LE DIABÈTE GESTATIONNEL

Sylvie Grandperret Vauthier

Service diabétologie – Pôle PACTE

CHU Jean Minjoz – 25000 BESANCON

Automne biologique de BFC – 08/10/12

AUCUN conflit d’intérêt en lien avec cette

présentation

Conflit d’intérêt

Physiopathologie…

Métabolisme glucidique et grossesse

Lors de toute grossesse

Glucose maternel passe chez le fœtus

L’insuline maternelle NE PASSE PAS chez le fœtus

L’insuline fœtale NE PASSE PAS chez la mère

1er trimestre

Chez la mère, amélioration de la sensibilité à l’insuline

GAJ s’abaisse

2ème partie de grossesse

Hormones de grossesse induisent une résistance à l’insuline qui augmente jusqu’à l’accouchement

Adaptation du pancréas maternel qui augmente sa production d’insuline ( x 3 en fin de grossesse)

En post accouchement,

Effondrement des hormones de grossesse

Pancréas maternel retrouve don fonctionnement normal, comme avant la grossesse

Pathologie

Chez certaines patientes, le pancréas ne peut

répondre aux besoins accrus d’insuline demandé

par la grossesse

Apparition d’une hyperglycémie maternelle,

constatée pendant la grossesse :

diabète gestationnel

Définition

Diabète gestationnel (DG)

« Tb de la tolérance glucidique

conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable,

survenu ou reconnu pour la première fois pendant la

grossesse,

quels que soient le traitement nécessaire et

l’évolution dans le post-partum »

DG « vrai » : 2ème partie de grossesse, disparaît en post-partum, au moins transitoirement

Diabète patent : DT2 +++

Pré-existant et découvert pdt la grossesse

Déclenché par la grossesse et qui persistera après l’accouchement

15% des DG sont en fait des DT2 méconnus

DT1 plus rarement

- Sur le fœtus, à court et long terme

- Sur la mère, à court et long terme

Conséquences du DG

Conséquences fœtales

Hyperglycémie maternelle Hyperglycémie fœtale

Hyperinsulinisme fœtal

Prise de poids du fœtus : MACROSOMIE FŒTALE

Répercussions lors de l’accouchement

Accouchement + long et + difficile

Dystocie des épaules

Manœuvres instrumentales

Césarienne

À la naissance, risque d’HYPOGLYCEMIE NEONATALE

(pas de risque d’être diabétique à la naissance)

À long terme, risque accru de surpoids et d’obésité

Conséquences maternelles

Au cours de la grossesse,

Accouchement prématuré

HTA gravidique

Pré-éclampsie

Césarienne

Pas de risque de rétinopathie…

À long terme, risque de diabète type 2

DIAGEST 2 : 6,75 ans après DG 18 % de DT2

13,4 % d’HIC

8,5 % d’HGAJ

HISTORIQUE…

Le DG a fait couler bcp d’encre…

Occupe les diabétologues depuis… ½ siècle !

O’Sullivan dans les années 50 : critères de DG + / risque ultérieur de DT2

Modalités de dépistage et critères diagnostic très différents : Test de O’Sullivan, HGPO à 100g (Carpenter et Coustan, NDDG…), OMS 75g…

Dépistage : Pas de consensus jusqu’en 2008

2008 : HAPO study

Relation continue entre les glycémies maternelles et les complications périnatales

Proposition de critères diagnostic INTERNATIONAUX (IADPSG)

2010 : Adaptation française de ces critères (CNGOF et SFD et SFP)

Recommandations fédératrices pour les diabétologues, les obstétriciens et les pédiatres

Encore qq problèmes pour la mise en pratique

Études d’intervention…

Pec du DG, même modéré, permet de réduire les complications materno-fœtales à court terme

ACHOIS (NEJM 2005) et Landon (NEJM 2009) et Horvath (BMJ 2010)

Risque de complications materno-fœtales x 2 à 4 dans groupe « contrôle » (dystocie, macrosomie, pré-éclampsie…)

Seuil d’intervention variables selon les études

Pas de preuve d’efficacité de la pec du DG sur les complications à long terme…

Études faites avec les anciens critères diagnostic

Nécessité de refaire des études avec les nouveaux critères

En pratique en 2012…

Recommandations pour le dépistage

Intérêt de traiter les patientes pour le bien de la

mère et du fœtus à court terme

Intérêt pour le long terme pour la mère et l’enfant ?

Pas de preuve

Modalités de traitement encore débattues

Seuil d’intervention ?

Place de certains ADO ???

- Systématiquement toutes les femmes enceintes (dépistage universel) ?

- Certaines femmes enceintes, sur certains critères (dépistage ciblé) ?

Qui dépister ?

Problématique

Forte augmentation de la prévalence du DG

Forte augmentation du nb de patientes nécessitant une pec diabétologique intensive

Bénéfice de la pec

Est prouvé pour les patientes avec facteurs de risque

N’est pas prouvé pour les patientes FR(-)

Aucune étude valable n’a montré de bénéfice sur la morbidité materno-fœtale

En l’absence de FR, aucune évaluation du rapport coût/efficacité à ce jour

Dépistage CIBLE ou UNIVERSEL ?

En conséquence, il est proposé raisonnablement

de dépister les patientes les plus à risque de complications

de centrer nos moyens sur les patientes ayant au moins 1 facteur de risque

Dépistage CIBLE, sur facteurs de risque

La présence d’un seul FR suffit

Facteurs de risque de diabète gestationnel Âge ≥ 35 ans

IMC pré-gestationnel ≥ 25 kg/m2

ATCD de DG

ATCD de macrosomie

ATCD de diabète chez apparenté(s) au 1er degré (parents, fratrie)

Quand dépister ?

2 périodes

Au cours du 1er trimestre de grossesse

But : dépister des DT2 méconnus avant grossesse

Étude américaine femmes en âge de procréer

20-39 ans : 20,9 % d’anomalies non diagnostiquées

17,8 % d’HGAJ ou IHC

2,1 % de diabète connu

1% de diabète patent méconnu

Entre 24 et 28 SA

But : dépister les patientes qui n’avaient pas de DG en début de grossesse

Éventuellement, au-delà de 28 SA

Pour les patientes non dépistées auparavant

Pour anomalie de croissance fœtale vers 32 SA, même si FR(-)

Biométrie fœtale > P97ème

Hydramnios

Modalités de dépistage

OUT !

Test de O’Sullivan (T0 : ingestion de 50g de

glucose, mesure de la glycémie à T60 min)

HGPO à 100g sur 3 heures

IN !

GAJ 1er trimestre : N < 0,92 g/l

HGPO à 75g sur 2 heures

Critères d’interprétation pour le diabète gestationnel ≠ critères

d’interprétation du diabète en dehors de grossesse

Diabète

Gestationnel

Normale Intolérance

aux HC

Hyperglycémie

modérée à jeun

Diabète

T0

(en g/l)

≥ 0,92 < 1,10 < 1,10 1,10 ≤ G < 1,26 ≥ 1,26

T60 min

(en g/l)

≥ 1,80

T120 min

(en g/l)

≥ 1,53 < 1,40 1,40 ≤ G < 2,00 < 1,40 ≥ 2,00

Conditions de réalisation de l’HGPO

Le matin, à jeun depuis au moins 8 heures (eau autorisée)

Alimentation et activité physique habituelle dans les 3 jours précédents

Réalisation au laboratoire

Patiente au repos, pas de tabac, pas de prise alimentaire !

Réalisation

Prélèvement pour glycémie à T0

Absorption de 75g de glucose dans 250/300 ml d’eau en 5 min

Glycémies à 60 et 120 min après ingestion

Tubes techniqués rapidement

Intérêt de l’HbA1c ?

En France

pas d’utilité à titre diagnostic

Indication dans le cadre du suivi d’un patient

diabétique connu

Idem dans le diabète gestationnel

Toutefois, intérêt (??) si GAJ 1er trimestre ≥ 0,92 g/l

(DT2 pré-gestationnel ???)

Aucun intérêt si DG découvert à 24/28 SA (sauf cas

particulier)

Intérêt de la glycosurie ?

Examen systématique du suivi de grossesse

Aucune valeur pour diagnostic de DG

Au cours de la grossesse, seuil de réabsorption du

glucose abaissé

Glycosurie + mais glycémies plasmatiques normales !

DG avéré mais glycosurie (-) !

DG pris en charge en ASG et apparition d’une

glycosurie : Rassurer les patientes si ASG correcte !

Auto-surveillance glycémique

Diététique et activité physique

Traitements médicamenteux

Prise en charge

Auto-surveillance glycémique

Permet l’évaluation des glycémies maternelles

ASG intensive, pluri-quotidienne

Entre 4 et 6 glycémies par jour

Importance +++ des glycémies post-prandiales

Objectifs glycémiques actuellement retenus

À jeun et avant repas ≤ 0,95 g/l

2h après le début des repas ≤ 1,20 g/l

1h après le début du repas ≤ 1,40 g/l

Limite de l’ASG

Fiabilité des lecteurs

Nouveaux lecteurs tous autorisés

5 à10% de variation / glycémie veineuse de

référence réalisée au même moment que la GC

Pas de panique si glycémie capillaire est à 1,25 g/l

en post-prandial

1er traitement du DG :

diététique et activité physique (1)

Suivi diététique +++

Pas de véritable consensus

Pas de « régime »

Alimentation équilibrée, personnalisée

Réduction des excursions glycémiques post-prandiales : réduction des sucres « rapides »

Alimentation satisfaisante pour couvrir les besoins de la grossesse : pas de « restriction »

Féculents + LV à chaque repas

Éventuellement fractionnement des apports glucidiques

Travail à partir de journal alimentaire de la patiente +++, implication de la patiente +++ dans la pec diététique

Limiter la prise de poids

1er traitement du DG :

diététique et activité physique (2)

Activité physique

Compatible avec la grossesse

Marche, trajets école/domicile

Natation, ménage, courses…

Exercices avec les bras

Recommandation : 30 min d’activité physique/jour

Si objectifs glycémiques non atteints

Alimentation et activité physique optimales selon les

possibilités de la patiente

Recours à un traitement médicamenteux

Traitement transitoire pour normaliser les glycémies

maternelles (tjs les mêmes objectifs pour le bien-

être du fœtus)

Insulinothérapie

ADO ?

Traitement médicamenteux

Insulinothérapie

Pas de passage placentaire

Injection(s) sous cutanée(s) 1 à 5 fois / jour

Insuline rapide au moment de repas (HUMALOG*, NOVORAPID *)

Insuline lente le soir si GAJ > 0,95 g/l (LEVEMIR *, LANTUS *)

Pompe sous-cutanée avec infusion continue, après éducation +++ de la patiente

En pratique, éducation à la technique d’injection et au principe d’adaptation des doses

Anti diabétiques oraux ?

Metformine

Glyburide

ADO et grossesse

Officiellement : contrindication (principe de précaution)

Metformine

Pas d’AMM pour la metformine

De plus en plus d’études :

Permet de se passer d’insuline 1 fois /2

Aussi efficace que l’insuline, sans injection

Prise de poids moindre

Pb : passage placentaire mais non tératogène

Étude en cours avec suivi des enfants (18 mois de recul)

Glyburide (idem DAONIL)

Pas d’AMM

Durée du traitement

Augmentation de la résistance à l’insuline jusqu’à l’accouchement

Dégradation possible de l’équilibre glycémique

Nécessité de poursuivre l’ASG et la pec jusqu’à la naissance de l’enfant

Adaptation thérapeutique +++

Pendant la phase d’accouchement : parfois insuline au pousse seringue pour maintenir la normoglycémie +++

Après l’accouchement

Mère

stop insuline et ASG

Cycle glycémique à J+3 si DG traité par insuline

Allaitement autorisé

Nouveau-né

Mesure de la glycémie à 1h et 4h de vie

Si hypoglycémie : resucrage (protocole dans chaque maternité)

Et en post-partum ?

Évaluation de la tolérance glucidique

A distance de l’accouchement (2 à 3 mois)

HGPO à 75g critères OMS

GAJ tous les 3 ans

Si nouvelle grossesse : dépistage précoce,

dès 1er trimestre

normale HMAJ IHC Diabète

T0

(en g/l)

< 1,10 1,10 ≤ G < 1,26 < 1,10 ≥ 1,26

T120 min

(en g/l)

< 1,40 < 1,40 1,40 ≤ G < 2,00 ≥ 2,00

Prévention du Diabète de type 2

On sait prévenir le DT2

Éviter/limiter la prise de poids au fil des années

Diététique

Activité physique

MERCI DE VOTRE ATTENTION…