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Le DES de Médecine générale:une pédagogie centrée sur l’approche par

compétences (APC)

Pr. Christian GHASAROSSIAN

Séminaire du 10 Janvier 2014 « constitution d’un programme »DIU de Pédagogie Médicale 2014

Déclaration de conflits d'intérêt

• Coordonnateur local du DES de MG ParisDescartes

• Responsable du secteur Pédagogie au bureaudu CNGE

• Représentant de la Médecine Générale à la CPNESau MESR

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LE QUESTIONNEMENT INITIAL:

Problèmes de santé PatientsClinicien

Est-ce que la formation médicaleprépare l’ensemble desétudiants à être de bons

professionnels?

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LE QUESTIONNEMENT INITIAL:

système éducatif:

Les programmes

Ensemble desétudiants etprofesseurs

Pédagoguemédical

Comme pédagogues, avons-nous influencé lesystème éducatif pour avoir comme objectifprincipal d’améliorer la développement de lacompétence professionnelle des étudiants?

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• Faire acquérir les «compétences» indispensablespour l’exercice de la profession de médecingénéraliste.

• Préparer aux missions prévues par la loi (HPST)2009: former des professionnels compétents

Le D.E.S. de médecine générale:3ème cycle professionalisant

Pourquoi une Approche Par Compétence(APC)?

• Contexte d’un troisième cycleprofessionalisant: préparer aux rôles du MG(responsabilité sociétale de l’universitémédicale)

• A travers l’objectif commun de : Certifier lesCompétences de professionnels de hautniveau,

Boelen C 2002. Vers l’unité pour la santé.Défis et opportunités des partenariats pour le développement de la santé, OMS

• Accent sur l’utilisation efficientedes ressources.

• Nombre et type de médecins àformer

• Formation interdisciplinaire

•Curriculum orienté vers lesbesoins prioritaires despopulations à desservir

PERTINENCE

QUALITÉ ÉQUITÉ

EFFICIENCE

Objectifsinstitutionnelsde l’université

médicale

• Accent sur lescompétences (rôleprofessionnels) pourassurer la dispensation desoins de qualité

• Accent sur les populationsvulnérables

• A l’égard des étudiants

Responsabilité sociétale des facultés de médecine

D’après J.Jouquan

Comment faire une Approche ParCompétence (APC)?

• Différencier de l’enseignement classique de connaissances• En utilisant une pédagogie constructiviste centrée sur les

apprentissages• Permettre le développement des compétences en

situations• vérifier la réalité des mises en situation• Mesurer la progression des internes (Comment évaluer?)• Déterminer le niveau compétent de certification.

LE CONTEXTE:Les mutations du cadre conceptuel pédagogique

Approcheconventionnelle

Approche alternative

•Perspective docimologiquede l’évaluation

•Perspective de l’évaluationformative authentique

•Perspective behavioriste del’apprentissage

•Perspective cognitiviste (socio-constructiviste) del’apprentissage

•Dispositifs centrés surl’enseignant

•Dispositifs centrés sur lesétudiants

•Paradigme d’enseignement •Paradigme d’apprentissage

•Pédagogie par objectifs •Approche pédagogique parcompétences

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Paradigme d'enseignement Paradigme d'apprentissageLes savoirs sont transmis aux étudiants parles professeurs

Les étudiants construisent leurs connaissancesà partir des questions qu'ils se posent, eninteraction avec leurs professeurs et avecleurs pairs

Les étudiants reçoivent passivementl'information

Les étudiants traitent activementl'information à l'occasion d'activités derecherche, d'analyse critique, de résolutionde problèmes,…

Les connaissances sont acquises sans lien avecleur contexte prévisible de réutilisation

Les connaissances sont construitesprioritairement à partir des contextes(professionnels) authentiques

Le professeur est conçu avant tout comme undispensateur de savoirs et comme unexaminateur

Le professeur est conçu avant tout comme unfacilitateur des apprentissages

L'enseignement, l'apprentissage etl'évaluation sont séparés

L'évaluation est enchâssée dans les activitésd'enseignement et d'apprentissage

L'évaluation est utilisée essentiellement pourmesurer la quantité des apprentissages

L'évaluation est utilisée pour promouvoir etdiagnostiquer les apprentissages

L'évaluation privilégie l'obtention de la bonneréponse

L'évaluation se préoccupe autant du processusque du résultat et exploite les erreurs pourdévelopper les apprentissages

Les apprentissages sont mesurésindirectement grâce à des tests standardisés

Les apprentissages sont appréciés directementà partir de performances, de projets réalisés,de travaux personnels, de portfoliosJ Jouquan

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CONSENSUS

Interne

Enseignant

Modèle interactif: faciliterles apprentissages

ENSEIGNANT=

CONSENSUS

Modèle conventionnel:diffuser l’information

Interne

Rôle de l’enseignant selon le modèle

Enseignant : facilitateur desapprentissages

• Faciliter l’intégration de nouvelles données afind’améliorer les pratiques ( modèle d’apprentissage)

• Tient compte des apprenants : flexibilité• Favorise la réflexivité des apprenants :

- Visée rétrospective (« ça me fait penser à »)

- Visée prospective (« si j’y suis confronté, comment je vaisfaire.. »)

• Fait des liens : la construction des compétences se fait en créantdes liens (des réseaux), pas en les empilant ?

La notion de compétence :une définition

« Un savoir-agir complexefondé sur

la mobilisation et la combinaison efficaces d’unevariété

de ressources internes et externesà l’intérieur

d’un ensemble de situations données »

Penser «compétence»

« L’évaluation des compétences » J. Tardif, ed. Chenelièreéducation 2006

Ressources internes et externesRessources internes

• Savoirs– Connaissances déclaratives– Informations déjà mémorisées– Représentations du réel…

• Savoir-faire– Connaissances procédurales,– Habiletés– Stratégies…

• Savoir-être– Attitudes, valeurs– Opinions– Perceptions, intuitions…

Ressources externes

• Environnement académique,professionnel– Livres, articles– Banques de données Web– Ordi de poche…– Autres professionnels

• Environnement social et culturel– Familles, amis– Communauté– Leaders d’opinions– Média…

# Modifiées de Durand M-J et Chouinard R. L’évaluation des apprentissages. U de Montréal, 2006

Performance et compétencePerformance

• Comportement effectif• En situation standardisée ou

authentique• Directement observable• Décrite par un (des) objectif(s)

spécifique• Dépendante du contexte et de

l’environnement• Directement évaluable voire

mesurable à partir de critères• Evaluée comme correcte ou

non• Participant à la compétence

Compétence• Potentialité globale• En situation authentique

• Non observable directement• Décrite par une intention de

formation• Peu dépendant du contexte et de

l’environnement• Inférée (déduite) à partir de faits

signifiants• Evaluée en niveaux (novice,

expérimenté, professionnel…)• Non limitée à la performance

LES TROIS DIMENSIONS DE LA COMPÉTENCE

© Le Boterf ConseilC 688

Analyse despratiques

Disposer deressourcespersonnelles etexternes

Mettre en œuvredes pratiquesprofessionnellesefficaces

Compréhension

Connaissancede sesressources etde sa capacitéà les utiliser

CombinaisonMobilisation

Référentiel Métier / compétences

permettent laréalisation

nécessitentl’exercice

Fait une biopsiecutanée

Réalise une entrevueavec un malade Anime une rencontre

d’équipe de soinsRemplit des formulaires

LOIHPST

requièrent

Tâches

Rôles Compétences

Etc.

La réalisation efficace etadéquate des tâches =critère de succès de laformation

Référentielde rôles

Référentiel -métier

Référentielde

compétences

D’après C.Attali

BG 2011

LES ROLES SPÉCIFIQUES DU MÉDECINGÉNÉRALISTE

•Premier recours.•Prise en charge globale.•Coordination des soins.•Continuité–suivi.•Dimension santé publique.

Les compétencesgénériques du

médecingénéraliste

Approche globale, prise en compte dela complexité

Définition : Capacité à mettre en œuvre unedémarche décisionnelle centrée patientselon un modèle global de santé (EBM,Engel, E.Morin ) quel que soit le type derecours de soins dans l’exercice de MédecineGénérale.

Approche globale, prise en compte dela complexité

C'est-à-dire en :• Adoptant des postures différentes en fonction des situations : soins,

accompagnement, soutien, éducation, prévention, réparation, …• Identifiant, évaluant, les différents éléments disponibles de la situation et

leurs interactions (complexité), dans les différents champs (bio-psycho-social et culturel, pour les prendre en compte dans la décision.

• Élaborant un diagnostic de situation inscrit dans la trajectoire de vie dupatient. C’est à dire intégrant le contexte bio-psycho-social et culturel àl’analyse de la situation.

• Négociant une décision adaptée à la situation et partagée avec le patient(voir décision centrée patient).

• Évaluant les décisions et leurs conséquences, à court, moyen et long terme(voir le suivi au long cours).

• Tentant de cogérer avec le patient des plaintes et des pathologies aigues etchroniques de manière hiérarchisée (voir le premier recours).

Approche globale, prise en compte de lacomplexité

Novice• Explore certains aspects de la situation

clinique en les segmentant de façonanalytique et en privilégiant l’aspectbio médical aux dépens des aspectspsycho sociaux. Utilise le temps de laconsultation et de l’examen cliniquepour le recueil des donnéesprincipalement bio médicales.

• Entrevoit qu’il existe des donnéespsycho sociales, culturelles, éthiques,juridiques et administratives dans ladémarche décisionnelle et qu’il estnécessaire de les prendre en compte.Accepte l’idée que s’occuper du patientne se réduit pas à se centrer sur samaladie mais que cette démarche n’estpas évidente pour lui.

Compétent• Dans les situations

habituelles, tient compte desdonnées émanant deplusieurs champs et deplusieurs sources, tente de lesintégrer dans une décisioncentrée patient.

• Prend le temps nécessaire etsuffisant pour explorer unesituation. Laisse le temps aupatient de métaboliser.

Approche globale, prise en compte de lacomplexité

Novice• cherche à améliorer ses

connaissances pour trouverla bonne réponse à unesituation.

Compétent• Gère simultanément plusieurs

problèmes de nature différenteen les hiérarchisant.

• Utilise le temps comme allié,comme une aide à la décision enadéquation avec la situation dupatient.

• En fonction des situations est enmesure de modifier sa posture.En fonction des situations est enmesure de modifier sa posture.

• En fonction des situations est enmesure de modifier sa posture.

• Fait la différence entreincertitude personnelle etincertitude professionnelle.

Titre DéfinitionDescription

Composantes

Éléments

Contextes de réalisation

Familles de situations

Savoirs, méthodes d’apprentissages et d’évaluation

Analyse de la compétence

Analyse del’exercicede la compétence

Analyse de la formation de la compétence

Modèle cognitif de développement

Niveaux de performance

Les

trois

grandes

étapes

La maquette du DES de Médecine Générale

Contenu: Les Compétences à acquérir pendant le DES

Pédiatrieet/ou

Gynéco

MédecineInterne ou

Polyvalente(H)

Urgence(H)

1er stage enMédecinegénérale

Stagelibre

SASPAS

ENSEIGNEMENT THÉORIQUE: 200h

Thèse de doctorat d’état

TUTORAT

Certification

Liste de familles de situations intégratrices :Problèmes de santé à partir de situations complexes

1. Situations liées à des problèmes aigus – Situations autour de problèmes d’urgencesvraies ou ressenties

2. Situations autour de problèmes de santé concernant les spécificités de la personneâgée – Situations où la perte d’autonomie et/ou le handicap sont au premier plan

3. Situations où le pronostic est grave à court ou moyen terme, soins de support, et soinspalliatifs

4. Situations de souffrance psychique aux différents âges de la vie – Situations autour deproblèmes d’addiction, de dépendance et de mésusage

5. Situations où les problèmes sociaux sont au premier plan- inégalités sociales précarité6. Situations autour de problèmes de santé concernant les spécificités de l’enfant7. Situations autour des maladies chroniques – polymorbidité8. Situations autour de la sexualité et de la génitalité – Situations autour de problèmes

liés à l’histoire familiale et à la vie de couple9. Situations de problèmes de santé et /ou de souffrance liés au travail10. Situations où les plaintes sont médicalement inexpliquées

Référentiels métier(professionnel)

Référentiels decompétences

Rôles - fonctionsFamilles desituation

TâchesCompétences

GénériquesSpécifiques

ActivitésRessources

InternesExternes

OpérationsPsychomotricesPsychoaffectivesCognitives

Critères – IndicateursRubriques

Jouquan, Bail 2008

Apprendre de ses expériences et de sa réflexion : « Je travaille ce qui me travaille »

CA CONTINUEAVEC LA

NAISSANCED’UNE

REFLEXION

ECRIRE SON EXPERIENCE

AIDE A REFLECHIR

AMELIORATIONCOMPETENCE

Exemples: JDB & RSCA

CERTIFICATION

Connaissances antérieures

Apport supervision

Personnesressources

Enseignementsfacultaires

Lectures et recherchespersonnelles

CA COMMENCE EN STAGE AVEC UN PROBLEME…

CA SEPOURSUIT AVEC

L’ENRICHISSEMENT DE LAREFLEXION A TETE

REPOSEE

CA PRODUITUNE IDEE DESOLUTION

RETOUR EN STAGE Grilles critériées d’évaluation de stage

DONC

• Apprentissage en situation authentique• A partir des problèmes posés à l’interne par

les situations professionnelles vécues• Avec un temps de

– Réflexion et de problématisation– Recherche à partir de ressources– Travail personnel de synthèse– Attesté par des traces écrites

Révision du programme

• Découpage et structuration des 200 heuresobligatoires

• Offre détaillée des modalités de l’enseignement:centré sur les compétences et les familles desituation

• Critères d’évaluation explicites et transparents• Modalités de formation et de validation centrées

sur les compétences

Évaluer la compétence professionnellePyramide de Miller

FaitDoes

DémontreShows How

Sait commentKnows How

SaitKnows

Source : Miller GE. The assessment of clinical kills/competence/performance.Academic Medicine (Supplement) 1990; 65: S63-S7.

SavoirCognition

ComportementBehaviour

Evaluation des apprentissages

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Comment certifier l’acquisition descompétences?

– Par les actions elles-mêmes : supervision directe etindirecte en situation réelle de soins( MDS= tuteur dustage)

– Par des traces d’apprentissage et produits des actions(MDS, tuteurs longitudinaux)

– Par l’avis des intervenants impliqués dans la formation(interactions pédagogiques) (enseignants responsablesdes groupes tutorat, des GEP, des groupes d’initiation àla relation, etc…): autour de la construction descompétences

Evaluation : 3 étapes• Recueil d’information relatif aux apprentissages• Interprétation de ces informations permettant de porter

un jugement• Prise de décision

• Dispositif d’évaluation nécessite une cohérencedes étapes et une cohérence avec les modalitésd’apprentissage

Les outils d’évaluation• Cohérents avec le modèle d’apprentissage par

compétence (partir des situations authentiques)• Renseignent bien sur l’acquisition de compétences (voir

du niveau de compétence)• Documentent l’évolution des savoirs agir complexes• Critériés avec critères explicites et transparents• Besoin de traces écrites objectivant les performances et

les apprentissages• Utilisables à la fois en auto évaluation, évaluation

formative, certification

Outils des apprentissages et de leurévaluation

• Mêmes outils de formation et d’évaluation– Pratique réflexive– Entretiens duels– Echange en groupes– Ecriture clinique (traces écrites des apprentissages) :

dossiers, journaux de bord, RSCA• Nécessite critères et outils de jugement qui

sont le support de la pratique réflexive et del’entretien

Les outils d’évaluation:Exemple: évaluation d’un courrier

Critère : Le ton de la lettre est il injurieux?

Injurieux

1

Pas injurieux

2

Échelle uniforme Binaire :

Injurieux

1

AssezInjurieux2

Plutôt pasinjurieux3

Pas du toutinjurieux4

Ne sait pas

5

Échelle uniforme à plusieurs niveaux : Likert

Grille d’évaluation analytique

• Évaluation non plus du ton de la lettre mais de la lettre avecplusieurs rubriques plusieurs axes et descriptif pour chaqueaxe

– Ton– Orthographe– Présentation– Contenu– Pertinence– Efficacité– Etc

Echelle descriptive qualitative

• Critériée par descripteurs analytiques• Indicateurs selon les axes• Pas dans une logique quantitative

• Permet un degré acceptable de concordancedes évaluations (reproductibilité)

• Utilisée à intervalles réguliers permet de faireétat des progrès réalisés (rétroaction)

Échelle descriptive qualitative analytiqueCritère : Le ton de la lettre est il injurieux ?

InjurieuxCar1Adjectifsblessants;Expressionimpérative;Tutoiement ;Pas deformules depolitesse …

AssezInjurieux car2Expressionimpérative;pas deformule depolitesse….

Plutôt pasinjurieux car3Pas d’adjectifblessant nid’impératif;Formules decorrection…

Pas du toutinjurieux car4Pasd’impératif;Vouvoiement;Formules depolitesse…

Echelle descriptive et compétence

• Composante essentielle de la compétence :mobiliser les ressources

• Les critères d’évaluation doivent doncrenseigner sur les aspects de la capacité àmobiliser les ressources

• Sans oublier la capacité à maitriser lesressources

Echelle descriptive et compétence

• Rend compte de la performance dans unesituation complexe authentique

• Evalue++ l’utilisation/mobilisation dessavoirs, savoir faire et savoir être qui ontpermis la production

• Evalue +/- la qualité de la production rendantcompte des apprentissages

Intérêt de l’échelle descriptive

• Outil permettant de poser un jugementqualitatif

• Critères qui distinguent le degré ded’utilisation des ressources et leur mobilisation

• Limiter les différences de jugements entre lesévaluateurs

• Focaliser sur les mêmes standards

En résumé, l’outil doit permettre de

• Documenter l’évolution d’un savoir agircomplexe (compétence)

• Expliciter la progression dans la mobilisation/combinaison des ressources

• Déterminer les situations dans lesquelles cesavoir agir et ces ressources sont déployéesjudicieusement et efficacement

Le contenu du Port FolioNécessite une pluralité de support et si possible une pluralitéd’évaluateurs:• Les 6 RSCA• Les 6 autres traces• Les évaluations de stage centrés sur les compétences: journal

de bord• Les comptes rendus des GEP, des ARP• Les productions aux décours des séances d’enseignement de

tutorat ou des autres formations mais travaillés enconséquence

• La thèse, le mémoire• Le compte rendu des échanges avec le tuteur et son avis sur

l’interne et son portfolio, le plus critérié possible

Outil de l’évaluation authentiquePort Folio critérié argumenté

• La démarche utilisée :– Les situations d’apprentissage sont problématisées

et rapportées– Les familles de situations sont représentées– Les ressources mobilisées sont explicitées– La production est argumentée devant les seniors

concernés– L’évaluation de la production est critériée

Outil de l’évaluation authentiquePort Folio critérié argumenté

• Fidélité (reproductibilité): pas le problème pourune évaluation sur 3 ans utilisant de multiplessituations, évaluateurs et productions

• Validité (crédibilité)de construit et de contenu– On évalue en situation authentique le

développement des compétences qu’on cherche àévaluer

Outil de l’évaluation authentiquePort Folio critérié argumenté

• La démarche utilisée :– L’interne est informé que ces productions seront

utilisées à fin d’évaluation– Interne et évaluateur sélectionnent l’échantillon qui

illustrent le mieux ses compétences ainsi que leurévolution

– L’échantillon de ces productions seront présentéesdevant un jury final de validation du DES.

La certification finale• Par inférence• Elaborée à partir

– des performances observées– des processus rapportés et questionnés– des travaux réalisés et argumentés à partir de la

confrontation aux situations

• Attestant des compétences construites• Décision institutionnelle du coordonnateur du

DES de Médecine Générale

Dispositifsde formation

Compétencesprofessionnelles

Pratiquesprofessionnelles

Santé despatients

•Évaluation desprogrammes

•Démarchequalité

? ??

•Autorisationd’exercice

•Certificationprofessionnelle

•Évaluation despratiques

•Recertificationprofessionnelle

D’après J.Jouquan

EVALUATIONS : Gage de qualité des enseignements et dela sécurité des soins prodigués aux patients

Evaluation

Institutions(MESR)

Programmes(Curriculum)

Cours et/oustages

(Interventions)

Connaissances(Ce que l’on

sait)

Compétences(Ce que l’on sait

faire)

Performances(Ce que l’on fait)

Evaluation de l’enseignement(formations)

Evaluation des apprentissages(étudiants)

D’après J.Jouquan

Références:• Bernard J.L, Reyes P. Apprendre en médecine. Pédagogie médicale

2001;2:163-169.• Jouquan J. L’évaluation des apprentissages des étudiants en

formation médicale initiale. Pédagogie médicale 2002;3:38-52.• Faufman DM. L’éducation centrée sur l’enseignant ou centrée sur

l’apprenant: une fausse dichotomie. Pédagogie médicale 2002;3:145-147.

• Tardif J. L’évaluation dans le paradigme constructiviste. Tiré deL’évaluation des apprentissages . Réflexions, nouvelles tendances etformation. Université de Sherbrooke, 1993: 27-56.

• « L’évaluation des apprentissages ».MJ Durand et R Chouinard, ed.HMH,2006

• « L’évaluation des compétences » J. Tardif, ed. Chenelière éducation2006

• « L’évaluation de apprentissages dans une approche parcompétence » G Scallon ed. De Boeck 2004

• Documents de travail des facs de Sherbrooke et Montréal ( Forumpédagogie des sciences de la santé, Montremblant 2007)

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