Série « Pneumologie de la personne âgée »Coordonnée par Vincent Niname

L’asthme du sujet âgé

F. Radenne, C. Verkindre, A.-B. Tonnel

Service de Pneumologie et Immunoallergologie, CHRU, Lille, Franceet Unité INSERM n° 416, Lille.

Tirés à part : A.-B. TonnelService de Pneumologie et Immunoallergologie, Hôpital A. Calmette,CHRU, 59037 Lille Cedex, France.

Réception version princeps à la Revue : 11.12.2001.Retour aux auteurs pour révision : 18.03.2002.Réception 1ère version révisée : 10.06.2002.Acceptation définitive : 14.06.2002.

Résumé

Introduction L’asthme du sujet âgé constitue une préoccupationgrandissante. Il touche de 6 à 7 % des patients de cette tranched’âge mais la distinction entre asthme vrai et bronchopneumo-pathie chronique obstructive est d’autant plus difficile que lespatients vieillissent.

Etat des connaissances Plusieurs facteurs expliquent ces diffi-cultés : le rôle confondant du tabagisme, mais aussi le vieillisse-ment naturel des voies aériennes. Cliniquement on peut opposerschématiquement deux groupes : les asthmes « vieillis » quireprésentent l’évolution naturelle d’un asthme de l’enfance ou del’adolescence et l’asthme tardif apparaissant de novo souvent àla suite d’un épisode infectieux mal contrôlé ; parmi les singula-rités propres à l’asthme du sujet âgé, méritent d’être envisagées :la mauvaise perception de la dyspnée, les difficultés de réalisa-tion d’explorations fonctionnelles respiratoires de qualité etl’importance des signes indirects extrarespiratoires (qualité devie).

Perspectives Le schéma thérapeutique chez le sujet âgé est àoptimiser : quoique globalement superposable à celui du sujetjeune, quelques nuances doivent être prises en compte chez lesujet âgé : crainte de l’ostéoporose en cas de corticothérapie aulong cours, y compris pour les corticoïdes inhalés, risque aryth-mogène potentiel des bêta-2-adrénergiques, effets redoutés de lathéophylline ce qui justifie dans les formes difficiles le recoursaux anticholinergiques et/ou aux antileucotriènes.

Conclusion L’impératif premier dans l’asthme du sujet âgé est lasimplification du schéma thérapeutique, la rédaction d’un pland’action écrit qui seules permettent d’espérer l’amélioration del’observance.

Mots-clés : Asthme v Sujet âgé v Asthme intrinsèque v Corticoïdesinhalés v Bêta-2-adrénergiques v Eviction allergénique.

Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 95-103

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Asthma in the elderlyF. Radenne, C. Verkindre, A.-B. Tonnel

Summary

Introduction Asthma in the elderly is a growing clinical problem.It affects 6 to 7% of this age-group, but making the distinctionbetween asthma and chronic obstructive pulmonary disease ismore difficult as patients get older.

State of the art This difficulty is due to a number of factors: theconfounding role of smoking, and also the physiological effects ofageing on the airways which renders airway obstruction moreresistant to bronchodilation. Elderly asthmatics can be divided onclinical grounds into two arbitrary groups: “ageing asthmatics”who have had asthma since childhood or adolescence and “late-onset asthmatics” who may present following an infective epi-sode. Certain features of asthma in the elderly include: poorperception of breathlessness, technical difficulties in makingreliable pulmonary function measurements and the extra-pulmonary manifestations (impact on quality of life).

Perspectives The therapeutic strategy is much the same as foryounger asthmatics but certain aspects take on greater impor-tance: concerns about osteoporosis with long-term corticoster-oid therapy (both oral and inhaled), the risk of arrhythmias withbeta-2 adrenergic drugs and the significant side-effects of theo-phylline justifies, in difficult cases, consideration of anti-cholinergic and/or anti-leukotriene therapy.

Conclusion Most importantly, for elderly asthmatics it is a treat-ment regimen that is as simple as possible and is backed up by awritten self-management plan that will improve outcomes.

Key-words: Asthma v Elderly v Intrinsic Asthma v InhaledCorticosteroids v Beta-2-Adrenergics v Allergen Avoidance.

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Epidémiologie de l’asthme du sujet âgé

Préciser les caractéristiques épidémiologiques de l’asthmedans la population générale est déjà une tâche difficile en raisonde la variabilité des critères retenus d’une étude à l’autre. Leproblème est plus malaisé encore chez le sujet âgé, dans lamesure où les symptômes et les modifications physiopatholo-giques en rapport avec la maladie ne permettent pas toujoursde distinguer clairement l’asthme des autres bronchopathieschroniques.

Cependant plusieurs études épidémiologiques conduitesà des périodes et sur des sites assez éloignés, l’une dans leMichigan [1], l’autre dans le Minnesota [2] aboutissent à desrésultats convergents : la prévalence de l’asthme dans ces deuxtravaux était estimée à 6-10 % de la population générale. Burr[3] prenant en considération une population de sujets de 70ans non-fumeurs retrouvait une prévalence de 6,5 % : dans cetravail publié en 1979 le diagnostic de l’asthme était posé surl’association de sibilants, non liés à une atteinte cardiaque,l’existence d’une réversibilité égale ou supérieure à 15 % duVEMS après bêta-2- mimétiques et une réponse au traitementpar les corticoïdes ou les bronchodilatateurs. Pour Dodge [4]la prévalence de l’asthme tous âges confondus est de 6,6 %,mais il insistait sur le fait qu’après 50 ans, il existait biensouvent un diagnostic associé de bronchopneumopathie chro-nique obstructive (BPCO) ou d’emphysème. Plus récemmenten 1997 Bauer [5] évaluait l’incidence annuelle de l’asthme à95 pour 100 000 habitants chez les sujets de plus de 65 ans.Broder [1] observe que 85 % des asthmatiques ont eu leurpremier symptôme avant 40 ans.

La mortalité par asthme est également difficile à évaluerchez le sujet âgé. La plupart des études se basent sur les comptesrendus des certificats de décès, ces données étant fréquemmentbiaisées par des facteurs confondants comme le tabagisme.Silverstein [6] dans une cohorte de 2 492 asthmatiques comp-tabilise 140 décès dont 6 seulement (soit 4 %) apparaissent aposteriori directement liés à l’asthme. Cet auteur estime que lasurvie de l’asthmatique est identique à celle attendue dans lapopulation générale. Barger [7] étudie la mortalité rapportée àl’asthme chez des patients hospitalisés pour exacerbation de lamaladie : 85 % des décès surviennent chez des sujets de plus de55 ans mais dont les ¾ étaient connus pour être fumeurs ouanciens fumeurs. Le suivi à long terme des patients atteintsd’un asthme grave ayant justifié l’hospitalisation en milieu deréanimation et une ventilation assistée confirme aussi un tauxde mortalité élevé chez les patients les plus âgés [8, 9]. Au total,il apparaît que de nombreux facteurs confondants dont leprincipal demeure le tabac gênent l’évaluation et la reconnais-sance de la maladie asthmatique chez les sujets âgés.

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Définition de l’asthme du sujet âgé :

difficultés et limites

La maladie asthmatique est classiquement définie selonles critères de GINA par trois composantes : un trouble venti-latoire obstructif réversible spontanément ou sous l’effet dutraitement, une hyperréactivité bronchique non spécifique etune inflammation chronique des voies aériennes [10].

Cette définition s’applique aussi au sujet âgé, mais lediagnostic à cet âge pose de fréquents problèmes de frontièresavec les bronchopneumopathies chroniques obstructives(BPCO). Après plusieurs dizaines d’années d’évolution,l’asthme « vieillit » : il est alors marqué par une perte du carac-tère réversible de l’obstruction bronchique : il devient plussévère, plus difficile à traiter ; il existe souvent une corticodé-pendance. En conséquence chez les patients âgés le critère deréversibilité, classique dans l’asthme du sujet jeune, ne permetplus d’affirmer la maladie asthmatique avec le même degré decertitude. En cas d’asthme d’apparition tardive (« asthme denovo ») d’autres explications ont été données : certains évo-quent des phénomènes de vieillissement naturel de l’appareilrespiratoire mais des co-facteurs existent encore mal identifiés,notamment la survenue de l’asthme tardif au décours d’uneinfection bronchique mal soignée et/ou mal contrôlée [11].

En ce qui concerne le critère d’hyperréactivité bronchi-que certains le considèrent comme un paramètres quasi-physiologique apparaissant avec l’âge et rattaché lui aussi auprocessus de vieillissement des voies aériennes. Plusieurs expli-cations en ont été données notamment une modification del’équilibre des systèmes nerveux sympathique et para-sympathique [12, 13]. Plusieurs travaux démontrent que leréflexe bronchoconstricteur d’origine cholinergique ainsi quela sensibilité bronchique à la métacholine sont préservés avecl’âge, voire augmentés, alors qu’à l’inverse, il existe une dimi-nution de l’expression des récepteurs bêta-adrénergiques auniveau des voies aériennes chez le sujet âgé [14-16].

Le troisième point de la définition classique de l’asthmeselon les critères de GINA est celui d’une inflammation chro-nique des voies aériennes. Cette fois les caractères histopatho-logiques ou les données fournies par le lavage bronchoalvéo-laire ne diffèrent pas sensiblement de ceux qui ont étérapportés dans l’asthme du sujet jeune.

Physiopathologie de l’asthme :

particularités de l’asthme du sujet âgé

Principes généraux

Trois phénomènes s’intriquent : le bronchospasme, laréaction inflammatoire de la muqueuse bronchique avecrecrutement in situ de cellules inflammatoires (éosinophilesactivés, monocytes-macrophages) et de cellules régulatricesreprésentées par le pool des lymphocytes T CD4+ de profil

Th2 et un troisième élément moins étudié qui est l’hypersécré-tion des glandes à mucus. Ces trois facteurs concourent àl’obstruction des voies aériennes et sont similaires aussi biendans l’asthme du sujet jeune que celui du sujet âgé. Woodruffdémontre l’existence d’une éosinophilie accrue dans l’expecto-ration du sujet asthmatique indépendamment de l’âge maisplus le sujet est âgé, plus le taux de polynucléaires neutrophileségalement présents est élevé [17]. Par contre des variationsindiscutables existent qui ont trait à l’importance de la com-posante allergique.

Place de l’allergie dans la physiopathologie

de l’asthme du sujet âgé

Si l’on retient la classique distinction asthme extrinsèque(à médiation IgE) et asthme intrinsèque (non IgE-dépendant)il existe une indiscutable modification de la répartition de cesdeux sous-groupes en fonction de l’âge. Quatre ving-dix pourcent des enfants asthmatiques présentent une sensibilisation àun ou plusieurs allergènes, bien évaluée par l’exploration aller-gologique cutanée. Le pic de prévalence de la réactivité cutanéesurvient au cours de la troisième décennie puis chute rapide-ment après 50 ans [18].

Cependant, même si sa fréquence va décroissante, lacomposante atopique chez les asthmatiques âgés ne doit pasêtre méconnue. Plusieurs travaux confirment cette notion.Pour Ford [19] 71 % des asthmes diagnostiqués dans la tran-che d’âge 30-46 ans sont de nature allergique contre seulement12 % quand l’asthme débute après 60 ans. Si la fréquence de lacomposante allergique va en diminuant chez les asthmatiquesâgés elle ne doit donc pas être ignorée : c’est le fait des asthmes« vieillis » évoluant depuis le jeune âge ou l’adolescence quiconservent même à un âge tardif une participation allergique.La seule opinion divergente résulte du travail de Cassino [20] :il ne met en évidence aucune différence significative en termede positivité des tests cutanés et des taux d’IgE spécifiquesquand il compare les asthmatiques connus de longue date etceux dont l’asthme est apparu tardivement. Une étude récentemontre que chez 80 sujets de plus de 65 ans (âge moyen de73,5 ans), 65 % présentent un asthme modéré ou persistantsévère ; sur 75 d’entre eux, 74,7 % ont des tests cutanés positifsà au moins un allergène. Il s’agit surtout d’allergènes environ-nementaux domestiques (poussières de maison, blatte, squa-mes de chat et chiens, moisissures). Il est difficile chez cespatients de déterminer s’il s’agit de sensibilisation relativementrécente liée à l’environnement où les taux d’allergènes domes-tiques retrouvés sont importants et seraient responsables de laconstitution d’asthme de novo allergique ou s’il existe unehistoire ancienne d’atopie, évolutive [21, 22]. Quoiqu’il ensoit, cette étude laisse supposer que l’allergie pourrait jouer unrôle plus grand que supposé dans l’asthme du sujet âgé.

Cette opposition asthme extrinsèque — asthme intrinsè-que repose en fait, sur ce que Rackeman [23] appelle une« classification de travail ». Les patients atteints d’asthmeintrinsèque n’ont pas d’histoire clinique ou familiale d’atopie ;

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ils sont en général plus âgés avec une nette prédominanceféminine. L’exploration allergologique cutanée est négative etles taux d’IgE totales dans les limites des valeurs normales.Plusieurs éléments d’orientation viennent conforter ceconcept de l’asthme intrinsèque. Il apparaît souvent à la cin-quantaine à la suite d’une infection respiratoire difficilementcontrôlée par le traitement et d’emblée évolue vers un asthme àdyspnée continue. Nombre de ces patients se plaignent égale-ment d’une polypose nasale et d’une intolérance à l’aspirine.Enfin, l’éosinophilie paradoxalement est souvent plus impor-tante dans l’asthme intrinsèque que dans l’asthme allergique.

Les mécanismes physiopathologiques de l’asthme ditintrinsèque demeurent controversés. Pour certains [24-26] iln’existe pas de différence entre asthme allergique et asthmeintrinsèque : le profil immunopathologique est le même avecprésence dans la muqueuse bronchique d’un nombre élevé delymphocytes T CD4(+) et d’éosinophiles activés. Il existe éga-lement une expression accrue des cytokines de profil TH2(IL-4, IL-5 et IL-13] et des C-C chimiokines (RANTES,MCP-3, MCP-4 et éotaxine). Cependant, d’autres travauxplus récents, réalisés dans le même groupe retrouvent dansl’expectoration induite, une réduction de cytokines anti-inflammatoires (IL-10) et de cytokines anti-Th2 (IL-12) quipourrait rendre compte d’une évolution plus sévère de la mala-

die [27]. En fait, de nombreuses inconnues persistent et expli-quent la diversité des hypothèses envisagées : affection auto-immune initiée par une agression virale ou bactérienne, miseen cause d’allergènes encore inconnus ou encore implicationde facteurs hormonaux qui expliqueraient la survenue de cer-tains asthmes tardifs post-ménopausiques. L’absence depreuve biologique irréfutable témoigne bien des incertitudespersistantes quant à la physiopathologie de l’asthme intrinsè-que (tableau I).

Particularités cliniques de l’asthme

du sujet âgé

Forme clinique classique

L’asthme dans son expression habituelle se manifeste parla survenue d’épisodes de dyspnée sifflante paroxystique évo-luant par crises se résolvant spontanément ou sous l’effet d’untraitement. La fréquence des crises, la gêne nocturne, laconsommation médicamenteuse ainsi que le retentissementfonctionnel respiratoire définissent la sévérité et l’activité de lamaladie. Bien que ceci reste vrai chez le sujet âgé, cette formeclassique est en définitive relativement rare : l’asthme « vieilli »et l’asthme « de novo » tardif se présentent fréquemment

Tableau I.Similitudes et différences entre asthme intrinsèque et asthme extrinsèque.

Asthme extrinsèque Asthme intrinsèque

Données cliniques

— Age sujet jeune sujet > 50 ans

— Sexe H et F prédominance féminine

— Atopie (familiale,personnelle)

oui non

— Clinique asthme paroxystique Asthme à dyspnée continue

— Tests cutanés(pneumallergènes)

+ —

— IgE totales et spécifiques + —

— Eosinophilie sanguine ± ++

Données physiopathologiques

Similitudes

— Immunopathologie de lamuqueuse bronchique et ouLBA

↑ lymphocytesCD4+/Eosinophiles activés

↑ cytokines de profil Th2 (Il-4,Il-5, Il-13)

↑ éotaxine

Différences

↓ cytokines régulatrices (Il-10,Il-12)

Mécanisme IgE dépendant Mécanisme auto-immun (?)

Allergène méconnu (?)

Facteurs hormonaux (?)

Mécanisme infectieux (?)

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comme un asthme à dyspnée continue, difficile à équilibrer etparfois corticodépendant. Alors que dans « l’asthme vieilli », ladyspnée permanente est souvent l’aboutissant d’une longuehistoire, dans l’asthme « de novo », le malade rentre d’embléedans la maladie, le plus souvent à l’issue d’un épisode infec-tieux traînant sous la forme d’une dyspnée chronique etd’emblée invalidante.

Particularités cliniques chez le sujet âgé

Cette dyspnée continue est souvent considérée par lesujet âgé lui-même comme normale pour l’âge, ce qui leconduit à la négliger et la banaliser. L’asthmatique âgé ne sereconnaît pas comme tel, et présente par ailleurs une mauvaiseperception de la dyspnée : pour Petheram [28], 65 % des sujetsasthmatiques âgés admis en milieu d’urgence pour exacerba-tion de leur maladie présentent une aggravation de leurs symp-tômes pendant plus de 14 jours avant l’admission (contre 29 %des sujets jeunes) en raison d’une mauvaise perception de ladyspnée et de sa sévérité. Connolly [29] montre que les sujetsâgés ont des scores de dyspnée ressentie moins élevés que lessujets jeunes au même niveau de bronchoconstriction induitpar la métacholine.

En dehors des formes cliniques à dyspnée continue, latoux chronique ou la toux d’effort sont une expression cliniquede l’asthme très fréquentes chez le sujet âgé. Rattacher unetoux chronique à un asthme dans cette catégorie d’âge estparticulièrement difficile compte tenu des facteurs multiplesqui peuvent coexister pour expliquer cette symptomatologie.Cette toux chronique apparaît par ailleurs volontiers produc-tive chez le sujet âgé.

La maladie asthmatique chez le sujet âgé peut aussi setraduire par des symptômes indirects extra-respiratoires. Cessymptômes indirects ont été particulièrement mis en évidencegrâce aux études de qualité de vie du sujet asthmatique âgé [30,31]. On note une nette limitation de l’activité quotidienne(physique, sociale) de ces patients avec perception négative del’existence associée à des stigmates de dépression et de troublesdu sommeil. Ceux-ci peuvent d’ailleurs être au premier plandes plaintes exprimées par le sujet âgé asthmatique avant mêmeles symptômes directs de la maladie qu’il perçoit mal ou bana-lise. Il convient donc d’être vigilant quant à l’expression de cessymptômes indirects à prendre en considération dans la priseen charge globale de la maladie asthmatique du sujet âgé [31].Une étude très récente portant sur plus de 4 500 personnesâgées dont 4 % d’asthmatiques fait état de constatations simi-laires : sensation de mal-être, état dépressif, limitation des acti-vités quotidiennes [32].

Explorations fonctionnelles respiratoires :particularités chez le sujet âgé

Il existe physiologiquement un déclin des paramètresfonctionnels respiratoires avec l’âge, mais ce déclin s’accélèrechez l’asthmatique. Peat [33] a étudié un groupe de patients

non fumeurs âgés de 22 à 69 ans, et constate une détériorationplus rapide du VEMS chez les sujets asthmatiques. Brown metpar ailleurs en évidence que l’importance du trouble ventila-toire obstructif est fonction non seulement de la sévérité de lamaladie asthmatique mais de son ancienneté [34]. Cassino[20] confirme le lien entre déclin accéléré du VEMS et duréede la maladie asthmatique : parmi les patients tous âgés de plusde 60 ans et non fumeurs, le VEMS est significativement plusaltéré chez les 38 asthmatiques de longue date (durée d’évolu-tion supérieure à 26 ans) comparativement aux données de 37asthmatiques âgés dont la durée d’évolution de la maladie estplus courte. Parallèlement, la réversibilité aux bêta-2-mimétiques est plus grande chez les asthmatiques de courtedurée d’évolution dont 50 % normalisent le VEMS. Le degréde limitation des débits des voies aériennes et le degré d’hype-rinflation sont aussi liés à la durée d’évolution de l’asthme.

L’étude la plus intéressante est celle de Lange [35] : elleanalyse l’évolution à long terme des paramètres ventilatoiressur une population de 17 500 personnes dont 1 095 étaientasthmatiques. Au cours de cette étude longitudinale étalée surune période de 15 années (entre 1976 et 1994) les participantsont bénéficié d’explorations fonctionnelles itératives (3 mesu-res en moyenne). Le déclin du VEMS était de 38 ml par anchez l’asthmatique contre 22 ml par an chez les non asthmati-ques (p < 0,0001). Cette différence en défaveur du patientasthmatique est similaire dans les deux sexes. Elle se majoreavec l’âge : schématiquement à l’âge de 60 ans, un patient desexe masculin de taille moyenne (1,75 m) a un VEMS moyende 3,050 l, contre 1,99 litre chez un sujet d’âge et de tailleanalogue et asthmatique. Enfin, pour Van Schayck [36], lesdeux facteurs d’accélération du déclin du VEMS et de surve-nue d’une obstruction fixée chez les asthmatiques sont l’atopieet le niveau d’hyperréactivité bronchique non spécifique. Rap-pelons que cette hyperréactivité bronchique non spécifiqueapparaît physiologiquement plus marquée avec l’âge probable-ment en rapport avec les phénomènes de vieillissement del’arbre respiratoire ; le degré d’hyperréactivité bronchique chezle sujet âgé asthmatique n’en sera que plus sévère comparati-vement à celui du sujet jeune [14-16, 29].

En réalité, le problème majeur rencontré en pratiquequotidienne chez le sujet âgé est autre : il est lié principalementà la difficulté de réalisation des tests fonctionnels respiratoiresen raison de troubles de la compréhension ou d’une atteintemotrice gênant la réalisation des examens. Mais, cet obstaclepeut être compensé par le recours à un discours adapté, avecl’aide d’un personnel motivé, entraîné à la réalisation d’EFRchez le sujet âgé, permettant d’obtenir des tests fonctionnelssatisfaisants techniquement et interprétables. La répétition deces examens dans le suivi du patient apporte un bénéfice sup-plémentaire en terme de faisabilité [37]. Tout est questiond’apprentissage, d’éducation et d’adaptation des moyens àcette catégorie d’âge de la population.

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Asthme du sujet âgé : les diagnosticsdifférentiels

Les particularité cliniques et fonctionnelles de l’asthmedu sujet âgé, les difficultés d’identification de la maladie asth-matique dans cette population rendent de fait le diagnosticdifficile [38]. Les symptômes directs (dyspnée, toux, sibi-lants...) sont non spécifiques de l’asthme ; de nombreusespathologies présentent les mêmes manifestations cliniques etpeuvent faire méconnaître un asthme et vice-versa. Doiventêtre considérés chez le sujet âgé devant l’existence d’une gênerespiratoire avec sibilances les diagnostics suivants :– le pseudo-asthme cardiaque qui s’accompagne souventd’une authentique hyperréactivité bronchique à la métacho-line [39, 40] ;– le reflux gastro-oesophagien [41] ;– les phénomènes d’inhalation ou de microinhalation de par-ticules alimentaires sur troubles de déglutition chez le grandvieillard ou en cas de pathologie neurologique sous-jacente ;– la toux chronique en rapport avec une atteinte des voiesrespiratoires supérieures (sinusite chronique, rhinorrhée pos-térieure...) ;– le problème des limites nosologiques entre asthme et BPCOa été largement discuté ci-dessus. Il demeure difficile à résoudrechez les patients qui ont eu un passé tabagique et justifie la prisede position pragmatique des auteurs néerlandais qui considè-rent qu’au-delà de 50 ans les deux maladies peuvent être clini-quement et fonctionnellement impossibles à différencier clai-rement [42].

Traitement de l’asthme du sujet âgé

Les objectifs thérapeutiques dans l’asthme du sujet âgédiffèrent sensiblement, à degré de sévérité égal, de ceux del’asthmatique jeune. Un traitement efficace doit viser à la sup-pression des symptômes diurnes et nocturnes, à un recoursminimal aux soins d’urgence, à la disparition des épisodesd’exacerbation et à une qualité de vie satisfaisante. Il diffère enparticulier sur trois points :– le retour à une fonction respiratoire normale est souventillusoire à cet âge ;– un soin tout particulier doit être apporté à la préventiond’effets secondaires du traitement, dont le plus redoutable estl’ostéoporose ;– un traitement efficace va de pair avec une bonne compliance,ce qui suppose la mise en œuvre, plus encore à cet âge qu’à toutautre, d’un programme éducatif. Chez certains patients leschéma thérapeutique doit également tenir compte des possi-bilités d’accès aux soins parfois rendus difficiles en raison d’unemobilité réduite du patient ou encore des coûts de traitementchez une population dont les revenus ont diminué par rapportà la période d’activité professionnelle.

Traitement médicamenteux

Si le schéma d’ensemble reste celui du Consensus Inter-national [43], quelques particularités méritent d’être mises enexergue :

Corticothérapie inhalée et systémique

Les corticoïdes inhalés sont le traitement de fond de pre-mière intention dans l’asthme persistant modéré ou sévère dusujet âgé, alors que plusieurs études ont mis en évidence unesous-utilisation nette de ces traitements dans cette catégoried’âge : Enright note que chez 190 asthmatiques étudiés seule-ment 30 % utilisaient des corticoïdes par voie d’inhalationalors que paradoxalement 19 % prenaient des corticoïdesoraux. La cause en est d’une part l’existence d’un retard dia-gnostique ou d’un sous-diagnostic de l’asthme chez le sujetâgé, et d’autre part la crainte d’effets secondaires liés à la corti-cothérapie chez ces sujets [32, 44]. En réalité, les effets secon-daires de la corticothérapie inhalée sont pour la plupart béninsaux doses thérapeutiques recommandées : raucité de la voix,candidose buccale, altérations cutanées (amincissement de lapeau et ecchymoses spontanées) fréquemment observées chezle sujet âgé. Les cataractes sont rares mais bien évidemmentaccentuées par l’âge. Chez le sujet âgé la complication la plusredoutable est l’ostéoporose : un traitement même aux poso-logies usuelles expose sur le long terme à un risque d’ostéopo-rose. De nombreuses études portant sur différents corticoïdeslocaux, utilisés pendant des durées variables mais souvent brè-ves permettaient de considérer l’absence de risque osseux pourdes doses ne dépassant pas 1 000 µg d’équivalent béclométha-sone. Une étude récente [45] apporte un éclairage différent etplus préoccupant : 109 femmes jeunes asthmatiques (18 à 45ans) ont été incluses dans une étude prospective sur 3 ans.Soumises à des posologies variables d’acétonide de triamcino-lone (allant de 0 à 1 600 µg par jour) elles furent l’objet d’unesurveillance de la densité osseuse (absorptiométrie photoni-que) à 6 mois, 1, 2 et 3 ans. Quand la posologie dépassait1 000 µg par jour, elles bénéficiaient d’une prévention systé-mique de l’ostéoporose par vit D et calcium. Les résultatsmontrent une relation significative dose-dépendante entre ledéclin de la densité osseuse et la dose de corticoïdes administrés(mais sans lien avec les marqueurs biologiques usuels sanguinsou urinaires). Par extrapolation des résultats observés à 3 ans,les auteurs soulignent qu’à la dose de 1 200 µg par jour,administrés pendant une période de 30 ans, le niveau de laperte osseuse enregistrée serait susceptible de multiplier par 2,le risque de fracture de hanche à 65 ans. Il est certain que cetteétude concerne un seul corticoïde (d’ailleurs non commercia-lisé en France) mais il est logique de penser que ce qui est vraichez la femme jeune avant 45 ans risque de l’être plus encorechez le sujet âgé même s’il faut induire un facteur correctifpropre à la nature de la molécule utilisée. Ceci a deux consé-quences : l’absolue nécessité de toujours limiter la corticothé-rapie à la dose minimale nécessaire et de mettre en place,

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systématiquement chez le sujet âgé des mesures de détection del’ostéoporose et son éventuelle correction thérapeutique[45-47].

Les risques liés à la corticothérapie par voie inhalée ou parnébulisation sont cependant sans commune mesure avec ceuxengendrés par la corticothérapie orale. Le recours à une corti-cothérapie orale continue, même de niveau faible expose à lalongue liste des complications usuelles de la corticothérapiesystémique. Elle est parfois indispensable dans certains asth-mes à dyspnée continue du patient âgé mais son emploi n’estconcevable que dans la mesure où le thérapeute a utilisé toutesles autres possibilités : corticoïdes inhalés à posologie maxi-male, autres thérapeutiques à visée antiinflammatoire commeles antileucotriènes ou même les dérivés xanthiques.

Bêta-2-mimétiques

Au cours des années 80, l’accent avait été porté sur lacardiotoxicité potentielle des bêta-2-mimétiques. Les pics demortalité dans l’asthme, observés en Grande-Bretagne et plusencore en Nouvelle-Zélande ont été rapportés à une consom-mation excessive de bêta-2-mimétiques, en particulier chez lesujet âgé [48]. La cardiotoxicité s’exprimait sous la formed’accidents coronariens ou de troubles du rythme favorisé parune hypoxémie et/ou une hypokaliémie. Les mécanismes detoxicité cardiaque semblent impliquer la chute dose-dépendante de la kaliémie et un allongement de l’espace QTresponsable d’un certain nombre de morts subites par tachy-cardie ventriculaire [49].

S’il est vrai que les risques sont majorés chez l’asthmati-que âgé, ils demeurent très limités par voie d’inhalation ou denébulisation. Par contre, la voie d’administration intravei-neuse est peu souhaitable. Il faut également souligner quecertaines études ont montré une efficacité moindre des bêta-2mimétiques chez le sujet âgé en raison d’une diminution dunombre ou de sensibilité des récepteurs bêta-2 adrénergiquesdans la paroi bronchique en rapport avec l’âge et le vieillisse-ment [16]. Leur utilisation par voie inhalée ou nébulisée restenéanmoins une règle. En ce qui concerne les bêta-2-mimétiques de longue durée d’action (salmétérol, formotérol)le risque cardiaque est le même mais ils demeurent un élémentincontournable du traitement de l’asthme persistant modéré àsévère. La prudence n’est requise que chez les sujets aux anté-cédents cardiovasculaires avérés.

Théophylline et dérivés

En déclin croissant depuis 20 ans, la théophylline s’avèred’un maniement difficile du fait de sa toxicité neurologique etcardiovasculaire. Le risque est accru chez le patient âgé : àthéophyllinémie égale, les patients de plus de 75 ans ont unrisque cardiovasculaire multiplié par 16 par rapport à un asth-matique de moins de 25 ans [50]. De plus le catabolisme de ladrogue est modifié sous l’effet de traitements concomitants oudu fait d’affections associées, fréquentes chez le sujet âgé(insuffisance cardiaque congestive, insuffisance hépatique...).

Ces données joint à un index thérapeutique étroit doiventinciter à limiter, sinon exclure la théophylline du schéma thé-rapeutique de l’asthmatique âgé.

Antileucotriènes

L’indication usuelle des antileucotriènes est l’asthmeléger à modéré en association avec les corticoïdes inhalés. Maischez le sujet âgé son utilisation apparaît intéressante en casd’intolérance à l’aspirine [51], ou comme médication addi-tionnelle visant à réduire le niveau des corticoïdes locaux ouéventuellement les remplacer en cas d’effets secondaires mar-qués [52, 53]. L’administration orale, en prise unique quoti-dienne peut aussi concourir à l’amélioration de l’observancechez le sujet âgé.

Anticholinergiques

Les anticholinergiques, notamment l’ipratropium n’ontqu’une place réduite dans la prise en charge de l’asthme chro-nique du sujet jeune. Cependant, du fait de leur parfaite tolé-rance chez le sujet âgé, leur prescription est justifiée notam-ment en association aux bêta-2-mimétiques, ce d’autantqu’existe entre eux une synergie d’action. De plus, contraire-ment aux bêta-2-mimétiques, les anticholinergiques gardentleur acticité et leur efficacité avec l’âge. Ils ont donc leur placedans le traitement de l’asthme du sujet âgé et particulièrementdans certains cas difficiles où la distinction asthme vieilli/BPCO reste aléatoire.

Traitement de fond

Chez le patient âgé, la composante allergique est plusréduite. Cependant l’identification d’un ou de plusieurs aller-gènes doit inciter à mettre en œuvre les mesures d’évictionadéquate, en prenant garde notamment aux allergènes domes-tiques (acariens, squames d’animaux, moisissures). Réduire lacharge allergénique reste à tous âges un préalable indispensabledans l’asthme allergique. Par contre l’âge est une contre-indication formelle à l’immunothérapie spécifique ; elle estinefficace et exposerait en cas d’accidents anaphylactiques à unrisque sans commune mesure avec le bénéfice supposé.

Les difficultés de mise en œuvre du traitementchez l’asthmatique âgé

Si le schéma thérapeutique général diffère peu de celui del’asthmatique jeune, toute une série d’événements compliquela prise en charge de l’asthme du sujet âgé :– la coexistence de tares viscérales associées. Elles rendent plusdifficiles l’identification de l’asthme (insuffisance cardiaquecongestive, BPCO, insuffisance hépatique, maladies auto-immunes...) expliquant le retard au diagnostic. Certains trai-tements comme les bêta-bloqueurs administrés par voie géné-rale mais aussi par collyre sont capables de déséquilibrerl’asthme et peuvent constituer l’un des facteurs de décompen-sation de l’asthme du sujet âgé parmi tant d’autres(tableau II) ;

L’asthme du sujet âgé

© SPLF, Paris, 2003 8S123

– la mal-observance du traitement. Elle tient à 2 faits indisso-ciables : la mauvaise perception de la dyspnée ou sa négationpure et simple (la gêne respiratoire étant considérée comme unsimple stigmate du vieillissement) et une compréhension ouune mémorisation incomplète du schéma de traitement. Cecidevrait conduire à une simplification des propositions de trai-tement : plus qu’à tout autre période de la vie, il semble logiquede préconiser le recours aux associations fixes (salmétérol/fluticasone ou formotérol/budésonide) qui devraient sur ceterrain particulier aider à la bonne observance ;– la nécessité d’un programme éducatif avec, au premier chef,la rédaction d’un plan d’action écrit.

Conclusions

L’asthme chez le sujet âgé pose de difficiles problèmes à lafois diagnostiques et thérapeutiques. La première difficulté estl’identification de la maladie asthmatique : la fréquenced’antécédents respiratoires, le tabagisme, l’exposition au coursde la vie professionnelle à différents polluants expliquent lesdifficultés à bien distinguer asthme et bronchopneumopathieschroniques obstructives. La difficulté est encore renforcée parle fait que la composante allergique fait souvent défaut dansl’asthme à début tardif. La deuxième difficulté concerne lesuivi de ces patients. L’exploration fonctionnelle respiratoireest plus délicate à réaliser du fait des altérations naturelles dusystème bronchique mais aussi d’une relative irréversibilité dutrouble obstructif. Un autre écueil tient aux difficultés de com-préhension du schéma thérapeutique mis en œuvre. Il estessentiel de proposer à l’asthmatique âgé un schéma thérapeu-tique simple dépourvu autant qu’il est possible d’effets secon-daires en accordant une particulière attention au maintiend’une qualité de vie convenable laquelle apparaît dans de trèsnombreuses études comme étant « la plainte majeure » del’asthmatique âgé.

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Tableau II.Facteurs de décompensation de l’asthme du sujet âgé.

1. Infection des voies respiratoires supérieures et inférieures(++++) virus pneumotropes, Chlamydia pneumoniae (?), autres...

2. Allergènes domestiques (++++) souvent sous estimés à cet âge

3. Reflux gastro-œsophagien

4. Aspirine et AINS

5. Irritants (fumées, peintures, aérosols domestiques...)

6. Additifs alimentaires (conservateurs, antioxydants)

7. Bêta-bloqueurs (+) à usage systémique ou usage local (collyres)

8. Comorbidité (++++)

Insuffisance cardiaque congestive, BPCO

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L’asthme du sujet âgé

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