Le bon usage des pansements Le bon usage des pansements modernes modernes
AndrAndree--AliceAlice Allain IDE Formateur DU Plaies et Allain IDE Formateur DU Plaies et cicacicaDr Antoine Lucas Chirurgien vasculaireDr Antoine Lucas Chirurgien vasculaire
Rennes juin 2007Rennes juin 2007
APCI APCI
ContexteContexte
MultiplicitMultiplicit des dispositifs sur le marchdes dispositifs sur le march
Concurrence des labos (discours marketing +++)Concurrence des labos (discours marketing +++)
MMconnaissance ( pas de formation initiale)connaissance ( pas de formation initiale)
Vraie prise de conscience des soignantsVraie prise de conscience des soignants
Plaies = ProblPlaies = Problme de santme de sant publique publique
Comment sComment sy retrouver?y retrouver? Formation+++ pourFormation+++ pour
-- connaconnatre les bonnes conduitestre les bonnes conduites-- changer et favoriser la pluridisciplinaritchanger et favoriser la pluridisciplinarit
-- homoghomognniser les pratiques et protocolesiser les pratiques et protocoles-- se remettre en cause et changer ses habitudesse remettre en cause et changer ses habitudes
et et
Apprendre, Apprendre, apprendreapprendre et encore apprendre pour et encore apprendre pour acquacqurir des automatismes et oublier ses vieux rrir des automatismes et oublier ses vieux rflexesflexes
Attitude pratique devant une plaie (1)Attitude pratique devant une plaie (1)
11ee) Prise en charge de l) Prise en charge de ltiologie systtiologie systmatique et matique et indispensable (pas de cicatrisation sans traiter la cause)indispensable (pas de cicatrisation sans traiter la cause)
UlcUlcres veineux= contentionres veineux= contention UlcUlcres artres artriels = revascularisationriels = revascularisation MPP = dMPP = dchargecharge Escarre = lever lEscarre = lever lappui appui
StStnoses artnoses artriellesrielles
ChirurgieChirurgie
SympatholyseSympatholyse
Chirurgie veineuseChirurgie veineuse
veinageveinagePhlPhlbotomiebotomie
Attitude pratique ( 2)Attitude pratique ( 2)
22ee) ) Smiologie ++ : analyse de la plaie: analyse de la plaie
33ee) Choisir le pansement sur des ) Choisir le pansement sur des critcritres objectifsres objectifsadmis et consensuels admis et consensuels
UlcUlcre artre artrielriel
Localisation au niveau des Localisation au niveau des zones mal vasculariszones mal vasculariseses : dos : dos et bord du pied, orteils, face antet bord du pied, orteils, face antrieure de la jambe, rieure de la jambe, suspendu ou soussuspendu ou sous-- mallmallolaireolaire
Plaie Plaie trtrs douloureuses douloureuse Taille variable, profonde, Taille variable, profonde, peu exsudativepeu exsudative Bords rBords rguliers, guliers, llemporte piemporte picece Fond pFond ple, le, fibrineux, atonefibrineux, atone avec des zones de navec des zones de ncrosecrose Tendons parfois visiblesTendons parfois visibles Peau pPeau pri ulcri ulcreuse sreuse sche che
UlcUlcre veineuxre veineux
SiSige ge ppri mallri mallolaireolaire, entre cheville et mollet, entre cheville et mollet Peu ou Peu ou pas douloureuxpas douloureux SuperficielSuperficiel Contours irrContours irrguliers, en guliers, en carte de gcarte de gographieographie Bords en pente douceBords en pente douce Fond de la plaie Fond de la plaie fibrineux et bourgeonnantfibrineux et bourgeonnant Plaie Plaie exsudative +++exsudative +++ Taille variable qui augmente rapidementTaille variable qui augmente rapidement Peau pPeau priphriphrique srique sche che coloration bruncoloration bruntretre
Pied diabPied diabtiquetique
1)1) Mal perforant plantaireMal perforant plantaire (MPP) : (MPP) : ulculcration ration neuropathiqueneuropathique llemporte piemporte picece entourentoure de dune une hyperhyperkkratoseratose et siet sigeant sous la tgeant sous la tte des mte des mtatarses ou face tatarses ou face plantaire des orteils (du plantaire des orteils (du une hyperpression localisune hyperpression localis))
Risque infectieux ++Risque infectieux ++
2) 2) UlcUlcre ischre ischmiquemique : fibrineux, douloureux. Du : fibrineux, douloureux. Du un un frottement (bords de pied, talon)frottement (bords de pied, talon)
3) 3) NNcrose vasculairecrose vasculaire: gangr: gangrne, zone violacne, zone violace puis noire e puis noire (sur les orteils)(sur les orteils)
EscarreEscarre
CCest une plaie de pressionest une plaie de pression
Les escarres sont des Les escarres sont des nncroses croses
ischischmiquesmiques par compression pouvant par compression pouvant
atteindre peau, muscles ou tissu sousatteindre peau, muscles ou tissu sous--
cutancutan..
CCest une compression en est une compression en sandwichsandwich
des tissus entre plan dur et saillie des tissus entre plan dur et saillie
osseuseosseuse
Compression=ischCompression=ischmie=nmie=ncrose crose
tissulairetissulaire
Dispositifs mDispositifs mdicauxdicaux
Pansement idPansement idal = cicatrisation en milieu humide (1963)al = cicatrisation en milieu humide (1963)
Favoriser la
cicatrisation
Rapport
qualit:/prix
acceptable
Changement
de pst
atraumatique
Absorber les
exsudats sans
desscher
Pas dadhsion
la plaie
Isoler la plaie
de
lextrieur
Pansement
idal
Choisir : comment?Choisir : comment?
Critres
Quantit dexsudats
spontanmentStade de la plaie
Aspect de la peau
Pri-lsionnelleSite de la plaie
Profondeur
Odeur
Signes infectieux
Psychologie du patient
Cot et remboursement
volution/recommandationsvolution/recommandations Abandon de lAbandon de lusage systusage systmatique des antiseptiquesmatique des antiseptiques
( r( rservserv aux plaies infectaux plaies infectes)es)
viction des ATB locaux (ANAES)viction des ATB locaux (ANAES)
Utilisation sur et autour de la plaie de produits le plus Utilisation sur et autour de la plaie de produits le plus neutres possibles (liste des topiques responsable de neutres possibles (liste des topiques responsable de rractions allergique)actions allergique)
Familles de pansementFamilles de pansement
Les apprendre ++++Les apprendre ++++
ConnaConnatretre leurs indications pour ne pas se tromperleurs indications pour ne pas se tromper
Le pansement ne suffit pas Le pansement ne suffit pas cicatriser mais il peut cicatriser mais il peut aggraver la plaieaggraver la plaie
PurilonPurilon Gel Gel AskinaAskina GelGelIntrasiteIntrasite gel/gel/conformableconformableNuNu--GelGel UrgoUrgo HydrogelHydrogelHydrosorbHydrosorb DuodermDuodermHydrogel, Hydrogel, HypergelHypergel, , NormgelNormgel
HydrogelsHydrogelsNNcrose et/ou fibrine scrose et/ou fibrine schecheAbsence dAbsence dexsudatsexsudats
AquacelAquacelHydrofibresHydrofibres : : cfcf AlginatesAlginatesexsudats ++exsudats ++
AlgostAlgostrilril AlgisiteAlgisite MMUrgosorbUrgosorb SeasorbSeasorb Soft Soft MelgisorbMelgisorb AskinaAskina SorbSorb
AlginatesAlginates/alginate+ CMC/alginate+ CMC
DDtersion et bourgeonnement +/tersion et bourgeonnement +/--exsudatsexsudats
ComfeelComfeel pluslpluslDuodermDuoderm EEAlgoplaqueAlgoplaque//UrgodermUrgodermTegasorbTegasorb
HydrocolloidesHydrocolloides opaques ou opaques ou mincesminces
Tous les stades sauf nTous les stades sauf ncrosecrose
IalusetIaluset HyalofillHyalofillEffidiaEffidia HyalogranHyalogran
Pansement Pansement base dbase dacide acide hyaluroniquehyaluronique (booster)(booster)Bourgeonnement lentBourgeonnement lentPeu dPeu dexsudatsexsudats
AdapticAdaptic MMpitelpitelCuticCuticrinrin UrgotulUrgotul (duo) (duo) CurityCurity PhysiotullePhysiotulle
InterfacesInterfaces :: idem tullesidem tulles
VaselitulleVaselitulle JelonetJelonetUnitullleUnitullle GrassolindGrassolindAquatulleAquatulle HydrotulHydrotul
Tulles neutres ou imprTulles neutres ou imprgngnssStade dStade dpidermisationpidermisationPas dPas dexsudatsexsudats
Allevyn ( Lite, adhAllevyn ( Lite, adhsif) sif) MMpilexpilex BiatainBiatain (contact) (contact) TielleTielle (Lite,S) (Lite,S) Combiderm.NCombiderm.N AskinaAskinaCellosorbCellosorb (Lite)(Lite)
HydrocellulairesHydrocellulaires et mousseset mousses
Stade de bourgeonnementStade de bourgeonnementExsudats moyensExsudats moyens
((CorticotulleCorticotulle) ) BBtadinetadine tulletulleTulles gras (mTulles gras (mdicamentdicament))HyperbourgeonnementHyperbourgeonnement
IalusetIaluset plus Urgotul plus Urgotul S.AgS.AgActisorb Actisorb AgAg ActicoatActicoatAquacelAquacel AgAg AltreetAltreetBiatain Biatain AgAg CellosorbCellosorb AgAgRelease Release AgAg ContreetContreet AgAg
Pansement Pansement llargentargent
Plaies infectPlaies infectes ou colonisationes ou colonisationcritiquecritique
Actisorb Actisorb AgAg CarboflexCarboflexCarbonetCarbonetAskinaAskina CarbosorbCarbosorb
Pansement au charbonPansement au charbon
Infection et mauvaise odeurInfection et mauvaise odeur
OpOp--sitesite HydrofilmHydrofilmTTgadermgaderm MMfilmfilmDermafilmDermafilm VisulinVisulin
Films transparentsFilms transparents
EpidermisationEpidermisation sans sans exsudatsexsudats
Pansements spPansements spcifiques(impasse cifiques(impasse ththrapeutique)rapeutique)
Facteurs de croissance : Facteurs de croissance : RRgranexgranex ou ou bbclapermineclapermine(PDGF.BB) pour mal perforant plantaire (AMM(PDGF.BB) pour mal perforant plantaire (AMM))
RegranexRegranex (AMM pour MPP) : 10 (AMM pour MPP) : 10 15% de cicatrisation en plus, 15% de cicatrisation en plus, temps de cicatrisation raccourci de 6 semainestemps de cicatrisation raccourci de 6 semaines
( 4 ( 4 tudes, 922 cas, VS gel placebo)tudes, 922 cas, VS gel placebo)Prix : 345,38 euros ( 6 Prix : 345,38 euros ( 6 euroseuros /jour)/jour)
AntiAnti--protprotase : ase : PromogranPromogranulculcres +/res +/--diabdiabte.te.
V.A.C.V.A.C. therapytherapy : Unit: Units et s et consommablesconsommables
V.A.C. ATSV.A.C. Freedom
Version ambulatoire
Voir liste compltes des pansements , rservoirs et accessoires
V.A.C.
Pansements Pansements base de collagbase de collagnene
Oasis Oasis (muqueuse intestinale de porc) :(muqueuse intestinale de porc) :-- non remboursnon rembours en Franceen France-- sur plaies chroniques dsur plaies chroniques dtergterges es -- tudes + sur ulctudes + sur ulcres, +/res, +/--plaies diabplaies diabtiquestiques
XelmaXelma ( ( mail dentaire de porc)mail dentaire de porc)
Futur : collagFutur : collagne +argentne +argentcollagcollagne +acide ne +acide hyaluroniquehyaluronique
Hydrogel Alginates Hydro Pansement TullHydrogel Alginates Hydro Pansement Tulles es HydrofibreHydrofibre cellulaire Charbon Interfacecellulaire Charbon Interface
____________________________________________________________________________________________________________________
NN --------------------------xx--------------------------------------------------------------------------------------------------xx------------------------------------------
FF------------------------------xx--------------------------xx------------------------------------------------------------------xx--------------------------------------------
BB----------------------------------------------------------xx--------------------------------xx------------------------------------------------------------------xx----------
EE----------------------------------------------------------------------------------------------xx------------------------------------------------------------------xx------------
____________________________________________________________________________________________________________________ExsudatsExsudats o ++++ + o ++++ + ++ odeurs o ++ odeurs o ____________________________________________________________________________________________________________________
Les diffLes diffrents stades de la rents stades de la cicatrisation des plaies chroniquescicatrisation des plaies chroniques
Phase de dPhase de dtersiontersion : pr: prsence de nsence de ncrose et/ou fibrine crose et/ou fibrine (tissu inerte qui emp(tissu inerte qui empche la cicatrisation) avec exsudats +che la cicatrisation) avec exsudats +
Phase de bourgeonnementPhase de bourgeonnement : pr: prsence de bourgeons rouges sence de bourgeons rouges et charnus (cicatrisation dermique) moins det charnus (cicatrisation dermique) moins dexsudatsexsudats
Phase dPhase d pithpithlialisation ou dlialisation ou dpidermisationpidermisation: c: cest la est la cicatrisation cicatrisation pidermique ; peu exsudatifpidermique ; peu exsudatif
Difficile de faire un choix de pansements sans Difficile de faire un choix de pansements sans connaconnatre ces stadestre ces stades
DDtersiontersion
Objectif:Objectif:
-- limiter le risque infectieuxlimiter le risque infectieux-- faciliter les mfaciliter les mcanismes naturels de la cicatrisationcanismes naturels de la cicatrisation
DDterger , cterger , cest agir rapidement afin de rest agir rapidement afin de rduire le risque de duire le risque de contamination bactcontamination bactriennerienne ((L.ThL.Thotot) )
La dLa dtersion peut et doit tersion peut et doit tre acctre accllrree
Aucun pansement ne remplace la dAucun pansement ne remplace la dtersion mtersion mcaniquecanique
DDtersion mtersion mcanique ++ +canique ++ +
si nsi ncrose humide (indispensable crose humide (indispensable et net ncessaire pour cicatrisation) cessaire pour cicatrisation) puis alginate ou puis alginate ou hydrofibrehydrofibre
Antalgiques et anesthAntalgiques et anesthsiques siques locaux locaux discuterdiscuter
hydrogel ++ si nhydrogel ++ si ncrose crose ssche che pour la ramollirpour la ramollir
Pansement tous les jours Pansement tous les jours Tous les 2 jours si hydrogelTous les 2 jours si hydrogel
Stade de dStade de dtersion avec ntersion avec ncrosecrose
Stades 4 Stades 4 distauxdistauxNNcrose scrose scheche
-- soins soins prudents++prudents++ soins = tanner la nsoins = tanner la ncrose avec crose avec
osine sans dosine sans dborder, laisser la border, laisser la plaque en place , lplaque en place , lsion sion llairair
surveiller++ lsurveiller++ lvolutionvolution(humidit(humidit,rougeur, douleur, ,rougeur, douleur, odeur)odeur)
Pas de pansement humide et Pas de pansement humide et
occlusifocclusif
Stades 4 distauxStades 4 distauxNNcrose humidecrose humide
Si Si chec dchec dassasschement chement llosine osine
ActisorbActisorb AgAg = =
stabilisation,diminution de stabilisation,diminution de llhumidification et de lhumidification et de linfection infection locale, asslocale, asschement ou chement ou cicatrisation cicatrisation
ddlimitation des llimitation des lsionssions amputation mineure amputation mineure
Humidification =amputationHumidification =amputation
Stade de dStade de dtersion avec fibrinetersion avec fibrine
DDtersion mtersion mcaniquecanique ou/et ou/et autolytiqueautolytique
hydrogelhydrogel si fibrine dure et/ou si fibrine dure et/ou adhadhrenterente
alginates, alginates, hydrofibreshydrofibres si fibrine si fibrine molle et exsudatsmolle et exsudats
V.A.CV.A.C. si fibrine importante, . si fibrine importante, perte de substance, exsudats perte de substance, exsudats ++++++
Pst tous les jours +++Pst tous les jours +++ Tous les 2 jours si HydrogelsTous les 2 jours si Hydrogels
Phase de bourgeonnementPhase de bourgeonnement Effleurer Effleurer le lit de la plaie le lit de la plaie
(fragilit(fragilit++ facteurs de ++ facteurs de croissance in situ)croissance in situ)
alginate ou alginate ou hydrofibrehydrofibre si si exsudats ++exsudats ++
hydrocellulairehydrocellulaire ( exsudats ( exsudats moyens)moyens)
acide acide hyaluroniquehyaluronique pour pour booster la cicatrisation (peu booster la cicatrisation (peu ddexsudats)exsudats)
interface, pansement grasinterface, pansement gras(absence d(absence dexsudats)exsudats)
GreffesGreffes
Rythme : dRythme : dpend du pansement pend du pansement choisitchoisit
Phase dPhase dpidermisationpidermisation
alginates ,alginates ,hydrofibreshydrofibres ( exsudats)( exsudats)hydrocellulaireshydrocellulaires (exsudats)(exsudats)pansement gras, interfaces ( pas pansement gras, interfaces ( pas
ddexsudats)exsudats)acide acide hyaluroniquehyaluronique pour booster la pour booster la
cicatrisation ( absence dcicatrisation ( absence dexsudats)exsudats)films transparents ( pas dfilms transparents ( pas dexsudats)exsudats)
soins psoins priphriphriques et espacriques et espacss
Plaies infectPlaies infectes/mal odoranteses/mal odorantes
Diagnostic clinique et Diagnostic clinique et bactbactriorio++++
Laver ++Laver ++ avec pression avec pression (douchette) + (douchette) + ddtersiontersion
AntiseptiquesAntiseptiques 2/5 jours 2/5 jours (b(bnnfice/risque), A.T.B gfice/risque), A.T.B gnnraux raux en fonction des signes cliniquesen fonction des signes cliniques(pas d(pas dATBATB locaux) locaux)
alginates alginates (pi(pigeage)geage) pansement au pansement au charboncharbon pansement pansement llargentargent
Cas cliniqueCas clinique
NNcrosectomiecrosectomie sur moignon chez patient sur moignon chez patient artartriopatheriopathetraittrait par hydrogelpar hydrogel
Patient hyper algique sous Patient hyper algique sous actiacti skenanskenan + pose de + pose de xylocainexylocaine sous la nsous la ncrosecrose
Geste effectuGeste effectu en 3 temps et sur 3 consultationsen 3 temps et sur 3 consultations
Cas cliniqueCas clinique
Absence de nAbsence de ncrose et de fibrine aprcrose et de fibrine aprs plusieurs s plusieurs ddtersions mtersions mcaniques : plaie tonique et rouge avec caniques : plaie tonique et rouge avec bourgeons bourgeons
Pansement adaptPansement adapt au stade : hydrogel au stade : hydrogel -- alginate puis alginate puis hydrocellulairehydrocellulaire
Analyse de la plaie/ vocabulaire Analyse de la plaie/ vocabulaire
Smiologie
-- Plaie atone, fibrineuse et Plaie atone, fibrineuse et nncrotiquecrotique-- peu exsudative peu exsudative -- nncrose et fibrine cartonncrose et fibrine cartonne et e et adhadhrenterente-- peau ppeau priphriphrique sainerique saine
-- douloureuse , peu odorantedouloureuse , peu odorante
Bonne analyse = bon choixBonne analyse = bon choix
Cas cliniqueCas clinique
SSmiologiemiologie
Plaie atone et fibrineuse avec Plaie atone et fibrineuse avec lots de bourgeonslots de bourgeons
Fibrine molle Fibrine molle Exsudative +Exsudative + Douloureuse Douloureuse Peau pPeau pri lri lsionnelle saine sionnelle saine
Cas cliniqueCas clinique
Analyse Analyse
plaie rouge et tonique avec plaie rouge et tonique avec prprsence de bourgeons sence de bourgeons
peu exsudativepeu exsudative
peau ppeau pri lri lsionnelle lsionnelle lsse , e , rouge et ulcrouge et ulcrre (ecze (eczma? ma? intolintolrance au pansement?rance au pansement?infection?)infection?)
Cas cliniqueCas clinique
DDtersion mtersion mcaniquecanique efficace efficace la curette en la curette en cscs chez un chez un patient diabpatient diabtique ( tique ( neuropatheneuropathe) et AOMI revascularis) et AOMI revascularis
Pas dPas dappui appui la marchela marche Pose Pose ddalginate ou dalginate ou dhyrofibrehyrofibre sur une plaie exsudative sur une plaie exsudative
+++ +++ pyocyaniquepyocyanique
Cas cliniqueCas clinique
Attitude thAttitude thrapeutiquerapeutique : analyse, s: analyse, smiologiemiologie
Quel geste? DQuel geste? Dtersion mtersion mcanique ++++canique ++++
Alginate ou Alginate ou hydrofibrehydrofibre
Cas cliniqueCas clinique
UlcUlcre artre artriel exsudatif avec exposition tendineuse, riel exsudatif avec exposition tendineuse, coloniscolonis pyocyanique chez un patient revascularispyocyanique chez un patient revascularis
DDtersion mtersion mcaniquecanique et et pluchage de tendons pluchage de tendons nncrotiques au bistouri ( pas de cicatrisation possible si crotiques au bistouri ( pas de cicatrisation possible si tendons expostendons exposs) s)
Alginate ou Alginate ou hydrofibrehydrofibre
Colonisation critique?Colonisation critique? Infection?Infection? IntolIntolrance au pansement rance au pansement Allergie?Allergie?
Infection?Infection? IntolIntolrance?rance? Zone dZone dappui?appui?
TraitementTraitement??
Cas cliniqueCas clinique
Diagnostic?Diagnostic?
Traitement?Traitement?
CONCLUSIONCONCLUSIONDe nombreux soignants sDe nombreux soignants sintintressent ressent la prise en la prise en
charge des plaies chroniques pour optimiser des charge des plaies chroniques pour optimiser des soins qui restent difficilessoins qui restent difficiles
LLarsenal tharsenal thrapeutique rapeutique voluvolu mais reste mais reste rrducteur sansducteur sans
-- la remise en cause de nos pratiquesla remise en cause de nos pratiques-- la connaissance des pathologies et des plaiesla connaissance des pathologies et des plaies-- la transversalitla transversalit et la collaboration des et la collaboration des quipesquipes-- llharmonisation et lharmonisation et lhomoghomognnitit de protocolesde protocoles-- la formation pour acqula formation pour acqurir les bonnes pratiques rir les bonnes pratiques
et les ret les rgles de bonne conduite gles de bonne conduite
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