Lanalyse des risques au CHR de Metz-Thionville : Quelle stratégie pour des équipes autonomes ?...

L’analyse des risques au CHR de Metz-Thionville :

Quelle stratégie pour des équipes autonomes ?

Direction des Affaires Générales, Juridiques et de la Qualité –Novembre 2013

Semaine nationale de sécurité des patients 2013

ARS Lorraine : la qualité et la sécurité dans les établissements de santé et les EHPAD

Cellule Qualité /Risques 29/11/2013

Les points clésLes points clés

LA STRATÉGIE : UNE RÉORGANISATION DES MOYENS ET DES RESSOURCES POUR FAIRE FACE À L’ÉVOLUTION RÉGLEMENTAIRE

L’ORGANISATION : CONTINUITÉ INSTITUTIONNELLE ET EXPERTISES

LES MOYENS : FORMATION ET BOITE À OUTILS

L’ÉVALUATION : LE SCORE QUALITÉ / RISQUES / EVALUATION - QRE


LA STRATÉGIE : UNE RÉORGANISATION DES MOYENS ET DES

RESSOURCES POUR FAIRE FACE À L’ÉVOLUTION RÉGLEMENTAIRE


RéglementationCertification

Ressources Temps dédiés

Moyens

V2007

SignalementPapier

Vigilances et EI

Signalement informatisé

Kalidoc

Plan d’action PECM

pluriannuel

Enveloppe ARSFormationRisques

et déploiement CREX

2004 2010 2012 2013

2008Gestionnaire

risques

2011RSMQPECM

Directeur Risques

2012Coordonnateur

risques

2004Guide HAS

2009HPST

2010Décretrisques

2011Arrêté PECM

2012Guide HAS Instruction DGS CREX

Renforcement équipe GDR

2011

Enquête sécurité


• Culture de sécurité à déployer sur tous les secteurs • formations, sensibilisation des directions et des

professionnels• analyse et suivi des plans d’actions

• Stratégie décidée par la Direction et la CME

• Fonctionnalité assurant cohérence institutionnelle et déconcentration au niveau des Pôles

Les incontournablesLes incontournables


L’ORGANISATION : LA CONTINUITÉ INSTITUTIONNELLE ET

LES EXPERTISES


Pôles d’activités

Cellule d’appui du pôle

CQGRE

Groupes spécialiséspar thème

CRUQPEC

CHSCT

CMEDirectoire

CSIRMT

Directrice Générale

Président CME

Coordonnateur des Risques Associés aux Soins

Direction qualité risques

Direction Soins EOHH

Vigilants

RSMQ PECM Directions fonctionnelles

Niveau Gouvernance

Pilotage, Priorités, Stratégie

Niveau coordination

Version 2 avril 2013

Organisation stratégiqueOrganisation stratégique

Zoom 1Zoom 2

Zoom 3 Niveau opérationnel


Coordination de la gestion des Risques

Direction qualité risques

Programme d’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins P.A.Q.S.S.

Groupes de travail CLANCLAN

CLUDS - CSTHCLUDS - CSTHCAI CAI

Comité d’éthique Comité d’éthique Identitovigilance Dossier Identitovigilance Dossier patient Développement patient Développement

durabledurable

Groupes CREXGroupes RMM

Groupe Risques et Vigilances

Cellule analyse EI RICellule analyse EI PECM

• Inspection - Rapports de certification – AuditsInspection - Rapports de certification – Audits•Indicateurs IPAQSS – EPP- Score QREIndicateurs IPAQSS – EPP- Score QRE

Evaluations

• EI-EIG -EPR -Accréditation médicale-Analyses a prioriEI-EIG -EPR -Accréditation médicale-Analyses a priori•PlansPlans d’actions RMM CREX- Sinistres - Alertes d’actions RMM CREX- Sinistres - Alertes

•Risques Juridiques - Médiatiques Risques Juridiques - Médiatiques Risques

• Plaintes - Réclamations - SatisfactionPlaintes - Réclamations - SatisfactionUsagers

ZOOM 1 : organisation opérationnelleZOOM 1 : organisation opérationnelle

Eléments entrants


Feuille de route et Objectifs annuels Qualité + Risques + Evaluation

Axes transversaux et Axes spécifiques+

Reporting :Tableau de bord / Indicateurs/Affichage

9

Référents Paramédicaux et Médicaux CQGRE

*fiche de poste

ZOOM 2 : cellule appui du pôleZOOM 2 : cellule appui du pôle


SignalementSupport de signalement

Niveau du traitement du signalement

Suivi des actions

EIG Alerte Institutionnelle Cellule de Crise CHR Institutionnel

EPR – EI(service sans CREX)

KalidocCellule d’Analyse des EI liés à la PECM

CHR Institutionnel

EPR – EI(service avec CREX)

Fiche papier CREX

CREX Unité de Soins Membres du CREX

EI : Evénement IndésirableEIG : Evénement Indésirable GraveEPR : Evénement Porteur de RisqueCREX : Comité de Retour d’Expérience

formations

ZOOM 3 : cellule EI PECMZOOM 3 : cellule EI PECM

Cellule d’Analysedes EI liés à la

PECM


LES MOYENS : FORMATIONS ET BOITE À OUTILS

Rendre les équipes autonomes pour les analyses a priori et a posteriori des risques


Simples

Rapides

Pratiques

Standardisés

A disposition des équipes

Expertise + Simplification

=

Équipes autonomes

Le cahier des chargesLe cahier des charges


1/ Formation des professionnels pour- Disposer d’un groupe d’analystes référents par pôle

-Impliquer les médecins

2/ Mise à disposition d’une boîte à outils -Protocoles, procédures, guides pratiques, formulaires

-Echelles d’évaluation des risques institutionnelles

Les moyensLes moyens


1/Analyse a posteriori : méthode ALARM -E learning SHAM, analyse approfondie des EI (G)-2 modules : théorie et 2 cas pratiques

-- Professionnels concernés, savoir s’adapter-80 Cadres supérieurs et cadres de santé, 3H30 avec encadrement cellule risques - 50 Praticiens hospitaliers, prioritairement ceux participant aux RMM,1H en autonome sur plateforme e learning

Mode formation apprécié par les équipesreconduction en 2014

La formation des professionnelsLa formation des professionnels


- AFM42, Atelier formation de 3H30

- Théorie et un cas pratique

- Professionnels concernés, Formation pluridisciplinaire10 unités volontaires : Gériatrie CS, SSR, SLD, hémodialyse, néonatalogie,

pédiatrie, psychiatrie, oncologie, laboratoire, cardiologie pneumologie,

- CREX à Thèmes : EI lié à la PECM ou autre type d’EI

2/ Analyse a posteriori : formation CREX, méthode ORION



Evolution des CREX au CHR

7 CREX

19

43

17 CREX

29

123

0

20

40

60

80

100

120

140

2012 2014

nombre de CREX

nombre deservices

nombre deprofessionnelsformés


-Démarche validée institutionnellement (expérience du CHU de Brest)

-Méthode AMDEA CHR , plutôt que l’AMDEC-Méthode retenue par la SHAM, plus simple -6 domaines et PEC-Professionnels concernés : groupe pluridisciplinaire, médical et paramédical

-Méthode : un pilote par groupe, un membre de la cellule qualité risque en appui, sur 4 mois, travail en équipe entre chaque session

- Retour d’expérience : journée de restitution par les équipes concernées

3/Analyse a priori : formation / accompagnement SHAM



• Principe : donner les moyens à chaque pôle de réaliser des analyses de risques

• Tableau de pilotage pour le coordonnateur des risques

Bilan par pôle : un groupe de référents analystes autonomesBilan par pôle : un groupe de référents analystes autonomes

Bilan sur 3 pôles cliniques :un groupe de référents analystes autonomes

Pole A priori A posterioriFormation AMDEA interne

AMDEA SHAM

Accompagnement cellule risque analyse d’un cas

Formation

SHAM ALARM

CREX ORION

Accompagnement cellule risque

analyse d’un cas

Médicochirurgical

appareil digestif

Hépatologie et pathologies néphro urologiques

Ensemble du pôle Endoscopie cadres et praticiens

2 équipes

analyse EIG

1 CREX existant PECM

1 CREX programmé tout EI

Cancérologie-hématologie-pneumologie

chimiothérapie de jour

cadres et praticiens

1 équipe

analyse EIG

1 CREX programmé tout EI

Maladies cardiovasculaires, dermatologiques et neurologiques

Cadre du plateau technique coronarographie

Plateau

technique coronarographie

cadres et praticiens

1 équipe

analyse EIG

1 CREX programmé PECM


Préliminaire des outils risques-cartographie des processus (guide )

Les outils risques

- échelles institutionnelles -adaptées à l’analyse a priori et a posteriori-selon le guide HAS 2012 et échelle RECQUA-simples, codes couleurs versus calcul criticité (FxGxD)

Les outilsLes outils


Les outils risques

-analyse a priori (guide AMDEA)-de la cartographie du processus identifié -simples, codes couleurs, niveau de maitrise versus FxD-jusqu’au plan d’actions et ses priorités-à sa réévaluation (EPP)

-analyse a posteriori -automatisation et simplification des outils de déclaration et traitement des EI et EIG-Kalidoc centralisation des plans d’actions-Formulaires d’analyse ORION, ALARM et fiche synthèse déclaration externe (outil PRAGE)

Les outilsLes outils


L’ÉVALUATION :LE SCORE QUALITÉ / RISQUE / ÉVALUATION

SCORE QRE DES PÔLES


Un double objectif / deux dimensions

– Pédagogique / Verticale : Aider les pôles à rédiger le volet Qualité Risques de leur projet de pôle, en cohérence avec les attendus du projet d’établissement

– Performance / Transversale : Avoir une vision, la plus objective possible, de l’implantation réelle du système qualité au sein des pôles.

Définition / objectifsDéfinition / objectifs


Outil pédagogique permettant d’établir le projet QRE de pôle

• 10 axes qualité/risques /évaluation déclinés chacun en critères, • Évalués par une cotation de 1 à 5• Un guide d’aide à la cotation explicite chaque axe :

– définition des critères– modalités de mise en œuvre des axes– modalités de cotation

• Pour chaque axe, les critères sont simples :– attendus de base– évolutif

Réseau AQUARES/ CHU Angers/ Dr MC Moll

Pourquoi un tableau de bord du système qualité ?Pourquoi un tableau de bord du système qualité ?


• Outil simple et didactique :– Une grille Excel– Une cotation colorée donnant immédiatement un résultat visuel

• Une visibilité pour chaque pôle– Une visualisation immédiate des points à améliorer– Un repérage des items à prioriser dans le volet QRE du projet de pôle– Une visualisation immédiate du progrès entre chaque mesure

• Une approche comparative – Performance inter pôles– Performance inter axes

Pourquoi un tableau de bord du système qualité ?Pourquoi un tableau de bord du système qualité ?


En jaune : les axes gestion de risques

•Axe 1 : Politique et Objectifs qualité définis•Axe 2 : Ecoute patients et usagers•Axe 3 : Approche processus•Axe 4 : Formation QRE (Paramédicale, Médicale)•Axe 5 : Gestion documentaire•Axe 6 : Evaluation •Axe 7 : Gestion des risques•Axe 8 : Risque lié à la prise en charge médicamenteuse•Axe 9 : Risque infectieux•Axe 10 : Mesure de l’efficacité du management de la qualité du pôle

Les 10 axes du projet QRELes 10 axes du projet QRE


Critère 1: InformatisationCritère 1: Informatisation• Nombre de lits du pôle bénéficiant d'une prescription informatique de

l'ensemble du traitement médicamenteux du patient• Cotation : 0 point si non atteint, 1 point si atteint

Critère 2 : Gestion des risques a priori Critère 2 : Gestion des risques a priori • Nombre d'Unités de Soins ayant réalisé une autoévaluation de la

prise en charge médicamenteuse à l'aide d'un outil validé au niveau national (ARCHIMED,...)

• Cotation 0 point si moins de 2 US, 1 point si au moins 2 US

AXE 8 : prise en charge médicamenteuseAXE 8 : prise en charge médicamenteuse


Critère 3 : Gestion des risques a posterioriCritère 3 : Gestion des risques a posteriori• Nombre de déclarations d'événements indésirables et d'événements précurseurs liés au

médicament et DM (incluant les erreurs liées à l’informatisation du circuit) recueillies pendant l’année dans le pôle

Cotation : 0 point si moins de 10 déclarations , 1 point si atteint

Critère 4 : Traitement de sortie Critère 4 : Traitement de sortie • Atteinte du seuil de conformité (80%)au critère national IPAQSS C8 pour la rédaction

d’un traitement de sortie niveau national Cotation 0 point si <80%, 1 point si >ou = 80%

Critère 5 : Nombre de professionnels formés et sensibilisés Critère 5 : Nombre de professionnels formés et sensibilisés aux risques de la PECM dans le pôle aux risques de la PECM dans le pôle

• Cotation : 0 point si moins de 5,1 point si > ou = à 5



-La cotation/ score Cumul des points obtenus par critère PECM

Prise en charge médicamenteuse

Total des points

Indicateur coloré

Score du pôle 3 2012

1

rouge

2

orange

3

jaune

3 /5

4

vert

5

vert


220133

012345

Politique

Usagers

Processus

Formation

Gestion documentaire

Evaluation

Gestion des risques

Médicament

Hygiène

Management qualité


2012

012345

Politique

Usagers

Processus

Formation

Gestion documentaire

Evaluation

Gestion des risques

Médicament

Hygiène

Management qualité

Score QRE : exemple pôle 3Score QRE : exemple pôle 3

Plan d’action QRE

Merci de votre attention

Direction des Affaires Générales, Juridiques et de la Qualité –Novembre 2013

Semaine nationale de sécurité des patients 2013

ARS Lorraine : la qualité et la sécurité dans les établissements de santé et les EHPAD

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