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NEUROPATHIES PERIPHERIQUESNEUROPATHIES PERIPHERIQUES

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DEFINITIONDEFINITION

L’atteinte du système nerveux périphérique est défini par l'ensemble des manifestations cliniques, électriques, biologiques et histologiques résultant d'une atteinte du neurone périphérique.

RAPPELRAPPEL Le système nerveux périphérique est composé de :

– Fibres motrices efférentes. Le corps cellulaire est situé dans la corne antérieure de la moelle épinière.

– Fibres sensitives afférentes. Le corps cellulaire est situé dans le ganglion rachidien de la racine postérieure. Leur destinée médullaire les oppose en deux groupes : lemniscales qui véhiculent de façon homolatérale la sensibilité épicritique et le sens proprioceptif, et spino-thalamiques dont les fibres, qui véhiculent de façon contro-latérale le tact grossier et la thermoalgie.

– Fibres végétatives (Voies efférentes sympathiques et parasympathiques). Le corps cellulaire du neurone préganglionnaire est situé dans le tronc cérébral ou la moelle, l'axone quitte le système nerveux central par le trajet des nerfs crâniens (III, VII, IX, X) ou des racines antérieures médullaires pour faire un relais avec le neurone post-ganglionnaire innervant muscles lisses et glandes.

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RAPPELRAPPELHistopathologie

– Les fibres nerveuses sont constituées d'axones (cellules nerveuses), de cellules de Schwann (myéline) et de tissus de soutien (vaisseaux et conjonctif).

– Les lésions élémentaires des fibres nerveuses sont : La dégénérescence wallérienne : désintégration progressive

myélino-axonale puis bouquets de régénérescence axonale ("clusters").

La démyélinisation segmentaire : mise à nu progressive des axones par destruction de la myéline au niveau des noeuds de Ranvier qui s'élargissent anormalement.

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SYNDROME NEUROGENE PERIPHERIQUESYNDROME NEUROGENE PERIPHERIQUE

SensibilitéSignes subjectifs. Ces sensations anormales

sont : – paresthésies (picotements, fourmillements,

engourdissements spontanés), – des dysesthésies (déclenchées par le tact) – des douleurs (brûlures, décharges électriques,

striction). Leur origine peut être radiculaire ou tronculaire.

SYNDROME NEUROGENE PERIPHERIQUESYNDROME NEUROGENE PERIPHERIQUE

SensibilitéAtteinte objective rarement dissociée

– sensibilités superficielle [au tact (épicritique), – température et à la piqûre (thermo-algique)] – proprioceptive [altération du sens vibratoire, du

sens de position des segments de membre, avec signe de Romberg].

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SYNDROME NEUROGENE PERIPHERIQUESYNDROME NEUROGENE PERIPHERIQUE

Motricité Une Paralysie ou parésie, par atteinte de la motricité

volontaire, réflexe et automatique par souffrance de la voie finale commune (motoneurone alpha).

Une Amyotrophie . Des Fasciculations (spontanées ou provoquées par la

percussion ou l'exposition au froid). Traduisant l'activité spontanée d'une unité motrice, elles sont en faveur d'une lésion proche de la corne antérieure (motoneurone, racine).

Une diminution ou une abolition des réflexes ostéo-tendineux (+++)

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SYNDROME NEUROGENE PERIPHERIQUESYNDROME NEUROGENE PERIPHERIQUE

Signes Neurovégétatifs

Il s’agit des – signes vasomoteurs (oedème, cyanose), – de troubles trophiques (peau sèche, squameuse et

atrophique) et des phanères (chute poils, ongles cassants),

– d’une hypotension orthostatique, – d’une impuissance, – d’une incontinence urinaire

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SYNDROME NEUROGENE PERIPHERIQUESYNDROME NEUROGENE PERIPHERIQUE

Examens complémentairesEMGPLBiopsie nerveuse

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APPROCHE DIAGNOSTIQUEAPPROCHE DIAGNOSTIQUE

Selon la Topographie Polyneuropathies diffuses

– Polyneuropathie longueur dépendante– Mononeuropathie tronculaire multiples– Polyraduculonévrite

Polyneuropathies circonscrites, focales– Plexique– Radiculaires– tronculaires

Atteinte de la corne antérieure– PAA– SLA– ASP

Atteinte du ganglion postérieur

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APPROCHE DIAGNOSTIQUEAPPROCHE DIAGNOSTIQUE

Sur le plan anatomo-pathologique : Axonopathies Myélinopathies Neuronopathies : corps cellulaire du neurone

moteur dans la moelle et du neurone sensitif dans le ganglion rachidien.– Motrices : SLA, Amyotrophies spinales aigues ou

chroniques, acquises ou héréditaire – Sensitives : Ganglionopathies : Zona, Syndrome de

Sjögren, Syndrome paranéoplasique de Denny-Brown, Ganglionopathies sensitives

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APPROCHE DIAGNOSTIQUEAPPROCHE DIAGNOSTIQUE

Selon le mode évolutif Polyneuropathies aiguës (maximum 4 semaines).

– Polyradiculonévrites aiguës démyélinisante: syndrome de Guillain-Barré;

– Multinévrites aiguës : vascularites ;– rarement des polyneuropathies aiguës axonales : 

porphyries : atteinte axonale, rares formes de neuropathies diabétiques ;

Polyneuropathies périphérique subaiguës : les plus fréquentes, neuropathies métaboliques, nutritionnelles, carentielles, toxiques et paranéoplasiques.

Polyneuropathies périphériques chroniques : installation en quelques années.On évoque :– une neuropathie héréditaire,– une gammapathie monoclonale,– une polyradiculonévrite chronique idiopathique.

POLYNEUROPATHIES DISTALES LONGUEUR - DEPENDANTE

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CLINIQUECLINIQUE

Atteinte sensitivo-motrice, distale, symétrique, amyotrophiante des 4 membres

Abolition des ROTEMG : processus axonaleLCR : si pas de cause évidenceBiopsie : peu contributive en règle générale

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ETIOLOGIEETIOLOGIE DIABETE CAUSES TOXIQUES ET MEDICAMENTEUSES ALCOOLO-CARENTIELLE DYSGLOBULINEMIE MALADIES DE SYSTEME HEMOPATHIES CANCERS CAUSES INFECTIEUSES AMYLOSE PRIMITIVE

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ETIOLOGIEETIOLOGIENeuropathies héréditaires

– Dégénératives : neuropathies sensitivo-motrices de Charcot - Marie Tooth (Atrophie péronière, Pieds creux, Atteinte sensitivomotrice). L’EMG permet de différencier des formes axonales et des formes démyélinisantes. Dans ce dernier cas, le diagnostic peut être conforté par la biologie moléculaire (duplication sur le chromosome 17 ou anomalie du gène de la connexine 32).

– Non dégénératives : Leucodystrophie métachromatique, Maladie de Refsum, Amylose portugaise (type I), Porphyrie aiguë intermittente

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POLYRADICULONEVRITES POLYRADICULONEVRITES AIGUESAIGUES

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INTRODUCTIONINTRODUCTION

Définition: Syndrome de Guillain Barré, polyradiculonévrite inflammatoire aiguë avec démyélinisation segmentaire multifocale d'origine auto-immune.

Epidémiologie– Incidence à 1/100 000 – rare chez le petit enfant, ce qui rend peu probable une susceptibilité

génétique. – Il existe fréquemment un antécédent infectieux respiratoire ou

digestif (55 %) dans les 15 jours précédents. Campylobacter jejuni, VIH et Cytomégalovirus sont plus particulièrement impliqués.

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PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

Les lésions démyélinisantes du SGB seraient en rapport avec la production et le passage dans les espaces endoneuraux d'anticorps dirigés contre certains antigènes de la myéline, dont la nature n'a pas encore été établie chez l'homme. L’infection virale déclenche une immunisation croisée contre les antigènes du système nerveux périphérique. Cette participation humorale est confirmée par la démyélinisation observée "in vivo" chez l'animal après injection de sérum de patients atteints.

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ASPECTS CLINIQUESASPECTS CLINIQUES Phase d'extension des paralysies

– Elle dure par définition moins de 4 semaines– Elle réalise une parésie plus ou moins symétrique, étendue et

sévère, qui prédomine au niveau proximal puis touche les extrémités. La gravité est fonction de l'atteinte respiratoire.

Phase de plateau dont la durée serait un facteur de pronostic fonctionnel.

– aréflexie tendineuse, déficit sensitif, paresthésies, myokymies faciales, rarement des membres.

– L’atteinte du système nerveux végétatif est fréquente (tachycardie, hypotension orthostatique, anomalie sudation, constipation) et serait un facteur de gravité.

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ASPECTS CLINIQUESASPECTS CLINIQUES

Phase de récupération

Elle se fait dans l'ordre inverse de l'apparition des déficits. La récupération n’est pas toujours parfaite : – 15 % auraient des séquelles légères (déficit sensitivo-moteur

distal) – 5% des séquelles très sévères (sujets quadriplégiques et ventilés).

On considère qu’il n’y a pas d’amélioration après 12 à 18 mois.

Les rechutes vraies sont rares et définissent en partie le cadre des formes chroniques.

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EXAMENS COMPLEMENTAIRESEXAMENS COMPLEMENTAIRES

EMG : recherche de bloc de conductionPL : dissociation albumino-cytologique Autres examens biologiques

– normaux, – ou en rapport avec l'infection qui a précédé le

SGB (augmentation des transaminases, lymphocytopénie).

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TRAITEMENTTRAITEMENT

Surveillance des complicationsEchanges plasmatiquesImmunoglobulines iv polyvalentes

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MONONEUROPATHIES MULTIPLES

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CLINIQUECLINIQUE

atteinte successive (asynchrone) et asymétrique de plusieurs troncs nerveux: nerfs périphériques et nerfs crâniens.

Apparition le plus souvent brutale ou rapide.Évolution par poussées.L’atteinte motrice est souvent plus marquée.

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CAUSESCAUSES

LEPRE– Cause la plus fréquente dans le monde– Bacille de Hansen

DiabèteVascularites

– PAN+++– Churg Strauss

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SYNDROMES CANALAIRESSYNDROMES CANALAIRES

Nerf médian au canal carpienNerf cubital au coudeNerf radial à la gouttière huméralNerf fémoro-cutané ou méralgie

paresthésiqueSPE au col du péronée

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ATTEINTES RADICULAIRESATTEINTES RADICULAIRES

Complications neurologiques de la pathologie rachidienne lombaire– S1 L5 L4 L3

Complications neurologiques de la pathologie rachidienne cervicale– NCB– Myélopathies cervicarthrosiques

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ATTEINTES PLEXUELLESATTEINTES PLEXUELLES

Syndrome de Parsonage TurnerSyndrome de Pancoast TobiasPlexopathies post-radiques

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C.I.D.P.C.I.D.P.

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DEFINITIONDEFINITION Entité clinique individualisée par Dyck en 1975.

Neuropathie sensitivo-motrice démyélinisante segmentaire, multifocale et d’origine auto-immune.

Opposition au SGB (1916) sur 3 points :– Absence d’épisodes infectieux notables dans les semaines précédentes

– Installation des symptômes plus prolongées (au delà de 4 semaines) et persistance surtout au delà de 6 mois

– Corticosensibilité nette qui n’avait jamais était démontré dans le SGB

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FORME COMMUNE IDIOPATHIQUEFORME COMMUNE IDIOPATHIQUE

Fréquence rare : 10 à 20% des polyneuropathies, 2 à 4 fois moins fréquente que SGB

Prédominance masculine : sex-ratio 1,5 Age de début 2 à 77 ans Délai entre le début et le maximum des symptômes doit être au

moins de 2 mois mais il existe des formes subaigues Déficit moteur prédomine, souvent distale rapidement proximale,

atteignant simultanément ou assez rapidement les MS, bilatéral et symétrique (asymétrique secondaire dans l’évolution). 10 à 20% sont motrices pures.

Déficit sensitif : troubles proprioceptifs, ataxie, paresthésies distales, tremblements d’attiutdes

Aréflexie généralisée et amyotrophie rare au début Atteinte des nerfs craniens (15%) Evolution progressive ou à rechute

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CRITERES EMG (4 critères)CRITERES EMG (4 critères)

Ralentissement de la vitesse tronculaireAllongement de la latence distale et de

l’onde FBloc de conduction partielDispersion temporelle

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ANOMALIES BIOLOGIQUESANOMALIES BIOLOGIQUES

90% des cas LCR hyperprotéinorrachie sans élément.

10% sans dissociation albuminocytologique

30% des cas il existe une gammapathie monoclonale IgG, A, M de faible taux dite de signification indéterminé (MGUS)

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BIOPSIE NERVEUSEBIOPSIE NERVEUSE En 1975, Dyck a décrit les lésions :

– Démyélinisation segmentaire– Prolifération schwannienne en bulbes d’oignons– Œdème endoneural et d’infiltrats périvasculaires– Dégénérescence axonale

Actuellement – La BNM n’est plus utilisée pour le diagnostic positif. – Elle est réalisé en cas de doute pour éliminer un

diagnostic différentiel.

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PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

Le mécanisme dysimmunitaire est probable mais encore mal élucidé

L’association avec d’autres maladies dysimmunitaires, la fréquence des gammapathies monoclonales, la présence d’anticorps sont des indices mais aucun marqueur spécifique ni séqueence pathologique n’a été identifié

L’amélioration à la fois sous échanges plasmatiques, IgIV et corticoïdes laisse supposer l’association d’une perturbation de l’immunité à médiation humorale

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FORMES PARTICULIERESFORMES PARTICULIERES FORMES CHEZ L’ENFANT

FORMES AVEC HYPERTROPHIE NERVEUSE

FORMES D’ATTEINTE DES NERFS CRANIENS

FORMES EVOLUTIVES (30 à 40% à sont à rechutes, 60% sont progressive)

FORMES SENSITIVES (très rares 6%)

FORMES AVEC SIGNES CENTRAUX

FORMES « AXONALES »

FORMES MULTIFOCALES**

FORMES AVEC GAMMAPATHIE MONOCLONALE**

FORMES ASSOCIEES OU NON IDIOPATHIQUES**

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FORME MULTIFOCALEFORME MULTIFOCALE

« De type Lewis et Sumner » (décrite en 1982) 40 CIDP / 5 cas

– Atteinte asymétrique, multitronculaire associée un bloc de conduction moteur focal

– Diagnostic différentiel : NMBC

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FORMES ASSOCIEESFORMES ASSOCIEES

A rechercher si sévère, perte axonale importante ou résistance aux thérapeutiques habituelles.

Causes : • Infectieuses

• Dyscrasie plasmocytaire ou hémopathie

• Maladie systémique inflammatoire

• Cancer

• Diabète

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FORMES AVEC GAMMAPATHIE MONOCLONALEFORMES AVEC GAMMAPATHIE MONOCLONALE

CIDP avec gammapathie monoclonale sans activité anti-myéline de type MAG ou SGPG ou SGLPG = idem CIDP sans gammapathie

CIDP avec IgM monoclonale avec anticorps anti-MAG ou SGPG ou SGLPG

– 60 à 65 ans– Polyneuropathie d’évolution très lente sur plusieurs années, sans

rechute ni atteinte des NC et à très nette prédominance sensitive– EMG : démyélinisation lente distale, homogène avec perte axonale,

dispersion temporelle, absence de bloc de conduction, discordance clinico-électrique des potentiels sensitifs

– PL hyperprotéinorachie– BNM : espacement anormal des lamelles de myéline– Traitement :

• Chloraminophène, Interféron Bêta 1a• Résistantes au Corticoïdes en général

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TRAITEMENTTRAITEMENT

3 traitements – Corticothérapie 1mg/kg/j ou 100 à 120mg 1j sur 2– IgIV 0,4mg/kg/j pendant 5j répétés toutes les 3

semaines– Echanges plasmatiques 2 par semaines pendant 3

semaines puis 1 par semaine pendant 3 semaines

Aucun critère clinique ou EMG ne permet de prévoir pour un patient donné le meilleur traitement

Vérifier l’efficacité d’un traitement au bout de 6 à 12 semaines et changer immédiatement en l’absence d’amélioration

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RECOMMANDATIONS DES EXPERTSRECOMMANDATIONS DES EXPERTS

Corticothérapie : – 12 semaines à bonne dose avant de conclure à une

inefficacité.– En cas de succès diminuer les doses par palier et arrêter

sur 1 ou 2 ans.

IgIV:– Si succès de la 1ère cure, on attend– Si réaggravation : 2ème cure sur 1 ou 2j puis parfois

des cures toutes les 2 à 6 semaines.– Quand le patient est stable, diminution d’abord de la

dose puis la fréquence

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Traitement 1IgIV- Corticoïdes-EP

Echec

Traitement 2 Succès IgIV-Corticoïdes-EP

Succès Echec

Cf RecommandationsD’Experts

Succès Traitement 3IgIV-

Corticoïde-EP

Echec

DépendanceAzathioprineCiclosporine A Traitement 4Mycophénolate mofétil CyclophosphamideMéthotrexate Ciclosporine A

Interféron Bêta 1aRituximabEtanerceptTacrolimus

STRATEGIE THERAPEUTIQUE DES CIDP

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