L’atteinte pulmonaire au L’atteinte pulmonaire au cours de l’Histiocytose cours de l’Histiocytose Langerhansienne (LCH) Langerhansienne (LCH)

de l’enfantde l’enfant

R. Chiron, J. DonadieuR. Chiron, J. Donadieu

1.1. Comment définir l’atteinte Comment définir l’atteinte

pulmonaire ?pulmonaire ?

2.2. Présentation clinique & évolutionPrésentation clinique & évolution

3.3. Le traitement améliore-t-il le Le traitement améliore-t-il le

pronostic respiratoire ?pronostic respiratoire ?

1.1. Comment définir l’atteinte Comment définir l’atteinte

pulmonaire ?pulmonaire ?

2. Présentation clinique & évolutionPrésentation clinique & évolution

3. Le traitement améliore-t-il le Le traitement améliore-t-il le

pronostic respiratoire ?pronostic respiratoire ?

HISTIOCYTE SOCIETYHISTIOCYTE SOCIETY

Critères diagnostiques de l’HLCritères diagnostiques de l’HL

• Atteinte certaineAtteinte certaine CDCD1a 1a ou granules de Birbeckou granules de Birbeck

Sur tissu pulmonaire ou extra pulmonaireSur tissu pulmonaire ou extra pulmonaire

• Atteinte probableAtteinte probable histologie évocatricehistologie évocatrice

Critères diagnostiques de l’atteinte Critères diagnostiques de l’atteinte pulmonairepulmonaire

• Biopsie rarement réalisée chez l’enfant

• RX thorax dépistagemanque de Se et Spé

• EFR suivi (?), non spécifique

• CD1a dans le LBA variabilité+++, non validé

• TDM validé chez l’adulte, sémiologie précise mais non validée chez l’enfant

Littérature LCH/Poumon/enfant

• 16 études/ 12 cas rapportés• 4 séries de patients dont 2 depuis

2000– Critères diagnostiques:

• Histologiques (rarement obtenus)• RX ou ou RX et EFR• Une étude avec TDM

Essai LCH III

Mais qu’est ce qu’une lésion

typique ?

RX thorax chez l’adulte

• Liée au stade et à la sévérité de la maladie

• Lésions bilatérales, symétriques et diffusesSommets et lobes moyensÉpargnant les bases

– Micronodules<5mm+++– Réticulations– Parfois larges kystes type emphysème

– PNO

• Volumes pulmonaires normaux ou augmentés• ADNP rares

PNO

Syndrome interstitiel

Lésions radiologiques typiques chez l’adulte

Lésions nodulaires

Apport du scanner HR

Nodules cavitaires

Distribution centrolobulaire

Présentation radiologique chez Présentation radiologique chez l’enfantl’enfant

717 enfants LCH 717 enfants LCH (1983-2005)(1983-2005)

614 RX Nles103 (14%) RX

anormales

12 (1.6%) PNP infectieuse

91 (88.3%) LCH pulmonaires

12 Bx pulm38 LCH avec relecture TDM

(au total 137 TDM réalisées)

MéthodeMéthode• Analyse rétrospective des TDM

disponibles (n=38/137)

• Experts– Radio adulte référent en pathologie

interstitielle = M Brauner– Pneumo adulte référent LCH = A Tazi– Radio pédiatre = H Ducou Lepointe– Référent LCH pédiatrique = J Donadieu

Résultats TDM au Dx (avt ttt) (n=25)Anomalies Au diagnostic +/-3mois N(%)

Pneumothorax 5 (20)

Syndrome interstitiel 4 (20)

Verre dépoli 1 (4)

Micronodules (< 5 mm) 12 (48)

Nodules (> 5) 7 (28)

Nodules cavitaires 6 (16)

Kystes 3 (12)

Bulle 2 (10)

Adénopathie médiastinale 3 (12)

Hypertrophie thymique 1 (2)

Distension 0

Condensation alvéolaire 4 (20)

Epanchement pleural 0

PNOPNO

Définition d’un score pour les 2 lésions majeures (nodules et

Kystes)

Estimation du nbre par champ•0 pas de lésions•1 < 25 % •2 25-50% •3 > 50%

•6 champs:– Droit & gauche– sup / my / inf

•Score Nodules : 0 à 18•Score kystes: 0 à 18 •Score total : 0-36

Kystes : score 18 Kystes : score 18

Distribution des nodules et des kystes

prédominance zones sup et moyennes >>

Nodules Kystes

0.52 0.44 0.16 0.08

0.04

0.16

0.04

0.44

0.4

0.12

En %

Aspect original: Aspect original: condensation alvéolairecondensation alvéolaire

1.Nodules/Kystes (60% des cas)

2.Condensations alvéolaires

(35%)

3.Intérêt d’un score ?

L’atteinte pulmonaire peut donc se définir par la TDM

chez l’enfant

1. Comment définir l’atteinte Comment définir l’atteinte

pulmonairepulmonaire

2.2. Présentation clinique & évolutionPrésentation clinique & évolution

3. Le traitement améliore-t-il le Le traitement améliore-t-il le

pronostic respiratoirepronostic respiratoire

• Etude rétrospective, multicentrique

• Patients <18 ans ayant une HL diagnostiquée entre 1986 à 2004 (n=614)

• Avec une RX du thorax compatible avec le diagnostic d’HL (n=85)– syndrome interstitiel ou

pneumothorax

• 85/614 (13,8%) HL avec RX anormale

• Atteinte pulmonaire isolée rare– Aucune dans notre série– Parfois inaugurale (n=1/85) – Littérature??

• 42 (50%) des patients étaient asymptomatiques au diagnostic

<10ans<10ans >10ans>10ans

n=75n=75 n=10n=10

MédianeMédiane 0,960,96 12,712,7

Âge au diagnostic de LCHLCH

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Age en années

NLCH

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Age en années

N LCH Atteinte pulmonaire

<10ans<10ans >10ans>10ans

n=75n=75 n=10n=10

LCH pulmLCH pulm 1,061,06 17,117,1

% % atteinteatteintePulm au DxPulm au Dx 67%67% 29%29%

Organes Organes AtteintsAtteints 55 33 p=0,008p=0,008

TabacTabac 00 1111 p<0,001p<0,001

Âge au diagnostic de l'atteinte pulmonaire

Atteintes extra pulmonaire lors du Dx d’HLAtteintes extra pulmonaire lors du Dx d’HL

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

%

Syndromeinterstitiel

Pneumothorax

enfant (<10 ans)

adolescent (>10 ans)

NS

p 0.003**

Rx thorax

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

%

peau hémato foie DI rate Fièvre T.hypothalamique

Mastoides ADNP os chol. scl.

enfant (<10 ans)

adolescent (>10 ans)

NS

Atteinte extrapulmonaire enfants vs adolescents

NS

NS

**

**

****

*

*

*NS

N=85

• Suivi (médiane)8.5 ans (0.7-25.3 ans)• Pas/peu d’EFR!!!• Nombre de poussées : 1,6 (1-5)

• 8 décès

• Taux de survie à 5 ans= 69.7% (+/-5.4)

•Atteinte pulmonaire responsable du

décès 3/8

5 décès défaillance multiviscérale nn

(au Dx)2 décès par insuffisance respiratoire

(destruction pulmonaire)Transplantation CP décès par rejet

Courbe de survie selon l’atteinte pulmonaire

Années depuis le Dx d’HL

0.0

00.2

50.5

00.7

51.0

0

0 5 10 15 20years since LCH diagnosis

POU1 = 0 POU1 = 1

Survival according to lung involvement

Sans atteinte pulmonaire n=614

Avec atteinte pulmonaire n=85

% d

e su

rvie

Kaplan-Meier survival estimates, by AGE1

analysis time0 10 20 30

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

AGE1 0

AGE1 1

Survie selon l’âge au Dx d’atteinte pulmonaire (< ou >10 ans)

Années depuis le Dx d’HL

% d

e su

rvie

Diagnostic atteinte pulmonaire après 10ans

Diagnostic atteinte pulmonaire avant 10ans

p 0.02*

N=85

• Atteinte pulmonaire = facteur pronostic ?

• Atteinte multiviscérale mauvais pronostic

The French LCH study group. J Donadieu; 1996Gadner et al., 1987; 1994

Identification de facteurs pronostiques

• Échec du ttt initial OR=114,4; p<0,001

• Atteinte d’autres organes•Foie OR= 3; p=0,002•Ganglions OR= 2,8; p=0,02 •Moelle OR= 3; p=0,06

• Garçon OR=3; p=0,08

N’ont pas de valeur pronostique en étude

multivariée:

•Atteinte•Pulmonaire•Cutanée•Osseuse•Pituitaire

1. Comment définir l’atteinte Comment définir l’atteinte

pulmonairepulmonaire

2. Présentation clinique & évolutionPrésentation clinique & évolution

3.3. Le traitement améliore-t-il le Le traitement améliore-t-il le

pronostic respiratoire ?pronostic respiratoire ?

• Pas d’étude, peu de recul avec

évaluation fonctionnelle

• Pas de marqueur validé de

l’atteinte pulmonaire

• Utilité d’un score radiologique?

Oct. 1999: avant traitement

Déc. 1999: après VLB + corticoïdes

Kystes: score 18

•Les traitements généraux ne modifient pas les lésions pulmonaire de type nodules ou kystes

Score Kystes

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19Valeur du Score

Nb

/ s

ur

35

pts

Kystes TDM initial

Kystes TDM avec suivi

Devenir des lésions TDM et du score TDM

Le traitement (VLB/CS)

• Améliore les condensations alvéolaires

• Partiellement les nodules

• Jamais les kystes

Corrélations radio- cliniques

• Score < 6 = asymptomatique sauf pour condensation alvéolaire

• Score > 10 = patients IR

Intérêt & limites du score

• Outil pratique utile pour évaluer une intervention

• Nécessité d’inclure les condensations alvéolaires

• Nécessité d’être validé par d’autres

• Questionne sur la pertinence de traiter les formes avec score < 3

Traitements différents selon l’âgeenfant vs ado équivalent adulte (??)

• Enfant– Traitement beaucoup plus agressif– Mais efficacité sur poumon reste à

prouver

• Ado/Adulte– Arrêt du tabagisme– Rarement traitement (le plus

souvent corticostéroïdes…?)

• Le PNO requiert une prise en charge non spécifique

– Drainage– Pleurodèse

• Au stade de l’IRC, quelle est la place et le bénéfice de la greffe pulmonaire??

• Mornex 2006

Greffe pulmonaire & cardiopulmonaire Hôpital Louis Pradel. Lyon. 1988-2002. N=156

vasculaire

emphysème

CF

DDB

fibrose

HX

LAM

BOS

BAC

prot alv

6,4%

Place de la greffe dans l’histiocytose

Médiane de survie= 12 ans Plus de la moitié des décès sont dûs à

l’insuffisance respiratoire

45 & 102 maladesEur Respir J 1996, 9: 2002New Engl J Med 2002, 346: 484

Conclusion (1)

L’atteinte pulmonaire au cours de l’HL = 14% mais probablement sous estimée par la RX seule

L’atteinte pulmonaires est fréquemment asymptomatique

Les formes isolées semblent rares

Le scanner doit permettre un diagnostic précis de l’HL chez l’enfant

Conclusion (2)

Les condensations alvéolaires et +/- les nodules peuvent régresser sous ttt selon un score TDM

Les kystes semblent irréversibles Nécessité de valider ce score TDM

Pronostic péjoratif si atteinte précoce et multisystémique

Il existe des formes sévères chez l’adolescent fumeur

Concertation avec les pneumologues+++

Enfants

(<10 ans)

Adolescents

(>10 ans)p.

Nombre 69 14

Age au Dx d’HL (médiane)

0.96 12.7

Age au Dx d’atteinte pulmonaire (médiane)

1.06 17.1

Atteinte pulmonaire au Dx d’HL (%)

46 (67%) 4 (29%)

Nbre d’organes atteints 5 3 0.008

Tabagisme actif 0 11 <0.001

Atteintes extra pulmonaire chez les 85 patients ayant une HL pulmonaire avec atteinte pulmonaire

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

SNCdigestive

pituitaire

thrombopénie

anémie

ganglionnaire

splénique

orlfievre

hépatique

osseuse

cutanée

poumon

au cours du suivi

au diagnostic de l'atteintepulmonaire

au diagnostic de l'HL

%