Polythérapie et sujet âgé. Pr. Serria HAMMAMI TURKI

26
Polythérapie et sujet âgé Pr Serria Hammami Turki Laboratoire de pharmacologie Faculté de médecine de Sfax 19/11/2016

Transcript of Polythérapie et sujet âgé. Pr. Serria HAMMAMI TURKI

Page 1: Polythérapie et sujet âgé. Pr. Serria HAMMAMI TURKI

Polythérapie et sujet âgé

Pr Serria Hammami TurkiLaboratoire de pharmacologie

Faculté de médecine de Sfax

19/11/2016

Page 2: Polythérapie et sujet âgé. Pr. Serria HAMMAMI TURKI

Introduction

La polypathologie du patient âgé

Excès de prises de médicaments

Incidence élevée des effets indésirables (5à10% des hospitalisations après 65 ans et > 20% après 80 ans)

Echecs thérapeutiques + pathologies iatrogéniques + des dépenses pharmaceutiques

Page 3: Polythérapie et sujet âgé. Pr. Serria HAMMAMI TURKI

Facteurs favorisants des effets indésirables chez le sujet âgé

1. La polymédication2. L’intrication de pathologies aigues et chroniques chez

le sujet âgé: interactions de certaines maladies avec le métabolisme et/ou l’effet de certains médicaments:

Dénutrition et médicaments fortement liés aux protéines plasmatiques

Hypotension orthostatique et antihypertenseurs Hypertrophie prostatique et anticholinergique Artériopathie et bêtabloquant Dysthyroïdie et amiodarone Maladie aigue (déshydratation++):augmentation des CC

plasmatiques de certains médicaments

Page 4: Polythérapie et sujet âgé. Pr. Serria HAMMAMI TURKI

Facteurs favorisants des effets indésirables chez le sujet âgé

3. Les modifications de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamie des médicaments liées à l’âge.

4. L’automédication: fréquente: 1/3 des patients Les médicaments les plus impliqués: aspirine,

AINS, laxatifs Doit être systématiquement recherchée à chaque

consultation

Page 5: Polythérapie et sujet âgé. Pr. Serria HAMMAMI TURKI

Facteurs favorisants des effets indésirables chez le sujet âgé

5. Le manque d’essais thérapeutiques chez le sujet âgé (absence d’études spécifiques chez le sujets âgés)

6. La mauvaise observance thérapeutique:

Fréquente : 40 à 60 % des personnes âgées

Liée à une ordonnance longue, inadaptation des formes galéniques aux handicaps du patient, trouble des fonctions cognitives, prescription abusives des psychotropes chez 20 % des personnes âgées

Page 6: Polythérapie et sujet âgé. Pr. Serria HAMMAMI TURKI

Polymédication

Facteur essentiel de l’EIM >70 ans prennent en moyenne 4 à 5 médicaments/j Favorisée par:

la polymorbiditéLe nomadisme médical (prescriptions multiples)La superposition de traitements symptomatiques La demande insistante de médications par la

personne âgée (raisons physiques, psychiques et sociales)

Page 7: Polythérapie et sujet âgé. Pr. Serria HAMMAMI TURKI

Polymédication

La fréquence des EIM augmente linéairement avec le nombre de médicaments administrés

Page 8: Polythérapie et sujet âgé. Pr. Serria HAMMAMI TURKI

Polymédication

Cette polymédication majore:

Le risque d’EIM+++

Le risque de mauvaise observance (sélection aléatoire des médicaments)

Le coût économique (dépenses pharmaceutiques)

Les interactions médicamenteuses ++++

Page 9: Polythérapie et sujet âgé. Pr. Serria HAMMAMI TURKI

Les interactions médicamenteuses Plus fréquentes chez le sujet âgé en raison de la

polymédication++++

Définition Une interaction médicamenteuse se définit par une

modification cliniquement significative, observée in vivo, des effets attendus d’un médicament lors de la coadministration d’un autre médicament, d’aliments, d’alcool ou de tabac

Page 10: Polythérapie et sujet âgé. Pr. Serria HAMMAMI TURKI

Les interactions médicamenteuses

Signification clinique: Seules les interactions qui conduisent à des

modifications cliniquement significatives de l’efficacité (l’activité thérapeutique) ou des effets indésirables (la toxicité du médicament) présentent un intérêt

Page 11: Polythérapie et sujet âgé. Pr. Serria HAMMAMI TURKI

Types d’interactions médicamenteuses

3 types d’interactions:Physico-chimiques: neutralisation du médicament

avant l’administration ou avant la phase d’absorption (furosémide, est compatible avec le NaCl 0,9%, mais pas avec le G5 qui peut entraîner sa cristallisation).

Pharmacodynamiques: des actions simultanées sur des mêmes récepteurs ou des voies de signalisation intracellulaires communes (interaction au niveau des effets pharmacologiques)

Pharmacocinétiques: modification des concentrations plasmatiques d’un médicament par l’autre

Page 12: Polythérapie et sujet âgé. Pr. Serria HAMMAMI TURKI

Interactions médicamenteuses

PD

PK

Absorption

Métabolisme

Distribution

Elimination

Interaction

Interaction au niveau des effets pharmacologiques

Modification des concentrations plasmatiques d’un médicament

Page 13: Polythérapie et sujet âgé. Pr. Serria HAMMAMI TURKI

Interactions Pharmacodynamiques

On considère 2 médicaments A et B : Synergie additive :

si effet (A+B) = effet(A)+ effet (B) Intérêt: diminuer les doses de A et de B pour réduire

les effets indésirables (2 antihypertenseurs agissant à 2 niveaux =/= )

Synergie potentialisatrice :Si effet(A+B) > effet(A)+effet (B)Exemple: association de 2 ATB pour avoir un effet

bactéricide (bétalactamine+aminoside)

Page 14: Polythérapie et sujet âgé. Pr. Serria HAMMAMI TURKI

Interactions Pharmacodynamiques Antagonisme:

Si effet(A + B) < effet(A ) ou effet(B)Exemples:

insuline et glucagon (utilisation comme antidote) Lévodopa et neuroleptiques (réduction de l’efficacité par

effet opposé sur le système dopaminergique) BB- + BB+

Page 15: Polythérapie et sujet âgé. Pr. Serria HAMMAMI TURKI

Exemples d’interactions pharmacodynamiques Association de plusieurs médicaments

antihypertenseurs : risque d’hypotension orthostatique Association AINS et IEC : risque d’insuffisance rénale

grave chez le sujet âgé Association de diurétiques hypokaliémiants et de

laxatifs: risque de déplétion potassique sévère avec trouble du rythme cardiaque

Association de plusieurs psychotropes: effet dépresseurs central majoré, risque de chute

Association d’ AVK et d’antiagrégants plaquettaires: accidents hémorragiques

Page 16: Polythérapie et sujet âgé. Pr. Serria HAMMAMI TURKI

RÉPONSE CAS N°1

AINSVasodilatation (artériole rén. aff.)Rétention hydrosodée

Vasoconstrictioncompens.

Baisse pressionet filtr. gloméru

IEC

IRA

Page 17: Polythérapie et sujet âgé. Pr. Serria HAMMAMI TURKI

Exemples d’interactions pharmacocinétiques

Page 18: Polythérapie et sujet âgé. Pr. Serria HAMMAMI TURKI

Exemples d’interactions pharmacocinétiques Métabolisme: induction: accélération du métabolisme

phénobarbital / AVK Phénobarbital/ DOPA

inhibition: ralentissement du métabolisme (la cimétidine augmente l’activité des AVK)

Page 19: Polythérapie et sujet âgé. Pr. Serria HAMMAMI TURKI

Exemples d’interactions pharmacocinétiques Elimination:

la filtration glomérulaire: (mannitol) la réabsorption tubulaire: (augmentation de

l’élimination du phénobarbital par le sérum bicarbonaté)

la sécrétion tubulaire: (retarder l’élimination de la pénicilline par l’administration de probénicide)

Page 20: Polythérapie et sujet âgé. Pr. Serria HAMMAMI TURKI

Principes généraux de prescription thérapeutique chez le sujet âgé

Bien écouter et bien examiner le patient S’assurer du diagnostic: rechercher la cause d’une

confusion, d’une constipation, d’une rétention urinaire, ….: éviter les traitements symptomatiques

S’assurer que la plainte exprimée par le patient n’est pas liée à un EIM (ex: face à des vomissements rechercher un surdosage en digoxine)

Connaitre toutes les pathologies du patient et ses ATCDs

Connaitre tous les médicaments pris par le patient (collyres et les préparations dermatologiques)

Page 21: Polythérapie et sujet âgé. Pr. Serria HAMMAMI TURKI

Principes généraux de prescription thérapeutique chez le sujet âgé

Choisir le médicament (moins d’effet secondaire, la marge de sécurité la plus large, la ½ vie la plus courte, le plus simple à prendre)

Choisir les alternatives thérapeutiques non médicamenteuses (soutien psychologique, rééducation, rénutrition..) (constipation+++)

Manier avec prudence les nouveaux médicaments qui n’ont pas été évalués chez le sujet âgé

Page 22: Polythérapie et sujet âgé. Pr. Serria HAMMAMI TURKI

Principes généraux de prescription thérapeutique chez le sujet âgé

Expliquer au patient et à son entourage le choix, le but, les modalités et les risques potentiels pour chaque médicament (les risques liés à l’arrêt brutal de corticoïdes, benzodiazépines..)

Monitoring clinique: suivi de paramètres cliniques (mesure de la tension artérielle)

Page 23: Polythérapie et sujet âgé. Pr. Serria HAMMAMI TURKI

Principes généraux de prescription thérapeutique chez le sujet âgé

Monitoring thérapeutique: suivi des concentrations plasmatiques et adaptation de la posologie

Exemples: antiépileptiques, lithium, méthotrexateNécessité de connaitre l’intervalle thérapeutiqueMesure à l’équilibre(4 à 5 demi vies), en général

juste avant la prise suivante (taux résiduel)

Chercher toujours l’apparition d’un EIM !!!!!!

Page 24: Polythérapie et sujet âgé. Pr. Serria HAMMAMI TURKI

Conclusion Polymédication: problème majeur+++ Interactions médicamenteuses Une grande variabilité interindividuelle existe dans la

survenue des interactions , en particulier pharmacocinétique

La gestion des interactions nécessite une anticipation des risques et une adaptation constante des traitements

Le risque d’interaction augmente avec le nombre de médicaments prescrits, alors…….

Page 25: Polythérapie et sujet âgé. Pr. Serria HAMMAMI TURKI
Page 26: Polythérapie et sujet âgé. Pr. Serria HAMMAMI TURKI

Merci pour votre attention