Le délirium: diagnostic, approche et suivi

Annie Tremblay MD, FRCPC

Psychiatre spécialisée en oncologie

HDQ du CHU de Québec-Université Laval

Objectifsd’apprentissage

1. Discuterdesélémentsdiagnostiquesetdudiagnosticdifférentieldudélirium.

2. Optimiserl’utilisationd’outilsd’évaluationcliniquepourlemonitoringdudelirium

3. Intervenirjudicieusementdefaçonpharmacologiqueetnon-pharmacologiquedanslessituationscliniquescomplexesreliéesaudelirium.

Le délirium est une condition hautementprévalente chez les patients souffrant de cancer avancé ou de SIDA, particulièrement dans leurs dernièressemaines de vie. C’est une des pathologies psychiatriques les plus rencontrées en hôpital général.

Breitbart, Clinics in Geriatric Med,2000

Environ 30% seulement seraient identifiésen soins palliatifs

Grassi L., 2015

Lesconséquencesdudélirium

• Limitationdelacommunicationaveclesprochesetaveclessoignants

• Évaluationdessymptômesethabiletésàlaprisededécisionsous-optimales

• Incontinence-chutes- incapacitéàs’hydrater• Fardeauexpérientielpourlapersonneetpoursesproches,surtoutlorsdesymptômesdedéliriumhyperactif Breitbartetal.2000,NCI2014

Quelqueschiffres

• 85-90%despatientsen phaseterminale decancer

Massie,AmJPsych,1983Pereira,Cancer,1992,1997

• Présent chez28-48%despersonnes lors del’admission en soins palliatifs

LawlorPGetal.2000

• 50%desépisodes sont toutefois réversiblesou peuvent être améliorés

GagnonPetal.2000DelgadoGuay MOetal.2008

Différentesévolutionsdudélirium

Maldonado JR,2013

Ledéliriumestunsyndromecliniques’expliquantparplusieursprocessuspathologiquessouventconcomitantsetentraînantunedérégulationdel’activiténeuronaleIldemeureunepathologiesystémiquecomplexe

CritèresdiagnostiquesdudéliriumA- Modificationdel’étatdeconscience(cd,

diminutiondelavigilanceàl’environnement)avecunediminutiondelacapacitéàmaintenirunfocusoumodifiersonattention.-distractibilité

- questionsdevantêtrerépétées- répondreenretardàlaquestionprécédente- êtrefacilementdistraitpardesstimulisnon-significatifs

- conversationimpossible

DSM-V

Critèresdiagnostiquesdudélirium

B- Laperturbationsedéveloppe sur une courtepériode detempsettendàfluctuer aucours delamême période.

C -Unchangementcognitif(cd,désorientationspatio-temporelle,troubledelamémoireàcourt-terme,troubledulangage)ouledéveloppementdetroublesperceptuelsnepouvants’expliquerparuneautreconditionpsychiatriquepré-existante ouunedémenceévoluantdéjà.

DSM-V

Critères diagnostiques dudéliriumsecondaire àune conditionmédicaleD- LescritèresAetCnesontpasmieuxexpliquésparunautrediagnosticpré-existantétablis,untroubleneurocognitifévolutifetneseproduitpasdanslecontexted’unediminutionsévèredelavigilanceteluncoma.

E-Ilyaévidenceàl’histoireclinique,l’examenphysiqueoul’investigationbiochimiquedeperturbationsdontlesconséquencesphysiologiquesoul’associationàuneconditionmédicalegénéraleensontlacause.

DSM-V

Symptômeslesplusfréquents• Atteintedelavigilance-attention:100%

• Troublescognitifs(orientation-attention-mémoirecourtterme

oulongterme-abiletés visuospatiales):100%• Troublesdelapensée,changementsdescyclesveille-

sommeil(somnolencediurne,agitationnocturneoudifficultéà

trouverlesommeil)etdel'activitépsychomotrice(agitationouralentissementlusqu’à êtreléthargique):>80%

• Dessymptômesmoinsfréquentssont:hallucinations-délire-labilitéémotionnelle

• Pluslavigilanceestatteinte,plusilyadesymptômesassociés. FrancoJG,Trzepacz PT,2013

Autressymptômesassociés

•Perturbationsémotionnelles :peur,anxieté,dépression,colère,euphorie,irritabilité,apathie,

changements émotionels

•Comportements anormaux:(cris,sacres,marmonnements)spécialement lanuit etquand il n’y apasdestimuli

environnementaux.

• Symptômes d’appel lesplusfréquents:anxiété-dépression-changement decollaboration-agitationetleschangements depersonnalité

DSM-VDéliriumd’intoxicationàunesubstance

(alcool-cannabis-phencyclidine-hallucinogènes-inhalant-opioides- sédatifs,hypnotiques ou

anxiolytiques,amphétamines etautres stimulants- cocaïne-autres)

Délirium desevrage àune substance(alcool-opioides-sédatifs,hypnotiques ou anxiolytiques- autre médication/substance)

Délirium induit parune médication

Délirium secondaire àune conditionmédicale

Délirium d’étiologies multiples

L’approcheduDSM-Venestuneplussensibleetinclusiveque

spécifique European DeliriumAssociation;AmericanDeliriumSociety.

Lessous-typesdedélirium

Type Hyperactif Hypoactif Hyperalerte Hypoalerte

Agitaté Léthargique

Symptômes Hallucinations Somnolence Délire Retrait

Hypervigilance Ralentissement

Le délirium hypoactif demeure le plus fréquent en soins palliatifs.Il est aussi le moins reconnu

Bush S. et al, 2014

Évolutioncliniquedudélirium§ Pardéfinition,ledéliriumestunétattransitoire.

§ Ildébutesouventavecunou2symptômespourévoluerversunsyndrômecompletsurquelquesheuresàquelquesjours.

§ Ilpeutdurerdequelquesheuresàquelquessemaines.Uncertainnombrelaisseradefaçonrésiduelledestroublescognitifs.

§ L’objectifdemeuredoncdepermettreàlapersonnemaladed’êtrevigilanteàsonenvironnement,capablederelationavecsesproches.

Déliriumettoutefindevie§ Ladifférenciationentreledéliriumréversibleetle

déliriumdudéclinterminaldemeureundesdiagnosticdifférentiellesplusdifficileensoinspalliatifs.

§ « Agitationterminale »,« impatienceterminale »sontdessynonymesdudéliriumdetoutefindevie.

§ Différentsindicesdemauvaispronosticpeuventenguiderladifférenciation

BushS.etal,2014

Déliriumettoutefindevie

Sévéritédessymptômes

PrécipitantsirréversiblesAtcddedélirium

Présenced’hypoxémie

Présencedetroublesmétaboliques

Sous-typehypoactifsévèrePrésencedesignesdefindevieimminente

Dépistageetprévention§ Lapréventionetledépistagesontefficacemêmesicetteefficacitén’apasétédémontréedefaçonsystématiquenotammentpardesECR.

§ Ledépistages’effectueàl’aided’outilsetd’éducationauprèsdesprofessionnelsetdesproches.

§ Lapréventionpardeschoixetajustementsdemédicationsmoinsàrisqueetlacorrectiondesautrescausesréversiblessiapproprié.

Méthodesdedépistageetdiagnostiquedudélirium

Lawlor PG, Bush SH Clinical Oncology 2015

Échellededépistagedudelirium(EDD=“Nu-DESC”)

Date (mois, jour)N J S N J S

Désorientation

Comportement inapproprié

Communication inappropriéeIllusions/HallucinationsRalentissement phys./mentalPointage par période

Si N.E., écrire:a=sommeil naturel;b=sédation induite; c=stupeur ou coma;d=autres

Propriétésdel’EDD

ComparativementauConfusionAssessmentMethod(CAM):

§ Sensibilité=85.7%,

§ Spécificité=86.8%

Chaquesymptômecotéde0à2;Seuildepositivité:Total≥2

Présentation du Télécom(BOMC)

3 Quelle heure est-il environ? (à 1h près) 1 --------- X 3 = ----------

4 Comptez à l'envers

de 20 jusqu'à 1 2 --------- X 2 = ---------- 5 Récitez les mois à l'envers 2 --------- X 2 = ---------- 6 Répétez la phrase que je vous ai dite. 5 --------- X 2 = ---------- Score de 1 pour chaque réponse erronée; erreur maximale pondérée = 24

No dossier________________

Traduction française

(Traduction et adaptation: Gagnon, P., Smith M.J., , Allard P., 1997)

Erreur Score maximale relatif Poids

1 En quelle année

sommes-nous actuellement? 1 --------- X 4 = ---------- 2 En quel mois sommes-nous 1 --------- X 3 = ----------

actuellement? Phrase mnémonique Répétez cette phrase après moi:

Jean Lemieux 42 rue St-Germain, Montréal

Histoiredecas§ Patientde85ans,vivantavecconjointe,2enfants§ Admissionen unitedesoins pall.PourDEG,douleur

nonmaîtrisée (fentanyl+dilaudid)dans lecontextedel’évolution d’uncancerdelasphère ORLtraité parradiotx/Cxtx.

§ Difficulté àladéglutition etpourcommuniquercroissantes

§ Déja sousRisperdal0,5dieetTrazodone25HSpouragressivité/impatience/méfiance ,insomnie.

§ Demeure fluctuantsurtoutdenuit§ Ilyaeu dans ce contexte desaccrochages avecsa

conjointe àlamaison§ Quelques épisodes deconfusionlematin sont

rapportés.§ DuDécadron aétéintroduit(2BID)encoanalgésie

Histoiredecas

Selon vous:

A- Monsieurest agité parcequ’il adesdifficultés àcommuniquerB-Monsieurest agité parcequ’il est malsoulagé etanxieuxC- Vous suspectez fortement undéliriumD- Sonétat est secondaire auchocdequittersondomicile,auxrelationstendues avecses proches quisont épuisés etàlaconfrontationexistentielle desa findevie

Histoiredecas

Bienquemonsieuretsa famille aient clarifié leur choixdeneplusprocéder àdesinvestigations,vous vousquestionnez surlescausespossibledesondélirium.

Selon vous:A- Pourquoichercher?DetoutefaçonilestenfindeviesansinvestigationB- Samédication est peut-être en cause?Je pensesentreautre auDécadron quej’ai ajouté etauDilaudidC-LeRisperdalcontributeprobablement àl’aggraverD- Sondélirium est multifactoriel:résultat desadétérioration physique,del’arrêt delanutritionetdelamedication.

FACTEURSASSOCIÉSAUDÉLIRIUM

Senel G et al. AJHPM 2015

CausedeDélirium:latoxicitémédicamenteuse

Anticholinergiques (cogentin-kémadrin)Anticonvulsivants (Épival- Dilantin- gabapentin-prégabaline)Antihypertenseurs (Clonidine,bête-bloquants)Antiparkinsonniens (Sinnemet)Opiacés:(surtoutsi ≥90mgdieeq.morphine)Anxiolytiques (Benzodiazépines)Antidépresseurs (Tricycliques:Élavil)Corticostéroïdes (Prednisone- Décadron)Chimiothérapies (Ifosphamide- méthotrexate)

§ Plusieursétudesnouspermettentd’estimerl’utilisationdesdifférentspsychotropesensoinspalliatifs:

Hypnotiques/benzodiazepines (25-50%)Antidépresseurs(2-25%)Antipsychotiques(7- 62%)

Derogatis etal.1979;Jaegeretal.1985;Stiefel etal.1990;NGCGetal.2013

Antidépresseurs§ Situationparticulière dusevrage enfindevieetdesdifficultés

d’administration:

Lesantidépresseurs àdemi-viecourte (Venlafaxine- Duloxétine)et

ceux présentant uneffet anticholinergique (Amitryptiline-

Imipramine-Nortryptiline-Paroxétine)sont particulièrement à

surveiller pourdeseffets desevrage si l’administration aété ≥à8

semaines.

28

Lebiland’investigation§ Peut-être orienté defaçon proportionnée,encontinuité dessoins en cours etsansaugmentationdufardeau :Réévaluation delamédicationbilan sanguin debase(FSC- ionsurée créat Ca++-glycémie)bilan infectieux

§ En phasepalliativeprécoce lebilan médicalusuel est suggéré.Bilan métabolique –CK-tropo-Imagerie cérébrale (TACO)etautreVIH- TSH- Ponction lombaire

Interventionspharmacologiquesetmédicalesencontextededélirium§ Larotationdelamédicationopioïdeestune

interventionefficacedansuncontextededélirium.

§ Lastimulationdel’hydratation(poouS/C)estdiscutéedanslalittératurecommeuneinterventionpouvantaideraucontrôledudéliriumhyperactifdefindeviemaisdemeurecontroversée.

§ L’oxygénothérapiepeutêtrepertinenteencontextededésaturationsuspectée.

Kamell A,SmithLKJof PM2016,Grassil L.etalCPsychiatry REP2015

Question

Monsieuraeuunenuittrèsdifficile:ilacriéaplusieursreprisesetaserrélesbrasdesoninfirmièredansunmomentoùilétaitdésorganisé,apeuré,fâché….

Suiteàl’agitationqu’aprésentémonsieurenéquipevousanticipezlescomportementsdemonsieuretvousdemandezcommentintervenir.Vousavezaussisurprisdesinteractionsplustenduesentrelesmembresdesafamilleenversquimonsieurestparfoisagressifverbalementetméfiant.Ilsvousdemandes’ilsseraientmieuxdepartirmaisontpromisd’êtreavecluijusqu’àsamort.

QuestionQuellesserontvosinterventionsetsuggestions?

A-Planifierenéquipelesinterventionsaidanteslorsquemonsieurs’agiteenrévisantvosexpériencesantérieures.B-Identifierengroupelessignesprécurseursd’unépisoded’agitationpourintervenirplustôtentreautreauniveaupharmacologique

C-Éduquerlesprochesdemonsieuràcequ’estundéliriumenfavorisantleurimplicationappropriée.

D- Commenceràpréparercettefamilleàlanécessitéquemonsieurdormepluspourêtreconfortable.

APPROCHETHÉRAPEUTIQUE

§ Le traitement des patients avec déliriumcomporte différents volets d’intervention afinde prodiguer un traitement médicalimmédiat, d’assurer la sécurité du patientainsi que sa récupération fonctionnellelorsque possible.

Trzepacz,AmPsychAssPracticeGuideline,1999

Principesd’interventionnon-pharmacologique§ Correctiondesfacteursétiologiquestantquepossible.

§ Organisationdel’environnementphysique

§ Soutienaupatient,àsafamilleetsesproches

§ Éducationaupatient,àsafamilleetsesproches

Interventionsdesoutienetenvironnementales:lapersonnemalade

§ Adopter une attitude apaisante , sécurisante ettolérante.

§ Parler d’un ton calme pour rassurer.§ Communiquer clairement: un message à la fois,

phrases courtes, consignes claires.§ Annoncer les interventions techniques.§ Répéter les consignes, les informations.§ Ramener l’attention sur le présent et corriger

doucement les mauvaises perceptions(hallucinations, délires, désorientation)

§ Soutenir l’expérience émotionnelle.§ Stimulation diurne pour favoriser le sommeil de nuit§ « Encadrer » le patient s’il ère plutôt que le

restreindre

Interventionsdesoutienetenvironnementales:lesproches

§ Rassurer les proches en expliquant qu’il s’agitd’une complication médicale.

§ Guider les proches sur les attitudessécurisantes et aidantes à avoir face auxsymptômes (réorientation dans le réalité,stimulation cognitive, assistance aux AVQpour le confort).

§ Corriger les mésinterprétations desymptômes.

§ Permettre l’expression des sentiments(panique, tristesse, inquiétude, colère,désarroi, gêne).

Interventionenvironnementale etdesoutien

•Programme de réorientation cognitive (réorientation trois fois par jour, stimulation cognitive via la conversation, calendrier, identification claire des soignants)•Évitement de la désafférentation (lunettes, appareil auditif, aides à la communication écriteou par pictogramme ect..)

Inouye S.K., Ann Med 2000, JAMA 1996, NCI 2014

Histoiredecas

§ DuRisperdaljusqu’à 1,5mgpo dieaété tenté seul eten associationavecduNozinan ad8mgpo die

§ Del’Haldol ad4mgpo dieaaussi été tenté enremplacement duRisperdaltoujours avecleNozinanPRN

§ Lorsd’épisodesd’agitationplusintenseduVersed2mgaétéutilisémaisavecuneaccalmied’environ1heuredontmonsieurseréveilledenouveautonique,désorganisé

§ Monsieurdemeureconfus,agité,inconfortable,safamilleespèretoujoursquevouspuissiezluiprodiguerunapaisement:ilsontencoredeschosesàsedire…

QuestionVousallezdonc:

A- AugmenterlesdosesdeNozinans/crégulièrement(10-20Q6H)encontinuant

d’ajouterduVersedaubesoins’ilestencoreagité.

B-Préparersafamilleàunedétériorationfinaledesamaladieetàlanécessitéde

fairedormirpourcontrôlersessymptômesréfractaires

C- ChangerleNozinanrég.pourreprendrel’Haldolàdoseplusélevée(2– 3mgq6H

rég.avecdesPRNdeNozinanmaisàdoseplusélevée(10mg)enconservantl’usage

duVersedmaisseulementsileNozinann’apasétéefficace

D- Voussongezàtenterdel’Olanzapinesous-cutané

Principesd’interventionpharmacologique§ Lesantipsychotiques sont letraitement dechoix.Haldol(NECI)- demeure leplusutilisé

Flexibilité faceàses voies d’administrations multiples(po-S/c-iv)§ Lesantipsychotiquesatypiquessontaussiuntraitementappropriéetvalidé:Olanzapine (NECI)- utilisations/cdelaformeIMdécriteensoinspall.

Risperdal(NECI)

§ Moinsdedonnéessurl’efficacitédelaQuétiapine (NECII-III)etdel’Aripripazole (NEC-III)

Breitbartetal.,1996,CochraneReview2012,NCI2014,

Autres neuroleptiques dont l’usage est rapporté:

Zuclopenthixol (Clopixol)

Loxapine

Autres médications rapportées:

Dexmedetomidine

Méthylphénidate

Usage déconseillé:

Rivastigmine

Donépézil

Bush SH et al. JPSM 2014

Principesd’interventionpharmacologique§ Lesdosagesd’antipsychotiques utilisésvarient selon letypededélirium:Hypoactif:Haldol1,5mgdie+PRN0,3

Mixte:Haldol2,1mgdie+PRN0,5

Hyperactif:Haldol7,7mgdie+PRN1,5

§ Ladoseutilisée est souvent plusinfluencée parl’expérience etladétresse descliniciens quel’intensitédessymptômes.

HuiD.etal.,2010

Hui D. et al. JPSM 2014

Principesd’interventionpharmacologiqueNomgénérique

Zuclopenthixol

Loxapine

Méthotriméprazine

Olanzapine

Rispéridone

Quéthiapine

Dosagequotidienapproximatifetvoie

d’administration

50-150mgIMQ48-72H(max.400mgen4inj.)

10-200mg

12,5mg-

2.5-10mgchaque12hr

0,25à6mgchque12H

100-800mgparjourPO

Principesd’interventionpharmacologique§ Effets secondaires desantipsychotiques:

• Extra-pyramidaux (rigidité,tremblements,troublesàlamarche)

• Anticholinergiques (bouchesèche,constipation)

• Sédation

• Hypotensionorthostatique

• Convulsions

• Dysfonction hépatique

• Changement dusegmentQT

Principesd’interventionpharmacologiqueIndicationd’utilisationdesPRN:1. Apparitiondenouveauxsymptômes2.Augmentationdessymptômes3.Augmentationdeladétresseassociéeaux

symptômes4.Oncibleraparticulièrementlessymptômes

suivants:anxiété,idéesdélirantes,hallucinations,agitationmotrice,comportementsinappropriés

Principesd’interventionpharmacologiqueIndicationd’utilisation desPRN:5. Ledélai dedébutd’action de

l’antipsychotique varie de10à30minutesselon lavoie d’administration.

6. Onrépète généralement lesPRNparintervalle de1heure selon laréévaluation delasymptomatologie.

7.L’usage pro-actif plutôt queréactionnel delamédication est fortement encourage.

Lesbenzodiazépines§ Ontuneutilitémultifonctionnelleensoinspalliatifs

(impatiencemotrice,dyspnée,insomnie,nausées,

agitation,anxiété)§ Demeureàutiliseravecprécautiondanslecontexte

dudéliriumenraisondesacontributionétiologiqueausyndrôme.

§ Peutcontribueràlaperpétuationdudéliriumetaugmenterl’agitation(paradoxaleounon)

§ Essentiellesseulementautraitementdusevrageàl’alcoolouauxBZD.

§ ÀutiliserenassociationavecunneuroleptiqueGrassi Letal.CPR2015;CôtéAetNéronABulletinRSPQ2014

Principesd’interventionpharmacologique:lasédation§ À utiliser en contexte desymptômes réfractaires soit

undélirium nes’étant pasamélioré parlesinterventionsoptimales.

§ Ledéliriumhyperactifréfractaireestunedesindicationscliniqueslesplusfréquentespourl’usagedelasédationpalliative.

§ Dans lesderniers jours devie,suiteàune décisionconcertée en équipe etaveclesproches.

§ Ledélirium hyperactif réfractaire est une desindicationscliniques lesplusfréquentes pourl’usagedelasédation palliative.

Processusdécisionnelpourletraitementdudéliriumdetoutefindevie

Bush SH et al. JPSM 2014

Conclusion§ Ledéliriumestlacomplicationpsychiatriquelaplusfréquenteenfindevie.

§ Sonétiologieestleplussouventmultifactorielleoùlamédicationjoueunrôleimportant.

§ Ledéliriumpeutêtredépistéetidentifiédanssessymptômesprécocescequienfacilitelapriseencharge

Conclusion

§ Lapriseenchargedudéliriumestàlafoispharmacologiqueetnon-pharmacologique.

§ Lesinterventionsnon-pharmacologiquesvisentàlimiterl’agitation,maintenirleconfortetoffrirdusoutien.

§ Lesinterventionsnon-pharmacologiquesincluentaussil’éducationetlesoutienauxproches

Conclusion

§ L’interventionpharmacologiques’effectueprincipalementàl’aided’antipsychotiques.

§ Lesantipsychotiquestypiquesouatypiquespeuventêtreutiliséspourlecontrôledessymptômesdudelirium.

§ L’usagedesBZDpeutêtreconsidéréedansletraitementdudeliriumsévèremaistoujoursenadditionàunneuroleptique

Conclusion

§ L’utilisationdeneuroleptiquesplussédatifsoulasédationpalliativesontsouventenvisagéslorsdedéliriumhyperactifréfractaireautraitementoptimal.