ECZEMA ECZEMA CONSTITUTIONNECONSTITUTIONNEL ET DE CONTACTL ET DE CONTACT

Dr Jean POUAHADr Jean POUAHAPraticien Hospitalier en Praticien Hospitalier en

DermatologieDermatologieService du Dr TruchetetService du Dr Truchetet

CHR Metz-ThionvilleCHR Metz-Thionville

I / ECZEMA I / ECZEMA CONSTITUTIONNECONSTITUTIONNE

LL

= DERMATITE = DERMATITE ATOPIQUEATOPIQUE

DéfinitionDéfinition La dermatite atopique désigne l’ensemble des La dermatite atopique désigne l’ensemble des

manifestations cutanées qui surviennent chez un manifestations cutanées qui surviennent chez un sujet prédisposé génétiquement au sujet prédisposé génétiquement au développement d’autres affections atopiques : développement d’autres affections atopiques : asthme, rhinite, conjonctivite.asthme, rhinite, conjonctivite.( = 1 des manifestations d’hypersensibilité ( = 1 des manifestations d’hypersensibilité atopique)atopique)

C’est la dermatose la plus fréquente chez l’enfantC’est la dermatose la plus fréquente chez l’enfant Sa prévalence est en augmentationSa prévalence est en augmentation

5% (1960) à 15 - 20% actuellement5% (1960) à 15 - 20% actuellement Elle débute dans 60 à 70 % des cas avant 6 mois Elle débute dans 60 à 70 % des cas avant 6 mois

(30 à 40 avant 3 mois), âge moyen = 8 mois(30 à 40 avant 3 mois), âge moyen = 8 mois

Physiopathologie (1)Physiopathologie (1) Facteurs génétiques et Facteurs génétiques et

immunologiquesimmunologiques

--L’atopieL’atopie est une tendance est une tendance personnelle et/ou familiale à personnelle et/ou familiale à produire des Ac (IgE) lors de produire des Ac (IgE) lors de l’exposition à des allergènes l’exposition à des allergènes protéiques (acariens, poils, salive protéiques (acariens, poils, salive d’animaux, pollens, aliments…)d’animaux, pollens, aliments…)

ATOPIEPEAU

ORL

OPH

BRONCHES

Allergène

Irritant

Surinfection

stress

Physiopathologie (2)Physiopathologie (2)

Deux types de Dermatite atopiqueDeux types de Dermatite atopique::-Dermatite atopique extrinsèque ou -Dermatite atopique extrinsèque ou allergique: Hyper IgE sanguine et IgE allergique: Hyper IgE sanguine et IgE spécifiques élevésspécifiques élevés-Dermatite atopique intrinsèque ou non -Dermatite atopique intrinsèque ou non allergique: pas d’hyperIgE et a un risque allergique: pas d’hyperIgE et a un risque moindre d’asthmemoindre d’asthme

Anormalies constitutives ou induite de la Anormalies constitutives ou induite de la barrière épidermiquebarrière épidermique (déficit en fillagrine, (déficit en fillagrine, augmentation des pertes insensibles en augmentation des pertes insensibles en eau, anomalies des lipides cutanés de eau, anomalies des lipides cutanés de surface )surface )

Aspect clinique (1)Aspect clinique (1)

L’eczéma est une inflammation superficielle L’eczéma est une inflammation superficielle de la peau accompagnée de prurit, et de la peau accompagnée de prurit, et caractérisée par une éruption polymorphe :caractérisée par une éruption polymorphe :

Érythème, vésicules, croûtes, squames et Érythème, vésicules, croûtes, squames et formant des placards à limites émiettées.formant des placards à limites émiettées.

Le grattage manuel est souvent précédé de Le grattage manuel est souvent précédé de mouvements équivalents dès le 2mouvements équivalents dès le 2èmeème mois : mois : frottements, agitation, trémoussement…frottements, agitation, trémoussement…

Aspect clinique (2)Aspect clinique (2)LocalisationLocalisation

0 → 2 ans0 → 2 ans Zones convexes du Zones convexes du

visage: cuir chevelu, visage: cuir chevelu, front, joues, menton front, joues, menton (épargnant le nez et la (épargnant le nez et la zone péribuccale).zone péribuccale).

Lobule des oreilles, Lobule des oreilles, fissure sous et rétro-fissure sous et rétro-auriculaire.auriculaire.

Pouce sucé.Pouce sucé. Face d’extension ou Face d’extension ou

de flexion des de flexion des membres.membres.

Après 2 ansAprès 2 ans Visage moins atteint Visage moins atteint

(sillons rétro-(sillons rétro-auriculaires, lèvres , auriculaires, lèvres , péribuccal)péribuccal)

plis de flexions (creux plis de flexions (creux poplités, plis des poplités, plis des coudes).coudes).

plis interfessiersplis interfessiers Les mains, le cou, le dos Les mains, le cou, le dos

des pieds, chevilles.des pieds, chevilles. Placard lichénifié très Placard lichénifié très

prurigineux.prurigineux.

0 → 2 ans0 → 2 ans Après 2 ansAprès 2 ans

Critères diagnostiquesCritères diagnostiques (1)(1)Trois critères majeurs et trois critères mineurs au Trois critères majeurs et trois critères mineurs au

moins sont nécessaires au diagnosticmoins sont nécessaires au diagnosticI /Critères majeursI /Critères majeurs

prurit  prurit  morphologie et distribution typiques morphologie et distribution typiques

lichénification des plis de flexion ou aspect lichénification des plis de flexion ou aspect linéaire chez l'adulte, linéaire chez l'adulte,

atteinte du visage et des faces d'extension atteinte du visage et des faces d'extension chez les enfants et les nourrissons ;chez les enfants et les nourrissons ;

dermatose chronique ou récidivante ; dermatose chronique ou récidivante ; histoire personnelle ou familiale d'atopie histoire personnelle ou familiale d'atopie

(asthme, rhinite allergique, dermatite atopique).(asthme, rhinite allergique, dermatite atopique).

((d'après Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features d'après Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol (Stockh) of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol (Stockh) 1980 ; (suppl1980 ; (suppl. 92) : 44-7).. 92) : 44-7).

Critères diagnostiquesCritères diagnostiques (2)(2)

II /Critères mineursII /Critères mineurs- - xérose ;xérose ;- ichtyose/hyper-linéarité palmaire/kératose pilaire ;- ichtyose/hyper-linéarité palmaire/kératose pilaire ;- réactions cutanées d'hypersensibilité immédiate (type 1) ;- réactions cutanées d'hypersensibilité immédiate (type 1) ;- élévation des IgE sériques ;hyperéosinophilie- élévation des IgE sériques ;hyperéosinophilie- début à un âge précoce ;- début à un âge précoce ;- tendance aux infections cutanées (en particulier à Staphylocoque doré ou à Herpès - tendance aux infections cutanées (en particulier à Staphylocoque doré ou à Herpès

simplex) en rapport avec une altération de l'immunité à médiation cellulaire ;simplex) en rapport avec une altération de l'immunité à médiation cellulaire ;- - eczéma des mamelons ;eczéma des mamelons ;- chéilites ;- chéilites ;- conjonctivite récidivante ;- conjonctivite récidivante ;- - repli sous-palpébral inférieur (signe de Dennie-Morgan) ;repli sous-palpébral inférieur (signe de Dennie-Morgan) ;- kératocônes ;- kératocônes ;- cataracte sous-capsulaire antérieure ;- cataracte sous-capsulaire antérieure ;- pigmentation sous-orbitaire ;- pigmentation sous-orbitaire ;- - pâleur facialepâleur faciale / érythème facial ; / érythème facial ;- - pityriasis alba, dartres, eczématidespityriasis alba, dartres, eczématides- plis à la partie antérieure du cou ;- plis à la partie antérieure du cou ;- prurit à la transpiration ;- prurit à la transpiration ;- intolérance à la laine et aux solvants lipidiques ;- intolérance à la laine et aux solvants lipidiques ;- aggravation périfolliculaire ;- aggravation périfolliculaire ;- intolérance alimentaire ;- intolérance alimentaire ;- évolution influencée par l'environnement et/ou les facteurs émotionnels ;- évolution influencée par l'environnement et/ou les facteurs émotionnels ;- dermographisme blanc.- dermographisme blanc.

(d'après Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features (d'après Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol (Stockh) of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol (Stockh) 1980 ; (suppl. 92) : 44-7).1980 ; (suppl. 92) : 44-7).

Critères diagnostiques (3)Critères diagnostiques (3)Critères de dermatite atopique de l'UK Critères de dermatite atopique de l'UK

Working PartyWorking Party Critère obligatoireCritère obligatoire

Dermatose prurigineuse ou parents rapportant que l'enfant Dermatose prurigineuse ou parents rapportant que l'enfant se gratte ou se frotte. se gratte ou se frotte.

associé à au moins 3 critères suivants associé à au moins 3 critères suivants • antécédents personnels de dermatite des plis de flexion antécédents personnels de dermatite des plis de flexion

(fosses antécubitales, creux poplités, faces antérieures des (fosses antécubitales, creux poplités, faces antérieures des chevilles, du cou) et/ou des joues chez les enfants de moins chevilles, du cou) et/ou des joues chez les enfants de moins de 10 ans ; de 10 ans ;

• antécédents personnels d'asthme ou de rhinite allergique (ou antécédents personnels d'asthme ou de rhinite allergique (ou de maladie atopique chez un parent au premier degré chez de maladie atopique chez un parent au premier degré chez l'enfant de moins de 4 ans) ; l'enfant de moins de 4 ans) ;

• antécédent de xérose cutanée diffuse au cours de l'année antécédent de xérose cutanée diffuse au cours de l'année précédente ; précédente ;

• eczéma atteignant les joues, le front ou la convexité des eczéma atteignant les joues, le front ou la convexité des membres chez l'enfant de moins de 4 ans ; membres chez l'enfant de moins de 4 ans ;

• début des signes cutanés avant l'âge de 2 ans (critère début des signes cutanés avant l'âge de 2 ans (critère utilisable pour un enfant de plus de 4 ans).utilisable pour un enfant de plus de 4 ans).(d'après Williams HC, Burney PGJ, Hay RJ, Archer (d'après Williams HC, Burney PGJ, Hay RJ, Archer

CB, Shippley MJ et al. The UK working party's CB, Shippley MJ et al. The UK working party's diagnostic criteria for atopic dermatitis. I. diagnostic criteria for atopic dermatitis. I. Derivation of a minimum set of discriminators for Derivation of a minimum set of discriminators for atopic dermatitis. Br J Dermatol 1994 ; 131 : 383-atopic dermatitis. Br J Dermatol 1994 ; 131 : 383-96).96).

Intensité et suivi évolutif de la DA

Diagnostics différentielsDiagnostics différentiels Chez le nourrisson :Chez le nourrisson :- - Dermatite séborrhéique infantile, érythrodermie de Leiner Dermatite séborrhéique infantile, érythrodermie de Leiner

moussous:moussous:Début plus précoce (première semaine de vie)Début plus précoce (première semaine de vie)Contours relativement bien limitésContours relativement bien limitésLocalisation aux zones séborrhéiques (cuir chevelu, siège, plis)Localisation aux zones séborrhéiques (cuir chevelu, siège, plis)Absence de pruritAbsence de pruritGuérison vers 6 moisGuérison vers 6 mois

- - Gale du nourrissonGale du nourrisson- Histiocytose langerhansienne- Histiocytose langerhansienne

Chez l’adulte :Chez l’adulte :- Eczéma de contactEczéma de contact- HématodermieHématodermie- ToxidermieToxidermie

ÉvolutionÉvolution

Par pousséesPar poussées Facteurs déclenchants / aggravants : Facteurs déclenchants / aggravants :

pneumallergènes, trophallergènes, pneumallergènes, trophallergènes, traumatisme psychique, infectieux, traumatisme psychique, infectieux, irritation…irritation…

La DA peut disparaître totalement ou La DA peut disparaître totalement ou persister jusqu’à l’âge adultepersister jusqu’à l’âge adulte

La résurgence à l’adolescence est possibleLa résurgence à l’adolescence est possible Apparition d’un asthme vers 3 ansApparition d’un asthme vers 3 ans

ComplicationsComplications

Surinfection Surinfection bactérienne: bactérienne: impétiginisationimpétiginisation

Surinfection viraleSurinfection virale

- Syndrome de Kaposi- - Syndrome de Kaposi- JuliusbergJuliusberg

= infection herpétique= infection herpétique

fièvre élevée, AEGfièvre élevée, AEG

-Molluscum -Molluscum contagiosumcontagiosum

Dermite de contact aux Dermite de contact aux topiquestopiques

Bilan allergologiqueBilan allergologique

Prick-tests cutanésPrick-tests cutanés Le dosage des IgE seriques totalesLe dosage des IgE seriques totales Les atopy patch-tests: lait de vache, farine, Les atopy patch-tests: lait de vache, farine,

blé,œuf en cours d’évaluationblé,œuf en cours d’évaluation Régime d’éviction alimentaires à visée Régime d’éviction alimentaires à visée

diagnostiquediagnostique TPO( Test de provocation oraleTPO( Test de provocation orale

Ces tests sont réservés aux DA sévères et aux Ces tests sont réservés aux DA sévères et aux DA présentant des signes évocateur d’allergie DA présentant des signes évocateur d’allergie alimentaire, respiratoire ou de contactalimentaire, respiratoire ou de contact

PréventionPrévention

Aéroallergénique : EVITER +++Aéroallergénique : EVITER +++• Acariens: jouets en peluche rideaux, Acariens: jouets en peluche rideaux,

moquettemoquette

→→Housse de matelas en polyuréthaneHousse de matelas en polyuréthane• MoisissuresMoisissures• Poils et salive d’animaux domestiquesPoils et salive d’animaux domestiques

diététique :diététique :• allaitement maternel allaitement maternel • diversification lentediversification lente• Introduire après un an les aliments contenant de Introduire après un an les aliments contenant de

l’huile d’arachide, de l’œuf, du poisson et des fruits l’huile d’arachide, de l’œuf, du poisson et des fruits exotiques.exotiques.

Traitement (1)Traitement (1) Lutte contre l’inflammation :Lutte contre l’inflammation :• Dermocorticoïdes +++:Dermocorticoïdes +++:

de classe II pour le tronc et membres (Diprosonede classe II pour le tronc et membres (Diprosone®)®) ou III pour le visage et le siège ( Tridésonitou III pour le visage et le siège ( Tridésonit®)®)

• Lors des poussées mieux vaut taper fort et pas Lors des poussées mieux vaut taper fort et pas longtemps!longtemps!

• Contre-indication de la corticothérapie par voie Contre-indication de la corticothérapie par voie générale (effets secondaires constants, pas ttt générale (effets secondaires constants, pas ttt courts efficaces)courts efficaces)

• Tacrolimus par voie locale : Protopic® gel: 1appl Tacrolimus par voie locale : Protopic® gel: 1appl x2/pdt six semaines puis ttt d’entretien deux appl x2/pdt six semaines puis ttt d’entretien deux appl par semaine pour éviter la rechutepar semaine pour éviter la rechute

Traitement (2)Traitement (2)

Lutte contre la sécheresse cutanée (+Lutte contre la sécheresse cutanée (+++)++)

• Pain surgras, syndet : gel nettoyant liquide sans savon.Pain surgras, syndet : gel nettoyant liquide sans savon.• Crème émollienteCrème émolliente Cure thermale: Roche Posay, Avène, St Cure thermale: Roche Posay, Avène, St

GervaisGervais TRAITEMENT D’EXCEPTIONTRAITEMENT D’EXCEPTION• Photothérapie de type UVBTL01 à partir de 7-8 ansPhotothérapie de type UVBTL01 à partir de 7-8 ans• Ciclosporine chez l’adulteCiclosporine chez l’adulte

Lutte contre l’infectionLutte contre l’infection• Bain tiède maximum 33°c avec solution moussante Bain tiède maximum 33°c avec solution moussante

antiseptique : septivonantiseptique : septivon® ® • Antibiothérapie générale active sur staphylocoqueAntibiothérapie générale active sur staphylocoque

Traitement (3)Traitement (3)

conseils hygiéno-diététiquesconseils hygiéno-diététiques Eviter les vêtement en laine ou synthétiques directement Eviter les vêtement en laine ou synthétiques directement

en contact avec la peauen contact avec la peau

(faire porter des sous-vêtements en coton)(faire porter des sous-vêtements en coton) Couper les ongles (+/- port de mouffles, si prurit intense)Couper les ongles (+/- port de mouffles, si prurit intense) Eviter les assouplissants et remplacer, si possible, la Eviter les assouplissants et remplacer, si possible, la

lessive par du savon de Marseille en paillettelessive par du savon de Marseille en paillette Humidifier l’appartementHumidifier l’appartement Eviter les sujets atteints d’herpèsEviter les sujets atteints d’herpès Vaccinations : faire contrôle de BCG en dehors des Vaccinations : faire contrôle de BCG en dehors des

pousséespoussées

Traitement (4)Traitement (4)

Education thérapeutiqueEducation thérapeutique: Nouvelle : Nouvelle approche dans la dermatite atopique. Son approche dans la dermatite atopique. Son objectif principal est d’améliorer l’alliance objectif principal est d’améliorer l’alliance thérapeutique entre le soignant, le soigné thérapeutique entre le soignant, le soigné et son entourage pour permettre une prise et son entourage pour permettre une prise en charge optimale. L’éducation en charge optimale. L’éducation thérapeutique augmente l’efficacité du thérapeutique augmente l’efficacité du traitement sur le prurit et le sommeil. Elle traitement sur le prurit et le sommeil. Elle semble bénéfique sur la compréhension de semble bénéfique sur la compréhension de la maladie et sa prise en chargela maladie et sa prise en charge

II / ECZEMA DE II / ECZEMA DE CONTACTCONTACT

PhysiopathologiePhysiopathologie

Réaction d’hypersensibilité retardée à Réaction d’hypersensibilité retardée à médiation cellulaire médiation cellulaire

2 phases :2 phases :• Sensibilisation Sensibilisation : asymptomatique, : asymptomatique,

quelques jours à plusieurs années.quelques jours à plusieurs années.

DéclenchementDéclenchement

Sujet déjà sensibilisé > 24 à 48 heures Sujet déjà sensibilisé > 24 à 48 heures avantavant

Aspect clinique (1)Aspect clinique (1)

Phase érythémateusePhase érythémateuse Phase vésiculeuse Phase vésiculeuse Phase suintantePhase suintante Phase desquamativePhase desquamative

PruritPrurit

Placards à contours émiettésPlacards à contours émiettés

A

Aspect clinique (2)Aspect clinique (2)forme topographiqueforme topographique

Visage, organes génitaux : œdèmeVisage, organes génitaux : œdème Main et pieds : vésicules enchâsséesMain et pieds : vésicules enchâssées

forme symptomatiqueforme symptomatique Eczéma nummulaireEczéma nummulaire dysidrosedysidrose

forme photo-allergiqueforme photo-allergique Visage, membres sup et infVisage, membres sup et inf

Eczéma nummulaire

Eczéma dysidrosique

Diagnostics différentiels Diagnostics différentiels (1)(1) Dermite Dermite

d’irritationd’irritation Eczéma de Eczéma de contactcontact

Dermite Dermite d’irritationd’irritation

Lésions Lésions cutanéescutanées

Bords émiettésBords émiettés Bords netsBords nets

topographietopographie Déborde la Déborde la zone de contactzone de contact

Limité à la zone Limité à la zone de contactde contact

symptomatologisymptomatologiee

pruritprurit brûlurebrûlure

épidémiologieépidémiologie Atteint Atteint quelques sujets quelques sujets sensibiliséssensibilisés

Atteint la Atteint la majorité des majorité des sujetssujets

histologiehistologie Spongiose Spongiose exocytoseexocytose

Nécrose Nécrose épidermiqueépidermique

Test épicutanésTest épicutanés positifspositifs négatifsnégatifs

Diagnostics différentiels Diagnostics différentiels (2)(2)

Autres dermatoses vésiculeuses Autres dermatoses vésiculeuses prurigineuses:prurigineuses:

- Mycoses (dermatophyties, candidoses)Mycoses (dermatophyties, candidoses)- Herpes, zonaHerpes, zona- GaleGale

Autres eczémas:Autres eczémas:- Dermatite atopiqueDermatite atopique- Eczéma variqueuxEczéma variqueux- Eczéma dysidrosiqueEczéma dysidrosique

Œdème du visage :Œdème du visage :- ErysipèleErysipèle- ZonaZona- Œdème de QuinckeŒdème de Quincke- Piqûre d’insectePiqûre d’insecte- Lupus, dermatomyositeLupus, dermatomyosite

Étiologie (1)Étiologie (1)

InterrogatoireInterrogatoire ++++++• Topographie initialeTopographie initiale• Circonstance de déclenchementCirconstance de déclenchement• ChronologieChronologie• Traitements locaux utilisésTraitements locaux utilisés Examen cliniqueExamen clinique• topographietopographie Tests épicutanés : patchs testsTests épicutanés : patchs tests

Étiologie (2)Étiologie (2)Les patchs testsLes patchs tests

A distance de la poussée d’eczéma, d’une A distance de la poussée d’eczéma, d’une corticothérapie, d’un ttt anti-histaminiquecorticothérapie, d’un ttt anti-histaminique

Lecture à 48 h et 72 hLecture à 48 h et 72 h Batterie standard européenne (23 Batterie standard européenne (23

substances)substances) Produits apportés Produits apportés Batteries spécialisées (coiffure, peinture…)Batteries spécialisées (coiffure, peinture…) Photopatchs testsPhotopatchs tests Pertinence des testsPertinence des tests

Causes identifiéesCauses identifiées Allergènes professionnels, les plus Allergènes professionnels, les plus

fréquentes des maladies professionnelles fréquentes des maladies professionnelles indemnisablesindemnisables

• Débutent aux mains, s’améliorent pendant Débutent aux mains, s’améliorent pendant les vacances les vacances

• Métier du bâtimentMétier du bâtiment• Métier de la coiffureMétier de la coiffure• Métier de la santéMétier de la santé Médicament topiqueMédicament topique CosmétiqueCosmétique Produits vestimentairesProduits vestimentaires Photo-allergènes Photo-allergènes Métaux : nickelMétaux : nickel

Allergènes suspectés?Allergènes suspectés?

Patchs testsPatchs tests

Évolution, complicationsÉvolution, complications

Si éviction de l’allergène : guérisonSi éviction de l’allergène : guérison Si persistance, penser aux allergies Si persistance, penser aux allergies

aux corticoïdesaux corticoïdes Sinon :Sinon :• SurinfectionSurinfection• ÉrythrodermieÉrythrodermie• Retentissement socioprofessionnelRetentissement socioprofessionnel

TraitementTraitement Éviction de l’allergène parfois difficile car Éviction de l’allergène parfois difficile car

ubiquitaireubiquitaire Liste d’éviction à remettre aux patientsListe d’éviction à remettre aux patients Penser aux allergies croiséesPenser aux allergies croisées Corticoïde classe II, pas d’indication de Corticoïde classe II, pas d’indication de

corticothérapie systémiquecorticothérapie systémique Si surinfection : antibiothérapie 7 jours sans Si surinfection : antibiothérapie 7 jours sans

retarder les traitements par dermocorticoïdesretarder les traitements par dermocorticoïdes Eczéma professionnel : arrêt de travail, tests Eczéma professionnel : arrêt de travail, tests

cutanés, déclaration en maladie professionnelle cutanés, déclaration en maladie professionnelle en collaboration avec le médecin du travailen collaboration avec le médecin du travail

Prévention : gants, vêtement de protectionPrévention : gants, vêtement de protection Pas de possibilité de désensibilisationPas de possibilité de désensibilisation