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Particularités des infections chez le sujet âgé Etat Des lieux XVI ème journée de géraitrie, Louvain , 2013 Pr Gaëtan Gavazzi Clinique Universitaire de Médecine Gériatrique CHU Grenoble , France

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Particularités des infections

chez le sujet âgé Etat

Des lieux

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• Pr Gaëtan Gavazzi Clinique Universitaire

de Médecine Gériatrique CHU Grenoble , France

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Intervenant au titre de consultant : Pfizer/ Biomérieux Intervenant au titre d’orateur : Sanofi-Pasteur MSD, Pfizer Participation à des groupes de travail : Avancés vaccinales (Sanofi-Pasteur MSD),Pfizer,BIomérieux Invitations à des congrès ou des journées scientifiques (Eisai, Pfizer, Sanofi Pasteur, Novartis) très peu avec mes parents

Déclaration de conflit d’intérêt Intervenant session de FMC

Conflit d’intérêt pour le motif suivant:

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Une histoire simple et pas si courte il y 12 semaines

il fait froid depuis 10 jours…

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???

Dans la même chambre 2 décompensations cardiaques sévères…type pseudo asthme cardiaque l’une avec un ATCD

l’autre sans ATCD cardiaque connu

à 48heures Mauvaise évolution…

l’inflammation systémique est là , pas de cause évidente

une 3ème est hospitalisée Dans le même temps appel

du Centre Gérontologique de soin de longue durée…pour

3 épisodes fébriles respiratoires.. Même présentation ( pas d’ATCD cardiaque pour 2 d’entre eux)

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Une PCR Positive` 1er cas de Grippe

Dans la même chambre 2 décompensations cardiaques sévères…type pseudo asthme cardiaque

l’une avec un ATCD l’autre sans ATCD,

Une mauvaise évolution… pour l’une et l’autre entre temps les bronchospasmes cèdent peu aux traitements

l’inflammation systémique est là pas de cause évidente

48heures après une 3ème est hospitalisée en même temps appel

par le Centre de soin de longue durée… 3 épisodes fébriles respiratoires..

Même présentation ( pas d’ATCD cardiaque pour 2 d’entre eux..

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……Décès… Et Hôpital sous tension….

Depuis Près de 20 cas de grippe hospitalisées dont 5 cas de

grippe nosocomiales malgré prévention (hygiene/vaccin)

Taux d’attaque jusqu’à 25% (debut mars 2013)

6 cas avérés UHR 14 patients (14 Présomptions de grippe)

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À part une du flux des patients et ce qu’on appelle..sur France « voisine »

….L’Hôpital sous tension….

Que pouvions nous attendre maintenant….

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Complications de la grippe

Décompensation d’une pathologie sous jacente

Complications respiratoires : Décompensation respi, bronchite, exacerbation de BPCO

Complications cardiovasculaires:

Insuffisance cardiaque, Infarctus du myocarde , Accident vasculaire cérébral

+ Complications infectieuses

(Streptococcus pneumonia, ; Haemophilus influenzae, Staphyloccocus aureus, ).

Nichol KL, NEJ Med 2007, Wong CM Influenza Mortality Hong kong CID 2004

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Wong CM Influenza Mortality Hong kong CID 2004

Complications de la grippe

Patho Cardio respiratoires Cardiopathie ischémique

Étude en Chine

Taux de décès indirects ?

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BPCO Pneumonies

Wong CM Influenza Mortality Hong kong CID 2004

Complications de la grippe

Étude en Chine

Taux de décès indirects ?

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GAVAZZI G Unpublished and very fresh data

Complications de la grippe Taux de décès direct (2) indirects … En attente?

CHU GRENOBLE 2013 fini…….( Les > 20 cas de grippe) Décompensation dune pathologie sous jacente

Complications respiratoires : 5

Décompensation respi, bronchite, exacerbation de BPCO

Complications cardiovasculaires: 5 Insuffisance cardiaque 3, Infarctus du myocarde 2

1 Accident vasculaire cérébral +

Complications infectieuses 5 (5 pneumonies).

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GAVAZZI G Unpublished and very fresh data

Complications de la grippe Taux de décès direct (2) indirects … En attente?

CHU GRENOBLE 2013 fini…….( Les > 20 cas de grippe) Décompensation dune pathologie sous jacente

Complications respiratoires : 5

Décompensation respi, bronchite, exacerbation de BPCO

Complications cardiovasculaires: 5 Insuffisance cardiaque 3, Infarctus du myocarde 2

1 Accident vasculaire cérébral +

Complications infectieuses 5 (5 pneumonies).

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Hétérogénéité de la population Âgée

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Epidémiologie Clinique et microbiologique?

Des problèmes diagnostiques?

Prévention / Antibiothérapie?

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Epidemiologie générale Infection Nosocomiale x 1.5 to 5 / young adult Urinary tract Infections x3 / Respiratory tract Infections x2 Skin and soft tissue Infections x2 infection Lonen g term care (incluant les épidémies) Prevalence 3% to 13 % Incidence 2-14 infections/1000 résident-jour

Infection associées aux soins à domicile jusqu’à 6.5 % chez adulte mais pas de data specifique S âgés Yoshikawa T, CID 2000, Richards J Am Med Dir Ass 2008, Lietard C BEH 2009, Chami K BEH 2009, Patte R J Hosp Infect 2005, 2011

French 2006 National Prevalence Survey 20- 44 y 2.7%, 45 -54 3.9% 55-64 5.3% > 65-79 y 6.6 % > 95 ans 5.4%

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Infections Iatrogènes

• Déficience de l’hygiène de base

• Traitements non conformes • Manque d’effectifs soignants

Risque Individuel ? • Immunesenescence

•Polymorbidité • incontinence

•, deshydratation • Polypharmacie

Collectivité • Hospitalisation

•Difficultés d’isolement •Epidémie

D’après M. Rothand-Tondeur, Thèse PhD

Infections –Facteurs de risques Ceux qu’on connaît

et………

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Statut fonctionnel et infection Facteur de Risque

Loeb M Arch Intern Med 1999 (prospective study, 85 y, 254 à 79 patients 3y )

Respiratory tract infection in « Nursing home » - Functional status = incidence x 2.6(1.8-3.8)

prospective study, Infections in « Nursing home » 3 level of ADL, 85 y, 1070 patients

6 month follow up

Bula JAGS 2005

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Statut fonctionnel et infection Facteur de Risque

Étude Cas contrôle, Infections du site opératoire à MRSA

2 level of ADL, 73 y, 253 patients

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Statut fonctionnel et infection Facteur de Risque

Maziere S, Gavazzi G, JNHA 2013 (sous presse)

Nosocomial infection level of ADL, 85 y, 214 patients

Functional status = prevalence NI

Indepednant Chirurgie recente, ATB recent, KT …..

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Facteurs de Risques de Pneumonie

Fragilité ?

Jackson JAGS 2009

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Fact

eurs

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Jackson JAGS 2009

Fragilité ?

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Paillaud H Age Ageing 2006

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Schneider SM Br J Nutr 2004

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IPP et Pneumonie

Laheij RJF JAMA 2004, Eurich DT AmJ Med 2010

OR : + 10-80% Délai : 12 premiers mois

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Epidemiologie microbienne

Hospital acquired Infection (Pneumonia, UTI, BSI) specificities for elderly ? Variable epidemiology (local epidemiology) Microbial resistance Long term care acquired infection MRSA /ESBL E coli reservoir ?

Lessons from Bloodstream infection Yoshikawa T, CID 2000, Gavazzi G LID 2002, Richards J Am Med Dir Ass 2008 Kaye S JAGS 2011, Reunes 2011

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Bacteremia According to age in elderly population

CA bacteremia (n=898) Equivalent … what ever the age > 65 ans, 75-85 et > 85 ans

Nosocomial Bacteriémia (n=842) Portal of entry 65-75 75-85 >85

Urinary 16.2 25.5 47.7

Pneumona 10 6.6 8.6

Unknown 31.5 29.4 24.5

Digestive 8.5 5.9 6.

Central vein line 16.7 15.9 3.3

Gavazzi, JAGS 2002.

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Bacteremia According to place of acquisition

Nursing home and LTCF 5 studies

Crane SJ AM J Ep 2007 Mylotte JM CID 2002

50-55 3-6 - 7-11 4-18 - 7-23

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Bacteremia According to microorganism/age

X 10

X 20

X 10

Uslan DZ Arch Intern Med. 2007

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Marchaim D AAC 2011

Bactériémie à Escherichia coli BLSE Predictors of ESBL Bacteremia occurrence

24 % of ESBL from Elderly population living in Nursing home Schoevardts et al D BMC Ger 2011

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Nosocomial Viral Infections

Falsey AR, Clin Med Ger 2007, JAGS 2002 , Neuzil KM CID 2003, Thompson WW JAMA. 2003, Walsh EE JID 2004, JAMA 2013, M J te Wierik Eurosurv 2013

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Epidemiologie microbienne

• Epidemiologique microbienne variable selon els groupes de résidents, patients, individus

• Des comorbidités , des lieux de vie • De la densité de soins etc…..

• En même temps garder l’idée des principaux

habituels….

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Impact of infection :Mortality ?

From 10 to 60%

from High KP Ageing Res Rev 2006,

4 à 33% Nosocomial Pneumonia 30 à 50% Nursing Home Pneumonia 10- 50% Nosocomial BSI 5-30% UTI

Yoshikawa CID 2000, Sogard S JAGS 2010, Lubart E JAMDA2011,

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Long term mortality for CAP in elderly

Kaplan Arch Intern Med 2003

Increase short and long term risk of death in very old

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Impact of RTI Functional status

Torres, Binder Bula JAGS 2003 J Gerontol 2003 JAGS 2005

Association CAP/ NHAP and functional decline

CAP NHAP n 99 781 1070 Functional decline 23% 28.8 % 31.1% Date of Evaluation (d) 15 30-90 180 Risk Factors PSI Multiples

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Infections - Impact

Morbidité Direct………..indirect Nutritional and functional Status, Mortality short term……..long term Hospitalisation rate, duration, re-hospitalisation Institutionnalisation rate Consommation Consultations, médicale prescription Antibiotique /resistance ESBL E. coli, vanco R Enteroccocus

Aronow WS J Am Med Dir Assos 2000, High KP Clin Ger Med 2007, Kaplan V Am J Respir crit care Med 2002 Yoshikawa Y Clin Infect Dis 2001, Gavazzi G LID 2002, Clin Infect Dis 2004

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Epidémiologie Clinique et microbiologique?

Des problèmes diagnostiques?

Prévention / Antibiothérapie?

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Difficultés Diagnostiques

Gavazzi G LID 2002, Med Hyg 2001

Anamnèse plus longue moins complète Examen Clinique plus difficile Pathologies associées, Statut fonctionnels Examens complementaires

morphologiques ( réalisation, rentabilité, interpétation)

bactériologiques ( rentabilité)

accès (USLD, EMS)

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Radiographie de thorax - Résolution

El Sohl AA, JAGS 2004

Unilobaire multilobaire 0, 1-2, > 3 ref à index de comorbidité

ADL, tabac, bacteriemie …. analyse Multivariée

Pneumonie en novembre = ATBique en fevrier

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Patients et Méthode

• , • Enquête transversale multicentrique, (1 semaine) • Patients > 75 ans, • Hospitalisés en service de médecine aiguë, • ECBU positif, • Questionnaire: antécédents, symptômes, biologie,

diagnostics associés (infectieux et non ) • Statistiques (P François ,CHU Grenoble) Analyse avec et sans diagnostic associé infectieux. Infection parenchymateuse = prostatite + pyélonéphrite.

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Bactériurie quel diagnostic ? • Obj : Critères diagnostiques de vnat une bactériurie • Participation : 32 centres, 48 unités (Gériatrie 33, Maladie Inf 6, Med interne 9)

• Patients > 75 ans 36 patients/u durant la semaine d’inclusion (médiane = 34). • ECBU : 524 pratiqués 12.5 /Unités et 241 ECBU positifs • Bactériurie : Prévalence 46,5% (médiane = 42,9%) (/ 38 unités)

Etude de l’intergroupe SPILF / SFGG, oct. 2009

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Antécédents et Diagnostics

• 47,3% d’hospitalisation dans les 6 mois • 25,7% d’antibiothérapie dans les 3 mois • 20,8% d’antécédents urologiques

Colonisation 37,8% Cystite 29,9% Pyélonéphrite 19,9% Prostatite 8,3%

28.2%

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Clinique • Asymptomatique 28,2% • Fièvre 31,1% • Confusion 18,3% • Incontinence urinaire 14,5% • Pollakiurie 12,9% • Globe urinaire 10,8%

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Colonisation

SIGNES

FONCTIONNELS

Odds-Ratio ERREUR

STANDARD

p IC 95%

FIEVRE 0,08 0,04 0,000 [0,03-0,26]

POLLAKIURIE 0,03 0,03 0,001 [0,04-0,26]

INCONTINENCE 0,21 0,13 0,015 [0,06-0,73]

Facteurs inversement associés à une colonisation

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SIGNES

FONCTIONNELS

Odds-Ratio ERREUR

STANDARD

p IC 95%

FIEVRE 50,58 29,91 0,000 [15,87-161,22]

POLLAKIURIE 7,60 4,58 0,001 [2,33-24,78]

GLOBE URINAIRE 4,71 3,10 0,019 [0,99-199,81]

Infection Parenchymateuse

Facteurs associés à une infection parenchymateuse

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Diagnostics associés infectieux

66 patients (27,4%) !!! Dont : • 57,6% de pneumopathies et bronchites aiguës. • 13,5 % de bactériémie • 7% Infection digestive • 6% Infection cutané • Autres..

Et…….27,9% des infections parenchymateuses

présentaient un autre diagnostic infectieux

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• La présence ou l’absence de signes urinaires mais

Ils sont peu fréquents ( < 20%),ATB, Communication Différence SFU chroniques / aigus? Incontinence?

• La présence ou l’absence de fièvre, mais

1/3 patients fébriles seulement dont la moitié avec un autre diagnostic infectieux.

Le diagnostic de pneumonéphrite????

Interprétation de la Bactériurie

Woodford HJ, JAGS 2009, Fougere B Ger Psych Vieil, 2012 Gavazzi G 2013 MMI sous presse,

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Woodford HJ, JAGS 2009, Fougere B Ger Psych Vieil, 2012 Gavazzi G 2013 MMI sous presse,

• La présence ou l’absence de signes urinaires mais

Ils sont peu fréquents ( < 20%),ATB, Communication Différence SFU chroniques / aigus? Incontinence?

• La présence ou l’absence de fièvre, mais

1/3 patients fébriles seulement dont la moitié avec un autre diagnostic infectieux.

Le diagnostic de pneumonéphrite????

Interprétation de la Bactériurie

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Rôle des biomarqueurs dans le diagnostic Ou la PEC des sujets âgés ?

Leucocytes CRP?

Procalcitonine Et les autres…(SupaR, HBP,proAMP

etc… Comme marqueur diagnostic Comme marqueur pronostique Comme individualisation de la durée de l’antibiothérapie

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Procalcitonin, CRP et Infections (sujet âgé)

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CRP Études Observationelles sujets âgés

Sens :Nombreuses pathologies associées à des CRP > 10 et < 100 Spec : Rares CRP > 150-175 mg/l

Doit on arrêter de faires CRP pour orienter vers un Diagnostic d’Infections ?

Duin Van D Clin Infect Dis 2012, Liu Age Ageing 2010

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Procalcitonine Études Observationelles sujets âgés

Mode de mesures PCT variables Mais chez les > 75 ans VPN > 95% pour éliminer une bactériémie

Duin Van D Clin Infect Dis 2012

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Critères de Gravité Evaluation Multidimensionelle

DIAGNOSTIC DE GRAVITE + DIFFICILE

High KP CID 2004, Gavazzi G LID 2002, Quadriello CID 2004, Crinch JAGS 2009.

En plus de la sévérité immédiate

+++

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Epidémiologie Clinique et microbiologique?

Des problèmes diagnostiques?

Antibiothérapie /Prévention ?

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ENJEUX de l’OPTIMISATION de L’ANTIBIOTHERAPIE

ATB Adaptée = ATB empirique rapide (4-8h) active sur le G. La survie a court terme 8 et 30 jours et au delà Exposition ATB effets indésirables Pression de sélection (BMR) coût

Herring A Clin Ger Med 2007, Houck PM NEJMed 2004

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ETAT de L’ANTIBIOTHERAPIE

Traitement ATB inadaptés les Inf Urinaires Med aigue / communautaire: 30 à 50% ( ECBU?) Pas de données sur désescalade EHPAD : 50% ( ECBU non fait 25%) Pas de désescalade Pneumonie en EHPAD… diag clinique seul. Questions durée ATB (poumon) / désescalade ? rotation ? les autres infections ( bacteriemies/ cutanée)

Gavazzi G IU SPILF/SFGG, Vincent A EPIPA 2012 , Gibert P ESAC 2009

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Bactériologiques Quels germes, Quelle Sensibilité ? Individuels Quel terrain ? Quelle Gravité ? Pharmacologiques Pharmacocinétique/ dynamie ? Toxicologiques Effets secondaires attendus ? Ecologiques Quelle répercussion sur la flore ind/col Economiques Quel prix ? Rapport coût/efficacité

Critères de Choix d’une Antibiothérapie

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Maîtrise de la prescription des antibiotiques.

Quel ATB pour quel diagnostic ? autour des Référent antibiotique

et du Comité antibiotique d’établissement Diagnostic 1er ATB ??? Désescalade à J3 +++++ Rotation des ATB +/- Prescription assistée ++ Guide antibiotique local / guide +++ Evaluation des pratiques (audits) ++++ Bon usage ….des ATBs

Conf consensus France 2008, Strausbaugh LJ Clin Infect Dis 2003, 2006

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Antibiothérapie , sujet âgé Bon Usage

Critères de Choix d’une Antibiothérapie Optimisation Recommandations Stratégies de prescription Biomarqueurs Algorithmes Ethique

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Eudes Interventionnelles Background

Pas de réel gold standart pour le diagnostic d’Infection

Répondre à la question : Qui a besoin d’ATB ?

L’évolution est le meilleur paramètre

Müller B BMC Infect Dis 2007

Biomarqueur pour guider l’arret de l’ATB

ALLLER PLUS LOIN ?

Page 60: Particularités des infections chez le sujet âgé 2013 Etat ... des... · Particularités des . infections . chez le sujet âgé . Etat . Des lieux . XVI ème journée de géraitrie,

Potential candidates -adults-

Procalcitonin: algorithm to guide ATB therapy in LRTI

interventionnal studies

Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R, et al. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: clusterrandomised, single-blinded intervention trial. Lancet 2004; 363: 600–607. Christ-Crain M, Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 84–93. Stolz D, Chest 2007;131: 9 Christ-Crain M, Eur Respir J 2007;556

Page 61: Particularités des infections chez le sujet âgé 2013 Etat ... des... · Particularités des . infections . chez le sujet âgé . Etat . Des lieux . XVI ème journée de géraitrie,

Procalcitonin -Results- interventionnal studies

Christ-Crain M, Eur Respir J 2007;556, Srtolz Chest 2007,

0

1020

3040

50

6070

8090

100

ABstarted

> 4d > 6d > 8d > 10d > 14d > 21d

Standard group Procalcitonin group

Ant

ibio

ticPr

escr

iptio

n(%

)

Antibiotic duration (days)

0

1020

3040

50

6070

8090

100

ABstarted

> 4d > 6d > 8d > 10d > 14d > 21d

Standard group Procalcitonin group

Ant

ibio

ticPr

escr

iptio

n(%

)

Antibiotic duration (days)

Demonstrated in CA LRTI, HCAI, Intensive care unit COPD, Home management LRTI PCT is a reliable marker to guide

ATBic use in LRTI

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Procalcitonine -Resultats- Metaanalyse studies

Shuetz P BMC Medicine 2011

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Maîtrise de la prescription des antibiotiques. Un exemple

Impact d’une étude interventionnelle dans la réduction des antibiothérapies urinaires chez des patients en institution: essai contrôlé randomisé

Utilisation d’un algorithme décisionnel

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Bandelette urinaire (Leucocytes, nitrites)

Nouveaux Symptômes1 Pas d’ECBU

Faire un ECBU ATB si signe de gravité2

Bactériurie >105 Bactériurie <105

ATB adaptée au germe Pas d’ATB A confronter aux données cliniques3

Urinaire+

Pas d’ECBU Pas d’ATB

Algorithme : Antibiothérapie des infections urinaires chez le sujet >75ans avec ou sans sonde urinaire

1: Urinaires:brûlures urinaires, pollakiurie, dysurie, douleur pelvienne, globe, incontinence récente, hématurie visible, Généraux: fièvre isolée, frissons, confusion; 2: Choc septique, immunodépression, urgence vitale 3 : ATB possible en l’absence d’autres diagnostics

-

- +

ECBU: examen cytobactériologique des urines

ATB: antibiothérapie

Général isolé+

Faire un ECBU ATB à confronter à la clinique3

A B

arra

k, I

Fed

ersp

iel,

G G

avaz

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al .

Mar

s 20

06

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Loeb M , BMJ 2005

Diminution de 49% l’antibiothérapie pour Inf Urinaire

……Même si….

i) Effet temps ii) Effet Anxiolytique ATB (majoration des prescriptions

pour autre infections)

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Autonomie

Bienfaisance et non-maléficence

Justice

Objectifs du TTT

Curatif

Temps de vie

Contrôle des symptomes

…….

Risque du TTT

Incomfort

Effet IIaire

Inefficacité

Coût

……

Antibiothérapie et Ethique

Allsup SJ, Gerontology 2001, EL Marcus Clin Inf Dis 2001, Gavazzi G infokara 2005

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Situations gériatriques

ATB thérapie et Ethique

Patient

Espérance de vie

Capacité de discernement

du patient

de la survie liée aux ATB

les ATB sont ils indiqués?

Sans pathologies terminales

Années

+++ à -

oui

oui

Atteint de démence

sévère

Mois à années

+/-

A évaluer

décision au cas par cas

En phase terminale

d’une maladie

Semaines à mois

+/-

A évaluer

décision au cas par cas

Patient mourant

Heures à jours

+/-

A évaluer

décision au cas par cas

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Prévention : les différents volets

Spécifique

Pulmonaire Urinaire Digestif Cutanée

Générale

Statut fonctionnel

Environnement physique

bio-médicaux

Environnement socio- culturel économique

Système de soin

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Statut fonctionnel

Environnement physique

bio-médicaux

Environnement socio- culturel économique

Système de soin

Générale Spécifique

A RETENIR Prévention des Infections du sujet âgé

Démarche de prévention Évènements et Facteurs de risques

Page 70: Particularités des infections chez le sujet âgé 2013 Etat ... des... · Particularités des . infections . chez le sujet âgé . Etat . Des lieux . XVI ème journée de géraitrie,

Prévention des Infections du sujet âgé

Recherche - Approche multidimensionnelle

nutrition, fonction, environnement social

Générale Spécifique

Recherche Fondamentale et clinique

A RETENIR

Education Individus Intervenants

Mesures d’hygiène

de base

Améliorer

Couverture vaccinale

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Take Home Messages 1

Evolution épidémiologique :

incidence élevées des maladies infectieuses

Epidémies en institutions +++

Risques spécifiques et Physiopathologie:

de l’immunosenescence au FDR dependance fonctionnelle nutrition

Mortalité élevée..

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Take Home Messages 2

Microbiologie :

Spécificités à connaître dans les localisations principales ( Poumon, Urine, cutané, digestif)

Evolution vers plus de résistance

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Take Home Messages 3 Difficultés diagnostiques

= encore 1 challenge … de l’Atypie clinique….

Evaluer la severité+++ Clinique / Biomarqueurs ? Aucun autre Biomarqueur que la Procalcitonine n’a atteint la même utilité…attention au mesusage Le faisceau d’argument fait encore le Diagnostic

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Take Home Messages 4

Antibiothérapie Quelque soit le choix, Faire un diagnostic : une première nécessité La désescalade à J3 : deuxième nécessité Evaluer risque d’interaction/ effet indesirables Prévention Améliorer L’hygiène de base Améliorer les couvertures vaccinales

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Merci de votre

Attention

[email protected]

The road is still long…….

but

Don’t forget the goals

Perpectives : Recherche……….Recherche…… ….Recherc ………Recherche……

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Grenoble … en hiver….

Gaëtan Gavazzi Clinique de Gériatrie

CHU Grenoble – Université J. Fourrier [email protected]