HypoglycémieHypoglycémie sévère sévère

Critères de sévérité - Traitement

DESC de Réanimation Médicale 1ière année

David Morquin

I – IntroductionI – IntroductionII – définitions et mesuresII – définitions et mesuresIII – Physiopathologie des III – Physiopathologie des lésions cérébrales de lésions cérébrales de l’hypoglycémiel’hypoglycémieIV – Conséquences de IV – Conséquences de l’hypoglycémie en réanimationl’hypoglycémie en réanimationV - TraitementV - Traitement

Ou pourquoi la problématique de l’hypoglycémie est-elle à nouveau

d’actualité ?

HYPOGLYCEMIA AND THE TOXIC EFFECTS OF INSULINGEORGE A. HARROP, Jr., M.D. Arch Intern Med. 1927;40(2):216-225.

« These reports have served to strengthen the assumption that the hypoglycemia and the symptoms of insulin poisoning stand to each other in the relation of cause and effect. Hypoglycemia associated with pallor, muscular twitching, moist skin, irritability, collapse and stupor has been observed »….

Medical Clinic of the Johns Hopkins Hospital and University. BALTIMORE

Introduction

WAIT !

Hypoglycémie : < 40 mg/dl(= 2,2 mmol/l)

Intensive Care MedVolume 33, Supplement 2 / sept 2007 abstracts of the 20th Annual Congress Berlin, Germany

“The Glucontrol Study group” : la réplique belgeArrêt précoce

“The VISEP study “ Étude allemande

multicentriqueArrêt précoce

DONC

Avant 2001, l’hypoglycémie était grave, l’hyperglycémie tolérée comme « réponse adaptative »

Depuis 2001, l’hyperglycémie est grave en réanimation et doit être contrôlée

Données sur le sujet diabétique

Données sur le sujet multi défaillant

Comahyperinsulinémique provoqué

Hypoglycémie = Événement spontané rare en réanimation :

Défaillance hépatique grave Choc septiques sur terrain fragilisés (dénutrition, hépatopathie chronique, insuffisance rénale)

Hypoglycémie = Événement spontané rare en réanimation :

Défaillance hépatique grave Choc septiques sur terrain fragilisés (dénutrition, hépatopathie chronique, insuffisance rénale)

Avènement du « Tight control glucose »Hypoglycémie : Événement fréquent en réanimation Problématique quotidienne

Avènement du « Tight control glucose »Hypoglycémie : Événement fréquent en réanimation Problématique quotidienne

Apports absolus ou relatifs d’insuline

Nutrition inadéquate ou interrompus

Déficit de la synthèse endogène de glucoseGlycolyse accéléréeDéficit de la contre-régulation

Applications d’algorithmes + êtres humains + 24h/24h

= erreurs

Défaillance rénale

Défaillance surrénale

Quinolones

Défaillance hépatique

II – HypoglycémiesII – Hypoglycémiesdéfinitions et définitions et

mesuresmesures

70 mg/dl (0,70g/l)

40 mg/dl (0,40g/l)

3,9 mmol/l

3,3 mmol/l60 mg/dl (0,60g/l)

2,2 mmol/l

50 mg/dl (0,50g/l) 2,8 mmol/l

6,7 mmol/l120mg/dl (1,20g/l)

Seuil théorique d’activation des mécanismes de contre régulation= définition de l’hypoglycémie documentée selon ADAWH

X 5,55X0,18

La définition des hypoglycémies sévères est clinique :

« épisode d’hypoglycémie ayant justifié l’intervention d’un tiers pour augmenter le taux de glucose

plasmatique entrainant la disparition des symptômes quelles que soient les valeurs de la glycémie »…

Activation globale du système nerveux végétatif :

*Sympathique (médullosurrénales) : Symptômes : tremblements, palpitations, anxiété, excitationSignes observés : pâleur, diaphorèse, tachycardie ou HTA modéré le plus souvent.*Parasympathique (libération acétylcholine):Symptômes : Transpiration, sensation de faim, paresthésies

Neuroglycopénie : manque de substrat énergétique cérébral.

Symptômes : sensation de chaleur, fatigue, difficultés idéatoires, changement de comportement

Plus rarement : signes neurologiques focaux, diplopie, hémiparésie

2,7 mmol/l48 mg/dl

Coma agité avec hypereflexie, irritation pyramidalePuis coma calme aréflexique.

Seuildynamique

Ce que l’on sait de la clinique du sujet diabétique….

« Si prolongé, lésions irréversibles, décès…. »

Vriesendorp: Curr Opin Crit Care, Volume 14(4).August 2008.397–402

Hypoglycémie : Quelle méthode

de mesure ?

Glycémie capillaire

?à 37 mg/dl

Critchell et al. Intensive Care Med, 2007.

III – Physiopathologie des III – Physiopathologie des lésions cérébrales liées à lésions cérébrales liées à l’hypoglycémie l’hypoglycémie

Chaque astrocyte a son territoire, sans chevauchement

et entre en contact avec des milliers de neurones

cerveauInterface

astrocytes-neurones

Barrière hémato -encéphalique

Pellerin et Magistretti, 1994Koizumi, 1974

Brown et al. 2004Swanson 1992

Coefficient respiratoire

=1

14,4 – 41 mg/dlGlucose cérébral

70 – 120 mg/dlglycémie

Glucose cérébral = 0 mg/dl

glycémie< 36 mg/dl

ACTIVITE NEURONALE

GLYCORACHIE

GLYCEMIE

Stock Glycogène ?

Lewis et al, 1974Agarhd et al, 1978Choi et al, 2003Swanson et al, 2005

Transfert de lactates ?

Tekkok et al, 2005

EEG plat 10 minœdème dendrite

EEG plat 30 minœdème

mitochondrie

EEG plat >30 minmort neuronale

Auer et al, 1984,1985, 1986

Engelsen et al, 1986 – Wieloch, 1986Butcher et al, 1987 – Sandberg et al, 1986Vergun et al, 2003 – Fowler et al, 1993Zhu et al 1993 ….

Activation des récepteurs glutamate

Flux de Ca2+, Stress oxydant

PARP-1 activation …

Manfred Joshua Sakel

1900 -1957

Truncation of the Krebs Cycle During Hypoglycemic Coma

Sutherland R et al, Medicinal Chemistry 2008

IV – Conséquences IV – Conséquences délétères de la survenue délétères de la survenue d’hypoglycémies au cours d’hypoglycémies au cours d’une stratégie de d’une stratégie de contrôle strict de la contrôle strict de la glycémieglycémie

TIGC, hypoglycémie et mortalité

Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2001;345:1359-1367

Van den Berghe G et al. N Engl J Med N 2006;354:449-461 -

Brunkhorst FM et al. N Engl J Med 2008;358:125 -138

3 études randomiséesTIGC vs contrôle conventionnel

Krinsley JS et al. Crit Care Med 2007;35:2262 -7

Vriesendorp TM et al. Crit Care Med 2006;34:96-101

2 études cas témoin

Mortalité des patients ayant eu au moins un épisode <40mg/dl

X 3,2

X 2,9

X 3,3

X 2,3

NS

Krinsley et al.

Activation globale du système nerveux végétatif :

*Sympathique (médullosurrénales) : Symptômes : tremblements, palpitations, anxiété, excitationSignes observés : pâleur, diaphorèse, tachycardie ou HTA modéré le plus souvent.*Parasympathique (libération acétylcholine):Symptômes : Transpiration, sensation de faim, paresthésies

Neuroglycopénie : manque de substrat énergétique cérébral.

Symptômes : sensation de chaleur, fatigue, difficultés idéatoires, changement de comportement

Plus rarement : signes neurologiques focaux, diplopie, hémiparésie

2,7 mmol/l48 mg/dl

Coma agité avec hypereflexie, irritation pyramidalePuis coma calme aréflexique.

Seuildynamique

la clinique du sujet en réanimation….

« Si prolongé, lésions irréversibles, décès…. »

• Hypoglycémies « biologiques »• Importance du choix de l’appareil de mesure• Evénements cliniques rarissimes• Aucune données sur la durée des hypoglycémies sévères dans les séries citées.

• Hypoglycémies « biologiques »• Importance du choix de l’appareil de mesure• Evénements cliniques rarissimes• Aucune données sur la durée des hypoglycémies sévères dans les séries citées.

TIGC, hypoglycémie et morbidité ?

2006

hypoglycémie

Non évalué…. en 2009.

+ Hypoglycémies fréquentes et sévères

Pas de conséquences neurologiques au long cours

Diabetes Care 1999; 22:1273–1277

≠

V- TraitementQuel quantité de sucre ?Quelle vitesse ?Quand reprendre l’insuline ?Quand recontrôler la glycémie ?

110 mg/dl

220 mg/dl

4UI/h

2UI/h

140mg/dl

+1 à 2UI/h

+0,5 à 1UI/h121mg/dl

111mg/dl+0,1 à 0,5UI/h

Objectifs atteints

3- Adaptation des doses après

stabilisation initiale

ΔG - Δ % UI/h

80mg/dl

61mg/dlΔ%G => Δ% UI/h

41mg/dl

STOP INSULINE, + perfusion glucosé

1- Initiation des doses d’insuline

2- Stabilisation initiales des doses

d’insuline

STOP INSULINE, + perfusion glucosé+ BOLUS 10 g de Glucose

=10 ml de G10%

Objectifs atteints

Contrôle horaire /1 à 4h

Van den Berghe G et al. 2001;345:1359-13672006;354:449-461

Krinsley JS et al. Crit Care Med 2007;35:2262 -7

Reprise Insuline-dès normoglycémie ? -1h après en normoglycémie ? -dès réapparition d’une hyperglycémie

Contrôle glycémique15 min – 30 min – 1h

en IVD le plus souvent

de 10 à 25g

Comment prévenir l’hypoglycémie en Réa ?Fréquence – profondeur - durée

4. Utiliser un équipement adapté permettant un contrôle glycémique fréquent. Connaître les limites de l’utilisation des lecteurs glycémiques portables (glycémie capillaire) qui sous- estiment la profondeur des hypoglycémies, Préférer un prélèvement artériel périphérique ou veineux central.

1. Identification des patients à risque (insuffisance rénale – sepsis – défaillance hépatique)

2. Utiliser un protocole de contrôle glycémique strict, en assurer la standardisation et la formation de l’équipe infirmière – collecter les données dans une base de données (correction des protocoles, surveiller l’application)

3. Utiliser un logiciel dédié d’adaptation des vitesses d’insuline type Glucommander (American Healthways, Nashville, TN), the EndoTool (MD Scientific, Charlotte, NC), and the GlucoStabilizer (Clarian Health Partners, Indianapolis, IN).

• 5. Reconcevoir le temps infirmier : chaque heure le soignant prélève un échantillon de sang, réalise l’analyse de la glycémie, ajuste la dose d’insuline : 4,7 min/heure soit 2h/j/patient. Soit 6h par jour pour 3 patients…

• 6. développer des techniques de monitorage continu (invasive, transdermique …etc…)

Inspiré de Stanley A. Nasraway, Jr, MD, FCCM, Crit Care Med 2007 Vol.35, N°10

L’avenir ?L’avenir ?prévenir les prévenir les hypoglycémies… hypoglycémies… mais pas au détriment mais pas au détriment d’un « bon » contrôle d’un « bon » contrôle glycémique.glycémique.

Merci de votre attention.Merci de votre attention.