LABORATOIRE DE BIOLOGIE DU DEVELOPPEMENT ET DE LA ...

RRREEEPPPUUUBBBLLLIIIQQQUUUEEE AAALLLGGGEEERRRIIIEEENNNNNNEEE DDDEEEMMMOOOCCCRRRAAATTTIIIQQQUUUEEE EEETTT PPPOOOPPPUUULLLAAAIIIRRREEE

MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

UNIVERSITE D'ORAN ES-SENIA

FACULTE DES SCIENCES DEPARTEMENT DE BIOLOGIE

LABORATOIRE DE BIOLOGIE DU DEVELOPPEMENTET DE LA DIFFERENCIATION

MEMOIRE PRESENTE EN VUE DE L'OBTENTION DU DIPLOME DEMAGISTER

Option : Cancer et environnement.

Par

Mme DJILALI DOULA-YAHIAOUI FATIMA

Sujet du mémoire :

Epidémiologie et étude quantitative de l’hétérogénéité intratumorale du cancer

du sein par analyse stéréologique de l’immunomarquage à la PS2.

Devant le jury composé de :

Président Mr. KHEROUA O Professeur à l’université d’Oran

Examinateur Mr. KHELLIL B. Professeur à l’université d’Oran

Examinateur MME. MESLI TALEB BENDIAB Maître de conférences à l’université d’Oran

Rapporteur Mr SENHADJI R. Maître de conférences à l’université d’Oran

Invité Mr. BOUROUIS M. Professeur. Laboratoire d’histopathologie .Oran

ii

DEDICACES

A la mémoire de ma grand-mère madame DJILAI DOULA

GHEILENE;

A DRISS mon époux pour son soutient et son support;

A mes prunelles WALID et MOHAMED MEHDI;

A mes beaux-parents pour leurs encouragements et leur patience;

Mes belles-s urs et beaux -frères;

A mes parents

Mes s urs et frères;

A tous ceux que j aime et qui m aiment;

A tout les cancéreux;

A tout esprit scientifique.

FATIMA.

REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier particulièrement mon directeur de travail Monsieur

SENHADJI Rachid pour m avoir encadrée en 2002 pour le DES et cette fois-ci pour

le magister. Qu il reçoive ici toute ma reconnaissance pour sa sympathie, son entière

disponibilité et ses conseils avisés. Je le remercie pour tout ce qu il m a appris au

cours de ces années de formation, ses compétences et pour les nombreuses

discussions toujours enrichissantes que j ai eues avec lui.

Ce travail a été réalisé au Laboratoire de Biologie du Développement et de la

Différenciation à l Université d Es-Sénia, ORAN. Je remercie Madame EL KEBIR

Fatima Zohra directrice du laboratoire et professeur à l Université d Oran Es-Sénia,

de m y avoir accueillie.

Que Monsieur le Professeur KHEROUA Omar trouve ici l expression de ma

gratitude pour m avoir fait l honneur de présider mon jury et d analyser mon travail.

Mes remerciements vont également à Madame le Dr. MESLI TALEB

BENDIAB Farida pour avoir accepté d être membre du jury en acceptant d examiner

mon travail et pour ses remarques scientifiques intéressantes.

Je tiens à remercier du fond du c ur Monsieur le Professeur KHELLIL

Bouabdellah chirurgien au pavillon 10 du CHU d Oran pour m avoir consacré de son

temps précieux pour accomplir mon étude épidémiologique ainsi pour l honneur qu il m a

fait en acceptant d examiner mon travail.

Je ne vais surtout pas oublier de remercier Monsieur BOUROUIS Miloud,

Professeur en Anatomie pathologique à Oran, de m avoir chaleureusement accueillie

dans son laboratoire, de m avoir fourni les blocs qui ont servi à cette étude, pour son

aide et ses conseils et pour avoir partager ses connaissances sur ce sujet ainsi que

pour avoir accepté mon invitation pour examiner et juger mon travail.

ii

Il m'est agréable de remercier Madame le Docteur MERRED Bahia pour

avoir fournie les blocs qui ont en partie servi à la réalisation de ce travail, pour sa

gentillesse, sa sympathie, son aide sur le plan anatomopathologique du sein et surtout

pour sa qualité scientifique, qu elle trouve ici l expression de ma gratitude.

De très chaleureux remerciements vont également à Madame BENHMED

Fatiha pour m avoir aidée à réaliser les coupes qui ont servie à l étude

immunohistochimique et histologique.

Je tiens également à remercier Monsieur le Professeur YAMOUNI Houcine

responsable du service d oncologie médicale au CHU d Oran et son personnel pour

avoir donné l accès aux archives pour réaliser mon étude épidémiologique.

Mes remerciements vont également à tous ceux et celles qui m ont aidée de

loin ou de prés à réaliser ce travail.

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Incidence et prévalence de quelques types de cancer au niveau mondial (PARKIN, 2005)............................................. 6

Figure 2 : Incidence des principaux cancers en EUROPE (BOYLE et FERLEY, 2005). ................................................................ 6

Figure 3 : Incidence et mortalité par cancer du sein estimées par âge pour l’année 2000 chez les femmes en France (REMONTET,ESTEVE et al., 2003)............................................................................................................................................................. 7

Figure 4 : ACTIVITÉ AROMATASE (HERON, 2008).............................................................................................................. 11

Figure 5 : Fréquence du cancer du sein en fonction de l’âge d’examen........................................................................................ 19

Figure 6 : Fréquences des patientes en fonction de l’âge à la ménarchie. ..................................................................................... 20

Figure 7 : Fréquences des patientes en fonction de la nature des menstruations. .......................................................................... 20

Figure 8 : Fréquences des patientes en fonction de la durée du cycle menstruel. .......................................................................... 20

Figure 9 : Fréquences des patientes en fonction du statut marital................................................................................................. 21

Figure 10 : Fréquences des patientes en fonction de l’âge de mariage. ........................................................................................ 21

Figure 11: Fréquences des patientes en fonction de la parité. ...................................................................................................... 22

Figure 12 : Fréquences des patientes en fonction de l’âge à la première grossesse. ...................................................................... 22

Figure 13 : Fréquences des patientes en fonction du nombre de grossesse. .................................................................................. 22

Figure 14: Fréquences des patientes en fonction du statut ménopausique. ................................................................................... 23

Figure 15 : Fréquences des patientes en fonction de l’âge de la ménopause................................................................................. 23

Figure 16 : Fréquences des patientes en fonction de la prise des contraceptifs oraux.................................................................... 24

Figure 17 : Fréquences des patientes en fonction des groupes des contraceptifs oraux. ................................................................ 24

Figure 18 : Fréquences des patientes en fonction de la durée de prise des contraceptifs oraux...................................................... 24

Figure 19 : Durée de la vie génitale et de la fenêtre strogénique chez les patientes.................................................................... 25

Figure 20 : Fréquences des patientes en fonction de la couleur de la peau. .................................................................................. 25

Figure 21 : Fréquences des patientes en fonction de la profession. .............................................................................................. 25

Figure 22 : Fréquences des patientes en fonction de la nature de résidence.................................................................................. 26

Figure 23 : Fréquences des patientes en fonction du niveau social............................................................................................... 26

Figure 24 : Fréquences des patientes en fonction du sommeil. .................................................................................................... 26

Figure 25 : Fréquences des patientes en fonction du stress. ......................................................................................................... 26

Figure 26 : Fréquences des patientes en fonction de l’indice de masse corporelle. (cl :classe) ...................................................... 27

Figure 27 : Fréquences des patientes en fonction du grade SBR. ................................................................................................. 28

Figure 28 : Fréquences des patientes en fonction des types histologiques. ................................................................................... 28

Figure 29 : Fréquences des patientes en fonction du sein touché. ................................................................................................ 29

Figure 30 : Coupe sagittale du sein (GUIS et al., 1993). ............................................................................................................. 32

Figure 31 : Paroi des canaux galactophores (HERMANEK et al., 1998)...................................................................................... 33

Figure 32 : Trajet d’un galactophore (HERMANEK et al., 1998)................................................................................................ 34

Figure 33 : Les mécanismes de cancérisation (BAILLY, 2003)................................................................................................... 35

Figure 34 : Carcinome lobulaire mammaire in situ (10 x 40). Coloration HES (BAILLY, 2003).................................................. 37

Figure 35 : Carcinome lobulaire mammaire invasif (cellules en file indienne). G (10 X 40), Coloration HE (BAILLY, 2003)...... 37

Figure 36 : Carcinome canalaire mammaire in situ de bas grade. G (10 x 40). Coloration HES (BAILLY, 2003)......................... 37

Figure 37 : Carcinome canalaire infiltrant mammaire (forme massive). G (10 x 40) (BAILLY, 2003). ........................................ 38

Figure 38 : La maladie de PAGET. G (10X4). Coloration HES (BAILLY, 2003)........................................................................ 38

iv

Figure 39 : Tumeur phyllode. G (10 x 4).Coloration HE. (BAILLY, 2003). ................................................................................ 38

Figure 40 : Représentation schématique de l’organisation génomique des gènes TFF humains (MATHELIN et al., 2005). .......... 42

Figure 41 : La structure secondaire des gènes TFF humains (MATHELIN et al., 2005)............................................................... 43

Figure 42 : KI67 en métaphase - Atténuation sur la profondeur -avec semi-relief (gradient local) (GILBERT et al., 1995)........... 47

Figure 43 : Illustration de l’hétérogénéité intratumorale.............................................................................................................. 54

Figure 44 : Estimation du volume selon le principe de CAVALIERI (WILLIAMS et RAKIC, 2007). ......................................... 61

Figure 45 : Estimation du nombre selon le principe du disector (WILLIAMS et RAKIC, 2007). ................................................. 61

Figure 46 : Différents types de grilles. (A) : grille Hexagonale, (B) : mise en place des barres (intégration point et contours), (C) :Grille d'analyse, (D) :Grille avec cercles (WILLIAMS et RAKIC, 2007)............................................................................... 62

Figure 47 : Représentation schématique de la réaction antigène anticorps par la technique de l’immunoperoxydase..................... 65

Figure 48 : Modèle d’échantillonnage des coupes histologiques.................................................................................................. 66

Figure 49 : Représentation schématique du masque de mesure.................................................................................................... 67

Figure 50 : Carcinome canalaire infiltrant du sein. Coloration à l’hématoxyline éosine (HE), Gr : (10X40). CG : canalgalactophore, CIS : composante in-situ, CIN : composante infiltrante, TC : tissu conjonctif, LC : lumière canalaire. .............. 68

Figure 51 : Visualisation de la surexpression de la PS2. Coloration à l’hématoxyline de Mayer, Gr : (10X40). CNM : cellule nonmarquée, MPS2 : marquage à la PS2, N : noyau, RPN : renforcement périnucléaire du marquage. ......................................... 69

Figure 52 : Distribution des index de marquage à la PS2 dans les 6.lames................................................................................... 72

Figure 53 : Index de marquage moyen (IMM) dans les 6 lames................................................................................................... 73

Figure 54 : Coefficients de variation (CV) dans les 6 lames. ....................................................................................................... 74

Figure 55 : Questionnaire utilisé pour l’enquête épidémiologique (SENHADJI, 2004). ............................................................. 106

v

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I : Récapitulatif des groupes de facteurs de risque étudiés.............................................................................................. 17

Tableau II : Nomenclature et structure/organisation des TFF (MATHELIN et al., 2005) ............................................................. 42

Tableau III : Impact pronostic et prédictif de la surexpression de PS2 dans différents cancers (BALLEINE et CLARCKE, 1999).44

Tableau IV : Données clinicopathologiques des patientes. .......................................................................................................... 63

Tableau V : Principales étapes de l’immunohistochimie. ............................................................................................................ 65

Tableau VI : Nombre d’images acquises pour l’étude quantitative et qualitative chez les six patientes......................................... 69

Tableau VII : Classification TNM (UICC 1997, révisée en 2002). ............................................................................................ 107

Tableau VIII : Stadification de l’UICC/AJCC des cancers du sein (SPRINGER, 1988). ............................................................ 108

Tableau IX : Classification histologique des cancers du sein (OMS 2002-2003)........................................................................ 109

Tableau X : Grading SBR (Scarff-Bloom-Richardson) modifié par Elston et Ellis (DEVILEE, 2003)........................................ 110

Tableau XI : Récapitulatif des index de marquage et leurs moyennes dans les 6 lames. ............................................................. 111

Tableau XII : Coefficients de variation dans les 6 lames. .......................................................................................................... 111

vi

TABLE DES MATIERES

I. EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE............................................................................................................................. 5

I.1. INCIDENCE, PREVALENCE ET MORTALITE PAR CANCER DU SEIN............................................................. 5

II. EPIDEMIOLOGIE ANALYTIQUE : LES FACTEURS DE RISQUE...................................................................... 8

II.1. LES FACTEURS GENETIQUES ........................................................................................................................... 8II.1.1. Les antécédents personnels .............................................................................................................................. 8II.1.2. L’histoire familiale du cancer du sein............................................................................................................... 9II.1.3. L’hérédité........................................................................................................................................................ 9

II.2. LES FACTEURS HORMONAUX .......................................................................................................................... 9II.2.1. La parité.......................................................................................................................................................... 9II.2.2. Interruption volontaire de grossesse ................................................................................................................. 9II.2.3. L’allaitement maternel ................................................................................................................................... 10II.2.4. La thérapie hormonale substitutive ................................................................................................................. 10II.2.5. Les contraceptifs oraux .................................................................................................................................. 10II.2.6. Le timing des événements liés à la reproduction ............................................................................................. 10II.2.7. La densité mammographique ......................................................................................................................... 11II.2.8. Les aromatases .............................................................................................................................................. 11

II.3. LES FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX OU COMPORTEMENTAUX ......................................................... 11II.3.1. Le sexe féminin ............................................................................................................................................. 11II.3.2. L’âge............................................................................................................................................................. 11II.3.3. Le stress ........................................................................................................................................................ 12II.3.4. Les symptômes dépressifs.............................................................................................................................. 12II.3.5. L’alcool......................................................................................................................................................... 12II.3.6. Le tabagisme ................................................................................................................................................. 12II.3.7. Le niveau d’instruction .................................................................................................................................. 12II.3.8. L’origine ethnique ......................................................................................................................................... 12II.3.9. L’activité physique ........................................................................................................................................ 13II.3.10. La pollution ................................................................................................................................................. 13II.3.11. L’aluminium................................................................................................................................................ 13II.3.12. Les virus...................................................................................................................................................... 13II.3.13. Les radiations ionisantes .............................................................................................................................. 13II.3.14. La situation géographique ............................................................................................................................ 14II.3.15. La nutrition.................................................................................................................................................. 14II.3.16. Obésité et indice de masse corporelle ........................................................................................................... 14

I. POPULATION ETUDIEE .......................................................................................................................................... 16

II. METHODES.............................................................................................................................................................. 16

II.1. ETUDE DESCRIPTIVE DES FACTEURS DE RISQUE ...................................................................................... 16

I. DESCRIPTION DES PARAMETRES ETUDIES...................................................................................................... 18

I.1. L’Age .................................................................................................................................................................... 18

I.2. Les facteurs liés à la vie hormonale de la femme..................................................................................................... 19I.2.1. Contraception orale et cancer du sein............................................................................................................... 23I.2.2. Fenêtre strogénique et vie génitale................................................................................................................ 24

I.3. Les facteurs liés à la couleur de la peau et au statut socio-économique..................................................................... 25

I.4. Indice de masse corporelle et cancer du sein............................................................................................................ 27

I.5. Les facteurs liés aux caractéristiques de la tumeur................................................................................................... 27

vii

I. ANATOMIE DE LA GLANDE MAMMAIRE........................................................................................................... 31

II. DÉVELOPPEMENT EMBRYONNAIRE ET POST-NATAL ................................................................................. 32

II.1. LES FACTEURS ASSOCIES AU DEVELOPPEMENT DU SEIN........................................................................ 33II.1.1. Facteurs hormonaux....................................................................................................................................... 33II.1.2. Les facteurs de croissance.............................................................................................................................. 33

III. HISTOLOGIE DE LA GLANDE MAMMAIRE..................................................................................................... 33

I. LES MECANISMES DE CANCERISATION............................................................................................................ 35

II. LES TYPES HISTOLOGIQUES DU CANCER DU SEIN....................................................................................... 36

II.1. Les carcinomes mammaires ou épithéliomas.......................................................................................................... 36II.1.1. Les carcinomes lobulaires .............................................................................................................................. 36II.1.2. Les carcinomes canalaires.............................................................................................................................. 36

II.2. Les sarcomes mammaires...................................................................................................................................... 36

II.3. Les métastases mammaires.................................................................................................................................... 36

III. CLASSIFICATION DES CANCERS DU SEIN...................................................................................................... 39

III.1. Classification clinique TNM ................................................................................................................................ 39

III.2. Classification anatomopathologique pTNM.......................................................................................................... 39

III.3. Classification histologique des cancers du sein selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS 2002-2003) ....... 39

III.4. Grade histopronostic ............................................................................................................................................ 39

III.5. Classification des formes inflammatoires (PEV) : La croissance évolutive clinique ............................................... 40

III.6. Classification CCC (Columbia Clinical Classification) ......................................................................................... 40

IV. LES MARQUEURS DE PROLIFERATION CELLULAIRE................................................................................. 40

IV.1. LE GENE PS2/TFF1 ........................................................................................................................................... 41IV.1.1. ROLES PHYSIOLOGIQUES DE PS2/TFF1 ................................................................................................ 45

IV.2. L’ANTIGENE KI67............................................................................................................................................ 46

IV.3. L’ANTIGENE PCNA.......................................................................................................................................... 47

IV.4. L’ONCOGENE C-erbB-2.................................................................................................................................... 47

IV.5. LES PROTEASES............................................................................................................................................... 48

IV.6. LES RECEPEURS AUX OESTROGENES ET A LA PROGESTERONE............................................................ 48

V. GENES ET CANCERS MAMMAIRES .................................................................................................................... 48

V.1. LES ONCOGENES .............................................................................................................................................. 48

V.2. LES GENES SUPPRESSEURS DE TUMEURS ................................................................................................... 49

I. INTRODUCTION ....................................................................................................................................................... 50

I.1. CANCER DU SEIN CHEZ LA FEMME AGEE..................................................................................................... 51

I.2. CANCER DU SEIN CHEZ LA FEMME JEUNE ................................................................................................... 52

I.3. HETEROGENEITE INTRATUMOTALE DU CANCER DU SEIN ....................................................................... 53

I. INTRODUCTION ....................................................................................................................................................... 59

II. PRINCIPES DE STEREOLOGIE............................................................................................................................. 60

III. VARIATION BIOLGIQUE ..................................................................................................................................... 61

IV. GRILLES.................................................................................................................................................................. 62

viii

I. MATERIEL BIOLOGIQUE....................................................................................................................................... 63

II. METHODES.............................................................................................................................................................. 63

II.1. PREPARATION DES TISSUS ............................................................................................................................. 63

II.2. HISTOLOGIE : LA COLORATION A L’HEMATOXYLINE-EOSINE (HE) ....................................................... 64

II.3. IMMUNOHISTOCHIMIE .................................................................................................................................... 64II.3.1. PRINCIPE DE L’IMMUNOHISTOCHIMIE ................................................................................................. 64II.3.2. SCHEMA TECHNIQUE DE L’IMMUNOHISTOCHIMIE............................................................................ 65II.3.3. L’IMMUNOMARQUAGE A LA PS2 ........................................................................................................... 65

II.4. ECHANTILLONNAGE........................................................................................................................................ 66

II.5. ACQUISITION DES IMAGES............................................................................................................................. 67

II.6. ETUDE STEREOLOGIQUE................................................................................................................................. 67II.6.1. METHODE DE CALCULE DE L’INDEX E MARQUAGE (IM) .................................................................. 67II.6.2. METHODE DE CALCUL DU COFFECIENT DE VARIATION (CV) .......................................................... 67

II.7. ANALYSE STATISTIQUE .................................................................................................................................. 67

I. ETUDE QUALITATIVE............................................................................................................................................. 68

I.1. COLORATION HE................................................................................................................................................ 68

I.2. VISUALISATION DU MARQUEUR PS2 (IMMUNOHISTOCHIMIE)................................................................. 69

II. L ETUDE QUANTITATIVE..................................................................................................................................... 70

II.1. NOMBRE ET FLUCTUATION DE CHAMPS MICROSCOPIQUES ................................................................... 70

II.2. REPARTITION SPATIALE DU MARQUEUR .................................................................................................... 70

II.3. ETUDE DES INDEX MOYENS DE MARQUAGE (IMM)................................................................................... 73

II.4. ANALYSE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE PAR LE COEFFICIENT DE VARIATION (CV)..... 74

ix

RESUME

Afin d élucider les facteurs étiologiques du cancer du sein dans l Ouest algérien, nous avonsentrepris une étude épidémiologique rétrospective sur 1248 femmes atteintes de cancer mammaire.

une autre part, Ce travail consiste à mettre en évidence également la présence d'une hétérogénéitéintratumorale, supposée l un des facteurs majeurs d'une mauvaise réponse des femmes atteintes decancer du sein à une thérapie anti-cancéreuse.

analyse statistique montre que l âge moyen des patientes est de 43±10,8 ans, 62,7% de cespatientes ont un carcinome canalaire infiltrant et seulement 6,8% des tumeurs sont de grade SBR I.41,8% des patientes ont eu leur ménarchie à un âge situé entre 13 et 14 ans. Les patientes sontmajoritairement consommatrices de contraceptifs oraux avec une fréquence de 62,8%, spécifiquementles pilules combinées avec une fréquence de 93,4%. La majorité des patientes (79,1%) ont un niveau devie moyen. Il est de même pour le stress où la fréquence est de l ordre de 60%. L étude du facteurobésité évalué par l indice de masse corporelle (IMC), montre que les femmes pré-obèses présententune fréquence assez élevée (42,5%) par rapport à la limite normale (40,6%) et aux femmes obèses(14,3%). L ensemble de ces résultats confirme l origine multifactorielle du cancer du sein qui reste unemaladie difficile à traiter.

Dans la seconde partie de ce travail, nous avons étudié l hétérogénéité intratumorale par méthodesstéréologiques chez 6 patientes atteintes d un carcinome canalaire infiltrant mammaire, typehistologique le plus fréquent (62,7%). Les lames issues de tumeurs primaires ont été marquées à la PS2.L'acquisition d'images et la visualisation du marqueur ont été accomplies par microscopie classique. Larépartition spatiale de la surexpression du marqueur PS2 a été évaluée par l index de marquage (IM).

analyse stéréologique des différentes coupes histologiques montre que cet index est retrouvé dansdifférents champs microscopiques à des taux fluctuant entre 7,1% et 69,2% chez une même patiente, etentre 19,6% et 48,3% chez une autre patiente confirmant ainsi le comportement hétérogèneintratumorale des cellules cancéreuses mammaires. Le coefficient de variation (CV) a été utilisé pourestimer la dispersion du marquage. Les résultats montrent des valeurs de CV entre 25,3% et 65,7%reflétant une dispersion importante de la protéine PS2. L hétérogénéité phénotypique observée auniveau des tumeurs, ne peut être que le reflet d une hétérogénéité génotypique à l origine d uneinstabilité génétique des cancers mammaires. Ce phénomène peut être à l origine des mécanismes depharmacorésistance des cancers du sein envers certaines stratégies thérapeutiques.

Mots clés : Facteurs de risque, Hétérogénéité intratumorale, PS2, Sein, stéréologie.

x

SUMMARY

To clarify étiological factors of the breast cancer in western Algeria, we undertook a retrospectiveepidemiological study on 1248 women with mammary cancer. On the other hand, this work alsoconsists in showing the presence of intratumour heterogeneity, supposed one of the major factors of abad response of the women with breast cancer to anti-cancerous therapy.

The statistical analysis shows that the average age of the patients is of 43±10,8 years, 62.7% ofthese patients have a ductal infiltrating carcinoma (DIC) and only 6.8% of tumours are of grade SBR I.41.8% of patients had their menarche age between 13 and 14 years. The patients are mainly consumerof oral contraceptives (62.8%) specifically combined pills (93.4%). The majority of patients (79.1%)have an average standard of living. The study of the obesity estimated by the body mass index (BMI),shows that underweight women present a frequency raised enough (42.5%) with regard to the normallimit (40.6%) and to obese women (14.3%). All these results confirm the multifactorial origin of thebreast cancer which remains a disease difficult to treat.

In the second party of this work, we studied the intratumour heterogeneity by stéréologicalmethods in 6 patients with mammary IDC, which is the most frequent (62.7%). Blades obtained fromprimary tumours were labeled with PS2. The image acquisition and visualization of marker have beenassessed by optical microscopy. The marker index (MI) was used to study the spatial distribution ofPS2 overexpression. The stereological analysis of the various histological cuts shows that this index isfound in various microscopic fields at rates fluctuating between 7.1% and 69.2% in a same patient, andbetween 19.6% and 48.3% in another patient. This result confirms the intratumour heterogeneousbehavior of mammary cancer cells. The coefficient of variation (CV) has been used to estimate labelingdispersion. The results show values of CV between 25.3% and 65.7% reflecting an important dispersalof PS2 protein. Phenotypic heterogeneity observed in tumours can be only the reflection of a genotypicheterogeneity at the origin of a genetic instability during mammary cancer progression. Thisphenomenon can be at the origin of pharmacoresistance mechanisms of mammary cells to certaintherapeutic strategies.

Key words: Risk factors, Intratumour heterogeneity, PS2, Breast, Stereology.

xi

ABREVIATIONS

ADN : Acide Désoxyribonucléique

EBV : Virus d Epstein-BarrEGF: Epidermal Growth Factor

FSH: Follicle-Stimulating HormoneG1: Growth 1G2: Growth 2

GnRH: Gonadotropin-Releasing HormoneHDL : High Density Lipoproteins

HIV : virus de l'immunodéficience humaineHPV: Human papilloma virusIGF 1: Insuline-like Growth Factor I

KDa: Kilo DaltonLH: luteinizing hormone

M: MitoseMDGF1: Mammary Derived Growth Factor 1MDGIF: Mammary Derived Growth Inhibitor Factor

PAHs : hydrocarbures aromatiques polycycliquesPb : paire de bases

PCNA: Proliferating Cell Nuclear AntigenPCR: Polymérase Chain ReactionPDGF: Platelet derived growth factor

RH+: Récepteurs Hormonaux positifsPRL: Prolactine

RR: risque relatifS: SynthèseSBR: Scarff-Bloom-Richardson

SHBG: Sex Hormone Binding GlobulinTFF1: trefoil factor 1

TGFα: Transforming Growth Factor αTGFβ: Transforming Growth Factor βTHS: traitement hormonal substitutifTis : carcinome in situUICC : Union Internationale Contre le CancerUTDL : Unité Terminale Ductulo-Lobulaire

IIINNNTTTRRROOODDDUUUCCCTTTIIIOOONNN GGGEEENNNEEERRRAAALLLEEE

INTRODUCTION GENERALE

2

Le cancer du sein est la première cause de mortalité par tumeur maligne chez la femme. En raison

de l augmentation de son incidence il constitue une préoccupation majeure de santé publique

(TRAMIER, 2006). Les grandes avancées en terme de compréhension des mécanismes de prolifération

tumorale ont permis la mise en place de traitements très efficaces, cependant comme les causes du

cancer mammaire sont multiparamétriques et peu élucidées, le taux de mortalité reste élevée. La

détermination des facteurs de risque est primordiale pour prévenir la maladie surtout chez les

personnes à haut risque. Les enquêtes épidémiologiques restent controversées quant à l implication de

certains facteurs.

après les études rétrospectives, l âge est le facteur de risque le plus important vis-à-vis du cancer

du sein. Les deux tiers des cancers mammaires se développent chez des femmes de plus de 50 ans. En

revanche, cette maladie est rare chez les femmes de moins de 35 ans et elle reste exceptionnelle chez

celles qui ont moins de 20 ans (LI et LITTMAN, 2007).

De nombreuses études ont élucidé l implication des facteurs liés à la vie génitale dans la survenue

du cancer du sein. Les premières règles avant 12 ans augmentent ce risque (LI et al., 2007). Les femmes

qui ont eu leur ménopause après 50 ans présentent un risque accru qui augmente d environ 3% pour

chaque année supplémentaire à partir de l âge présumé de la ménopause, et celles qui ont mené au

moins une grossesse à terme avant 30 ans présentent un risque diminué de 25% par rapport aux

nullipares (LI et al., 2007). L allaitement pendant une durée totale d au moins 25 mois présentent un

risque réduit de 33% (LOLAND et al., 2007). Le risque de cancer du sein est augmenté d environ 25%

chez les femmes utilisant couramment les contraceptifs oraux (NYANTE et al., 2008). Pour les femmes

ayant suivi un traitement hormonal substitutif (THS) pendant cinq ans ou plus, le risque est augmenté

de 26% à 35% (FOURNIER et al., 2005).

De nombreux comportements liés au style de vie ont été également incriminés, entre autre l obésité

qui augmente d environ 50% le risque chez les femmes ménopausées (MILLIKAN et al., 2007).

Malheureusement, les grandes avancées en terme de biologie moléculaire et d immunohistochimie

ont pas pût établir une cause directe pour le cancer du sein qui reste toujours une énigme caractérisée

par une origine multifactorielle, une instabilité génétique et un échappement thérapeutique.

instabilité génétique qui accompagne la progression cancéreuse engendre des sous populations

tumorales génotypiquement et phénotypiquement distinctes d où le terme d hétérogénéité

intratumorale (WILLIAMS & JACKS, 2006). Certaines propriétés phénotypiques telles que l invasion

cellulaire mais aussi la chimiorésistance relèveraient de cellules particulières témoignant de la

polyclonaliné du cancer du sein. La chimiorésistance est donc la première cause d échec des

INTRODUCTION GENERALE

3

thérapeutiques anticancéreuses qui ne peuvent cibler que certains clones tumoraux par rapport à

autres (VAN DER BLIEK & BORST, 2005).

Ce mémoire se divise en deux grandes parties :

La première constitue une approche épidémiologique des principaux facteurs de risque du cancer

du sein dans l Ouest algérien. Plusieurs catégories de facteurs sont étudiées : l âge, les facteurs

environnementaux et ceux liés à la vie hormonale de la femme. Dans ce contexte, un questionnaire a

été élaboré.

La deuxième partie a pour but d étudier l hétérogénéité intratumorale. Pour cela, nous avons

choisi le carcinome canalaire infiltrant étant le type de cancer mammaire le plus fréquent (65 à 80%).

Une quantification de l expression de la protéine PS2 par les cellules tumorales mammaires tout en

faisant appel aux différentes techniques de l immunohistochimie et la stéréologie.

Nous ne nous contentons donc plus de décrire et comprendre les mécanismes de l hétérogénéité

intratumorale, mais également d'envisager les finalités médicales de ces études. Le but ultime de notre

travail est de développer à partir de ces résultats, de nouvelles perspectives dans le domaine

thérapeutique visant à vaincre les échecs dus à cette hétérogénéité.

EEEPPPIIIDDDEEEMMMIIIOOOLLLOOOGGGIIIEEE DDDEEESSSCCCRRRIIIPPPTTTIIIVVVEEE

EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE

5

RRREEEVVVUUUEEE BBBIIIBBBLLLIIIOOOGGGRRRAAAPPPHHHIIIQQQUUUEEE

I. EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE

Le cancer du sein reste un problème majeur de santé publique. C est le cancer le plus fréquemment

observé (35,7% des cancers féminins), son incidence s accroît régulièrement (+ 60% en 20 ans), il est la

cause de nombreux décès chaque année (première cause de décès par cancer chez la femme) avec une

mortalité prématurée importante (4 354 décès avant 65 ans en 2000) (SANT et al., 2003).

I.1. INCIDENCE, PREVALENCE ET MORTALITE PAR CANCER DU SEIN

Au niveau mondial, le cancer du sein est le cancer le plus fréquent (Figure 1) chez les femmes dans

de nombreux pays (industrialisés et en voie de développement).

En 2002, on a évalué prés de 1,1 million de nouveaux cas, avec plus de 400 000 décès dus au

cancer du sein (BOYLE et FERLEY, 2005). La mortalité décroît sensiblement depuis les années 90

dans les pays développés (RAVDIN et al., 2007).

L'incidence est de 77/100 000 femmes par an, correspondant à 32.000 nouveaux cas par an, avec

une prévalence augmentant d'environ 2% par an (TRAMIER, 2006).


6

Figure 1 : Incidence et prévalence de quelques types de cancer au niveau mondial (PARKIN, 2005).

En Europe, le cancer du sein est le cancer féminin le plus répandu (Figure 2). Entre 1978 et 1982 il

y eut 135 000 nouveaux cas de cancers du sein représentant 24 % de tous les cancers féminins

(MOLLER JENSEN, 1990). Les pays du nord sont à risque plus élevé (l'Irlande du Nord, Angleterre,

Danemark, Pays-Bas), et ceux du sud, à risque plus faible (FAURE et al., 2002; COLEMAN et al.,

2003; COLEMAN et al., 2003).

Figure 2 : Incidence des principaux cancers en EUROPE (BOYLE et FERLEY, 2005).

Avec 278 000 nouveaux cas de cancer en 2000 (Figure 3) contre 160 000 en 1980, la France

connaît une ascension considérable de l incidence de cette maladie, avec une augmentation des décès

de 16%, passant de 124 000 à 145 000 (RAVDIN et al., 2007). L incidence représente 35,7% de tous les

cancers féminins en 2000 (REMONTET, BUEMI et al., 2003; REMONTET, ESTEVE et al., 2003). En

France, 75% des nouveaux cas dépistés sont des femmes de plus de 50 ans et ce nombre est en

augmentation constante : 35 000 en 1995, 42 000 en 2001 (RAVDIN et al., 2007).


7

Figure 3 : Incidence et mortalité par cancer du sein estimées par âge pour l année 2000 chez les femmesen France (REMONTET, ESTEVE et al., 2003).

En Suisse, le cancer du sein touche chaque année environ 3600 femmes (100 sur 100 000). Le

diagnostic est posé une fois sur cinq chez des femmes âgées de 35 à 49 ans, deux fois sur cinq entre 50

et 70 ans, et à nouveau deux fois sur cinq après 70 ans (GOLDHIRSCH et al., 2007).

Aux Etats Unis, le cancer du sein est le cancer féminin le plus fréquent constituant à peu prés un de

chaque trois cancers diagnostiqués, plus de 40.000 décès sont attribués à ce cancer en 2007 (ALBANO

et al., 2007). La mortalité a commencé à diminuer à la date où l incidence a cessé d augmenter (1992-

1995) (REMONTET, ESTEVES et al., 2003). La mortalité liée au cancer du sein était de 21,3% entre

1975 et 2000 (DUMAS, 2005). L incidence du cancer du sein a cependant baissé significativement

depuis 2003 (RAVDIN et al., 2007; MOLLER JENSEN, 1990).

Au Canada, le cancer du sein est la forme de cancer la plus répandue chez les Canadiennes. En

2008, on estime à 22400 le nombre de femmes qui recevront un diagnostic de cancer du sein, et à 5 300

le nombre de celles qui en mourront. L incidence s est stabilisée et le taux de mortalité diminue

régulièrement depuis 1993. La survie relative à cinq ans est de 86% (TRETON, 2008).

Pour l OMS, le cancer mammaire est un problème de santé publique émergeant dans la région

africaine, 80-90% des cas de cancers mammaires sont incurables au moment du diagnostic, 10-15%

peuvent être soignés moyennant un traitement approprié, et moins de 5% peuvent être prévenus (OMS

2002). Selon les statistiques fournies par l OMS, on a enregistré 582 000 cas de cancer du sein en

Afrique subsaharienne en 2002.

En Algérie, les cancers émergent et constituent une préoccupation sérieuse. L incidence est estimée

entre 7000 et 9000 nouveaux cas par an. En 2003, elle est estimée à 100/100000 habitants. A Alger,

18612 nouveaux cas de cancer ont été enregistrés de 1993 à 2001 pour une population cumulée de


8

2036287 habitants (DJEDI et al., 2004). Dans la région de l Ouest algérien, le service de cancérologie

du centre hospitalo-universitaire de la wilaya d Oran (CHUO) a enregistré un total de 310 cas de

cancer du sein, entre janvier et septembre 2008, soit une moyenne de 35 cas par mois. Ce qui place

cette maladie à la tête des cancers recensés au niveau de ce service. En effet, les cas de cancer du sein

sont en hausse d année en année selon les statistiques détenues par ce même service, alors que les

services de santé et de la population de la wilaya d Oran estiment que le taux d inflation de la maladie

est entre 8% et 10%.

En Tunisie, le cancer du sein est le cancer féminin le plus fréquent, il représente la première cause

de mortalité féminine dans la tranche d âge de 35 à 55 ans (MOSS, 1997). L incidence standardisée par

rapport à la population mondiale est estimée à environ 17/100000 femmes par an (MAALEJ et al.,

1999). Chaque année, près de 800 à 1000 nouveaux cas de cancers du sein sont diagnostiqués (BEN

ABDALLAH, 1997; KORBI et DESCOTEAUX-CHATTI, 1995). L âge moyen de survenue est de 50

ans, cependant dans 13% des cas, ce cancer survient chez des femmes jeunes âgées de moins de 35 ans.

La répartition des types histologiques du cancer du sein chez les femmes tunisiennes a révélé une large

majorité de carcinome canalaire infiltrant (90% des cas) (MAALEJ et al., 1999).

Au Maroc, on constate qu une marocaine sur dix est atteinte d un cancer du sein. La prévalence

du cancer est de 100 à 180 cas pour 100 000 personnes. Le ministère de la santé a évalué en 2006 la

moyenne des nouveaux cas de cancer de 30 à 40000 chaque année (FASSI FIHRI, 2007).

Au Cameroun, le cancer du sein vient en tête des cancers les plus répandus, avec environ 2000

nouveaux cas, soit 22% des malades atteints de cancers (NDOM, 2007).

Les taux les plus bas de cancers du sein se retrouvent en Asie avec 22 pour 100 000 habitants au

Japon (MOLLER JENSEN et al., 1990). Les fréquences de cancers du sein observées à Singapour, à

Hong Kong et au Japon sont de trois à six fois inférieurs à celles observées dans les pays industrialisés

du nord de l'Europe ou de l'Amérique (ASSELAIN et al., 1995).

II. EPIDEMIOLOGIE ANALYTIQUE : LES FACTEURS DE RISQUE

II.1. LES FACTEURS GENETIQUES

II.1.1. Les antécédents personnels

Une femme ayant subi une biopsie montrant une lésion proliférative avec atypies présenterait un

risque de cancer du sein multiplié par quatre. Parmi les pathologies bénignes, les maladies

fibrokystiques du sein semblent augmenter le risque de développer un cancer mammaire (ASSELAIN

et al., 2006; NORMAN et al., 2007). D après une étude réalisée par WORSHAM et ses collaborateurs


9

(2007) les femmes qui ont eu des lésions mammaires bénignes particulièrement celles qui sont classées

comme prolifératives ont un risque élevé de développer un cancer du sein.

II.1.2. L’histoire familiale du cancer du sein

Les familles à cancer du sein sont des familles où l on retrouve plus de cancers que normalement,

mais où on ne retrouve pas les critères stricts des cancers héréditaires : en général, le cancer survient

plus tardivement et ne touche pas autant de membres de la famille que les cancers héréditaires. Pour

ces cancers, on évoque soit des facteurs environnementaux communs aux différents membres de la

famille (alimentation, statut socio-économique, exposition hormonale, âge à la première grossesse, âge

prolongé des femmes de cette famille), soit une conjonction de risques héréditaires encore non connus

et mineurs (LEREBOURG et NOGUES, 2005).

II.1.3. L’hérédité

Le caractère héréditaire de certains cancers du sein se manifeste par une transmission autosomique

dominante a pénétrance incomplète de 4 à 10% (WOOSTER et WEBER, 2003). Il a été mis en

évidence sur le chromosome 17 le gène BRCA-1 pour les cancers à développement précoce. Un

deuxième gène BRCA-2 est impliqué dans un nombre important de formes héréditaires (ANTONIO et

al., 2003; LEREBOURG et NOGUES, 2005; JOHN et al., 2007; HERON, 2008).

II.2. LES FACTEURS HORMONAUX

II.2.1. La parité

Le risque de cancer du sein augmente avec la nulliparité et l âge tardif de la première grossesse

(RAMON et al., 1996; ALBREKTSEN et al., 1995; ASSELAIN et al., 2006). Par ailleurs, une étude

prospective menée par LEON et ses collaborateurs (1995) a montré une augmentation des cancers du

sein après une grossesse menée à terme, survenant principalement trois à quatre ans après

accouchement. La réduction du risque de cancer mammaire dû à la première grossesse précoce et à la

multiparité est principalement liée à la différenciation gestationnelle des cellules épithéliales

mammaires qui sont moins sensibles aux carcinogènes. L involution de la glande après l accouchement

ou le sevrage diminue le risque de cancer mammaire grâce à la destruction de cellules initiées ou

cancéreuses (MATHELINA et al., 2007; LAMBE et al., 1996).

II.2.2. Interruption volontaire de grossesse

Les résultats des études épidémiologiques sont rassurants dans la mesure où ils montrent qu'il n'y a

pas de lien entre l'interruption volontaire de grossesse pendant le premier trimestre et le risque de

cancer du sein dans la vie d'une femme (PAOLETTI et al., 2003; ERLANDSON et al., 2005). Par

ailleurs, Le professeur Angéla LANFRANCHI a démontré que l'avortement augmente les risques de


10

cancers par le biais de multiples mécanismes : La grossesse expose la femme à de hauts niveaux

strogènes agissant comme mitogènes et génotoxiques, et l avortement provoqué laisse alors plus

espace pour le développement de cancers mammaires (LANFRANCHI, 2002; EARL et

TRADTMAN, 2005; NEWCOMB et al., 1996).

II.2.3. L’allaitement maternel

arrêt des cycles menstruels au cours de l allaitement constitue une des hypothèses qui

expliquerait l effet protecteur de l allaitement contre le cancer du sein (CLAVEL-CHAPELON, 2002

SCHACK-NIELSEN et MICHAELSEN, 2007). L allaitement maternel a de nombreux bénéfices pour

la santé de la mère et pour celle de l enfant : un effet positif sur la pression sanguine, sur le cholestérol

total et le profile lipidique ainsi que sur l obésité (TOVAR-GUZMAN et al., 2000; MILLIKAN et al.,

2007). Son plus grand avantage est son pouvoir protecteur contre le cancer du sein et de l ovaire

(FREUND, 2005; LIPWORTH et al., 2000; HIETALA et al., 2007).

II.2.4. La thérapie hormonale substitutive

Les femmes utilisant un traitement hormonal substitutif (THS) ont une augmentation de risque

évaluée à environ 30% par rapport aux femmes n ayant jamais utilisé ce type de traitement. Plus la

durée d utilisation est longue, plus le risque augmente (CGHFBC, 1997). Ces résultats étaient

identiques pour tous les types de traitement avec en particulier des risques équivalents pour les

traitements strogéniques seuls et les traitements combinés stroprogestatifs (CGHFBC, 1997;

DUPONT et al., 1999; CHLEBOWSKI et al., 2003; FOURNIER et al., 2005).

II.2.5. Les contraceptifs oraux

Un apport exogène supplémentaire en strogènes pourrait constituer un facteur de risque pour le

cancer du sein, surtout s ils sont pris au cours d une longue durée avant la première grossesse à terme

(CASEY et al., 2008; BROHET et al., 2007). Par ailleurs, ASSELAIN et ses collaborateurs (2006) ont

réalisé une méta-analyse qui a indiqué un risque relatif très faible entre la prise de contraceptifs oraux et

le risque de cancer du sein (NYANTE et al., 2008).

II.2.6. Le timing des événements liés à la reproduction

importance de l'intervalle séparant les premières règles de la première grossesse menée à terme

donne naissance à la théorie de la « fenêtre strogénique ». Durant cette période, le tissu mammaire

serait particulièrement sensible aux effets des carcinogènes. Une deuxième "fenêtre

strogénique"appelée également "vie génitale" pourrait correspondre à la période préménopausique et

être responsable des cancers du sein chez la femme âgée (ASSELAIN et al., 2006; LI et al., 2007).


11

II.2.7. La densité mammographique

Une corrélation entre la densité mammaire à l échographie et le risque de cancer du sein est

désormais connue et bien établie (BYRNE et al., 1995; GREENDALE et al., 1999).

II.2.8. Les aromatases

L'activité aromatase est le fruit d'une enzyme : l'aromatase à proprement parlée à laquelle se

combine l'androgène (T) (Figure 4), et une co-enzyme ou réductase; elle produit un strogène (O).

L'aromatase ovarienne joue un rôle beaucoup plus important pour la fabrication des strogènes que

l'aromatase surrénalienne, tout au moins avant la ménopause. Après la ménopause, les androgènes

d'origine surrénalienne (andosténédione et testostérone) sont convertis en strogènes par l'aromatase

présente dans le foie, le muscle, les follicules pileux, le tissue adipeux et les cellules tumorales. Ceci

constitue un facteur de risque pour le cancer mammaire en post-ménopause. Les inhibiteurs de

l'aromatase suppriment cette activité (HERON, 2008).

Figure 4 : ACTIVITÉ AROMATASE (HERON, 2008).

II.3. LES FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX OU COMPORTEMENTAUX

II.3.1. Le sexe féminin

Les cancers du sein apparaissent à 99% des cas chez la femme et sont donc prédominants, et à 1%

des cas chez l'homme (BARTELINK et al., 2001).

II.3.2. L’âge

Le cancer du sein est plus fréquent chez les personnes âgées. Les deux tiers se développent chez

des femmes âgées de plus de 50 ans. En revanche, cette maladie est rare chez les femmes de moins de

35 ans et reste exceptionnelle chez celles qui ont moins de 20 ans (LI et LITTMAN, 2007). Après 40

ans, les statistiques nous apprennent que le risque d'avoir un cancer du sein se multiplie une fois et

demis tous les dix ans. L âge a donc un impact direct sur la survenue de ce néoplasme (LI et al., 2007).


12

II.3.3. Le stress

De nombreuses recherches ont examiné la relation entre le stress psychologique et le risque

d'apparition d'un cancer du sein (ce qu'on appelle la « psychogenèse » des cancers). Elles se sont

centrées sur les événements de vie stressant, comme par exemples un divorce ou le décès d'un proche.

Elles ont montré que le lien entre stress et cancer s explique par le fait que le stress peut pousser à

adopter des comportements qui ont prouvé leur caractère cancérigène (DAHAMNA et al., 2007).

II.3.4. Les symptômes dépressifs

Les troubles de l humeur peuvent modifier l équilibre hormonal de la femme dont le taux sérique

des strogènes. Ainsi, le syndrome dépressif accentue le risque de développer un cancer mammaire

chez les femmes qui sont souvent victimes de dépression nerveuse (KODL et al., 2006).

II.3.5. L’alcool

La relation entre cancer du sein et consommation d'alcool est clairement établie. Une méta-analyse

a montré une augmentation de 40 à 70% du risque pour une consommation alcoolique modérée (de

l'ordre d'un demi-litre de vin par jour) (ASSELAIN et al., 2006). Ce n est pas le type mais l alcool

éthylique en lui-même et la quantité consommée qui influence le risque (YAN et al., 2007).

II.3.6. Le tabagisme

Les études rétrospectives ont monté que l incidence du cancer du sein est plus élevée chez les

fumeuses que chez les non fumeuses. Le risque du cancer mammaire était statistiquement significatif

chez les femmes qui ont commencé à fumer jeunes, chez celles ayant commencé à fumer 5 ans avant

leur première grossesse à terme ou celles ayant étaient exposé à une longue durée de tabagisme actif

(REYNOLDS et al., 2004; YAN et al., 2007; HERON, 2008).

II.3.7. Le niveau d’instruction

Une étude était portée sur 11 populations européennes afin d étudier l influence du statut

matrimonial et instructif sur l avènement du cancer mammaire. Les résultats ont montré que les

femmes avec un haut niveau d instruction ont plus de chance de mourir par un cancer du sein par

rapport à celles ayant un bas niveau instructif (un risque 15% plus grand) (STRAND et al., 2007).

II.3.8. L’origine ethnique

Les épidémiologistes ont montré que le cancer du sein varie beaucoup en incidence et en mortalité

selon la race des femmes et qu il est plus dominant chez les femmes blanches par rapport aux femmes

noires (ROSE et al., 2007; JOHN et al., 2007; FAIR et al. , 2007).


13

II.3.9. L’activité physique

Les xénobiotiques "perturbateurs endocriniens" ont des effets directement ou indirectement

cancérigènes. Ils sont stockés dans le tissu gras de réserve de l'organisme et peuvent être éliminés par le

phénomène de sudation que l'on peut stimuler par une activité physique forte au moins 2 fois par

semaine. Quelques études ont également montré un risque moindre de cancer du sein (notamment

après la ménopause) chez les femmes ayant une activité physique régulière par rapport à celles l ayant

de façon moins importante (FRIEDENREICH, 2001).

II.3.10. La pollution

Une étude était menée afin de tester l impact des polluants environnementaux sur la genèse du

cancer mammaire. Les scientifiques ont trouvé que certaines nitrites aromatiques comme 2-7-

dinitrofluorène (2,7-diNF) et le 9-oxo-2,7- dinitrofluorène (9-oxo-2,7- diNF) ont un pouvoir

carcinogène et génotoxique sur les cellules de la glande mammaire (MALEJKA-GIGANTI et al.,

2008). De même, l exposition et l accumulation biologique des polluants environnementaux

lipophiliques tel les hydrocarbures aromatiques polycycliques (PAHs) ont été impliqué dans la genèse

du cancer du sein par divers mécanismes (BELGUISE et al., 2007).

II.3.11. L’aluminium

Il est omniprésent dans la vie quotidienne et l exposition accrue à ce métal aboutit à une surcharge

corporelle importante. Les produits personnels de soin (cosmétiques) contribuent partiellement à cette

surcharge corporelle en aluminium. Des études récentes ont associé le cancer mammaire avec

aluminium contenu dans les anti transpirants (EXLEY et al., 2007).

II.3.12. Les virus

Le virus d Epstein Barr (EBV) et le Human papilloma virus (HPV) sont les suspects majeurs qui

semblent être impliqué dans la genèse du cancer mammaire. L imprégnation hormonale du sein est en

faveur de l intense multiplication de ces virus en présence de corticostéroïdes (LAWSON et al., 2006).

Par contre, une équipe française confirme le pouvoir non oncogénique du HPV de type 16, 18, 33 et 45

dans le cancer du sein (DE CREMOUX et al., 2007).

II.3.13. Les radiations ionisantes

Parmi les autres facteurs de l'environnement, rappelons le rôle des rayonnements ionisants,

identifié après les explosions nucléaires de la seconde guerre mondiale au Japon. Ce risque a été

confirmé pour les irradiations à visée diagnostique; les radioscopies répétées dans la surveillance des

tuberculoses pulmonaires augmentent le risque de cancer du sein, et cela d'autant plus qu'elles sont

pratiquées à un âge précoce (ASSELAIN et al., 2006).


14

II.3.14. La situation géographique

Les comparaisons internationales suggèrent fortement le rôle des facteurs géographiques dans la

genèse des cancers mammaire. L'étude des populations migrantes confirme que ces différences ne sont

pas dues uniquement à des déterminants génétiques ou hormonaux. Ainsi, si l'on observe peu de

changements dans l'incidence des cancers du sein chez les immigrées japonaises, par exemple, de

première génération, cette incidence augmente dès la deuxième génération pour atteindre celle de la

population du pays d'accueil (ASSELAIN et al., 2006).

II.3.15. La nutrition

Les études publiées ont montré pour certaines viandes une augmentation du risque du cancer du

sein, les composés impliqués seraient surtout les amines hétérocycliques, les composés N-nitrosés et les

hydrocarbures aromatiques polycycliques (WILLETT, 2000). la consommation des aliments préparés

par des méthodes de cuisson à haute température (grillade, barbecue, friture...), en particulier des

viandes et poissons conduit à la formation en surface de composés chimiques : les hydrocarbures

aromatiques polycycliques et les amines hétérocycliques qui sont cancérigènes (NORAT et al., 2002).

apport en graisse surtout animale est impliqué dans la genèse des cancers du sein (ASSELAIN et al.,

2006; CARTER, 1995; CHIN et al., 1994; LEE et LIN, 2000). In vitro, les acides gras polyinsaturés n-6

en excès, stimuleraient les cultures de cellules néoplasiques, alors qu à l inverse les acides gras

polyinsaturés n-3 sembleraient avoir un rôle protecteur sur la prolifération de ces lignées cellulaires

(BOUGNOUX et MENANTEAU, 2005; LEE et LIN, 2000; WILLETT, 2000).

Des études épidémiologiques récentes ont associé le diabète de type II à un risque modéré de

survenue du cancer du sein (ROSE et al., 2007). L hyperinsulinisme et/ou la résistance à l insuline,

mécanismes communs des facteurs liés à l obésité (excès calorique, glucides raffinés), semblent

impliqués dans la cancérogenèse mammaire. Les cellules malignes mammaires seraient activées par des

taux sanguins d insuline trop élevés. En effet, ceux-ci induisent la production d Insulin-like Growth

Factor- 1 (IGF-1), facteur de croissance cellulaire qui a un effet mutagène sur les cellules néoplasiques

mammaires in vitro (SHIKANY et WHTE, 2007).

implication de la consommation de café dans la survenue de cancer du sein est considérée

comme probable (GANMAA et al., 2008). En effet, la caféine est dégradée au niveau du foie par le

cytochrome P450 1A2, également impliqué dans la formation de métabolites cancérigènes (amines

aromatiques et hétérocycliques) (ZEEGERS et al., 2001; GEOFFROY-PEREZ et CORDIER, 2001).

II.3.16. Obésité et indice de masse corporelle

impact de l obésité sur le cancer du sein peut être expliquées par les conséquences hormonales

qui sont observées chez les sujets présentant un index de corpulence trop élevé (SHIKANY et WHTE,


15

2007). Avant la ménopause, l obésité favoriserait les cycles anovulatoires, considérés comme

protecteurs du cancer du sein (ASSELAIN, 2006; MILLIKAN et al., 2007). Plusieurs études montrent

une légère augmentation du risque en post ménopause chez les femmes présentant une nette surcharge

pondérale mais ces résultats n'ont pas été confirmés par une vaste enquête de cohorte réalisée chez la

femme ménopausée (ASSELAIN, 2006; FAIR et al., 2007). Bien que le « bon » cholestérol ne joue pas

un rôle direct sur le cancer du sein, il permet de favoriser le dépistage des femmes ayant un taux trop

important d androgènes. Ces hormones sexuelles mâles dont la testostérone, seraient en effet liées au

développement du cancer du sein et auraient pour conséquence la diminution du taux d HDL. Les

aromatases permettent de convertir les graisses abdominales en strogènes qui sont connus pour leur

pouvoir prolifératif (MILLIKAN et al., 2007). Le risque de cancer est minimal lorsque l indice de masse

corporelle (IMC= poids/taille2) est maintenu entre 18,5 et 25 kg/m2 (SHIKANY et WHTE, 2007).

EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE POPULATION ET METHODES

16

PPPOOOPPPUUULLLAAATTTIIIOOONNN EEETTT MMMEEETTTHHHOOODDDEEESSS

I. POPULATION ETUDIEE

Une étude rétrospective faisant l objet de notre approche épidémiologique sur le cancer du sein a

été entreprise de janvier 2001 jusqu'à décembre 2007.

Les femmes atteintes du cancer mammaire recrutées dans cette étude ont été admises dans l un des

services du CHU de la ville d'Oran lors d'un diagnostic. Les services concernés sont ceux d oncologie,

de gynécologie-obstétrie, et celui de chirurgie générale du Centre Hospitalier Universitaire d Oran

(CHUO), de l hôpital militaire d Oran et du laboratoire d'anatomopathologie (Dr KAHIA-TANI S.).

II. METHODES

II.1. ETUDE DESCRIPTIVE DES FACTEURS DE RISQUE

Pour cette partie, un questionnaire a été élaboré comportant plusieurs paramètres liés à l'âge, au

style de vie, au statut hormonal et aux données cliniques des cancers du sein (Figure 55, page 106). Le

recueil des données a été réalisé en interviewant les patientes dans le lieu de leur admission. Les

questionnaires ont été complétés à partir des dossiers médicaux personnels des malades.

Pour faciliter l'analyse des facteurs de risque choisis, les femmes ont été réparties en groupes selon

le facteur étudié (Tableau I).

Les femmes admises dans l'étude ont été réparties en groupes selon leurs âges; 7 tranches d'âges

ont été accomplies. Selon les recommandations concernant la classification des indices de masse

corporelle actuellement acceptées au niveau internationale (OMS, 2003) et (WHO, 2004), les patientes

ont été réparties également en 8 groupes correspondant chacun à un stade de l'obésité. En fonction de

l'âge des premières ménarchies, les femmes ont été réparties en 3 groupes. En fonction de l'âge de

mariage, du statut marital, de la parité, du statut ménopausique et l âge à la ménopause, de la

profession, la nature de résidence, du stress, du sommeil et de la nature des menstruations, les femmes

ont été réparties en 2 groupes. Selon le type histologique du cancer du sein diagnostiqué, elles ont été

réparties en 10 groupes. Pour la durée de prise des contraceptifs, l âge de la première grossesse et la

EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE POPULATION ET METHODES

17

durée du cycle menstruel, les patientes ont été réparties en 4 groupes. Les classements des différents

paramètres sont représentés dans le Tableau I.

Ces différentes tranches sont définies de la sorte, en suivant les classifications classiques pour des

facteurs tels que l'âge regroupé par des fractions de décades (10 années) d'une part, et pour pouvoir

comparer nos résultats avec ceux de la littérature.

Tableau I : Récapitulatif des groupes de facteurs de risque étudiés

GROUPES 1 2 3 4 5 6 7 8

Ages (ans) 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70

IMC (Maigreur)

Degré 3

< 16

(Maigreur)

Degré 2

16-16,9

(Maigreur)

Degré 1

17-18,5

(Limitenormale)

18,5-24,9

(Pré-obèse)

25-29,9

(Obésité)

Classe 1

30-34,9

(Obésité)

Classe 2

35-39,9

(Obésité)

Classe 3

40

Ménarchie (ans) 12 13-14 15 - - - -

Ages 1ère grossesse(ans)

19 20-29 30-39 40 - - -

Nombre degrossesse

Nullipare 1-5 6-10 11 - - -

Age ménopause(ans)

<50 50 - - - - -

Age mariage

(ans)

30 >30 - - - - -

EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE RESULTATS

18

RRREEESSSUUULLLTTTAAATTTSSS

I. DESCRIPTION DES PARAMETRES ETUDIES

Cette étude épidémiologique réalisée au cours de la période 2001-2007, a concerné 1248 femmes

atteintes d un cancer du sein. Les paramètres étudiés sont répartis en 5 catégories selon qu ils soient liés

à l âge, à la vie hormonale de la femme, à la couleur de la peau et au statut socio-économique, à

indice de masse corporelle (IMC) et aux caractéristiques de la tumeur mammaire. Les résultats sont

ensuite comparés avec les données de la littérature.

I.1. L’Age

La Figure 5 illustre les fréquences des patientes atteintes d un cancer du sein pour différents

groupes d âge au moment de l examen. Les femmes âgées entre 40 et 49 ans viennent en 1ère position et

représentent les fréquences les plus élevées avec un pourcentage de 38,6%, suivies en 2ème position par

les patientes du groupe d âge 30-39 ans avec une fréquence de 23,7%. Nous constatons que ces

fréquences diminuent avec l'âge à partir du cinquième groupe 50-59 ans qui vient en 3ème position avec

une fréquence de 19% suivi des patientes du groupe d âge 60-69 ans en 4ème position avec une fréquence

de 10,2% puis par celui des patientes du groupe d âge 20-29 ans avec une fréquence de 5,3%. La

fréquence la plus basse concerne la tranche d âge des patientes âgées de plus de 70 ans (3%) qui occupe

la 6ème position suivie par la tranche d'âge des patientes âgées moins de 20 ans (0,2%) qui se trouvent en

7ème et dernière position. Les résultats ont montré que le cancer du sein touche des femmes dans l Ouest

algérien à un âge moyen de l ordre de 43±10,8 ans au moment de la déclaration du cancer.


19

05

1015202530354045

<=20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >=70

Goupes d'âge(ans)

%

Figure 5 : Fréquence du cancer du sein en fonction de l âge d examen.

I.2. Les facteurs liés à la vie hormonale de la femme

Plusieurs facteurs liés à la vie hormonale de la femme sont répertoriés dans cette étude

épidémiologique. Les résultats illustrés sur la Figure 6 présentent les fréquences des patientes atteintes

par le cancer mammaire en fonction de l âge à la ménarchie. Ils montrent que le cancer du sein est plus

fréquent (41,8%) chez les patientes qui ont eu leur premières ménarchies à l âge de 13-14 ans, suives

par le groupe des patientes dont l âge à la ménarchie est 12 ans avec une fréquence de 30,6%, puis

celui des patientes ayant eu leurs ménarchies à un âge 15 ans.

En outre, les fréquences des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction de la nature des

menstruations illustrées sur la Figure 7, indiquent que la classe des patientes dont les menstruations

sont régulières est majoritaire avec une fréquence de 88,2%, par rapport à la classe des patientes avec

des menstruations irrégulières qui est minoritaire avec une fréquence de 11,8%.

Les résultats représentés sur la Figure 8, illustrent les fréquences des patientes atteintes par le

cancer mammaire en fonction de la durée des cycles menstruels. La fréquence la plus élevée (64,1%) est

celle des patientes avec une durée du cycle menstruel de l ordre de 25-31 jours, suivie par la classe des

patientes avec une durée du cycle 24 jours où elle représente 16,6%. La classe des patientes avec un

cycle qui dure 32 jours ou plus est minoritaire (2,1%).


20

La Figure 9 qui illustre les fréquences des patientes atteintes par le cancer mammaire en fonction

du statut marital, indique que la classe des patientes mariées est majoritaire avec une fréquence de

71,3% par rapport aux patientes célibataires avec une fréquence de 28,7%.

Dans le même contexte, la répartition des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction de

âge de mariage représentée sur la Figure 10, indique que la classe des patientes mariées avant l âge de

30 ans est majoritaire avec une fréquence de 92,3% par rapport aux patientes mariées après l âge de 30

ans qui représentent la classe minoritaire avec une fréquence de l ordre de 7,7%.

Figure 6 : Fréquences des patientes en fonctionde l âge à la ménarchie.

Figure 7 : Fréquences des patientes en fonction dela nature des menstruations.

Figure 8 : Fréquences des patientes en fonction dela durée du cycle menstruel.

0

10

20

30

40

50

<=12 13-14 >=15

Age à la ménarchie

%

0

10

20

30

40

50

60

70

<=24j 25-31j >=32j

Durée du cyclemenstruel

(jour)

%

0

20

40

60

80

100

Régulières Irrégulières

Naturedes règles

%


21

La Figure 11 représente les fréquences des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction de la

parité. Les patientes multipares représentent la classe majoritaire avec une fréquence de 93,9%. Le

cancer du sein est moins fréquent chez les patientes nullipares qui représentent la classe minoritaire

avec une fréquence de 6,1%.

La fréquence du cancer du sein en fonction de l âge à la première grossesse illustrée sur la Figure

12, montre que le groupe des patientes ayant eu leur première grossesse à l âge de 20-29 ans est

majoritaire avec une fréquence de 63,2%. Suivi par le groupe des patientes ayant eu leur première

grossesse à un âge 19 ans avec une fréquence de 21,1% puis celui des patientes ayant eu leur première

grossesse à l âge de 30-39 ans avec une fréquence de 15,5%. Le groupe des patientes où la première

grossesse était à un âge 40 ans est minoritaire représentant une fréquence de 0,3%.

La Figure 13 illustre les fréquences des patientes atteintes par le cancer mammaire en fonction du

nombre de grossesse. La classe des patientes avec un nombre de grossesse situé entre 1-5 est majoritaire

avec une fréquence de 64,6%, suivie par la classe des patientes avec un nombre de grossesse situé entre

6-10 représentant une fréquence de 27% puis par celle des patientes nullipares avec une fréquence de

6,1%. Les patientes avec un nombre de grossesse 11 représentent la classe minoritaire avec une

fréquence de 2,3%.

Figure 9 : Fréquences des patientes en fonctiondu statut marital.

Figure 10 : Fréquences des patientes en fonctionde l âge de mariage.

0

20

40

60

80

100

<30 >30

Age de mariage (ans)

%

0

20

40

60

80

Célibataires Mariées

Statutmarital

%


22

Les résultats représentés sur la Figure 14, illustrent la fréquence des patientes atteintes par le cancer

du sein en fonction du statut ménopausique. Les patientes préménopausées représentent la fréquence la

plus élevée de l ordre de 56,3% par rapport aux patientes postménopausées qui représentent une

fréquence de 43,7%.

Les fréquences des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction de l âge à la ménopause

illustrées sur la Figure 15, indiquent que le groupe des patientes ayant eu leur ménopause à un âge <50

ans représente la fréquence la plus élevée (54,3%). Le groupe des patientes ayant eu leur ménopause à

un âge 50 ans représente une fréquence de l ordre de 45,7%. Les résultats ont montré que l âge moyen

à la ménopause chez les femmes de l Ouest algérien est de 48±6 ans.

Figure 11: Fréquences des patientes en fonctionde la parité.

Figure 12 : Fréquences des patientes en fonctionde l âge à la première grossesse.

Figure 13 : Fréquences des patientes en fonctiondu nombre de grossesse.

0

10

20

30

40

50

60

70

Nullipare 1-5 6-10 >=11

Nombre de grossesse

%

0

20

40

60

80

100

Nullipare Multipare

Parité

%

0

10

20

30

40

50

60

70

<=19 20-29 30-39 >=40

Age première grossesse

(ans)

%


23

I.2.1. Contraception orale et cancer du sein

Les fréquences des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction de la prise de contraceptifs

oraux illustrées sur la Figure 16, indiquent que le groupe des patientes ayant eu recours à une

contraception orale est majoritaire représentant une fréquence de 62,8%. Le groupe des patientes

ayant pas utilisée de contraceptifs oraux est minoritaire représentant une fréquence de 37,2%.

La Figure 17 illustre les fréquences des patientes atteintes par le cancer mammaire réparties en

fonction des groupes de contraceptifs oraux utilisés. Le groupe des patientes ayant utilisé des

contraceptifs combinés représente la classe majoritaire avec une fréquence de 93,4%. Le groupe des

patientes ayant utilisé des contraceptifs oraux appartenant à la classe des progestatifs est minoritaire

avec une fréquence de 6,6%.

Les fréquences des patientes atteintes par le cancer du sein réparties en fonction de la durée de

prise des contraceptifs oraux sont représentées sur la Figure 18. Les patientes ayant utilisée les pilules

au cours d une période de 5-10 ans représentent la fréquence la plus élevée (37,3%), suivi par le groupe

des patientes ayant utilisé les contraceptifs oraux au cours d une période 5ans avec une fréquence de

33,9% puis par celui des patientes ayant eu recours à une contraception orale au cours d une période

située entre 11-15 ans avec une fréquence de l ordre de 19,3%. Le groupe des patientes ayant utilisé les

pilules pour une duré > 15 ans représente la fréquence la plus basse (9,4%). Les résultats de l étude

épidémiologique ont montré que la durée moyenne de l utilisation des pilules chez les femmes de

Ouest algérien est de 8±5 ans.

Figure 14: Fréquences des patientes en fonctiondu statut ménopausique.

Figure 15 : Fréquences des patientes en fonctionde l âge de la ménopause.

0

10

20

30

40

50

60

Préménopausées Postménopausées

Statutménopausique

%

0

10

20

30

40

50

60

<50 >=50

Age à la ménopause (ans)

%


24

I.2.2. Fenêtre strogénique et vie génitale

Les résultats illustrés sur la Figure 19, montrent que la fenêtre strogénique qui correspond à

intervalle entre l âge aux premières ménarchies et celui à la première grossesse, correspond à une

moyenne de 11±6 ans, alors que la durée de la vie génitale qui correspond à l intervalle entre l âge à la

ménarchie et celui à la ménopause, est de l ordre de 34±6 ans.

Figure 16 : Fréquences des patientes en fonctionde la prise des contraceptifs oraux.

Figure 17 : Fréquences des patientes en fonctiondes groupes des contraceptifs oraux.

Figure 18 : Fréquences des patientes en fonction dela durée de prise des contraceptifs oraux.

0

10

20

30

40

50

60

70

Oui Non

Prise de contraceptif

oral

%

0

20

40

60

80

100

Combiné Progestatif

Groupedes pilules

%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

<=5 6-10 11-15 >15

Durée de prisedes pilules

(ans)

%


25

I.3. Les facteurs liés à la couleur de la peau et au statut socio-économique

La répartition des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction de la couleur de la peau

illustrée sur la Figure 20, indique que le groupe des patientes blanches représente la fréquence la plus

élevée (58,7%), suivi par celui des patientes brunes avec une fréquence de 40,6%. Les patientes noires

représentent le groupe minoritaire des femmes atteintes par le cancer du sein avec une fréquence de

0,7%. La Figure 21 illustre les fréquences des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction de la

profession. Le groupe des patientes sans profession représente la fréquence la plus élevée (64,7%). Le

groupe des patientes exerçant une profession représente la fréquence la plus basse de l ordre de 35,3%.

Figure 19 : Durée de la vie génitale et de la fenêtre strogéniquechez les patientes.

Figure 20 : Fréquences des patientes en fonctionde la couleur de la peau.

Figure 21 : Fréquences des patientes en fonctionde la profession.

0

10

20

30

40

50

Fenêtre oestrogénique Vie génitale

Facteurshormonaux

Durée (ans)

0

20

40

60

Blanche Brune Noire

Couleur de la peau

%

0

10

20

30

40

50

60

70

Oui Non

Profession

%


26

La répartition des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction de la nature de résidence

illustrée sur la Figure 22, montre que les patientes citadines représentent la fréquence la plus élevée

(57,8%) par rapport aux rurales chez lesquelles la fréquence est de l ordre de 42,2%. Les fréquences des

patientes atteintes par le cancer du sein en fonction de leur niveau socio-économique illustrées sur la

Figure 23, montrent que la classe des patientes avec un niveau social moyen est majoritaire avec une

fréquence de 79,1%, suivie par la classe des patientes avec un niveau social bon avec une fréquence de

14,5%. La classe des patientes avec un niveau social bas est minoritaire avec une fréquence de 6,3%.

Les fréquences des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction du sommeil illustrées sur la

Figure 24, indiquent que le groupe des patientes qui dorment bien est majoritaire avec une fréquence de

68,6%. Les patientes qui ne dorment pas bien sont minoritaires et représentent une fréquence de 31,4%.

Les résultats représentés sur la Figure 25 illustrent les fréquences des patientes atteintes par le cancer

mammaire en fonction du stress. Le groupe des patientes stressées est majoritaire représentant une

fréquence de 64%. Celui des patientes non stressées est minoritaire avec une fréquence de 36%.

Figure 22 : Fréquences des patientes en fonctionde la nature de résidence.

Figure 23 : Fréquences des patientes en fonctiondu niveau social.

Figure 24 : Fréquences des patientes en fonction dusommeil.

Figure 25 : Fréquences des patientes en fonctiondu stress.

0

10

20

30

40

50

60

70

Rurale Citadine

Nature derésidence

%

0102030405060708090

Bon Moyen Bas

Niveau social

%

0

20

40

60

80

Oui Non

Sommeil

%

0

10

20

30

40

50

60

70

Oui Non

Nerfs/Stress

%


27

I.4. Indice de masse corporelle et cancer du sein

La Figure 26 illustre les fréquences des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction de

indice de masse corporelle. La classe des patientes pré-obèses occupe la 1ère position, représentant la

fréquence la plus élevée de l ordre de 42,5%. Suivie en 2ème position par la classe des patientes dont

indice de masse corporelle est dans les limites normales avec une fréquence de 40,6%. Les patientes

classées dans le groupe obésité avec ces 3 classes (1, 2 et 3) viennent en 3ème position avec une fréquence

de 14,3%. Les patientes maigres degré 1 viennent en 4ème position avec une fréquence de 1,3%, suivies

en 5ème position par les patientes maigres degré 2 avec une fréquence de 0,8% puis en 6ème position par

les patientes maigres degré 3 avec une fréquence de 0,5%.

Figure 26 : Fréquences des patientes en fonction de l indice de masse corporelle. (cl :classe)

I.5. Les facteurs liés aux caractéristiques de la tumeur

La Figure 27 qui illustre les fréquences des patientes atteintes par le cancer mammaire en fonction

des grades SBR, montre que les grades SBR II et III sont dominants avec des fréquences respectives de

ordre de 48,3% et 44,9%. Le grade SBR I vient en 3ème position avec une fréquence de 6,8%. La

répartition des patientes en fonction des types histologiques du cancer du sein représentés sur la Figure

28, indique que le carcinome canalaire infiltrant est prédominant occupant la 1ère position avec une

fréquence de 62,7%, suivi en 2ème position du carcinome canalaire polymorphe avec une fréquence de

14,5%, alors que le carcinome lobulaire infiltrant occupe la 3ème position avec une fréquence de 6,3%.

Le carcinome colloïde occupe la 4ème position avec une fréquence de 5,5% suivi en 5ème position par

adénocarcinome avec une fréquence de 2,9%. En 6ème position vient le carcinome canalaire infiltrant

atypique avec une fréquence de 2,8% suivi en 7ème position par le carcinome papillaire avec une

fréquence de 2,4%. La 8ème position est occupée par les sarcomes avec une fréquence de 1,9% suivi par

05

1015202530354045

Maigre

ur de

gré 3

Maigre

ur de

gré 2

Maigre

ur de

gré 1

Limite

s norm

ales

Pré-o

bésit

é

Obésité

cl 1

Obésit

é cl 2

Obésit

é cl 3

Indice de massecorporellle

%


28

le carcinome trabéculaire avec une fréquence de 0,9% en 9ème position. Le carcinome inflammatoire

occupe la 10ème et dernière position avec une fréquence de 0,1%.

Figure 27 : Fréquences des patientes en fonction du grade SBR.

Figure 28 : Fréquences des patientes en fonction des types histologiques.

CCI : Carcinome Canalaire Infiltrant

Adénocarcin : Adénocarcinome

CLI : Carcinome Lobulaire Infiltrant

CCIP : Carcinome Canalaire Infiltrant Polymorphe

CCIA : Carcinome Canalaire Infiltrant Atypique

C Infl : Carcinome Inflammatoire

SBR1SBR2SBR3

CCIAdénocarcinCLICCIPC papillaireC colloïdeC trabéculaireSarcomeCCIAC Infl


29

La Figure 29 illustre les fréquences des patientes atteintes par un cancer mammaires réparties en

fonction du sein touché. Le groupe des patientes avec atteinte du sein gauche représente la fréquence la

plus élevée (51,1%) suivi par le groupe des patientes présentant une atteinte au niveau du sein droit

avec une fréquence de 45,1%. Par contre, les patientes appartenant au groupe des femmes avec atteinte

bilatérale (sein droit et gauche) sont minoritaires ne représentant que 3,8%.

Figure 29 : Fréquences des patientes en fonction du sein touché.

DroitGaucheBilatéral

EEETTTUUUDDDEEE DDDEEE LLL’’’HHHEEETTTEEERRROOOGGGEEENNNEEEIIITTTEEE IIINNNTTTRRRAAA---

TTTUUUMMMOOORRRAAALLLEEE MMMAAAMMMMMMAAAIIIRRREEE

HETEROGENEITE INTRATUMORALE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE

31

RRREEEVVVUUUEEE BBBIIIBBBLLLIIIOOOGGGRRRAAAPPPHHHIIIQQQUUUEEE

LE SEIN NORMAL

I. ANATOMIE DE LA GLANDE MAMMAIRE

La glande mammaire est une glande exocrine paire et lobulée, de morphologie très variable selon

le sexe et la phase de la vie génitale. Extérieurement, le sein comporte 3 zones : une zone périphérique,

aréole, et le mamelon placé au centre de l aréole. Le sein est une glande en grappe, constituée de 10 à

20 lobes subdivisés eux-mêmes en lobules et acini (Figure 30). Les acini sont groupés de façon très

dense autour d'un canal alvéolaire (canal galactophore de 3ème ordre). Plusieurs canaux alvéolaires se

réunissent et forment un canal lobulaire (canal de 2ème ordre) qui draine un lobule. Plusieurs canaux

lobulaires se réunissent pour former un canal galactophore de premier ordre et l'ensemble des lobules

qu'ils drainent forme un lobe glandulaire (LAMARQUE, 1981).


32

Figure 30 : Coupe sagittale du sein (GUIS et al., 1993).

II. DÉVELOPPEMENT EMBRYONNAIRE ET POST-NATAL

Le tissu mammaire subit des variations durant les différents stades de la vie in utero et post-natale,

sous l influence de différents stimuli physiologiques affectant les composantes épithéliales et

conjonctives. Chez l'embryon âgé de 5 semaines s'observe le premier indice du développement des

glandes mammaires, sous forme de deux épaississements linéaires de l'épiblaste : les crêtes mammaires.

Chaque crête s'étend du creux axillaire au creux inguinal. Quelques semaines plus tard, les crêtes

mammaires disparaissent sauf dans la région thoracique où subsistent deux nodules épiblastiques. Au

5ème mois de la vie f tale, les ébauches épidermiques émettent 15 à 25 bourgeons au contact desquels se

différencie le pannicule adipeux de l'hypoderme. A la fin du 6ème mois, les bourgeons épithéliaux

commencent à se diviser en évaginations pleines qui secondairement se creuseront d'une lumière pour

donner les canaux galactophores qui continuent à se diviser et à se ramifier en canaux de plus petit

calibre formant ainsi les canaux terminaux et les acini de la glande (LAMARQUE, 1981).

Chez l'homme, les glandes mammaires reviennent au repos après la naissance et persistent ainsi

sans variation durant le reste de la vie masculine. Chez la femme, à la naissance les structures

mammaires sont rudimentaires. Le sein reste quiescent pendant l'enfance et la croissance se limite à

quelques canaux qui se terminent par des bourgeons constitués de cellules épithéliales (REID, 1996).


33

II.1. LES FACTEURS ASSOCIES AU DEVELOPPEMENT DU SEIN

II.1.1. Facteurs hormonaux

Les strogènes stimulent la croissance et les ramifications du système canalaire, et simultanément,

la prolifération du tissu conjonctif péri-canalaire. L'action conjuguée de la progestérone et des

strogènes aboutit à la différenciation des structures lobulaires à partir des canaux terminaux (REID,

1996). Les androgènes par contre, s'opposent à la croissance et à la différentiation cellulaire. Après

l'accouchement, la sécrétion intense de la prolactine (PRL) provoque la montée laiteuse (hormone

lactogène). La PRL, l'hormone de croissance, l'hormone lactogène placentaire et le cortisol

interviennent également dans la mammogénèse (PONS, 1995).

II.1.2. Les facteurs de croissance

Ces facteurs produits localement par les cellules épithéliales et celles du stroma participent à de

nombreux systèmes de régulation autocrine et paracrine de la croissance cellulaire. Certains, comme

l'IGF1, l'EGF et le TGFα sont des stimulants généraux de la croissance cellulaire. D'autres comme le

MDGF1 (Mammary Derived Growth Factor 1), produit par les cellules épithéliales, est plus spécifique

du tissu mammaire; les strogènes augmentent la sensibilité des cellules épithéliales au MDGF1.

D'autres facteurs comme le TGFβ, le MDGIF (Mammary Derived Growth Inhibitor Factor), la

mammostatine sont des inhibiteurs de la prolifération épithéliale (PONS, 1995).

III. HISTOLOGIE DE LA GLANDE MAMMAIRE

Le système canalaire constitue la composante fonctionnelle de la glande mammaire. Le tissu fibro-

adipeux entourant les canaux représente cependant la majeure partie du sein. Le système canalaire

dans son ensemble est bordé par deux couches cellulaires (Figure 31) : une couche interne de cellules

épithéliales (E) entourée par une couche externe discontinue de cellules myoépithéliales (ME). Ces

deux couches cellulaires sont délimitées par une membrane basale, elle-même cernée en périphérie par

quelques fibroblastes (HOUDEBINE, 1993).

Figure 31 : Paroi des canaux galactophores (HERMANEK et al., 1998).


34

Une unité terminale ductulo-lobulaire (UTDL) (Figure 32) est constituée par un canalicule extra et

intra-lobulaire se terminant par les acini cernés par un tissu conjonctif palléal. Chaque UTDL est

sensible aux variations hormonales. Depuis les travaux de Wellings réalisés en 1975, il est admis que la

plupart des lésions mammaires mastosiques et carcinomateuses se développent à partir de l'UTDL

(BATTERSBY et ANDERSON, 1989).

Figure 32 : Trajet d un galactophore (HERMANEK et al., 1998).


35

LE CANCER DU SEIN

Le cancer du sein est une tumeur maligne qui prend naissance dans les cellules de la glande

mammaire. L'induration ou la nodosité palpable, généralement indolore mais comme "fixée" à la peau,

constitue généralement le symptôme le plus fréquent du cancer du sein. D autres signes peuvent

apparaître, tel que la rougeur ou la rétraction de la peau, la lésion du mamelon ou (rarement)

écoulement sanguinolent. Au stade avancé, les symptômes du cancer du sein sont très variables et

dépendent principalement de la localisation et de l'étendue de la tumeur (GOLDHIRSCH et al., 2007).

On estime qu'il faut en moyenne 7 à 8 ans avec des extrêmes allant de 1 à 20 ans avant l'émergence

d'une lésion cancéreuse de 1cm de diamètre (HAHN et WEINBERG, 2003).

I. LES MECANISMES DE CANCERISATION

Quand une cellule épithéliale acquiert une mutation (Figure 33), elle risque de proliférer,

engendrant une hyperplasie (Figure 33). Quand une cellule de cet amas prolifératif subit à nouveau une

mutation (c'est la phase de dysplasie), les cellules filles sont de plus en plus anormales. Tant que l'amas

de cellules tumorales reste en place, il s agit d un carcinome in situ (Figure 33). Parfois, une cellule

accumule une nouvelle mutation qui lui confère la capacité de traverser la membrane basale (Figure 33)

et le cancer devient invasif (Figure 33).Une des cellules peut atteindre un vaisseau sanguin; elle est

transportée à distance par le flux sanguin. Quand plusieurs de ces cellules s'accumulent dans un petit

capillaire, elles forment un microembole qui obstrue le vaisseau (Figure 33). Certaines quittent le

vaisseau pour gagner le tissu environnant. Quand l'affinité pour ce tissu est suffisante, une nouvelle

tumeur (métastase) se développe (LOUARD, 2003).

Figure 33 : Les mécanismes de cancérisation (BAILLY, 2003).


36

II. LES TYPES HISTOLOGIQUES DU CANCER DU SEIN

La distinction entre les différents types de cancer est basée sur leur origine tissulaire et segmentaire,

sur le degré d'infiltration en dehors du système galactophorique et sur la différenciation de la tumeur

par rapport à la glande mammaire normale (CONTESSO et al., 1984).

II.1. Les carcinomes mammaires ou épithéliomas

Nés de l'épithélium des lobules ou canaux, ces tumeurs malignes représentent à elles seules 98%

des tumeurs malignes du sein. Dans cette catégorie, on dénombre :

II.1.1. Les carcinomes lobulaires

-les carcinomes lobulaires in situ (CLIS) représentent environ 1 % des cancers du sein (Figure 34).

-les carcinomes lobulaires infiltrants (CLI) représentent environ 5 % des cancers du sein (Figure 35).

II.1.2. Les carcinomes canalaires

Ces tumeurs naissant dans les canaux galactophores de préférence de 3ème ordre, elles représentent

la grande majorité des carcinomes :

-les carcinomes canalaires in situ (CCIS) représentent environ 2 % des cancers du sein (Figure 36).

-les carcinomes canalaires invasifs (infiltrants) (CCI) représentent le groupe le plus important des

cancers du sein (environ 75%) (Figure 37).

La maladie de Paget du mamelon (Figure 38) et la mastite carcinomateuse sont deux entités qui ne

doivent pas être considérées comme des types histologiques particuliers; mais représentent en fait des

modes d'extension possibles de n'importe quel cancer mammaire.

II.2. Les sarcomes mammaires

Les sarcomes du sein sont rares, et représentent seulement 1% de l ensemble des types

histologiques des cancers mammaires. Ces tumeurs peuvent naître à partir du contingent

mésenchymateux d'une tumeur bénigne préexistante, et prennent ensuite le pas sur la composante

épithéliale qui s efface. Ceci est le cas des tumeurs phyllodes (Figure 39), classées en 4 catégories ou 3

grades dont seul le stade IV ou grade 3 est véritablement malin (CONTESSO et al., 1984).

II.3. Les métastases mammaires

Le cancer mammaire métastase généralement par le biais de la chaîne ganglionnaire axillaire

(ganglions lymphatiques) ou la circulation sanguine vers l os, les poumon, la plèvre, le foie et le

péritoine. Il est rare qu un cancer d un autre organe envoie des métastases vers le sein. Il peut s'agir soit

de localisations secondaires d'hématosarcomes, de métastases de mélanomes malins, de carcinomes

génitaux, pulmonaires et digestifs (CONTESSO et al., 1984).


37

Figure 34 : Carcinome lobulaire mammaire in situ (10 x 40). Coloration HES (BAILLY, 2003).

Figure 35 : Carcinome lobulaire mammaire invasif (cellules en file indienne). G (10 X 40),Coloration HE (BAILLY, 2003).

Figure 36 : Carcinome canalaire mammaire in situ de bas grade. G (10 x 40).Coloration HES (BAILLY, 2003).


38

Figure 37 : Carcinome canalaire infiltrant mammaire (forme massive). G (10 x 40) (BAILLY, 2003).

Figure 38 : La maladie de PAGET. G (10X4). Coloration HES (BAILLY, 2003).

Figure 39 : Tumeur phyllode. G (10 x 4).Coloration HE. (BAILLY, 2003).


39

III. CLASSIFICATION DES CANCERS DU SEIN

III.1. Classification clinique TNM

Pierre DENOIX a eu le mérite de proposer une classification dite TNM : T (tumor), N (nodes), M

(metastasis) (Tableau VII, page107). Son travail a débuté en 1943, pour être finalement retenu comme

base de classification par le comité de nomenclature et de statistiques de l'UICC (Union Internationale

Contre le Cancer) en 1953. D'une façon générale, on associe à ces 3 lettres des chiffres (dont la valeur

augmente quand augmente la gravité) qui varie de 0 à 4 pour le T, de 0 à 3 pour le N, et sont soit 0 soit

1 pour le M. La juxtaposition de ces 3 lettres chiffrées donne une description abrégée de l'extension de

la tumeur maligne (FONDRINIER, 2002).

Il existe une nouvelle classification TNM à laquelle sont ajoutés des stades de l évolution

cancéreuse proposée par l'American Joint Committee of Cancer (AJCC) et l'Union internationale

contre le cancer (UICC) (Tableau VIII, page108). C est une classification chirurgicale qui n est

applicable qu une fois le geste chirurgicale réalisé. Le stade d un cancer correspond à son degré

extension. La détermination initiale du stade d un cancer permet d adapter le protocole thérapeutique

et d évaluer le pronostic de la maladie (SPRINGER, 1988).

III.2. Classification anatomopathologique pTNM

Elle est possible après l exérèse chirurgicale de la tumeur et des ganglions satellites (WILEY,

2002). Cette classification est basée sur :

-La taille macroscopique de la tumeur «pT», selon le plus grand diamètre;

-L état histologique des ganglions locorégionaux «pN»;

-Le grade de différenciation et non pas au grade SBR actuellement utilisé.

III.3. Classification histologique des cancers du sein selon l’Organisation Mondiale de la

Santé (OMS 2002-2003)

La classification histologique utilisée actuellement est celle de l OMS. Elle classse les tumeurs en

fonction de leur nature anatomopathologique (Tableau IX, page 109).

III.4. Grade histopronostic

L'importance du grade histopronostique en temps que facteur pronostique important et

indépendant dans les cancers du sein n'est plus à démontrer, cependant, il faut préciser le grading utilisé

pour donner une classification histopronostique (Tableau X, page 110). Différents systèmes de grading

existent; celui de Scarff-Bloom-Richardson (SBR) est l un des plus anciens et des plus utilisés. Il est

basé sur l évaluation de trois critères (Tableau X, page 110) : la différenciation, le degré d anisocaryose

et le compte de mitoses. Un score allant de 1 à 3 est attribué à chacun de ces paramètres. Le grade


40

histologique résulte de l'addition de ces scores et établit 3 grades de malignité : I de bas grade, II de

grade intermédiaire et III de haut grade. Des modifications de ce grading ont été proposées en raison

du manque de précision dans ces éléments. Le grading d Elston et Ellis utilise les trois éléments du

SBR, en précisant les critères afin d améliorer la reproductibilité du grading et sa valeur pronostique.

Initialement proposé pour les carcinomes canalaires infiltrants, il est actuellement recommandé de

appliquer sur toutes les variétés histologiques sauf les carcinomes médullaires (DEVILEE, 2003).

Les grades histopronostiques (Tableau X, page 110) sont calculés comme suit :

-Total des scores de 3 à 5 : Grade I (bon pronostic);

-Total des scores de 6 et 7 : Grade II (pronostic intermédiaire);

-Total des scores de 8 à 9 : Grade III (pronostic défavorable).

III.5. Classification des formes inflammatoires (PEV) : La croissance évolutive clinique

Cette notion de poussée évolutive (PEV) n'est pas reconnue par tous les auteurs, et n'appartient pas

à la classification TNM (qui ne définit que le T4d). Elle a été proposée initialement à l'IGR (Institue

Gustave Roussy) (ROCHET et al., 1986; FONDRINIER, 2002).

La PEV 1 se définit par le doublement du volume tumoral en moins de 6 mois.

La PEV 2 correspond à une inflammation d'une partie du sein.

La PEV 3 correspond à une inflammation de tout le sein (formes inflammatoires massives : mastite

carcinomateuse).

III.6. Classification CCC (Columbia Clinical Classification)

Elle est trés peu utilisée. Elle repose sur le même principe : tumeur, lymphatiques régionaux et

métastases (FONDRINIER, 2002).

IV. LES MARQUEURS DE PROLIFERATION CELLULAIRE

La prolifération cellulaire peut être mesurée par différentes approches méthodologiques : index de

marquage à la thymidine tritiée (tissu frais), pourcentage de cellules en phase S (S%) mesurée par

cytométrie en flux (tissu congelé ou coupes déparaffinées), expression d antigènes exprimés au cours du

cycle cellulaire (PCNA, KI67 sur coupes déparaffinées) (SCHOLZEN et GERDES, 2000).

Des études trés nombreuses ont porté sur l évaluation du pourcentage de cellules en phase S (S%)

mesurée par cytométrie en flux. En outre, cette technique procure une mesure du contenu en ADN ou

ADN-ploïdie (index d ADN), permettant de classer les tumeurs en fonction d un contenu en ADN

normal (ADN-diploïde) ou anormal (ADN-aneuploïde). Les tumeurs ADN-diploïdes ont un taux de


41

prolifération plus bas que les tumeurs ADN-aneuploïdes et ont une évolution plus favorable et par

conséquent, un pronostic meilleur (SCHOLZEN et GERDES, 2000).

Les techniques immunohistochimiques tendent progressivement à remplacer les autres approches

qui sont plus logue et moins rentables. Il s agit d évaluer sur coupes histologiques l expression

antigènes exprimés au cours du cycle cellulaire. Les études les plus nombreuses portent sur

expression d un antigène exprimé en phase G1, S et G2/M, reconnu par l anticorps KI67. Les

procédures techniques sont sensiblement les mêmes que celles utilisées pour la détermination des RH

(récepteurs hormonaux). La détermination du seuil de positivité n est pas encore consensuelle. Les

valeurs observées dans la littérature varient de 5 à 25 % (SCHOLZEN et GERDES, 2000).

Un nombre important de marqueurs moléculaires a été étudié dans le but de déterminer leur

capacité à prédire le pronostic et/ou la réponse aux traitements. Pour en ce qui concerne les cancers du

sein, certains marqueurs biologiques sont déjà utilisés en routine par les anatomopathologistes et les

biochimistes (ALMOUZNI et al., 2008), il s agit :

§ Des marqueurs de la prolifération cellulaire tel que KI-67;

§ De la protéine strogéno-régulée PS2;

§ Des récepteurs à la progestérone (RP) et à l strogène (RO);

§ De Her2 (protéine membranaire).

autres marqueurs sont actuellement à l étude :

§ La mitosine (marqueur de prolifération cellulaire);

§ Les activateurs ou inhibiteurs du plasminogène (impliqué dans le processus métastasique);

§ Les marqueurs de l angiogénèse;

§ Les marqueurs de l apoptose;

§ La Cycline D1 et la Cycline E (impliquées dans la division et la prolifération cellulaire).

ALMOUZNI et ses collaborateurs (2008) ont découvert un nouveau marqueur de la prolifération

cellulaire; le complexe CAF-1 validé comme marqueur tumoral dans le cas du cancer du sein.

IV.1. LE GENE PS2/TFF1

La découverte des peptides dits «en feuille de trèfle», en abrégé TFF date des années 1980. Chez les

mammifères, la famille des TFF comprend trois membres (Tableau II) : TFF1 encore appelé PS2,

TFF2 ou spasmolytic peptide (SP) et TFF3 ou intestinal trefoil factor (ITF) (MATHELIN et al., 2005).


42

Tableau II : Nomenclature et structure/organisation des TFF (MATHELIN et al., 2005)

Les TFF sont des peptides observés dans le cytoplasme. Ils sont exprimés puis sécrétés par les

cellules à mucus des épithélia. Ils sont spécifiques d un type cellulaire donné. On retrouve des TFF

dans l appareil digestif (estomac, intestin, vésicule biliaire et glandes salivaires), dans le tractus

respiratoire, le larynx, le nez, l utérus et l il (conjonctive, glandes lacrymales) (PAULSEN et al.,

2002). Leur présence a également été décelée dans certaines régions du cerveau. Des variations inter-

espèces ont été observées dans leur localisation (MATHELIN et al., 2005).

La protéine PS2 est codée par le gène TFF1 (trefoil factor 1) localisé dans la région

chromosomique 21q22.3. Egalement appelé BCEI, HPS2, PNR2, PS2, HP1.A, pNR-2ou D21S21, le

gène TFF1 mesure 4,3kb et comporte 3 Exons (Figure 40). La protéine PS2/TFF1 est synthétisée sous

action de l stradiol sous forme d un précurseur de 84 acides aminés d une masse moléculaire de

9140 Daltons avec un signale peptide. Elle est sécrétée sous forme d une protéine de 60 acides aminés

une masse moléculaire de 6674 Daltons. Son expression est en partie régulée via un mécanisme

épigénétique de méthylation. (TOMASETTO et RIO, 2000).

Figure 40 : Représentation schématique de l organisation génomique des gènes TFF humains(MATHELIN et al., 2005).

NOMENCLATURE STRUCTURE/ORGANISATION

Nouvelle Ancienne Nombre d acides aminés Masse moléculaire (Da) Dimères

TFF1 PS2 60 6674 +

TFF2 SP 106 11989 -

TFF3 ITF 59 6580 +


43

Les TFF sont caractérisés par la présence du domaine TFF (aussi appelé domaine P) comprenant 3

boucles formées par 3 ponts disulfures par association des cystéines 1 et 5, 2 et 4, et 3 et 6 (Figure 41).

Leur structure trilobée rappelle celle d une feuille de trèfle, d où leur nom. Leur particularité structurale

leur permet notamment de résister à la chaleur, à la dégradation par les protéases et à l acidité

(MATHELIN et al., 2005).

Figure 41 : La structure secondaire des gènes TFF humains (MATHELIN et al., 2005).

La présence d une septième cystéine libre dans son extrémité carboxyterminale permet à

PS2/TFF1 de se dimériser par formation de ponts disulfures intermoléculaires. Ces dimères sont alors

composés de 2 domaines TFF. Les données concernant la nécessité d'une dimérisation de TFF1 pour

son activité biologique sont contradictoires, certaines études ayant démontré la nécessité d'une

dimérisation alors que d'autres ont montré une efficacité comparable du monomère et du dimère

(MATHELIN et al., 2005). La régulation hormonale qui s'exerce sur le gène PS2 est située au niveau

transcriptionnel. Le gène n'est pas transcrit en l'absence d' stradiol. TFF1 est considéré comme le

prototype des gènes stimulés par l stradiol (TOMASETTO et RIO, 2000).

PS2/TFF1 présente des fonctions particulières; il joue notamment, un rôle de suppresseur de

tumeurs gastriques. Sa surexpression dans différents cancers a été largement rapportée (sein, côlon,

prostate, pancréas, thyroïde, poumon ) (Tableau III) Dans le cas des cancers mammaires, elle

constitue un facteur de bon pronostic. De plus, PS2/TFF1 est un marqueur prédictif de la réponse aux

hormonothérapies anti- strogéniques. La surexpression de PS2/TFF1 dans les cancers du sein a été à

origine de sa découverte, cette expression peut s observer pour différents types de cancers mammaires

(MATHELIN et al., 2005). On estime actuellement à environ 50% le nombre de tumeurs mammaires

qui expriment PS2/TFF1. Cette surexpression est retrouvée à la fois dans les tumeurs mammaires


44

primitives et les métastases. TFF1 est aussi capable d'induire la migration dans la lignée cellulaire

tumorale mammaire MCF7 (ABADJIAN et ANTOUN, 1996).

Tableau III : Impact pronostic et prédictif de la surexpression de PS2 dans différents cancers(BALLEINE et CLARCKE, 1999).

Organe Facteur prédictif de réponse à unethérapeutique

Impact pronostic

Sein Oui Bon

Estomac Non Mauvais

Colon Non ?

Prostate Non ?

Thyroïde (cancer médullaire) non ?

Poumon non ?

Il existe une bonne corrélation entre l expression de PS2/TFF1 par la tumeur et celle du récepteur

aux estrogènes (RE). Cela est dû à la présence d un élément de réponse aux estrogènes (ERE) dans le

promoteur du gène PS2/TFF1. L'expression de la PS2/TFF1 dans le cancer du sein est corrélée

inversement au grade histopronostique SBR, et est en rapport avec la sécrétion des strogènes. Une

corrélation positive entre la présence du facteur en trèfle PS2/TFF1 et celle des récepteurs

strogéniques a été souvent rencontrée. De plus, parmi les tumeurs RE-positives, celles qui expriment

également PS2/TFF1 sont celles qui répondent le mieux aux hormonothérapies anti- strogéniques.

expression de PS2/TFF1 peut s observer pour différents types de cancers mammaires. TFF1 est

exprimé par les cellules épithéliales intralobulaires, les cellules épithéliales des canaux extralobulaires,

les cellules du stroma et les cellules myoépithéliales ne l expriment pas. TFF1 est présent chez les

patientes préménopausées à des taux élevés à cause du maintien de la sécrétion strogénique

(MATHELIN et al., 2005). TFF1 joue un double-jeu dans les cancers, il agit comme un gène

suppresseur de tumeur gastrique alors que sa surexpression dans les cancers du sein est associée à des

tumeurs hormono-dépendantes et à la présence de métastases osseuses (BAGUET et al. , 2007).

Différentes méthodes permettent d apprécier l expression de la protéine PS2 au niveau des tumeurs

mammaires comme l analyses par western-blot ou RT-PCR quantitative (reverse transcription-

polymerase chain reaction), ou bien dosages cytosoliques de la protéine par le kit Elsa-PS2. En pratique

clinique, la méthode la plus utilisée est l immunohistochimie avec quantification du marquage


45

cytoplasmique de PS2/TFF1 sur des lames histologiques paraffinées, en utilisant un anticorps anti-PS2

(monoclonal ou polyclonal) (MATHELIN et al., 2005).

Une étude a corrélé le dosage urinaire de PS2/TFF1 à la pathologie mammaire. Il apparaît ainsi

que la présence d une tumeur mammaire bénigne ne s accompagne pas d une augmentation des taux

urinaires de PS2/TFF1. En revanche, la présence d un cancer mammaire est corrélée à des taux

urinaires dépassant le seuil normal. De plus, ces taux ont été corrélés à la réponse à une

hormonothérapie anti- strogénique en cas de tumeur mammaire hormonodépendante. Le suivi des

valeurs urinaires de PS2/TFF1, a permis de dépister précocement des métastases avant l'augmentation

des marqueurs sanguins conventionnels et la survenue de signes cliniques. Cependant, le manque de

spécificité de cette protéine, surexprimée dans diverses conditions pathologiques (maladie de Crohn,

ulcères gastroduodénaux) rend délicate l interprétation des dosages urinaires. En l absence de

pathologie, les femmes ont un taux sérique de PS2/TFF1 légèrement supérieur aux valeurs rencontrées

chez l homme. En revanche, il n y a pas de variations liées à l âge ni au cycle menstruel. Plusieurs

études ont montré que la prise d aliments réduit la concentration sérique de PS2/TFF1 d environ 15%.

La concentration urinaire de PS2/TFF1 est nettement plus élevée que la concentration sérique et la

grossesse augmente la concentration urinaire de cette protéine. Le niveau d expression de PS2/TFF1

dans le sein normal est extrêmement bas. Toutefois, lors de la lactation, de faibles quantités de

PS2/TFF1 sont retrouvées dans le lait maternel (MATHELIN et al., 2005).

IV.1.1. ROLES PHYSIOLOGIQUES DE PS2/TFF1

Les TFF ont été dernièrement décrits pour exercer des fonctions anti-prolifératives,

anti apoptotiques et pro-angiogéniques.

Ø Rôle anti-prolifératif

Dans tous les cas étudiés par MALUMBRES et BARBACID (2001), la présence de PS2/TFF1 est

associée de façon significative à une augmentation du nombre de cellules en phase G1 du cycle

cellulaire. L étude de marqueurs des différentes phases du cycle cellulaire, tels que la cycline D1, le

PCNA (proliferating cell nuclear antigen) et la cycline B1, confirme une modification de la répartition

des cellules dans le cycle au détriment des phases prolifératives S et G2/M. La régulation du cycle

cellulaire est sous le contrôle de kinases spécifiques, les CDK (cyclin dependent kinases), elles-mêmes

contrôlées par des inhibiteurs spécifiques, les CDKI (cyclin dependent kinase inhibitors). Les quantités

de CDKI sont augmentées en présence de PS2/TFF1, conduisant à une modulation des activités des

protéines pRb (suppresseur de tumeur rétinoblastome) et E2F, deux molécules clés du passage de la

phase quiescente G1 à la phase proliférative S. Ainsi, l activité du facteur de transcription E2F,

responsable de l expression de molécules indispensables à la phase S, est diminuée en présence de PS2.


46

Ø Rôle anti-apoptotique

Non seulement PS2/TFF1 est antiprolifératif, mais il est également anti-apoptotique, que les

stimuli utilisés pour induire l apoptose soient d origine chimique ou physique ou encore dus à

expression forcée de la molécule pro-apoptotique (bad). La présence de PS2/TFF1 entraîne toujours

une diminution de la mort cellulaire associée à une réduction partielle ou totale de l activité des

caspases 3, 6, 8 et 9 qui sont des effecteurs clés de la mort cellulaire programmée. En effet, la

coexistence de ces deux fonctions (anti-proliférative et anti-apoptotique) assure une différenciation

tissulaire optimale, bloquant les cellules en G1, mais les protégeant d une apoptose souvent associée à

un arrêt du cycle cellulaire. Cette fonction de facteur de différenciation de PS2/TFF1 est en accord

avec les données collectées à ce jour sur ce peptide tant in vitro qu in vivo (MATHELIN et al., 2005).

Ø Rôle dans l’angiogenèse

PS2/TFF1 possède des propriétés pro-angiogéniques in vivo sur la formation de néovaisseaux dans

la membrane chorio-allantoïde d embryon de poulets, et in vitro sur la formation de pseudo-tubes

vasculaires par les cellules endothéliales du cordon ombilical humain ensemencées sur une matrice de

Matrigel contenant le collagène de type IV et la laminine (RODRIGUES et al., 2003).

La fonction physiologique exacte de TFF1 au niveau du sein demeure inconnue. Certains auteurs

ont suggéré qu il peut jouer le rôle d un facteur de croissance, d autres lui ont conférer la fonction

enzyme impliquée dans la dégradation de la matrice extracellulaire (EMAMI et al., 2004;

MATHELIN et al., 2005). Toutes les recherches entreprises montrent que PS2/TFF1 est un gène

pléïotropique codant pour un peptide aux nombreuses fonctions. Les voies de signalisation impliquées

restent à découvrir en grande partie. Le suivi des dosages de PS2/TFF1 circulants pourrait constituer

une aide à l appréciation de l efficacité thérapeutique, voire du risque de récidive dans certains cas de

cancer du sein (MATHELIN et al., 2005).

IV.2. L’ANTIGENE KI67

L'antigène KI67 a été identifié par SAKAMOTO et ses collaborateurs (1989). Il a été démontré

que l anticorps anti KI67 (MIB-1) reconnaît une protéine non-histone d une masse moléculaire de 345-

395 KDa (2 sous-unités) par analyse en blot dans uniquement des cellules en prolifération. La protéine

KI67 est une protéine nucléaire et nucléolaire non histone, étroitement corrélée au cycle cellulaire. Elle

est exprimée dans les cellules prolifératives en mi G1, son taux augmente durant les phases S et G2, il

atteint son pic durant la phase M. La protéine KI67 est rapidement catabolisée à la fin de la phase M,

elle est indétectable dans le reste du cycle cellulaire (G0 et début de G1) (PETIT et al., 2004).

antigène KI67 est principalement localisé dans le nucléole durant la phase G1, puis dans le

nucléoplasme en fin de phase S (ZUKLYS et al., 1991; AHLIN et al., 2007).


47

En pratique, l index de marquage par le KI67 représente le pourcentage de noyaux colorés par

anticorps KI67 (ENDL et GERDES, 2000). L antigène KI67 a une très forte valeur pronostique en

analyse univariée (MATHEUS et al., 2004).

Une étude réalisée par PARK et ses collaborateurs (2007) a démontré que l antigène KI67 a une

forte expression dans les ganglions lymphatiques atteints par rapport à la tumeur mammaire primaire,

et qu un index KI67 bas dans la tumeur primaire et ses métastases est un indice de pronostic favorable

quand au développement de la maladie. L antigène KI67 (Figure 42) présente une distribution

topographique différente au cours des différentes phases du cycle cellulaire (GILBERT et al., 1995).

Figure 42 : KI67 en métaphase - Atténuation sur la profondeur -avec semi-relief (gradient local)(GILBERT et al., 1995).

IV.3. L’ANTIGENE PCNA

antigène PCNA (Proliferating Cell Nuclear Antigen) est un facteur auxiliaire des ADN

polymérases a et est nécessaire à la réplication et à la réparation de l ADN. Il est localisé dans la région

chromosomique 20p12 (KELMEN, 1997; KRISHNA et al., 1994). C est est une protéine connue pour

améliorer la procession des ADN polymérases chez les eucaryotes lors de la réplication de l'ADN. Il est

constitué de trois sous-unités formant un anneau, cette structure lui permet d encercler le brin d ADN

et de coulisser le long de ce brin. Le PCNA est nécessaire à la transition G1/S, cette protéine est

synthétisée pendant la phase G1 du cycle cellulaire, son expression est maximum en phase S, elle

diminue en phase G2 et devient très basse pendant la mitose et dans les cellules qui n'ont pas le pouvoir

de proliférer. De nombreux travaux étudiant l impact de l expression du PCNA sur les cancers

mammaires retrouvent une corrélation positive entre la surexpression de PCNA et un pronostic pauvre,

alors que d autres infirment ces résultats (KELMEN, 1997; MAGA et HUBSCHER, 2003).

IV.4. L’ONCOGENE C-erbB-2

activation de l oncogène c-erbB-2 (Her2/Neu) dans le cancer du sein est induite par une

amplification génique. Il est possible d évaluer l existence, soit d une amplification du gène par des

techniques moléculaires telles que le southern-blot, la polymerase chain reaction (PCR) ou

hybridation in situ par fluorescence (FISH), soit d une surexpression de la protéine Her2 par western-


48

blot et immunohistochimie (SCHOLZEN et GERDES, 2000). La valeur pronostique de la

surexpression de c-erbB-2 dans le cancer du sein reste controversée, quoiqu il en soit la majorité des

études ont montré une corrélation significative entre c-erbB-2 et la diminution de la survie sans rechute

et de la survie globale (HANNA et al., 2007).

IV.5. LES PROTEASES

Des taux élevés de protéases et de cathepsine D sont retrouvés chez des patientes présentant un

risque de rechute accru. Toutes les études publiées montrent que des taux élevés de protéases et de

cathepsine D sont prédictifs de la survenue de métastases à distance et de rechute, en particulier chez

les patientes sans envahissement ganglionnaire, où ces facteurs ont une valeur pronostique

indépendante de la taille tumorale et du grade (SCHOLZEN et GERDES, 2000).

IV.6. LES RECEPEURS AUX OESTROGENES ET A LA PROGESTERONE

Les récepteurs aux strogènes représentent des cibles thérapeutiques majeures, et des anti-

strogènes (comme le tamoxifène) sont déjà très largement utilisés dans le traitement du cancer du

sein. Les récepteurs à la progestérone sont synthétisés après action des strogènes, et sont donc à la

fois le reflet de l action des strogènes et de la progestérone sur les cellules cancéreuses. La présence de

récepteurs positifs constitue un facteur pronostique évident : les malades ayant des récepteurs positifs

ont une survie sans récidive plus importante que les malades n ayant pas de récepteurs détectables. Les

strogènes agissent par l intermédiaire de récepteurs situés à la surface du noyau (récepteurs

nucléaires). Ces récepteurs recrutent ensuite différentes cibles qui vont agir sur l expression de gènes tel

que le TFF1 (ESSLIMANI SAHLA et al., 2005).

V. GENES ET CANCERS MAMMAIRES

Les cancers du sein sont associés à une prolifération cellulaire incontrôlée. Les cellules tumorales

deviennent autonomes et échappent aux signaux anti-prolifératifs et pro-apoptotiques Les proto-

oncogènes activés ou les anti-oncogènes inactivés dans ce néoplasme correspondent souvent à des

molécules impliquées dans le contrôle du cycle cellulaire.

V.1. LES ONCOGENES

L'oncogène ras est surexprimé dans environ 12% des tumeurs mammaires. Cependant, les

mutations des gènes ras sont un phénomène rare dans le développement de la maladie (THIERRY,

2001; ISHII et al., 2004). Par contre, l oncogène c-erbB-2 est surexprimé dans 30% des cancers du sein

aboutissant à un dérèglement cellulaire et une division continue (YU et al., 2000; KUMAR et al., 2007).

De même, l'amplification de l'oncogène c-myc a été observée chez les patientes atteintes de cancer

mammaire (COLLER et al., 2000; GEARHART et al., 2007; PELENGARIS et al., 2007), et a été

associée à un mauvais pronostic (FERNANDEZ et al., 2003; DANG et al., 2007). La dérégulation de


49

l'expression de l oncogène CCND1, acquise soit par amplification génique, soit par surexpression de la

protéine elle-même, est un phénomène important en oncogenèse humaine, en particulier dans le cas

des cancers du sein (20 % des cancers mammaires ont une amplification de la cycline D1 et 50 %

surexpriment la protéine) (YU et al., 2001; BERTUCCI et al., 2001).

V.2. LES GENES SUPPRESSEURS DE TUMEURS

inactivation fonctionnelle du gène suppresseur de tumeurs Rb est retrouvée dans les carcinomes

mammaires. Il n'est cependant directement en cause que dans une fraction beaucoup plus faible des

cancers du sein (7 à 37 % selon les études), qu'il s'agisse de perte d'hétérozygotie (LOH) ou de toute

autre altération susceptible de bloquer son expression (CHANO et al., 2002; BIGNON et

UHRHAMMER, 2005). De nombreux cas de pathologies cancéreuses (60%) sont directement corrélés

avec des délétions ou des mutations dans l anti-oncogène p53 (ANDREASSEN et al., 1993; LEVINE et

al., 1994). Ces mutations sont généralement des inversions faux-sens ou des homozygoties avec perte

de l'allèle sauvage. C est le cas notamment dans les cancers du sein (GIARNIERI et al., 2000; BALI et

al., 2004; BURKE et al., 2005; KRISTEK et al., 2007 ). Il existe un syndrome très rare, dit de Li-

Fraumeni, caractérisé par la survenue héréditaire de diverses tumeurs entre autres celles du sein associé

à une mutation de la protéine p53 (LOWE et al., 1994). Les mutations portant sur le suppresseur de

tumeurs BRCA1 sont estimées être responsables de 45% des cancers du sein à caractère héréditaire.

anomalie génétique de BRCA1 est transmise de façon autosomique dominante à pénétrance

incomplète (LIDEREAU et al., 2006; VESCHI et al., 2007; GAYTHER et MAZOYER, 2007). Le

risque de cancer du sein chez les femmes porteuses d une anomalie de BRCA2 est d environ 55 à 85%

(NEUHAUSEN et al., 2006;WOOSTER et al., 2007). Des études ont montré que les femmes

hétérozygotes pour le gène ATM ont un risque de cancer du sein multiplié par trois par rapport à la

normale (CORTEZ et al., 2004; WOOSTER et al., 2007). La perte du gène PTEN est également

associée au cancer du sein (STECK et al., 1997; FURNARI et al., 1997; XU et al., 2004).


50

HHHEEETTTEEERRROOOGGGEEENNNEEEIIITTTEEE IIINNNTTTRRRAAATTTUUUMMMOOORRRAAALLLEEE

I. INTRODUCTION

Le cancer n'est pas une maladie simple, c'est un ensemble de maladies (il vaut mieux parler des

cancers) hétérogènes à plusieurs titres. Il y a d'abord une variété entre les diverses sortes de cancers

(selon l'organe qu'ils touchent, selon leur aspect microscopique, etc.), mais aussi entre ceux d'un même

type d'un malade à un autre. Tous peuvent différer par le degré de différenciation, la vitesse

d'évolution, l'extension tumorale, la radiosensibilité, etc. il y a aussi une diversité au sein d'une même

tumeur : les cellules qui la composent ne sont pas toutes cancéreuses ; la masse tumorale est aussi

constituée de cellules du stroma (par exemple la vascularisation de la tumeur), de lymphocytes ou de

certaines cellules normales, vestiges du tissu d'origine, sans parler de substances sécrétées ou de dépôts

inertes. Il y a encore une diversité entre les cellules cancéreuses qui siègent en un même lieu

anatomique, selon leur activité : certaines sont au repos, d'autres en activité et à différentes phases du

cycle cellulaire; quelques-unes, mal alimentées malgré les nouveaux vaisseaux qui accompagnent le

développement tumoral, peuvent mourir (se nécroser) au centre d'une masse volumineuse. Malgré leur

origine à partir d'une seule cellule mère et leur caractère monoclonal, les cellules d'un même cancer

subissent, de façon variable selon les cas, le phénomène de progression tumorale qui fait apparaître des

sous-populations cellulaires dotées de caractères nouveaux, allant dans le sens d'une plus grande

malignité. Cette particularité explique l'hétérogénéité observée selon qu'on examine la tumeur primitive

ou des foyers secondaires, des métastases (HOERNI et al., 2002).

Les cancers du sein représentent une entité pathologique complexe et hétérogène, résultant de

multiples altérations moléculaires dont l'identification croissante permet d'envisager des retombées


51

majeures sur la prise en charge des patientes. Un obstacle majeur de cette prise en charge est

hétérogénéité du cancer mammaire avec un pronostic et une sensibilité aux traitements très variables

d'une tumeur à l'autre. La catégorisation des patientes selon les critères pronostiques histocliniques

actuels ne reflète pas toujours l'évolution de la maladie. L'identification de facteurs pronostiques et

prédictifs cernant cette hétérogénéité de façon plus précise représente une étape fondamentale pour

améliorer la survie (GONCALVES et al., 2005).

Les nombreuses études réalisées avec les outils traditionnels de biologie ont permis d'élucider

certains mécanismes de la cancérogenèse, de faire un inventaire partiel de gènes altérés tel que myc et

CerbB2 et d'identifier des gènes de prédisposition (BRCA1 et BRCA2) utiles au dépistage des formes

familiales. Mais les retombées cliniques de ces connaissances et les bénéfices pour les patientes restent

très limitées. Cela est probablement lié au caractère focalisé des études sur un ou quelques gènes, de

façon réductionniste et ponctuelle, alors qu'il existe au sein de la tumeur toute une accumulation

d'altérations interdépendantes témoignant du caractère pléiomorphe et combinatoire de la maladie au

niveau moléculaire (CHOMPRET, 2005).

I.1. CANCER DU SEIN CHEZ LA FEMME AGEE

Le cancer du sein présente des caractéristiques biologiques propres aux personnes âgées. Ainsi, on

observe un plus grand nombre de tumeurs présentant des récepteurs hormonaux et l'expression des

marqueurs d'agressivité biologiques (le grade, le pourcentage de cellules en phase S, la mutation du

Tp53 et la surexpression de Cerb-B2) est moins fréquente. D un point de vue histologique, le cancer du

sein de la femme âgée ne diffère pas de celui des femmes jeunes. Il s agit, en majorité,

adénocarcinomes galactophoriques invasifs. Les carcinomes lobulaires, papillaires, colloïdes

muqueux sont légèrement plus fréquents. Les tumeurs sont parfois de grade moins élevé que chez les

femmes jeunes. Il a été noté, avec l âge, une augmentation de la fréquence des tumeurs riches en

récepteurs hormonaux, ce qui traduit une plus grande différenciation et confirme la plus grande

hormonodépendance des cancers du sein métastasés de la femme âgée (ESPIE et al., 2006).

Au niveau macroscopique, on observe un nombre plus important de tumeurs dont le volume est

supérieur à 5cm et moins d'infiltration ganglionnaire. En règle générale, ces cancers semblent moins

agressifs mais cette population n'est pas pour autant épargnée par des cancers d'emblée très agressifs ou

par les cancers inflammatoires. De récentes observations montrent qu'environ 48% des patientes âgées

de 65 ans ou plus sont diagnostiquées au stade déjà métastatique (SHAPIRO et RECHT, 2001).

Le cancer du sein des femmes âgées n a pas de particularités radiologiques en dehors du fait qu il

survient généralement dans un sein adipeux radiotransparent. Les opacités nodulaires mal limitées ou

les opacités stellaires sont les images les plus fréquemment rencontrées mais on peut également

observer des foyers de microcalcifications ou des opacités arrondies bénignes (SHAPIRO et RECHT,


52

2008). Le suivi mammographique régulier des femmes appartenant à cette tranche d âge est

indispensable et efficace. Cependant, toute opacité apparaissant chez une femme âgée est d abord

suspecte de malignité quel que soit son aspect (PIGNON et al., 2007).

Après l âge de 70 ans, le cancer du sein est la 2ème cause de décès (PIGNON et al., 2007). La courbe

de croissance du cancer du sein en fonction de l'âge est exponentielle jusqu à l âge de 70 ans. Le

mauvais pronostic du cancer du sein de la femme âgée est dû à son dépistage trop tardif, ce qui est

regrettable car le cancer du sein à cet âge est d'agressivité moindre et d'évolution plus lente (ESPIE et

al., 2006). Il n y a actuellement pas de consensus sur la nature évolutive des cancers du sein chez la

femme âgée; ils ne sont probablement pas de meilleur pronostic. Il est probablement faux de penser que

ces cancers sont obligatoirement moins évolutifs; même chez les femmes âgées, le cancer du sein est

hétérogène. Dépisté trop tard, la patiente présente une tolérance faible aux traitements due à la

déficience des systèmes immunologiques de protection. Les formes métastatiques sont de mauvais

pronostic (PIGNONT et al., 2007). Les personnes âgées se montrent souvent plus réticentes à un

schéma thérapeutique plus agressif. Lors du choix du traitement à appliquer, il est donc essentiel de

tenir compte de facteurs généraux tels que l'âge, les pathologies associées et le niveau d'autonomie de la

personne âgée afin de ne pas «sur-traiter» une personne qui va peut-être développer ou aggraver une

pathologie sévère qui lui sera fatale (ESPIE et al., 2006).

Malgré le lien évident entre l'âge et le cancer du sein, le diagnostic est en général posé plus tard

chez les femmes plus âgées (intérêt limité de la femme âgée pour l'auto-examen ou la mammographie,

accessibilité des centres de dépistage, etc.) (SHAPIRO et RECHT, 2008).

I.2. CANCER DU SEIN CHEZ LA FEMME JEUNE

Le cancer du sein survenant chez la femme jeune représente un problème particulier compte tenu

des enjeux médicaux et affectifs majeurs que ce diagnostic engendre. Selon les études, une femme «

jeune » correspond à une femme de moins de 35 ans, de moins de 40 ans, voire simplement

préménopausée (WINCHESTER, 1996).

La majorité des carcinomes mammaires chez la femme jeune sont invasifs (stade T2) lors de la

première consultation (FERNANDOPULLE et al., 2006). D un point de vue épidémiologique, la

notion de prédisposition génétique se pose avec d'autant plus d'acuité. Trois gènes sont actuellement

reconnus comme étant à l'origine de ces formes héréditaires : Tp53 dans le syndrome de Li et Fraumeni

(SCHNEIDER et al., 1997), BRCA1 et BRCA2, responsables respectivement de la transmission

héréditaire de cancers du sein et de l'ovaire, ou du sein seul (EISINGER et al., 1999; CHOMPRET,

2005). Les femmes jeunes atteintes de cancer du sein sont souvent des membres fondateurs, en étant les

premières de la famille à porter une mutation germinale d'un gène de prédisposition, en particulier

BRCA1 (CHOMPRET, 2005). Le pronostic est généralement considéré comme moins bon. Il est


53

difficile de démontrer que l'âge est en lui-même un facteur pronostique indépendant, et ce sont surtout

les particularités de présentation des cancers chez la femme jeune qui en altèrent le pronostic global

(WINCHESTER, 1996; PETO, 1999; BIGNON, 2002; CHOMPRET, 2005).

Pour LEE et ses collaborateurs (1992), la survie globale des femmes âgées de moins de 30 ans est

inférieure de 10% à 20% par apport la survie des femmes âgées de plus de 30 ans. Ces auteurs insistent

également sur le risque à long terme de cancer controlatéral et de deuxième tumeur primitive. Ces

données sont confirmées par le suivi de 210 femmes âgées de moins de 40 ans du registre du

Connecticut, où la survie spécifique à 50 ans est de 69 % avant l âge de 40 ans, et de 71 % à 84 % après

âge de 40 ans (CHUNG et al., 1996). Ces résultats sont également confirmés par les données de la

National Cancer Data Base nord-américaine (WINCHESTER et al., 1996; CHIA et al., 2005)).

La principale manipulation hormonale historiquement utilisée a été la castration chirurgicale et

plus récemment médicale grâce aux agents agonistes de la LH-RH. Le bénéfice de la castration a été

montré dans les méta-analyses chez les patientes préménopausées dont la tumeur exprime au moins le

récepteur aux strogènes (RE+) (EISINGER et al., 1998). Le tamoxifène a également été utilisé chez

les femmes préménopausées RH+. C est est un agent agoniste-antagoniste du récepteur aux

strogènes, et possède de ce fait une part d'effet strogénique, avec hyper strogénie induite,

entraînant de multiples effets secondaires endométriaux et ovariens (BAUM, 1999). Des

caractéristiques moléculaires déjà décrites dans l'ensemble des cancers du sein comme pouvant traduire

une plus grande agressivité tumorale, semblent être retrouvées avec une plus grande fréquence dans les

tumeurs des femmes jeunes (surexpression de Tp53 et de CerbB2) (FICHE et al., 1999).

Même si la mammographie reste l'examen de référence en matière de diagnostic de cancer,

l'échographie a une place primordiale dans cette tranche d'âge où les seins sont plus denses et donc de

lecture mammographique plus difficile et où l'irradiation doit être limitée (KUHL, 2000). À cet âge,

l'existence d'une grossesse concomitante n'est pas rare. Ces cancers sont de diagnostic plus difficile,

cliniquement et radiologiquement, du fait de l' dème mammaire, expliquant un fréquent retard

diagnostique (STROMPER, 1996).

I.3. HETEROGENEITE INTRATUMOTALE DU CANCER DU SEIN

Le cancer humain commence par une mutation d'une seule cellule. L'évolution ultérieure se

poursuit par l'émergence de nouvelles mutations et la sélection de "sous-clones" cellulaires. Des

modifications génomiques spontanées entraînent une hétérogénéité au sein de la tumeur, avec

coexistence de variants du clone initial. Ces accumulations d'anomalies sont favorisées par l altération

du processus réparateur de l'ADN. Ces clones variants ont des comportements prolifératifs, invasifs et

métastatiques hétérogènes. Un clone variant peut disséminer très tôt, et se développer plus vite que la

tumeur primitive qui peut même régresser et disparaître. Au cours de cette prolifération cellulaire


54

accrue, la survenue de mutations additionnelles transmises aux cellules filles (sans réparation ni

apoptose) accentue cette hétérogénéité intratumorale et aboutit à l acquisition de nouvelles propriétés

biologiques, génétiquement déterminées par certains sous clones de la tumeur (Figure 43).

L'hétérogénéité dans les caractéristiques de ses différents "sous-clones" reflète l'hétérogénéité des

cellules mammaires normales originelles ou précancéreuses qui peuvent se distinguer, par exemple,

dans leur réponse aux agents génotoxiques et carcinogènes (SCHNIPPER, 2007).

Figure 43 : Illustration de l hétérogénéité intratumorale.

Selon KUUKASJARVI et ses collaborateurs (1997) les cancers du sein sont très hétérogènes, ils

peuvent se distinguer par le degré de différenciation, la vitesse d évolution, l extension tumorale et la

radiosensibilité. Comme la plupart des néoplasies épithéliales, le cancer du sein se caractérise par une

grande complexité des altérations moléculaires qui participent à son phénotype. De plus, ces anomalies

moléculaires sont plus ou moins opérantes selon la patiente. Il en résulte une très grande hétérogénéité

des tumeurs que des approches univariées (c'est-à-dire abordant l'impact pronostique d'une seule

anomalie à la fois) ont peu de chances d'appréhender ce néoplasme (GONCALVES et al., 2005).

Le cancer du sein a une étiologie complexe multifactorielle. L une des conséquences de ce

phénomène multifactoriel est la possible existence d une hétérogénéité étiologique qui s explique par le

fait que deux groupes ou plus de cas de cancer du sein dans la population générale peuvent être causés

par différentes séries d évènements. La possibilité de définir les sous groupes étiologiques hétérogènes

dans la population pourra faciliter de nombreuses recherches et problèmes cliniques, améliorer la

capacité d identification des agents étiologiques du cancer du sein, orienter le diagnostic et le traitement

Cellule

normale

Cellule

tumorale

Transformation

Progression

Variants tumoraux

Expansion clonale

des variants tumoraux

Survivants

Changement induit

par un carcinogène

Invasif

Non antigénique

Métastatique

Requiert moins de

Facteurs de croissance


55

et elle permettra également une application effective des stratégies de contrôle et de prévention du

cancer mammaire (REBBECK et al., 1997).

Récemment, des changements dans le statut de HER2/neu en fonction de la progression tumorale

ont été rapportés laissant supposer la possibilité d émergence de nouveaux clones tumoraux. Les études

ont également montré l existence de variations intratumorales pour l expression de HER2/neu dans

des carcinomes canalaires invasifs. Ceci a été confirmé par l évaluation du statut d amplification du

gène HER2/neu en utilisant l hybridation in situ par fluorescence. Ces résultats suggèrent que certains

cancers mammaires primaires sont hétérogènes vis-à-vis de l amplification du gène HER2/neu ou la

surexpression de sa protéine. Ce phénomène d hétérogénéité doit être pris en considération comme

étant un facteur pouvant aider à mieux comprendre les variations des réponses thérapeutiques dans les

cancers mammaires et améliorer l évaluation du pronostic (HANNA et al., 2007).

Une étude menée par DE JONG et ses collaborateurs (1995) a démontré l existence d une

hétérogénéité intratumorale du nombre des microsatellites dans des cancers mammaires invasifs. Ainsi,

ils ont trouvé une hétérogénéité entre des champs différents de la même coupe, entre des champs qui

correspondent appartenant à des coupes différentes provenant du même bloque et entre des bloques

différents de la même tumeur chez la même patiente.

Les travaux de KUUKASJARVI et ses collaborateurs (1997) ont démontré l existence d une

hétérogénéité intratumorale de la composition génétique entre les tumeurs primaires et leurs métastases

chez 29 patientes. Cette hétérogénéité du cancer du sein métastatique pourra expliquer sa faible réponse

à la thérapie et expliquer également pourquoi les marqueurs biologiques du pronostic ou les réponses

aux thérapies mesurées exclusivement à partir de tumeurs primaires donnent une idée restreinte des

propriétés biologiques du cancer du sein métastatique. De plus, l hétérogénéité intratumorale des

cancers mammaires est à l origine de leur résistance à l hormonothérapie comme dans le cas du

tamoxifène pour les adénocarcinomes mammaires RE+ (BACHMANN-MOISSON et al., 1996).

Depuis quelques années, des méthodes d analyse moléculaire développées permettent d étudier

pour un même échantillon un grand nombre de paramètres simultanément en une seule expérience.

Elles offrent ainsi pour la première fois la possibilité d aborder la nature complexe et combinatoire des

cancers et probablement de mieux cerner leur hétérogénéité (GONCALVES et al., 2005).

De OLIVEIRA (1997) a analysé l'hétérogénéité de la distribution spatiale de différents marqueurs

dans des tumeurs mammaires et, plus particulièrement, dans des carcinomes canalaires infiltrants. Elle

a étudié par microscopie confocale et analyse d'images la variabilité d'expression de deux marqueurs de

prolifération (KI67 et PCNA), de l'oncogène c-erbB-2 et de la PS2. De plus, elle a corrélé le contenu en

ADN des cellules à l'expression de ces marqueurs. Pour chaque tumeur, un échantillonnage en cascade

a été réalisé : plusieurs blocs pour une même tumeur, plusieurs régions et sous-régions, en périphérie ou


56

au centre de la tumeur. Une analyse de variance emboîtée a permis de montrer que l'hétérogénéité de

distribution des différents marqueurs se retrouve à différents niveaux de l'échantillonnage. De plus, la

distance entre les blocs ou entre les régions accroît la variabilité d'expression des marqueurs. Ces

résultats suggèrent que différents blocs d'une même tumeur doivent être étudiés afin d'améliorer le

diagnostic individuel des patientes et les procédures thérapeutiques.

Une étude a été réalisée afin de montrer de façon plus aisée l hétérogénéité intratumorale

mammaire, en étudiant la répartition des sous-populations cellulaires différenciées selon leur mode

expression moléculaire. Les proportions des cellules marquées seulement par l un des deux

marqueurs : nucléaire (KI67) ou cytoplasmique (PS2), montrent une hétérogénéité interzonale

significative chez toutes les patientes. Il ressort de cette analyse que les différents marqueurs se

comportent de manière très hétérogène au niveau de la même coupe histologique tumorale mammaire

du carcinome canalaire infiltrant. Cependant, les « clones » cellulaires marqués par l association de

deux antigènes (PS2 + KI67 ou C-erbB2 + PCNA) sont plus stables et se répartissent de manière

beaucoup moins hétérogène (SENHADJI et al., 2005).

L'évaluation de la gravité histopronostique des grades (grading) des cancers est cruciale du point de

vue de la santé publique. Il est maintenant certain que l'hétérogénéité spatiale observée à tous les

niveaux dans les tumeurs rend les grades histologiques imprécis en matière de pronostic. Par ailleurs, la

méthodologie actuelle d'évaluation histopronostique des grades des tumeurs du sein (méthode SBR)

aboutit à des problèmes de reproductibilité. Dans ce contexte, SHARIFI-SALAMATIAN et ses

collaborateurs (2004) ont proposé un index de l'hétérogénéité spatiale intratumorale qui permet une

classification objective corrélée au pronostic individuel des patientes atteintes de cancer du sein. Cet

index est fondé sur le comportement asymptotique de la variance de dispersion spatiale défini par

l'existence d'une cellule marquée en chaque point. Une particularité importante de ce travail est

d'utiliser des moyens peu coûteux, c'est-à-dire la microscopie classique, avec de la peroxydase pour

visualiser un marqueur, ce qui permet d améliorer la qualité de l'évaluation histopronostique. Les

résultats ont montré que la classification obtenue grâce à la mesure de l'hétérogénéité reproduit dans

55% des cas, la classification en grade SBR donnée par le pathologiste.

Le problème majeur résultant de l hétérogénéité intra-tumorale est la pharmacorésistance des

tumeurs mammaire aux traitements administrés. En 1989, GOLDIN a défini la chimiorésistance

comme étant un échec dans l'obtention ou le maintien d'une réponse thérapeutique . Il existe deux

types de résistance, on distingue la résistance primaire ou intrinsèque (résistance innée) lorsque les

tumeurs ne répondent pas à la chimiothérapie dès la première application et la résistance secondaire

(résistance acquise) qui apparaît durant les cycles répétés de traitement. Dans ce dernier cas, les

tumeurs répondent initialement au traitement de façon temporaire pour ensuite échapper à la

chimiothérapie. Les trois éléments intervenant dans l'apparition d'une chimiorésistance sont : l'hôte


57

pour qui l'index thérapeutique est déterminé en calculant la dose optimale pour une réponse efficace,

une bonne tolérance avec une toxicité réduite pour le patient ; la tumeur : dont la chimiosensiblité est

dépendante de son degrés d'hétérogénéité et du temps de doublement des cellules. Plus il sera court,

plus la tumeur sera chimiosensible. Des mutations ou des amplifications géniques participent aussi à

l'apparition de cette chimiorésistance; et enfin l'agent anticancéreux : ils sont de plusieurs types et ont

des cibles thérapeutiques diverses. La dose, le mode d'administration et la durée du traitement sont des

éléments déterminants pour l'efficacité d une chimiothérapie. Inadaptés, ces éléments contribuent à la

mise en place d'une résistance au traitement (VAN DER BLIEK & BORST, 2005).

L'ensemble de ces données suggère que les cellules tumorales qui sont capables de mettre en jeu

soit des voies métaboliques particulières, soit des modifications géniques possèderaient également la

capacité d'exprimer une différenciation. De telles cellules pourraient donc avoir un rôle important dans

le phénomène d échappement de la tumeur à la chimiothérapie (VAN DER BLIEK & BORST, 2005).

De fréquentes résistances se développent suite aux traitements essentiellement par chimiothérapie.

La base polygénique et multifactorielle du cancer du sein confère à chaque tumeur un phénotype et un

potentiel évolutif propre. Cette hétérogénéité est la raison majeure des échecs thérapeutiques

(KRISHNA & MAYER, 2000; LEONESSA & CLARKE, 2003; AKLA et al., 2003).

Le mécanisme de résistance le mieux identifié est lié à la présence d une glycoprotéine

membranaire, la glycoprotéine P (P-gp), qui chasse hors des cellules tumorales certaines drogues. Cette

protéine est responsable du phénotype MDR : « MultiDrug Resistance » (ZHANG et al., 1999). Outre

ce mécanisme, la résistance est liée à la grande instabilité des tumeurs mammaires qui accumulent de

nombreuses altérations génétiques : mutations, amplifications de gènes, aneuploïdies ou pertes

allèles. Ainsi, dans le cancer du sein, l altération de l oncogène Tp53 a été associée à la résistance aux

vinca-alcaloïdes et sensibilise au contraire les cellules au paclitaxel (ZHANG et al., 1999; AKLA et al.,

2003; YU & HUNG, 2000). BRCA1 apparaît comme ayant un rôle régulateur dans la réponse aux

agents chimiothérapeutiques qui reste toutefois à déterminer (EGAWA et al., 2001 et 2003;

KENNEDY et al., 2004). Des défauts dans les voies de réparation des dommages de l ADN ont

également été associés à la résistance dans les cancers mammaires (FEDIER et al., 2001).

acquisition de résistances serait une conséquence de l instabilité génomique des cellules

malignes, qui suppose un dysfonctionnement des mécanismes complexes assurant le maintient de

intégrité fonctionnelle du génome. Cette instabilité s accompagne à la fois par la perte de certaines

fonctions cellulaires alors que de nouvelles fonctions apparaissent. Plusieurs stratégies ont été

envisagées pour prévenir la survenue de résistance (association précoce de drogues sans résistance

croisée, accélération du traitement) ou saturer des résistances préexistantes (augmentation de la dose


58

totale, modulation par d autres drogues). Ces approches représentent autant de modalités

intensification thérapeutique (SCHNIPPER, 2007).

Pour une tumeur donnée, le polymorphisme cellulaire est d autant plus grand que la tumeur est

plus développée, et l émergence de nouveaux clones tumoraux traduit l instabilité génomique

croissante des cellules tumorales Les rayonnements ionisants et certains produits de chimiothérapie

sont à l évidence capables d altérer les gènes dont les produits participent au maintient de l intégrité du

génome, majorant alors l instabilité génétique des cellules tumorales et favorisant la survenue de

résistances cellulaires aux traitements. Les clones bénéficiant d un avantage sélectif (par exemple

capacité de résistances aux traitements) vont se développer et évoluer vers une agressivité accrue

(pouvoir invasif, pouvoir métastatique ).L hétérogénéité intratumorale constitue un obstacle majeur à

obtention de tests prédictifs de la réponse aux traitements fiables (GIACCONE et al., 1995).

Les tests en cours d évaluation reflètent le comportement moyen d un grand nombre de cellules

tumorales et ne sont pas capables d objectiver l existence d une population minoritaire qui sera

pourtant à l origine de l échec thérapeutique. Les possibilités de sélectionner les patients susceptibles de

bénéficier d une intensification thérapeutique sont nettement compromises par l hétérogénéité

intratumorale (SCHNIPPER, 2007).

évaluation des effets de nouvelles thérapies anticancéreuses est basée sur les consensus et les

grands essais randomisés. Cette approche est mise en cause par les avantages de la biologie qui montre

hétérogénéité de la maladie tumorale, et par le fait que les médicaments innovants sont pour la

plupart dirigés contre des cibles moléculaires identifiées (AUGER, 2006).


59

STEREOLOGIE

I. INTRODUCTION

La stéréologie est par définition, une méthode statistique permettant l'estimation de quantités

géométriques telles que le nombre, la longueur, l'aire, la surface et le volume d'évènements à l'intérieur

d'un objet donné (REGULIER, 2003). La stéréologie offre donc un ensemble d outils d évaluation

quantitative de structures en 3 dimensions à partir d observations faites sur des sections en 2

dimensions. Elle fait appel à des sondes géométriques de différentes dimensions (points, lignes, plans)

et base ses calcules sur le dénombrement des intersections entre ses sondes géométriques et les objets

intérêt. Au-delà des équations mathématiques et principes souvent complexes régissant cette

méthodologie, la stéréologie devient un outil indispensable dans le domaine de la cancérologie, par

exemple, en permettant une analyse non biaisée de l'efficacité de tel ou tel traitement appliqué sur la

glande mammaire dans son entité sans pour autant nécessiter une analyse fine et détaillée de chaque

section (REGULIER, 2003; TEBA et al., 2007; VAN VRE et al., 2007)).

Négligées avec l avènement du traitement d image, ces méthodes restent cependant d actualité.

Elles sont à préconiser en particulier lorsque l estimation automatique s avère difficile (trop

opérations) ou impossible (coloration inadaptée). Aujourd'hui, de puissants systèmes d'analyse

d'image, couplés à un microscope équipé d'une caméra numérique permettent d'accéder à cette analyse

stéréologique en oubliant presque l'aspect équation pour se focaliser sur l'étude biologique. La

stéréologie représente donc un modèle d'intégration de la biologie, de l'informatique et de l'imagerie en

système autonome et interdépendant, élément indispensable aux études réalisées en biologie

(REGULIER, 2003; SCHMITZ & HOF, 2000; OGUZ et al., 2007).

La stéréologie est aussi une technique d'analyse histologique en trois dimensions dont l'essor a été

permis par le développement récent de l informatique et de la microscopie. Le principe est de pouvoir

analyser l'ensemble d'un tissu selon un échantillonnage systématique dans une zone prédéfinie et selon

un fractionnement aléatoire dans ces limites, afin d'effectuer des mesures de taille, de volume et de

distribution d'éléments figurés par extrapolation pour cette même région (RIVARA, 2003). Ainsi, est-il

possible de compter les cellules tumorales par exemple dans la zone choisie d'une coupe histologique,

de les marquer et, une fois les mesures terminées, de pouvoir en estimer le nombre tout en étant sûr de

ne pas les avoir comptés deux fois ni d'être allé inconsciemment dans la région qui semblait la plus

dense (TEBA et al., 2007). Ce principe stéréologique est applicable à la recherche de la fraction

épithéliale ou stromale d un carcinome, à l estimation du pourcentage d infiltrant ou de la fraction

relative des différents compartiments stromaux ou encore au pourcentage de nécrose dans une section


60

tumorale sur une coupe histologique donnée (OGUZ et al., 2007). La stéréologie est également

applicable à la recherche de la densité numérique des sections de vaisseaux (VAN VRE et al., 2007) ou

de noyaux immunomarqués et de la densité numérique des figures de mitoses dans une section

tumorale sur lame histologique, en combinant les 2 estimations (proportion de surface et densité

numérique) on peut estimer par exemple la densité numérique des figures de mitoses dans le seul

compartiment épithéliale infiltrant. La fiabilité de cette technique à été testée à maintes reprises

(SCHMITZ & HOF, 2000; OGUZ et al., 2007), par exemple, elle est employée pour des études

comparatives entre tissu sain et malade pour l'étude des processus tumoraux.

II. PRINCIPES DE STEREOLOGIE

Dans le cadre d'une étude biologique, quelle qu'elle soit, le chercheur posera une hypothèse puis

rassemblera des données pour évaluer cette hypothèse. Les données ainsi récoltées portent sur la

superficie (d'une lésion), le nombre (de cellules tumorales) par exemple, la longueur (de fibres

nerveuses) par exemple, ou encore le volume des spécimens à comparer. En examinant et en

comparant ces mesures, les chercheurs pourront ainsi prouver ou réfuter l'hypothèse posée. Cependant,

toute expérience ne peut être considérée comme valide que si les données ont été rassemblées d'une

façon fiable (OGUZ et al., 2007). La méthode se fonde sur le prélèvement aléatoire, uniforme et

systématique du spécimen. De ce principe essentiel a émergé, un certain nombre de développements

critiques fournissant les bases théoriques permettant des évaluations des quatre paramètres

stéréologiques de 1ER ordre : nombre (n), volume (v), superficie (s), et longueur (l) (TEBA et al., 2007).

En 1635, le mathématicien italien Buonaventura CAVALIERI trouve que le volume moyen d'une

population peut être estimé d'une façon théorique par la somme des aires coupées au travers des objets.

La méthode de CAVALIERI tient compte de l'évaluation morphologique du volume total de n'importe

quelle population d'objets à partir de l'aire sur un prélèvement systématique aléatoire de sections. En

1777, le naturaliste Georges LECLERC BUFFON présente à l'Académie Royale des Sciences à Paris le

problème d'aiguille. Il prouve qu'une aiguille jetée en l'air au hasard sur une grille de lignes coupe

chaque ligne avec une probabilité directement proportionnelle à la longueur de l'aiguille et fournit ainsi

la base théorique pour estimer la longueur et la surface totale d'objets de forme non géométrique. En

utilisant le principe de CAVALIERI, tout le volume moyen d'un espace arbitraire de référence peut être

estimé à partir des secteurs sur les sections systématiques uniformes aléatoires (Figure 44). La sonde

géométrique est dans ce cas un plan 2-D. Plusieurs méthodes existent pour estimer le nombre d'objet

par aire sur chacune des surfaces de coupe. L'une des méthodes les plus efficaces est le comptage de

points (REGULIER, 2003).


61

Figure 44 : Estimation du volume selon le principe de CAVALIERI (WILLIAMS et RAKIC, 2007).

En 1984, STERIO édite le principe du disector (Figure 45), la première méthode pour estimer le

nombre vrai d'objets dans un volume donné de tissu. Le disector est une sonde 3-D géométrique pour

compter des nombres d'objets (cellules par exemple) avec une probabilité qui est inchangée par la taille,

la forme, ou l'orientation des objets. Elle s'apparente à un carré placé régulièrement au sein de

l'échantillon. Chaque fois qu'un objet coupe le carré, il est totalisé. Les applications pratiques du

principe du disector incluent le comptage d'objets avec deux plans physiques (disector physique) ou

deux plans optiques (disector optique) (REGULIER, 2003).

Figure 45 : Estimation du nombre selon le principe du disector (WILLIAMS et RAKIC, 2007).

III. VARIATION BIOLOGIQUE

La variation biologique représente la source la plus importante de variation de l analyse

stéréologique. Elle fournit la variation vraie entre les individus qui servent à analyser des différences

possibles au sein de chaque groupe. Par le biais des analyses statistiques précédemment réalisées, cette

variation biologique peut être estimée par détermination du coefficient de variation (CV) qui une

mesure de dispersion des observations d'une variable quantitative d'intervalle. C'est une mesure neutre.

Elle est calculée en divisant l'écart type par la moyenne. On exprime souvent le coefficient de variation

en pourcentage. Sans unité, il permet de comparer facilement la dispersion des variables différentes. Il


62

permet également d'obtenir un indice général indépendant des unités de mesure employées. Plus grand

est le coefficient de variation, plus grande est la dispersion. Ce rapport permet de comparer la

dispersion autour de la moyenne de variables numériques possédant des échelles de valeurs différentes.

erreur d échantillonnage contribue significativement à augmenter le coefficient d erreur final

une analyse stéréologique (exemple : blocs de tumeurs mammaires). D une manière générale, une

stratégie efficace consiste à effectuer un prélèvement relativement léger pour chaque tumeur étudiée

mais d augmenter le nombre de tumeurs analysées (de patientes). De fait, il faut savoir que la variation

biologique d un individu à un autre est typiquement de l ordre de 20 à 30%.(REGULIER, 2003).

IV. GRILLES

Les mesures faites sur une coupe de tissu peuvent être assimilées à des mesures faites sur une

surface. La superposition d'une grille de distribution régulière connue à la surface de l'image permet de

calculer la densité des points (0 D), des contours (1 D) et des profiles (2 D). Une grille d'analyse utilise

cette distribution et crée une série de lignes discontinues dont les points des extrémités sont équidistants

et dont les traits permettent de calculer des intercepts pour apprécier les contours, la combinaison des

deux mesures donnant le profile. Il existe différents types de grilles (Figure 46)) utilisées en stéréologie :

la grille hexagonale qui permet le comptage des organites cellulaires, la grille avec intégration des

points et contours permettant l étude de la distribution spatiale et le calcule des distances entre les

organites cellulaires, la grille d analyse servant à mesurer les contours cellulaires et la grille avec cercles

utilisée en autohistoradiographie (WILLIAMS et RAKIC, 2007).

Figure 46 : Différents types de grilles. (A) : grille Hexagonale, (B) : mise en place des barres (intégrationpoint et contours), (C) : Grille d'analyse, (D) :Grille avec cercles (WILLIAMS et RAKIC, 2007).

-A- -B- -C- -D-

HETEROGENEITE INTRATUMORALE MATERIEL ET METHODES

63

MMMAAATTTEEERRRIIIEEELLL EEETTT MMMEEETTTHHHOOODDDEEESSS

I. MATÉRIEL BIOLOGIQUE

étude a porté sur 6 patientes atteintes d un carcinome canalaire infiltrant du sein. Les blocs ont

été fournis par les laboratoires d anatomopathologie (Pr. BOUROUIS M et Dr MERRAD B, ORAN).

Pour chaque patiente un bloc de paraffine de la tumeur a été étudié. Notons qu aucune des 6 patientes

a subit de chimiothérapie ou une radiothérapie néo-adjuvante. Le Tableau IV représente les

caractéristiques cliniques et anatomopathologiques des patientes choisies pour notre étude. Toutes les

patientes présentent un statut de récepteurs strogéniques positif.

II. METHODES

II.1. PRÉPARATION DES TISSUS

Les blocs tumoraux ont été préparés selon les techniques standards : fixation dans du formol (4%),

déshydratation dans des bains d alcool à concentrations croissantes, substitution dans des bains de

toluène puis inclusion dans de la paraffine.

Pour notre étude, 2 lames (de coupes sériées) par bloc ont été réalisées à l aide du microtome

(BIOCUT de Reichert-Jung) : une lame pour l immunohistochimie et une autre pour l histologie ce qui

Tableau IV : Données clinicopathologiques des patientes.

Patientes Age (ans) Taille tumorale (mm) Grade histologique SBR Statut ménopausique

1 41 20mm I Préménopausée

2 38 19mm I Préménopausée

3 63 23mm II Postménopausée

4 52 31mm III Préménopausée

5 51 24mm II Préménopausée

6 64 46mm III Postménopausée


64

correspond à un total de 12 lames. Les coupes ont été étalées sur les lames en suivant la technique du

bain-marie qui consiste à faire flotter le ruban dans l eau du bain-marie préchauffé à 40°C puis

récupérer la coupe désirée directement via la lame qui y adhère sans substance collante.

II.2. HISTOLOGIE : LA COLORATION A L’HEMATOXYLINE-EOSINE (HE)

Les coupes histologiques d une épaisseur de 4 µm ont été déparaffinées dans 2 bains de xylène puis

réhydratées dans 3 bains d alcool à concentrations décroissantes (100°, 95° et 70°), rincées dans 1 bain

eau distillée, ensuite colorées successivement dans l hématoxyline de HARRIS (qui colore le noyau

en bleu) et l éosine (qui colore le cytoplasme en rose), notons que les lames sont rincées dans un bain

eau distillée après chaque coloration. Les lames sont ensuite déshydratées dans 3 bains d alcool à

concentrations croissantes (70°, 95° et 100°) puis dans 2 bains de xylène. Le montage des lamelles est

effectué par l EUKITT.

II.3. IMMUNOHISTOCHIMIE

II.3.1. PRINCIPE DE L’IMMUNOHISTOCHIMIE

L'immunohistochimie permet de localiser des antigènes dans des préparations histologiques à

l'aide d'anticorps spécifiques (anticorps primaires). Des anticorps secondaires dirigés contre les

anticorps primaires permettent la révélation de la réaction (Tableau V). Il s'agit de coupler l'anticorps

secondaire avec la biotine, vitamine hydrosoluble qui se lie à l'avidine ou streptavidine (protéine

bactérienne), par une liaison de haute affinité et de grande spécificité. Le système biotine-avidine est à

son tour marqué par une enzyme (comme la peroxydase du raifort ou la phosphatase alcaline) que l'on

fait agir sur son substrat (Figure 47); le produit de la réaction enzymatique est révélé par un

chromogène comme la diaminobenzidine (DAB) qui forme un précipité brun, ou

aminoethylcarbazole (AEC) qui forme un précipité rose/rouge que l'on peut observer au microscope

optique. La sensibilité et la fiabilité des techniques immuno-enzymatiques ont été améliorées par

plusieurs méthodes d'amplification du signal comme le couplage de l'anticorps secondaire à un

complexe avidine-biotine conjugué à un système de révélation (peroxydase/chromogène). Les

peroxydases endogènes doivent évidemment être préalablement bloquées par l'eau oxygénée.


65

Molécule àvisualiser

Réaction Marquage Révélation Observation

ANTIGENE(protéine PS2)

Anticorps 1aire

(anti-PS2).

Anticorps 2aire

(anti-anticorpsprimaire)

Enzyme(peroxydase)

Chromogène

(DAB)

(brun)

Microscopeoptique

II.3.2. SCHEMA TECHNIQUE DE L’IMMUNOHISTOCHIMIE

Figure 47 : Représentation schématique de la réaction antigène anticorps par la technique deimmunoperoxydase.

II.3.3. L’IMMUNOMARQUAGE A LA PS2

La technique immunohistochimique que nous avons suivie est celle utilisée au CPMC d Alger

(Centre Pierre et Marie CURIE) adaptée au niveau de notre laboratoire.

Des coupes histologiques d une épaisseur de 2 µm ont été réalisées et montées sur des lames

traitées par le 3-aminopropyltriethoxy-silane (sigma, France) afin d éviter le décollement des coupes

lors des différentes procédures immunohistochimiques. Les lames sont déparaffinées dans des bains de

xylène et réhydratées dans des bains successifs d alcool à concentrations décroissantes (100°, 95°, 70°)

puis rincées à l eau distillée. Les échantillons sont délimités par le Dakopen et sont ensuite démasqués

pour restaurer l immunoréactivité de l antigène recherché : la protéine PS2, et éliminer les ponts formés

précédemment par la paraffine en passant les lames au four à micro-ondes dans un tampon de citrate de

Tableau V : Principales étapes de l immunohistochimie.


66

sodium à 650 watt pendant 5 minutes à 2 reprises, entre lesquelles elles subissent 2 refroidissement 20

minutes chacun. Les lames sont ensuite rincées à l eau distillée et placées dans la chambre humide.

Afin d effectuer le blocage des peroxydases endogènes, les lames sont incubées avec quelques gouttes

eau oxygénée (H2O2). Après 1 rinçage à l eau distillée, les lames sont incubées avec l anticorps

primaire anti-TFF1 (anti-corps polyclonal de lapin HPA003425; SIGMA- ALDRICH) dilué au 1/200.

Après 1 rinçage à l eau distillée, les lames sont incubées avec l anticorps secondaire couplé au

complexe streptavidine/biotine/peroxydase (méthode enzymatique). Les lames sont ensuite rincées et

quelques gouttes de chromogène DAB (Diaminobenzidine tetrahydrochloride) sont déposées, le tout

est incubé dans la chambre humide. Les lames sont ensuite rincées dans 1 bain d eau distillée, puis

colorées à l émalun de Mayer pendant 5 minutes et rincées dans 3 bains successifs d eau distillée, d eau

distillée ammoniaquée et d eau distillée. Le montage des lamelles est réalisé par le glycérol (DaKo

Mounting Medium Glycérol, REF C0563).

II.4. ECHANTILLONNAGE

Pour chaque bloc (ou patiente) étudié, 2 coupes sériées (lames) ont été effectuées (une pour

histologie et une autre pour l immunohistochimie). Pour estimer l hétérogénéité intra-tumorale, un

échantillonnage systématique a été réalisé sur les coupes histologiques. Nous avons adopté une

méthode d échantillonnage aléatoire (CAU, 1990; HOWARD et REED, 1998) en balayant la lame de

droite à gauche puis du haut en bas Figure 48. Les différents champs ont été délimités en utilisant les

graduations micrométriques de la platine du microscope.

Figure 48 : Modèle d échantillonnage des coupes histologiques.

Nous avons défini les limites du masque de mesure. Le cadre dans lequel sont quantifiés les

cellules se situe par rapport à l'image initiale, à une distance au moins égale à la taille de la plus grande

cellule et seulement les cellules qui se chevauchent avec les 2 bords (gauche et inférieur) des 4, sont

prises en compte pour le comptage. La surface de référence servira ensuite comme masque d extraction

des cellules à quantifier. Cette méthodologie permet une quantification objective (Figure 49). Les


67

cellules marquées ont été détectées visuellement. A partir de chaque champ microscopique une image a

été acquise pour réaliser la quantification du marqueur PS2. Le nombre de champs varie en fonction de

la surface de la coupe histologique.

Figure 49 : Représentation schématique du masque de mesure.

II.5. ACQUISITION DES IMAGES

Les captures des images ont été réalisées à l aide d un microscope optique (OLYMPUS OPTICAL

model CH20BIMF 200) équipé d une caméra numérique intégrée DCE-1 (Digital Camera Eyepiece)

connectée à un micro-ordinateur. Une image par lame a été acquise pour l étude histologique

(qualitative) et 8 à 12 champs par lame ont été acquis pour l étude stéréologique (quantitative)

II.6. ETUDE STEREOLOGIQUE

Cette étude est réalisée suivant le protocole d échantillonnage mis en place pour évaluer

hétérogénéité intratumorale. Les paramètres étudiés sont l index de marquage (IM) et le coefficient de

variation (CV) de l expression de l antigène PS2/TFF1 dans les différents champs d une même lame.

II.6.1. METHODE DE CALCULE DE L’INDEX E MARQUAGE (IM)

IM = (nMi / nTi) x 100. (i : Champs ; nM : Nombre des cellules marquées à la PS2; nT : Nombre

totale des cellules).

II.6.2. METHODE DE CALCUL DU COFFECIENT DE VARIATION (CV)

CV= (σ/ Μ ) x 100. (σ : Ecart type. Μ : Moyenne des cellules marquées).

II.7. ANALYSE STATISTIQUE

analyse statistique a été réalisée à l aide du logiciel statistique SPSS® V 6.3 pour Windows. Les

résultats sont représentés sous forme de moyennes suivies de leurs écarts types.

Masque de mesure

Cellule comptée

Cellule non comptée

Bords de mesure

HETEROGENEITE INTRATUMORALE RESULTATS

68

RESULTATS

Rappelons que dans le but d estimer l hétérogénéité intratumorale par le marquage de l antigène

PS2/TFF1, nous avons choisi 6 cas de carcinome canalaire infiltrant mammaire. Deux lames sériées

ont été effectuées pour chaque patiente (bloc). Une lame a été réalisée pour l étude qualitative

(histologique), alors que l autre est marquée par l anticorps anti-PS2 où un échantillonnage

systématique conçu selon la méthode aléatoire de la stéréologie a été réalisé. Un nombre d image

variant entre 8 et 12 ont été acquises pour réaliser la quantification de l immunomarquage à la PS2.

I. ETUDE QUALITATIVE

I.1. COLORATION HE

Les 6 images acquises pour les 6 lames colorées à l Hémétoxyline-Eosine permettent la

visualisation histologique du carcinome canalaire infiltrant du sein, qui se présente sous différents

aspects en fonction des données cliniques et histo-pathologiques de chaque patiente. La Figure 50 qui

fait partie des 6 images acquises pour l histologie représente clairement ce type de cancer mammaire

avec effraction de la membrane basale et infiltration du tissu conjonctif par les cellules cancéreuses.

Figure 50 : Carcinome canalaire infiltrant du sein. Coloration à l hématoxyline éosine (HE), Gr :(10X40). CG : canal galactophore, CIS : composante in-situ, CIN : composante infiltrante, TC : tissu

conjonctif, LC : lumière canalaire.


69

La Figure 50 illustre un carcinome canalaire infiltrant mammaire où sont présents différents

canaux galactophores au sein desquels les cellules cancéreuses de la composante in-situ ont réalisé

effraction de la membrane basale et ont envahis le tissu conjonctif de soutient.

I.2. VISUALISATION DU MARQUEUR PS2 (IMMUNOHISTOCHIMIE)

Tableau VI : Nombre d images acquises pour l étude quantitative et qualitative chez les six patientes.

Parmi les 54 images acquises (Tableau VI), la Figure 51 représente la distribution topographique

de la protéine PS2, indiquant que le marquage immunohistochimique de cet antigène est strictement

localisé dans le cytoplasme des cellules tumorales parfois même avec un renforcement périnucléaire. Ce

marquage se révèle hétérogène avec des fluctuations bien marquées désignant des champs à marquage

intense et d autres à marquage plus ou moins faible.

Figure 51 : Visualisation de la surexpression de la PS2. Coloration à l hématoxyline de Mayer, Gr :(10X40). CNM : cellule non marquée, MPS2 : marquage à la PS2, N : noyau, RPN : renforcement

périnucléaire du marquage.

ÉTUDE Lame

1

Lame

2

Lame

3

Lame

4

Lame

5

Lame

6

Total parétude

Qualitative 1 1 1 1 1 1 6

Quantitative 8 9 8 9 8 12 54


70

La Figure 51 illustre l immunomarquage à la PS2 réalisé sur un carcinome canalaire infiltrant

mammaire. Le marquage des cellules est cytoplasmique avec parfois une accentuation périnucléaire.

Certaines cellules ne sont pas marquées. Ce champ microscopique présente un marquage intense.

II. L’ÉTUDE QUANTITATIVE

II.1. NOMBRE ET FLUCTUATION DE CHAMPS MICROSCOPIQUES

Au cours de cette étude, 54 images (Tableau VI) représentant les champs microscopiques des

différentes coupes histologiques marquées à la PS2 ont été acquises et traitées par analyse quantitative.

Le nombre de champs microscopiques analysés par lame (donc par patiente) se situe entre 8 et 12

(Tableau XI page 111). Le nombre de cellules analysées dans les différents champs histologiques n'est

pas corrélé avec la taille des champs. Par exemple, sur seulement 8 champs chez la patiente (5), 487

cellules ont été analysées, alors que pour les 9 champs de la patiente (2) le nombre des cellules traitées

est moins élevé (280).

II.2. REPARTITION SPATIALE DU MARQUEUR

étude de la répartition du marquage de la protéine PS2 dans les différents champs des lames est

représentée sur le Tableau XI (page 111). Nous constatons une grande fluctuation de l IM au sein d une

même patiente.

Chez la patiente 1 la superficie de la coupe nous a permis d explorer 8 champs, il existe une nette

différence pour l expression de la protéine PS2 d un champ microscopique à un autre. Les résultats

présentés sur la Figure 52 (lame1) révèlent une variabilité dans l expression de la PS2 avec des IM

allant de 7,1% à 69,2%. La valeur minimale est trouvée dans le champ 3 (7,1%), alors que le champ

mitoyen (n° 4) présente un IM de 28,2%. La valeur maximale est trouvée dans le champ 6 (69,2%)

alors que son mitoyen (champ n° 7) présente un IM de 23,5%. Cette variation de l IM n est pas corrélée

avec l ordre de traitement des champs.

Pour la patiente 2, les cellules exprimant la PS2 montrent également cette hétérogénéité avec des

valeurs d IM fluctuant entre 19,6% et 48,3% (Figure 52, lame 2). A titre d exemple, le champ 3 présente

un IM de 27,3% alors que le champ voisin n°4 présente un IM de 42,9%. L hétérogénéité au sein de

cette lame est encore mieux établie pour les 2 champs voisins 6 et 7, où les IM présentent

respectivement les valeurs de 19,6% et 48,3% reflétant un large écart dans le marquage.

La patiente 3 présente elle aussi une hétérogénéité de la distribution spatiale du marquage (Figure

52, lame 3); les valeurs trouvées de l IM allant de 8,1% pour le champ 4 à 37% pour le champ 5

confirment cela. L hétérogénéité est importante pour les 2 champs mitoyens 1 et 2 où les valeurs de

IM fluctuent respectivement entre 14,8% et 27,9%. Cette variabilité de l expression de la PS2 est


71

beaucoup plus importante entre les 2 champs n° 4 avec un IM de 8,1% et son voisin n° 5 présentant un

IM de 37%.

Le marquage cytoplasmique de la protéine PS2 est très hétérogène chez la patiente 4 (Figure 52,

lame 4) où les champs 4, 7 et 1 présentent des IM oscillant respectivement entre 42,1%, 11,1% et 4,5%.

Les grands écarts entre ces valeurs d IM reflètent la variabilité dans l expression de la PS2 entre les 9

champs analysés chez cette patiente. La valeur la plus élevée est retrouvée dans le champ 4 (42,1%),

alors qu elle est de l ordre de 20% dans le champ qui le précède (n°3) et de l ordre de 21% dans le

champ qui le suit (n°5). L hétérogénéité est aussi bien représentée dans cette lame par le champ n°1

avec un IM de 4,5% qui s élève pour atteindre une valeur de 15,8% dans son mitoyen le champ n° 2,

puis une valeur de 20% dans le champ n° 3.

La variabilité d expression de la PS2 pour la patiente 5 analysée sur huit champs (Figure 52), lame

5) reflète une hétérogénéité importante, présentée par la différence entre la valeur minimale de l IM

(8,7%) dans le champ 7, et la valeur maximale dans le champ 4 qui est de l ordre de 43,2%. Le champ 5

par exemple présente un IM de 39,1%, alors que son mitoyen le champ 6 présente une valeur d IM de

ordre de 22,2%. La valeur de l IM dans le champ 7 est de 8,7 % puis atteint 24,8% dans le champ

suivant n°8. Le champ 3 présente un IM de 23,3%, alors que son mitoyen le champ 4 présente un IM

beaucoup plus important de l ordre de 43,2% reflétant une hétérogénéité et une biovariabilité clonale

dans l expression de la PS2 au sein de cette lame.

Compte tenu de la grande superficie de la coupe de la patiente 6, 12 champs ont été analysés où

existent clairement trois populations cellulaires différentes (Figure 52, lames 6) qu on peu classer dans

trois groupes différents : (7,4%-9,7%), (14,3%-27,1%) et (32,2%-41,9%). La variabilité d expression de

la PS2 entre ces trois populations cellulaires est bien établie reflétant une grande hétérogénéité

intratumorale au sein de cette lame histologique. La valeur la plus élevée se trouve dans le champ 1

avec un IM de l ordre de 41,9%, alors que son mitoyen le champ 2 présente un IM de 32,8%. La valeur

minimale de l IM est présente dans le champ 9 avec un IM de l ordre de 7,4%, alors que son mitoyen le

champ 10 présente un IM de 25,1%. La valeur de l IM est de l ordre de 8,3% dans le champ 5, elle

élève à 14,3% dans le champ suivant n° 6 puis diminue encore une fois dans le champ n° 7 à une

valeur de l ordre 9,2%. La variabilité dans l expression de la PS2 entre ces 3 champs mitoyens reflète

une grande hétérogénéité au sein de la lame de cette patiente.


72

Figure 52 : Distribution des index de marquage à la PS2 dans les 6.lames.

0

20

40

60

1 2 3 4 5 6 7 8

Champs

IM(%)

0

20

40

60

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Champs

IM(%)

LAME 5 LAME 6

0

20

40

60

80

1 2 3 4 5 6 7 8

Champs

IM(%)

0

20

40

60

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Champs

IM (%)

LAME 1 LAME 2

0

20

40

60

1 2 3 4 5 6 7 8

Champs

IM (%)

LAME 3 LAME 4

0

20

40

60

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Champs

IM (%)


73

CONCLUSION

Il existe une nette fluctuation dans le marquage des cellules tumorales à la PS2 entre les différents

champs chez la même patiente, révélant une variabilité dans l expression du marqueur qui se comporte

différemment d'un champ microscopique à un autre. Ceci prouve l'existence d une hétérogénéité entre

les divers champs de la même coupe histologique. A titre d exemple, l index de marquage (IM) varie de

7,1% dans le champ (3) de la patiente 1 à 69,2% dans le champ (6) de la même patiente.

II.3. ETUDE DES INDEX MOYENS DE MARQUAGE (IMM)

La Figure 53 illustre la distribution des index moyens de marquage. La distribution des cellules

exprimant la PS2 montre une forte présence de variabilité clonale chez chacune des patientes étudiées.

Cette analyse nous a permis de constater en regroupant les IMM des 6 patientes que le marqueur se

comporte différemment d une patiente à une autre. En étudiant la distribution du marqueur chez

chacune des patientes, les valeurs individuelles des IMM montrent une biodiversité importante au sein

de chaque lame histologique, reflétant l existence d une hétérogénéité intratumorale dont le degré varie

une patiente à une autre. La patiente 2, présente l IMM le plus élevé de l ordre de 34,39%,

interprétant une surexpression importante de la protéine PS2 par les cellules tumorales mammaires.

Les patientes 1 et 5 présentent également des IMM élevés respectivement de l ordre de 33,45% et

29,17% reflétant une surexpression du marqueur au sein de ces 2 lames. L IMM chez la patiente 3 est

de l ordre de 24,59% occupant la 4ème position parmi les 6 patientes, cet IMM reflète une surexpression

plus ou moins importante du marqueur dans l ensemble des champ analysés. Les patientes 4 et 6

présentent les valeurs des IMM les plus basses, respectivement de l ordre de 19,51% et 18,73% reflétant

une surexpression moins importante du marqueur par les cellules tumorales mammaires.

Figure 53 : Index de marquage moyen (IMM) dans les 6 lames.

0

20

40

60

1 2 3 4 5 6Lames

IMM(%)


74

II.4. ANALYSE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE PAR LE COEFFICIENT

DE VARIATION (CV)

La Figure 54 illustre les différents coefficients de variation calculés pour les 6 patientes et

représentés sur le Tableau XII (page 111). La patiente 6 présente le CV le plus élevé (65,7%), reflétant

une dispersion importante du marquage par l anti-corps anti-PS2 au niveau de cette même coupe

histologique. Ceci interprète une grande biodiversité clonale et par conséquent une hétérogénéité

importante chez cette patiente. Cela va de paire pour les patientes 4 et 1 où les valeurs importantes des

CV, respectivement de l ordre de 54,4% et 52,9% reflètent une grande dispersion des cellules marquées

à la PS2 résultante de la biovariabilité cellulaire au sein de ces 2 lames. Ces CV élevé interprètent une

variabilité importante dans l expression du marqueur. Les patientes 3 et 5 présentent des valeurs de CV

moins élevées par rapport aux précédentes, respectivement de l ordre de 41,4% et 39,5%. La dispersion

des cellules marquées à la PS2 est moins importante chez ces patientes, se qui explique que les clones

tumoraux se répartissent de manière moins hétérogène et que la variabilité d expression du marqueur

est moins importante. Le CV est relativement beaucoup moins élevé chez la patiente 2 de l ordre de

25,3%, ce qui s explique par une dispersion moins hétérogène du marquage. Chez cette patiente, la

biovariabilité clonale est moins marquée indiquant que le marqueur se comporte de manière moins

hétérogène au niveau de cette coupe histologique. Toutes ces données montrent que les cellules

tumorales exprimant la PS2, se répartissent différemment d un champ à un autre où elles constituent

probablement des clones localisés.

Figure 54 : Coefficients de variation (CV) dans les 6 lames.

0

20

40

60

80

1 2 3 4 5 6

Lames

CV(%)

DDDIIISSSCCCUUUSSSSSSSSSIIIOOONNN GGGEEENNNEEERRRAAALLLEEE

DISCUSSION GENERALE

76

Notre étude constitue une approche destinée à répertorier certains facteurs qui sont sensés

augmenter le risque du cancer du sein, et d élucider l'hétérogénéité intratumorale qui est l'une des

causes majeures de rechute des femmes atteintes de cancer mammaire après un traitement adjuvant.

Les 2 parties (épidémiologique et biologique) quoique distinctes convergent vers le même but, qui est

celui d améliorer le pronostic et la précision du diagnostic.

Dans la première partie, et dans le but de répertorier certains facteurs de risque du cancer du sein

dans l Ouest algérien, nous avons accompli une étude épidémiologique rétrospective.

Il est claire que l âge est le facteur étiologique le plus important dans le développement du cancer

du sein (NKONDJOCK et GHADIRIAN, 2005). Concernant ce facteur, nos résultats ont montré que

la fréquence la plus élevée du cancer du sein est celle des femmes âgées entre 40 et 49 ans et est de

ordre de 38,6%. Chez notre population étudiée, la moyenne d âge pour la déclaration du cancer est de

43±10,8 ans. C est un âge jeune par rapport à d autres pays cités dans la littérature. En Europe, la

moyenne d âge est de l ordre de 50,3 ans, de l ordre de 56,8 ans en France (JAUZEIN, 2006) et en

Tunisie de l ordre de 50 ans en 2002 (BEN AHMED et al., 2002) et de 51 ans en 2004 (MAALEJ et al.,

2008). Nous constatons que l âge moyen en Tunisie rejoint celui en Europe. Nous attribuons ceci au

mode de vie occidental que suit la population tunisienne (style de vie, dépistage, hygiène alimentaire,

etc.). Cependant, l âge moyen pour la déclaration du cancer à l échelle mondiale était de 61 ans en

2003 selon l étude réalisée par SANT et ses collaborateurs (2003). Aux Etat-Unis d Amérique, 80% des

femmes atteintes de cancer du sein ont un âge 50 ans (WORSHAM et al., 2007). En France, le cancer

du sein se développe dans les 3 quart des cas (75%) chez des femmes de plus de 50 ans (RAVDIN et al.,

2007). Les études menées par TRAMIER (2006), indiquent que seulement 25 à 30% des femmes

touchées par le cancer du sein en France ont moins de 50 ans. Dans les pays de la Loire, 59% des cas

de cancer du sein concernent des femmes âgées entre 50 et 69 ans (BOSSARD et al., 2007). Au Canada,

la fréquence la plus élevée des femmes atteintes par le cancer du sein se situe entre l âge de 50 et 75 ans

(NKONDJOCK et GHADIRIAN, 2005).

Nos résultats vont dans le même sens que ceux des données mondiales qui indiquent que le cancer

du sien touche de plus en plus les femmes jeunes âgées entre 40 et -45 ans (RAVDIN et al., 2007). De

plus en Tunisie, au cours d une étude réalisée en 1999 le cancer du sein représentait la première cause

de mortalité féminine dans la tranche d âge 35 à 55 ans (MAALEJ, 1999). Nos résultats montrent que

les femmes algériennes sont peu informées sur la pathologie cancéreuse, de telle sorte que l âge à la

détection est élevé par rapport à celui lors d un examen par un spécialiste. En revanche, les données des

études épidémiologiques rétrospectives indiquent que le pic de fréquence à l échelle mondiale était de

55 ans en 2006.

DISCUSSION GENERALE

77

Dans la population étudiée, nous avons trouvé que la fréquence du cancer mammaire dans la

tranche des patientes âgées de plus de 70 ans est de 3% occupant la 6ème position. Ceci est dû à la rareté

des femmes âgées qui consultent pour suspicion d un cancer du sein. La faible fréquence (3%) ne

représente que très peu de femmes âgées ayant atteint un certain niveau intellectuel leur permettant de

suivre une thérapie pour traiter un cancer mammaire. Alors qu en Suisse le diagnostic du cancer du

sein est positif 2 fois sur 5 chez les femmes après 70 ans (GOLDHIRSCH, 2007). Nos résultats

montrent que les patientes âgées entre 20 et 29 ans occupent la 5ème position avec une fréquence de

5,3%, alors que les femmes âgées moins de 20 ans occupent la 7ème et dernière position avec une

fréquence de 0,2%. En regroupant ces 2 dernières tranches d âge (moins de 30 ans), nous constatons

que ces résultats sont confirmés par les données de la littérature indiquant que le cancer du sein est rare

chez les femmes âgées de moins de 30 ans (NKONDJOCK et GHADIRIAN, 2005). RAVDIN et ses

collaborateurs (2007) ont trouvé des résultats similaires chez des femmes françaises atteintes de cancers

du sein, âgées de moins de 30 ans. Une étude épidémiologique menée sur une population italienne par

MASTROGIACOMO et ses collaborateurs (2008), a mis en évidence l existence de 3 niveau de risque

pour le cancer du sein : un risque faible pour les femmes dont l âge est 39 ans, un risque intermédiaire

pour les femmes âgées entre 40 et 59 ans et un risque élevé à partir de 60 ans discordant avec les

résultats observés chez notre population étudiée.

Les différences dans le stade évolutif au moment du diagnostic, constituent un élément clef de

l'explication des écarts entre différents pays développés et ceux du tiers monde. Deux hypothèses

peuvent être avancées : diagnostic plus précoce et évolution des thérapeutiques dans les pays

développés, avec une augmentation dans la classe d'age 64 à 74 ans par allongement de la vie et

accroissement de cette classe. Concernant les femmes plus jeunes, on peut citer les effets d'un dépistage

plus précoce et de l'évolution des thérapeutiques (CONTESSO et al., 2007).

Comme les facteurs hormonaux sont impliqués dans la progression tumorale, plusieurs facteurs

liés à la vie hormonale de la femme sont répertoriés dans cette étude, entre autre l âge à la ménarchie.

Chez la population étudiée, nos résultats montrent que le cancer du sein est plus fréquent de l ordre de

41,8% chez les patientes qui ont eu leurs premières ménarchies entre l âge de 13 et 14 ans. Ses résultats

concordent avec ceux de GAO et ses collaborateurs (2000) qui ont trouvé une augmentation de la

fréquence chez les patientes ayant eu leurs ménarchies à l âge de 13 ans. Nos résultats renseignent que

le groupe des patientes dont l âge à la ménarchie est 12 ans vient en 2ème position avec une fréquence

de 30,6%. Les données de la littérature rapportent une fréquence plus élevée de cancer mammaire chez

les femmes ayant eu leurs premières ménarchies à un âge 12 ans (STEINER et al., 2008;

BRAITHWAITE et al., 2008; BUTLER et al., 2007; LI et LITTMAN, 2007; PUJOL, 2006). Dans le

but de déterminer l influence de l âge à la ménarchie sur la survenue du cancer du sein, ORGEAS et

DISCUSSION GENERALE

78

ses collaborateurs (2008) ont mené une étude épidémiologique rétrospective sur 2640 suédoises

atteintes de cancer mammaire. Ils ont trouvé que les patientes dont l âge à la ménarchie est 11 ans

présentent la fréquence la plus élevée. Ils ont également démontré qu un jeune âge aux premières

menstruations a un impact direct sur la survenue du cancer mammaire. Il est associé à une apparition

précoce des événements physiologiques permettant le développement de la glande mammaire, donnant

ainsi l occasion aux processus carcinogènes de s initier au cours de l enfance et la puberté.

La nature des menstruations joue également un rôle important comme facteur hormonal agissant

sur la tumorigenèse mammaire. La répartition des patientes en fonction de ce facteur indique que la

classe des patientes avec des menstruations régulières est majoritaire avec une fréquence de 88,2%, par

rapport à la classe des patientes dont les menstruations sont irrégulières qui présente une fréquence de

11,8%. Nos résultants sont concordants avec ceux de TERRY et ses collaborateurs (2005) qui ont

montrés que chez les femmes dont les cycles menstruels sont irréguliers, l anovulation est fréquente et

est associée à une diminution de l incidence du cancer mammaire. Une étude épidémiologique a

montré cependant une augmentation de la fréquence du cancer mammaire chez des femmes avec des

cycles menstruels irréguliers (LI et LITTMAN, 2007).

La glande mammaire est sous l influence directe des variations hormonales en relation avec la

durée des cycles menstruels. Nos résultats montrent que la fréquence la plus élevée (64,1%) est

retrouvée chez les patientes dont le cycle menstruel dure 25 à 31 jours. Cette durée correspond à un

cycle régulier qui est associé à une augmentation du risque (STEINER et al., 2008; TERRY et al., 2005).

De même, une étude cas-témoins menée sur 304 patientes afro-américaines et 305 femmes témoins par

BEILER et ses collaborateurs (2003) a trouvé une diminution du risque du cancer du sein avec

allongement de la durée des cycles menstruels. L étude de TERRY et ses collaborateurs (2005) a

montré une diminution de la fréquence du cancer mammaire chez les patientes dont le cycle menstruel

dure plus de 32 jours, ou chez qui le cycle est tellement irrégulier qu il est impossible de déterminer une

durée précise comparées avec les patientes dont le cycle dure entre 26 et 31 jours.

De nombreuses études épidémiologiques ont confirmé le rôle de la parité dans la détermination du

risque du cancer du sein. Nos résultats montrent que les femmes multipares représentent la classe

majoritaire avec une fréquence de 93,9%. Des résultats similaires ont été trouvés dans une étude

prospective menée par LEON et ses collaborateurs (1995) fondée sur une population de 802 457

Norvégiennes. Les auteurs ont observé une augmentation à court terme des cancers du sein après une

grossesse menée à terme, survenant principalement 3 à 4 ans après l accouchement (RR = 1,99). Des

résultats semblables ont été observés dans une étude cas témoins portant sur des Suédoises appariées

selon l âge (LEON et al., 1995). Nos résultats ont montré que le cancer du sein est moins fréquent chez

les patientes nullipares qui représentent la classe minoritaire avec une fréquence de 6,1%. Les données

DISCUSSION GENERALE

79

épidémiologiques indiquent que le cancer du sein est plus fréquent chez les nullipares (RAMON et al.,

1996; CLAVEL-CHAPELON, 2002; ASSELAIN et al., 2006; LI et LITTMAN, 2007, MATHELINA

et al., 2007; MATHELIN et al., 2007; MATHELIN et al., 2008; STEINER et al., 2008; SWEENEY et

al., 2008). Ces résultats peuvent être interprétés par le fait que les femmes avec un nombre élevé

enfants, sont généralement exposées à un haut niveau de stress qui peut modifier le statut hormonal

de la femme en particulier le taux des strogènes qui sont considérées comme mitogènes. La réduction

du risque du cancer du sein à long terme dû à la 1ère grossesse précoce et à la multiparité est

principalement lié à la différenciation gestationnelle des cellules épithéliales mammaires qui sont moins

sensibles aux carcinogènes. L involution de la glande après l accouchement ou le sevrage diminue le

risque mammaire grâce à la destruction de cellules initiées ou cancéreuses. Dans une moindre mesure

intervient l excrétion d agents carcinogènes par le lait lorsqu il y a un allaitement. En absence de

grossesse, ses phénomènes n ont pas lieu expliquant l augmentation du risque du cancer mammaire lié

à la nulliparité (MATHELINA et al., 2007). Le nombre de grossesse est également un déterminant

important du risque du cancer mammaire. En fonction de ce paramètre, nos résultats indiquent que la

classe des patientes avec un nombre de grossesse entre 1 et 5 est majoritaire avec une fréquence de

64,6%. Les patientes avec un nombre de grossesse 11 représentent la classe minoritaire avec une

fréquence de 2,3%. Les études épidémiologiques montrent une diminution des fréquences de cancer

mammaire chez les femmes ayant un nombre d enfant élevé concordant ainsi avec nos résultats

(ASSELAIN et al., 2006; MATHELINA et al., 2007; SWEENEY et al., 2008).

Nos travaux qui ont porté également sur la répartition des patientes en fonction de l âge à la 1ère

grossesse à terme, montrent que le groupe des patientes ayant eu leur première grossesse à terme entre

âge de 20 et 29 ans est majoritaire avec une fréquence de 63,2%. Les données épidémiologiques de la

littérature indiquent cependant que le cancer du sein augmente avec l âge tardif de la 1ère grossesse à

terme (CLAVEL-CHAPELON, 2002; ASSELAIN et al., 2006; PUJOL, 2006; LIN et al., 2007; LI et al.,

2007; LI et LITTMAN, 2007; MATHELINA et al., 2007; STEINER et al., 2008). De même, une autre

étude épidémiologique a montré que le nombre de femmes atteintes de cancer du sein ayant eu leur 1ère

grossesse à terme après 30 ans est plus élevé par rapport à celles dont la grossesse est menée avant l âge

de 20 ans. En plus elles présentent un risque relatif situé entre 1,3 et 2 (JAUZEIN, 2006; ROMERO et

al., 2008). Le risque de cancer du sein lié à l âge tardif de la 1ère grossesse a pour origine, la stimulation

de la croissance par les hormones gravidiques des cellules épithéliales initiées et transformées (dont le

nombre augmente avec l âge) (MATHELINA et al., 2007).

Le statut ménopausique apparaît comme l un des facteurs fondamentaux pour la détermination du

risque du cancer du sein. Nos résultats concernant ce facteur indiquent que les patientes

préménopausées représentent la fréquence la plus élevée (56,3%). Les données de la littérature

DISCUSSION GENERALE

80

montrent une augmentation de la fréquence chez les femmes en postménopause (FOURNIER et al.,

2005; PUJOL, 2006; BUTLER et al., 2007). Réparties en fonction de l âge à la ménopause, nos

résultats renseignent que la fréquence des patientes ayant eu leur ménopause à un âge <50 ans est

légèrement plus élevée représentant une valeur de 54,3%. Une étude menée par JAUZEIN (2006) a

montré une augmentation de la fréquence des cancers mammaires chez les femmes ménopausées après

55 ans contre celles ménopausées avant 55 ans avec un risque relatif situé entre 1,5 et 2. Dans le même

contexte, une étude menée par STEINER et ses collaborateurs (2008) a montré une augmentation du

risque chez les femmes ménopausées après l âge de 45 ans.

Nos résultats indiquent que l âge moyen à la ménopause est égal à 48±6 ans. Nous constatons que

la ménopause chez les femmes de l Ouest algérien est précoce vu que l âge moyen à la ménopause en

Europe qui est égal à 54 ans (DRATVA et al., 2008). La durée de la vie génitale qui correspond à

intervalle entre l âge à la ménarchie et celui à la ménopause, est de l ordre de 34±6 ans. Les données

de la littérature ont montré que les femmes ayant une vie génitale supérieure à 30 ans présentent des

facteurs de risque plus importants que lorsque celle-ci est inférieure à 30 ans. Parmi les femmes ayant

eu une ménopause naturelle, le risque encouru par celles ayant été ménopausées après 55 ans est le

double de celui encouru par les femmes ménopausées avant 44 ans. Ceci est dû à l allongement de la

vie génitale au cours de laquelle la femme est exposée au cours d une longue durée aux strogènes qui

sont connus pour leur effet mutagène (FERRERO. et NAMER, 1997). Alors que la fenêtre

strogénique qui correspond à l intervalle entre l âge à la ménarchie et celui à la 1ère grossesse est de

11±6 ans. Les données de la littérature indiquent une augmentation de la fréquence du cancer du sein

chez les femmes avec une fenêtre strogénique 16 ans (LI et al., 2007; ASSELAIN et al., 2006). Cette

fenêtre strogénique, comme il a été démontré dans la littérature a un impact aussi positif sur

augmentation du risque du cancer du sein qu elle est longue (HANNAFORD, 2007).

En examinant l influence d un apport exogène d hormones sur le cancer du sein, particulièrement

utilisation des contraceptifs oraux, nos résultats indiquent que le groupe des patientes ayant eu

recours à une contraception orale est plus élevé représentant une fréquence de 62,8%. Ces résultats sont

conformes avec ceux de la littérature indiquant l augmentation du cancer du sein chez les femmes

ayant utilisé des contraceptifs oraux (BROHET et al.,, 2007; CASEY et al., 2008; NYANTE et al., 2008;

VENEROSO et al., 2008; ROSENBERG et al., 2009). L Organisation Mondiale de la Santé a inclut les

contraceptifs oraux comme les traitements hormonaux substitutifs (THS) de la ménopause parmi les

carcinogènes (KAHLENBOM et al., 2007). De même, une méta-analyse d études cas-témoins, suggère

que l utilisation d une contraception orale, surtout à un jeune âge (avant la 1ère grossesse), est liée à un

risque accru de cancer du sein avant la ménopause (KAHLENBOM et al., 2007; JAMES, 2007;

HANNAFORD, 2007). Par contre, une méta-analyse regroupant 28 études cas-témoins a montrait qu'il

DISCUSSION GENERALE

81

n'existait aucune augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes utilisatrices de

contraception orale qu'elle qu'en soit la durée. Toutefois, ce risque est significativement augmenté (RR :

1,72) chez les femmes utilisant la contraception orale pendant au moins 4 ans avant la 1ère grossesse à

terme (FERRERO. et NAMER, 1997).

Dans le même sens, le type de contraceptif utilisé a été également étudié dans cette approche. Nos

résultats indiquent que les femmes ayant utilisé des contraceptifs combinés ( stroprogestatifs)

représentent la classe majoritaire avec une fréquence de 93,4%. Ces résultats sont conformes à ceux

une étude cas-témoins réalisée en Suède par JERNSTROM et ses collaborateurs (2005), évaluant

incidence de cancer du sein chez 245 femmes âgées de moins de 40 ans. Les chercheurs ont trouvé

une augmentation de la fréquence des patientes atteintes par le cancer du sein ayant utilisé des

contraceptifs oraux de la classe des stroprogestatifs. Des résultats similaires ont été trouvés par

KAHLENBOM et ses collaborateurs (2007). Par contre, une étude cas-témoins a montré que la

survenue du cancer du sein est indépendante du type de contraceptif ou de la combinaison des

préparations utilisées (BROHET et al., 2007).

Dans le même contexte, concernant la durée de prise des contraceptifs oraux, nos résultats

indiquent que les patientes ayant utilisé les pilules au cours d une durée allant de 5 à 10 ans

représentent la fréquence la plus élevée (37,3%). Ces résultats sont concordants avec ceux de la

littérature indiquant que l utilisation d un contraceptif orale empêchant l ovulation accroît le risque du

cancer du sein quand l utilisation est précoce ou prolongée. Le risque relatif est alors de l ordre de 1,2

selon JAUZEIN (2006). Le groupe de patientes ayant utilisé les contraceptifs oraux pendant une durée

de 11 à 15 ans représente une fréquence de 19,3%. Ces résultats sont en accord avec ceux de

ASSELAIN et ses collaborateurs (2006) qui ont réalisé une méta-analyse regroupant vingt-sept études

cas-témoins et cinq études de cohorte. Dans cette méta-analyse on retrouve un risque relatif très faible

(RR=1,06) tant pour les études cas/témoins que pour les études de cohorte. La prise de contraceptifs

oraux pendant une durée supérieure à 10 ans conduirait à une augmentation faible et non significative

du risque (RR=1,4). Il faudra sans doute attendre encore quelques années afin de pouvoir confirmer ces

résultats, compte tenu de la longue période de latence précédant l'apparition d'un cancer du sein.

Cependant, une autre étude épidémiologique a montré que la survenue du cancer du sein ne change

pas de manière significative avec la durée d utilisation des contraceptifs oraux (NKONDJOCK et

GHADIRIAN, 2005). Les patientes ayant utilisé les contraceptifs oraux pour une duré supérieurs à 15

ans représentent la fréquence la plus basse de l ordre de 9,4%. Ceci est probablement dû au nombre

réduit de femmes utilisant la contraception orale pour une aussi longue période dans la population

algérienne qui encourage la parité.

DISCUSSION GENERALE

82

En considérant les résultats obtenus au cours de notre étude concernant l origine ethnique, le

groupe des patientes blanches représente la fréquence la plus élevée (58,7%) par rapport aux patientes

brunes et noires. Ces résultats sont conformes avec ceux obtenus dans différentes études

épidémiologiques (LI et al., 2007; FAIR et al., 2007). Une autre étude épidémiologique a montré que

l'appartenance à certaines ethnies est aussi un facteur de risque : une femme blanche a plus de chance

d'avoir un cancer mammaire qu'une hispanique ou une asiatique, mais cette appartenance ethnique est

de moindre importance puisque le RR est de 1.1 à 2 (JAUZEIN, 2006). Nos résultats sur l ethnie sont

également confirmés par ALBANO et ses collaborateurs (2007), qui ont mené une étude

épidémiologique rétrospective sur 119 376 196 patientes âgées entre 25 et 64 ans aux Etats-Unis. Nos

résultats sont aussi conformes avec ceux obtenus par ROSE et ses collaborateurs (2007). Ces chercheurs

ont entrepris une étude épidémiologique et ont trouvé que le cancer du sein est plus fréquent chez les

américaines de race blanches par rapport aux femmes afro-américaines (race noire).

Dans le but de déterminer le lien entre la profession et la survenue du cancer du sein, nous avons

inclus ce paramètre dans notre étude. Nos résultats indiquent que le groupe des patientes sans

profession représente la fréquence la plus élevée de l ordre de 64,7%. Ces résultats peuvent être

attribués au manque d activité physique ou la sédentarité chez ces patientes, qui augmente le risque

relatif du cancer du sein. En effet l'exercice physique retarde la venue des premières règles, limite la

surcharge pondérale et réduit le nombre de cycles menstruels. La sédentarité augmente donc le temps

d'exposition aux strogènes et par là, le risque de cancer du sein (JAUZEIN, 2006; KRUK, 2009).

Une étude épidémiologique menée par SMITH et ses collaborateurs (2009) sur une population

américaine de différentes origines ethniques a montré que l activité physique augmente l espérance de

vie chez les femmes atteintes de cancer du sein.

Dans cette approche épidémiologique, nos résultats ont montré l influence du niveau socio-

économique sur la cancérogenèse mammaire. Les patientes avec un niveau social moyen sont

majoritaires avec une fréquence de 79,1%. Ces résultats sont conformes avec ceux obtenus au cours

une étude épidémiologique réalisée aux Etats-Unis par ALBANO et ses collaborateurs (2007), sur la

répartition des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction des différentes classes socio-

économiques. Une étude rétrospective menée par STRAND et ses collaborateurs (2007) sur 11

populations européennes a trouvée cependant, que la fréquence du cancer mammaire est plus élevée

chez les femmes avec un niveau socio-économique élevé.

Le stress joue un rôle important dans le déséquilibre physiologique de la femme et par conséquent

dans la régulation de l homéostasie endocrinienne (PELED et al., 2008). Concernant ce facteur, nos

résultats indiquent que le groupe des patientes stressées représente la fréquence la plus élevée de l ordre

de 64%. Ces résultats concordent avec ceux de nombreuses recherches qui ont examiné la relation entre

DISCUSSION GENERALE

83

le stress psychologique et le risque d'apparition d'un cancer (ce qu'on appelle la « psychogenèse » des

cancers). Les auteurs pensent que s'il existe un lien entre stress et cancer, c'est parce que le stress peut

pousser à adopter des comportements qui ont prouvé leur caractère cancérigène tel qu un divorce ou le

décès d'un proche (DAHAMNA et al., 2007; PELED et al., 2008). Les statistiques descriptives obtenues

via une étude menée aux Etats-Unis, ont montré que les femmes stressées sont généralement des afro-

américaines avec un nombre élevé d enfants, ayant peu d accès de faire une mammographie ou celle

qui consomment beaucoup d alcool par rapport au non stressées. Ces troubles de l humeur peuvent

modifier l équilibre hormonal strogénique de la femme. Ainsi donc, la fréquence la plus élevée des

patientes atteintes par le cancer du sein est celle des femmes stressées d après KODL et ses

collaborateurs (2006). Une explication peut être trouvée dans l augmentation de la synthèse

strogénique par le stress chronique, sachant que l'hyper strogénie est considérée comme un facteur

de risque du cancer mammaire (NIELSEN, 2005).

De nombreuses études épidémiologiques impliquent l obésité dans la survenue du cancer du sein.

Afin de vérifier l implication de ce facteur, nous avons répertorié les patientes en fonction de l indice de

masse corporelle. Nos résultats montrent que la classe des patientes pré-obèses (IMC situé entre 25-

29,9) présente une fréquence plus élevée de l ordre de 42,5%, suivie par la classe des patientes avec un

IMC classé dans les limites normales (18,5-24,9) avec une fréquence de 40,6%. De nombreuses études

réalisées depuis le début des années 1970, issues de la recherche fondamentale, clinique et

épidémiologique ont mis en évidence l augmentation de la fréquence du cancer du sein chez les

patientes obèses (PUJOL, 2006; McCANN et al., 2007; ROSE,2007). Des résultats similaires ont été

trouvés par SHAW et ses collaborateurs (2007) et DOGAN et ses collaborateurs (2007). BUTLER et

ses collaborateurs (2007), ont trouvé que la majorité des patientes atteintes d un cancer mammaire ont

un indice de masse corporelle élevé. De même, FAIR et ses collaborateurs (2007) ont entrepris une

étude cas-témoins sur 1459 femmes atteintes d un cancer du sein et 1556 femmes témoins d origine

chinoise entre (1996-1998). Ils ont trouvé une augmentation du risque du cancer du sein chez les

femmes ayant un indice de masse corporelle élevé (IMC>30). Une étude épidémiologique menée sur

une tranche de la population américaine, a montré une augmentation des fréquences de cancer

mammaire chez les femmes pré-obèses et obèses par rapport aux autres classes identifiées selon l indice

de masse corporelle. Leurs résultats ont également montré une augmentation de la fréquence chez les

femmes avec un IMC 30, ainsi qu une augmentation des fréquences de l ordre de 33% dans les

classes d obésité avec un IMC 35 (Mc TIERNAN, 2000). Ces résultats peuvent être expliqués par le

fait que le cancer du sein est lié aux strogènes. Après la ménopause, la production d' strogènes

dépend du tissu graisseux. Une surcharge pondérale augmente donc la production des strogènes par

aromatisation des graisses abdominales, et par conséquent le risque de cancer mammaire

DISCUSSION GENERALE

84

(MONTAZERI et al., 2008). Une surcharge de 5kg par rapport au poids idéal est associée à un risque

accru. Une alimentation riche en graisse augmente le risque relatif du cancer du sein par les mêmes

mécanismes (JAUZEIN, 2006). L'alimentation devrait certainement jouer un rôle; les femmes

japonaises, population à faible risque de cancer du sein, après migration aux USA, présentent la même

incidence que les femmes américaines. Seraient incriminés la consommation de graisses, l'excès de

calories et la prise de protéines animales. Les essais réalisés sont multiples et discordants (CONTESSO

et al., 2007). Une étude épidémiologique menée entre 2004 et 2006 a trouvé une augmentation très

importante des fréquences de cancer mammaire chez les femmes postménopausées obèses, avec

antécédents familiaux et un bas niveau d activité physique (BEQUM et al., 2009).

Vu l importance du grade SBR dans l évaluation du pronostic, nous avons répertorié les patientes

après leur grade histologique. Nos résultats renseignent que les grades SBR II et III sont dominants

avec des fréquences respectives de 48,3% et 44,9%. Ceci explique que la maladie est diagnostiquée à un

stade tardif chez la population étudiée. Nos résultats sont conformes à ceux de BEN AHMED et ses

collaborateurs (2002) menés en Tunisie entre Janvier 1990 et Juin 1998 sur une population de 729

patientes atteintes d un cancer mammaire. Ils ont constaté que 86% de ces cancers sont de grades SBR

II et III. Une étude épidémiologique menée par CHALABI et ses collaborateurs (2008) entre 2002 et

2005 sur 180 femmes atteintes de cancer du sein, a montré que les patientes du bassin méditerranéen

présentent une plus grande agressivité et sont de grades SBR II et III avec invasion ganglionnaire. Les

patientes étaient plus jeunes de 10 ans par rapport aux femmes françaises. Ces différences entre les pays

du Nord et ceux du Sud peuvent être attribué aux facteurs environnementaux, et dus à un diagnostic

tardif et à l absence de dépistage organisé.

Dans cette étude, nous avons également classé les différents types histologiques des cancers du

sein. Nos résultats indiquent que le carcinome canalaire infiltrant est prédominant avec une fréquence

de 62,7%. Ces résultats sont conformes avec ceux des statistiques tunisiennes, où la répartition des

types histologiques du cancer du sein a révélé une large majorité des carcinomes canalaires infiltrants

(90% des cas) (MAALEJ et al., 1999), et une fréquence de 86,6% dans une autre étude épidémiologique

menée par MAALEJ et ses collaborateurs (2008). Selon FERNANDOPULLE et ses collaborateurs

(2006), le carcinome canalaire infiltrant constitue 65 à 80 % de tous les cancers infiltrants du sein.

Il ressort globalement de cette étude que l'âge des premières règles et de la ménopause, de la parité,

l'âge à la 1ère grossesse à terme et l utilisation des contraceptifs oraux ont une influence sur l'apparition

d'un cancer du sein. Outre ces facteurs hormonaux, notons l implication des facteurs liés au style de vie

tel l alimentation hypercalorique (aboutissant à une obésité surtout en postménopause), la sédentarité,

le niveau de vie et le lieu de résidence. Il ne faut pas oublier que la majorité de tous les cancers du sein

sont diagnostiqués chez des femmes sans autres facteurs de risque que celui d'être femmes.

DISCUSSION GENERALE

85

Dans la seconde partie de ce travail, nous avons utilisé des méthodes d'échantillonnage dans le but

de mettre en évidence l'existence de l'hétérogénéité intratumorale dans des carcinomes canalaires

infiltrants du sein. Pour ceci, nous avons utilisé 6 blocs tumoraux et choisi d étudier la répartition

topographique de la protéine en trèfle PS2. Nous avons étudié la distribution du marqueur au niveau

des différents champs de la même coupe histologique chez toutes les patientes. Nous avons ensuite

effectué une étude comparative de la variabilité d expression du marqueur par le calcul des index de

marquage (IM) et des coefficients de variation (CV).

Ce travail nous a permis de constater que la protéine PS2 est surexprimée de manière hétérogène

un champ à un autre de la même lame appartenant à une même patiente. L étude des index de

marquage a montré une grande variabilité dans l expression de la PS2. Nos résultats montrent qu il

existe une nette fluctuation dans le marquage des cellules tumorales surexprimant la PS2 entre les

différents champs chez la même patiente. Ce qui révèle une variabilité dans l expression du marqueur

qui se comporte différemment d'un champ microscopique à un autre. Ceci prouve l'existence d une

hétérogénéité intratumorale entre les divers champs de la même patiente. A titre d exemple, l IM varie

de 7,1% dans le champ 3 de la patiente 1 à 69,2% dans le champ 6 de la même patiente. Nos résultats

concordent avec les travaux de plusieurs auteurs qui ont estimé les IM dans des carcinomes canalaires

infiltrants mammaires (BEERMAN et al., 1991; ABADJIAN et ANTOUN, 1996; MacGROGAN et

al., 1996; DE OLIVEIRA, 1997; KETTAF, 1997; KARAM et al., 2004; EMAMI et al., 2004; MARTIN

et al., 2004). Ils sont également confirmés par les résultats de SENHADJI (2004) qui a trouvé des

valeurs de l IM fluctuants entre 31,25% et 92,7% ainsi que ceux de KETTAF (1997) qui a trouvé des

valeurs de l IM allant de 4,5% et 91%. Il reste toutefois à signaler que les différences méthodologiques

sont responsables des résultats contradictoires de la quantification de la protéine PS2.

estimation des index moyens de marquage, montre que les cellules tumorales mammaires

surexprimant la PS2 présentent une importante variabilité clonale chez chacune des patientes étudiées.

En étudiant la distribution du marqueur chez chacune de ces patientes, les valeurs des IMM fluctuant

entre 18,73% chez la patiente 6 et 34,39% chez la patiente 2 montrent une biodiversité importante au

sein de chaque lame histologique. Ce qui reflète l existence d une biovariabilité cellulaire et par

conséquent une hétérogénéité intratumorale dont le degré varie d une patiente à une autre. Cette étude

nous a permis entre autre, de constater que le marqueur se comporte différemment d une patiente à une

autre. La présence de variabilité d expression phénotypique ne peut être que le reflet d une

hétérogénéité intratumorale. Nos résultats concordent avec les travaux de SENHADJI (2005) qui a

trouvé des IMM fluctuant entre 4,52% et 43,48%, avec ceux de KETTAF (1997) qui a donné des IMM

variant entre 5,9% et 37,5% ainsi qu avec les travaux de plusieurs auteurs (SYMMANS et al., 1995; DE

OLIVEIRA, 1997; KUROSUMI et al., 2003; MATHELIN et al., 2005) ayant quantifié la surexpression

DISCUSSION GENERALE

86

de la protéine PS2 dans les carcinomes canalaires infiltrants du sein. Le problème de l hétérogénéité

intratumorale, comme il a été démontré dans la littérature et dans notre étude est la cause majeure des

résultats contradictoires.

étude des coefficients de variation calculés pour les 6 patientes a permis d estimer la dispersion

du marqueur au niveau de chaque lame. Les valeurs du CV varient entre 25,3% chez la patiente 2 et

65,7% chez la patiente 6, reflétant une dispersion importante du marquage au niveau de chaque coupe

histologique. Ceci représente une grande biodiversité clonale et par conséquent, une hétérogénéité

importante résultant de la biovariabilité cellulaire au sein de ces lames. Ces valeurs de CV, indiquent

que le marqueur se comporte de manière hétérogène au niveau des coupes histologiques. Ces résultats

sont conformes avec ceux de nombreuses études, ayant calculés les coefficients de variation pour la

surexpression de la protéine PS2 (KARAM et al., 2004; EMAMI et al., 2004; SENHAJI, 2004;

MARTIN et al., 2004). À titre d exemple, citons ceux de KETTAF (1997) qui a trouvé des CV allant de

72,35% et 109,81%.

Nous avons démontré dans cette étude que la protéine PS2 est surexprimée dans les carcinomes

canalaires infiltrants du sein de manière très hétérogène, reflétant ainsi la présence de plusieurs sous-

populations cellulaires dans un même carcinome.

La cellule mammaire normale, suite au dérèglement de son cycle cellulaire se divise donnant

naissance à un clone tumoral. Ce dernier, à cause de l hétérogénéité des cellules normales d origine

(dans leurs réponses aux agents carcinogènes par exemple) d une part, et à cause de l instabilité

génétique caractérisant le processus cancérigène d autre part, donne naissance à plusieurs sous clones

cellulaires. Des modifications génomiques spontanées entraînent une hétérogénéité génétique au sein

de la tumeur, avec coexistence de variants du clone initial. Ces accumulations d'anomalies sont

favorisées par l altération du processus réparateur de l'ADN. Un clone variant peut disséminer très tôt

et se développer plus vite que la tumeur primitive qui peut même régresser et disparaître Ces sous

clones, génétiquement et phénotypiquement différents sont à l origine de l hétérogénéité intratumorale.

est cette hétérogénéité clonale d une même tumeur qui confère aux cellules cancéreuses un pouvoir

prolifératif et métastatique important, une autonomie par rapport à son environnement cellulaire et des

capacités de pharmacorésistance parfois à des drogues jamais administrées (SCHNIPPER, 2007).

Les cellules cancéreuses mammaires sont donc capables d'exprimer des caractéristiques de

différenciations génétiques, morphologiques et fonctionnelles. Cette notion a connu un développement

considérable dans le domaine de la biologie cellulaire et moléculaire, en élucidant le rôle de ces cellules

"différenciées" dans la chimiorésistance des tumeurs mammaires (SHAPIRO et RECHT, 2001; ESPIE

et al., 2006; SCHNIPPER, 2007).

DISCUSSION GENERALE

87

L'ensemble de ces données suggère que les cellules tumorales qui sont capables de mettre en jeu,

soit des voies métaboliques particulières, soit des modifications géniques possèderaient également la

capacité d'exprimer une différenciation. De telles cellules pourraient donc avoir un rôle important dans

le phénomène d échappement de la tumeur à la thérapie anticancéreuse (VAN DER BLIEK & BORST

2005; HANNA et al ., 2007; SCHNIPPER, 2007). La base polygénique et multifactorielle du cancer du

sein confère à chaque tumeur un phénotype et un potentiel évolutif propre. Cette hétérogénéité

intratumorale qui est loin d être chaotique est la raison majeure des échecs thérapeutiques (KENNEDY

et al., 2004; HANNA et al ., 2007; SCHNIPPER, 2007).

Les thérapies adjuvantes sont confrontées à un immense réservoir de cellules variantes à partir de

cellules tumorales résistantes. L analyse des sous-populations cellulaires intratumorales peut permettre

une meilleure compréhension des mécanismes cellulaires et moléculaires intervenant dans la sensibilité

aux thérapies hormonales et chimiques (VAN DER BLIEK & BORST, 2005).

hétérogénéité intratumorale comme il a été démontré dans la littérature (MacGROGAN et al.,

1996; BEERMAN et al., 1991; DE OLIVEIRA, 1997; KARAM et al., 2004; EMAMI et al., 2004;

SENHADJI et al., 2005; HANNA et al., 2007; SCHNIPPER, 2007) et dans notre approche, constitue

un problème majeur suite à l échec de plusieurs protocoles thérapeutiques. L expansion clonale qui

caractérise les différentes étapes de la carcinogenèse confère aux cellules cancéreuses des

caractéristiques phénotypiques (comme nous l avons démontré pour la protéine PS2) et génotypiques

différentes. Chaque clone se comporte différemment par rapport aux autres aboutissant à l acquisition

du caractère de chimiorésistance aux traitements administrés et aux rechutes post-adjuvantes.

CCCOOONNNCCCLLLUUUSSSIIIOOONNN GGGEEENNNEEERRRAAALLLEEE

CONCLUSION GENERALE

Dans cette étude, nous avons répertorié certains facteurs qui semblent augmenter le risque du

cancer du sein d'une part, et mis en évidence d une autre part la présence d'une hétérogénéité

intratumorale supposée l un des facteurs majeurs d'une mauvaise réponse des femmes atteintes de

cancer du sein à une thérapie anti-cancéreuse.

Cette approche épidémiologique nous a permis de mettre en évidence chez la population étudiée

des femmes de l Ouest algérien, l augmentation des fréquences du cancer du sein chez les patientes en

fonction de certains facteurs de risque. Des fréquences élevées ont été observées chez les femmes

jeunes, et chez les femmes ayant eu recours à une utilisation des contraceptifs oraux surtout ceux

appartenant à la classe des stroprogestatifs. Un nombre élevé de patientes présente un cycle menstruel

régulier avec une durée comprise entre 25 et 31 jours. La fréquence est plus élevée chez les femmes

mariées par rapport aux célibataires et plus importante avant l âge de 30 ans. La fréquence est plus

importante chez les patientes ayant eu une 1ère grossesse à terme à un jeune âge et chez les patientes

ayant enfanté entre 1 à 5. Dans cette étude, nous avons constaté une fréquence plus élevée des patientes

pré-obèses. Nos résultats concordent avec ceux de la littérature pour plusieurs facteurs malgré

existence de certaines habitudes propres à la population algérienne (alimentation, niveau de vie,

niveau intellectuel, sensibilité génétique, religion, etc.).

Par rapport à d autres cancers pour lesquels on a défini des facteurs étiologiques principaux (virus,

tabac, amiante, etc.), l étiologie des cancers du sein n est pas totalement élucidée. C est un cancer

multigénique, multifactoriel et hétérogène à cause de l instabilité génique qui le caractérise, la

prévention pose donc de nombreux problèmes. Les données épidémiologiques montrent que des règles

de bonne hygiène de vie évitant le sédentarisme et l obésité après la ménopause, devraient avoir une

action bénéfique. Une modification de la vie génitale privilégiant l allaitement au sein, une 1ère

grossesse précoce et des prescriptions plus adaptées des contraceptifs oraux pourrait aussi diminuer

incidence. La prévention primaire consiste chez toutes les femmes à réduire l exposition aux facteurs

de risque évitables, et chez les femmes à haut risque à proposer une surveillance accrue. La prévention

secondaire est favorisée par le dépistage organisé par mammographie chez la femme entre 50 et 74 ans,

qui conduit à la détection précoce et à la prise en charge des lésions à risque (lésions proliférantes avec

atypies, des cancers in situ, et des micro cancers invasifs) ce qui peut diminuer la mortalité.

Les résultats obtenus au cours de cette étude épidémiologique sont encourageants, cependant

échantillon obtenu est pour certains facteurs, peu représentatif de la population de l Ouest algérien.

Pour qu il le soit, et afin d obtenir des résultats qui concordent avec ceux à l échelle mondiale il faudra

augmenter la taille de l échantillon et compléter les données manquantes, qui peuvent réduire la

précision des résultats en faisant porter l enquête sur un nombre moindre de sujets et en introduisant

une distorsion dans l information. Il faut également envisager d accomplir une analyse multivariée

CONCLUSION GENERALE

90

pour calculer le risque relatif de plusieurs facteurs à la fois qui agissent simultanément sur le cancer

mammaire. Nous envisageons également de calculer les odds ratio pour évaluer l implication de

chaque facteur de risque sur la survenue du cancer du sein, et d utiliser le test de corrélation de Pearson

pour montrer la relation entre les différents facteurs et le cancer mammaire. Ces tests statistiques vont

donner plus de puissance à cette enquête épidémiologique. Nous pourrons ainsi apporter une

participation à la prévention de ce néoplasme.

Notre étude sur l hétérogénéité intratumorale constitue une approche méthodologique permettant

individualisation des différents clones cellulaires en fonction de leur expression du marquage. Les

méthodes stéréologiques nous ont permis de révéler l existence d une biodiversité cellulaire dans le

carcinome canalaire infiltrant mammaire selon une surexpression préférentielle de la protéine PS2.

Le calcul des index de marquage nous a permis de mettre en évidence la surexpression de la

protéine PS2, et de quantifier cette surexpression en suivant ses fluctuations dans les différents champs

de la même coupe. L estimation des coefficients de variation sur la totalité des champs explorés, a

permis l évaluation du degré de dispersion des sous populations cellulaires surexprimants la PS2. Nos

résultats ont révélé une biodiversité cellulaire, caractérisant des sous populations en fonction de la

variabilité dans l intensité du marquage à la PS2 au niveau des champs appartenant à la même coupe.

A la lumière de ses résultats, nous proposons aux anatomopathologistes de prendre en

considération l hétérogénéité intratumorale, d établir un échantillonnage suffisant des pièces

opératoires et d effectuer des lectures plus larges en explorant le maximum de champs au niveau de la

même coupe. Plus encore, il est impératif d observer la totalité des surfaces des coupes histologiques.

La diversification des blocs tumoraux à l origine de ces coupes histologiques est primordiale. Ceci

permet d orienter au mieux le choix d une thérapie adaptée par rapport à l ensemble des sous

populations tumorales.

Dans l espoir de continuer nos travaux sur l hétérogénéité intratumorale du carcinome canalaire

infiltrant du sein et en se basant toujours sur l immunomarquage à la PS2, nous envisageons d étudier

des tumeurs primaires et secondaires pour pouvoir comparer la variabilité d expression du marqueur

entre ces 2 sites. L utilisation de l imagerie en 3 dimensions et de la microscopie confocale sera

avantageuse pour donner plus de précision aux résultats.

BBBIIIBBBLLLIIIOOOGGGRRRAAAPPPHHHIIIEEE

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ANNEXES

AAANNNNNNEEEXXXEEESSS

ANNEXES

106

Figure 55 : Questionnaire utilisé pour l enquête épidémiologique (SENHADJI, 2004).

ANNEXES

107

Tableau VII : Classification TNM (UICC 1997, révisée en 2002).

Tx Détermination de la tumeur primitive impossible

T0 Pas de signe de tumeur primitive (non palpable)

Tis Carcinome in situ (canalaire ou lobulaire), ou maladie de Paget du mamelon sans tumeur décelable

T1 Tumeur 2 cm dans sa plus grande dimension

T1mic : Micro-invasion 0,1 cm

T1a : 0,5cm

T1b : 0,5 cm < T1b 1cm

T1c : 1cm < T1c 2cm

T2 Tumeur > 2 cm et 5 cm dans sa plus grande dimension

T3 Tumeur > 5 cm dans sa plus grande dimension

T4 Tumeur de toute taille avec extension directe à la paroi thoracique (a) ou à la peau (b)

T4a : Extension à la paroi thoracique

T4b : Extension à la peau ( dème y compris la « peau d'orange », ou ulcération cutanée du sein, ounodules de perméation cutanés limités au même sein)T4c : T4a + T4b

T4d : Cancer inflammatoire

Nx Appréciation impossible de l'atteinte ganglionnaire

N0 Absence d'envahissement ganglionnaire régional

N1 Ganglions axillaires homolatéraux mobiles

N2 Ganglions axillaires homolatéraux fixés entre eux ou à d'autres structures, ou présence cliniqued'adénopathies mammaires internes en l'absence d'adénopathies cliniques axillairesN2a : Ganglions axillaires homolatéraux fixés

N2b : Ganglions mammaires internes homolatéraux

N3 Ganglions sous-claviculaires homolatéraux ou mammaires internes ou ganglions sus-claviculaires

N3a : Ganglions sous-claviculaires et axillaires homolatéraux

N3b : Ganglions mammaires internes et axillaires homolatéraux

N3c : Ganglions sus-claviculaires homolatéraux

Mx Renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance

M0 Absence de métastases à distance

M1 Présence de métastase(s) à distance

ANNEXES

108

Tableau VIII : Stadification de l UICC/AJCC des cancers du sein (SPRINGER, 1988).

Stade Taille Adénopathies Métastases

Stade 0 Tis N0 M0

Stade IA T1a N0 M0

Stade IA1 T1a1 N0 M0

Stade IA2 T1a2 N0 M0

Stade IB T1b N0 M0

Stade IB1 T1b1 N0 M0

Stade IB2 T1b2 N0 M0

Stade IIA T2a N0 M0

Stade IIB T2b N0 M0

Stade IIIA T3a N0 M0

T1, T2, T3a N1 M0Stade IIIB

T3b quelque soit N M0

Stade IVA T4 quelque soit N M0

Stade IVB quelque soit T quelque soit N M1

ANNEXES

109

Tableau IX : Classification histologique des cancers du sein (OMS 2002-2003)

Tumeurs épithéliales malignes

Carcinomes non infiltrants (in situ)Carcinome intracanalaire sans autre indication (SAI)Carcinome lobulaire in situCarcinomes infiltrantsCarcinome canalaire infiltrant sans forme commune (SAI)Carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire prédominanteCarcinome lobulaire infiltrantCarcinome mucineuxCarcinome médullaireCarcinome papillaireCarcinome tubuleuxCarcinome adénoïde kystiqueCarcinome sécrétantCarcinome apocrineCarcinomes métaplasiquesCarcinome riche en glycogèneCarcinome à cellules en bague à chatonsCarcinome à cellules riches en lipidesCarcinome à différenciation neuro-endocrineMaladie de Paget du mamelon

Tumeurs malignes mixtes épithéliales et conjonctives

Sarcome phyllodeCarcinosarcome

Autres tumeurs malignes

MélanomeAngiosarcomeAutres sarcomes (sans autre indication)lymphomes

Métastases intramammaires

ANNEXES

110

Tableau X : Grading SBR (Scarff-Bloom-Richardson) modifié par Elston et Ellis (DEVILEE, 2003).

1. Différenciation tubulo-glandulaire :proportion de tubes ou glandes dans la tumeur (en % de surface tumorale)

Score

> 75 % : Tumeur bien différenciée 1

10-75 % : Tumeur moyennement différenciée 2

< 10 % : Tumeur peu différenciée 3

2. Pléomorphisme nucléaire : degré d'atypieapprécié sur la population tumorale prédominante

Noyaux petits, réguliers, uniformes 1

Pléomorphisme modéré 2

Variations marquées de taille, de forme, avec nucléoles proéminents 3

3. Nombre de mitoses(à compter sur 10 champs au grossissement x 400)

0 à 6 mitoses 1

7 à 12 mitoses 2

> 12 mitoses 3

TOTAL

Grade I 3, 4, 5

Grade II 6, 7

Grade III 8, 9

ANNEXES

111

Tableau XI : Récapitulatif des index de marquage et leurs moyennes dans les 6 lames.

Tableau XII : Coefficients de variation dans les 6 lames.

INDEX DE MARQUAGE (%)Lames

Champs Lame 1 Lame 2 Lame 3 Lame 4 Lame 5 Lame 6

Champ 1 37,8 31 14,8 4,5 39,5 41,9

Champ 2 30,8 40,7 27,9 15,8 32,5 32,8

Champ 3 7,1 27,3 17,8 20 23,2 32,2

Champ 4 28,2 42,9 8 42 43 27

Champ 5 40,9 30,3 37 21 39 8

Champ 6 69,2 19,6 35,8 26,7 22,2 14,3

Champ 7 23,5 48,3 28,2 11,1 8,9 9,1

Champ 8 30 36,1 27,1 20 24,8 9, 7

Champ 9 - 33,3 - 14,3 - 7,4

Champ10 - - - - - 25,1

Champ11 - - - - - 8,5

Champ12 - - - - - 8,4

Moyenne±σ 33,4%±17,69 34,4%±8,71 24,6%±10,18 19,5%±10,61 29,2%±11,52 18,7%±12,32

Patiente (lame) CV %

1 52,9

2 25,3

3 41,4

4 54,4

5 39,5

6 65,7

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