30.07.2013

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Le diabète gestationnel D. Talhouedec, B. Crottaz, J. Puder

Etude HAPO

Nouvelles recommandations: screening universel et nouveaux cibles

Prise en charge en privé

Prise en charge au CHUV

Bilan de la situation actuelle et des besoins des soignants en diabétologie dans le canton de Vaud pour la prise en charge du diabète gestationnel

Design de l’étude HAPO pour diabète gestationnel Hyperglycemia and adverse pregnancy outcome

• But: Définir

1) le lien entre glycémie maternelle et risque pour la mère et l’enfant

2) bénéfice du screening

• Etude observationnelle sur 5 ans incluant 25’000 femmes de 9 pays (US, IL, F, IR & UK, Barbados, Aus, Singapore, Hongkong, Thailand)

• 75 g HGPO 24-32 semaines (exclusion si à jeun > 5.8, pp > 11.1 ou une valeur <2.5 mmol/l)

HAPO, Int Journal of Gynecology and Obstetrics, 2002

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À jeun

1h

2h

HAPO: lien entre glycémie et risques

Legardeur H, Gynéc Obstet & Ferti 11 Metzger, HAPO, NEJM 08

∆ 0.3 mmol/l par catégorie à jeun, 50% des femmes dans cat 1 & 2. Cat 1: < 4.2; Cat 7: > 5.5 mmol/l

Définition des seuils glycémiques pour diabète gestationnel (DG)

• Relation continue sans seuil ! Même aux alentours de valeurs glycémiques « normales »

• Consensus expert: Définir le risque augmenté

– Augmentation des risques (% masse grasse, poids élevé ou C-peptide >90 percentile) de 50, 75, 100% (OR 1.5, 1.75, 2.0) si valeurs au-dessus d’un seuil par rapport aux valeurs moyennes

Coustan D, American Journal of Obstetrics & Gynecology 10 Metzger, HAPO, NEJM 08

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Risques périnataux liés au DG pour mère et enfant

• Mère:

– Hypertension gravidique, pré-éclampsie

– Risques obstétricaux, césarienne, prématurité

• Enfant:

– Macrosomie, dystocie des épaules, blessure au plexus brachial

– Hypoglycémie néonatale

– Détresse respiratoire

Risques liés au DG pour la mère long terme • Récurrence de DG

– 30-70% des grossesses, dépend de l’ethnie, du changement d’IMC entre les grossesses

• Diabète

– Risque augmenté jusqu’à 7x comparé aux femmes sans DG (controversé)

• Syndrome métabolique

– Risque augmenté 2x chez femmes avec DG

• Maladie cardiovasculaire

– Self-report augmenté Bellamy L, Lancet 09 Reece EA, J Maternal Fetal Med 10 Vohr BR, J Maternal Fetal Med 08

Carr DB, Diabetes Care 06 Ehrlich SF, Obstet Gynecol 11 Kim C, Diabetes Care 07

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Risques liés au DG pour l’enfant long terme

• Relation DG et obésité infantile

– Présent à la naissance, pas clair à 2 ans

– Présent à 6-13 ans

• Prévalence augmentée de diabète de type 2 (10-22 ans): (allaitement: effet protecteur)

– OR 6 pour DM mère pendant grossesse (>90% DG)

– OR 3 pour obésité mère pendant grossesse (médiateur: IMC de l’enfant)

Crume TL-EPOCH, 6-13 ans, Diabetologia 11, Mayer-Davis E, DC 07 Pettitt D- HAPO, 2 ans, Diabetes Care 10, Silverman BL, 7-8 ans, Diabetes 91 Dabelea D, DC 08, Pettitt DJ, 5-24 ans- Pima, Diabetes 91

NOUVELLES RECOMMANDATIONS POUR LE DÉPISTAGE DG

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Dépistage du diabète gestationnel basé sur HAPO

Première visite Dépistage

(universel ou) ciblé

24-28 SA Dépistage universel

Glycémie à jeun, aléatoire, HbA1c

HGPO 75 g

Diabète DG

Glc à jeun normal Diabète DG normal

Le diagnostic du DG avant 24 semaines peut seulement être fait par une glycémie à jeun Les valeurs pour diagnostiquer un diabète sont les mêmes qu’en dehors d’une grossesse

IADPS Consensus, DC 10

Screening

Universel pour toutes les femmes enceintes entre la 24ème et 28ème semaine de grossesse:

HGPO à 75g de glucose

Selon: 2009_SSED 2010_International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group Consensus Panel 2011_Les Gynécologues et Diabétologues Suisses

Nouvelles normes pour diagnostic du DG:

mmol/l

A jeun ≥ 5.1

1-h ≥ 10

2-h ≥ 8.5

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Diagnostic DG (HGPO 75 g ou glycémie à jeun)

A jeun ≥ 5.1 mmol/l

1h ≥ 10 mmol/l

2h ≥ 8.5 mmol/l

Diagnostic diabète (au dehors de grossesse) (Glycémie à jeun, aléatoire, HbA1c)

A jeun ≥ 7 mmol/l à 2 reprises

Aléatoire ≥ 11.1* mmol/l

HbA1c ≥ 6.5%

* À confirmer par un des 2 autres tests. Peut aussi être 2h après un HGPO

Selon: 2009_SSED 2010_International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group Consensus Panel 2011_Les Gynécologues et Diabétologues Suisses

Valeurs de diagnostics DG et diabète

Universel pour toutes les femmes enceintes entre la 24ème et 28ème semaine de grossesse:

Prise en charge en privé

Voire D. Talhouedec, B. Crottaz

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Prise en charge au CHUV-PMU

Consultation interdisciplinaire Diabétologie

Médecins: J. Puder, A. Loireau, L. Marino, M. Sanduloviciu

D. Sofra, G. Gastaldi et autres

Infirmières: M. David, J.-S. Kang, S. Masmont Berwart C. Spaight, L. Diolosa et autres

Diététiciennes: M. Andrey, J. Gross, J. Korpès et autres

Assistante médicale: L. Matewa

Physiothérapeute: C. Stercq Leakos, G. Vaudroz

Psychologue: A. Horsch

LE PROGRAMME CHUV-PMU: DÉROULEMENT DES CONSULTATIONS

Suivi de plus que 170 femmes enceintes depuis l’ouverture en mi-janvier Patientes du CHUV et d’une trentaine d’obstétriciens de la région

Patientes avec un DG ou un diabète pré-existant

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• Les femmes arrivent avec:

– Confirmation diagnostic reçu par téléphone

– Inquiétude concernant la santé du bébé

– Sentiment de culpabilité

– Des connaissances lues sur Internet

– Un amalgame entre diabète sucré et diabète gestationnel

Première Consultation (1)

• Anamnèse générale

• Examen clinique (TA, fréquence cardiaque, œdème, poids)

• Explications sur le phénomène du diabète gestationnel

• Enseignement des autocontrôles de la glycémie capillaire (au début 6x/jour: avant et 2h après repas; puis 4x/jour)

• Présentation des objectifs glycémiques (glycémies capillaires)

• Mesure de l’HbA1c

A jeun 2h post-prandial

≤ 5.3 ≤ 7.0

Première Consultation (2)

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B.B.

Message: Ex. sucre 8.5 mmol/l

Message: Ex. sucre < 5.3 à jeun < 7 2 h après le début des repas

Production Insuline Poids Prob. Acc.

Poids Prob. Acc.

Comment ? - Mesure de la glycémie capillaire - Alimentation équilibrée - Activité physique (structurée) - Traitements médicamenteux

Première Consultation (3)

Comprendre le phénomène diabète gestationnel

Consultation diététique

• Changements des habitudes alimentaires depuis annonce diagnostic et/ou instauration des autocontrôles

• Anamnèse alimentaire

• Rappel physiologique du diabète gestationnel et lien avec alimentation

• Rôles, sources et répartition des glucides

• Limitation de certains groupes d’aliments (limitation des produits sucrés et du jus de fruits, arrêt boissons sucrées)

• Vérification du profil glycémique sous supervision médicale

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Activité physique (AP)

• Consultation individuelle

– Evaluer le niveau d’AP au quotidien

– Evaluer le niveau de condition physique

– Proposer des AP qui s’intègrent dans ses activités de la vie quotidienne et en lien avec les glycémies

• Groupes de gymnastique adaptée

– Prénatal vendredi 16h15

– Dès septembre 2013 post-natal

Suivi

• Evaluer l’impact de la prise en charge du diabète gestationnel dans la vie quotidienne

• Réponses à des questions concernant les conséquences à mi/long terme

• Surveillance de la TA, la fréquence cardiaque, le poids et des œdèmes

• Evaluer le profil glycémique

– Adaptation des fréquences de contrôles de glycémie capillaire

– Propositions des différents traitements selon besoins

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• Contact avec la diabétologie

• Equipe de diabétologie

– Consultation hospitalière (médicale ou infirmière)

– Projet Hyperglycémie

• Prise en charge des glycémies au CHUV

– Consultation ambulatoire

Hospitalisation

• > 90% des patientes reviennent pour une HGPO à 75 g et une HbA1c

Normes IFG ou IGT Diabète

A jeun [mmol/l] < 5.6 5.6 – 6.9 (IFG) ≥ 7.0

2-h [mmol/l] < 7.8 7.8 – 11.0 (IGT) ≥ 11.1

HbA1c [%] < 5.7 5.7 – 6.4 ≥ 6.5

Post partum (1)

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• Examen clinique

• Prise de sang

• Expliquer les enjeux

Risque de DG (diabète) lors d’une prochaine grossesse

Glycémie à jeun et une HbA1c dès le diagnostic grossesse

Risque élevé d’évolution vers le diabète de type 2 30 et 50% pour la durée de la vie

Surveillance périodique de l’équilibre glycémique En général: Glycémie veineuse à jeun et HbA1c annuellement HGPO tous les 3 ans

Post partum (2)

Merci pour votre attention