La validation une approche de la

communication avec les personnes en perte

d’autonomie cognitive

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Stratégies pour les rencontres Novembre 2012

Margot Phaneuf Inf., PhD.

Rappel de quelques principesde base

La validation est une approche de caractère humaniste qui nous fournit des moyens de communiquer avec les personnes âgées en perte d'autonomie

cognitive. Ce n'est pas une panacée, elle ne fait

pas de miracle, mais elle conduit à des résultats intéressants.

La validation: origine

Elle a d'abord été décrite par Naomi Feil, une travailleuse sociale américaine.

Elle avait été élevée à Montfiore, une maison pour personnes âgées que dirigeait son père.

De 1963 à 1980, elle s'applique à mettre sa stratégie de la validation au point en réaction aux méthodes employées dans son temps avec les personnes âgées démentes.

Ce qu’est la validation pour Naomie Feil

Pour Noamie Feil, cette stratégie est une théorie sur le dernier combat de la vie, celui de la personne âgée qui referme la boucle de sa vie en retournant dans le passé.

Cette personne a besoin qu'on l'écoute avec empathie pour résoudre ce dernier problème existentiel.

Si personne ne les écoute, ces personnes se retirent de la réalité.

La validation est un mode d'entrer en contact avec elles en les acceptant telle qu’elles sont et en leur permettant de retourner dans le passé.

Particularités

La validation n'explore pas les sentiments inexprimés du passé, elle travaille dans l’ici-maintenant.

Elle nous incite à accepter la personne âgée, à l'écouter, à l'accompagner dans ses propos, même si on croit qu'elle divague.

Dans ce cas, selon Feil, elle ne fait que recourir à un mécanisme de survie de sa personnalité.

Particularités (2)

Lorsque les yeux et les oreilles défaillent, la personne regarde sa vie avec les yeux du cœur.

Elle se met à l'écoute du passé. Avec cette approche, les intervenants

syntonisent le monde de fantaisie où elle se réfugie pour fuir une réalité trop pénible.

La validation l’aide à mener son dernier combat.

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Définition Selon Naomi Feil, valider signifie

reconnaître les émotions, les sentiments d'une personne comme étant réels et valables et de reconnaître les traumatismes qu'elle a vécus comme étant encore présents dans sa pensée et au cœur de son émotivité.

Leur négation entraîne la négation de la personne elle-même et ainsi, les traumatismes du passé ne peuvent être résolus.

Définition (2)

Selon Naomie Feil, la personne âgée doit faire le deuil de son passé et pour résoudre ce chagrin plusieurs facteurs sont nécessaires.

Le premier est la validation ou reconnaissance de sa réalité.

La validation permet de respecter ses émotions et sentiments quels que soient le lieu et le temps où elle les situe, même si cela ne correspond pas à notre logique temporelle.

Les principes fondateurs de la validation

Les principes qui fondent la validation sont complémentaires de ceux qui sont généralement mis de l'avant en gériatrie :

toutes les personnes sont valables quel que soit leur degré de désorientation;

il y a une logique derrière le comportement désorienté;

le comportement du malade résulte non seulement des changements cérébraux, mais aussi des changements biopsychosociaux qui prennent place au cours de la vie des personnes vieillissantes;

Des changements peuvent être instaurés seulement si la personne le désire;

Il faut accepter la personne âgée sans jugement.

Les principes fondateurs (2)

À chaque étape de la vie, la personne possède une tâche à accomplir sans quoi elle éprouve des difficultés psychologiques.

Lorsque la mémoire des faits récents défaille, la personne compense en recherchant des souvenirs plus lointains.

Les émotions et sentiments douloureux qui sont exprimés et reconnus par quelqu'un qui écoute lui redonnent sa valeur d’être humain et améliorent son état.

Les sentiments et émotions douloureux qui ne sont ni exprimés ni reconnus ont un effet nocif.

L'empathie amène la confiance, réduit l'anxiété et restaure la dignité de la personne.

Approche soignante

En voyageant avec eux dans le temps, les intervenantes peuvent comprendre les événements et les sentiments qui les agitent.

Par une écoute attentive et empathique, par le contact visuel, le toucher intentionnel, par la saisie de ses mouvements et de ses rythmes, l'infirmière peut pénétrer le monde du malade, donner un sens à ce qu'il exprime et construire une confiance et un respect mutuel.

Application

L’application de la validation repose sur différentes théories qui viennent enrichir les relations entre l’infirmière et la personne soignée. Ce sont:

la relation d’aide rogérienne; la théorie d’Erickson sur les étapes de croissance de

l’être humain; les stratégies propres à la validation.

Comment peut-elleévoluer?

La relation d’aide qui sert

de toile de fond.

La théorie d’Erickson :une approche d’évolution

fondée sur les étapesde croissance.

Les stratégies de validation

Validation: moyens d’application

La relation d’aide

Toutes les interventions de validation reposent d’abord sur la relation d’aide

où les habiletés d’acceptation, de présence, de respect, d’écoute et d’empathie sont primordiales.

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Les étapes de croissance

Une autre caractéristique de la validation est qu’elle tient compte des étapes de croissance que traverses l’être humain.

Si l’on se reporte à la théorie d’Erickson, ces personnes âgées seraient à la dernière étape de la croissance humaine.

En validation, on croit qu’ils peuvent encore évoluer.

LA THÉORIE D’ERICKSON: étapes

.

2- De 18 mois-3ans:Autonomie/contrôle de soi

ou doute de soi

3- De 3 à 6 ans: Initiative /culpabilité.

4- De 6 à 12ans:Esprit: industrieux ou sentiment

d’infériorité

.

7- De 26 à 45 ansGénérativité/stagnation

8- De 45 et plusIntégrité/désespoir

1- De 0 à 18 mois :confiance/méfiance

5- De 11 à 18 ans:Identité/confusion des rôles

6- De 18 à 25 ans:Intimité/isolement

9- Fin de vie: état végétatif

La croissance possible Les personnes âgées qui vivent un problème cognitif

sont à la dernière étape du cycle de la croissance humaine.

À ce moment, non seulement elles doivent remplir les tâches reliées à cette étape de leur vie (préserver leur intégrité), mais elles cherchent parfois aussi à acquérir les compétences normalement acquises à d’autres étapes qu’elles ont mal traversées.

Par exemple, elles peuvent chercher à développer plus de confiance en elles et dans les autres (capacité normalement acquise au cours des premiers mois de la vie) ou plus d’autonomie (acquise entre 18 mois et 3 ans).

Le rôle de l’infirmière dans ces tentatives de croissance

Encourager les initiatives et les tentatives d’évolution que ce soit l’autonomie, l’initiative, la confiance, etc.

Reconnaître les efforts de la personne. La féliciter de ce qu’elle entreprend. Être à l’affût des exagérations Ex.: dans la

volonté d’affirmation de soi, il peut y avoir un risque de blesser les autres. L’excès de confiance dans les autres peut favoriser l’exploitation des personnes âgées. (par des parents, des bénéficiaires, des amis, des membres du personnel).

Les rencontres d’application de la validation

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La nécessité de la validation

La validation doit s’appliquer partout dans le service qui l’adopte.

Tous les personnels (infirmières, infirmières auxiliaires, préposés aux bénéficiaires, préposés au ménage ou à la cuisine) doivent avoir la même approche.

Tous les contacts avec la personne doivent en être imbus.

Une formation adéquate de ces personnels est importante.

Les rencontres de validation

La validation doit être une attitude constante à conserver avec les personnes en perte d’autonomie cognitive.

C’est aussi une stratégie à appliquer « à dose plus concentrée », de manière plus personnelle, lors de courtes rencontres individuelles.

La validation s’applique également au cours de rencontres de groupes.

Ce qu’il faut pour l’appliquer

Les bienfaits de la validation se font sentir lorsque de fréquentes rencontres permettent d’en appliquer les principes et stratégies.

Une rencontre chaleureuse de quelques minutes devrait être planifiée chaque jour ou le plus souvent possible.

Conduite à tenir lors des rencontres Au cours des rencontres, l’infirmière doit se

servir de stratégies diverses. Tout doit reposer sur la relation d’aide,

surtout sur le respect, l’écoute et l’empathie. Lorsque cela se présente, l’infirmière être

attentive à l’étape de croissance atteinte par la personne ou de ce qu’elle tente d’atteindre.

Pour faire exprimer la personne, pour la calmer, la consoler ou pour la stimuler, elle utilise diverses stratégies de validation ou empruntées à d’autres approches de la communication.

Stratégies à développer pour les entretiens

Humanitude

Empathie

Acceptation

Humanitude

Empathie

Parole et stratégies de validation

Acceptation

Théoried’Erickson

Relationd’aide

FantaisieFantaisie

Image: Arnika ‑ PRATICIEN EN

De précieux moments de contact

La validation s’applique au cours de rencontres ou entretiens prévus au plan de soins et traitements.

Ce sont de courts moments consacrés à la personne pour favoriser son évolution et lui permettre de se sentir reconnue, valorisée.

Des rencontres peuvent aussi se tenir selon les besoins manifestés : anxiété, pleurs, comportements indésirables, etc.

Les questions qui orientent l’action

Lorsque l’infirmière rencontre la personne en perte d’autonomie cognitive de manière formelle ou informelle, devant son langage difficile à comprendre, devant sa logique éclatée l’infirmière pour tenter de la rejoindre, doit se poser certaines questions.

Rejoindre la personne: diverses possibilités

Cette personne est quelque part dans le passé. Elle est habitée par le désir de voir certaines

personnes chères ou de retourner chez elle. Elle vous appelle du nom de sa fille ou de sa

mère. C’est la pratique de l’empathie qui nous permet

de la comprendre et de tenter de la rejoindre dans son monde.

Mais c’est une empathie particulière teintée d’imagination, de créativité, même de fantaisie.

La pratique de l’empathie, de la créativité et de la fantaisie

Lors des rencontres, l’infirmière doit se mettre au niveau de la personne et la rejoindre dans sa logique particulière. La créativité et la fantaisie se couplent à l’empathie pour comprendre la personne confuse, c’est une des caractéristiques de la validation. Cela suppose à la base une bonne capacité d’observation pour entendre, voir ce que dit ou fait la personne, pour laisser notre attention être attirée par ses gestes inhabituels ou des mouvements de son corps qui peuvent sembler sans utilité.

  Les comportements même déroutants ont une

signification

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La pratique de l’empathie, de la créativité et de la fantaisie (2)

Elles nous permettent d’imaginer une interprétation de ce que dit ou fait la personne et de la lui communiquer.

L’adéquation de cette interprétation se vérifie ensuite par la manière dont la personne la reçoit et réagit.

Cela suppose un lâcher-prise sur notre logique verbale, temporelle et spatiale pour trouver une signification à travers des mots sans suite, des termes inventés, des phrases incomplètes et des intonations parfois incohérentes avec ce qui est dit verbalement ou encore des gestes étonnants.

Par exemple, la personne qui se balance peut être retournée au bercement dans les bras de sa mère au cours de son jeune âge.

Réponse de l’infirmière

En prenant la personne dans les bras, dans un mouvement de bercement ou d’oscillation avec elle, on peut lui demander « C’était agréable de vous faire bercer par votre maman? » « Cela fait du bien? »

La personne se sent généralement comprise et se trouve apaisée.

Le comportement de la personne nous montre si nous avons vu juste.

Mais il se peut aussi que ce soit une autre signification ou que la personne n’aime pas être touchée. Nous sommes toujours dans le flou…

Processus pour les rencontres

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Avant la rencontre : se centrer pour évacuer la frustration ou la colère. La méthode pour le faire

comporte quelques étapes.   Regarder un point fixe situé devant soi. Inspirer profondément par le nez et emplir ses poumons d'air, permettre à son abdomen de se gonfler. Expirer doucement par la bouche. Supprimer toute réflexion intérieure et concentrer son attention sur sa respiration (à pratiquer au moins pendant 5 ou 6 respirations.

Processus pour les rencontres (1) 

Processus pour les rencontres (2)

Se placer assez près de la personne, l’acuité de ses sens peut être diminuée.

La toucher pour attirer son attention. La regarder dans les yeux pour garder son

attention. Bien articuler et répéter pour s’assurer qu’elle

a pu entendre. Utiliser une voix basse, calme, affectueuse. La

voix est très importante. Les registres aigus ou trop faibles sont à éviter.

Pendant la rencontre: faire exprimer la personne sur les choses du quotidien.   Utiliser des termes factuels, faciles concrets, non menaçants. Éviter de poser des questions qui l’obligent à faire face à ses émotions. Lorsqu’elle parle, il faut plutôt l’amener à se concentrer sur des faits concrets, c'est-à-dire lui demander: « De qui est-il question?","Quand est-ce arrivé ", "Comment est-ce arrivé?"

Processus pour les rencontres (3) 

Autres stratégies

L’écouter, lui donne l’impression qu'elle est aimée et qu'elle est en sécurité. Les personnes désorientées qui déambulent en cherchant un parent maternant se calme lorsqu'on les regarde dans les yeux. Accepter l'ambiguïté, le parler flou sans l'éclaircir. Ces personnes utilisent souvent des mots sans signification pour nous, mais qui en ont pour eux. Ex.: un malade peut dire: « Ce micmac me fait souffrir ». L'infirmière suspend son jugement et lui demande « Où vous fait-il souffrir? »  

Réponse de l’infirmière Si les termes utilisés par la personne sont inexacts

ou même saugrenus, ne pas y prêter attention et poursuivre plutôt dans le sens de ce qui semble être la logique de la conversation.

Ex.: Si elle plaint de douleurs et si vous lui demandez où elle a mal et qu’elle répond “J’ai mal aux pointus ”, c’est déconcertant, mais cela possède une signification pour elle.

On peut alors lui demander “ Montrez-moi où ils vous font mal ” Ou encore “Quand vous font-ils mal?”

L’infirmière peut ainsi comprendre qu’elle a mal aux pieds et que c’est lorsque ses chaussures sont attachées trop serrées.

Autres exemples

Si la personne dit parler avec son époux (décédé depuis longtemps), il faut éviter de lui rappeler qu’il est décédé. À chaque fois, elle revivra son deuil.L’infirmière peut lui dire « Vous aimeriez revoir votre époux, parlez-moi de lui. »

Si la personne appelle l’infirmière du nom de sa mère ou de sa fille, elle confond les gestes de tendresse du passé avec les gestes de soin que l’infirmière lui prodigue.

Elle peut alors lui dire « Vous vous ennuyez beaucoup de votre mère (ou fille), dites-moi comment elle était? » et poursuivre en la faisant exprimer sur ce sujet.

Ne pas suggérer les émotions, mais les valider lorsque la personne les exprime. Utiliser ses propres mots pour en parler et avec le même ton de voix qu’elle (voir la synchronisation en PNL). Elle est réconfortée d'entendre ses propres termes. Il s'agit ici d'une réitération ou d'une reformulation simple avec les mêmes mots-clés. La personne se sent écoutée et reconnue dans ce qu'elle dit et elle est valorisée.  

Processus pour la rencontre (4) 

Autres exemples

La personne qui pleure parce qu’elle réalise tout à coup que son fils est décédé et qui sanglote abondamment.

Il faut éviter de mentir pour la consoler ou de contredire ce qu’elle avance.

Là encore, demander à la personne de nous parler du parent disparu, sans insister sur le décès, puis faire progressivement une diversion pour l’aider à oublier.

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Attitudes à adopter

Au cours des entretiens, synchroniser notre posture, ton de voix et mouvements sur ceux de la personne afin de mieux entrer dans son monde. (Position des mains, du corps, respiration, tambourinage, etc.). Tenter de comprendre la signification de certains comportements non verbaux. Ex.: la personne qui ne fait que regarder par la fenêtre, qui se tient près des portes, qui vous suit partout ou qui reste debout dans le corridor et dit attendre le train.

Explications possibles

La personne qui ne fait que regarder par la fenêtre : s’ennuie possiblement ou elle est en attente de visiteurs qui peut-être ne viennent pas. La personne qui se tient près des portes: cherche peut-être à fuguer. La personne qui vous suit partout : a peut-être peur. La personne qui reste debout dans le corridor et dit attendre le train : veut peut-être retrouver son passé, s’évader ou rentrer chez-elle. Notre créativité nous aide à trouver les significations.

Pour les aider

Faire exprimer ces personnes. Les écouter attentivement. Il n’est pas toujours nécessaire de saisir le sens exact

des mots prononcés. L’expression qu’elles manifestent suffit à percevoir leur émotion et à leur manifester attention et compréhension.

Laisser exprimer les émotions et les souvenirs. Réconforter, utiliser le toucher intentionnel (toucher la

main, le bras, la joue, prendre dans les bras au besoin). Si nécessaire, créer une diversion: changer de pièce,

mettre en présence d’une ou d’autres personnes, etc.

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• Utiliser la polarité pour faire exprimer ses émotions. • À partir de ce dont la personne se plaint, l'amener à imaginer le pire ou le mieux, pour lui permettre de verbaliser ses émotions et sentiments (les affects sont émoussés) et de nuancer son évaluation. . Ex.: Si elle dit que la nourriture est mauvaise, lui dire « Est-ce le plus mauvais repas que vous avec déjà mangé? », « Qu’est-ce qui pourrait le rendre mieux? » On l'aide ainsi à s’exprimer en prenant la nourriture comme bouc émissaire pour diminuer son stress. De plus, elle se sent écoutée et comprise.

Autres stratégies

Autres stratégies (2)

  Utiliser les contraires, la question d’exception. Ex. : « Est-ce qu’il y a des fois où vous vous sentez mieux? »  Utiliser la réminiscence. L'aider à se souvenir du passé pour l'amener à communiquer et à retrouver comment elle a résolu les difficultés du passé pour l'aider à résoudre celles du présent. Avec l'âge, il est difficile d’exprimer ou de nuancer sa pensée. On peut utiliser des termes comme « toujours ou jamais » Ex.: « Avez-vous toujours eu de la difficulté à dormir? »

Autres stratégies (3)

Utiliser la synchronisation pour modifier les comportements. Associer le comportement avec les besoins humains non satisfaits. Nombre de malades ont besoin d'être entourés, cajolés, mais ce besoin s'exprime parfois de manière déroutante ex: en frottant une étoffe douce ou en caressant leur bras ou quelque chose d’autre. On peut alors lui demander: « Vous trouvez cela agréable? » Et pour comprendre si elle a quelqu’un en tête, on peut ajouter « Agréable comme quoi? »

Autres stratégies (4)

Identifier le sens préféré utilisé par la personne. Lorsqu’elle peut encore s’exprimer, écouter son langage pour cerner son canal préférentiel de perception et de communication. Par exemple si la personne dit : « Je vois très bien où vous voulez en venir » ou « Je suis sortie et le ciel est tout bleu », elle décode la réalité par les yeux. Si elle utilise des termes comme « Ça sonne bien » ou « J'entends me faire comprendre », elle utilise le canal auditif. Si elle utilise des termes comme « Cela me touche beaucoup ou cela me heurte », elle est plutôt kinesthésique. Rejoindre son canal sensoriel privilégié la rend plus réceptive.

Autres stratégies (5)

Ne pas discuter avec elle. Accepter ce qu’elle dit et questionner ou répondre dans la même logique, même si ce n'est pas la nôtre.  Les malades dont la vue et l'ouïe baissent sont privés de stimuli extérieurs et de la présence des autres. Le toucher, fait de la même façon douce que quelqu'un qui les aime, permet de suppléer à cette carence.

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Autres stratégies (6)

Il faut approcher ces personnes de face, pour ne pas les effrayer et leur parler auparavant pour ne pas les surprendre. On peut demander à la personne la permission de la toucher. Mais il faut aussi réaliser que certaines n'aiment pas être touchées, il faut alors respecter leur espace personnel. On peut les toucher du plat de la main sur les joues, faire un massage des mains ou des pieds. Feil recommande de petits mouvements délicats des doigts sur les joues, le cou, l'arrière de la tête, les lobes des oreilles, de masser les épaules, le dos ou les mollets.

Autres stratégies (7)

Pour la personne très détériorée, le toucher devrait s’amorcer délicatement du bout des doigts afin de l’apprivoiser d’abord. Il est fréquent que certains n'aiment pas que des étrangers les touchent, c'est une manière de se protéger.  Utiliser la musique et les chants pour communiquer, chercher des musiques du passé. Même à un stade assez avancé les personnes sont souvent capables de chantonner quelques mots. La musique permet de les retrouver dans leur monde. Prendre congé par un contact avec le bras ou une poignée de main.

Les comportements d’un malade confus possèdent une symbolique, particulière à la personne ou conforme à des significations plus universelles.

Par exemple, une canne peut avoir le sens de la masculinité, de l’autorité, aussi devient-elle très précieuse.

Une serviette ou un mouchoir par leur douceur peuvent évoquer les caresses de la mère, le sentiment d'appartenance ou avoir une évocation sexuelle.

Un sac à main traduit la féminité.

La symbolique des comportements

Les gestes impliquant des objets peuvent aussi avoir des significations. Ils expriment souvent un retour aux activités du passé.

Par exemple, le fait plier du linge pour une mère de famille lui permet un contact avec sa vie d’autrefois.

Pour une célibataire ex.:- bibliothécaire, le linge ou les papiers-mouchoirs peuvent représenter les papiers ou les livres qu’elle empilait ou classait au bureau.

La symbolique des comportements (2)

Image: services‑aux‑personnes

Les gestes peuvent aussi traduire des besoins. La personne qui tire sur sa jupe ou touche sa braguette peut avoir besoin d’aller aux toilettes.

Si elle porte des objets à sa bouche, elle peut avoir faim ou soif.

La personne qui se dévêt peut vouloir aller au lit ou aux toilettes, mais le vieux monsieur qui tire sur son nez peut ressentir un besoin sexuel.

La symbolique des comportements (3)

Pour appliquer des soins « d’humanitude » il faut les 5 C

Compassion Climat de respect et

d’affectionConstance

Congruence

Compétence