Particularités des infections chez le sujet âgé 2013 Etat ... des... · Particularités des ....
Transcript of Particularités des infections chez le sujet âgé 2013 Etat ... des... · Particularités des ....
Particularités des infections
chez le sujet âgé Etat
Des lieux
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20
13
• Pr Gaëtan Gavazzi Clinique Universitaire
de Médecine Gériatrique CHU Grenoble , France
•
Intervenant au titre de consultant : Pfizer/ Biomérieux Intervenant au titre d’orateur : Sanofi-Pasteur MSD, Pfizer Participation à des groupes de travail : Avancés vaccinales (Sanofi-Pasteur MSD),Pfizer,BIomérieux Invitations à des congrès ou des journées scientifiques (Eisai, Pfizer, Sanofi Pasteur, Novartis) très peu avec mes parents
Déclaration de conflit d’intérêt Intervenant session de FMC
Conflit d’intérêt pour le motif suivant:
Une histoire simple et pas si courte il y 12 semaines
il fait froid depuis 10 jours…
???
Dans la même chambre 2 décompensations cardiaques sévères…type pseudo asthme cardiaque l’une avec un ATCD
l’autre sans ATCD cardiaque connu
à 48heures Mauvaise évolution…
l’inflammation systémique est là , pas de cause évidente
une 3ème est hospitalisée Dans le même temps appel
du Centre Gérontologique de soin de longue durée…pour
3 épisodes fébriles respiratoires.. Même présentation ( pas d’ATCD cardiaque pour 2 d’entre eux)
Une PCR Positive` 1er cas de Grippe
Dans la même chambre 2 décompensations cardiaques sévères…type pseudo asthme cardiaque
l’une avec un ATCD l’autre sans ATCD,
Une mauvaise évolution… pour l’une et l’autre entre temps les bronchospasmes cèdent peu aux traitements
l’inflammation systémique est là pas de cause évidente
48heures après une 3ème est hospitalisée en même temps appel
par le Centre de soin de longue durée… 3 épisodes fébriles respiratoires..
Même présentation ( pas d’ATCD cardiaque pour 2 d’entre eux..
……Décès… Et Hôpital sous tension….
Depuis Près de 20 cas de grippe hospitalisées dont 5 cas de
grippe nosocomiales malgré prévention (hygiene/vaccin)
Taux d’attaque jusqu’à 25% (debut mars 2013)
6 cas avérés UHR 14 patients (14 Présomptions de grippe)
À part une du flux des patients et ce qu’on appelle..sur France « voisine »
….L’Hôpital sous tension….
Que pouvions nous attendre maintenant….
Complications de la grippe
Décompensation d’une pathologie sous jacente
Complications respiratoires : Décompensation respi, bronchite, exacerbation de BPCO
Complications cardiovasculaires:
Insuffisance cardiaque, Infarctus du myocarde , Accident vasculaire cérébral
+ Complications infectieuses
(Streptococcus pneumonia, ; Haemophilus influenzae, Staphyloccocus aureus, ).
Nichol KL, NEJ Med 2007, Wong CM Influenza Mortality Hong kong CID 2004
Wong CM Influenza Mortality Hong kong CID 2004
Complications de la grippe
Patho Cardio respiratoires Cardiopathie ischémique
Étude en Chine
Taux de décès indirects ?
BPCO Pneumonies
Wong CM Influenza Mortality Hong kong CID 2004
Complications de la grippe
Étude en Chine
Taux de décès indirects ?
GAVAZZI G Unpublished and very fresh data
Complications de la grippe Taux de décès direct (2) indirects … En attente?
CHU GRENOBLE 2013 fini…….( Les > 20 cas de grippe) Décompensation dune pathologie sous jacente
Complications respiratoires : 5
Décompensation respi, bronchite, exacerbation de BPCO
Complications cardiovasculaires: 5 Insuffisance cardiaque 3, Infarctus du myocarde 2
1 Accident vasculaire cérébral +
Complications infectieuses 5 (5 pneumonies).
GAVAZZI G Unpublished and very fresh data
Complications de la grippe Taux de décès direct (2) indirects … En attente?
CHU GRENOBLE 2013 fini…….( Les > 20 cas de grippe) Décompensation dune pathologie sous jacente
Complications respiratoires : 5
Décompensation respi, bronchite, exacerbation de BPCO
Complications cardiovasculaires: 5 Insuffisance cardiaque 3, Infarctus du myocarde 2
1 Accident vasculaire cérébral +
Complications infectieuses 5 (5 pneumonies).
Hétérogénéité de la population Âgée
Epidémiologie Clinique et microbiologique?
Des problèmes diagnostiques?
Prévention / Antibiothérapie?
Epidemiologie générale Infection Nosocomiale x 1.5 to 5 / young adult Urinary tract Infections x3 / Respiratory tract Infections x2 Skin and soft tissue Infections x2 infection Lonen g term care (incluant les épidémies) Prevalence 3% to 13 % Incidence 2-14 infections/1000 résident-jour
Infection associées aux soins à domicile jusqu’à 6.5 % chez adulte mais pas de data specifique S âgés Yoshikawa T, CID 2000, Richards J Am Med Dir Ass 2008, Lietard C BEH 2009, Chami K BEH 2009, Patte R J Hosp Infect 2005, 2011
French 2006 National Prevalence Survey 20- 44 y 2.7%, 45 -54 3.9% 55-64 5.3% > 65-79 y 6.6 % > 95 ans 5.4%
Infections Iatrogènes
• Déficience de l’hygiène de base
• Traitements non conformes • Manque d’effectifs soignants
Risque Individuel ? • Immunesenescence
•Polymorbidité • incontinence
•, deshydratation • Polypharmacie
Collectivité • Hospitalisation
•Difficultés d’isolement •Epidémie
D’après M. Rothand-Tondeur, Thèse PhD
Infections –Facteurs de risques Ceux qu’on connaît
et………
Statut fonctionnel et infection Facteur de Risque
Loeb M Arch Intern Med 1999 (prospective study, 85 y, 254 à 79 patients 3y )
Respiratory tract infection in « Nursing home » - Functional status = incidence x 2.6(1.8-3.8)
prospective study, Infections in « Nursing home » 3 level of ADL, 85 y, 1070 patients
6 month follow up
Bula JAGS 2005
Statut fonctionnel et infection Facteur de Risque
Étude Cas contrôle, Infections du site opératoire à MRSA
2 level of ADL, 73 y, 253 patients
Statut fonctionnel et infection Facteur de Risque
Maziere S, Gavazzi G, JNHA 2013 (sous presse)
Nosocomial infection level of ADL, 85 y, 214 patients
Functional status = prevalence NI
Indepednant Chirurgie recente, ATB recent, KT …..
Facteurs de Risques de Pneumonie
Fragilité ?
Jackson JAGS 2009
Fact
eurs
de
Ris
ques
de
Pneu
mon
ie
Jackson JAGS 2009
Fragilité ?
Paillaud H Age Ageing 2006
Schneider SM Br J Nutr 2004
IPP et Pneumonie
Laheij RJF JAMA 2004, Eurich DT AmJ Med 2010
OR : + 10-80% Délai : 12 premiers mois
Epidemiologie microbienne
Hospital acquired Infection (Pneumonia, UTI, BSI) specificities for elderly ? Variable epidemiology (local epidemiology) Microbial resistance Long term care acquired infection MRSA /ESBL E coli reservoir ?
Lessons from Bloodstream infection Yoshikawa T, CID 2000, Gavazzi G LID 2002, Richards J Am Med Dir Ass 2008 Kaye S JAGS 2011, Reunes 2011
Bacteremia According to age in elderly population
CA bacteremia (n=898) Equivalent … what ever the age > 65 ans, 75-85 et > 85 ans
Nosocomial Bacteriémia (n=842) Portal of entry 65-75 75-85 >85
Urinary 16.2 25.5 47.7
Pneumona 10 6.6 8.6
Unknown 31.5 29.4 24.5
Digestive 8.5 5.9 6.
Central vein line 16.7 15.9 3.3
Gavazzi, JAGS 2002.
Bacteremia According to place of acquisition
Nursing home and LTCF 5 studies
Crane SJ AM J Ep 2007 Mylotte JM CID 2002
50-55 3-6 - 7-11 4-18 - 7-23
Bacteremia According to microorganism/age
X 10
X 20
X 10
Uslan DZ Arch Intern Med. 2007
Marchaim D AAC 2011
Bactériémie à Escherichia coli BLSE Predictors of ESBL Bacteremia occurrence
24 % of ESBL from Elderly population living in Nursing home Schoevardts et al D BMC Ger 2011
Nosocomial Viral Infections
Falsey AR, Clin Med Ger 2007, JAGS 2002 , Neuzil KM CID 2003, Thompson WW JAMA. 2003, Walsh EE JID 2004, JAMA 2013, M J te Wierik Eurosurv 2013
Epidemiologie microbienne
• Epidemiologique microbienne variable selon els groupes de résidents, patients, individus
• Des comorbidités , des lieux de vie • De la densité de soins etc…..
• En même temps garder l’idée des principaux
habituels….
Impact of infection :Mortality ?
From 10 to 60%
from High KP Ageing Res Rev 2006,
4 à 33% Nosocomial Pneumonia 30 à 50% Nursing Home Pneumonia 10- 50% Nosocomial BSI 5-30% UTI
Yoshikawa CID 2000, Sogard S JAGS 2010, Lubart E JAMDA2011,
Long term mortality for CAP in elderly
Kaplan Arch Intern Med 2003
Increase short and long term risk of death in very old
Impact of RTI Functional status
Torres, Binder Bula JAGS 2003 J Gerontol 2003 JAGS 2005
Association CAP/ NHAP and functional decline
CAP NHAP n 99 781 1070 Functional decline 23% 28.8 % 31.1% Date of Evaluation (d) 15 30-90 180 Risk Factors PSI Multiples
Infections - Impact
Morbidité Direct………..indirect Nutritional and functional Status, Mortality short term……..long term Hospitalisation rate, duration, re-hospitalisation Institutionnalisation rate Consommation Consultations, médicale prescription Antibiotique /resistance ESBL E. coli, vanco R Enteroccocus
Aronow WS J Am Med Dir Assos 2000, High KP Clin Ger Med 2007, Kaplan V Am J Respir crit care Med 2002 Yoshikawa Y Clin Infect Dis 2001, Gavazzi G LID 2002, Clin Infect Dis 2004
Epidémiologie Clinique et microbiologique?
Des problèmes diagnostiques?
Prévention / Antibiothérapie?
Difficultés Diagnostiques
Gavazzi G LID 2002, Med Hyg 2001
Anamnèse plus longue moins complète Examen Clinique plus difficile Pathologies associées, Statut fonctionnels Examens complementaires
morphologiques ( réalisation, rentabilité, interpétation)
bactériologiques ( rentabilité)
accès (USLD, EMS)
Radiographie de thorax - Résolution
El Sohl AA, JAGS 2004
Unilobaire multilobaire 0, 1-2, > 3 ref à index de comorbidité
ADL, tabac, bacteriemie …. analyse Multivariée
Pneumonie en novembre = ATBique en fevrier
Patients et Méthode
• , • Enquête transversale multicentrique, (1 semaine) • Patients > 75 ans, • Hospitalisés en service de médecine aiguë, • ECBU positif, • Questionnaire: antécédents, symptômes, biologie,
diagnostics associés (infectieux et non ) • Statistiques (P François ,CHU Grenoble) Analyse avec et sans diagnostic associé infectieux. Infection parenchymateuse = prostatite + pyélonéphrite.
Bactériurie quel diagnostic ? • Obj : Critères diagnostiques de vnat une bactériurie • Participation : 32 centres, 48 unités (Gériatrie 33, Maladie Inf 6, Med interne 9)
• Patients > 75 ans 36 patients/u durant la semaine d’inclusion (médiane = 34). • ECBU : 524 pratiqués 12.5 /Unités et 241 ECBU positifs • Bactériurie : Prévalence 46,5% (médiane = 42,9%) (/ 38 unités)
Etude de l’intergroupe SPILF / SFGG, oct. 2009
Antécédents et Diagnostics
• 47,3% d’hospitalisation dans les 6 mois • 25,7% d’antibiothérapie dans les 3 mois • 20,8% d’antécédents urologiques
Colonisation 37,8% Cystite 29,9% Pyélonéphrite 19,9% Prostatite 8,3%
28.2%
Clinique • Asymptomatique 28,2% • Fièvre 31,1% • Confusion 18,3% • Incontinence urinaire 14,5% • Pollakiurie 12,9% • Globe urinaire 10,8%
Colonisation
SIGNES
FONCTIONNELS
Odds-Ratio ERREUR
STANDARD
p IC 95%
FIEVRE 0,08 0,04 0,000 [0,03-0,26]
POLLAKIURIE 0,03 0,03 0,001 [0,04-0,26]
INCONTINENCE 0,21 0,13 0,015 [0,06-0,73]
Facteurs inversement associés à une colonisation
SIGNES
FONCTIONNELS
Odds-Ratio ERREUR
STANDARD
p IC 95%
FIEVRE 50,58 29,91 0,000 [15,87-161,22]
POLLAKIURIE 7,60 4,58 0,001 [2,33-24,78]
GLOBE URINAIRE 4,71 3,10 0,019 [0,99-199,81]
Infection Parenchymateuse
Facteurs associés à une infection parenchymateuse
Diagnostics associés infectieux
66 patients (27,4%) !!! Dont : • 57,6% de pneumopathies et bronchites aiguës. • 13,5 % de bactériémie • 7% Infection digestive • 6% Infection cutané • Autres..
Et…….27,9% des infections parenchymateuses
présentaient un autre diagnostic infectieux
• La présence ou l’absence de signes urinaires mais
Ils sont peu fréquents ( < 20%),ATB, Communication Différence SFU chroniques / aigus? Incontinence?
• La présence ou l’absence de fièvre, mais
1/3 patients fébriles seulement dont la moitié avec un autre diagnostic infectieux.
Le diagnostic de pneumonéphrite????
Interprétation de la Bactériurie
Woodford HJ, JAGS 2009, Fougere B Ger Psych Vieil, 2012 Gavazzi G 2013 MMI sous presse,
Woodford HJ, JAGS 2009, Fougere B Ger Psych Vieil, 2012 Gavazzi G 2013 MMI sous presse,
• La présence ou l’absence de signes urinaires mais
Ils sont peu fréquents ( < 20%),ATB, Communication Différence SFU chroniques / aigus? Incontinence?
• La présence ou l’absence de fièvre, mais
1/3 patients fébriles seulement dont la moitié avec un autre diagnostic infectieux.
Le diagnostic de pneumonéphrite????
Interprétation de la Bactériurie
Rôle des biomarqueurs dans le diagnostic Ou la PEC des sujets âgés ?
Leucocytes CRP?
Procalcitonine Et les autres…(SupaR, HBP,proAMP
etc… Comme marqueur diagnostic Comme marqueur pronostique Comme individualisation de la durée de l’antibiothérapie
Procalcitonin, CRP et Infections (sujet âgé)
CRP Études Observationelles sujets âgés
Sens :Nombreuses pathologies associées à des CRP > 10 et < 100 Spec : Rares CRP > 150-175 mg/l
Doit on arrêter de faires CRP pour orienter vers un Diagnostic d’Infections ?
Duin Van D Clin Infect Dis 2012, Liu Age Ageing 2010
Procalcitonine Études Observationelles sujets âgés
Mode de mesures PCT variables Mais chez les > 75 ans VPN > 95% pour éliminer une bactériémie
Duin Van D Clin Infect Dis 2012
Critères de Gravité Evaluation Multidimensionelle
DIAGNOSTIC DE GRAVITE + DIFFICILE
High KP CID 2004, Gavazzi G LID 2002, Quadriello CID 2004, Crinch JAGS 2009.
En plus de la sévérité immédiate
+++
Epidémiologie Clinique et microbiologique?
Des problèmes diagnostiques?
Antibiothérapie /Prévention ?
ENJEUX de l’OPTIMISATION de L’ANTIBIOTHERAPIE
ATB Adaptée = ATB empirique rapide (4-8h) active sur le G. La survie a court terme 8 et 30 jours et au delà Exposition ATB effets indésirables Pression de sélection (BMR) coût
Herring A Clin Ger Med 2007, Houck PM NEJMed 2004
ETAT de L’ANTIBIOTHERAPIE
Traitement ATB inadaptés les Inf Urinaires Med aigue / communautaire: 30 à 50% ( ECBU?) Pas de données sur désescalade EHPAD : 50% ( ECBU non fait 25%) Pas de désescalade Pneumonie en EHPAD… diag clinique seul. Questions durée ATB (poumon) / désescalade ? rotation ? les autres infections ( bacteriemies/ cutanée)
Gavazzi G IU SPILF/SFGG, Vincent A EPIPA 2012 , Gibert P ESAC 2009
Bactériologiques Quels germes, Quelle Sensibilité ? Individuels Quel terrain ? Quelle Gravité ? Pharmacologiques Pharmacocinétique/ dynamie ? Toxicologiques Effets secondaires attendus ? Ecologiques Quelle répercussion sur la flore ind/col Economiques Quel prix ? Rapport coût/efficacité
Critères de Choix d’une Antibiothérapie
Maîtrise de la prescription des antibiotiques.
Quel ATB pour quel diagnostic ? autour des Référent antibiotique
et du Comité antibiotique d’établissement Diagnostic 1er ATB ??? Désescalade à J3 +++++ Rotation des ATB +/- Prescription assistée ++ Guide antibiotique local / guide +++ Evaluation des pratiques (audits) ++++ Bon usage ….des ATBs
Conf consensus France 2008, Strausbaugh LJ Clin Infect Dis 2003, 2006
Antibiothérapie , sujet âgé Bon Usage
Critères de Choix d’une Antibiothérapie Optimisation Recommandations Stratégies de prescription Biomarqueurs Algorithmes Ethique
Eudes Interventionnelles Background
Pas de réel gold standart pour le diagnostic d’Infection
Répondre à la question : Qui a besoin d’ATB ?
L’évolution est le meilleur paramètre
Müller B BMC Infect Dis 2007
Biomarqueur pour guider l’arret de l’ATB
ALLLER PLUS LOIN ?
Potential candidates -adults-
Procalcitonin: algorithm to guide ATB therapy in LRTI
interventionnal studies
Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R, et al. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: clusterrandomised, single-blinded intervention trial. Lancet 2004; 363: 600–607. Christ-Crain M, Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 84–93. Stolz D, Chest 2007;131: 9 Christ-Crain M, Eur Respir J 2007;556
Procalcitonin -Results- interventionnal studies
Christ-Crain M, Eur Respir J 2007;556, Srtolz Chest 2007,
0
1020
3040
50
6070
8090
100
ABstarted
> 4d > 6d > 8d > 10d > 14d > 21d
Standard group Procalcitonin group
Ant
ibio
ticPr
escr
iptio
n(%
)
Antibiotic duration (days)
0
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8090
100
ABstarted
> 4d > 6d > 8d > 10d > 14d > 21d
Standard group Procalcitonin group
Ant
ibio
ticPr
escr
iptio
n(%
)
Antibiotic duration (days)
Demonstrated in CA LRTI, HCAI, Intensive care unit COPD, Home management LRTI PCT is a reliable marker to guide
ATBic use in LRTI
Procalcitonine -Resultats- Metaanalyse studies
Shuetz P BMC Medicine 2011
Maîtrise de la prescription des antibiotiques. Un exemple
Impact d’une étude interventionnelle dans la réduction des antibiothérapies urinaires chez des patients en institution: essai contrôlé randomisé
Utilisation d’un algorithme décisionnel
Bandelette urinaire (Leucocytes, nitrites)
Nouveaux Symptômes1 Pas d’ECBU
Faire un ECBU ATB si signe de gravité2
Bactériurie >105 Bactériurie <105
ATB adaptée au germe Pas d’ATB A confronter aux données cliniques3
Urinaire+
Pas d’ECBU Pas d’ATB
Algorithme : Antibiothérapie des infections urinaires chez le sujet >75ans avec ou sans sonde urinaire
1: Urinaires:brûlures urinaires, pollakiurie, dysurie, douleur pelvienne, globe, incontinence récente, hématurie visible, Généraux: fièvre isolée, frissons, confusion; 2: Choc septique, immunodépression, urgence vitale 3 : ATB possible en l’absence d’autres diagnostics
-
- +
ECBU: examen cytobactériologique des urines
ATB: antibiothérapie
Général isolé+
Faire un ECBU ATB à confronter à la clinique3
A B
arra
k, I
Fed
ersp
iel,
G G
avaz
zi &
al .
Mar
s 20
06
Loeb M , BMJ 2005
Diminution de 49% l’antibiothérapie pour Inf Urinaire
……Même si….
i) Effet temps ii) Effet Anxiolytique ATB (majoration des prescriptions
pour autre infections)
Autonomie
Bienfaisance et non-maléficence
Justice
Objectifs du TTT
Curatif
Temps de vie
Contrôle des symptomes
…….
Risque du TTT
Incomfort
Effet IIaire
Inefficacité
Coût
……
Antibiothérapie et Ethique
Allsup SJ, Gerontology 2001, EL Marcus Clin Inf Dis 2001, Gavazzi G infokara 2005
Situations gériatriques
ATB thérapie et Ethique
Patient
Espérance de vie
Capacité de discernement
du patient
de la survie liée aux ATB
les ATB sont ils indiqués?
Sans pathologies terminales
Années
+++ à -
oui
oui
Atteint de démence
sévère
Mois à années
+/-
A évaluer
décision au cas par cas
En phase terminale
d’une maladie
Semaines à mois
+/-
A évaluer
décision au cas par cas
Patient mourant
Heures à jours
+/-
A évaluer
décision au cas par cas
Prévention : les différents volets
Spécifique
Pulmonaire Urinaire Digestif Cutanée
Générale
Statut fonctionnel
Environnement physique
bio-médicaux
Environnement socio- culturel économique
Système de soin
Statut fonctionnel
Environnement physique
bio-médicaux
Environnement socio- culturel économique
Système de soin
Générale Spécifique
A RETENIR Prévention des Infections du sujet âgé
Démarche de prévention Évènements et Facteurs de risques
Prévention des Infections du sujet âgé
Recherche - Approche multidimensionnelle
nutrition, fonction, environnement social
Générale Spécifique
Recherche Fondamentale et clinique
A RETENIR
Education Individus Intervenants
Mesures d’hygiène
de base
Améliorer
Couverture vaccinale
Take Home Messages 1
Evolution épidémiologique :
incidence élevées des maladies infectieuses
Epidémies en institutions +++
Risques spécifiques et Physiopathologie:
de l’immunosenescence au FDR dependance fonctionnelle nutrition
Mortalité élevée..
Take Home Messages 2
Microbiologie :
Spécificités à connaître dans les localisations principales ( Poumon, Urine, cutané, digestif)
Evolution vers plus de résistance
Take Home Messages 3 Difficultés diagnostiques
= encore 1 challenge … de l’Atypie clinique….
Evaluer la severité+++ Clinique / Biomarqueurs ? Aucun autre Biomarqueur que la Procalcitonine n’a atteint la même utilité…attention au mesusage Le faisceau d’argument fait encore le Diagnostic
Take Home Messages 4
Antibiothérapie Quelque soit le choix, Faire un diagnostic : une première nécessité La désescalade à J3 : deuxième nécessité Evaluer risque d’interaction/ effet indesirables Prévention Améliorer L’hygiène de base Améliorer les couvertures vaccinales
Merci de votre
Attention
The road is still long…….
but
Don’t forget the goals
Perpectives : Recherche……….Recherche…… ….Recherc ………Recherche……
Grenoble … en hiver….
Gaëtan Gavazzi Clinique de Gériatrie
CHU Grenoble – Université J. Fourrier [email protected]