Le bon usage des pansements Le bon usage des pansements modernes modernes

AndrAndree--AliceAlice Allain IDE Formateur DU Plaies et Allain IDE Formateur DU Plaies et cicacicaDr Antoine Lucas Chirurgien vasculaireDr Antoine Lucas Chirurgien vasculaire

Rennes juin 2007Rennes juin 2007

APCI APCI

ContexteContexte

MultiplicitMultiplicit des dispositifs sur le marchdes dispositifs sur le march

Concurrence des labos (discours marketing +++)Concurrence des labos (discours marketing +++)

MMconnaissance ( pas de formation initiale)connaissance ( pas de formation initiale)

Vraie prise de conscience des soignantsVraie prise de conscience des soignants

Plaies = ProblPlaies = Problme de santme de sant publique publique

Comment sComment sy retrouver?y retrouver? Formation+++ pourFormation+++ pour

-- connaconnatre les bonnes conduitestre les bonnes conduites-- changer et favoriser la pluridisciplinaritchanger et favoriser la pluridisciplinarit

-- homoghomognniser les pratiques et protocolesiser les pratiques et protocoles-- se remettre en cause et changer ses habitudesse remettre en cause et changer ses habitudes

et et

Apprendre, Apprendre, apprendreapprendre et encore apprendre pour et encore apprendre pour acquacqurir des automatismes et oublier ses vieux rrir des automatismes et oublier ses vieux rflexesflexes

Attitude pratique devant une plaie (1)Attitude pratique devant une plaie (1)

11ee) Prise en charge de l) Prise en charge de ltiologie systtiologie systmatique et matique et indispensable (pas de cicatrisation sans traiter la cause)indispensable (pas de cicatrisation sans traiter la cause)

UlcUlcres veineux= contentionres veineux= contention UlcUlcres artres artriels = revascularisationriels = revascularisation MPP = dMPP = dchargecharge Escarre = lever lEscarre = lever lappui appui

StStnoses artnoses artriellesrielles

ChirurgieChirurgie

SympatholyseSympatholyse

Chirurgie veineuseChirurgie veineuse

veinageveinagePhlPhlbotomiebotomie

Attitude pratique ( 2)Attitude pratique ( 2)

22ee) ) Smiologie ++ : analyse de la plaie: analyse de la plaie

33ee) Choisir le pansement sur des ) Choisir le pansement sur des critcritres objectifsres objectifsadmis et consensuels admis et consensuels

UlcUlcre artre artrielriel

Localisation au niveau des Localisation au niveau des zones mal vasculariszones mal vasculariseses : dos : dos et bord du pied, orteils, face antet bord du pied, orteils, face antrieure de la jambe, rieure de la jambe, suspendu ou soussuspendu ou sous-- mallmallolaireolaire

Plaie Plaie trtrs douloureuses douloureuse Taille variable, profonde, Taille variable, profonde, peu exsudativepeu exsudative Bords rBords rguliers, guliers, llemporte piemporte picece Fond pFond ple, le, fibrineux, atonefibrineux, atone avec des zones de navec des zones de ncrosecrose Tendons parfois visiblesTendons parfois visibles Peau pPeau pri ulcri ulcreuse sreuse sche che

UlcUlcre veineuxre veineux

SiSige ge ppri mallri mallolaireolaire, entre cheville et mollet, entre cheville et mollet Peu ou Peu ou pas douloureuxpas douloureux SuperficielSuperficiel Contours irrContours irrguliers, en guliers, en carte de gcarte de gographieographie Bords en pente douceBords en pente douce Fond de la plaie Fond de la plaie fibrineux et bourgeonnantfibrineux et bourgeonnant Plaie Plaie exsudative +++exsudative +++ Taille variable qui augmente rapidementTaille variable qui augmente rapidement Peau pPeau priphriphrique srique sche che coloration bruncoloration bruntretre

Pied diabPied diabtiquetique

1)1) Mal perforant plantaireMal perforant plantaire (MPP) : (MPP) : ulculcration ration neuropathiqueneuropathique llemporte piemporte picece entourentoure de dune une hyperhyperkkratoseratose et siet sigeant sous la tgeant sous la tte des mte des mtatarses ou face tatarses ou face plantaire des orteils (du plantaire des orteils (du une hyperpression localisune hyperpression localis))

Risque infectieux ++Risque infectieux ++

2) 2) UlcUlcre ischre ischmiquemique : fibrineux, douloureux. Du : fibrineux, douloureux. Du un un frottement (bords de pied, talon)frottement (bords de pied, talon)

3) 3) NNcrose vasculairecrose vasculaire: gangr: gangrne, zone violacne, zone violace puis noire e puis noire (sur les orteils)(sur les orteils)

EscarreEscarre

CCest une plaie de pressionest une plaie de pression

Les escarres sont des Les escarres sont des nncroses croses

ischischmiquesmiques par compression pouvant par compression pouvant

atteindre peau, muscles ou tissu sousatteindre peau, muscles ou tissu sous--

cutancutan..

CCest une compression en est une compression en sandwichsandwich

des tissus entre plan dur et saillie des tissus entre plan dur et saillie

osseuseosseuse

Compression=ischCompression=ischmie=nmie=ncrose crose

tissulairetissulaire

Dispositifs mDispositifs mdicauxdicaux

Pansement idPansement idal = cicatrisation en milieu humide (1963)al = cicatrisation en milieu humide (1963)

Favoriser la

cicatrisation

Rapport

qualit:/prix

acceptable

Changement

de pst

atraumatique

Absorber les

exsudats sans

desscher

Pas dadhsion

la plaie

Isoler la plaie

de

lextrieur

Pansement

idal

Choisir : comment?Choisir : comment?

Critres

Quantit dexsudats

spontanmentStade de la plaie

Aspect de la peau

Pri-lsionnelleSite de la plaie

Profondeur

Odeur

Signes infectieux

Psychologie du patient

Cot et remboursement

volution/recommandationsvolution/recommandations Abandon de lAbandon de lusage systusage systmatique des antiseptiquesmatique des antiseptiques

( r( rservserv aux plaies infectaux plaies infectes)es)

viction des ATB locaux (ANAES)viction des ATB locaux (ANAES)

Utilisation sur et autour de la plaie de produits le plus Utilisation sur et autour de la plaie de produits le plus neutres possibles (liste des topiques responsable de neutres possibles (liste des topiques responsable de rractions allergique)actions allergique)

Familles de pansementFamilles de pansement

Les apprendre ++++Les apprendre ++++

ConnaConnatretre leurs indications pour ne pas se tromperleurs indications pour ne pas se tromper

Le pansement ne suffit pas Le pansement ne suffit pas cicatriser mais il peut cicatriser mais il peut aggraver la plaieaggraver la plaie

PurilonPurilon Gel Gel AskinaAskina GelGelIntrasiteIntrasite gel/gel/conformableconformableNuNu--GelGel UrgoUrgo HydrogelHydrogelHydrosorbHydrosorb DuodermDuodermHydrogel, Hydrogel, HypergelHypergel, , NormgelNormgel

HydrogelsHydrogelsNNcrose et/ou fibrine scrose et/ou fibrine schecheAbsence dAbsence dexsudatsexsudats

AquacelAquacelHydrofibresHydrofibres : : cfcf AlginatesAlginatesexsudats ++exsudats ++

AlgostAlgostrilril AlgisiteAlgisite MMUrgosorbUrgosorb SeasorbSeasorb Soft Soft MelgisorbMelgisorb AskinaAskina SorbSorb

AlginatesAlginates/alginate+ CMC/alginate+ CMC

DDtersion et bourgeonnement +/tersion et bourgeonnement +/--exsudatsexsudats

ComfeelComfeel pluslpluslDuodermDuoderm EEAlgoplaqueAlgoplaque//UrgodermUrgodermTegasorbTegasorb

HydrocolloidesHydrocolloides opaques ou opaques ou mincesminces

Tous les stades sauf nTous les stades sauf ncrosecrose

IalusetIaluset HyalofillHyalofillEffidiaEffidia HyalogranHyalogran

Pansement Pansement base dbase dacide acide hyaluroniquehyaluronique (booster)(booster)Bourgeonnement lentBourgeonnement lentPeu dPeu dexsudatsexsudats

AdapticAdaptic MMpitelpitelCuticCuticrinrin UrgotulUrgotul (duo) (duo) CurityCurity PhysiotullePhysiotulle

InterfacesInterfaces :: idem tullesidem tulles

VaselitulleVaselitulle JelonetJelonetUnitullleUnitullle GrassolindGrassolindAquatulleAquatulle HydrotulHydrotul

Tulles neutres ou imprTulles neutres ou imprgngnssStade dStade dpidermisationpidermisationPas dPas dexsudatsexsudats

Allevyn ( Lite, adhAllevyn ( Lite, adhsif) sif) MMpilexpilex BiatainBiatain (contact) (contact) TielleTielle (Lite,S) (Lite,S) Combiderm.NCombiderm.N AskinaAskinaCellosorbCellosorb (Lite)(Lite)

HydrocellulairesHydrocellulaires et mousseset mousses

Stade de bourgeonnementStade de bourgeonnementExsudats moyensExsudats moyens

((CorticotulleCorticotulle) ) BBtadinetadine tulletulleTulles gras (mTulles gras (mdicamentdicament))HyperbourgeonnementHyperbourgeonnement

IalusetIaluset plus Urgotul plus Urgotul S.AgS.AgActisorb Actisorb AgAg ActicoatActicoatAquacelAquacel AgAg AltreetAltreetBiatain Biatain AgAg CellosorbCellosorb AgAgRelease Release AgAg ContreetContreet AgAg

Pansement Pansement llargentargent

Plaies infectPlaies infectes ou colonisationes ou colonisationcritiquecritique

Actisorb Actisorb AgAg CarboflexCarboflexCarbonetCarbonetAskinaAskina CarbosorbCarbosorb

Pansement au charbonPansement au charbon

Infection et mauvaise odeurInfection et mauvaise odeur

OpOp--sitesite HydrofilmHydrofilmTTgadermgaderm MMfilmfilmDermafilmDermafilm VisulinVisulin

Films transparentsFilms transparents

EpidermisationEpidermisation sans sans exsudatsexsudats

Pansements spPansements spcifiques(impasse cifiques(impasse ththrapeutique)rapeutique)

Facteurs de croissance : Facteurs de croissance : RRgranexgranex ou ou bbclapermineclapermine(PDGF.BB) pour mal perforant plantaire (AMM(PDGF.BB) pour mal perforant plantaire (AMM))

RegranexRegranex (AMM pour MPP) : 10 (AMM pour MPP) : 10 15% de cicatrisation en plus, 15% de cicatrisation en plus, temps de cicatrisation raccourci de 6 semainestemps de cicatrisation raccourci de 6 semaines

( 4 ( 4 tudes, 922 cas, VS gel placebo)tudes, 922 cas, VS gel placebo)Prix : 345,38 euros ( 6 Prix : 345,38 euros ( 6 euroseuros /jour)/jour)

AntiAnti--protprotase : ase : PromogranPromogranulculcres +/res +/--diabdiabte.te.

V.A.C.V.A.C. therapytherapy : Unit: Units et s et consommablesconsommables

V.A.C. ATSV.A.C. Freedom

Version ambulatoire

Voir liste compltes des pansements , rservoirs et accessoires

V.A.C.

Pansements Pansements base de collagbase de collagnene

Oasis Oasis (muqueuse intestinale de porc) :(muqueuse intestinale de porc) :-- non remboursnon rembours en Franceen France-- sur plaies chroniques dsur plaies chroniques dtergterges es -- tudes + sur ulctudes + sur ulcres, +/res, +/--plaies diabplaies diabtiquestiques

XelmaXelma ( ( mail dentaire de porc)mail dentaire de porc)

Futur : collagFutur : collagne +argentne +argentcollagcollagne +acide ne +acide hyaluroniquehyaluronique

Hydrogel Alginates Hydro Pansement TullHydrogel Alginates Hydro Pansement Tulles es HydrofibreHydrofibre cellulaire Charbon Interfacecellulaire Charbon Interface

____________________________________________________________________________________________________________________

NN --------------------------xx--------------------------------------------------------------------------------------------------xx------------------------------------------

FF------------------------------xx--------------------------xx------------------------------------------------------------------xx--------------------------------------------

BB----------------------------------------------------------xx--------------------------------xx------------------------------------------------------------------xx----------

EE----------------------------------------------------------------------------------------------xx------------------------------------------------------------------xx------------

____________________________________________________________________________________________________________________ExsudatsExsudats o ++++ + o ++++ + ++ odeurs o ++ odeurs o ____________________________________________________________________________________________________________________

Les diffLes diffrents stades de la rents stades de la cicatrisation des plaies chroniquescicatrisation des plaies chroniques

Phase de dPhase de dtersiontersion : pr: prsence de nsence de ncrose et/ou fibrine crose et/ou fibrine (tissu inerte qui emp(tissu inerte qui empche la cicatrisation) avec exsudats +che la cicatrisation) avec exsudats +

Phase de bourgeonnementPhase de bourgeonnement : pr: prsence de bourgeons rouges sence de bourgeons rouges et charnus (cicatrisation dermique) moins det charnus (cicatrisation dermique) moins dexsudatsexsudats

Phase dPhase d pithpithlialisation ou dlialisation ou dpidermisationpidermisation: c: cest la est la cicatrisation cicatrisation pidermique ; peu exsudatifpidermique ; peu exsudatif

Difficile de faire un choix de pansements sans Difficile de faire un choix de pansements sans connaconnatre ces stadestre ces stades

DDtersiontersion

Objectif:Objectif:

-- limiter le risque infectieuxlimiter le risque infectieux-- faciliter les mfaciliter les mcanismes naturels de la cicatrisationcanismes naturels de la cicatrisation

DDterger , cterger , cest agir rapidement afin de rest agir rapidement afin de rduire le risque de duire le risque de contamination bactcontamination bactriennerienne ((L.ThL.Thotot) )

La dLa dtersion peut et doit tersion peut et doit tre acctre accllrree

Aucun pansement ne remplace la dAucun pansement ne remplace la dtersion mtersion mcaniquecanique

DDtersion mtersion mcanique ++ +canique ++ +

si nsi ncrose humide (indispensable crose humide (indispensable et net ncessaire pour cicatrisation) cessaire pour cicatrisation) puis alginate ou puis alginate ou hydrofibrehydrofibre

Antalgiques et anesthAntalgiques et anesthsiques siques locaux locaux discuterdiscuter

hydrogel ++ si nhydrogel ++ si ncrose crose ssche che pour la ramollirpour la ramollir

Pansement tous les jours Pansement tous les jours Tous les 2 jours si hydrogelTous les 2 jours si hydrogel

Stade de dStade de dtersion avec ntersion avec ncrosecrose

Stades 4 Stades 4 distauxdistauxNNcrose scrose scheche

-- soins soins prudents++prudents++ soins = tanner la nsoins = tanner la ncrose avec crose avec

osine sans dosine sans dborder, laisser la border, laisser la plaque en place , lplaque en place , lsion sion llairair

surveiller++ lsurveiller++ lvolutionvolution(humidit(humidit,rougeur, douleur, ,rougeur, douleur, odeur)odeur)

Pas de pansement humide et Pas de pansement humide et

occlusifocclusif

Stades 4 distauxStades 4 distauxNNcrose humidecrose humide

Si Si chec dchec dassasschement chement llosine osine

ActisorbActisorb AgAg = =

stabilisation,diminution de stabilisation,diminution de llhumidification et de lhumidification et de linfection infection locale, asslocale, asschement ou chement ou cicatrisation cicatrisation

ddlimitation des llimitation des lsionssions amputation mineure amputation mineure

Humidification =amputationHumidification =amputation

Stade de dStade de dtersion avec fibrinetersion avec fibrine

DDtersion mtersion mcaniquecanique ou/et ou/et autolytiqueautolytique

hydrogelhydrogel si fibrine dure et/ou si fibrine dure et/ou adhadhrenterente

alginates, alginates, hydrofibreshydrofibres si fibrine si fibrine molle et exsudatsmolle et exsudats

V.A.CV.A.C. si fibrine importante, . si fibrine importante, perte de substance, exsudats perte de substance, exsudats ++++++

Pst tous les jours +++Pst tous les jours +++ Tous les 2 jours si HydrogelsTous les 2 jours si Hydrogels

Phase de bourgeonnementPhase de bourgeonnement Effleurer Effleurer le lit de la plaie le lit de la plaie

(fragilit(fragilit++ facteurs de ++ facteurs de croissance in situ)croissance in situ)

alginate ou alginate ou hydrofibrehydrofibre si si exsudats ++exsudats ++

hydrocellulairehydrocellulaire ( exsudats ( exsudats moyens)moyens)

acide acide hyaluroniquehyaluronique pour pour booster la cicatrisation (peu booster la cicatrisation (peu ddexsudats)exsudats)

interface, pansement grasinterface, pansement gras(absence d(absence dexsudats)exsudats)

GreffesGreffes

Rythme : dRythme : dpend du pansement pend du pansement choisitchoisit

Phase dPhase dpidermisationpidermisation

alginates ,alginates ,hydrofibreshydrofibres ( exsudats)( exsudats)hydrocellulaireshydrocellulaires (exsudats)(exsudats)pansement gras, interfaces ( pas pansement gras, interfaces ( pas

ddexsudats)exsudats)acide acide hyaluroniquehyaluronique pour booster la pour booster la

cicatrisation ( absence dcicatrisation ( absence dexsudats)exsudats)films transparents ( pas dfilms transparents ( pas dexsudats)exsudats)

soins psoins priphriphriques et espacriques et espacss

Plaies infectPlaies infectes/mal odoranteses/mal odorantes

Diagnostic clinique et Diagnostic clinique et bactbactriorio++++

Laver ++Laver ++ avec pression avec pression (douchette) + (douchette) + ddtersiontersion

AntiseptiquesAntiseptiques 2/5 jours 2/5 jours (b(bnnfice/risque), A.T.B gfice/risque), A.T.B gnnraux raux en fonction des signes cliniquesen fonction des signes cliniques(pas d(pas dATBATB locaux) locaux)

alginates alginates (pi(pigeage)geage) pansement au pansement au charboncharbon pansement pansement llargentargent

Cas cliniqueCas clinique

NNcrosectomiecrosectomie sur moignon chez patient sur moignon chez patient artartriopatheriopathetraittrait par hydrogelpar hydrogel

Patient hyper algique sous Patient hyper algique sous actiacti skenanskenan + pose de + pose de xylocainexylocaine sous la nsous la ncrosecrose

Geste effectuGeste effectu en 3 temps et sur 3 consultationsen 3 temps et sur 3 consultations

Cas cliniqueCas clinique

Absence de nAbsence de ncrose et de fibrine aprcrose et de fibrine aprs plusieurs s plusieurs ddtersions mtersions mcaniques : plaie tonique et rouge avec caniques : plaie tonique et rouge avec bourgeons bourgeons

Pansement adaptPansement adapt au stade : hydrogel au stade : hydrogel -- alginate puis alginate puis hydrocellulairehydrocellulaire

Analyse de la plaie/ vocabulaire Analyse de la plaie/ vocabulaire

Smiologie

-- Plaie atone, fibrineuse et Plaie atone, fibrineuse et nncrotiquecrotique-- peu exsudative peu exsudative -- nncrose et fibrine cartonncrose et fibrine cartonne et e et adhadhrenterente-- peau ppeau priphriphrique sainerique saine

-- douloureuse , peu odorantedouloureuse , peu odorante

Bonne analyse = bon choixBonne analyse = bon choix

Cas cliniqueCas clinique

SSmiologiemiologie

Plaie atone et fibrineuse avec Plaie atone et fibrineuse avec lots de bourgeonslots de bourgeons

Fibrine molle Fibrine molle Exsudative +Exsudative + Douloureuse Douloureuse Peau pPeau pri lri lsionnelle saine sionnelle saine

Cas cliniqueCas clinique

Analyse Analyse

plaie rouge et tonique avec plaie rouge et tonique avec prprsence de bourgeons sence de bourgeons

peu exsudativepeu exsudative

peau ppeau pri lri lsionnelle lsionnelle lsse , e , rouge et ulcrouge et ulcrre (ecze (eczma? ma? intolintolrance au pansement?rance au pansement?infection?)infection?)

Cas cliniqueCas clinique

DDtersion mtersion mcaniquecanique efficace efficace la curette en la curette en cscs chez un chez un patient diabpatient diabtique ( tique ( neuropatheneuropathe) et AOMI revascularis) et AOMI revascularis

Pas dPas dappui appui la marchela marche Pose Pose ddalginate ou dalginate ou dhyrofibrehyrofibre sur une plaie exsudative sur une plaie exsudative

+++ +++ pyocyaniquepyocyanique

Cas cliniqueCas clinique

Attitude thAttitude thrapeutiquerapeutique : analyse, s: analyse, smiologiemiologie

Quel geste? DQuel geste? Dtersion mtersion mcanique ++++canique ++++

Alginate ou Alginate ou hydrofibrehydrofibre

Cas cliniqueCas clinique

UlcUlcre artre artriel exsudatif avec exposition tendineuse, riel exsudatif avec exposition tendineuse, coloniscolonis pyocyanique chez un patient revascularispyocyanique chez un patient revascularis

DDtersion mtersion mcaniquecanique et et pluchage de tendons pluchage de tendons nncrotiques au bistouri ( pas de cicatrisation possible si crotiques au bistouri ( pas de cicatrisation possible si tendons expostendons exposs) s)

Alginate ou Alginate ou hydrofibrehydrofibre

Colonisation critique?Colonisation critique? Infection?Infection? IntolIntolrance au pansement rance au pansement Allergie?Allergie?

Infection?Infection? IntolIntolrance?rance? Zone dZone dappui?appui?

TraitementTraitement??

Cas cliniqueCas clinique

Diagnostic?Diagnostic?

Traitement?Traitement?

CONCLUSIONCONCLUSIONDe nombreux soignants sDe nombreux soignants sintintressent ressent la prise en la prise en

charge des plaies chroniques pour optimiser des charge des plaies chroniques pour optimiser des soins qui restent difficilessoins qui restent difficiles

LLarsenal tharsenal thrapeutique rapeutique voluvolu mais reste mais reste rrducteur sansducteur sans

-- la remise en cause de nos pratiquesla remise en cause de nos pratiques-- la connaissance des pathologies et des plaiesla connaissance des pathologies et des plaies-- la transversalitla transversalit et la collaboration des et la collaboration des quipesquipes-- llharmonisation et lharmonisation et lhomoghomognnitit de protocolesde protocoles-- la formation pour acqula formation pour acqurir les bonnes pratiques rir les bonnes pratiques

et les ret les rgles de bonne conduite gles de bonne conduite