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  • La régulation du système de santé

    le cas du domainemère-enfant

    Recherche documentaire, avril 1998

    Isabel le LUCAS

    La documentation Française : "La Régulation du système de santé : le cas du domaine mère-enfant : recherche documentaire / Université de Rennes I, Centre de recherches administratives et politiques ; Isabelle Lucas ; Mission interministérielle recherche expérimentation."

  • Sommaire

    Introduct ion - 1 Rubrique 1 - Les instruments épidémiologiques de la régulation : product ion et place de l’ information dans le processusdécisionnel 11

    1.1-Les relais detransmission desinformations sur l’état sanitaire et sur lesconnaissancesrelatives aux établissementsmédico-sociaux 12 - Au niveau national 13 - Au niveau local 25 1.2-L’évaluation (de la pratique)médicale :ins t rument de mesure de laperformance dusystèmesanitaire et social 33

    Rubrique 2 - Les ins t ruments juridiques et administrat i fs de la régulation de la performance du système desanté (régulation del’offre de soins) 45

    2.1-Définition des risques,sécurité des activités deso ins et de prévention et réglementation 46 2.2-La gestion des professionsmédicales etparamédicales par les autoritéspubl iques: statuts,formation,

    démographie médicale 75 2.3-La planification desactivités et desstructures deso ins et de prévention : lessolut ions del’aménagement duterritoire et de la répartition des compétences 89

    Rubrique 3 - Les ins t ruments économiques etf inanciers de la régulation du système desanté 111

    3.1-Les modes de f inancement des structures et d e s activités desoins et deprévention, et laprise encharge financière del’accès auxsoins et desprestations sociales 112 3.2-De l’évaluation économique à la maîtrisemédicalisée des dépenses desanté 137

    A n n e x e s 153 1-Listes des revuesdépouillées systématiquement 2-Listes des revuespour revue dessommaires 3-Lieux et sources dedocumentat ion

    La documentation Française : "La Régulation du système de santé : le cas du domaine mère-enfant : recherche documentaire / Université de Rennes I, Centre de recherches administratives et politiques ; Isabelle Lucas ; Mission interministérielle recherche expérimentation."

  • Introduct ion- Présentation de la recherche documenta i re

    Cadre de la recherche et object i fs

    * Cette recherche documentaires’inscrit dans le cadre d’un cycle de réunions de travail qui sesont tenues à laMire en vue de la rédactiond’un appel d’offres portant su r lethème global de la régulation du système de santé. D’emblée l’attention a étéportée, de manièrequasi exclusive, su r le domaine précis de la « santé mère-enfant » (néonatalogie, périnatalité, gynécologie-obstétrique, pédiatrie, médecine préscolaire). Cesecteur mère- enfant permeteffectivement d’aborder lesdifférents aspects desmodes de régulation et de leur art iculation avec la recherche de la performance : régulation del’ implantation et du fonctionnement desstructures,régulation des prat iquesprofessionnelles,régulation desrecours ausystème de santé par les usagers .

    De la confrontation desdifférents points de vuereprésentés ausein du groupe (Administration centrale duMinistère des AffairesSociales ou de s e s servicesdéconcentrés ;Fonction PubliqueTerritoriale, Professionmédicale et sociale ; Rechercheuniversitaire : Économie de lasanté, Histoire, Science politique, Sociologie) il a été admis un certain nombre de consta ts récurrents :

    - existence deforts cloisonnements entre lesdifférents intervenants et inst i tut ions;

    - coexistence delogiques et deréférentiels différents aussi bien d a n s les prat iques quedans leprocessus dedécisions politiques et de leurmise en oeuvre ;

    - inégale application des textes déterminant le partage d e s responsabilitésentre lesdifférents niveaux administratifs ;

    - la voie réglementaire n’est pas leseul mode derégulation. Il existe des modes plus informels, p lus incitatifs passant notamment par la contractual isat ion et la prat iquecoopérative.

    * L’échange des points de vue institut ionnels, professionnels e t universi taires aconfirmé l’hypothèse de lalégitimité partagée duprincipe de régulation, très étroitement liée à la notion de performanceglobale du svstème de santé. Néanmoins lanotion même deperformancerenvoie à d e s logiques et à desouti ls différents selon quel’on se place dans l’univers d e s

    La documentation Française : "La Régulation du système de santé : le cas du domaine mère-enfant : recherche documentaire / Université de Rennes I, Centre de recherches administratives et politiques ; Isabelle Lucas ; Mission interministérielle recherche expérimentation."

  • professionnels desanté et destravail leurs sociaux,dans l’univers d e s gestionnaires oudans celui desdécideurs politiques et celui desinst i tut ions nationales etlocales auxquellesincombe le suivi de lamise en oeuvre d e s décisions. Lesdeux grandeslogiques sont d’unepart, une conception de la régulation entermes deperformance sanitaire (logique desanté publique), e t d’autre part, une conceptionassociant très étroitement la notion de régulation avec l’idée d’optimisation de l’allocation des ressourcesdans le système de santé. Cesdeux grandsréférentiels peuvent engendrer deseffets inat tenduslors de la phase d’élaboration etcelui de la mise en oeuvre d e s outils de régulation. Uneanalyse du contenu desréférences documenta i res pourra mettre en lumière les multiples « barrages » inhérents a u x cloisonnements dessavoirs, desprat iques et desresponsabilités.

    * À l’appui despubl icat ions induites par lesévolutions et les progrès -t a n t au niveau des techniques dediagnostique qu’auniveau des techniques thérapeutiques traversant ledomaine spécifique de la « santé mère-enfant » - mais également par les caractéristiques insti tut ionnelles et socio- professionnellescommunes àl’ensemble dusystème de santé, il atrès vite semblé envisageable dedégager desaxes de réflexion qui permettraient de mobil iser des chercheurs autour deprojets de rechercheaxés s u r la conception et le mise enoeuvre despolitiques desanté à visée régulatrice.

    * La présente recherche documentaire a pourobjectif de dresser unétat de la littérature scientifique et administrat ive publiée jusqu’à cejour s u r l’évolution des outi ls de la régulation du système de santé appliquée au domaine mère-enfant. Le but de cedossier, et de la synthèse qu i l’accompagne, estdonc de confirmer, parfois nuancer e t / o u il lustrer les pistes de réflexion déjà soulevées par lesmembres du groupe lors d e s différentes séances detravail. Outre le faitqu’il fassel’objet d’une product ion réglementaire abondante, le champ de lasanté de la mère et del’enfant es t également riche en références documentai res issuesd’un éventail très large de disciplines (épidémiologie, économie, sociologie,anthropologie, histoire, etc). Ce travail a donc pour objectif d’inventorier tout cesmatériaux n’ayant pas systématiquement ététraités sous forme de regroupements et d e croisements des différents points de vueénoncés.

    * Nous avons opté pour une démarche diachronique se justi f iant p a r l’objectif assigné à cette recherche, à savo i r : mettre en perspective l’évolution du degré d’intervention desdifférents ac teurs de larégulation du système de santé et lesinteract ions entre lesdifférents niveaux duprocessus de régulation tradit ionnel. Unepériode de dix a n spermet u n éclairage de ce

    type.

    La documentation Française : "La Régulation du système de santé : le cas du domaine mère-enfant : recherche documentaire / Université de Rennes I, Centre de recherches administratives et politiques ; Isabelle Lucas ; Mission interministérielle recherche expérimentation."

  • L’abondance desréférences disponiblesnous a empêché d’effectuer u n traitement approfondi du contenu. Nous avons donc opté pour u n e présentation sous la forme de rubriques. Ceci permet de cernerquel type d’acteur estporteur dequel type dediscours surquel outil de régulation ; quelle est ladéfinition implicite que chacun sefait d’un problème de santé publique et de la performance dusystème qui l’englobe ;quelles peuventêtre les solut ions pouvant contr ibuer à larégulation dans uncontextedonné.

    Méthode

    * Un dépouillement systématiqued’un certain nombre de revues(listées en annexes) a étéeffectué sur unéchantillon portant sur unepériode d’environ dix a n s (1987-1997).Concrètement, nous avons passé enrevue les articles parus dans lespubl icat ionsofficielles et scientifiques lesplus diffusées et les p lus exploitées dans lecercle des professionnels desanté et deschercheurs en scienceséconomiques etsciences sociales.

    La recherche aporté su r unéchantillon devingt-neuf revuesissues d e s disciplines suivantes : droit, économie générale etéconomie de la santé, gestion, médecine, santépublique, science politique,sociologie. Un quota d’environ trois à quatre titres différents pardiscipline a étérespecté,dans la mesure dupossible.(liste en annexe)

    Une revue dessommaires detreize autrespublications a étéopérée d a n s le but de préciser quelques pointsspécifiques, elle seconjugue à u n e interrogation thématique debases dedonnées permettantégalement d’avoir un aperçu de laproduction depériodiques delangueétrangère.

    Le lecteur trouvera également desindications se r