Le délirium: diagnostic, approche et suivi
Annie Tremblay MD, FRCPC
Psychiatre spécialisée en oncologie
HDQ du CHU de Québec-Université Laval
Objectifsd’apprentissage
1. Discuterdesélémentsdiagnostiquesetdudiagnosticdifférentieldudélirium.
2. Optimiserl’utilisationd’outilsd’évaluationcliniquepourlemonitoringdudelirium
3. Intervenirjudicieusementdefaçonpharmacologiqueetnon-pharmacologiquedanslessituationscliniquescomplexesreliéesaudelirium.
Le délirium est une condition hautementprévalente chez les patients souffrant de cancer avancé ou de SIDA, particulièrement dans leurs dernièressemaines de vie. C’est une des pathologies psychiatriques les plus rencontrées en hôpital général.
Breitbart, Clinics in Geriatric Med,2000
Environ 30% seulement seraient identifiésen soins palliatifs
Grassi L., 2015
Lesconséquencesdudélirium
• Limitationdelacommunicationaveclesprochesetaveclessoignants
• Évaluationdessymptômesethabiletésàlaprisededécisionsous-optimales
• Incontinence-chutes- incapacitéàs’hydrater• Fardeauexpérientielpourlapersonneetpoursesproches,surtoutlorsdesymptômesdedéliriumhyperactif Breitbartetal.2000,NCI2014
Quelqueschiffres
• 85-90%despatientsen phaseterminale decancer
Massie,AmJPsych,1983Pereira,Cancer,1992,1997
• Présent chez28-48%despersonnes lors del’admission en soins palliatifs
LawlorPGetal.2000
• 50%desépisodes sont toutefois réversiblesou peuvent être améliorés
GagnonPetal.2000DelgadoGuay MOetal.2008
Maldonado JR,2013
Ledéliriumestunsyndromecliniques’expliquantparplusieursprocessuspathologiquessouventconcomitantsetentraînantunedérégulationdel’activiténeuronaleIldemeureunepathologiesystémiquecomplexe
CritèresdiagnostiquesdudéliriumA- Modificationdel’étatdeconscience(cd,
diminutiondelavigilanceàl’environnement)avecunediminutiondelacapacitéàmaintenirunfocusoumodifiersonattention.-distractibilité
- questionsdevantêtrerépétées- répondreenretardàlaquestionprécédente- êtrefacilementdistraitpardesstimulisnon-significatifs
- conversationimpossible
DSM-V
Critèresdiagnostiquesdudélirium
B- Laperturbationsedéveloppe sur une courtepériode detempsettendàfluctuer aucours delamême période.
C -Unchangementcognitif(cd,désorientationspatio-temporelle,troubledelamémoireàcourt-terme,troubledulangage)ouledéveloppementdetroublesperceptuelsnepouvants’expliquerparuneautreconditionpsychiatriquepré-existante ouunedémenceévoluantdéjà.
DSM-V
Critères diagnostiques dudéliriumsecondaire àune conditionmédicaleD- LescritèresAetCnesontpasmieuxexpliquésparunautrediagnosticpré-existantétablis,untroubleneurocognitifévolutifetneseproduitpasdanslecontexted’unediminutionsévèredelavigilanceteluncoma.
E-Ilyaévidenceàl’histoireclinique,l’examenphysiqueoul’investigationbiochimiquedeperturbationsdontlesconséquencesphysiologiquesoul’associationàuneconditionmédicalegénéraleensontlacause.
DSM-V
Symptômeslesplusfréquents• Atteintedelavigilance-attention:100%
• Troublescognitifs(orientation-attention-mémoirecourtterme
oulongterme-abiletés visuospatiales):100%• Troublesdelapensée,changementsdescyclesveille-
sommeil(somnolencediurne,agitationnocturneoudifficultéà
trouverlesommeil)etdel'activitépsychomotrice(agitationouralentissementlusqu’à êtreléthargique):>80%
• Dessymptômesmoinsfréquentssont:hallucinations-délire-labilitéémotionnelle
• Pluslavigilanceestatteinte,plusilyadesymptômesassociés. FrancoJG,Trzepacz PT,2013
Autressymptômesassociés
•Perturbationsémotionnelles :peur,anxieté,dépression,colère,euphorie,irritabilité,apathie,
changements émotionels
•Comportements anormaux:(cris,sacres,marmonnements)spécialement lanuit etquand il n’y apasdestimuli
environnementaux.
• Symptômes d’appel lesplusfréquents:anxiété-dépression-changement decollaboration-agitationetleschangements depersonnalité
DSM-VDéliriumd’intoxicationàunesubstance
(alcool-cannabis-phencyclidine-hallucinogènes-inhalant-opioides- sédatifs,hypnotiques ou
anxiolytiques,amphétamines etautres stimulants- cocaïne-autres)
Délirium desevrage àune substance(alcool-opioides-sédatifs,hypnotiques ou anxiolytiques- autre médication/substance)
Délirium induit parune médication
Délirium secondaire àune conditionmédicale
Délirium d’étiologies multiples
L’approcheduDSM-Venestuneplussensibleetinclusiveque
spécifique European DeliriumAssociation;AmericanDeliriumSociety.
Lessous-typesdedélirium
Type Hyperactif Hypoactif Hyperalerte Hypoalerte
Agitaté Léthargique
Symptômes Hallucinations Somnolence Délire Retrait
Hypervigilance Ralentissement
Le délirium hypoactif demeure le plus fréquent en soins palliatifs.Il est aussi le moins reconnu
Bush S. et al, 2014
Évolutioncliniquedudélirium§ Pardéfinition,ledéliriumestunétattransitoire.
§ Ildébutesouventavecunou2symptômespourévoluerversunsyndrômecompletsurquelquesheuresàquelquesjours.
§ Ilpeutdurerdequelquesheuresàquelquessemaines.Uncertainnombrelaisseradefaçonrésiduelledestroublescognitifs.
§ L’objectifdemeuredoncdepermettreàlapersonnemaladed’êtrevigilanteàsonenvironnement,capablederelationavecsesproches.
Déliriumettoutefindevie§ Ladifférenciationentreledéliriumréversibleetle
déliriumdudéclinterminaldemeureundesdiagnosticdifférentiellesplusdifficileensoinspalliatifs.
§ « Agitationterminale »,« impatienceterminale »sontdessynonymesdudéliriumdetoutefindevie.
§ Différentsindicesdemauvaispronosticpeuventenguiderladifférenciation
BushS.etal,2014
Déliriumettoutefindevie
Sévéritédessymptômes
PrécipitantsirréversiblesAtcddedélirium
Présenced’hypoxémie
Présencedetroublesmétaboliques
Sous-typehypoactifsévèrePrésencedesignesdefindevieimminente
Dépistageetprévention§ Lapréventionetledépistagesontefficacemêmesicetteefficacitén’apasétédémontréedefaçonsystématiquenotammentpardesECR.
§ Ledépistages’effectueàl’aided’outilsetd’éducationauprèsdesprofessionnelsetdesproches.
§ Lapréventionpardeschoixetajustementsdemédicationsmoinsàrisqueetlacorrectiondesautrescausesréversiblessiapproprié.
Échellededépistagedudelirium(EDD=“Nu-DESC”)
Date (mois, jour)N J S N J S
Désorientation
Comportement inapproprié
Communication inappropriéeIllusions/HallucinationsRalentissement phys./mentalPointage par période
Si N.E., écrire:a=sommeil naturel;b=sédation induite; c=stupeur ou coma;d=autres
Propriétésdel’EDD
ComparativementauConfusionAssessmentMethod(CAM):
§ Sensibilité=85.7%,
§ Spécificité=86.8%
Chaquesymptômecotéde0à2;Seuildepositivité:Total≥2
Présentation du Télécom(BOMC)
3 Quelle heure est-il environ? (à 1h près) 1 --------- X 3 = ----------
4 Comptez à l'envers
de 20 jusqu'à 1 2 --------- X 2 = ---------- 5 Récitez les mois à l'envers 2 --------- X 2 = ---------- 6 Répétez la phrase que je vous ai dite. 5 --------- X 2 = ---------- Score de 1 pour chaque réponse erronée; erreur maximale pondérée = 24
No dossier________________
Traduction française
(Traduction et adaptation: Gagnon, P., Smith M.J., , Allard P., 1997)
Erreur Score maximale relatif Poids
1 En quelle année
sommes-nous actuellement? 1 --------- X 4 = ---------- 2 En quel mois sommes-nous 1 --------- X 3 = ----------
actuellement? Phrase mnémonique Répétez cette phrase après moi:
Jean Lemieux 42 rue St-Germain, Montréal
Histoiredecas§ Patientde85ans,vivantavecconjointe,2enfants§ Admissionen unitedesoins pall.PourDEG,douleur
nonmaîtrisée (fentanyl+dilaudid)dans lecontextedel’évolution d’uncancerdelasphère ORLtraité parradiotx/Cxtx.
§ Difficulté àladéglutition etpourcommuniquercroissantes
§ Déja sousRisperdal0,5dieetTrazodone25HSpouragressivité/impatience/méfiance ,insomnie.
§ Demeure fluctuantsurtoutdenuit§ Ilyaeu dans ce contexte desaccrochages avecsa
conjointe àlamaison§ Quelques épisodes deconfusionlematin sont
rapportés.§ DuDécadron aétéintroduit(2BID)encoanalgésie
Histoiredecas
Selon vous:
A- Monsieurest agité parcequ’il adesdifficultés àcommuniquerB-Monsieurest agité parcequ’il est malsoulagé etanxieuxC- Vous suspectez fortement undéliriumD- Sonétat est secondaire auchocdequittersondomicile,auxrelationstendues avecses proches quisont épuisés etàlaconfrontationexistentielle desa findevie
Histoiredecas
Bienquemonsieuretsa famille aient clarifié leur choixdeneplusprocéder àdesinvestigations,vous vousquestionnez surlescausespossibledesondélirium.
Selon vous:A- Pourquoichercher?DetoutefaçonilestenfindeviesansinvestigationB- Samédication est peut-être en cause?Je pensesentreautre auDécadron quej’ai ajouté etauDilaudidC-LeRisperdalcontributeprobablement àl’aggraverD- Sondélirium est multifactoriel:résultat desadétérioration physique,del’arrêt delanutritionetdelamedication.
CausedeDélirium:latoxicitémédicamenteuse
Anticholinergiques (cogentin-kémadrin)Anticonvulsivants (Épival- Dilantin- gabapentin-prégabaline)Antihypertenseurs (Clonidine,bête-bloquants)Antiparkinsonniens (Sinnemet)Opiacés:(surtoutsi ≥90mgdieeq.morphine)Anxiolytiques (Benzodiazépines)Antidépresseurs (Tricycliques:Élavil)Corticostéroïdes (Prednisone- Décadron)Chimiothérapies (Ifosphamide- méthotrexate)
§ Plusieursétudesnouspermettentd’estimerl’utilisationdesdifférentspsychotropesensoinspalliatifs:
Hypnotiques/benzodiazepines (25-50%)Antidépresseurs(2-25%)Antipsychotiques(7- 62%)
Derogatis etal.1979;Jaegeretal.1985;Stiefel etal.1990;NGCGetal.2013
Antidépresseurs§ Situationparticulière dusevrage enfindevieetdesdifficultés
d’administration:
Lesantidépresseurs àdemi-viecourte (Venlafaxine- Duloxétine)et
ceux présentant uneffet anticholinergique (Amitryptiline-
Imipramine-Nortryptiline-Paroxétine)sont particulièrement à
surveiller pourdeseffets desevrage si l’administration aété ≥à8
semaines.
28
Lebiland’investigation§ Peut-être orienté defaçon proportionnée,encontinuité dessoins en cours etsansaugmentationdufardeau :Réévaluation delamédicationbilan sanguin debase(FSC- ionsurée créat Ca++-glycémie)bilan infectieux
§ En phasepalliativeprécoce lebilan médicalusuel est suggéré.Bilan métabolique –CK-tropo-Imagerie cérébrale (TACO)etautreVIH- TSH- Ponction lombaire
Interventionspharmacologiquesetmédicalesencontextededélirium§ Larotationdelamédicationopioïdeestune
interventionefficacedansuncontextededélirium.
§ Lastimulationdel’hydratation(poouS/C)estdiscutéedanslalittératurecommeuneinterventionpouvantaideraucontrôledudéliriumhyperactifdefindeviemaisdemeurecontroversée.
§ L’oxygénothérapiepeutêtrepertinenteencontextededésaturationsuspectée.
Kamell A,SmithLKJof PM2016,Grassil L.etalCPsychiatry REP2015
Question
Monsieuraeuunenuittrèsdifficile:ilacriéaplusieursreprisesetaserrélesbrasdesoninfirmièredansunmomentoùilétaitdésorganisé,apeuré,fâché….
Suiteàl’agitationqu’aprésentémonsieurenéquipevousanticipezlescomportementsdemonsieuretvousdemandezcommentintervenir.Vousavezaussisurprisdesinteractionsplustenduesentrelesmembresdesafamilleenversquimonsieurestparfoisagressifverbalementetméfiant.Ilsvousdemandes’ilsseraientmieuxdepartirmaisontpromisd’êtreavecluijusqu’àsamort.
QuestionQuellesserontvosinterventionsetsuggestions?
A-Planifierenéquipelesinterventionsaidanteslorsquemonsieurs’agiteenrévisantvosexpériencesantérieures.B-Identifierengroupelessignesprécurseursd’unépisoded’agitationpourintervenirplustôtentreautreauniveaupharmacologique
C-Éduquerlesprochesdemonsieuràcequ’estundéliriumenfavorisantleurimplicationappropriée.
D- Commenceràpréparercettefamilleàlanécessitéquemonsieurdormepluspourêtreconfortable.
APPROCHETHÉRAPEUTIQUE
§ Le traitement des patients avec déliriumcomporte différents volets d’intervention afinde prodiguer un traitement médicalimmédiat, d’assurer la sécurité du patientainsi que sa récupération fonctionnellelorsque possible.
Trzepacz,AmPsychAssPracticeGuideline,1999
Principesd’interventionnon-pharmacologique§ Correctiondesfacteursétiologiquestantquepossible.
§ Organisationdel’environnementphysique
§ Soutienaupatient,àsafamilleetsesproches
§ Éducationaupatient,àsafamilleetsesproches
Interventionsdesoutienetenvironnementales:lapersonnemalade
§ Adopter une attitude apaisante , sécurisante ettolérante.
§ Parler d’un ton calme pour rassurer.§ Communiquer clairement: un message à la fois,
phrases courtes, consignes claires.§ Annoncer les interventions techniques.§ Répéter les consignes, les informations.§ Ramener l’attention sur le présent et corriger
doucement les mauvaises perceptions(hallucinations, délires, désorientation)
§ Soutenir l’expérience émotionnelle.§ Stimulation diurne pour favoriser le sommeil de nuit§ « Encadrer » le patient s’il ère plutôt que le
restreindre
Interventionsdesoutienetenvironnementales:lesproches
§ Rassurer les proches en expliquant qu’il s’agitd’une complication médicale.
§ Guider les proches sur les attitudessécurisantes et aidantes à avoir face auxsymptômes (réorientation dans le réalité,stimulation cognitive, assistance aux AVQpour le confort).
§ Corriger les mésinterprétations desymptômes.
§ Permettre l’expression des sentiments(panique, tristesse, inquiétude, colère,désarroi, gêne).
Interventionenvironnementale etdesoutien
•Programme de réorientation cognitive (réorientation trois fois par jour, stimulation cognitive via la conversation, calendrier, identification claire des soignants)•Évitement de la désafférentation (lunettes, appareil auditif, aides à la communication écriteou par pictogramme ect..)
Inouye S.K., Ann Med 2000, JAMA 1996, NCI 2014
Histoiredecas
§ DuRisperdaljusqu’à 1,5mgpo dieaété tenté seul eten associationavecduNozinan ad8mgpo die
§ Del’Haldol ad4mgpo dieaaussi été tenté enremplacement duRisperdaltoujours avecleNozinanPRN
§ Lorsd’épisodesd’agitationplusintenseduVersed2mgaétéutilisémaisavecuneaccalmied’environ1heuredontmonsieurseréveilledenouveautonique,désorganisé
§ Monsieurdemeureconfus,agité,inconfortable,safamilleespèretoujoursquevouspuissiezluiprodiguerunapaisement:ilsontencoredeschosesàsedire…
QuestionVousallezdonc:
A- AugmenterlesdosesdeNozinans/crégulièrement(10-20Q6H)encontinuant
d’ajouterduVersedaubesoins’ilestencoreagité.
B-Préparersafamilleàunedétériorationfinaledesamaladieetàlanécessitéde
fairedormirpourcontrôlersessymptômesréfractaires
C- ChangerleNozinanrég.pourreprendrel’Haldolàdoseplusélevée(2– 3mgq6H
rég.avecdesPRNdeNozinanmaisàdoseplusélevée(10mg)enconservantl’usage
duVersedmaisseulementsileNozinann’apasétéefficace
D- Voussongezàtenterdel’Olanzapinesous-cutané
Principesd’interventionpharmacologique§ Lesantipsychotiques sont letraitement dechoix.Haldol(NECI)- demeure leplusutilisé
Flexibilité faceàses voies d’administrations multiples(po-S/c-iv)§ Lesantipsychotiquesatypiquessontaussiuntraitementappropriéetvalidé:Olanzapine (NECI)- utilisations/cdelaformeIMdécriteensoinspall.
Risperdal(NECI)
§ Moinsdedonnéessurl’efficacitédelaQuétiapine (NECII-III)etdel’Aripripazole (NEC-III)
Breitbartetal.,1996,CochraneReview2012,NCI2014,
Autres neuroleptiques dont l’usage est rapporté:
Zuclopenthixol (Clopixol)
Loxapine
Autres médications rapportées:
Dexmedetomidine
Méthylphénidate
Usage déconseillé:
Rivastigmine
Donépézil
Bush SH et al. JPSM 2014
Principesd’interventionpharmacologique§ Lesdosagesd’antipsychotiques utilisésvarient selon letypededélirium:Hypoactif:Haldol1,5mgdie+PRN0,3
Mixte:Haldol2,1mgdie+PRN0,5
Hyperactif:Haldol7,7mgdie+PRN1,5
§ Ladoseutilisée est souvent plusinfluencée parl’expérience etladétresse descliniciens quel’intensitédessymptômes.
HuiD.etal.,2010
Principesd’interventionpharmacologiqueNomgénérique
Zuclopenthixol
Loxapine
Méthotriméprazine
Olanzapine
Rispéridone
Quéthiapine
Dosagequotidienapproximatifetvoie
d’administration
50-150mgIMQ48-72H(max.400mgen4inj.)
10-200mg
12,5mg-
2.5-10mgchaque12hr
0,25à6mgchque12H
100-800mgparjourPO
Principesd’interventionpharmacologique§ Effets secondaires desantipsychotiques:
• Extra-pyramidaux (rigidité,tremblements,troublesàlamarche)
• Anticholinergiques (bouchesèche,constipation)
• Sédation
• Hypotensionorthostatique
• Convulsions
• Dysfonction hépatique
• Changement dusegmentQT
Principesd’interventionpharmacologiqueIndicationd’utilisationdesPRN:1. Apparitiondenouveauxsymptômes2.Augmentationdessymptômes3.Augmentationdeladétresseassociéeaux
symptômes4.Oncibleraparticulièrementlessymptômes
suivants:anxiété,idéesdélirantes,hallucinations,agitationmotrice,comportementsinappropriés
Principesd’interventionpharmacologiqueIndicationd’utilisation desPRN:5. Ledélai dedébutd’action de
l’antipsychotique varie de10à30minutesselon lavoie d’administration.
6. Onrépète généralement lesPRNparintervalle de1heure selon laréévaluation delasymptomatologie.
7.L’usage pro-actif plutôt queréactionnel delamédication est fortement encourage.
Lesbenzodiazépines§ Ontuneutilitémultifonctionnelleensoinspalliatifs
(impatiencemotrice,dyspnée,insomnie,nausées,
agitation,anxiété)§ Demeureàutiliseravecprécautiondanslecontexte
dudéliriumenraisondesacontributionétiologiqueausyndrôme.
§ Peutcontribueràlaperpétuationdudéliriumetaugmenterl’agitation(paradoxaleounon)
§ Essentiellesseulementautraitementdusevrageàl’alcoolouauxBZD.
§ ÀutiliserenassociationavecunneuroleptiqueGrassi Letal.CPR2015;CôtéAetNéronABulletinRSPQ2014
Principesd’interventionpharmacologique:lasédation§ À utiliser en contexte desymptômes réfractaires soit
undélirium nes’étant pasamélioré parlesinterventionsoptimales.
§ Ledéliriumhyperactifréfractaireestunedesindicationscliniqueslesplusfréquentespourl’usagedelasédationpalliative.
§ Dans lesderniers jours devie,suiteàune décisionconcertée en équipe etaveclesproches.
§ Ledélirium hyperactif réfractaire est une desindicationscliniques lesplusfréquentes pourl’usagedelasédation palliative.
Conclusion§ Ledéliriumestlacomplicationpsychiatriquelaplusfréquenteenfindevie.
§ Sonétiologieestleplussouventmultifactorielleoùlamédicationjoueunrôleimportant.
§ Ledéliriumpeutêtredépistéetidentifiédanssessymptômesprécocescequienfacilitelapriseencharge
Conclusion
§ Lapriseenchargedudéliriumestàlafoispharmacologiqueetnon-pharmacologique.
§ Lesinterventionsnon-pharmacologiquesvisentàlimiterl’agitation,maintenirleconfortetoffrirdusoutien.
§ Lesinterventionsnon-pharmacologiquesincluentaussil’éducationetlesoutienauxproches
Conclusion
§ L’interventionpharmacologiques’effectueprincipalementàl’aided’antipsychotiques.
§ Lesantipsychotiquestypiquesouatypiquespeuventêtreutiliséspourlecontrôledessymptômesdudelirium.
§ L’usagedesBZDpeutêtreconsidéréedansletraitementdudeliriumsévèremaistoujoursenadditionàunneuroleptique
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