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Démarche concertée du cheminement clinique pour l’évaluation et l’intervention interdisciplinaire et intersectorielle MSSS MELS auprès des jeunes d’âge scolaire et leur famille Trouble déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH)

Sherbrooke Document révisé le 21 décembre 2009

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TABLE DES MATIÈRES

REMERCIEMENTS ............................................................................................................................................... PAGE iii

1. CONTEXTE ........................................................................................................................................... PAGE 1

2. LE TDAH ................................................................................................................................................ PAGE 2

3. DÉMARCHE CONCERTÉE DU CHEMINEMENT CLINIQUE ............................................................ PAGE 3

Énoncés de principes ................................................................................................................ PAGE 3

Parcours du client première ligne de services intégrés .......................................... PAGE 4

Évaluation démarche concertée ...................................................................................... PAGE 4

Intervention – démarche concertée ................................................................................ PAGE 8

Parcours du client – services spécialisés requis après l’intervention concertée de 1re ligne ayant mis à contribution l’école, le médecin traitant et le CSSS-IUG de Sherbrooke ............................................................................ PAGE 12

Algorithme ..................................................................................................................................... PAGE 16

ANNEXE I .......................................................................................................................................................... PAGE 17

Rapport d’évaluation multidisciplinaire (TDAH 1)

Rapport d’évaluation médicale (TDAH 2)

Formulaire de suivi - intervention concertée (TDAH 3)

Formulaire d’autorisation (TDAH 4)

ANNEXE II ........................................................................................................................................................ PAGE 18

Information sur les groupes de soutien dans la communauté

ANNEXE III ....................................................................................................................................................... PAGE 19

Liste des pédiatres et des médecins de famille à qui les professionnels peuvent référer des jeunes n’ayant pas de médecin traitant, dans le cadre de la dé-marche concertée

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REMERCIEMENTS Nous remercions les personnes suivantes pour leur participation soutenue aux travaux du comité et leur collaboration à l’élaboration du présent document : Mme Thérèse Blais Chef des soins et services Département de pédopsychiatrie CHUS

Dr Michel Brouillet GMF des Grandes-Fourches CSSS-IUG de Sherbrooke

Mme Sylvie-Chantal Corbeil Directrice Services dans la communauté Centre jeunesse Estrie

M. Daniel Gaudreault Directeur adjoint Adaptation scolaire et services complémentaires Commission scolaire de la Région-de-Sherbrooke

M. Peter Hamilton Directeur des services éducatifs complémentaires Eastern Townships School Board

Mme Denise Jourdenais Chef de programmes CSSS-IUG de Sherbrooke Secteur Enfance jeunesse famille

Mme Constance Lambert Personne ressource Service régional de soutien et d'expertise de l'Estrie

Dr Stéphane Tremblay Chef du service de pédiatrie CHUS

Et les personnes qui ont contribué ponctuellement aux travaux: M. Reynald Blanchard Assistant à la coordination professionnelle Supervision clinique CSSS-IUG de Sherbrooke

M. Joe Contarini Chef de service Centre jeunesse Estrie

Mme Diana Poot Psychoéducatrice Eastern Townships School Board

M. Bryan Rancourt Conseiller pédagogique Commission scolaire de la Région-de-Sherbrooke

Les travaux du comité se sont effectués sous la coordination de : Mme Claude Marchand Directrice de l’administration des programmes – secteur Enfance jeunesse famille CSSS-IUG de Sherbrooke

Avec le soutien à la concertation de : Mme Mirella Haineault Chargée de projet Centre d’innovation et de recherche et pour la mise en pages et le traitement de texte : Mme Jacinthe Lambert Secrétaire de direction – secteur Enfance jeunesse famille CSSS-IUG de Sherbrooke

DÉMARCHE CONCERTÉE DU CHEMINEMENT CLINIQUE TDAH - SHERBROOKE PAGE 1

1. CONTEXTE

Le TDAH a fait l’objet de travaux au plan national entre 1999 et 2001. En effet, compte tenu

de la controverse entourant l’usage des stimulants du système nerveux central et

l’augmentation considérable de leur consommation au cours des dernières années, les minis-

tères concernés ont convenu de la nécessité d’agir. C’est ainsi que le MSSS et le MEQ ont mis

sur pied un comité conseil pour étudier la situation au Québec. À l’issue de ces travaux, le

MSSS, le MEQ et le MFE publiait un plan d’action conjoint « TDAH, Agir ensemble pour mieux

soutenir les jeunes ». En septembre 2001, le Collège des médecins du Québec et l’Ordre des

psychologues du Québec publiaient les lignes directrices au sujet des modalités de

l’évaluation diagnostique et du traitement du TDAH.

S’inspirant de ces travaux, l’Agence de développement des réseaux locaux de services de

santé et de services sociaux de l’Estrie convient par la suite avec les partenaires locaux et ré-

gionaux de prioriser l’organisation de services pour les jeunes présentant un TDAH. Les CSSS

sont alors interpellés pour coordonner les travaux à l’échelle locale en collaboration avec tous

les partenaires concernés.

C’est ainsi que les partenaires (MSSS MELS) œuvrant auprès des jeunes sur le territoire de Sher-

brooke et directement concernés par l’organisation des services aux jeunes présentant un

TDAH et leur famille ont été conviés pour l’élaboration d’un modèle d’organisation de services.

Le présent document est le résultat des travaux du comité. Ils se sont largement inspirés des

travaux ci-haut mentionnés dans le but d’assurer une organisation de services empreinte de

qualité. Ils se sont aussi inspirés des autres modèles existant ailleurs au Québec à ce jour, tout

en traduisant la réalité sherbrookoise. Il s’agit donc du modèle convenu par les partenaires de

Sherbrooke dans le but d’assurer une démarche clinique concertée entre les professionnels

selon un principe de continuité et de hiérarchisation des services.


2. LE TDAH

Le DSM-IV1 définit le TDAH comme étant « un mode persistant d’inattention et/ou

d’hyperactivité – impulsivité, plus fréquent et plus sévère que ce qu’on observe habituellement

chez des sujets d’un niveau de développement similaire ». Cette définition inclut trois formes

de troubles pouvant se manifester chez le jeune, soit le type inattention prédominante, le type

hyperactivité – impulsivité prédominante ou le type mixte.

Le DSM-IV souligne de plus que la personne doit ressentir une gêne fonctionnelle dans au

moins 2 environnements différents et que les manifestations du trouble entraînent des difficultés

au plan du fonctionnement social ou scolaire de l’enfant.

Selon les auteurs des lignes directrices du Collège des médecins du Québec et de l’Ordre des

psychologues du Québec2, les estimations de la prévalence varient de 3% à plus de 11% en

raison des critères diagnostics utilisés, des diversités culturelles et des différences méthodologi-

ques retenues dans les études. Selon le DSM-IV, de 3% à 5% des enfants d’âge scolaire présen-

teraient des manifestations liées aux critères diagnostics du TDAH. Il s’agirait du trouble neuro-

développemental le plus fréquent chez les enfants d’âge scolaire et il s’agit du trouble qui se

retrouve le plus fréquemment en co-morbidité.

Enfin, plusieurs études auraient mis en évidence un taux de prévalence significativement plus

élevé chez les garçons que chez les filles.

1 American Psychiatric Association, DSM-IV, Manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux, 4e édition,

Paris, Masson, 1996. 2 Le trouble déficit de l’attention/hyperactivité et l’usage de stimulants du système nerveux central, Lignes

directrices du Collège des médecins du Québec et de l’Ordre des psychologues du Québec, Montréal, 2001.


3. DÉMARCHE CONCERTÉE DU CHEMINEMENT CLINIQUE

Le cheminement présenté dans le tableau qui suit illustre la démarche concertée entre les partenaires pour les étapes d’évaluation,

de diagnostic et de suivi. Le cheminement s’inscrit dans une logique de hiérarchisation des différents services pouvant être requis à

l’une ou l’autre étape du parcours selon la situation présentée par le jeune.

Certains principes convenus entre les partenaires concernés tant du réseau de la santé que du réseau de l’éducation, doivent servir

de guide pour le déroulement du cheminement clinique.

ÉNONCÉS DE PRINCIPE

� Les gestes professionnels posés dans le contexte d’évaluation ou de suivi doivent s’inscrire au sein d’une démarche clinique rigou-

reuse intégrant un ensemble d’interventions planifiées pour le mieux être du jeune et de la famille.

� Les parents sont responsables du développement de leur jeune. L’approche est non intrusive et respectueuse des choix des pa-

rents. À cet égard, ils doivent être en accord avec la démarche proposée par l’un ou l’autre partenaire. Ils doivent être partie

prenante et étroitement associés à chaque étape de la démarche concertée entre les partenaires.

� Chaque partenaire initiant une action de liaison doit donc non seulement obtenir l’accord des parents mais s’assurer qu’ils com-

prennent bien la démarche et qu’ils sont prêts à s’y impliquer. Le cas échéant l’intervenant au dossier devra intervenir dans le but

spécifique de mobiliser les parents dans la démarche avant d’initier une action de liaison vers un autre partenaire.

� Tout échange d’information entre partenaires doit se faire dans le respect des lois et règlements en vigueur. De plus, seule

l’information requise à l’une ou l’autre étape du cheminement clinique doit être transmise.

� À l’étape du diagnostic, chaque partenaire impliqué doit se préoccuper de fournir aux parents toute l’information nécessaire à la

compréhension du TDAH et ses implications.

Le même parcours s’applique dans le cas où les parents choisissent de faire appel à des ressources professionnelles (ex : psychologue membre de son ordre profession-nel) privées pour les évaluations ou interventions requises.


PARCOURS DU CLIENT

Première ligne de services intégrés

1. Évaluation – démarche concertée


ÉVALUATION / DIAGNOSTIC – DÉMARCHE CONCERTÉE

Parcours Partenaire Intervention Action

de liaison3 Information requise

Mécanisme

de transmission

Information

acheminée à qui ?

1. OBSERVATION DES

PREMIÈRES MANIFESTA-

TIONS D’UN PROBLÈME. ÉVALUATION ET INTER-VENTION

École � Implication du milieu scolaire s’il y a présence de problèmes de com-portement ou difficultés d’apprentissage à l’école.

� Observation du compor-tement du jeune à l’école.

� Collecte d’informations : école, famille, loisir (s’il y a lieu).

� Mise en place d’interventions et évalua-tion de leur efficacité.

� Vérifier si autres parte-naires impliqués.

� Lorsque d’autres parte-

naires sont impliqués (CSSS-IUGS, CNDE, CRE…), il y a cueillette d’informations auprès d’eux selon les procédu-res usuelles régissant l’accès à l’information.

Besoin de l’école

� Évaluation, recommanda-tions et interventions mi-ses en route par les au-tres partenaires.

Téléphone, courrier (le cas

échéant)

Professionnel de l’école

3 Toute action de liaison requiert l’accord formel des parents à moins des exceptions prévues à la Loi de la protection de la jeunesse.



de liaison Information requise

Mécanisme

de transmission

Information

acheminée à qui ?

2. TDAH SUSPECTÉ. POUR-SUITE DE L’ÉVALUATION / INTERVENTION

École A) Évaluations spécifiques dans certains cas or-thophonie, psychologie, orthopédagogie, psy-choéducation.

� Fonctionnement familial (évaluation sommaire)4.

� Évaluations spécifiques TDAH.

� Évaluation complémen-taire si co-morbidités suspectées.

� Bilan scolaire. � Remplir le rapport

d’évaluation multidisci-plinaire TDAH 1 et sau-vegarder une copie dans le dossier profes-sionnel de l’élève.

B) Invitation à

consulter son mé-decin traitant et acheminer les in-formations requi-ses au médecin choisi par les pa-rents.

Remplir le rapport d’évaluation multidisciplinaire TDAH 1. Besoins du médecin � Rapport d’évaluation par

l’intervenant des services complé-mentaires regroupant les informa-tions suivantes :

1. Apprentissage : histoire scolaire; résultats scolaires ; fonctionne-ment du jeune dans la classe ; type d’intervention requise à l’école ; analyse – résultats.

2. Social : comportements observés: en classe, en transition et dans les interactions sociales.

3. Intervenants au dossier : évalua-tion*; intervention et résultats ob-tenus.

4. Familial (si l’information est dis-ponible ou si un dysfonctionne-ment familial a dû être préala-blement évalué au CSSS-IUGS) : État de situation familiale : statut socio-économique, milieu de vie, niveau de scolarité des parents, type d’encadrement à la maison et troubles scolaires de la fratrie.

Si l’enfant a un médecin traitant : courrier ou télé-copieur sécurisé avant la date prévue du rendez-vous médical Si l’enfant n’a pas de médecin trai-tant : le parent apporte le rap-port d’évaluation au moment du rendez-vous mé-dical Le professionnel de l’école s’assure de remettre au parent le rapport d’évaluation com-plété avant la date du rendez-vous médical.

Médecin

4 Lorsque l’évaluation sommaire du fonctionnement familial fait ressortir l’hypothèse d’un TDAH secondaire à une dysfonction familiale, le professionnel de l’école invite les parents à

consulter au CSSS-IUGS dans le but de documenter cet aspect avant de passer à l’étape B. Le résultat de l’évaluation du CSSS-IUGS est acheminé à l’école à l’intervenant de


ÉVALUATION / DIAGNOSTIC – DÉMARCHE CONCERTÉE



Mécanisme

de transmission

Information

acheminée à qui ?

� Médecin traitant 3. DIAGNOSTIC MÉDICAL

� Médecin traitant expertise TDAH

� Pédiatres

� Anamnèse médicale � Examen physique de

l’enfant. � Démarche d’exclusion. � Évaluation TDAH. � Diagnostic TDAH. � Vérification si co-

morbidités : référer à l’algorithme médical.

� Autre diagnostic médical.

� Transmission des conclu-sions et recommanda-tions médicales à l’aide du rapport d’évaluation médicale TDAH 2.

Besoins de l’école � Recommandations et

conclusions du médecin (diagnostic, orientation, références autres parte-naires.

� Date du prochain rendez-vous médical.

Remplir le rapport d’évaluation médicale TDAH 2.

Courrier ou télé-copieur sécurisé.

Professionnel de l’école

demandeur et signataire du rap-port d’évaluation multidisciplinaire

TDAH 1.


PARCOURS DU CLIENT

Première ligne de services intégrés

2. Intervention - démarche concertée


INTERVENTION – DÉMARCHE CONCERTÉE



Mécanisme

de transmission

Information

acheminée à qui

?

4. SUIVI MÉDICAL5 Médecin � Mise en place de la médication si re-quise et suivi médical tel que suggéré par les lignes directrices du Collège des médecins du Québec et de l’Ordre des psychologues du Québec.

� Remise aux parents de l’information au sujet des groupes de support dans la communauté (voir annexe II)

INTERVENTION PSYCHO-SOCIALE ET DE SOUTIEN

EN MILIEU SCOLAIRE5

École � Implication du milieu scolaire s’il y a présence de problèmes du comporte-ment ou difficultés d’apprentissage à l’école.

� Intervention psychosociale et de soutien auprès de l’enfant en lien avec la di-mension scolaire.

� Intervention auprès de l’enfant avec l’implication de ses parents, soit : - Aide aux habiletés sociales. - Suivi individuel. - Activités sportives – loisirs. - Techniques de modification du com-

portement. - Aide pédagogique. - Organisation du travail, organisation

physique de la classe. - Adaptation du mode de présentation

du matériel. - Stimulation directe des capacités. - Interventions auprès du personnel

scolaire concerné (enseignants spé-cialistes, services de garde, …)

- …

� Début de

l’intervention en par-tenariat : médecin – école.

Le professionnel de l’école se charge de faire circuler l’information au mo-ment du contrôle médical à l’aide du formulaire de suivi intervention concer-tée TDAH 3 et sau-vegarder une copie dans le dossier pro-fessionnel de l’élève

Besoins de l’école et des médecins

� Évolution. � Modifications. � Résultats. Remplir le formulaire de suivi intervention concertée TDAH 3

Courrier ou télé-copieur sécurisé

Circule entre le médecin traitant et le professionnel de

l’école

5 Le suivi médical et l’intervention psychosociale et de soutien en milieu scolaire se font de façon concomitante.





Mécanisme

de transmission

Information

acheminée à qui ?

5. A) HYPOTHÈSE DE DYS-FONCTIONNEMENT FA-

MILIAL OU PROBLÈME IDENTIFIÉ

CHEZ L’ENFANT � SYMPTÔMES ANXIEUX

OU DÉPRESSIFS AFFEC-

TANT LE FONCTION-

NEMENT DE L’ENFANT � DIFFICULTÉ DE COM-

PORTEMENT SE MANI-

FESTANT DANS DIFFÉ-

RENTES SPHÈRES DE VIE

DE L’ENFANT6

École Invitation à consulter au CSSS-IUGS et acheminer les informations requises à l’aide du rapport d’évaluation multidiscipli-naire et du rapport d’évaluation médicale TDAH 1 et 2.7

Besoins CSSS-IUGS � Histoire scolaire du jeune. � Histoire des services reçus. � Troubles diagnostiqués. � Observations amenant le

constat d’intervention re-quise au niveau familial par le CSSS-IUGS.

� Nom et coordonnées des intervenants impliqués au dossier.

� Autorisation parentale à échange entre partenaires.

� Particularités au niveau de l’état de santé.

� Information sur la réaction des parents au diagnostic et à la prise de médicaments.

� Autres services médicaux impliqués (le cas échéant).

� Feedback du traitement.

Le parent apporte le rapport au moment du

rendez-vous.

Accueil du CSSS-IUGS (triage) : réception de

la demande et pré-évaluation, orientation

6 Les jeunes présentant un trouble grave du comportement, tel que diagnostiqué avec les instruments convenus MSSS-MELS, sont orientés au guichet d’accès tripartite selon les modalités en

place en milieu scolaire. 7 La clientèle peut se présenter avec ou sans rendez-vous. Pour la clientèle particulièrement vulnérable, un accompagnement peut être requis dans leur démarche; le professionnel de

l’école peut alors contacter l’intervenant à l’accueil (triage) et convenir des modalités d’accès au service.





Mécanisme

de transmission

Information

acheminée à qui ?

6. ÉVALUATION PSYCHO-SOCIALE ET SUIVI8

CSSS-IUGS � Intervention fami-liale en présence de dysfonction-nement familial et/ou de besoins au niveau de l’entraînement pa-rental.

� Gestion du pro-gramme de sou-tien à la famille.

� Groupe de sou-tien (liens avec l’Association PANDA).

Intervention en partenariat médecin – école – CSSS-IUGS. L’information circule main-tenant entre les 3 partenai-res. Remplir le formulaire de suivi intervention concertée TDAH 3 et sauvegarder une copie au dossier.

Besoins du CSSS-IUGS � Évolution � Modifications � Résultats Remplir les sections réservées au CSSS-IUGS des TDAH 1 ou 3.

Courrier ou télécopieur sécurisé

Circule entre le médecin traitant, le professionnel

de l’école et l’intervenant du CSSS-

IUGS au dossier.

8 À cette étape, le suivi médical, l’intervention du milieu scolaire et du CSSS-IUGS se font de façon concomitante.


PARCOURS DU CLIENT

Services spécialisés requis après l’intervention concertée de 1re ligne ayant mise à contribution

l’école, le médecin traitant et le CSSS-IUGS


INTERVENTION COMORBIDITÉ – DÉMARCHE CONCERTÉE


de liaison Information

requise Mécanisme

de transmission

Information

acheminée à qui ?

7. PERSISTANCE DE PRO-BLÈMES MALGRÉ

L’INTERVENTION DES PARTENAIRES DE 1RE LI-

GNE OU COMORBIDITÉ

QUI CONTINUE À ALTÉ-

RER LE FONCTIONNE-

MENT9

Médecin traitant � Référence à des services médicaux spécialisés.

Selon les mécanismes prévus.

8. ÉVALUATION SURSPÉ-

CIALISÉE � Services de pé-

dopsychiatrie � Clinique des trou-

bles d’appren-tissage.

� Neuropédiatrie.

� Sur référence médicale. � Évaluation de la co-

morbidité. � Diagnostic de la co-

morbidité. � Support conseil auprès des

partenaires.

� Retour d’information au médecin traitant qui la transmet à son tour au professionnel de l’école (tout échange d’information avec les partenaires de 1re ligne doit se faire via le médecin trai-tant).

� Recommandation et conclusions du médecin (diagnostic, orientation, interventions, mises en route).

Selon les mécanismes prévus.

9 Dans les situations de troubles graves du comportement où l’ensemble des partenaires (CJE, CSSS-IUGS, CS) sont impliqués, et où les interventions de 1re ligne n’ont pas réussi à stabi-

liser la situation, il pourrait y avoir une étude de cas au comité tripartite en y joignant l’expertise médicale.


EN COMPLÉMENT D’INFORMATION SUR LE PARCOURS DU CLIENT EN REGARD DES RÔLES DE

CHAQUE PARTENAIRE

� Si le jeune est en suivi PJ, les interventions psychosociales auprès de l’enfant et de la famille deviennent sous la responsabili-

té du CJE, complémentaires à celles menées en milieu scolaire. L’intervenant du CJE assume le rôle de l’intervenant du CSSS-IUGS pour la durée de l’intervention en protection de la jeunesse.

� Le professionnel de l’école au dossier a la responsabilité d’animer la démarche concertée :

� Est responsable de colliger les informations nécessaires à la référence médicale. � Doit s’assurer que le rapport d’évaluation multidisciplinaire soit complété et l’acheminer au médecin traitant. � Assure la circulation de l’information entre les partenaires impliqués au moment du contrôle médical. � Assure la mise à jour de l’autorisation parentale à l’échange d’information entre les partenaires impliqués. � Identifie et met en place si nécessaire, les autres modalités de concertation pouvant être requises (échange télépho-

nique, rencontre, etc.) selon l’évolution de la situation. U:\Documents\ENTENTES MSSS-MEQ\SANTÉ MENTALE JEUNESSE - TDA-H\Démarche concertée TDAH - document de référence.doc 2009-12-21


ALGORITHME

Observation des premières manifesta-tions d’un problème

TDAH suspecté : Évaluation/intervention

Médecin traitant 1 Mécanisme d’accès au médecin de f amille ou

Pédiatres Clinique pédiatrique ; médecine de l’adolescence

(12 ans et plus)

Client sans médecin traitant1

Diagnostic

TDAH

Intervention concertée Médecin – école – parents/enfant

Présence de dysfonctionnement familial et/ou de problème chez

l’enfant (trouble anxieux, dépres-sion, etc…)

CSSS-IUGS (référence de

l’école)

Client avec médecin traitant1

Intervention concertée

Médecin - école – CSSS-IUGS – parents/enfant

Situation stabilisée ?

Client Accompagné d’évaluations

professionnelles : école (et autres partenaires si requis)

Référence médicale Services médicaux spécialisés

(verso)

Fin de parcours suivi conjoint

École

non oui

Situation stabilisée ?

Fin de parcours suivi conjoint

oui non

1 Médecin traitant : médecin ayant la responsabilité du patient; en général, le médecin traitant est le médecin de famille; pour la clien-

tèle 0-18 ans, il arrive parfois que le médecin traitant soit un pédiatre. 2009-12-21


Pédopsychiatrie , (co-morbidités, troubles anxieux, dépression, troubles du comportement, psychose, etc.) Préalable : intervention concertée école-médecin-

CSSS-IUGS

Neuropédiatrie, (composantes épileptiques anomalies générales, etc.)

Troubles d’apprentissage

Troubles du développement

(0-5 ans)

Cliniques pédiatriques spécial isées Préalable : intervention concertée

école-médecin-CSSS-IUGS

Diagnostic

Traitement2

Diagnostic Diagnostic

Services externes 8 jrs – 18 ans

Unité des adolescents Hospitalisation

Hôpital de jour 12-18 ans

Clinique du déve-loppement (TED)

Centre de jour (TED)

Diagnostic

Traitement2

Traitement2

Référence médicale Services médicaux spécialisés

Traitement2

Diagnostic

Traitement2

Diagnostic

Traitement2

2 Retour au médecin traitant, mise en place du traitement et/ou suivi conjoint


ANNEXE I

Formulaire élaboré par le comité santé mentale jeunesse de Sherbrooke

DÉMARCHE CONCERTÉE DU CHEMINEMENT CLINIQUE TDAH 1 Page 1/5

TDAH 1 RAPPORT D’ÉVALUATION MULTIDISCIPLINAIRE TROUBLE DÉFICIT DE L’ATTENTION/HYPERACTIVITÉ Avant diagnostic médical

A IDENTIFICATION DE L’ENFANT (section à remplir par le professionnel de l’école avant de l’acheminer au médecin)

NOM :

Adresse :

Téléphone : 1- - poste : 2- - poste :

Date de naissance : / / Âge :

École: Cycle :

Garçon Fille

B IDENTIFICATION DES PARENTS (section à remplir par le professionnel de l’école avant de l’acheminer au médecin)

Nom de la mère :

Adresse idem que l’enfant :


Nom du père :

Adresse idem que l’enfant :


C INFORMATION SUR LA FAMILLE

L’élève vit avec De : (année) à (année)

Ses 2 parents De à

Sa mère De à

Son père De à

En famille d’accueil De à

Autre De à

Présence de difficultés scolaires dans la fratrie Non Oui Spécifiez :

Référence faite au CSSS Non Oui Refusée

G u i d e d ’ u t i l i s a t i o n d u f o r m u l a i r e

Le présent document a pour objectif de colliger les informations requises par le médecin dans les cas d’enfants et d’adolescents présentant possiblement un TDAH. Le professionnel de l’école : 1. Complète les sections A, B, C, D, E et F. 2. S’assure que les sections G et H soient complétées dans le cas où le CSSS ou le CJE est impliqué au dossier. 3. Complète les sections A et B du document TDAH 2 avant la date prévue du rendez-vous médical. 4. Achemine les formulaires TDAH 1 et TDAH 2 au médecin traitant par courrier ou si l’enfant n’a pas de médecin trai-

tant, le parent apporte le rapport avec lui au moment du rendez-vous médical.

L’utilisation de ce rapport ne peut remplacer une évaluation appropriée. L’autorisation écrite à communiquer l’information est requise dans tous les cas.



D IDENTIFICATION DU PROFESSIONNEL DE L’ÉCOLE (section à remplir par le professionnel de l’école avant de l’acheminer au médecin)

Nom : Titre d’emploi :

École (lieu de travail) :

Adresse :


Mode de communication préféré par le professionnel de l’école Courrier Courriel Télécopie

Bulletin scolaire ci-joint Date : / /

Formulaire TDAH 2 pré rempli Date : / /

Copie de l’autorisation interétablissement (TDAH 4) ci-jointe Oui Non Refusée

E INFORMATION DISPONIBLE AU DOSSIER SCOLAIRE (section à remplir s’il y a des particularités dans le parcours scolaire)

HISTOIRE SCOLAIRE

Année scolaire

École Cycle Particularités

(spécifiez le type de classe spécialisée ou autres modalités)

HISTOIRE DES SERVICES REÇUS À L’ÉCOLE

Dossier Profession Nom

Actif Antérieur

(année scolaire)

Si actif, numéro de téléphone

Orthopédagogie -

Orthophonie -

Psychologie -

Psychoéducation -

Tech. éducation spécialisée -

Service social scolaire -

Autre -

HISTOIRE CONNUE DES SERVICES REÇUS AUTRES QUE SCOLAIRES, SI DISPONIBLE

Dossier Établissement Profession Nom

Actif Antérieur Si actif, numéro

de téléphone

-

-

-

-

DIAGNOSTIC CONNU DOCUMENTÉ

Spécifiez Professionnel Date

/ /

/ /



F ÉVALUATION PROVENANT DE L’ÉCOLE (section à remplir par le professionnel de l’école avant de l’acheminer au médecin)

PERSONNES QUI ONT ÉTÉ CONSULTÉES

Enseignants Parents Service de garde Observation Autre

ATTITUDE DE L’ÉLÈVE FACE À L’APPRENTISSAGE À l’école :

À la maison :

COMPORTEMENT DE L’ÉLÈVE À l’école (e n classe et durant les transitions) :

À la maison :

COMPORTEMENT DE L’ÉLÈVE FACE AUX AUTRES À l’école :

À la maison :

INTERVENTIONS MISES EN ROUTE ET RÉSULTATS À l’école :

À la maison :

ÉVALUATION PROFESSIONNELLE SPÉCIFIQUE PROVENANT DE L’ÉCOLE

Type Oui Date

En attente

Nom et numéro de téléphone du professionnel

Non requise

Langagière - poste

Intellectuelle - poste

Affective - poste

Comportementale - poste

Neuropsychologique - poste

Autre (spécifiez) - poste



ÉCHELLE SPÉCIFIQUE UTILISÉE

Conners Asselin Poulin Brown

Présence d’indices significatifs du TDAH Version1

Oui Non N/A

Présence d’indices significatifs de co-morbidité Oui, spécifiez :

Non

Enseignant

Enseignant

Enseignant

Enseignant

Parents - père

Parents - mère

Adolescent

AUTRES DONNÉES

IMPRESSION DIAGNOSTIQUE

Indiquer : oui, non, ne sais pas

TDAH type inattentif : -----

TDAH type hyperactivité-impulsivité prédominante : -----

TDAH type mixte : -----

Il n’y a pas assez d’éléments significatifs pour conclure à un TDAH : ----- Co-morbidité soupçonnée associée, spécifiez:

RECOMMANDATIONS

Signature du professionnel de l’école Date

1 Version enseignant : faire passer le questionnaire à plus d’un enseignant si l’élève est de niveau secondaire.

Version parent : si possible, faire passer le questionnaire aux deux parents et vérifier s’il y a discordance.



G INFORMATION DU CSSS OU DU CJE2, SI IMPLIQUÉ (section à remplir par l’intervenant du CSSS ou du CJE)

Motif de référence au CSSS Motif d’implication du CJE3

Facteurs familiaux aggravants significatifs :

Interventions mises en route :

Résultats obtenus :

Suites :

RECOMMANDATIONS

Référence médicale - motif de la référence :

Indiquée Non indiquée Reportée Motif

SUIVI AU CSSS

Autorisation à communiquer de l’information (TDAH 4) Oui Refusée

Au professionnel de l’école Oui Non Au médecin traitant Oui Non

H IDENTIFICATION DE L’INTERVENANT AU DOSSIER Ces informations permettent au médecin de faire parvenir une copie des documents TDAH 2 et/ou 3 à l’intervenant au dossier (section à remplir par l’intervenant du CSSS ou du CJE)

CSSS CJE


Adresse (lieu de travail) :


Mode de communication préféré par l’intervenant au dossier : Courrier Courriel Télécopie

Signature de l’intervenant au dossier Date U:\ENTENTES MSSS-MEQ\SANTÉ MENTALE JEUNESSE - TDA-H\Démarche concertée - document de référence - copie de sécurité - formulaires retravaillés en janv. 07 (version oct. 2006).doc / jaclam 2007-02-06

2 Noter que l’intervention du CJE est une intervention en contexte d’autorité. 3 Dans le cas où le motif est nommé, le parent a consenti.



TDAH 2 RAPPORT D’ÉVALUATION MÉDICALE TROUBLE DÉFICIT DE L’ATTENTION/HYPERACTIVITÉ

Suivi à la référence après diagnostic médical


Nom :

Adresse :



École: Cycle :

Garçon Fille

B IDENTIFICATION DU PROFESSIONNEL DE L’ÉCOLE (section à remplir par le professionnel de l’école avant de l’acheminer au médecin)

Nom :


Adresse :


Mode de communication préféré par le professionnel de l’école : Courrier Courriel Télécopie

C RAPPORT MÉDICAL (section à remplir par le médecin et à retourner au professionnel de l’école)

Diagnostic

TDAH type mixte TDAH type inattentif TDAH type hyperactivité-impulsivité prédominante TDAH type non spécifié Autre : Aucun

RÉACTION DES PARENTS AU DIAGNOSTIC


Le professionnel de l’école :

1. Complète les sections A et B de ce formulaire et joint ce dernier au rapport synthèse TDAH 1. Le médecin :

1. Complète les sections C, D, et E. 2. Achemine le rapport complété au professionnel de l’école identifié à la section B. Le professionnel de l’école :

1. Achemine une copie du rapport à l’intervenant identifié à la section H du TDAH 1 dans les cas où le CSSS (ou le CJE) est déjà impliqué au dossier.

L’autorisation écrite à communiquer l’information est requise dans tous les cas.



TRAITEMENT PROPOSÉ

Médicament/s

Traitement amorcé Refusé

Aucun

Posologie :

RÉFÉRENCES

Date : / / Médicale(s) 1 Médecin de famille spécialisé TDAH Pédiatrie Autre

Référence au CSSS suggérée

Professionnels/les

Soutien aux parents (PANDA) 565-7131 Sans frais : 1-866-665-7131 (numéro réservé à l’usage des parents)

D SUIVI (section à remplir par le médecin et à retourner au professionnel de l’école)

Rendez-vous prévu le :

TDAH 3 requis oui non Date : / /

Le ou les intervenants cochés doivent rappeler le médecin identifié à la section E pour échanger

Professionnel de l’école Intervenant CSSS

E IDENTIFICATION DU MÉDECIN (section à remplir par le médecin et à retourner au professionnel de l’école)

Nom :

Adresse :


Mode de communication préféré par le médecin : Courrier Courriel Télécopie

IDENTIFICATION ESTAMPILLÉE

Signature Date U:\ENTENTES MSSS-MEQ\SANTÉ MENTALE JEUNESSE - TDA-H\Démarche concertée - document de référence - copie de sécurité - formulaires retravaillés en janv. 07 (version oct. 2006).doc 2007-11-13

1 Se référer à l’algorithme du cheminement clinique.



TDAH 3 FORMULAIRE DE SUIVI - INTERVENTION CONCERTÉE TROUBLE DÉFICIT DE L’ATTENTION/HYPERACTIVITÉ Formulaire de communication entre les partenaires impliqués


Nom :

Adresse :



École: Cycle :

Garçon Fille

B IDENTIFICATION DU PROFESSIONNEL DE L’ÉCOLE (section à remplir par le professionnel de l’école avant de l’acheminer au médecin)



Adresse :


Mode de communication préféré par le professionnel de l’école : Courrier Courriel Télécopie

Copie de l’autorisation interétablissement (TDAH 4) à jour ci-jointe : oui non

Bulletin scolaire ci-joint Date : / /

C COMMENTAIRES DU PROFESSIONNEL DE L’ÉCOLE (section à remplir obligatoirement dans tous les cas par le professionnel de l’école avant de l’acheminer au médecin)

Référence faite au CSSS Non Oui Refusée


Ce formulaire doit circuler entre les partenaires au moins deux fois par année selon les modes de communication identi-fiés par chacun. Le professionnel de l’école a la responsabilité d’initier l’échange d’informations en : 1. S’assurant que les sections A à D soient complétées. 2. S’assurant que les sections E et F soient complétées si le CSSS ou le CJE est impliqué. 3. Acheminant le formulaire au médecin. 4. Réacheminant le formulaire complété par le médecin aux intervenants impliqués selon les autorisations validées.

Le médecin doit :

1. Compléter les sections G à K.

2. Retourner le formulaire complété au professionnel de l’école identifié à la section B.

L’autorisation écrite et à jour de communiquer l’information est requise dans tous les cas.



D QUESTIONNAIRE CTQ10 (section à remplir par le milieu scolaire avant de l’acheminer au médecin)

Au primaire, la section D est complétée par l’enseignant de l’enfant à divers moments de la journée. Au secondaire, le professionnel la complète à partir des informations recueillies auprès du jeune et auprès de plusieurs enseignants à divers moments de la journée Les termes descriptifs ci-dessous se rapportent à des comportements d’enfants ou à des problèmes qu’ils présentent parfois en milieu scolaire. Lisez soigneusement chaque terme descriptif afin de juger jusqu’à quel point l’enfant est affecté par un problème actuellement. Indiquez votre choix en cochant l’espace dans la colonne appropriée. Veuillez répondre à toutes les questions.

Pas du tout Juste un peu Assez souvent Beaucoup OBSERVATION DE L’ENFANT

am pm am pm am pm am pm

Agité, trop actif

Excitable, impulsif

Dérange les autres enfants

Ne finit pas ce qu’il commence (attention de courte durée)

Bouge sans arrêt

Inattentif, facilement distrait

Ses demandes doivent être satisfaites immédiatement; facilement frustré

Pleure

L’humeur change rapidement

Crises de colère (comportement explosif et imprévisible)

Jusqu'à quel point jugez-vous que cet enfant présente un problème actuellement ?

Aucun Léger Modéré Sévère

Signature du professionnel de l’école Date

E COMMENTAIRES DE L’INTERVENANT DU CSSS OU DU CJE, si impliqué (section à remplir au besoin par l’intervenant au dossier et à retourner au professionnel de l’école)

Suivi au CSSS Oui Non Terminé

F IDENTIFICATION DE L’INTERVENANT AU DOSSIER Ces informations permettent au médecin de faire parvenir une copie des documents TDAH 2 et/ou 3 à l’intervenant au dossier. (section à remplir par l’intervenant du CSSS ou du CJE)

CSSS CJE


Adresse :


Mode de communication préféré par l’intervenant au dossier : Courrier Courriel Télécopie

Lieu de travail :

Signature de l’intervenant au dossier Date



RETOUR DU MÉDECIN (VOLET MÉDICAL)

G DIAGNOSTIC (section à remplir par le médecin traitant et à retourner au professionnel de l’école)

Diagnostic

TDAH type mixte TDAH type inattentif TDAH type hyperactivité-impulsivité prédominante TDAH type non spécifié COMORBIDITÉ AUTRE :

Modifié Idem

H TRAITEMENT (section à remplir par le médecin traitant et à retourner au professionnel de l’école)

Médicaments Posologie :

Traitement:

Aucun

Y a-t-il eu des modifications depuis la dernière rencontre? Non Oui Date : / /

I RÉFÉRENCES (section à remplir par le médecin traitant et à retourner au professionnel de l’école)

Date : / /

Médicale(s) 1 Médecin de famille spécialisé TDAH Pédiatrie Autre

Professionnels/les

Soutien aux parents (PANDA) 565-7131 Sans frais : 1-866-665-7131 (numéro réservé à l’usage des parents)

J SUIVI (section à remplir par le médecin traitant et à retourner au professionnel de l’école)

Rendez-vous de contrôle prévu le :

TDAH 3 requis Non Oui Date : / /

Le ou les intervenants coché(s) doivent rappeler le médecin identifié à la section K pour échanger

Professionnel de l’école Intervenant CSSS

K IDENTIFICATION DU MÉDECIN (section à remplir par le médecin et à retourner au professionnel de l’école)

Nom :

Adresse :


Mode de communication préféré par le médecin : Courrier Courriel Télécopie

IDENTIFICATION ESTAMPILLÉE U:\ENTENTES MSSS-MEQ\SANTÉ MENTALE JEUNESSE - TDA-H\Démarche concertée - document de référence - copie de sécurité - formulaires retravaillés en janv. 07 (version oct. 2006).doc / jaclam 2009-12-21

Signature Date

1 Se référer à l’algorithme du cheminement clinique.


Note : vous devez convenir avec votre ou vos intervenants des informations pouvant être partagées entre les partenaires, et lui ou leur indiquer clairement s’il y a des restrictions.

TDAH 4 FORMULAIRE D’AUTORISATION INTER ÉTABLISSEMENT (logo) � Je consens à la collecte et à l’échange, dans la plus grande confidentialité, des renseignements nécessaires aux services requis

par moi ou mon enfant. � J’autorise les organisations identifiées ci-dessous à procéder à leur évaluation respective et échanger entre elles les renseigne-

ments utiles et pertinents, recueillis maintenant ou pendant la durée de la présente autorisation, permettant de mieux com-prendre et cerner la situation (jeune et famille). Ces renseignements feront l'objet d'échanges et de discussions entre les parte-naires autorisés lors des discussions de cas, en cours de suivi et lors des révisions, tout au long de l'actualisation du plan de servi-ces individualisé. Les résultats de ces discussions me seront transmis par un ou des intervenants présents à ces discussions.

� Je consens à ce que les organisations conservent dans leur dossier respectif les informations nécessaires à leur profil d’intervention.

Tous les usagers visés par cette autorisation doivent inscrire leurs initiales vis-à-vis les organisations désignées

Organismes Info verbale

Initiales Info écrite Initiales



Coordonnateur ÉIJ : Villa Marie-Claire CSSS : Commission scolaire

Centre Jeunesse Estrie Centre de la petite enfance

Centre de réadaptation Estrie Organisme communautaire

Regroupement CNDE / Dixville Médecin :

Centre Jean-Patrice Chias-son/Maison St-Georges

Autre

CHUS pédopsychiatrie - pédiatrie Autre

Mère : Père :

Représentant légal : Enfant (14 ans et +) :

Intervenant : Pour : - poste : organisation téléphone

Date de la signa-

/ / Date de la fin de cette autorisation (max. 1 an) :

/ /

Je sais que le présent consentement peut être annulé en tout temps, verbalement ou par écrit. U:\ENTENTES MSSS-MEQ\SANTÉ MENTALE JEUNESSE - TDA-H\Démarche concertée - document de référence - copie de sécurité - formulaires retravaillés en janv. 07 (version oct. 2006).doc / jaclam 2007-02-06

No dossier : D.D.N.: / /

Nom :

Adresse:

Code postal Tél. : - poste :

Mère : Père :

Adresse parent (si différente du jeune) :


Note : vous devez convenir avec votre ou vos intervenants des informations pouvant être partagées entre les partenaires, et lui ou leur indiquer clairement s’il y a des restrictions.

TDAH 4 FORMULAIRE D’AUTORISATION INTERÉTABLISSEMENT (logo) � Je consens à la collecte et à l’échange, dans la plus grande confidentialité, des renseignements nécessaires aux services requis

par moi ou mon enfant. � J’autorise les organisations identifiées ci-dessous à procéder à leur évaluation respective et échanger entre elles les renseigne-

ments utiles et pertinents, recueillis maintenant ou pendant la durée de la présente autorisation, permettant de mieux com-prendre et cerner la situation (jeune et famille). Ces renseignements feront l'objet d'échanges et de discussions entre les parte-naires autorisés lors des discussions de cas, en cours de suivi et lors des révisions, tout au long de l'actualisation du plan de servi-ces individualisé. Les résultats de ces discussions me seront transmis par un ou des intervenants présents à ces discussions.

� Je consens à ce que les organisations conservent dans leur dossier respectif les informations nécessaires à leur profil d’intervention.

Tous les usagers visés par cette autorisation doivent inscrire leurs initiales vis-à-vis les organisations désignées





Coordonnateur ÉIJ : Villa Marie-Claire

CSSS : Commission scolaire

Centre Jeunesse Estrie Centre de la petite enfance

Centre de réadaptation Estrie Organisme communautaire

Regroupement CNDE / Dixville Médecin :

Centre Jean-Patrice Chias-son/Maison St-Georges

Autre

CHUS pédopsychiatrie - pédiatrie Autre

Mère : Père :

Représentant légal : Enfant (14 ans et +) :

Intervenant : Pour : - organisation téléphone

Date de la signature : / /

Date de la fin de cette autorisation (max. 1 an) :

/ /

Je sais que le présent consentement peut être annulé en tout temps, verbalement ou par écrit.

No dossier : D.D.N.: / /

Nom :

Adresse:

C.P.: Tél. : -

Mère : Père :

Adresse parent (si différente du jeune) :

Bien identifier l’adresse du pa-rent lorsque différente de l’enfant

Les initiales de chacun des signataires doivent figurer dans le carreau approprié

L’enfant de 14 ans ou plus doit signer l’autorisation

Témoin à la signature

Pour les ‘autres’, identifier le professionnel

Remettre une copie de l’autorisation aux clients ainsi qu’à toutes les personnes et organismes visés par ce formulaire

Indiquer le nom de la commission scolaire Indiquer le nom

du CSSS

Prendre le temps de lire les informa-tions aux clients

Indiquer la date

La date de fin doit être convenue avec les clients


ANNEXE II

Membre du Regroupement des associations de parents PANDA du Québec

INFORMATIONS SUR LES GROUPES DE SOUTIEN DANS LA COMMUNAUTÉ

6 à 8 % des enfants souffrent d’un Trouble de Déficit de l’Attention/Hyperactivité (TDAH)… Vous n’êtes plus seul!

Notre mission : Contribuer à l’amélioration de la qualité de vie des en-fants ayant le TDAH, de leurs parents et des personnes qui les soutiennent afin de participer à leur mieux-être dans les différents milieux où ils évoluent : fa-mille, services de garde, école, milieu de la santé et des services sociaux, communauté et société.

• Écoute téléphonique, information et référence • Rencontres individuelles • Cafés rencontres • Centre de documentation (livres, articles, vidéo, outils,…) • Conférences • Atelier L’Expédition (pour mieux connaître le TDAH et mieux intervenir au

quotidien, 10 rencontres pour les parents d’enfants âgés entre 5 et 12 ans) • Formation sur mesure pour différents groupes ou organisations • Activités familiales

Pour plus d’information ou écoute téléphonique 819 565-7131 ou 1-866-665-7131


ANNEXE III


LISTE DES PÉDIATRES ET DES MÉDECINS DE FAMILLE À

QUI LES PROFESSIONNELS PEUVENT RÉFÉRER DES JEUNES

N’AYANT PAS DE MÉDECIN TRAITANT, DANS LE CADRE

DE LA DÉMARCHE CONCERTÉE

Mise à jour : novembre 2007 PÉDIATRES

NOM DU MÉDECIN ADRESSE DE PRATIQUE NO TÉLÉPHONE

BEAULIEU, GENEVIÈVE

GRAILLON, ANN

L’ALLIER, JOHANNE

LAVOIE, ÉRIC

MAURICE, PASCALE

PESANT, CAROLINE

RIVARD, LYNE

CHUS SERVICE DE PÉDIATRIE 3001, 12E AVENUE NORD

SHERBROOKE, (QUÉBEC) J1H 5N4 819 346-1110

CÔTÉ, SYLVIE

CÔTÉ-BOILEAU, THÉRÈSE

LIPPÉ, JULIE

LOIGNON, JULIE

PIGEON, NICOLE

QUESNEL, JOSÉE

SOUCY, MARC

CHUS SERVICE DE PÉDIATRIE 3001, 12E AVENUE NORD

SHERBROOKE, (QUÉBEC) J1H 5N4

ET

CLINIQUE DE MÉDECINE FAMILIALE 24 JUIN 1055, 12E AVENUE NORD – BUREAU 105

SHERBROOKE, (QUÉBEC) J1E 2X3

819 346-1110

819 821-2142

MÉDECINS DE FAMILLE

NOM DU MÉDECIN ADRESSE DE PRATIQUE NO TÉLÉPHONE

BROUILLET, MICHEL

GROUPE DE MÉDECINE DE FAMILLE DES GRANDES-FOURCHES

50, RUE CAMIRAND SHERBROOKE, (QUÉBEC) J1H 4J5

819 563-2572

SAMSON, LYNE CLINIQUE MÉDICALE ROCK FOREST 4870, BOUL. BOURQUE - BUREAU 1 SHERBROOKE, (QUÉBEC) J1N 3S5

819 820-2673

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