L’hémolyse et l’internisteDémarche diagnostique et prise en charge

Bertrand GodeauService de Médecine InterneCentre de Référence National de Prise en Charge des cytopénies auto-immunes de l’adulteCHU Henri Mondor, Créteilbertrand.godeau@hmn.aphp.fr

Hémolyse

Raccourcissement de la durée de vie des globules rouges (< 120 jours)

Intratissulaire (physiologique) macrophages (foie, rate)

Intravasculaire (pathologique, systématique si hémolyse massive)

Associationfréquente

Hémolyse Intratissulaire

Hémolyse intravasculaire

Bili NC Haptoglobine

Haptoglobine LDH

Bili NC

HémoglobinémieHémoglobinurie (sans

hématurie)

Réticulocytes

Macrocytose (sauf thalassémie, drépanocytose, sphérocytose)

Si Bili NC et Haptoglobine normales pas d’hémolyse

Causes corpusculairesMaladies de l’hémoglobine

DrépanocytoseHémoglobines instablesThalassémies

EnzymopathiesMaladies de la membrane

ConstitutionnellesAcquises: HPN

Causes extracorpusculairesImmunologiques

Auto- ou alloimmunisationMédicaments

Toxiques : saturnisme, médicamentsBactériennes : perfringensParasitaires : paludisme, babésioseMécaniques

Hémolyses, causes

Causes corpusculairesMaladies de l’hémoglobine

DrépanocytoseHémoglobines instablesThalassémies

EnzymopathiesMaladies de la membrane

Constitutionnelles Acquises: HPN

Causes extracorpusculairesImmunologiques

Auto- ou alloimmunisationMédicaments

Toxiques : saturnisme, médicamentsBactériennes : perfringensParasitaires : paludisme, babésioseMécaniques

Hémolyses, causes

Late entry in sickle cell disease: characteristics, prognosis and outcome. A monocentric series of 108 patients

B Godeau et al, ASH 2004

Variables Cases n=108

Sex ratio (H/F) 44/64

Age at diagnosis (years) 24 +/- 9

Age at last evaluation (years) 39 +/- 9 Ethnic origin:

Caribbean 64 (59%) West Africa 38 (35%) Other 6 (6%)

Type of SCD SS 53 (49%) SC 55 (51%)

Circumstances of diagnosis acute painful vaso-occlusive crisis 51 (47%) other SCD complication* 20 (19%) anemia 19 (18%) anemia during pregnancy 9 (8%)

anemia in other condition that pregnancy 10 (9%)

systematic check-up 10 (9%) other** 10 (9%)

Late entry in sickle cell disease: characteristics, prognosis and outcome. A monocentric series of 108 patients

B Godeau et al, ASH 2004

1 SC ocular hemorrhage 43 retinopathy, ACS*2 SS ocular hemorrhage 45 right blindness, ACS, shoulder osteonecrosis, cardiopathy3 SC ocular hemorrhage 57 retinopathy, ACS, hip osteonecrosis, priapism4 SC ocular hemorrhage 26 hip osteonecrosis5 SC ocular hemorrhage 39 retinopathy, priapism6 SS ACS 30 ACS7 SS ACS 25 ACS, priapism, leg ulcer8 SS ACS 23 ACS9 SS ACS 37 ACS, hip osteonecrosis

10 SC ACS 24 ACS11 SC hematuria 35 priapism12 SC hematuria 50 retinopathy, hip osteonecrosis,13 SC hematuria 35 Š14 SC stroke 46 Š15 SC stroke 48 ACS, hip, shoulder osteonecrosis, epidermidis staphylococcus

septi.16 SC hip osteonecrosis 44 hip osteonecrosis17 SC knee chronic pain 50 retinopathy, hip, shoulder osteonecrosis18 SS priapism 37 retinopathy, priapism, leg ulcer19 SS leg ulcer 54 retinopathy, leg ulcer20 SS acute splenic sequestration 35 ACS

Type of SCDPatient Complications occuring during follow-up

Age at last evaluation

(years)

Clinical manifestations leading to SCD diagnosis

Les 2 examens essentiels et urgents

Test de Coombs directFrottis: présence de schizocytes ?

Les 2 examens essentiels et urgents

Test de Coombs directFrottis: présence de schizocytes ?

1.Test de Coombs direct

2.Auto Ac: amplitude thermique ? 4°C - 37°C

3.Recherche agglutinines froides

Typer l’AHAIExamens à réaliser (1)

AHAI A propos de 83 malades adultes

72 AHAI chaudesHb moyen : 6,8 g/dl, Test de Coombs :Positif : 69 (96%)

Agglutinines froides + :21% patients (1/16 à 1/512)

11 AHAI froides Hb moyen : 9,6 g/dl,Test de Coombs :Positif : 100%

Agglutinines froides : 1/32 à1/512

72 AHAI « chaudes » 11 AHAI « froides »

I Genty et al, Rev Med Interne 2002

IgG+C 44 %IgG 32 %C 23 %

C+IgM 1 %

C 81 %C+IgM 19 %

4. Test d’élutionUtile dans 3 circonstances

- suspicion Allo/auto (prétransfusion)- AHAI Coombs direct négatif (faible affinité, IgA)- AHAI induite par médicament (éluat -)

5. Identification et titrage des Ac sériques (Coombs indirect)

Positive dans 50 % des casA comparer à l’éluat (≠ allo/auto)

Typer l’AHAIExamens à réaliser (2)

AHAIRépartition sur 83 maladesQuels examens réaliser ?

72 AHAI chaudesAge moyen : 55 ans Sexe : 48 F / 24 H

11 AHAI froidesAge moyen : 68 ans Sexe : 8 F / 3 H

I Genty et al, Rev Med Interne 2002

AHAI chaudes (n=72): Maladies associées ?

Coombs direct 100%EPP 92%IEP 85%Scanner 46%BM 36%FAN 80%ACL 24%

Recul 42 mois

15 Hémopathies lymphoïdes (21%)14 Maladies auto-immunes (19%)8 Autres

Examens réalisés ?

51 %

I Genty et al, Rev Med Interne 2002

AHAI et maladies associées hors hémopathies lymphoïdes (n=22)

Maladies auto-immunes et inflammatoiresLupus : 9SAPL : 1CBP : 1SEP : 1Sarcoïdose : 2

AutresMédicaments : 3Drépanocytose : 2K rein, DICV, EBV

AHAI chaudes et Hémopathies (n=15)

Diagnostic de lDiagnostic de l’’hhéémopathie / AHAImopathie / AHAI

Simultané : 8LNH B bas grade : 3Waldenström : 1LLC : 3LAID : 1

Antérieur : 1LLC

Postérieur : 6Hodgkin :1LNH immunoblastique : 1LNH centroblastique : 1Waldenström : 1Lymphome T : 1LNH B bas grade : 1

I Genty et al, Rev Med Interne 2002

AHAI chaudes et hémopathiesDg

associé Waldenströem LNH B HodgkinLNH

immunoblastiqueLNH T LNH

centroblastique

Délai (mois) 24 30 36 24 24 66

TDMND ND Normal Normal Normal Anormal

BMND ND Normal Normal ND ND

EPPNormal Hypo γ ND Hypo γ ND Hyper γ

IEPND ND ND ND ND Normale

Hémopathies lymphoïdesIntérêt des examens complémentaires à visée diagnostique

I Genty et al, Rev Med Interne 2002

AHAI chaudes Quels examens au diagnostic ?

Coombs direct 100%EPP 92%

IEP 85%

TDM 46%BM 36%FAN 80%ACL 24%

Recul 42 mois

15 Hémopathies lymphoïdes (21%)14 Maladies auto-immunes (19%)8 Autres

Examens réalisés ?

51 %

I Genty et al, Rev Med Interne 2002

86 patients

Age moyen: 67 ans (30-92)

M/F: 0.55

Hb moyen: 9.2 g/dL (4.5 - 15.6)

IgM monoclonale: 90 %

91% 51 %74 %

Survie médiane: 12.5 ans

Transformation LNH

Agressif : 3.5 % à 10 ans

76 %

0 à 15%

Corticoïdes et splénectomie inefficaces

Anti CD20 dans les cas difficiles

EPO ?

Les 2 examens essentiels et urgents

Test de Coombs directFrottis: présence de schizocytes ?

PTT (Sd de Moschcowitz)

Hémolyse (100 %)Thrombopénie (≈ 100 %)Signes neurologiques (90 %)Atteinte rénaleFièvre

Pentade présente dans 40 % des cas

Copyright ©2005 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

Rieger, M. et al. Blood 2005;106:1262-1267

Figure 1. Anti-ADAMTS13 IgG antibody titers in healthy donors, patients with TMA, thrombocytopenic disorders, and autoimmune diseases other than TMA

TTP with severe ADAMTS-13 deficiency in two Patients with primary antiphospholipid syndromeAmoura Z, Costedoat-Chalumeau N, Veyradier A, Wolf M, Ghillani-Dalbin P, Cacoub P, Meyer D, Piette JC

Arthritis Rheum 2004; 50: 3260-4.

Primary APS (n=20) ADAMTS-13 normal activity in 19/20

TTP (n=26)

LA -aCL 1/26

Observation (1)

Femme 34 ansAsthénie majeure isoléeHb 3g/dL, VGM: 102 µ3Réticulocytes: 91x109/LPlaquettes: 40x109/LSchizocytose majeure (25 % des hématies)LDH: 5700 UI/LHaptoglobine: 0.06 g/LTest de Coombs négatif

PTT ?

Observation (1)

Femme 34 ansAsthénie majeure isoléeHb 3g/dL, VGM: 102 µ3Réticulocytes: 91x109/LPlaquettes: 40x109/LSchizocytose majeure (25 % des hématies)LDH: 5700 UI/LHaptoglobine: 0.06 g/LTest de Coombs négatif

PTT ?

Observation (2)

Vitamine B12: 35 ng/L (N > 200)Folates sériques: NxFolates globulaires: 180 µg/L (N > 200)Homocystéine: 170 µmol/L (N < 16)Myélogramme: mégaloblastose

Penser à une carence en B12 devant un tableau de MAT !

Piège à folates

Observation n°2 (1)

Femme 67 ansValve mécanique en position mitraleHb: 5,6 g/dLHaptoglobine < 0,05 g/dLRéticulocytes: 250x109/LTest de Coombs négatifSchizocytes présentsEcho cœur: valve mécanique OK…

Observation n°2 (2)

Diagnostic d’AHAI à Coombs négatif…Echec corticoïdesEchec azathioprineTransfusions itératives et plusieurs épisodes d’OAPNouvelles écho cœur: pas de dysfonction de valve…Schizocytes toujours présentsDiscussion de splénectomie…

Observation n°3 (3)

Chirurgie thoracique préférée à la splénectomie !désinsertion de valve mécanique ! disparition de l’hémolyse…

Attention au diagnostic d’AHAI à Coombs négatif +++

Penser à la désinsertion de valve mécanique +++

Etiologies des schizocytoses1) Valves mécaniques, RA serré2) MAT

- PTT (LED, Mt, infection, BMT)- HELLP- SHU

3) Métastastases osseuses4) HTA maligne, éclampsie, CAPS5) Carences folates/B12

Les maladies de la membrane constitutionnelles

D’après Delaunay, Blood Review, 2007; 21:1-20

Les maladies de la membrane constitutionnelles

Sphérocytose

Ellipsocytose

Stomatocytose

D’après Delaunay, Blood Review, 2007; 21:1-20

Ektacytométrie

HS: Sphérocytose

HE: ellipsocytose

DHS: stomatocytose« deshydratée » (xerocytose)

OHS: stomatocytose « hyperhydratée »

D’après Delaunay, Blood Review, 2007; 21:1-20

Sphérocytose Ellipsocytose Stomatocytose

Transmission Dominante Dominante Dominante

Fréquence 1:1000-2500 1:2500-4000 1:30 000-100 000

Répartition géographique

Ubiquitaire Afrique, Méditerranée

S. cliniques HémolyseLithiase, érythroblastopénie,

aggravation si infection

HémolyseLithiase, érythroblastopénie,

aggravation si infection

HémolyseThrombose

Diagnostic Résistance osmotiqueEktacytométrie

Génétique

Résistance osmotiqueEktacytométrie

Génétique

Ektacytométrie

Splénectomie ? OUI OUI/NON NON !

Copyright restrictions may apply.

Rother, R. P. et al. JAMA 2005;293:1653-1662.

Pathobiological Effects of Cell-Free Plasma Hemoglobin and Nitric Oxide (NO) Depletion During Intravascular Hemolysis

Hémoglobinurie paroxystique nocturne (« HPN »)

Déficit des protéines d’ancrage du CD55 et CD59

Enzymopathies

Déficit en G6PD

Fréquence +++ (400 millions …)Répartition ubiquitaireG6PD => Réduction du glutathion => lutte contre le stress oxydatifPrécipitation de l’Hb

G6PD: gène situé sur le chromosome X300 variants

corps de Heinz

Déficit en G6PD, phénotype variable

Hémolyse intermittente +++FavismeMédicaments:

Sulfamides

Quinolones

Antipaludéens

Hémolyse chronique

Absence d’hémolyse

Déficit en G6PD, Diagnostic

Corps de Heinz (non spécifique)

Dosage G6PD (risque de faux négatif)

Diagnostic génétique moléculaire généralement inutile

Déficit en pyruvate kinase

Phénotype variableFacteur de protection contre le paludisme ?Répartition ubiquitaire (Europe du Nord, Chine…)Hémolyse, lithiase pigmentaire, érythrobastopénie, splénomégalieDosage de PKDg moléculaire: Non

Hémolyses toxiques

MédicamentsSulfonesRibavirine

PlombCuivre

Saturnisme

HémolyseHématies ponctuéesDouleurs abdominalesHTAPigmentation des gencivesPlombémie et plomburie

Hématies ponctuées : hématies (en réalitéréticulocytes) contenant de nombreuses petites ponctuations sombres, basophiles (témoin d'une anomalie de synthèse de l'hémoglobine)

- Thalassémies- Anémies sidéroblastiques (secondaires (Pb) et

primitives)- Splénomégalie myéloïde- Grandes dysérythropoïèses- Chez le nouveau-né (ponctuations fines)

Maladie de Wilson

Autosomique récessif1/40 000 aux USASurcharge en cuivreDg génétique possible

FOIE SNC

Maladie de Wilson

Autosomique récessif1/40 000 aux USASurcharge en cuivreDg génétique possible

FOIE SNC

HEMOLYSE

NécroseRelargage CuivreStress oxydatif

Maladie de Wilson

Autosomique récessif1/40 000 aux USASurcharge en cuivreDg génétique possible

FOIE SNC

HEMOLYSE

NécroseRelargage CuivreStress oxydatif Anneau de Kaser -Fleischer

Ponctuations basophilesCorps de Heinz

Anémie hémolytique

Frottis sanguin + test de Coombs direct

Anomalies morphos des GRCoombs -

Anémies corpusculaires(anomalie d’Hb ou mbane)

MicrospherocytoseElliptocytoseDrépanocytose..

Test de résistance osm.Ektacytométrie

Electrophorèse Hb.

Schizocytes* ++Coombs -

MAT (PTT,SHU, HELLP..)Attention aux

« pseudo-MAT »

Frottis Nl (ou corps de Heinz ± ponct. basos…

Coombs -

Frottis Nlou sphéro.Coombs +

AHAI

Déficit G6PD, PK

NON

AHAI àCoombs -

HPNCD55/59

Intox. PbWilson

Hb instable