LE DÉFI DU MAINTIEN À DOMICILE des PERSONNES AGÉES ...cmge-upmc.org/IMG/pdf/skurnik-these.pdf! 1!...

1

Université Pierre et Marie Curie

(Paris 6)

Année 2014 N° 2014PA06G047

THÈSE POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

Médecine Générale

LE DÉFI DU MAINTIEN À DOMICILE des PERSONNES

AGÉES : ILLUSTRATION À TRAVERS L’AUDIT EXTERNE

ET INTERNE DE L’AGEP

Présentée et soutenue publiquement le : 12 JUIN 2014

Par Lisa Skurnik Hadjedj

Président de thèse : Pr. Cabane

Directeur de thèse : Dr. Servadio

Jury : Pr. Gobert, Pr. Lafortune

2

Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie

PU-PH

AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle et neurologique Hôpital ROTHSCHILD

AMSELEM Serge Génétique Hôpital TROUSSEAU

ANDRE Thierry Cancérologie Hôpital La Salpétrière

ANTOINE Jean Marie Gynécologie Obstétrique / Médecine de la Reproduction Hôpital TENON

ARACTINGI Sélim Unité de Dermatologie Hôpital TENON

ARLET Guillaume Bactériologie Hôpital TENON

ARRIVE Lionel Radiologie Hôpital SAINT-ANTOINE

AUCOUTURIER Pierre INSERM U 712 Hôpital Saint-Antoine

AUDRY Georges Chirurgie viscérale infantile Hôpital TROUSSEAU

BALLADUR Pierre Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT-ANTOINE

BARDET Jean (surnombre) Cardiologie Hôpital SAINT-ANTOINE

BAUD Laurent Explorations fonctionnelles multidisciplinaires Hôpital TENON

BAUDON Jean Jacques (surnombre) Néonatologie Hôpital TROUSSEAU

BEAUGERIE Laurent Gastroentérologie et Nutrition Hôpital SAINT-ANTOINE

BEAUSSIER Marc Anesthésie – Réanimation Hôpital SAINT-ANTOINE

BENIFLA Jean Louis Gynécologie Obstétrique Hôpital ROTHSCHILD

BENSMAN Albert Néphrologie, Dialyses et transplantations pédiatriques Hôpital TROUSSEAU

BERENBAUM Francis Rhumatologie Hôpital SAINT-ANTOINE

BEREZIAT Gilbert (surnombre) UMR 7079 Physiologie et physiopathologie Campus Jussieu

BERNAUDIN Jean François Histologie biologie tumorale Hôpital TENON

BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry Neuropédiatrie Hôpital TROUSSEAU

BOCCON GIBOD Liliane (surnombre) Anatomie pathologique Hôpital TROUSSEAU

3

BONNET Francis Anesthésie réanimation Hôpital TENON

BORDERIE Vincent Ophtalmologie CNHO des 15/20

BOUCHARD Philippe Endocrinologie Hôpital SAINT-ANTOINE

BOUDGHENE STAMBOULI Franck Radiologie Hôpital TENON

BREART Gérard Gynécologie obstétrique Hôpital TENON

CABANE Jean Médecine interne Hôpital SAINT-ANTOINE

CADRANEL Jacques Pneumologie Hôpital TENON

CALLARD Patrice Anatomie pathologique Hôpital TENON

CAPEAU Jacqueline Inserm U.680 Faculté de Médecine P. & M. Curie

CARBAJAL SANCHEZ Ricardo Urgences pédiatriques Hôpital TROUSSEAU

CARBONNE Bruno Gynécologie obstétrique Hôpital SAINT-ANTOINE

CARETTE Marie France Radiologie Hôpital TENON

CASADEVALL Nicole Hématologie biologique Hôpital SAINT-ANTOINE

CAYRE Yvon Hématologie immunologie Hôpital DEBRE

CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie gastroentérologie Hôpital SAINT-ANTOINE

CHOSIDOW Olivier Dermatologie – Allergologie Hôpital TENON

CHOUAID Christos Pneumologie Hôpital SAINT-ANTOINE

CHRISTIN-MAITRE Sophie Endocrinologie Hôpital SAINT-ANTOINE

CLEMENT Annick Pneumologie Hôpital TROUSSEAU

CLERGUE François Détaché au Ministère des Affaires Etrangères : Hôpital Cantonal / Anesthésiologie 24, rue Micheli-du-Crest Genève 14 - Suisse

COHEN Aron Cardiologie Hôpital SAINT-ANTOINE

CONSTANT Isabelle Anesthésiologie réanimation Hôpital TROUSSEAU

COSNES Jacques Gastro-entérologie et nutrition Hôpital SAINT-ANTOINE

COULOMB Aurore Anatomie et cytologie pathologiques Hôpital TROUSSEAU

DAMSIN Jean Paul OrthopédieHôpital TROUSSEAU

DARAI Emile Gynécologie obstétrique Hôpital TENON

4

DE GRAMONT Aimery Oncologie médicale Hôpital SAINT-ANTOINE

DENOYELLE Françoise ORL et chirurgie cervico-faciale Hôpital TROUSSEAU

DEVAUX Jean Yves Biophysique et médecine nucléaire Hôpital SAINT-ANTOINE

DOUAY Luc Hématologie biologique Hôpital TROUSSEAU

DOURSOUNIAN Levon Chirurgie orthopédique Hôpital SAINT-ANTOINE

DUCOU LE POINTE Hubert RadiologieHôpital TROUSSEAU

DURON Françoise Endocrinologie Hôpital SAINT-ANTOINE

DUSSAULE Jean Claude Physiologie Hôpital SAINT-ANTOINE

FAUROUX Brigitte Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU

FERON Jean Marc Chirurgie orthopédique et traumatologique Hôpital SAINT-ANTOINE

FLEJOU Jean François Anatomie pathologique Hôpital SAINT-ANTOINE

FLORENT Christian Hépato gastro-entérologie Hôpital SAINT-ANTOINE

FRANCES Camille Dermatologie – Allergologie Hôpital TENON

FUNCK BRENTANO Christian Pharmacologie clinique Hôpital SAINT-ANTOINE

GARABEDIAN Eréa Noël ORL et chirurgie cervico-faciale Hôpital TROUSSEAU

GARBARG CHENON Antoine Bactériologie virologieHôpital TROUSSEAU

GATTEGNO Bernard (surnombre) Urologie Hôpital SAINT-ANTOINE

GENDRE Jean Pierre (surnombre) Gastro-entérologie et nutrition Hôpital SAINT-ANTOINE

GIRARD Pierre Marie Maladies infectieuses et tropicales Hôpital SAINT-ANTOINE

GIRARDET Jean Philippe Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU

GIROT Robert Hématologie biologique Hôpital TENON

GOLD Francis Néonatologie Hôpital TROUSSEAU

GORIN Norbert Hématologie clinique Hôpital SAINT-ANTOINE

GRATEAU Gilles Médecine interne Hôpital TENON

GRIMFELD Alain (surnombre) Pédiatrie orientation pneumologie et allergologie Hôpital TROUSSEAU

GRIMPREL Emmanuel Pédiatrie générale Hôpital TROUSSEAU

5

GRUNENWALD Dominique Chirurgie thoracique Hôpital TENON

GUIDET Bertrand Réanimation médicale Hôpital SAINT-ANTOINE

HAAB François Urologie Hôpital TENON

HELARDOT Pierre Georges Chirurgie viscérale infantile Hôpital TROUSSEAU

HOURY Sidney Chirurgie digestive et viscérale Hôpital TENON

HOUSSET Chantal Biologie cellulaire – Inserm U. 680 Faculté de Médecine P. & M. Curie

JAILLON Patrice Pharmacologie clinique Faculté de Médecine P. & M. Curie

JOUANNIC Jean-Marie Gynécologie obstétrique Hôpital TROUSSEAU

JUST Jocelyne Pneumologie et allergologie pédiatriques Hôpital TROUSSEAU

LACAINE François Chirurgie digestive et viscérale Hôpital TENON

LACAU SAINT GUILY Jean ORL Hôpital TENON

LACAVE Roger Histologie biologie tumorale Hôpital TENON

LANDMAN-PARKER Judith Hématologie et oncologie pédiatriques Hôpital TROUSSEAU

LAROCHE Laurent Ophtalmologie CHNO des Quinze-Vingts

LE BOUC Yves Explorations fonctionnelles Hôpital TROUSSEAU

LEBEAU Bernard Pneumologie Hôpital SAINT-ANTOINE

LEGRAND Ollivier Hématologie oncologie médicale Hôpital HOTEL DIEU

LEVERGER Guy Hématologie et oncologie pédiatriques Hôpital TROUSSEAU

LEVY RichardNeurologie Hôpital SAINT-ANTOINE

LIENHART André Anesthésie – Réanimation Hôpital SAINT-ANTOINE

LOTZ Jean Pierre Cancérologie Hôpital TENON

LOUVET Christophe Oncologie médicale Hôpital SAINT-ANTOINE

MARIE Jean Pierre Hématologie Hôpital HOTEL-DIEU

MARSAULT Claude Radiologie Hôpital TENON

MASLIAH Joëlle Inserm U.538 Faculté de Médecine P. & M. Curie

MAURY Eric Réanimation médicale Hôpital SAINT-ANTOINE

MAYAUD Marie Yves Pneumologie Hôpital TENON

6

MENU Yves Radiologie Hôpital SAINT-ANTOINE

MEYER Bernard ORL et chirurgie cervico-faciale Hôpital TENON

MEYOHAS Marie Caroline Maladies infectieuses et tropicales Hôpital SAINT-ANTOINE

MICHEL Pierre Louis Cardiologie Hôpital TENON

MILLIEZ Jacques Gynécologie obstétrique Hôpital SAINT-ANTOINE

MIMOUN Maurice Chirurgie plastique Hôpital ROTHSCHILD

MITANCHEZ Delphine Néonatologie Hôpital TROUSSEAU

MONTRAVERS Françoise Biophysique et médecine nucléaire Hôpital TENON

MURAT Isabelle Anesthésie réanimation Hôpital TROUSSEAU

NICOLAS Jean Claude Virologie Hôpital TENON

OFFENSTADT Georges Réanimation médicale Hôpital SAINT-ANTOINE

PAQUES Michel Ophtalmologie CHNO des 15/20

PARC Yann Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT-ANTOINE

PATERON Dominique Service d'Accueil des Urgences Hôpital SAINT-ANTOINE

PAYE François Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT-ANTOINE

PERETTI Charles-Siegfried Psychiatrie d’adultes Hôpital SAINT-ANTOINE

PERIE Sophie ORL Hôpital TENON

PETIT Jean Claude Bactériologie virologie Hôpital SAINT-ANTOINE

PIALOUX Gilles Maladies infectieuses et tropicales Hôpital TENON

POUPON Raoul Hépatologie et gastro-entérologie Hôpital SAINT-ANTOINE

RENOLLEAU Sylvain Réanimation néonatale Hôpital TROUSSEAU

RODRIGUEZ Diana Neuro-pédiatrie Hôpital TROUSSEAU

RONCO Pierre Marie Néphrologie et dialyses Hôpital TENON

RONDEAU Eric Urgences néphrologiques – Transplantation rénale Hôpital TENON

ROSMORDUC Olivier Hépato gastro-entérologie Hôpital SAINT-ANTOINE

ROUGER Philippe I.N.T.S.6, rue Alexandre Cabanel 75739 Paris cedex 15

ROUZIER Roman Gynécologie obstétrique Hôpital TENON

7

ROZENBAUM Willy Maladies infectieuses et tropicales Hôpital SAINT-LOUIS

SAHEL José Alain Ophtalmologie CHNO des 15/20

SAUTET Alain Chirurgie orthopédique Hôpital SAINT-ANTOINE

SEZEUR Alain Chirurgie générale Hôpital des DIACONESSES

SIFFROI Jean Pierre Génétique et embryologie médicales Hôpital TROUSSEAU

SOUBRIER Florent Département de génétique Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE

TALBOT Jean Noël Biophysique médecine nucléaire Hôpital TENON

THIBAULT Philippe (surnombre) Urologie Hôpital TENON

THOMAS Guy Psychiatrie d’adultes Hôpital SAINT-ANTOINE

THOUMIE Philippe Rééducation neuro-orthopédique Hôpital ROTHSCHILD

TIRET Emmanuel Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT-ANTOINE

TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie Hôpital TENON

TOUNIAN Patrick Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU

TRAXER Olivier Urologie Hôpital TENON

TRUGNAN Germain Inserm U538 Faculté de Médecine P. & M. Curie

TUBIANA Jean Michel (surnombre) Radiologie Hôpital SAINT-ANTOINE

UZAN Serge Gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction Hôpital TENON

VALLERON Alain Jacques Unité de santé publique Hôpital SAINT-ANTOINE

VAYSSAIRAT Michel Cardiologie Hôpital TENON

VAZQUEZ Marie Paule Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Hôpital TROUSSEAU

WENDUM Dominique Anatomie pathologique Hôpital SAINT-ANTOINE

WISLEZ Marie Pneumologie Hôpital TENON

8

REMERCIEMENTS

Au Professeur Cabane : pour me faire l’honneur et le plaisir de présider ce jury et pour

m’avoir guidée dans mon travail et la rédaction de mon article. Soyez assuré de ma

reconnaissance et de mon respect.

Au Professeur Lafortune : Merci d’avoir accepté de participer à ce jury, c’est un grand

honneur et un vrai plaisir.

Au Professeur Gobert : Merci d’avoir accepté de participer à cette thèse, encore une. A ma

connaissance il n’y en a plus d’autres à passer dans la fratrie, mais sait-on jamais !

Au Docteur Servadio : pour m’avoir permis de réviser mes partiels dans les locaux de l’AGEP

depuis mes 17 ans, puis d’avoir eu la patience et la gentillesse de superviser et diriger ma

thèse. Encore merci

A ma famille

A Raphael, en qui j’ai trouvé plus qu’un mari. Comme une part de moi-même sans laquelle je

ne pourrais pas être qui je suis. Merci pour ta patience, ta gentillesse, et ton âge mental qui ne

dépasse pas le mien (à nous deux on frôlera peut être la majorité un jour.)

A mes parents : je vous dois d’être qui je suis, et je vous associe dans chaque geste et chaque

pensée de mon quotidien comme des piliers dont j’ai besoin pour avancer droit et être

soutenue sans faille. Nuls parents ne savent être aimants dans le respect de la personne

comme vous l’êtes.

9

A mes amis

Aux « chieuses » du Dror, Déborah, Karine, Shirley, Audrey : « Quand on aime il faut partir »

A ceux qui ont rendu vivable mes années d’études. D’externat d’abord : Axelle, ma complice

de toujours, puis de confs : Guillaume et Nicolas qui m’ont sortie du gouffre de la D3 et avec

qui j’aime refaire le monde (ou des cas cliniques c’est selon !) et enfin d’internat : Stéphanie,

la meilleure co-interne qu’on puisse imaginer.

10

SOMMAIRE

Introduction :………………………………………………………………………13

• Quelques mots sur la démographie gériatrique……………………………..13

• Concept de réseau, rappels historiques, décrets et lois……………………...14

• DGOS, AGEP et objectif de l’étude ………………………………………….14

Généralités :………………………………………………………………………..16

A- Quelques mots sur le maintien à domicile de la personne âgée………….... 16

a. Définitions ……………………………………………………………16

b. Evolutions nationales ………………………………………………….16

B- Quelques mots sur le concept de fragilité …………………………………16

Matériels et méthodes:…………………………………………………………19

A- Audit Externe : Le rapport de la DGOS………………………………… 19

1. Contexte………………………………………………………………….19

a. un besoin d’appui à la coordination des soins………………………19

b. problèmes financiers………………………………………………… 19

c. le bilan contrasté des réseaux de santé……………………………….19

2. Perspective d’évolution des réseaux de santé…………………………….20

• les priorités : orienter vers la fonction d’appui à la coordination et renforcer la

polyvalence et l’ancrage territorial ………...…………………..…………… ……..20

3. La modalité d’accompagnement des évolutions…………………………21

a. aide au niveau national………………………………………………….21

b. aide au niveau régional………………………………………………21

11

B- Audit interne…………………………………………………………………21

Résultats : …………………………………………………………………… 23

A- Audit externe : fonctionnement de l’AGEP……………………………..…….23

1. File active de patients suivis par des professionnels de santé ………….……..23

2. Signalement de situations complexes……………………………….…………23

3. Des sorties sécurisées des hôpitaux……………………………...…………….24

4. Autres actions………………………………………………………………….24

5. Congruence avec le rapport de la DGOS………………….…….…………….25

B- Audit interne………………………………………………………………….27

1. Résultats selon la question……………………………………………………27

2. Résultats selon la profession……………………………..…………………30

Discussion ………………………………………….……………………………36

• Points forts de l’audit externe …………………………..…………………….36

• Points forts de l’audit interne ………………………….……………………37

• Limites de l’audit externe ……………………………………………………..37

• Limites de l’audit interne …………………………….……………………… 38

• Perspectives d’évolution……………………………………………………38

Conclusion …………………………………………………………………………39

Glossaire …………………………………………………………………………40

Bibliographie ……………..……………………………………………………..42

12

Annexes : …………………………………………………………………...……….44

• Tableau 2 : synthèse des statistiques………………………………………44

• Exemple de Dossier d’intégration de la personne âgée au réseau : dossier

médecin…………………………………………… ………………………45

• Dossier signalement de situations complexes…………………………......56

• Dossier Fragilité……………………………………………………..….…58

• Fiche outil AGEP : syndrome d’immobilisation ………………………….60

• Fiche outil AGEP : signalement …………………………………….……62

• Fiche outil AGEP : grille malnutrition …………………...…………...….63

• Fiche outil AGEP : grille de dépistage des patients chuteurs …………….65

• Fiche outil AGEP : maltraitance …………..………………………...……66

Résumé et mots clés…………………………………………………………………………68

13

Introduction

Démographie

Le vieillissement de la population est l’un des enjeux de santé publique majeurs des

décennies à venir [1]. En 2005, 759 200 Franciliens étaient âgés de 75 ans ou plus. Ils

seraient 952 600 en 2020, soit une augmentation de 25 % en 15 ans. Ce

vieillissement est lié à l’augmentation de l’espérance de vie et à l’arrivée aux âges élevés de la

génération du baby-boom.

Ainsi, la part des Franciliens de 75 ans ou plus devrait augmenter de 1,2 point, passant de

6,1 % de la population totale en 2005 à 7,3 % en 2020. [2].

Au cours de cette même période, le nombre de personnes dépendantes âgées de 75 ans ou plus

pourrait augmenter de 23 600 dont 20 300 vivant à domicile et 3 300 en institution.

En effet, à ce jour, 92% des franciliens de plus de 75 ans vivent à domicile et cette population

à domicile est plus fragile que la population générale, en raison de particularités bien définies

[3] : difficultés d'observance des prises de traitements, troubles des organes des sens, troubles

cognitifs, précarité sociale et financière, problématique de la maltraitance, statut

polypathologique, maladies chroniques, etc.

La prise en charge de cette population entraîne un besoin croissant d’offre de soins adaptée

(médecins libéraux et hospitaliers, infirmières diplômées d’état (IDE), Aide-

soignants, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, diététiciens,…), mais aussi de

ressources humaines et médico-sociales (auxiliaire de vie, aides financières, maisons de

retraite, portage des repas à domicile, aides à domicile, soins infirmiers à domicile, soins de

suite et de réadaptation, accueils de jour, centre local d’information et de coordination(

CLIC), maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades en perte d’autonomie( MAIA),

etc.). [4]

14

Réseaux, rappels historiques, décrets et lois

La problématique de coordination de ces ressources essentielles à une prise en charge

optimale des patients âgés à domicile a été à l’origine de la mise en place de réseaux de soins

gérontologiques [5]. Les réseaux de santé ont officiellement pour objet de « favoriser l'accès

aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charges

sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou

activités sanitaires [et] assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne

tant sur le plan de l'éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins » [6].

Reconnus par 1'ordonnance du 24 avril 1996 puis confortés par la loi de financement de la

sécurité sociale de 2002 d'une part et d'autre part par la loi du 4 mars 2002 relative au

droit des malades [7], les réseaux de soins sont soutenus par le FIQCS (Fonds d’Intervention

de la Qualité et de la Coordination des Soins) , issu du regroupement du Fonds d'Aide à la

Qualité des Soins de Ville (FAQSV) et de la Dotation Régionale de Développement des

Réseaux (DRDR). Actuellement le financement est assuré par le FIR (fond d’intervention

régional) . Leur rôle a été récemment réaffirmé au sein de la loi HPST (Hôpital, Patients,

Santé, Territoire) [8] [9].

DGOS, AGEP et objectif de l’étude

Dans l’optique d’un meilleur déploiement, la DGOS a édité un guide d’orientation à l’usage

des réseaux de soins [10], présenté comme un cadrage national afin d’améliorer la prise en

charge de proximité. Ce guide apporte des outils pour homogénéiser les réseaux dans un

contexte de mise en place des fonds d’intervention régional en 2012, afin de faciliter la tâche

des projets régionaux de santé (PRS) de l’ARS et donc la coordination du parcours de santé

sur un territoire. Il propose également des fiches pratiques, notamment sur la

contractualisation et l’évaluation des réseaux.

Dans l’Est parisien, l’AGEP (Association de gériatrie de l’Est parisien) est une plateforme de

coordination médico-psycho-sociale en direction des personnes âgées de plus de 75 ans

mettant gratuitement à la disposition du public et des professionnels de santé, un ensemble de

services tendant à faciliter les soins et la prise en charge à domicile des personnes âgées du

secteur (11ème, 12ème et 20ème arrondissements de PARIS ainsi que les communes limitrophes

de Vincennes, Saint Mandé et Montreuil) [11]. Association loi 1901 crée en 2001 par le Dr

15

Albert Servadio, elle propose aux professionnels de santé, en plus d’une prise en charge

coordonnée des patients, une formation médicale continue.

Face aux défis à court terme pour le système de santé que recouvre l’évolution

démographique actuelle, le but de cette évaluation était d’effectuer un audit du réseau

AGEP, à la fois externe, évaluant la compliance du réseau par rapport au référentiel

DGOS) et interne, mené auprès des praticiens adhérents au réseau.

16

Généralités

A- Le maintien à domicile de la personne âgée

a. Définitions

90% des personnes âgées de plus de 65 ans expriment la volonté de rester à domicile le plus

longtemps possible. [12]

Le maintien à domicile consiste, du fait d’une dégradation de l’état de santé ou d’une situation

de handicap, à mettre en place des dispositifs indispensables pour permettre à cette personne

de vivre à son domicile. [13]

Etymologiquement, le mot « maintien » vient du latin manutenere qui signifie « tenir avec la

main ». En ancien français, il signifiait « soutenir, protéger, défendre, avoir sous sa garde. »

[14]

« Maintenir » intègre donc aussi la notion de soutenir, d’« empêcher de tomber ». [15]

b. Evolutions nationales

A partir des années 60, le vieillissement constaté de la population interpelle les pouvoirs

publics. Se développe alors une politique de rupture avec l’institutionnalisation des personnes

âgées, dont le rapport Laroque, en 1962, est emblématique. Il rappelle le principe de

citoyenneté des personnes âgées, et leur intégration dans la vie sociale [16]

Mise en place en 1997, la Prestation Spécifique Dépendance (PSD) constituait l’aide

financière initiale du maintien à domicile. Jugée insuffisante, elle est remplacée par

l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA), selon la loi du 21 Juillet 2001 [17]

Le drame de la canicule en 2003 amène à revoir l'ensemble la politique française

d'accompagnement du vieillissement, en particulier à domicile. Le gouvernement estime

qu’on ne peut pas s’en tenir au financement représenté par l'APA.

17

Ainsi est créée la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA), en 2004.

Elle réalise le financement global des aides aux personnes dépendantes, et assure une mission

d'expertise. [18]

En 2004, le plan « Vieillissement et Solidarité » tient à assurer la pérennisation du dispositif

de l'APA, par la stabilisation de la contribution de l'Etat aux départements.

Il tient également à soutenir le maintien à domicile par l'augmentation du nombre de places de

SSIAD (services de soins infirmiers à domicile), d'accueils de jour et d'hébergement

temporaire. [19]

En 2006, le plan « Solidarité Grand Age » présente comme objectifs le développement des

services d'aide à domicile et le soutien des aidants familiaux.

En 2008, le premier plan Alzheimer (2008-2012) a pour but de développer sur le terrain du

maintien à domicile les structures de répit (accueil de jour et hébergement temporaire), et de

consolider les droits des aidants et leur formation.

Dans cette lignée, le projet de Maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades

Alzheimer (MAIA) voit le jour, en 2011.

En 2011, les places nouvelles d’EHPAD ont continué à être privilégiées par les acteurs

locaux, par rapport aux places de services, comme les SSIAD et les dispositifs d’accueil

temporaire. [20]

B- Concept de fragilité

La fragilité est un concept pertinent, assez facile à reconnaître, mais qui demeure

extrêmement difficile à définir.

Depuis peu, grâce à l’analyse de grandes cohortes épidémiologiques et à des groupes de

réflexions Nord Américains une définition consensuelle de la fragilité semble se dégager.

18

Celle-ci est donc définie comme : « une diminution de l’homéostasie et de la résistance face

au stress, qui augmente la vulnérabilité et le risques d’effets néfastes, tels que la progression

d’une maladie, des chutes, des incapacités et la mort prématurée, par baisse des réserves

fonctionnelles. » [21]

La fragilité correspond donc globalement à un épuisement progressif des réserves d’un

individu qui expose ce sujet en cas de stress (comme une intervention chirurgicale ou au

décours d’une maladie aiguë) à des complications telles que : surmortalité, perte

d’indépendance fonctionnelle précoce, réduction des capacités de marche et d’équilibre,

recours à des hospitalisations non programmées fréquentes ou encore admission précoce en

institution gériatrique.[22]

La fragilité qui est un concept dynamique pas nécessairement irréversible n’est donc pas

synonyme de comorbidité, de perte d’autonomie ou de vieillissement.

Pour l’American Médical Association, le terme fragilité caractérise : « un groupe de patients

qui présentent les problèmes les plus complexes qui constituent pour le praticien et les

professionnels de santé un véritable défi. » [23]

Autour de ce concept, deux écoles s’opposent dans la littérature :

La première basée sur les travaux de Linda Fried propose une définition opérationnelle de la

fragilité à travers ses conséquences physiques. Cinq critères sont proposés : [24]

- Une diminution de la force musculaire (définie sur une force de préhension de la

main réduite)

- Une fatigue prononcée

- Une réduction de l’activité

- Une perte de poids involontaire de plus de 10 % du poids corporel au cours des 6

derniers mois ou un IMC < 18,5

- Un ralentissement de la vitesse de marche < 0,65 m/seconde

On classe alors les sujets en trois catégories : pré-fragiles (1 à 2 critères), fragiles (3 critères

ou plus), et non-fragiles (0 critère). Cette classification a un fort niveau prédictif de divers

incidents néfastes : entrée en institution, hospitalisation, perte d’autonomie, chute.

La deuxième école propose d’ajouter à ces critères d’autres facteurs, tels que la dépression ou

la cognition. [25]

19

Matériels et méthodes

A- Audit Externe : Le rapport de la DGOS

1. Contexte

a. Un besoin d’appui à la coordination des soins

La loi confère au médecin traitant le rôle de pivot dans l’organisation du parcours de soin du

patient, ainsi que dans la prévention, le dépistage, et l’éducation à la santé. Mais le médecin

généraliste n’est pas seul à jouer un rôle dans la coordination de soin. En effet, d’autres

acteurs intègrent un rôle de coordination : les maisons de santé, les services d’hospitalisations

à domicile, les CLIC (Centre local d’information et de coordination), les SSIAD, les maisons

départementales des personnes handicapées (MDPH), les services d’accompagnements pour

adulte handicapé (SAMSAH),

les MAIA.

Tous ces acteurs ont besoin d’appuis fonctionnels à la coordination, tant pour la gestion de cas

complexes d’une part, que dans la coordination des acteurs du territoire d’autre part.

b. Problèmes financiers

Les fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins de villes (FIQCS),

chargés de subvenir financièrement aux besoins des réseaux ne peuvent plus soutenir la forte

pression économique qui pèsent sur eux dans ce contexte de crise financière.

c. Bilan contrasté des réseaux de santé

Un premier bilan de l’ARS a permis de constater que des points positifs existent dans le

dispositif de réseaux fonctionnant actuellement : création du plan personnalisé de soins

(PPS), développement des professionnels des réseaux d’une expertise dans le champ de la

coordination, amélioration du lien ville-hôpital.

Cependant, une trop forte hétérogénéité de fonctionnement vient contraster ce bilan positif.

En effet, il existe un panorama trop éclaté des réseaux de santé de part leurs surspécialisation

en pathologie ou population, et, certains réseaux proposent encore une activité de type trop

hospitalière.

Par ailleurs, il manque d’outil pour mesurer l’impact exact des réseaux de santé sur le

parcours de soin. Les outils existants déjà ne sont par exemple pas utilisés pour moduler

l’allocation des ressources.

20

Enfin, le coût de fonctionnement des réseaux rapporté au nombre de patient inclus est trop

variable.

2. Priorités de la DGOS dans la perspective d’évolution des réseaux de santé

L’ensemble des points nommés précédemment a permis à la DGOS de faire la synthèse de

l’ensemble des priorités pour l’évolution des réseaux :

• Réduire le nombre d’interlocuteurs et rendre l’organisation lisible. Cibler

d’avantage le rôle des réseaux

• Eviter les institutionnalisations

• Définir un territoire en fonction des besoins et structures existants déjà et des

moyens disponibles

• Organiser et planifier le suivi du patient en situation complexe

• Apporter un appui aux différents intervenants

• Favoriser l’articulation ville-hôpital

• Harmoniser les pratiques et les coûts de fonctionnements

• Mettre en place un cadre de coordination

• Etre en articulation avec les autres services de proximités (CLIC, MDPH.)

• Favoriser une convergence des actions menées par des réseaux aux priorités

différentes (oncologie, gériatrie..)

• Favoriser un service de proximité visible

Le tout dans l’optique d’orienter les réseaux vers une fonction d’appui à la coordination

et de renforcer la polyvalence et l’ancrage territorial.

21

3. Les modalités d’accompagnement des évolutions

Au niveau national, l’aide à l’amélioration des réseaux se fait par plusieurs services qui ont

pour mission de suivre la mise en œuvre du réseau et d’évaluer le service rendu au moyen

d’un système d’information garantissant un suivi clair.

Ils permettent d’accompagner l’ARS dans la mise en œuvre des recommandations et d’assurer

un dialogue avec les représentants des réseaux. Ces acteurs sont :

Le secrétariat général des ministères sociaux, la DGOS, la direction de la sécurité sociale

(DSS), la caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), la

direction générale de la cohésion sociale (DGCS), la caisse nationale de solidarité pour

l’autonomie (CNSA), l’union nationale des professionnels de santé (UNPS), les autres

fédérations et représentants des usagers.

Au niveau régional, l’ARS souhaite procéder selon deux étapes :

- Etablir un état des lieux des réseaux existants

- Etablir un cadre de contractualisation avec les gestionnaires des réseaux

porteurs de l’appui à la coordination.

B- Audit interne.

Une étude transversale a été menée au moyen d’un questionnaire de satisfaction sur

l’AGEP ses actions, son fonctionnement en direction des professionnels impliqués ou

bénéficiant du soutien du réseau. (figure 1)

Ce questionnaire a été envoyé à 520 personnes par la poste et distribué à 50 personnes lors

d’une formation sur la fragilité de la personne âgée le 28 novembre 2013.

L’exploitation des résultats a été réalisée lors de la thèse d’exercice de l’auteur.

Les statistiques descriptives ont été réalisées à l’aide du logiciel Excel 2013 et XLStat 2013

(AddinSoft, Paris, France).

22

Figure 1 : Questionnaire envoyé aux partenaires de l’AGEP

23

Résultats

A- Audit externe : fonctionnement du réseau AGEP

Le réseau AGEP est organisé autour de trois axes principaux: une file active de patients, un

système de signalement de situations complexes, et depuis peu la sécurisation des sorties

d’hôpital. [26].

1. File active de patients suivis de façon continue par des professionnels de santé

En 2012, cette file active comprenait 360 patients. Chaque patient inclus dans le réseau

possède un dossier commun à plusieurs entrées. Chaque professionnel de santé participe à ce

dossier dans son domaine de compétence selon un protocole élaboré et validé par un collège

des spécialistes. La contribution de chacun est consignée dans un sous-dossier. Ainsi dans

chaque dossier de patients figurent des sous- dossiers : infirmier, psychiatrique, médecin

traitant, kinésithérapeute, diététicien, etc.

Ce dossier complet permet de soulever les besoins du patient et d’y répondre par des actions

ciblées. Pour cela, le réseau fait appel à la mise en partenariat de plusieurs professionnels

extérieurs au réseau : 112 médecins, 54 infirmières, 24 kinés, 24 pharmaciens, 40

orthophonistes, 31 psychologues, 6 podologues, 8 diététiciens. Les professionnels peuvent en

cas de difficultés ou de cas difficile faire appel à une rencontre de concertations pluri-

professionnelles. Des séances de formation transversales sont organisées à but de formation

continue.

Un bilan annuel est enfin réalisé sur chacun des dossiers.

2. Signalements de situations complexes

Le deuxième champ d’action de l’AGEP est le signalement de situations complexes,

nécessitant une gestion spécifique. Toute personne en charge du patient (soignants, voisinage,

services sociaux, famille…) peut faire un signalement de situation complexe (téléphonique,

courrier postal ou courrier électronique) au réseau.

Ce signalement entraine la création d’une fiche de suivi et d’un dossier dans lequel sont

notées les différentes interventions internes au réseau ou sur celles des partenaires.

24

Dans la plupart des situations, une visite sera organisée : visite à domicile pluriprofessionelle,

par binôme ou trinôme permettant ainsi de pouvoir proposer une réponse la plus complète. Ce

système de « veille médico-sociale » d’une population à risque a permis en 2012 le

signalement de 687 situations et la réalisation de 394 visites à domiciles d’évaluations

sanitaires, ainsi que de 398 évaluation sociales, permettant des réponses ciblées et pertinentes.

3. Des sorties sécurisées des hôpitaux

Depuis 2011, une plateforme ville / hôpital a été créée à l’AGEP. Cette plateforme vise à

faciliter et sécuriser la sortie des hôpitaux sur la constatation que 40% des sorties

d’hospitalisations non préparées ont abouti à court terme a une ré-hospitalisation dans les 2

mois. Ce système de rencontre avec les équipes sociales et sanitaires est en cours d’évaluation

avec l’objectif d’éviter les ré-hospitalisations.

4. Autres actions

L’AGEP est impliquée dans d’autres actions connexes à son activité principale s’inscrivant

dans son implication dans les nouveaux process susceptibles d’apporter des réponses au défi

de la prise en charge des personnes âgées en perte d’autonomie du territoire :

- Participation au GCSM Autonomie 7520 (expérimentation des MAIA avant la

création des MAIA. Projet PRISMA 2006)

- Participation au groupe de travail de l’ANAP (Agence nationale d’appui à la

performance des établissements de santé et médico-social) concernant le parcours des

personnes âgées à l’hôpital.

- Participation au développement de la FREGIF (Fédération des réseaux de santé

gérontologiques d’île de France).

- Participation à des commission et groupes de travail de l’ARS Ile de France.

- Participation à des réunions avec le CLIC Emeraude Est

25

- Participation à plusieurs conférences (Sensibilisation des gardiens d’immeubles,

conférence à la mairie du XXème) et commissions sociales et médico-sociales.

5. Congruence avec le rapport de la DGOS

Voici un tableau récapitulatif des priorités de la DGOS, avec, en parallèle, les actions

déjà menées par l’AGEP comme vu dans le fonctionnement de l’AGEP ( tableau 1) :

Objectifs de la DGOS

Réseau AGEP

• Réduire le nombre

d’interlocuteurs et rendre

l’organisation lisible. Cibler


• Organigramme lisible

• Rapport d’activité fourni à l’ARS tous les ans

• Eviter les institutionnalisations

• travail permanent des professionnels de santé

libéraux au moyen de fiches d’évaluations dans

une action préventive pour les patients de la file

active comme pour les patients ayant fait l’objet

d’un signalement de situation complexe

• Définir un territoire en

fonction des besoins et

structures existants déjà et des

moyens disponibles

• territoire : est parisien et banlieue est conforme à

la filière gériatrique de l’ Est parisien et au CLIC

Est Paris

• Organiser et planifier le suivi

du patient en situation

complexe

• fiches de signalements de situations complexes

pour toute personne concernée

• visite à domicile en binôme ou trinôme de

professionnels

• Apporter un appui aux • coordination de soutien : le professionnel signale

26

différents intervenants

une situation complexe que l’AGEP tente de

résoudre

• formation médicale continue

• Favoriser l’articulation ville-

hôpital

• actions en cours de développement dans le cadre

des projets MIGAC

• Harmoniser les pratiques et les

coûts de fonctionnements

• débuté et en cours sous l’égide de l’ARS

• Mettre en place un cadre de

contractualisation

• CEPOM en cours

• Etre en articulation avec les

autres services de proximités

(CLIC,MDPH.)

• CLIC émeraude Est

• MAIA

• SIAD

• AAD

• Favoriser une convergence des

actions menées par des réseaux

aux priorités différentes

(oncologie, gériatrie).

• Tentative avec réseau ROPE ( palliatif et

oncologie)

• Echec au bout de 3 ans

• Favoriser un service de

proximité visible

• site internet

• conférences régulières

• articles dans journaux

• journal propre à l’AGEP

Il est donc constaté que la presque totalité des points d’objectifs de la DGOS sont

remplis.

Seul bémol la convergence avec les autres réseaux qui reste à travailler, elle est en cours de

réalisation.

27

B- Audit interne

• Taux de réponses au questionnaire

30 personnes ont répondu au questionnaire distribué lors de la formation

(soit un taux de réponse de 60%).

95 personnes ont répondu au questionnaire par voie postale. (soit un taux de réponse de 18,3

%).

• Répartition des professionnels

Sur les 125 répondants,

115 étaient des professionnels libéraux,

7 des représentants associatifs,

1 un travailleur social,

2 des représentants de la population.

• Répartition des professionnels libéraux

Sur les 115 de profession libérale étaient :

50 des médecins généralistes,

8 des infirmières diplômées d’état,

8 des pharmaciens,

6 des psychologues,

6 des kinésithérapeutes,

6 des orthophonistes,

6 des diététiciennes,

3 de spécialités médicales autres,

2 des podologues,

2 des ostéopathes,

28

1 un ergothérapeute.

17 n’ont pas précisé leur spécialité.

En annexe se trouve le tableau de synthèse de tous les résultats qui vont être décrits. (tableau

2)

Répartition des réponses chez les professionnels libéraux : (figure 2)

1. RESULTATS PAR QUESTION

A. Pertinence de l’outil de signalement

78,4 % (soit 98 personnes) étaient satisfaites par la fiche de signalement.

0,8 % n’étaient pas satisfaites, et 20,8% ne se prononçaient pas.

Satisfaction de l’outil de signalement selon le métier (en pourcentage):

M

G

IDE PSY OR

T

DIE

T

POD

O

PHA

R

ERG

O

KIN

E

OSTE

O

AUTR

E

NP ASSO

S

SO

C

PO

P

Satisfait

s

92 37,5 33,3 100 100 50 50 0 83,3 50 100 76,5 71,4 100 0

Non

Sat.

2 37,5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NSP 6 25 66,7 0 0 50 50 100 16,6 50 0 23,5 28,6 0 100

MG, 50

autre, 3 podologue, 2

NC, 17

osteo, 2

pharmacie, 8

ergo, 1

psy, 6

kine, 6 ortho, 6

diet, 6 ide, 8

29

B. Satisfaction sur les actions menées

• délais d’intervention : 78,4% étaient satisfaits, 7,2% trouvaient le délai trop long, et

14,4% ne se prononçaient pas.

• Utilité des visites pluri-professionnelles : 78,4% les trouvaient utiles, 3,2% les

trouvaient inutiles, et 18,4% ne se prononçaient pas

• Retours d’information : Pour 72% des répondants les retours étaient suffisants, pour

10,4% insuffisants, et 17,6% ne se prononçaient pas.

• Etayage social : 72% le trouvait pertinent, 3,2% non, et 24,8% ne se prononçaient pas

• Hospitalisations évitables réduites : 68% étaient en accord, 7,2% non, et 24,8% ne se

prononçaient pas.

• Communication ville-hôpital : 52,8% la trouvaient améliorée, 22,4% inchangée,

24,8% ne savaient pas.

• Efficacité de la prise en charge globale : 76,8% étaient satisfaits, 3,2% n’étaient pas

satisfaits, et 20% ne se prononçaient pas.

C. Dossier

- 68,8% des interrogés souhaitaient un dossier médical suivi des actions menées.

- 49,6% souhaitent également un bilan écrit des actions menées tous les 6 mois (35,2%

n’en voulaient pas, 15,2% ne se prononçaient pas.)

D. Formation

- 93,6% des interrogés étaient satisfaits des formations. (6,8% non, et 5,6% NSP)

- 37,6% souhaitaient abordés des sujets complémentaires, 28% n’estimaient pas cela

nécessaire, et 34,4% ne se prononçaient pas.

- Les sujets complémentaires de formations proposés étaient :

Aide aux intervenants (23% des interrogés),

Alimentation et personne âgée.

Décision d’entrée en maison de retraite.

Formation sur la podologie.

Place de l’infirmière à l’AGEP.

Rapport à la famille.

Le langage de la personne âgée.

30

La dépression de la personne âgée.

Il est important de souligner que sur une dizaine de questionnaires était annoté en

marge le désir des participants d’augmenter le nombre des séances de formations

E. Les projets

L’augmentation de la prévention arrivait en tête des demandes tous corps de métiers

confondus.

Voici les idées de nouveaux projets demandés dans les questionnaires :

o Dépistage de la pré-fragilité.

o Aide aux aidants.

o Améliorer encore la sortie sécurisée des hôpitaux.

Par ailleurs, seulement 29,6% des interrogés se déclaraient vouloir s’impliquer plus à

l’AGEP.

La raison donnée était en général le manque de temps.

2. RESULTATS PAR PROFESSION

a. Médecins Généralistes

• Outil de signalement :

- 86% étaient satisfaits de l’outil de signalement. 14% ne se prononçaient pas, et 0% ne

s’en satisfaisaient pas.

• Actions menées

- Les médecins généralistes étaient surtout satisfaits de la prise en charge globale du

patient à l’AGEP (92%)

- L’étayage social, le délai d’intervention, les retours et les visites pluri-professionnelles

étaient des points positifs également (86%, 90%, 88%, 86%)

- Les chiffres baissent très légèrement pour le nombre d’hospitalisations réduites : 78%

- Enfin, c’est sur la communication ville-hôpital que les médecins généralistes pensent

qu’il y a des améliorations à faire : seulement 52% de satisfaction

• Dossier et formation :

- 86% souhaitaient un dossier médical de suivi de l’action menée (12% non et 2% NSP)

- 54% souhaitaient un bilan écrit tous les 6 mois. (42% non, 4% NSP)

31

- 90% se déclaraient satisfaits des sujets de formation dont 24% qui souhaiteraient que

d’autres sujets soient abordés.

• Projets :

- 90% des médecins généralistes ne souhaitaient pas s’impliquer plus, et seulement 12%

pensaient qu’il était nécessaire que l’AGEP ait de nouveaux projets. (42% pensant que

ce n’était pas nécessaire et 34% ne se prononçant pas)

-

b. Infirmières diplômées d’ Etat

• outil de signalement

- 50% des IDE étaient satisfaites de la fiche de signalement. 12,5% ne l’étaient pas, et

37,5% ne se prononçaient pas.

• actions menées

- Pour les actions menées après signalement, les IDE trouvaient le délai d’action trop

long dans 75% des cas, les hospitalisations évitables réduites que dans 25% des cas,

la communication ville-hôpital non améliorée dans 75% des cas, et la prise en charge

globale efficace qu’à 37,5%

- Points plus positifs, les visites pluri-professionnelles étaient elles, jugées efficaces à

75%, les retours satisfaisants à 50%.

- Quant à l’étayage social, elles étaient 50% à ne pas se prononcer dessus.

- On constate donc une non satisfaction de 55,6% des IDE dans l’ensemble du

questionnaire.

• Dossier et formation

- 75% des IDE désiraient un dossier de suivi des actions menées et 62,5% désiraient un

bilan écrit des actions tous les 6 mois.

- 100% des IDE étaient satisfaites des formations.

• Projets

- 75% des IDE désiraient que de nouvelles actions soient menées. Les actions proposées

étaient en majeure partie sur la place de l’IDE au sein de la structure de l’AGEP :

« revalorisation de l’IDE, dossier IDE.. »

- Elles n’étaient par contre que 50% à vouloir s’impliquer plus

32

c. Psychologues

- La nette tendance des psychologues était à l’abstention avec en moyenne 66,7% de

non réponses aux parties outil de signalement et actions menées.

- Pour le dossier médical de suivi elles étaient également 50% à ne pas se prononcer

- Seule la formation dénote de cet abstentionnisme avec 66,7% de satisfaction et

seulement 33,3% de non réponses

- L’implication dans de nouveaux projets de l’AGEP intéresse 50% d’ entre elles.

d. Orthophonistes

- Les orthophonistes ont pour leur part répondu avec enthousiasme au questionnaire de

satisfaction de l’AGEP.

- On constate en effet 0% de non satisfaction aux items présents dans outil de

signalement et actions menées (83,3% de satisfaction en moyenne et 16,6% de non

réponses)

- Ceci représente un taux global de satisfaction de 90,7% des orthophonistes pour

l’ensemble des items.

- Les orthophonistes étaient 83,3% à souhaiter un dossier médical de suivi mais 66,7% à

ne pas vouloir de bilan écrit tous les 6 mois des actions menées.

- 50% des orthophonistes souhaitent s’impliquer plus à l’AGEP.

e. Diététiciennes

- Avec les diététiciennes le taux de satisfaction frôle les 100% à tous les items hormis

une exception notable qui est l’amélioration de la communication ville-hôpital où le

taux baisse à 66,7% de satisfaction

- 83,3% d’entre elles souhaitent un dossier médical écrit et 66,7% un bilan tous les 6

mois

- 100% sont satisfaites de la formation, et les commentaires annexes réclament plus de

séances de formations

- 0% pensent qu’il faut mener de nouvelles actions à l’AGEP

- 50% veulent s’impliquer plus.

33

f. Pharmaciens

- 75% des pharmaciens étaient satisfaits de l’outil de signalement

- 87,5% étaient satisfaits du délai d’intervention après signalement et des visites pluri-

professionnelles

- 62,5% trouvaient les retours suffisants, 12,5% les trouvaient insuffisants

- 50% trouvaient l’étayage social pertinent.

- Pour les hospitalisations évitables, 37,5% les trouvaient réduites, 50% ne se

prononçaient pas

- Seulement 25% trouvaient la qualité des communications ville-hôpital améliorées,

25% non améliorées et 50% ne se prononçaient pas.

- Pour la globalité de la prise en charge, 50% étaient satisfaits et 50% n’avaient pas

répondu.

- 75% des pharmaciens souhaitaient un dossier médical de suivi et 62,5% un bilan écrit

tous les 6 mois

- 100% étaient satisfaits de la formation continue

- 75% souhaitent s’investir plus.

g. Kinésithérapeutes

- 6 kinésithérapeutes ont répondu au questionnaire

- le taux de satisfaction globale des kinésithérapeutes était de 70, 4%

- les points forts de l’AGEP pour eux étaient : l’existence de visites pluri-

professionnelles (83,3% de satisfaction), le nombre d’hospitalisations évitables réduit

( 83,3% de satisfaction), la prise en charge globale ( 83,3% de satisfaction), et la

formation ( 100% de satisfaction)

- les points de moindre satisfaction étaient : la fiche de signalement (50% de

satisfaction, 50% de non réponse), le délai d’action (66,7% de satisfaction, 33,3% de

non réponse). L’étayage social et la communication ville-hôpital avaient également

66,7% de taux de satisfaction

- le point à revoir étant pour les kinésithérapeutes la qualité des retours avec seulement

33, 3% de satisfaction ( à noter que le taux de mécontentement est de 0%, ceux

n’étant pas satisfaits ne se prononçant pas)

- pour le dossier médical de suivi : ils étaient 66,7% à en désirer un, et 50% à désirer un

bilan écrit tous les 6 mois.

34

h. Podologues, Ergothérapeute, ostéopathes

- 2 podologues, 1 ergothérapeute, et 2 ostéopathes ont répondu au questionnaire

- Dans le tableau ci-dessous, la première ligne de chaque sous-groupe indique le

pourcentage de satisfaction, la seconde ligne la non satisfaction, et la troisième ceux

n’ayant pas répondu.

- On constate que la tendance générale est à la non réponse pour l’ergothérapeute qui

manquait de données pour répondre

- Avec 0% de non satisfaction et en moyenne 50% de satisfaction et 50% de non

réponse les podologues et les ostéopathes n’avaient également pas assez de données,

notamment sur les signalements pour répondre.

- Par ailleurs, ils étaient une fois de plus 100% à être satisfaits de la formation continue

de l’AGEP.

i. Autres spécialités et non mentionnées

- 17 personnes ont coché la case profession libérale sans préciser leurs professions

- 100% des personnes de cette catégorie étaient satisfaites de l’outil de signalement

- 94% pensaient que le délai d’action était satisfaisant

- le taux de satisfaction global pour ce qui était des visites pluri-professionnelles, des

retours, de l’étayage social, des hospitalisations réduites, et de la communication ville-

hôpital était de 73,8%

- Ils étaient 58,8% à désirer un dossier médical de suivi, et 53% un bilan écrit.

- 94% étaient satisfaits de la formation continue, 6% ne se prononçaient pas

- Seuls 35,3% estimaient nécessaire de mener de nouvelles actions à l’AGEP

- 41,2% souhaitent s’investir plus, et 35,3% ne le désiraient pas.

35

j. Représentants associatifs, travailleurs sociaux et représentants de la

population

- 7 représentants associatifs, 1 travailleur social et 2 personnes représentants la

population ont répondu.

- Le travailleur social était coordinateur de développement social chez les petits frères

des pauvres et était donc également un représentant associatif

- Les représentants de la population étaient deux retraités de la CFDT

- Les représentants associatifs étaient : 1 représentant des petits frères de pauvres, 1

personne de l’association de maintien à domicile des personnes âgées, 1 membre de

l’association Information-Défense-Action-Retraite, une personne de l’ADJ, une de la

SAAD, et les autres n’ avaient pas précisé.

- La satisfaction globale des actions de l’AGEP de ces répondants était de 74,6%

- Les membres de la population n’ont pas répondu aux questions de satisfaction sur les

actions après signalement (précisant sur le questionnaire qu’ils

n’avaient pas assez de données) mais uniquement aux questions portant sur la

formation où la satisfaction était de 100%

- 57,1% des répondants souhaitent s’investir plus à l’AGEP

36

DISCUSSION

Points forts de l’audit externe

Comme décrit dans la partie résultat, la quasi-totalité des objectifs de la DGOS étaient déjà

accomplis par l’AGEP. A savoir :

! Réduire le nombre d’interlocuteurs et rendre l’organisation lisible. Cibler


! Eviter les institutionnalisations

! Définir un territoire en fonction des besoins et structures existants déjà et des

moyens disponibles

! Organiser et planifier le suivi du patient en situation complexe

! Apporter un appui aux différents intervenants du domicile

! Favoriser l’articulation ville-hôpital

! Harmoniser les pratiques et les coûts de fonctionnements

! Mettre en place un cadre de coordination pertinent sans chevauchement

! Etre en articulation avec les autres services de proximités (CLIC, MAIA, MDPH.)

! Favoriser un service de proximité visible

La seule action de la liste ayant abouti à un échec malgré un essai avec le réseau ROPE est la

convergence des réseaux aux priorités différentes.

37

Lorsque l’on prend les références citées dans le rapport de la DGOS des exemples à suivre

des réseaux existants déjà, on constate : [10]

- le Réseau ARESPA, premier exemple cité, n’a pour sa part pas rempli les objectifs pour

plusieurs points : communication ville-hôpital, définition d’un territoire en fonction du

besoin, être en articulation avec les autres services de proximité, et enfin favoriser un service

de proximité visible.

-Pour ce qui est de la plateforme de santé Douaisis (Nord pas de Calais), les orientations

restants à stabiliser selon le rapport étaient : mettre en place un cadre de coordination et

organiser le suivi de patient en situation complexe.

-Le réseau de coordination de proximité du GCS MRSI (Rhône Alpes) avait pour limite :

plusieurs confusions entre situations d’urgence et situation complexes ;

L’appui aux différents intervenants, et de nouveau, le cadre de coordination trop variable.

- Enfin, pour la nouvelle organisation des réseaux de santé de Lorraine, il était constaté un

manque de financement, un manque de service de proximité visible, un refus de se conformer

à la nouvelle politique de l’ARS sur les réseaux de santé.

Les points forts de l’audit interne :

- Le fort taux de réponse au questionnaire, malgré le fait généralement admis qu’en général il

existe un biais de réponse où les plus mécontents répondent plus facilement aux

questionnaires que les plus satisfaits

- La grande satisfaction des partenaires de l’AGEP dans son fonctionnement, notamment

concernant la prise en charge globale des patients et la formation médicale continue, et, de

façon plus modérée, la satisfaction concernant l’outil de signalement.

Pour l’ensemble de ces points, le taux massif de satisfaction toujours supérieur à 50% dépasse

de loin les données de satisfactions que l’on peut trouver dans d’autres études [10]: L’indice

synthétique de qualité (ISQ) montre que 43% des réseaux ont un score inférieur à 5/10 et que

10% des réseaux ont un score inférieur à 2/10.

38

Limites de l’audit externe :

-Limites géographiques : les objectifs s’appliquent- ils autant en zones urbaines qu’en zones

rurales ?

En effet, on constate dans l’étude des 4 réseaux ruraux cités par le rapport de la DGOS en

exemple qu’une des difficultés majeures rencontrées était liée à la zone et à la difficulté

d’application des objectifs qui en résultait. Difficulté plus grande d’établir un service de

proximité visible, difficulté plus grande d’informer la population et donc de prendre en charge

des situations complexes, difficulté plus grande à travailler en coordination avec d’autres

structures.

- Limites démographiques : l’estimation du nombre de personnes dépendantes et/ou dont le

maintien à domicile devient impossible est-il correct ou pourrait-il être sur ou sous- estimé

?

Même si les rapports de l’INSEE sont écrits sur la base de calculs aux méthodes scientifiques,

il existe toujours une marge d’erreur qui pourrait faire sous évaluer les besoins et donc les

moyens mis en œuvres, ou au contraire pourrait enclencher des démarches et dépenses inutiles

en cas de surévaluation des besoins.

- Limites professionnelles : Comment répondre au besoin croissant de soins lorsqu’ une

réelle pénurie de professionnels du corps médical et paramédical est à redouter dans le futur

et déjà en voie d’installation.

En effet, même si l’état a commencé à réagir à la situation, notamment en augmentant le

numérus clausus de la première année de médecine, le retard de sa prise de conscience a

d’ores et déjà entrainé une désertification progressive de la profession avec moins de 50% des

départs à la retraite compensés par des installations.

39

Limite de l’audit interne :

-Une meilleure méthode d’étude aurait été de pratiquer un essai comparatif sur la prise en

charge de la personne âgée au sein du réseau et sur la prise en charge hors réseau afin de

prouver qu’une différence significative existe lorsqu’une personne âgée suit un parcours de

soin coordonné par un réseau de gériatrie.

- Par ailleurs peut-être aurions-nous pu distribuer un questionnaire de satisfaction aux

bénéficiaires du réseau eux-mêmes, en excluant les patients grabataires non capable de

répondre.

-En ce qui concerne les points plus négatifs dégagés par le questionnaire, il faut se demander

pourquoi les infirmières montraient un taux de satisfaction bien moins élevé que les autres

professions. Il serait bien d’approfondir la question afin de trouver des solutions.

- Enfin, un autre point d’amélioration a pu être soulevé grâce au questionnaire, à savoir la

communication ville-hôpital. Or, il s’avère que cette question est justement au centre des

projets de l’AGEP actuellement

Perspectives :

Actuellement, l’AGEP est tournée vers la sortie sécurisée des hôpitaux,

en association avec les hôpitaux de l’est parisien, comme Rothschild, Tenon, ou Saint

Antoine, et notamment avec leurs services d’accueil des urgences.

Le but majeur est de prévenir la fragilisation de la personne âgée en la prenant en charge

avant, au stade dit « normal » ou «pré-fragile », et en empêchant les situations menant à une

aggravation.

Ainsi pourront être évitées un grand nombre d’hospitalisations morbides, de passages aux

urgences inappropriés et à contrario pourront être programmées des hospitalisations

bénéfiques.

40

CONCLUSION

Au moment où la notion de fragilité de la personne âgée est au centre des débats de santé

publique et où le concept de parcours de soin coordonné prend tout son sens, le réseau AGEP

a su trouver sa place en devançant les directives nationales par son travail de signalement de

situations à risques, sa file active de patients, son travail de prévention, et sa formation

continue des professionnels de santé.

Ses nouveaux projets visent de nouveaux à anticiper les besoins à venir en optimisant un

maximum les relations et interconnexions entre l’ambulatoire et les services hospitaliers afin

d’éviter les situations morbides pour les personnes à risque et ainsi d’avoir une action

préventive plutôt que curative.

Le rapport de la DGOS sorti en 2012 sur l’amélioration à la coordination des soins nous

conforte dans l’idée que le réseau AGEP est au point d’orgue des priorités nationales et que

son action est justifiée sur le territoire.

Le questionnaire de satisfaction des usagers de l’AGEP nous assure quant à lui que les

professionnels de santé sont les premiers reconnaître l’importance pour leurs patients d’une

prise en charge coordonnée par l’AGEP.

Ainsi, si le maintien à domicile de la personne âgée est un challenge pour l’avenir, travailler

avec l’AGEP assure aux jeunes médecins généralistes tels que je le suis d’avoir des outils

pour nous aider à notre tâche.

41

GLOSSAIRE

AAD : Association d’aide à domicile

AGEP : Association gériatrique de l’Est parisien

ANAP : Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-

sociaux

ARS : Agence régionale de santé

CLIC : Centre local d’information et de coordination

CPOM : Contrat pluriannuels d’objectifs et de moyens

CRSA : Conférence régionale de santé et d’autonomie

DGOS : Direction générale de l’offre de soin

FAQSV : Fonds d'Aide à la Qualité des Soins de Ville

FIQSV : Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins de ville

FREGIF : Fédération des réseaux de santé gérontologiques d’ île de France)

HCAAM : Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie

MAIA : Maison pour l’autonomie et l’intégration des malades Alzheimer

MDPH : Maison départementale des personnes handicapées

MIGAC : Mission d’intérêt général à l’aide à la contractualisation

PPS : Programme personnalisé de soin

PRS : Projet régional de santé

SAMSAH : Service d’accompagnement pour adulte handicapé

SIAD : soins infirmiers à domicile

SSR : soins de suite et de réadaptation

UNRS : association de représentants régionaux de réseaux

42

1. L’impact des modes d’organisation sur la prise en charge du grand âge, Inspection

Générale des affaires sociales, mai 2011

2. Regards sur la dépendance des personnes âgées en Ile-de-France, source internet site

officiel de l’INSEE, consulté le 15 avril 2014

3. L’impact des modes d’organisation sur la prise en charge du grand âge, Inspection

Générale des affaires sociales, mai 2011

4. Amélioration du parcours de santé des personnes âgées sur un territoire, comité de pilotage

du 14 novembre 2012, support après réunion

5. Rapport Laroque « politique vieillesse », 1962

6. Enquête de l’URN Santé : réseaux et coordination, 2011

7. Schéma d’organisation des soins, la synthèse, projet régional de santé, ARS, 2013

8. Modalités de mise en œuvre du Fonds d’Intervention Régional, document FNRG, 2012

9. Projet régional de santé d’ile de France, la synthèse, ARS, 2013

10. Guide méthodologique : « Améliorer la coordination des soins : comment faire évoluer les

réseaux de santé ? » DGOS, octobre 2012

11. Mémoire de capacité de gérontologie : réseaux de santé gérontologique de la région île de

France, Dr Coulon, médecin coordinateur réseau hippocampe, 2011

12. Les repères de l’AVISE ; maintien à domicile des personnes âgées dépendantes, état des

lieux, enjeux et perspectives, Oct 2006

13. Méthode d’élaboration d’une démarche de soin type à domicile pour une population

définie de personnes en situation de dépendance, mai 2004

14. Dictionnaire le Robert, dictionnaire historique de la langue française, 1992, page 1169

RÉFERENCES

43

15. Regards sur les politiques du maintien à domicile et sur la notion de libre choix de son

mode de vie. Revue Gérontologie et société, Ennuyer B., 2007

16. Guide pratique du maintien à domicile des personnes âgées dépendantes, Sabatier P., 2004

17. Le nombre de personnes âgées dépendantes d’après l’enquête Handicaps-incapacités-

dépendance. Déc. 2000

18. L’aide aux personnes âgées dépendantes à domicile face à la raréfaction des aidants

familiaux, mais 2003

19. L’allocation personnalisée d’autonomie au 30 septembre 2005

20. Personnes âgées, un projet de loi pour le maintien à domicile, journal libération, 14 février

2014, source AFP

21. Capacité de Gérontologie, Chups de Jussieu, site internet consulté le 28 avril 2014

22. Etat des lieux et perspectives en oncogériatrie, Rapport et synthèse, 2009

23. Evaluating the older patient with cancer : understanding frailty and the geriatric

assessment, Pal S.K., CA Cancer J Clin, 2010

24. Linda Fried, site internet, www.mailman.columbia.edu, consulté le 28 avril 2014

25. Autonomie fragilité et dépendance chez le sujet souffrant de carcinome épidermoïde des

voies aérodigestives supérieures, thèse du Dr. Raphael Hadjedj, oct 2011

26. Rapport d’activité et financier 2012 du conseil d’Administration de l’AGEP, 28 mars

2013

44

ANNEXES

Tableau 2

assos$(7) $sociaux$(1)pop$(2) TOTAL$SATISF$

MG$(50) IDE$(8) psych$(6) orthoph(6) diétet(6) podo$(2) pharma$(8) ergo$(1) kiné$(6) ostéo(2) autres$spé$(3)non$précisé$(17)

oui 86%'(43) 50%'(4) 33,3%'(2) 100%'(6) 100%'(6) 50%'(1) 75%'(6) 0%'(0) 50%'(3) 50%'(1) 100%'(3) 100%'(17) 71,4%'(5) 100%'(1) 0%'(0) 78,4$%$(98)

non' 0%'(0) 12,5%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0,8%$(1)

nsp 14%'(7) 37,5%'(3) 66,7%'(4) 0%'(0) 0%'(0) 50%'(1) 25%'(2) 100%'(1) 50%'(3) 50%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 28,6%'(2) 0%'(0) 100%'(2) 20,8%$(26)

oui 90%'(45) 12,5%'(1) 33,3%'(2) 100%'(6) 100%'(6) 50%'(1) 87,5%'(7) 0%'(0) 66,7%'(4) 50%'(1) 100%'(3) 94%'(16) 71,4%'(5) 100%'(1) 0%'(0) 78,4$%$(98)

non 4%'(2) 75%'(6) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 6%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 7,2%$(9)

nsp 6%'(3) 12,5%'(1) 66,7%'(4) 0%'(0) 0%'(0) 50%'(1) 12,5%'(1) 100%'(1) 33,3%'(2) 50%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 28,6%'(2) 0%'(0) 100%'(2) 14,4%$(18)

oui 86%'(43) 75%'(6) 33,3%'(2) 83,3%'(5) 100%'(6) 50%'(1) 87,5%'(7) 0%'(0) 83,3%'(5) 50%'(1) 100%'(3) 76,5%'(13) 71,4%'(5) 100%'(1) 0%'(0) 78,4$%$(98)

non 6%'(3) 12,5%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 3,2%$(4)

nsp 8%'(4) 12,5%'(1) 66,7%'(4) 16,6%'(1) 0%'(0) 50%'(1) 12,5%'(1) 100%'(1) 16,6%'(1) 50%'(1) 0%'(0) 23,5%'(4) 28,6%'(2) 0%'(0) 100%'(2) 18,4%$(23)

oui 88%'(44) 50%'(4) 33,3%'(2) 83,3%'(5) 100%'(6) 50%'(1) 62,5'(5) 0%'(0) 33,3%'(2) 50%'(1) 100%'(3) 64,7%'(11) 71,4%'(5) 100%'(1) 0%'(0) 72%$(90)

non 6%'(3) 37,5%'(3) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 12,5%'(1) 0%'(0) 50%'(3) 0%'(0) 0%'(0) 11,8%'(2) 14,3%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 10,4%$(13)

nsp 6%'(3) 12,5%'(1) 66,7%'(4) 16,6%'(1) 0%'(0) 50%'(1) 25%'(2) 100%'(1) 16,6%'(1) 50%'(1) 0%'(0) 23,5%'(4) 14,3%'(1) 0%'(0) 100%'(2) 17,6%$(22)

oui 86%'(43) 37,5%'(3) 33,3%'(2) 83,3%'(5) 100%'(6) 50%'(1) 50%'(4) 0%'(0) 66,7%'(4) 50%'(1) 100%'(3) 76,5%'(13) 71,4%'(5) 0%'(0) 0%'(0) 72%$(90)

non 4%'(2) 12,5%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 16,6%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 3,2%$(4)

nsp 10%'(5) 50%'(4) 66,7%'(4) 16,6%'(1) 0%'(0) 50%'(1) 50%'(4) 100%'(1) 16,6%'(1) 50%'(1) 0%'(0) 23,5%'(4) 28,6%'(2) 100%'(1) 100%'(2) 24,8%$(31)

oui 78%'(39) 25%'(2) 33,3%'(2) 83,3%'(5) 100%'(6) 50%'(1) 37,5%'(3) 0%'(0) 83,3%'(5) 50%'(1) 100%'(3) 64,7%'(11) 71,4%'(5) 0%'(0) 0%'(0) 68%$(85)

non 10%'(5) 37,5%'(3) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 12,5%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 7,2%$(9)

nsp 12%'(6) 37,5%'(3) 66,7%'(4) 16,6%'(1) 0%'(0) 50%'(1) 50%'(4) 100%'(1) 16,6%'(1) 50%'(1) 0%'(0) 35,3%'(6) 28,6%'(2) 100%'(1) 100%'(2) 24,8%$(31)

oui 92%'(46) 37,5%'(3) 33,3%'(2) 100%'(6) 100%'(6) 50%'(1) 50%'(4) 0%'(0) 83,3%'(5) 50%'(1) 100%'(3) 76,5%'(13) 71,4%'(5) 100%'(1) 0%'(0) 76,8%$(96)

non 2%'(1) 37,5%'(3) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 3,2%$(4)

nsp 6%'(3) 25%'(2) 66,7%'(4) 0%'(0) 0%'(0) 50%'(1) 50%'(4) 100%'(1) 16,6%'(1) 50%'(1) 0%'(0) 23,5%'(4) 28,6%'(2) 0%'(0) 100%'(2) 20%$(25)

oui 52%'(26) 12,5%'(1) 33,3%'(2) 83,3%'(5) 66,7%'(4) 50%'(1) 25%'(2) 0%'(0) 66,7%'(4) 50%'(1) 100%'(3) 70,6%'(12) 71,4%'(5) 0%'(0) 0%'(0) 52,8%$(66)

non 34%'(17) 75%'(6) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 25%'(2) 0%'(0) 16,6%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 11,8%'(2) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 22,4%$(28)

nsp 14%'(7) 12,5%'(1) 66,7%'(4) 16,6%'(1) 33,3%'(2) 50%'(1) 50%'(4) 100%'(1) 16,6%'(1) 50%'(1) 0%'(0) 17,6%'(3) 28,6%'(2) 100%'(1) 100%'(2) 24,8%$(31)

oui 86%'(43) 75%'(6) 50%'(3) 83,3%'(5) 83,3%'(5) 50%'(1) 75%'(6) 0%'(0) 66,7%'(4) 50%'(1) 66,7%'(2) 58,8%'(10) 28,6%'(2) 0%'(0) 0%'(0) 68,8%$(86)

non 12%'(6) 0%'(0) 0%'(0) 16,6%'(1) 16,6%'(1) 0%'(0) 12,5%'(1) 0%'(0) 16,6%'(1) 0%'(0) 33,3%'(1) 17,6%'(3) 42,8%'(3) 100%'(1) 0%'(0) 16,8%$(21)

nsp 2%'(1) 12,5%'(1) 50%'(3) 0%'(0) 0%'(0) 50%'(1) 12,5%'(1) 100%'(1) 16,6%'(1) 50%'(1) 0%'(0) 23,5%'(4) 28,6%'(2) 0%'(0) 100%'(2) 14,4%$(18)

oui 54%'(27) 62,5'(5) 33,3%'(2) 33,3%'(2) 33,3%'(2) 0%'(0) 62,5'(5) 0%'(0) 50%'(3) 50%'(1) 33,3%'(1) 53%'(9) 71,4%'(5) 100%'(1) 0%'(0) 49,6%$(62)

non 42%'(21) 25%'(2) 33,3%'(2) 66,7%'(4) 66,7%'(4) 50%'(1) 12,5%'(1) 0%'(0) 33,3%'(2) 0%'(0) 66,7%'(2) 29,4%'(5) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 35,2%$(44)

nsp 4%'(2) 12,5%'(1) 33,3%'(2) 0%'(0) 0%'(0) 50%'(1) 25%'(2) 100%'(1) 16,6%'(1) 50%'(1) 0%'(0) 17,6%'(3) 28,6%'(2) 100%'(1) 100%'(2) 15,2%$(19)

oui 90%'(45) 100%'(8) 66,7%'(4) 100%'(6) 100%'(6) 100%'(2) 100%'(8) 100%'(1) 100%'(6) 100%'(2) 100%'(3) 94%'(16) 100%'(7) 100%'(1) 100%'(2) 93,6%$(117)

non 2%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 6,8$%$(1)

nsp 8%'(4) 0%'(0) 33,3%'(2) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 6%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 5,6%$(7)

oui 24%''(12) 25%'(2) 50%'(3) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 62,5'(5) 0%'(0) 100%'(6) 100%'(2) 33,3%'(1) 41,2%'(7) 85,7%'(6) 100%'(1) 100%'(2) 37,6%$(47)

non 42%'(21) 12,5%'(1) 16,6%'(1) 33,3%'(2) 33,3%'(2) 100%'(2) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 33,3%'(1) 23,5%'(4) 14,3%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 28$%$(35)

nsp 34%'(17) 62,5'(5) 33,3%'(2) 66,7%'(4) 66,7%'(4) 0%'(0) 37,5%'(3) 100%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 33,3%'(1) 35,3%'(6) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 34,4%$(43)

oui 12%'(6) 75%'(6) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 50%'(3) 100%'(2) 0%'(0) 35,3%'(6) 57,1%'(4) 0%'(0) 50%'(1) 20%$(25)

non 38%'(19) 0%''(0) 33,3%'(2) 66,7%'(4) 66,7%'(4) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 33,3%'(2) 0%'(0) 33,3%'(1) 6%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 26,4%$(33)

nsp 50%'(25) 25%'(2) 66,7%'(4) 33,3%'(2) 33,3%'(2) 100%'(2) 100%'(8) 100%'(1) 16,6%'(1) 0%'(0) 66,7%'(2) 58,8%'(10) 28,6%'(2) 100%'(1) 50%'(1) 50,4%$(63)

oui 4%'(2) 37,5%'(3) 50%'(3) 50%'(3) 50%'(3) 0%'(0) 75%'(6) 0%'(0) 50%'(3) 100%'(2) 0%'(0) 41,2%'(7) 57,1%'(4) 0%'(0) 0%'(0) 29,6%$(37)

non 90%'(45) 50%'(4) 50%'(3) 50%'(3) 50%'(3) 100%'(2) 0%'(0) 100%'(1) 50%'(3) 0%'(0) 66,7%'(2) 35,3%'(6) 28,6%'(2) 100%'(1) 100%'(2) 56%$(77)

nsp 6%'(3) 12,5%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 25%'(2) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 33,3%'(1) 41,2%'(7) 14,3%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 12%$(15)

TOTAL$SATISF* 83% 44,40% 37% 90,70% 96,30% 85,50% 63,90% NC 70,40% 55,50% 100% 73,80% 74,60% NC NC 74,50%

satisfaction':'outil+action+formation

projets

actions'menées

implication

72,80%

comm'ville/hop

dossier

dossier'suivi

bilan'écrit

formation

sujets'pertinents

autres'sujets'

professions$libérales$(115)

outil$signalementfiche

actions

delai

visites'pluriGpro

retours

étayage'social

hospi'réduites

PEC'efficace

45

ATTESTATION D’ACCEPTATION D’INTEGRATION DE LA PERSONNE AGEE AU RESEAU AGEP

(exemplaire du patient) Je soussigné(e) Mme, Mr ……………………………………………………………………. Demeurant ……………………………………………………………………………………………………… Certifie avoir été informé(e) par mon médecin généraliste traitant et avoir donné mon accord à mon intégration dans le Réseau Gérontologique de l’Est Parisien dont l’objectif est d’améliorer la prise en charge à domicile des personnes âgées par les professionnels médicaux et sociaux en respectant :

• Ma liberté de choix concernant mon maintien ou mon retrait du réseau en informant mon médecin généraliste et le coordinateur du réseau qui me le confirmera par écrit.

• Le secret professionnel. • La liberté de choix du professionnel. • Le code de déontologie de chaque professionnel. • La législation concernant le traitement électronique de fichier

notamment par l’information concernant ces fichiers auprès de la CNIL.

Date :

Signature de la personne âgée ou de son représentant légal

Prière de remettre ce document au patient

ASSOCIATION GERIATRIQUE DE L’EST PARISIEN Réseau pour la prise en charge des personnes âgées en ville

!

Tous les professionnels autour de la personne âgée et de sa famille

Siège social : 16 Avenue Gambetta 75020 Paris

Bureau : 2 rue Plichon 75011 Paris 01.46.36.08.12. / ! 01.58. 30. 60. 29. Email : [email protected]

Exemple de Dossier d’intégration de la personne âgée au réseau : dossier médecin

46

ATTESTATION D’ACCEPTATION D’INTEGRATION DE LA PERSONNE AGEE AU RESEAU AGEP

(exemplaire de l’AGEP) Je soussigné(e) Mme, Mr ………………………………………………………………….………………. Demeurant ………………………………………….………………………………………………………… Certifie avoir été informé(e) par mon médecin généraliste traitant et avoir donné mon accord à mon intégration dans le Réseau Gérontologique de l’Est Parisien dont l’objectif est d’améliorer la prise en charge à domicile des personnes âgées par les professionnels médicaux et sociaux en respectant :

• Ma liberté de choix concernant mon maintien ou mon retrait du réseau en informant mon médecin généraliste et le coordinateur du réseau qui me le confirmera par écrit.

• Le secret professionnel. • La liberté de choix du professionnel. • Le code de déontologie de chaque professionnel. • La législation concernant le traitement électronique de fichier

notamment par l’information concernant ces fichiers auprès de la CNIL.

Date :

Signature de la personne âgée ou de son représentant légal

Prière de remettre ce document à l’AGEP


!




47

DOSSIER D’INTEGRATION

Merci de ne pas détacher les feuilles Dossier créé par le Dr : Nom, prénom …………………………….…………………….

Tampon

Date : ……../…..…./………


!




Dossier N° : (cadre réservé à l’AGEP)

48

FICHE ADMINISTRATIVEFICHE ADMINISTRATIVE DU PATIENTDU PATIENT

Motif(s)d’intégration: ! Malnutrition ! Troubles Psycho-comportementaux ! Maltraitances ! Syndrome d’Immobilisation ! Chutes

Etat civil Titre de civilité : ! Mme ! Mlle ! Mr Nom Marital………………….……………………Nom de Naissance………………………………… Prénom(s)………………………………………………………………………….……………………... Né(e) le ……../……../………. Nationalité ………………….Lieu de Naissance ………..…………… Pays de Naissance ……………………………. Département de Naissance………………………. Adresse du patient……………………………………….…………………………………………. Ville…………………… Code postal…………… Etage …… ! Bâtiment principal ! Cour Code d’accès…………… Tél. Fixe ……….……………………….. Autre numéro Tél.………………………

N° Immatriculation Sécurité Sociale �� Adresse du centre de Sécurité Sociale ……………………………………………………………..

Situation socio-familiale Vit seul ? !OUI !NON

! Célibataire ! Marié(e) ! Divorcé(e) ! Concubinage ! Veuf(ve) Qualité de l’entourage : !Normal !Eloigné !Défaillant !Inexistant Existence d’un aidant principal : !OUI !NON Détaillez : NOM……………........................... Prénom…………………………..

Lien avec le patient…………………………… téléphone…………………………… Prestations en place : ! ALD ! APA ! allocation de la MDPH Aides en place : !IDE !auxiliaire de vie !portage repas !télé-alarme !kiné

!orthophoniste !psychologue ! accueil de jour ! aide à l’aidant Mesure de protection : !Non ! Sauvegarde de justice ! Curatelle ! Tutelle Etat du domicile : !Non vu récemment Si vu récemment alors : !Normal !Moyen !Insalubre


49

ANTECEDENTSANTECEDENTS

! MEDICAUX

(cochez) OUI NON OUI NON HTA " " Syndrome Démentiel " "

Cardiopathie " " Ostéoporose " "

Diabète " " Cancer " "

AVC " " BPCO " "

# Autres ou précisions:…………………………………………………. # ……………………………………………………………………............ # ………………………………………………………………………….. # …………………………………………………………………………... # …………………………………………………………………………… # …………………………………………………………………………… # …………………………………………………………………………… # ……………………………………………………………………………

! CHIRURGICAUX

(cochez) OUI NON

Prothèse de hanche " "

Cure de cataracte " "

# Autres ou précisions:…………………………………………………. # ……………………………………………………………………..... # ………………………………………………………………………. # ……………………………………………………………………….. # ………………………………………………………………………..

Nombre de spécialités médicamenteuses différentes prises quotidiennement

! FAMILIAUX # ……………………………………………………………………… # …………………………………………………………………….... # ……………………………………………………………………….

! ALLERGIES # ……………………………………………………………………… # ……………………………………………………………………....

! INTOLERANCES # ……………………………………………………………………… # ……………………………………………………………………....

! HABITUDES DE VIE

" TABAC " ALCOOL " TOXIQUE

" DROGUE " AUTRES

! AUTRES CONSTATATIONS

# ……………………………………………………………………….. # ……………………………………………………………………..... # ………………………………………………………………….…… # ……………………………………………………………………….. # ……………………………………………………………………..... # ………………………………………………………………………. # ………………………………………………………………………. # ………………………………………………………………………. # ……………………………………………………………………….

50

EXAMEN MEDICAL DU PATIENTEXAMEN MEDICAL DU PATIENT

PLAINTES du PATIENT :

! Douleur OUI " NON " ! Asthénie OUI " NON " ! Troubles du Transit OUI " NON " ! Trouble du Sommeil OUI " NON " ! Troubles mnésiques OUI " NON " ! Anxiété OUI " NON " ! Vertiges / Troubles de l’équilibre OUI " NON " ! Dyspnée OUI " NON " ! AUTRES :

…………………….………………………………………………………

CLINIQUE

Poids : Taille : Fréquence Cardiaque : TA : Anomalies à l’examen clinique et problèmes rencontrés (cochez la case correspondante pour chaque item) OUI NON Précisez si besoin Cardio-respiratoire Rythme cardiaque irrégulier " "

Souffle cardiaque " " Souffle vasculaire " " Oedèmes des Membres Inférieurs " " Anomalie auscultation pulmonaire " "

Oro-digestif

Masse abdominale " " Tendance aux fécalomes " " Troubles de la déglutition " " Mauvais état bucco-dentaire " "

Neuro-psychologique Troubles cognitifs " "

Trouble de la conscience " " Troubles du comportement " " Déficit sensitif ou moteur " "

Cutané

Plaies/escarres " " Mauvais état des pieds " "


51

OUI NON Précisez si besoin

Déficits fonctionnels Troubles de l’équilibre ! !

Déficit visuel malgré correction ! ! Déficit auditif malgré correction ! !

Autres problèmes Mauvaise hygiène ! !

Précarité financière ! ! Chutes ! ! Dénutrition ! ! Alcoolisations ! ! Désocialisation ! ! Manque de soins médicaux ! ! Refus des aides ! ! Mauvaise observance ! ! Hospitalisations répétées ! ! Maltraitance ! !

Autres

Principales prise médicamenteuses à risque OUI NON OUI NON Anti-coagulants ! ! ADO ! !

Anti-aggrégants p ! ! Insuline ! !

Anti-HTA ! ! Psychotropes ! !

AINS ! ! Vit D ! !

Anti-arythmiques ! ! Biphosphonates ! !

52

L’inclusion du patient ne donne pas systématiquement lieu à l’intervention des salariés du réseau AGEP. Pour que les salariés de l’AGEP interviennent il faut en faire la demande via la fiche de signalement qui Suit.


!




Dossier N : (cadre réservé à l’AGEP)

53

ASSOCIATION GERIATRIQUE DE L’EST PARISIEN Réseau pour la prise en charge des personnes âgées en ville du 11è, 12è et 20è arrondissements

SIGNALEMENT AGEP A FAXER AU : 01.58.30.60.29 OU A RENVOYER A :

[email protected] Date :

PERSONNE CONCERNEE SIGNALANT NOM – Prénom : NOM – Prénom : Date de naissance : Fonction – Lien : Adresse : Organisme – Service :

Code Postal : Code(s) : Bât. : Etage : Porte :

Adresse : Téléphone :

Intégré(e) au réseau AGEP : ! Oui ! Non Téléphone : Vit seule : ! Oui ! Non Entourage présent (famille / voisin / ami) : ! Oui ! Non Personne à contacter : Lien : NOM – Prénom :

Adresse :

Téléphone :

Médecin traitant : ! Oui ! Non Nom :

Adresse : Téléphone :

PRISES EN CHARGE ACTUELLES ! CNAV ! APA ! MDPH ! CMU ! AME ! 100% ! Mutuelle Protection juridique : ! Oui ! Non ! En cours de mise en place Représentant légal : NOM – Prénom :

Adresse :

Téléphone :

Aides humaines : ! Service de soins ! Service d’aides ! Infirmier ! Orthophoniste ! Kiné ! Portage de repas ! Téléalarme ! Aides au déplacement ! Lit médicalisé

PROBLEMES CONSTATES !Aides humaines insuffisantes ! Refus des aides ! Domicile insalubre ! Hygiène précaire ! Domicile inadapté ! Chutes ! Manque de soins médicaux ! Risques d’escarres ! Troubles cognitifs ! Isolement ! Maltraitance ou suspicion

REMARQUES OU DEMANDES

INTERVENTION(S) SOUHAITEE(S) Travailleur social (1) : ! Eval. Globale ! Aide au retour à

domicile ! Réévaluation du plan d’aides

! Autre

! Gériatre ! Ergothérapeute (2) ! Odontologue ! Diététicienne CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION

(1) A titre indicatif, les personnes déjà connues par un travailleur social ne pourront pas bénéficier des interventions du pôle social de l’AGEP (2) Les personnes suivies par les services de soin à domicile (SSIAD, SAD…) ayant des ergothérapeutes sont invités à se rapprocher de ces derniers

54

GRILLE AGGIRGRILLE AGGIR A= fait seul(e) B= fait partiellement C= ne fait pas

Cochez par une croix la case correspondante

A B C

Cohérence

Orientation

Toilette . Haut

. Bas

Habillage

. Haut

. Moyen

. Bas

Alimentation . Manger

. Se servir

Elimination . Fécale

. Urinaire

Transfert Dépl. Intérieur Dépl. Extérieur Communication

GROUPE ISO-RESSOURCES = (calcul effectué par le coordonnateur)


55

Fiche remplie par le Dr : Date : / /

FICHE DE SORTIE DU PATIENT

Etat civil !Mme !Mlle !Mr Nom Marital……………………………………………………. Prénom …………………………………………………………… Né(e) le…………… Lieu de Naissance……………………… Nationalité……………………………………..

N° Immatriculation Sécurité Sociale �� Adresse du patient……………………………………….………………………………………………………. Ville………………………… Code postal………………… Tél. Fixe ………………………………………… Motif(s) de sortie : ! Décès ! Souhait personnel ! Prise en charge familiale ! Déménagement ! Changement de médecin traitant ! Hospitalisation ! Cause : …………………………………………….…………………………… ! Institutionnalisation ! Privé ! Publique ! Autres (précisez) : Sortie à la demande de : ! Le Patient ! La famille ! Le représentant légal ! Le Médecin ! Autres (précisez) : …………………………………………………………………………………………… Remarques éventuelles :………………………………………………………….…………………………… Veuillez conserver ce document et nous l’envoyer à la sortie

du patient


!



Bureau : 2 rue Plichon 75011 Paris 01.46.36.08.12. / " 01.58. 30. 60. 29. Email : [email protected]

56

Dossier signalement situations complexes

ETAT CIVIL / SITUATION FAMILIALE Mlle Mme Mr NOM NOM DE JEUNE FILLE PRENOM NE(E) LE ADRESSE / CODE POSTAL SITUATION FAMILIALE Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf (ve) Concubinage PERSONNE VIVANT Seule pas seule PRESTATION ALD COTOREP APA MESURE DE PROTECTION Tutelle Curatelle Sauvegarde de justice EXISTENCE MT NON OUI Nom : Tél :

ORIGINE DU SIGNALEMENT

SOCIAL

CASVP CSG

GADVIM PPE

Association Tutélaire : laquelle :

DASES AGEP autre :

Médecin traitant

Voisin ou famille

: NOM Etaient présents

Fonction :

Coordonnées

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

DATE HEURE

DUREE D’INTERVENTION moins de 30 min de 30 min à 1h00 de 1h00 à 1h30 de 1h30 à 2h00 plus de 2h00

Rapport rédigé par Dr : Cas Complexe N :

DOMICILE

Etat Normal moyen Insalubre

Manque en besoins primaires eau chauffage électricité sanitaires (toilettes, sdb) Accumulation (Objets, animaux…) Non Oui, précisez :

Etat du frigo Vide Eteint Mésusage Normal Autres Descriptions, Remarques

Entourage OUI NON Famille

Inexistant Eloigné Défaillant Normal

Ami


Voisin/Gardien


Problèmes constatés OUI NON OUI NON OUI NON Troubles cognitifs Hospitalisations répétées Malnutrition Chute Maltraitance physique Alcoolisation Immobilisation Escroqueries financières Désocialisation Hygiène précaire Refus d’aides initial Situation Extrême Diogène Refus d’aides définitif Manque soins médicaux Précarité financière Troubles de l’humeur GIR 1! 2! 3! 4! 5! 6! La situation actuelle semble due à : Incapacité du patient

avec carence d’entourage Volonté du patient Echec du plan d’aides

57

Commentaires :

Principaux ATCD

TRAITEMENTS

SUIVI DES MESURES PRISES

MESURES PROPOSEES

Protection Juridique Hôpital : Hospitalisation à la demande d’un tiers

Hospitalisation d’urgence Hospitalisation de jour

Institution Institution temporaire

Dossier APA Portage de Repas Téléalarme Matériel Médical Entretien psychologique

Aide à l’aidant Aide à Domicile Accueil de jour Retour en famille

Mise en place d’un professionnel Sanitaire :

Médecin Infirmière Kinésithérapeute Ergothérapeute

Autres :

58

Dossier Fragilité

FICHE ADMINISTRATIVEFICHE ADMINISTRATIVE DU PATIENTDU PATIENT Nom & Prénom l’évaluateur ................................................................................................................................................ Fonction ................................................................................................................................ Date ..................................................

Etat civil Titre de civilité : ! Mme ! Mlle ! Mr

Nom Marital………………….………………… Nom de Naissance………………………………

Prénom(s)………………………………………… Né(e) le ……../……../……….

Adresse……………………………………….……………………………………………..…………….

Ville…………………… Code postal………………………… Tél. ……….………………………..

Antécédents

MEDICAUX OUI NON OUI NON

HTA " " Syndrome démentiel

" "

Cardiopathie " " Ostéoporose " " Diabète " " Cancer " " AVC " " BPCO " "

Autres ou précisions : # ……………………………………………………………………......................................... # …………………………………………………………………………………………………….. # …………………………………………………………………………................................... # ………………………………………………………………………………………………………

CHIRURGICAUX OUI NON OUI NON Prothèse de hanche " " Cure de cataracte " "

Autres ou précisions : # ……………………………………………………………………............................................ # ……………………………………………………………………………………………………….. # ………………………………………………………………………………………………………… # …………………………………………………………………………………………………………

HABITUDES DE VIE

Tabac " Alcool " Autres " Précisez :

AUTRES CONSTATATIONS

Autres ou précisions : # ……………………………………………………………………............................................ # ………………………………………………………………………………………………………… # …………………………………………………………………………………………………………

59

DEPISTAGE DE LA FRAGILITE DEPISTAGE DE LA FRAGILITE

GRILLE INDIVIDUELLE D’EVALUATION DU NIVEAU DE FRAGILITE

Cet outil est destiné à l'évaluation rapide du profil de fragilité des personnes âgées. L'évaluation est faite par tout acteur du champ gérontologique formé à l'évaluation de l'outil, à partir de questions posées au senior et/ou à la personne de référence présente ou contactée par téléphone. La grille n'est pas une évaluation gériatrique, mais dessine un profil de risque de fragilité et donne un signalement des problèmes et des facteurs susceptibles d'influencer le déclin fonctionnel. Nom & Prénom l’évaluateur ............................................................................................................................................................... Fonction ............................................................................................................................................... Date ......................................................................................................................................................

NOM - Prénom Aidant Sexe Age POIDS (en Kg)

TAILE (en cm)

Code postal

Statut marital

Profil gériatrique et facteurs de risques

0 1 2 Score

Age ≤ 74 ans

Entre 75 ans et 84 ans

≥ 85 ans

Provenance Domicile

Domicile avec aide prof.

FL ou EHPAD

Médicaments 3 médicaments

ou moins

4 à 5 médicaments

6 médicaments ou plus

Humeur Normale

Parfois anxieux ou triste

Déprimé

Perception de sa santé par rapport aux personnes de même âge

Meilleure santé

Santé équivalente

Moins bonne santé

Chute dans les 6 derniers mois Aucune chute

Une chute sans gravité

Chute(s) multiples ou

compliquée(s)

Nutrition

Poids stable, apparence normale

Perte d'appétit nette

depuis 15 jours ou perte

de poids (3kg en 3 mois)

Dénutrition franche

Maladies associées Absence de maladie

connue et traitée

De 1 à 3 maladies

Plus de 3 maladies

AIVQ (confection des repas, téléphone, prise des médicaments, transports)

Indépendance Aide partielle Incapacité

Mobilité (se lever, marcher) Indépendance Soutien Incapacité Continence (urinaire et/ou fécale)

Continence Incontinence occasionnelle

Incontinence permanente

Prise des repas Indépendance Aide ponctuelle

Assistance complète

Fonctions cognitives (mémoire, orientation) Normales Peu altérées

Très altérées {confusion aigüe,

démence

Total .... / 26

TOTAL Score ≤ 8

Personne peu fragile 8 < Score < 11 Personne fragile

Score > 11 Personne très fragile

60

Fiche outil AGEP : syndrome d’immobilisation


Tous les professionnels autour de la personne âgée et de sa famille Siège social : 16, Avenue Gambetta 75020 Paris Bureau : 2, Rue Plichon 75011 Paris 01 46 36 08 12 / ! 01 58 30 60 29 Email : [email protected] Grille établie par le Date :……………………… Nom Prénom du patient : Date de naissance :

SYNDROME D’IMMOBILISYNDROME D’IMMOBILI SATIONSATION CC IRCONSTANCES TRANSITIRCONSTANCES TRANSIT OIRES NECESSITANT LOIRES NECESSITANT L ’’ IMMOBILISATIONIMMOBILISATION ..

! Fractures ! Troubles importants de la vigilance ! Fracture du bassin ! Hémiplégie ! Fracture du col fémoral ! Fièvre importante ! Montages orthopédiques ne permettant ! Thrombose veineuse profonde l’appui immédiat ! Décomp:cardiaque, respiratoire aiguë ! Hypotension ! Autres : Précisez ……………………….

CC AUSES DAUSES D ’’ IMMOBILISATIONIMMOBILISATION

! LE SYNDROME DE REGRESSION PSYCHOMOTRICE !

! TROUBLES POSTURAUX Position assise difficile ! Marche impossible ! Autres :Précisez……………… !

! TROUBLE PSYCHO- COMPORTEMENTAUX

Ralentissement idéatoire ! Troubles de la mémoire ! Troubles cognitifs ! Perte d’autonomie ! Autres :Précisez…… ………… !

! SYNDROME DE GLISSEMENT

Difficultés de communication ! Refus alimentaire ! Rétention urinaire ! Retentissement de l’immobilisation ! Autres :Précisez………………… !

RR ETENTISSEMENTETENTISSEMENT DE DE LL ’’ IMMOBILISATION SUR LIMMOBILISATION SUR L ’’ ORGANISMEORGANISME

! RETENTISSEMENT CARDIO-VASCULAIRE hypotension orthostatique ! Organique ! Iatrogène ! Autres : Précisez……………… !

61

! MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE ! Déshydratation ! Chirurgie prostatique récente ! Insuffisance respiratoire ! Chirurgie orthopédique récente ! Insuffisance veineuse ! Chirurgies autres récentes ! Antécédents de maladie thrombo-embolique ! Néoplasie ! Autres :Précisez…………………………………………………………………….

! RETENTISSEMENT BRONCHO PULMONAIRE Broncho-pneumopathies ! Embolies pulmonaires ! Troubles de la déglutition ! Déformations thoraciques ! Autres : Précisez…………………….. !

! RETENTISSEMENT DIGESTIF

Anorexie ! Constipation ! Dénutrition ! Troubles de la déglutition ! Autres : Précisez……………………. !

! RETENTISSEMENT URINAIRE

Infections urinaires ! Rétentions urinaires ! Incontinence !

! RETENTISSEMENT CUTANE

Escarres ! ! Sacrum ! Talons ! Coudes ! Autres : Précisez……………………………………….

Ulcères ! Excoriations !

! RETENTISSEMENT PSYCHOLOGIQUE

Syndrome dépressif ! Anxiété ! Insomnie ! Confusion ! Agitation ! Autres : Précisez…………………….. !

! RETENTISSEMENT SOCIAL

Isolement social ! Dépendance ! Conséquences financières ! Autres : Précisez……………………… !

! RETENTISSEMENT ENVIRONNEMENTAL

Modifications architecturales du domicile! Anxiété ! Insomnie !

62

Fiche outil AGEP : signalement

ASSOCIATION(GERIATRIQUE(DE(L’EST(PARISIEN(Réseau'pour'la'prise'en'charge'des'personnes'âgées'en'ville'du'11è,'12è'et'20è'arrondissements'

(1)(A(titre(indicatif,(les(personnes(déjà(connues(par(un(travailleur(social(ne(pourront(pas(bénéficier(des(interventions(du(pôle(social(de(l’AGEP((2)(Les(personnes(suivies(par(les(services(de(soin(à(domicile(((SSIAD,(SAD…)(ayant(des(ergothérapeutes(sont(invités(à(se(rapprocher(de(ces(derniers(((

SIGNALEMENT(AGEP(A(FAXER(AU(:(01.58.30.60.29(OU(A(RENVOYER(A(:([email protected]((Date(:((

PERSONNE(CONCERNEE( SIGNALANT(NOM(–(Prénom(:(( NOM(–(Prénom(:((Date(de(naissance(:(( Fonction(–(Lien(:((Adresse(:(( Organisme(–(Service(:(AGEP((

(Code(Postal(:((Code(s)':''

'

Bât.':'' Etage':'' Porte':' '

Adresse':''

Téléphone':''

Intégré(e)'au'réseau'AGEP':'!'Oui''!'Non' Téléphone':''

Vit'seule':'!'Oui'!'Non'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''Entourage'présent'(famille'/'voisin'/'ami)':'!'Oui''!'Non'

Personne'à'contacter':'Lien':''

NOM'–'Prénom':''

Adresse':''

'

Téléphone':''

'

Médecin'traitant':'!'Oui'!'Non'

Nom':'(Adresse':'( Téléphone':''

PRISES(EN(CHARGE(ACTUELLES(!'CNAV'''' !'APA''' !'MDPH'''' !'CMU'''' !'AME'''' !'100%'''' !'Mutuelle'

Protection'juridique':'!'Oui'!'Non'!'En'cours'de'mise'en'place'

Représentant'légal':''

NOM'–'Prénom':'

Adresse':''

'

Téléphone':''

'

Aides'humaines':'!'Service'de'soins''''!'Service'd’aides''!'Infirmier'''!'Orthophoniste'''!'Kiné''

''''''''''''''''''''''''''''''''!'Portage'de'repas''!'Téléalarme'''''''''!'Aides'au'déplacement'''''''''''''!'Lit'médicalisé'

PROBLEMES(CONSTATES(!Aides'humaines'insuffisantes'!'Refus'des'aides''!'Domicile'insalubre'!'Hygiène'précaire'!'Domicile'inadapté'!'Chutes'

!'Manque'de'soins'médicaux''''!'Risques'd’escarres'''!'Troubles'cognitifs'''!'Isolement'''''!'Maltraitance'ou'suspicion'''

REMARQUES(OU((DEMANDES('

'

'

'

'

'

'

'

'

'

'

'

'

'

'

'

'

INTERVENTION(S)(SOUHAITEE(S)(Travailleur(social((1)(:''' !'Eval.&Globale' !'Aide&au&retour&à&

domicile'!'Réévaluation&du&plan&d’aides'

!'Autre'

!'Gériatre'''( !'Ergothérapeute((2)('' '''''''''''!'Odontologue(((( !'Diététicienne((((CADRE(RESERVE(A(L’ADMINISTRATION(

((

'

63

Fiche outil AGEP : grille Malnutrition


Tous les professionnels autour de la personne âgée et de sa famille Siège social : 16, Avenue Gambetta 75020 Paris Bureau : 2, Rue Plichon 75011 Paris 01 46 36 08 12 / ! 01 58 30 60 29

Email : [email protected] Grille établie par : Date :………………………

Mini Nutritional Assessment Nom et prénom du patient : Sexe……………………………………………. Date de naissance : …../…../…….. Poids (Kg)……………………………………… Taille mesurée (cm)…………………….. (Ou approximation par formule de CHUMLEA*)

MNA-DEPISTAGE 1/ Le patient présente-t-il une perte d'appétit ? A-t-il mangé moins ces derniers mois par manque d'appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ? 0 = anorexie sévère 1 = anorexie modérée 2 = pas d'anorexie 2/Perte récente de poids (< 3 mois) 0 = perte de poids > 3 kg 1 = ne sait pas 2 = perte de poids entre 1 et 3 kg 3 = pas de perte de poids 3/Motricité 0 = du lit au fauteuil 1 = autonome à l'intérieur 2 = sort du domicile 4/Maladie aiguë ou stress psychologique lors des trois derniers mois ? oui=0 non=2 5/Problèmes neuro-psychologiques 0 = démence ou dépression sévère 1 = démence ou dépression modérée 2 = pas de problème psychologique 6/Indice de masse corporelle (IMC = poids/(taille)2 en kg/m2)/ 0 = IMD < 19 1 = 19 ≤ IMC < 21 2 = 21 ≤ IMC < 23 3 = IMC ≥ 23

SCORE DE DEPISTAGE = …………………………………. (SOUS TOTAL MAXI 14 POINTS)

Remplir la deuxième partie si et seulement si le score au MNA de dépistage est inférieur ou égal à 11

*Si la mesure de la taille est impossible alors utiliser la formule de CHUMLEA - Femme : T (cm) = 84,88 – 0,24 x âge (années) + 1,83 x hauteur talon-genou (cm) !"Homme : T (cm) = 64,19 – 0,04 x âge (années) + 2,03 x hauteur talon-genou (cm) (Taille de la jambe mesurée entre la partie fixe d’une toise pédiatrique placée sous le pied et la partie mobile appuyée au-dessus du genou au niveau des condyles, le patient étant en décubitus dorsal et le genou fléchi à 90°)

64

MNA-EVALUATION GLOBALE (A FAIRE SEULEMENT SI SCORE AU MNA-DEPISTAGE ≤11/14)

1/Le patient vit-il de façon indépendante à domicile ? oui=1 non=0

2/ Prend plus de 3 médicaments ? oui=0 non=1

3/ Escarres ou plaies cutanées ? oui=0 non=1

4/ Combien de véritables repas le patient prend-il par jour ? (petit-déjeuner, déjeuner, dîner > à deux plats) 1 repas=0 2 repas=1 3 repas=2

5/Le patient consomme-t-il ? •Une fois par jour au moins des produits laitiers ? oui non •Une ou deux fois par semaine des oeufs ou des légumineuses ? oui non •Chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille ? oui non

0 ou 1 oui = 00 2 oui = 0.5 3 oui = 1

6/ Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits ou des légumes ?

oui=1 non=0

7/ Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour ? (eau, jus, café, thé, lait, vin, bière...) 0,0 = moins de 3 verres 0,5 = de 3 à 5 verres 1,0 plus de 5 verres

8/ Manière de se nourrir 0 = nécessite une assistance 1 = se nourrit seul avec difficulté 2 = se nourrit seul sans difficulté

9/ Le patient se considère-t-il bien nourri ? (problèmes nutritionnels) 0 = malnutrition sévère 1 = ne sait pas ou malnutrition modérée 2 = pas de problème de nutrition

10/ Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge ? 0,0 = moins bonne 0,5 = ne sait pas 1,0 = aussi bonne 2,0 = meilleure

11/ Circonférence brachiale (CB en cm) 0,0 = CB < 21 0,5 = 21 ≤ CB ≤ 22 1,0 CB > 22

12/ Circonférence du mollet (CM en cm) 0 = CM < 31 1 =CM ≥31 SCORE DE DEPISTAGE + EVALUATION GLOBALE = ……….. (maxi. 30 points)

17 à 23,5 : risque de malnutrition. < 17 : mauvais

65

Fiche outil AGEP : grille chute

Dr………….. Date………..

Nom et prénom du patient…………….……………………..……….. Né(e) le…….………………………………….…

5.FACTEURS FAVORISANTS

Iatrogéniques……………………………………….O N…………………………………………………….. Hypotenseur……………………………..O N

Hypnotique…………………….. O N…………………………………………………….. Psychotrope…………………… O N

Anticoagulant…………………….O N…………………………………………………….. Polymédication(>4 )…………………….O N

Autres……………………………………………………………………………………..2. FACTEURS DE RISQUE DE CHUTER Hypotension orthostatique……………………. O N

Get up and go > 20 secondes…………. O N Troubles de l'équilibre…………………………. O N

Station Unipodale < 05 secondes………… O N Incontinence………………………………...……………O N

Nbre chutes 03 derniers mois…………. Déficit visuel…………………………………………....O N

Nbre chutes 12 derniers mois…………. Déficit auditif…………………………………………….O N

3.CIRCONSTANCES DE LA CHUTE Problèmes de pieds ou de chaussures………………………O N

Temps passé au sol………………….….. Domicile inadapté……………………………………O N

Relevé seul (Oui / Non)…………….……… O N Isolement social……………………………… O N

Malaise………..………..……………..……… O N Alcoolisations…………………………………… O N

Obstacle mécanique……………...……….. O N 6. MESURES EN PLACE (ou en cours de mise en place)

Toubles locomoteurs………..…………….. O N Kinésithérapeute……………………………….…………O NErgothérapeute (Aménagement Habitat)………………O N

Lieu………..………..……….…………Intérieur Extérieur Psychologue…………………………………………O NPodologue……………………………………………..O N

4. CONSEQUENCES Aides Humaines…………………………...……………O N

Fractures…………………………………. O N Appareillage Sensoriel…………………………...….O NPsychologiques (Peur de tomber)……… O N Réajustement Traitement…………………….……….O N

Traitement de l'ostéoporose………………………………..O NAutres…………………………………………… Télé-Alarme…………………………….……………O N

……………………………………………. Autre……………………………………….…………………………………

……………………………………………………. …………….. …………………………………………………………

……………………………………………………. …………….. …………………………………………………………

……………………………………………………. …………….. …………………………………………………………

……………………………………………………. …………….. …………………………………………………………

……………………………………………………. …………….. …………………………………………………………

1. PRINCIPAUX PROBLEMES MEDICO-PSYCHO-SOCIAUX DU PATIENT

7.REMARQUES ET DEMANDES

entourer O pour Oui et N pour NON

GRILLE DE CHUTE ( INITIALE / ANNUELLE )

66

Fiche outil AGEP : grille maltraitance

1


Tous les professionnels autour de la personne âgée et de sa famille Siège social : 16, Avenue Gambetta 75020 Paris Bureau : 2, Rue Plichon 75011 Paris 01 46 36 08 12 / ! 01 58 30 60 29 Email : [email protected] Grille établie par: Date : Nom Prénom du patient : Date de naissance :

GRILLE MALTRAITANCE GRILLE MALTRAITANCE Causes favorisantes Sexe F ! M ! Isolement ! Problèmes sociaux de l’environnement : ! Chômage ! Délinquance ! Alcoolisme ! Déménagement ! Toxicomanie ! Autres : Précisez ………………………………………………………………….. Notion de violence familiale : ! Situation financière de la personne âgée : ! Richesse ! Pauvreté Dépendance physique : ! Dépendance psychique ou psychiatrique : ! Notion d’obligation alimentaire : ! Cohabitation alimentaire : ! Vieillissement des générations : ! Signes d’alerte Attitude craintive : ! Lésions corporelles inexpliquées : ! Ecchymoses ! Cicatrices ! Escarres ! Lésions anciennes Troubles nutritionnels : ! Dénutrition ! Déshydratation Aggravation inexpliquée de l’état du patient : ! Physique ! Psychologique ! Psychiatrique ! Relationnel

67

1

Nature du lien familial : ! Excessif ! Inexistant ! Psychiatrique ! Normal Défaut d’hygiène corporelle : ! Défaut d’attention vestimentaire : ! Désorganisation du rythme de vie : ! Types de maltraitance Maltraitance financière : ! Maltraitance psychique : ! Maltraitance physique : ! Négligences : ! Maltraitance médicamenteuse : ! ! Autres : Précisez ………………………. Les auteurs de maltraitance Famille : ! Les soignants : ! L’environnement : ! ! Autres : Précisez ……………………….

68

Introduction : L’INSEE prévoit un vieillissement majeur de la population francilienne dans

les dix années à venir. Le maintien à domicile de la personne âgée est un réel défi de par sa

fragilité due : à la prise de traitements, à des troubles des organes des sens, à des troubles

cognitifs, à des risques de précarité sociale et financière, à un risque de maltraitance, à des

maladies chroniques, etc.

Face à ce défi démographique, l’objectif de cette thèse était d’effectuer un audit interne et

externe de l’association gériatrique de l’Est parisien.

Matériel et Méthode :

L’audit externe était réalisé sur les bases d’un rapport de la DGOS appelé : « Améliorer la

coordination des soins : comment faire évoluer les réseaux de santé ? » dans lequel se

dégageaient onze objectifs.

L’audit interne était une étude transversale menée au moyen d’un questionnaire de

satisfaction envoyé aux intervenants de l’AGEP.

Résultats : l’audit externe démontrait que via ses trois axes principaux : une file active de

patients suivi par des professionnels de santé, un système de signalement de situations

complexes, une sécurisation des sortie des hôpitaux ; l’AGEP remplissait les objectifs de la

DGOS. 125 personnes avaient répondu à l’audit interne dont 115 professionnels libéraux, 7

représentants associatifs, 1 travailleur social, et 2 représentants de la population. 78,4%

étaient satisfaits de l’outil de signalement. 92% des médecins trouvaient la prise en charge

globalement efficace, contre 37,5% chez les infirmières. 93,6% des répondants étaient

satisfaits de la formation continue.

Discussion : les points forts étaient la congruence des objectifs de l’ARS avec les actions de

l’AGEP, et la satisfaction globale des partenaires de l’AGEP sur l’ensemble des analyses

effectuées sur les réponses au questionnaire. Les limites étaient géographiques,

démographiques et professionnels pour l’audit externe ; la méthodologie et la non satisfaction

des infirmières pour l’audit interne.

Conclusion : L’audit externe et interne ont montré que les actions de l’AGEP concordent

avec les objectifs actuels de coordination des soins de la personne âgée. Reste à anticiper

l’avenir en se tournant notamment sur la sécurisation de la sortie des hôpitaux et le partenariat

ville-hôpital.

Mots clefs : Réseau de soin, AGEP, fragilité, maintien à domicile, médecine générale

RÉSUMÉ

LE DÉFI DU MAINTIEN À DOMICILE des PERSONNES AGÉES ...cmge-upmc.org/IMG/pdf/skurnik-these.pdf! 1!...

Documents

Transcript of LE DÉFI DU MAINTIEN À DOMICILE des PERSONNES AGÉES ...cmge-upmc.org/IMG/pdf/skurnik-these.pdf! 1!...