin à abandonner sapatientèle pour aller dans des zones sous-médicalisées sous la menace d’une

taxation punitive de 3000 € annuels, la taxation absurdedes feuilles de soins, le délit statistique destiné à normerarbitrairement les pratiques à l’aveugle, la permanencedes soins obligatoire et rémunérée de façon aléatoireselon le bon vouloir du directeur de l’Agence Régionale deSanté, le renforcement du système des pénalités quibafoue les droits élémentaires de la défense, lesdescentes des IGAS dans les cabinets médicaux, ... voilàun échantillon des brimades que vous nous avezréservées, et que vous semblez vouloir maintenir.Elisabeth Hubert elle-même s’inquiète déjà, au début desa mission, de la désaffection de la médecine générale et

prévoit que les difficultésdémographiques, attenduesdans dix ans, apparaitront plustôt. Pourquoi ? Parce que toutesces mesures dégoûtent lesmédecins installés, les plusproductifs, de poursuivre leurmétier car ils en ont assezd’être constamment sous lapression d’une technostructureculpabilisante et éloignée desvrais problèmes de santé duterrain.A cela, s’ajoute le retour de lamaîtrise comptable pure etdure. Avec votre collègue desFinances, vous nous avezannoncé que désormais, nosrevalorisations futures serontconditionnées au strict respect,à l’euro près, des objectifs de dépenses de l’assurancemaladie, dont vous ferez ensorte, bien sûr, qu’ils soientintenables.

Sur toutes ces questions essentielles, qui conditionnentdirectement notre quotidien, vous n’apportez aucuneréponse, alors que vous détenez tous les leviers.Dans ce contexte, Madame la Ministre, nous trouvons lecontenu de votre courrier un peu « maigre ».Nous attendons d’autres réponses de votre part que despromesses et le report des solutions au résultat futurd’une énième commission.En attendant, pour vous aider dans votre réflexion et, au-delà, à convaincre vos collègues du gouvernement,l’UNOF-CSMF poursuit et intensifie la mobilisation qu’ellea engagée le 12 avril, autour de l’application immédiate desaccords de 2007 : le C à 23 € et la visite à 33 €.S’il s’avère, comme vous l’exprimez, que notre métier etnotre mission importe tant à vos yeux, nous comptons survous pour relayer notre colère face à un gouvernement quireporte les mesures, punit, et ose promettre encore, aprèsavoir engagé la démolition de la médecine générale. Cequ’il nous faut, Madame la Ministre, ce sont des actes. Enattendant, parce que nous refusons d’être traités commedes citoyens de seconde zone, nous avons décidé d’agirparce que c’est à ce prix que nous pourrons nous fairerespecter. Trop, c’est trop !Madame la Ministre, nous sommes impatients de vous lireà nouveau, mais avec de vraies réponses.

Dr Michel COMBIERPrésident de l’UNOF-CSMF≥ Lettre de la Ministre

de la Santé adresséeauxmédecins généralistes.

L’UNOF répond à la Ministre de la Santé

A l’heure de la rigueur, les dépenses de santé et les professionnels de santé libéraux sont une nouvelle fois montrés du doigt, alors que les deux tiers du dérapage sont attribuables aux hôpitaux.

>COMPTES SOCIAUX 

LA MAÎTRISE COMPTABLES’INSTALLE DURABLEMENT

Ils refusent de valider le terme de « politique derigueur »… tout en « serrant les boulons » à tousles niveaux. Réunissant le 20 mai dernier laConférence sur le déficit, le président de laRépublique a confirmé que l’ère des économiesbudgétaires était bien… de rigueur. Non-remplacement des fonctionnaires partant enretraite, réduction de 10% des dépenses de l’Etat,compression des dépenses des collectivitéslocales, et bien entendu nouveau tour de vis surles dépenses de sécurité sociale. La Conférence aainsi validé les pistes d’encadrement de l’ONDAMproposées par la Commission Briet. Le taux dedéclenchement de l’alerte sera progressivementabaissé, en 2012-2013, de + 0,75% à + 0,5%. Le rôle du comité d’alerte est désormais étendu« ex ante », ce qui veut dire qu’il se prononcera dèsla construction de l’objectif, et non plus seulementa posteriori. Il assurera en outre un rôle de veille

en continue et remettra dès le 15 avril un rapportsur l’exécution de l’ONDAM de l’année précédente.

Une gestion technocratiqueSigne que le pilotage «  étatique  » des dépensessera renforcé, au mépris des débats au Parlementet surtout du dialogue avec les partenairessociaux, un comité de pilotage sera chargé desurveiller l’évolution des dépenses. Composé desdirecteurs de l’ensemble des institutionsconcernées, ce comité sera présidé par lesministres en charge des comptes sociaux. Sestravaux seront «  communiqués  » aux deuxassemblées. Il sera ainsi souverain pourapprécier le rythme d’évolution, proposer toutemesure d’ajustement, y compris lorsqu’il seraquestion de suspendre une revalorisationd’honoraires issue de la négociation entrepartenaires. On notera certes que la commission

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Anesthésistes : une ponction injuste et dangereuse

Le SNARF dénonce la baisse de tarifs annoncée sur l’anesthésielors d’une opération de la cataracte.C’est par un communiqué immédiat que le SNARF a réagi avecvigueur à la dernière agression commise par le gouvernementcontre le corps médical  : l’annonce de la baisse des tarifs del’anesthésie de la cataracte, pour un montant de 10 millions d’euros.Une goutte d’eau dans l’océan des déficits, mais un vrai camoufletpour les quelques centaines de praticiens concernés, et surtoutpour les patients qui subissent cette opération. «  Cette mesureunilatérale de maîtrise comptable, brutale et irréfléchie, pose unproblème de fond, estime le SNARF. Par leur présence, lesanesthésistes participent à la sécurité du geste de l’opération de lacataracte. Cette présence légitime fait l’objet d’une cotation dont leniveau a été déterminé et validé par toutes les instances, sans êtrecontesté, dans le cadre de la CCAM technique.  » Le syndicats’inquiète notamment pour les patients, « souvent parmi les plusâgés, qui sous cette pression budgétaire seront privés desconditions de sécurité optimale et de la présence d’un médecinanesthésiste-réanimateur au moment délicat de leur interventionchirurgicale.  » Demandant au gouvernement de faire machinearrière, le SNARF prévient que les praticiens refuseront d’engagerleur responsabilité. Il appelle tous les praticiens à se préparer àsuspendre, pour une durée illimitée, leur activité d’anesthésie pourla chirurgie de la cataracte.

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Le Médecin de France I n° 1148 I 15 JUIN 2010 > p. 13

Briet s’est opposée au principe de stabilisateursautomatiques, les jugeant irréalistes. Mais alors,pourquoi les remplacer par des stabilisateurs« manuels », placés en les mains du ministre duBudget ?

L’ONDAM déjà déterminé pour deux ansQuant à l’ONDAM, plus besoin d’attendre lesarbitrages complexes et secrets du mois deseptembre, où chacun pouvait faire entendre sesarguments pour trouver un compromis accep-table. La Conférence sur les déficits a d’ores etdéjà décidé : ce sera + 2,9% en 2011 et + 2,8% en2012. C’est toujours mieux que les 2% annoncésen février par l’ex-ministre du Budget, EricWoerth. Mais on s’étonnera toujours de ceschiffres avancés à l’aveugle, sans aucuneargumentation en termes de couverture desbesoins de santé et d’investissement dans unsecteur qui contribue si fortement à la richesseéconomique du pays. Faut-il rappeler au passagele coût dispendieux (environ 500 millions d’euros)de la déplorable campagne de vaccination menéepar Roselyne Bachelot ? Et les médecins libérauxdevront-ils payer l’addition, par la magie de vasescommunicants dont les perdants seront toujoursles mêmes ?

Gare aux promesses !Voilà donc comment la maîtrise comptable,s’installe de façon officielle et durable.Auparavant, l’établissement de l’ONDAM résultaitde savants dosages entre les ministères,l’assurance-maladie, les attentes des profes-sionnels et le maintien de l’accès aux soins et auprogrès médical pour les patients. Dorénavant, le

chiffre va tomber d’en haut, selon les impératifsbudgétaires fixés par Bercy ou par la normeeuropéenne, à charge pour les services de« tailler » des coupes dans tel ou tel domaine. Lesradiologues et les biologistes en savent quelquechose, qui font les frais de cette politique de gribouille. C’est maintenant au tour desanesthésistes, à qui l’on impose 10 millionsd’euros d’économies sur la prise en charge del’anesthésie de la cataracte.

Préparer l’après-électionQue faire face à tant d’aveuglement  ? Legouvernement fait mine d’ignorer que lesdépenses de santé sont destinées à augmenterau-delà des rythmes imposés par l’ONDAM. Lerespect des objectifs obligera soit à accroître lesdéremboursements, soit à contenir les tarifs desprofessionnels, soit même à agir sur les deuxleviers en même temps. C’est pourquoi la CSMFest plus que réservée sur les annonces faitesrécemment, tel le C à 23 euros en janvier 2011.Non seulement, la promesse pourrait ne pas êtretenue, mais la vraie revendication, aujourd’hui, estde rénover la base du paiement à l’acte, en créantune lettre-clé unique, le « CM » pour consultationmédicale, accessible à tous les praticiens quelleque soit leur spécialité. Et le niveau minimal de ceCM ne saurait être inférieur à 25 euros. Construirece premier échelon de la nomenclature des actescliniques, ce sera l’un des premiers chantiers dela future négociation conventionnelle. D’ici là, laCSMF doit remporter les élections, afin d’être enposition de force pour imposer une véritable« convention-bouclier », de nature à protéger lesmédecins contre les multiples agressions dont ilssont les victimes.

> COMPTES SOCIAUX : LA MAÎTRISE COMPTABLE S’INSTALLE DURABLEMENT

≥ De gauche à droite, Nora Berra, secrétaire d'Etat chargée des Aînés, Eric Woerth, Ministre du Travail, de la Solidarité et de laFonction publique, François Baroin, Ministre du Budget, des Comptes publics et de la Réforme de l'Etat, Roselyne Bachechot,Ministre de la Santé et des Sports et Dominique Libault, Directeur de la Sécurité sociale au ministère de la Santé et des Sports lors de la présentation des comptes le 11 juin dernier.

p. 14 < Le Médecin de France I n° 1148 I 15 JUIN 2010

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ENTRETIEN AVEC GÉRARD DE POUVOURVILLE,DIRECTEUR DE L’ESSEC-SANTÉ

“ « Mieux gérer, avec une plus grande transparence »

Que pensez-vous du rapport Briet et des propositionsqu’il formule ?Gérard de Pouvourville  : C’est un rapport d’expert descomptes sociaux, qui se situe dans un contexte généralparticulier, celui d’un «  serrage de boulons  » sur lesdépenses publiques. Il n’est guère original, ni dans le constatposé, ni dans les solutions suggérées. Depuis l’origine, ladéfinition de l’ONDAM souffre en effet d’un défaut structurel :la complexité d’évaluer précisément, selon des critères à lafois sanitaires et économiques, les besoins de santé de lapopulation. Le calcul de l’ONDAM peut difficilement êtreprospectif, en raison des changements de périmètresuccessifs, au gré des lois de financements, des recettesprélevées ponctuellement sur d’autres branches de lasécurité sociale. Faute d’une gestion cohérente, longitudinaleet argumentée selon les ressources à mobiliser pourpréserver le niveau de qualité et de solidarité du système desanté, le pilotage de l’objectif se fait à vue, d’un exercice àl’autre.

Peut-on réellement espérer contenir les dépenses enaméliorant ce pilotage ?Gérard de Pouvourville    : Il y a sans aucun doute desmarges de progrès, et le mérite de ce rapport est d’appeler àune plus grande transparence dans la gestion de l’ONDAM. Ilréclame par exemple une expertise extérieure, ce quipourrait contribuer à formuler des projections et des impé-ratifs de gestion plus réalistes. Il faut également, peut-êtreavec la nouvelle organisation régionale, tenter d’approcherplus finement les déterminants de la demande de soins,renforcer la hiérarchisation entre les produits et prestations

dans le cadre du panier de soins et permettre ainsi que deschoix réellement politiques soient effectués à travers le débatpublic. Abaisser le niveau d’alerte ne satisfait pas lesprofessionnels, je le comprends, mais c’est un signe censéillustrer la détermination des pouvoirs publics.

Y a-t-il un risque que cette orthodoxie budgétaireimpacte la qualité du système de santé ?Gérard de Pouvourville  : La stratégie de l’efficience, c’esttoujours un sujet délicat, car tout dépend du niveau où l’onplace le curseur. Bien sûr, il y a toujours un risque dedémotivation, de perte d’attractivité et de désinvestissementpour certains professionnels. Il est indispensable de pouvoirles accompagner dans l’évolution de leurs métiers, dansleurs perspectives de carrière. Malheureusement, je croisque dans l’immédiat, la réduction des déficits constitue bienune priorité incontournable, de même qu’il est nécessaire deréformer l’assurance-vieillesse. Par ailleurs, je rappelle queces débats, pour incontournables qu’ils sont, font reculer uneautre problématique tout aussi inquiétante, celle de la priseen charge de la dépendance.

Pour cet économiste de la santé, le rapport Brietapporte peu de solutions nouvelles, se limitant àprôner une plus grande transparence dans lagestion de l’ONDAM.

“ Abaisser le niveaud’alerte ne satisfait pas

les professionnels,... mais c’est un signe

censé illustré la détermination

des pouvoirs publics.”

Malgré une progression modérée et rassurante des dépenses d’assurance-maladie,le gouvernement impose la diète à certains professionnels.

>COMPTES SOCIAUX 

L’HEURE DU TOCSINAvec une augmentation de 3,7%, l’ONDAM 2009affiche un dépassement de 740 millions d’euros. Aqui la faute  ? Comme le reconnait elle-mêmeRoselyne Bachelot, «  le niveau de dépassementest inférieur aux années précédentes, et porte auxdeux tiers sur les dépenses hospitalières. » Ellenote même, « avec satisfaction » que l’objectif dessoins de ville est moindre que les prévisions, soit230 millions d’euros au lieu de 350 millionsd’euros attendus. Si l’épidémie de grippe Aexplique une partie des dérapages hospitaliers, ladynamique d’appropriation du nouveau codagepar les établissements entre également en lignede compte. Au rayon des bonnes nouvelles, lesquatre premiers mois de l’année 2010 sontconformes aux prévisions, avec une hausse de2,8% des dépenses.

Tout semble sous contrôle, donc. Alors, pourquoitant de précipitation dans l’annonce de nouvellesmesures d’économies  ? Outre les anesthésistes,de nouvelles baisses de prix de médicaments ontété demandées au président du CEPS, NoëlRenaudin, pour un montant de 100 millionsd’euros. Ces mesures sont présentées comme« préventives », allant au-delà des préconisationsdu Comité d’alerte, qui a estimé qu’il n’y avait pasmatière à déclencher un plan d’austérité. Autantdire que la diète ne fait que commencer, pour unsystème de santé qui sera demain géré en région,par des ARS sommées de respecter à la lettre lesprévisions budgétaires.

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Le Médecin de France I n° 1148 I 15 JUIN 2010 > p. 15

LA CSMF DURCIT SON MOUVEMENT TARIFAIRE

Deux mois après les annonces du Président de la République, la CSMF constate qu’il ne s’estrien passé de positif pour les médecins libéraux, sinon  : l’annonce du retour de la maîtrisecomptable et des objectifs opposables conditionnant l’attribution des revalorisationsd’honoraires, le report du C à 23 € à 2011, le retour des lettres-clés flottantes pour certainesspécialités, l’application de la taxation des feuilles de soins, et le maintien des mesurescoercitives de la loi Bachelot.

Parce que l’heure n’est plus aux promesses, la CSMF appelle les médecins à durcir lemouvement tarifaire engagé depuis le 12 avril et à systématiser désormais, dans le respect dutact et de la mesure, l’application du C à 23 €, de la visite à 33 €, et du C2 à 46 €. La CSMFdemande aussi à tous les médecins, en cabinet et établissement de facturer toutes leur gardesaux caisses.

Et puisque certaines caisses n’hésitent pas à faire pression sur les médecins pour stopperl’étendue du mouvement, la CSMF a mis en place un « pack défensif » pour venir en aide auxvictimes des persécutions des caisses : SOS-CAISSES. La CSMF traitera les cas individuels eten tirera les conséquences juridiques pour intenter des actions contre les caisses, car, il estillégal de ne pas rembourser un patient lorsqu’un médecin cote sa consultation C à 23 €.

Le service SOS-CAISSES se contacte par mail : sos-caisses@csmf.org

DÉFENSE SYNDICALEPRÉSERVÉE

La CSMF remercie ses donateursLa Cour de Cassation a donné raison à la CSMFcontre le gouvernement. Ce dernier voulaitinterdire aux syndicats d’agir sur le plan tarifaire.Le montant exorbitant de l’amende infligé dansun premier temps à la CSMF, 370 000 €, payablesimmédiatement, n’a pu être réglé, en partie, quegrâce à un mouvement de solidarité exemplairedes médecins.La CSMF remercie tous ceux qui l’ont soutenueet lui ont fait confiance. Ils ont ainsi défendu uneliberté essentielle : la liberté syndicale.Comme elle s’y était engagée, la CSMF, auraitsouhaité pouvoir procéder au remboursementdes sommes qui lui ont été versées, déductionfaite des frais d’avocat, de procédure et decollecte, à tous ceux qui l’ont aidée dans cemoment très difficile. Mais malheureusement,les frais engagés dépassent le montant dessommes recueillies dans le cadre de la solidaritéconfraternelle !Ainsi, la CSMF, qui a pourtant gagné sur toute laligne, doit tout de même supporter des frais deprocédure avoisinant les 100 000 €. Ceci traduitbien la volonté du gouvernement, dans cetteaffaire de pénaliser les syndicats médicaux,même lorsque ces derniers sont dans leursdroits, pour les dissuader d’agir.Cette affaire illustre les nombreuses pressions etentraves dont la CSMF est victime au quotidienparce qu’elle assure en toute indépendance ladéfense collective et individuelle des médecinslibéraux.

DPC : LESMODIFICATIONS

COSMÉTIQUES DUGOUVERNEMENT

Le ministère de la Santé a présenté auxsyndicats de nouveaux projets dedécrets relatifs au développementprofessionnel continu (DPC). Contrai-rement à ce qui avait été annoncé, lesmodifications du pilotage du système duDPC, où le gouvernement avait promisque la profession intègrerait l'orga-nisme gestionnaire (OGDPC) ne sont, enréalité que cosmétiques  ! L’Etat et lescaisses conservent la main sur tout.Dans l’OGDPC, la profession fait bienson entrée, mais en tant que figurante,car les 2/3 des pouvoirs resteront auxtutelles. Point de paritarisme ! Mais ce n’est pas tout, il persiste àvouloir faire du DPC un instrument demaîtrise comptable en limitant sesobjectifs à un encadrement de laprescription, sacrifiant l'amélioration dela qualité des soins, ensuite il livre lespraticiens des établissements à la mercides directeurs.La CSMF a demandé au gouvernementde modifier ces trois éléments essen-tiels et graves qui signent la dangerositéde ce texte, et illustrent bien l’esprit decette loi Bachelot.

La Conférence nationale de santé (CNS) présidéepar Christian Saout (Ciss) a demandé au ministèrede la santé de rendre légal le testing dans lescabinets médicaux pour lutter contre le refus desoins et de lui donner "valeur probante". De plusla CNS a demandé l’inversion de la charge de lapreuve en faveur des patients. Ces deux mesuresavaient été écartées de la loi Bachelot par leParlement.La CSMF, qui boycotte la CNS depuis que ChristianSaout a tenu des propos diffamatoires sur lesmédecins, a dénoncé la transformation de cetteinstitution en annexe du CISS. Ce dernier pratiqueune insupportable confusion des genres avec sesfonctions militantes de Président du CollectifInterassociatif sur la Santé (CISS), si bien que lesprofessions libérales de santé ont été totalementmarginalisées des débats qui se transforment leplus souvent en tribunal de l’inquisition. Au lieu de s’engager vers la mise en place d’unnouvel arsenal de sanctions susceptibles deproduire des effets inverses et de provoquer undécouragement généralisé des médecins dans uncontexte de crise tel que nous le connaissonsaujourd’hui, le CISS aurait mieux fait de reprendreles propositions que la CSMF avait faites dès 2006au le Gouvernement, et aux Caisses d’AssuranceMaladie. Dans un pacte social, le syndicatproposait sept mesures passant du rappel auprèsdes médecins et des patients de leurs obligationset devoirs respectifs en matière de prise en chargede la CMU à l’assurance pour les médecins d’êtrepayés en temps et en heure, en passant par desdispositifs de lutte contre les rendez-vous nonhonorés par les patients.

LA CNS VEUT IMPOSER LE TESTING EN CABINETS

Le Conseil constitutionnel a confirmé la validité de la loi de 2002 dite loi "anti-arrêt Perruche",interdisant aux parents d'un enfant handicapé de se prévaloir d'un préjudice du seul fait de sanaissance.Les Sages étaient saisis de la contestation d'une loi déjà en vigueur, par des parents se plaignantque la myopathie de leur enfant n'ait pas été constatée pendant la grossesse.Un des principes de la loi de mars 2002, également connue comme la loi Kouchner, est desubordonner à l'existence d'une "faute caractérisée" la mise en œuvre de la responsabilité d'unprofessionnel ou d'un établissement de santé vis-à-vis des parents d'un enfant né avec unhandicap non décelé pendant la grossesse.Cette loi ne méconnaît pas le principe d'égalité et est conforme à la Constitution, ont jugé ensubstance les Sages.

LE CONSEIL CONSTITUTIONNEL CONFIRME LAVALIDITÉ DE LA LOI ANTI-ARRÊT PERRUCHE

Le nouveau bureau dela CSMF 03La CSMF de l’Allier arenouvelé son bureaule 8 juin.

PRESIDENT : Dr Jean-Pierre BINONVICE-PRÉSIDENT : Dr Michel ZILBERSECRETAIRE GENERAL : Dr Denis REGNIERSECRETAIRE-ADJOINT: Dr Jacques SIMONNETTRESORIER : Dr Philippe MORLONTRESORIER-ADJOINT : Dr Frédéric FONTAINE

LE NOUVEAU BUREAU DE LA CSMF 03