La rhumatologie : quelques mots dhistoire Enoncée par Hippocrate « Qui sécoule » (… Rhin …...

La rhumatologie : quelques mots d’histoire

Enoncée par Hippocrate

« Qui s’écoule » (… Rhin … Rhône …)

… écoulement « morbifique » inondant le corps et se fixant dans les articulations …

« Rhumatisant » (1503) … « Rheumatisme » (1549)

« Rhumatologie » (1953 – Le Robert)

La théorie du « RHEUMA »

Certaines affections sont connues depuis l’Antiquité (goutte = podagre …)

Certaines existent depuis la nuit des temps (paléopathologie)

Certaines semblent d’apparition récente (polyarthrite rhumatoïde …)

La plupart des maladies rhumatismales ont été décrites fin XIX – Début XXème

La rhumatologie : quelques mots d’histoire

La rhumatologie est née en France … (XIXème)

La rhumatologie française est née de l’expérience des médecins thermaux (J. Forestier…)

1928 : Création de la Ligue Française Contre le Rhumatisme

1960 : La Rhumatologie figure au sein des 8 spécialités médicales reconnues

La Rhumatologie Française

Discipline médicale de l’appareil locomoteur

Spécialisée dans la prise en charge des maladies des os et des articulations

Maladies articulaires (arthrose … polyarthrite rhumatoïde … goutte …)

Maladies osseuses (ostéoporose … métastases osseuses … infections …)

Pathologies rachidiennes (lombalgie … sciatique …)

Affections abarticulaires (tendinites … périarthrites …)

(Pathologies musculaires)


Spécialité médicale « clinique » … « Intellectuelle » …

« Qui pense … réfléchit … et fait travailler les autres … »


Biologie (biochimie, immunologie, biologie moléculaire …)

Imagerie médicale (scintigraphies …RX … TDM … IRM … Echo …)

Densitométrie osseuse

Electrophysiologie (EMG, PES …)

Rhumatologie/RX - interventionnelle (biopsies … infiltrations… cimentoplasties …)

Physiokinésithérapie, rééducation, thermalisme …

Une spécialité en « éruption » !Une spécialité en « éruption » !


Développement de l’imagerie (scanner spiralé, IRM, échographie

ostéo-articulaire …)

Des thérapeutiques issues d’une recherche ciblée

Biothérapies des RIC (anti-IL1 – anti-TNF …)

Les SERMs et nouveaux agents ostéoformateurs

Les inhibiteurs spécifiques de la Cox2

1 % de la population se plaint de problèmes rhumatologiques

15 % des consultations en médecine générale

14 – 17 % des journées de travail perdues

15 % des pensions d’invalidité

Rhumatologie – Epidémiologie

Rhumatologie - Epidémiologie

Prévalence (dans la vie) = 85 %

9 à 10 M de français ... 14 M de prescriptions …

(17 % 32 % si RX – mains …)

Polyarthrite rhumatoïde : 0,3 %

Spondylarthropathies : 0,3 %

Incidence annuelle des fractures vertébrales : 10,7/1000

de l’ESCF (chez la femme) : 16,8/10 000

Prévalence = 1,4/1000

Lombalgies

Arthrose

RIC

Ostéoporose

Goutte

L’enquête ORS Bretagne (2003 – Livre blanc de la Rhumatologie)

Activité de consultation (N = 1731 dont 1357 consultations libérales)

Age moyen = 57 ans

64 % de femmes

45 % de retraités

15-19 % en ALD

5-3 % en AT


Arthropathies non inflammatoires des membres : 30 %

Pathologies abarticulaires : 18 %

Rhumatismes inflammatoires chroniques : 17 % (42 % - hôpital)

Radiculalgies, névralgies : 17 %

Ostéopathies bénignes : 8 %

Affections microcristallines : 2,5 %

Affections tumorales : 1 %

La décennie des os et des articulations

La polyarthrite rhumatoïde

Les spondylarthropathies

L’ostéoporose

La lombalgie

L’arthrose


Vieillissement de la population … Fréquence et coût des affections rhumatismales

OMS

2000 - 2010

150 gouvernements impliqués

En FranceEn France : 5 enjeux reconnus de Santé Publique : 5 enjeux reconnus de Santé Publique

2 607 rhumatologues *

Les rhumatologues en France

Hospitaliers : 22,4 % (contre 39,5 % en moyenne pour les autres spécialités médicales)

(+ de 90 % en secteur public)

(moitié en CHU – moitié en CHG)

(+ de 60 % de PH … 15 % de PU-PH …)

(* : Livre blanc de la Rhumatologie – ORS Bretagne – 2003)

2 607 rhumatologues *


LibérauxLibéraux : – 70 % d’hommes, entre 45 et 54 ans …

– Exercice individuel (40,6 %)

– Cabinets de groupe (29,8 %)

– Près de ½ ayant une activité à l’hôpital

– Dans 70 % des cas, installés dans leur région de formation

– Densité variable (de 5,66/100 000 ha. en région PACA à 2,7 en Bourgogne …)

(* : Livre blanc de la Rhumatologie – ORS Bretagne – 2003)

(ORS Bretagne)

Salariés exclusifs

Libéraux exclusifs

Libéraux ayant une activité salariée

37 %

21 %42%

81 % ont au moins une formation complémentaire81 % ont au moins une formation complémentaire

Médecine du sport (44 %)

Ostéopathie (44 %)

Réparation juridique et dommage corporel (26 %)

Podologie (20 %)

Médecine interne (11 %)

Electrophysiologie (11 %)

Acupuncture (5 %)


SoitSoit 1,3 % des médecins … et 2,57 % des spécialistes Une forte valence libérale Un nombre « restreint » de leaders d’opinion …

La réduction du numerus clausus :La réduction du numerus clausus :

Réduction du nombre de rhumatologues de 31 % d’ici 2020 (2607 1801)

54 DES en formation en 1995 … 31 en 2002 …

La féminisation de la profession :La féminisation de la profession : 32,5 % 54,7 % (en 2020) Avec un niveau d’activité en moyenne < de 25 % par rapport aux

hommes …

Réflexions en cours …Réflexions en cours … (formation … définition du niveau de prise en charge …)

MAIS


VILLE

Affections mécaniques > (OA, rachis …)

Reste « généraliste »

Prescriptions « limitées » pour les nouveaux Tt

De plus en plus de demandes (pour une « rentabilité » qui diminue …)

L’exercice de la rhumatologie

Pathologies inflammatoires > (RIC)

S’hyperspécialise

Prescriptions hospitalières (biothérapies PR …)

« Médecins – 35 heures » !

HOPITAL

Un fossé qui se creuse …

Un travail intelligent en réseaux

VILLE

L’exercice de la rhumatologie

HOPITALComplémentarité

Vacations hospitalières

Développement de réseaux de soins (PR) SOINS

Recherche clinique ouverte sur la ville

(essais thérapeutiques, épidémiologie …)

PHRC

RECHERCHE

Formation médicale continue

(congrès, symposiums, revues …) ENSEIGNEMENT

« Astre rayonnant dans l’azur médical »

La rhumatologie

Rhumatismes inflammatoires

Arthrose Pathologies osseuses

Pathologies abarticulaires

Affections musculaires

Douleur

Affections rachidiennes

RHUMATOLOGIE

RRF RRF NeurologieNeurologieAnesthésieAnesthésie

RRFRRF

OstéopathieOstéopathie

(Chiropraxie…)(Chiropraxie…)

(Neurochirurgie)(Neurochirurgie)

OrthopédieOrthopédie

RRFRRF

EndocrinologieEndocrinologie

GynécologieGynécologie

GériatrieGériatrie

RRFRRF

Médecine du Médecine du sportsport

OrthopédieOrthopédie

NeurologieNeurologie

Médecine interne Médecine interne

RRFRRF

Médecine InterneMédecine Interne

(Immunologie)(Immunologie)

Le plus fréquent des RICPrédominance féminineEtiologie exacte inconnue(prédisposition génétique)

La polyarthrite rhumatoïdeLa polyarthrite rhumatoïde

Les principales affections rhumatologiques

Les Rhumatismes Inflammatoires

Polyarthrite bilatérale, symétrique, à prédominance distale, Polyarthrite bilatérale, symétrique, à prédominance distale, à tendance déformanteà tendance déformante

?

Une polyarthrite érosive, destructrice … De possibles manifestations extra-articulaires

La polyarthrite rhumatoïdeLa polyarthrite rhumatoïde



Un traitement précoce, individualisé, multidisciplinaireUn traitement précoce, individualisé, multidisciplinaire

Diagnostic positif :Diagnostic positif : Clinique + Biologie (FR, Ac anti-CCP) +

RX Importance d’un diagnostic précoce Importance du pronostic initial

Traitements symptomatiques (antalgiques, AINS, corticoïdes … repos …)

Traitements de fond (méthotrexate … anti-TNF …) Traitements locaux (orthèses … infiltrations …

synoviorthèses … chirurgie …)

Raideur rachidienne Souffrance des sacroiliaques

Les spondylarthropathiesLes spondylarthropathies



Plutôt chez un homme jeune … Douleurs lombaires nocturnes, douleurs des fesses …

ATCD familiaux Présence de l’Ag HLA B27 Sacro-iliite RX (TDM) Sensibilité aux AINS

La spondylarthrite ankylosante Le rhumatisme psoriasique Les arthrites réactionnelles Les rhumatismes des entérocolopathies

(maladie de Crohn, RCH) (Le syndrome SAPHO)

Les spondylarthropathiesLes spondylarthropathies



Traitement = AINS … Anti-TNF…

Kinésithérapie

Le terrain de survenue … Homme de la cinquantaine, « bon vivant » … ATCD familiaux …

Résulte d’un trouble du métabolisme de l’acide urique La crise de goutte : arthrite de la MTP du I

La goutteLa goutte


Les Rhumatismes microcristallins

Traitement = colchicine

(AINS)

Goutte chronique = Constitution de dépôts tophacés Arthropathies sévères Risque de lithiase rénale FR cardiovasculaires associés

La goutteLa goutte



Traitement = Régime + Hypouricémiant (allopurinol)

Sujet âgé (femme … 70 ans ...) Crise aiguë : genoux, poignets … Cristaux de nature calcique Calcifications RX typiques

La chondrocalcinoseLa chondrocalcinose



Risque d’arthropathies rapidement destructrices

Traitement = AINS (colchicine)

Véritable maladie du cartilage et non une fatalité liée à l’âge

Parfois secondaire (malformations, post-traumatique, ostéonécrose …)

Pathologie « mécanique » par excellence (notion de poussées congestives …)

Principales localisations


L’arthrose

Le diagnostic repose sur la clinique et les RX standard

Le traitement associe des moyens médicamenteux et non médicamenteux


L’arthrose

Traitement médicamenteux : antalgiques … AINS (poussée) … traitements dits de fond … acide hyaluronique …

Traitements non médicamenteux : régime ... Exercices physiques … aides techniques (cannes …)

Le recours à la prothèse (hanches, genoux, épaules)

Important recours aux médecines parallèles

Raréfaction osseuse qui conduit à une fragilisation de l’os avec risque de fracture vertébrale (OP post-ménopausique)

du col fémoral (OP sénile)


L’ostéoporose

Douleur = fracture

Importance des FR (activités … ATCD … Apports calciques … Tabac … Ménopause précoce … cortisone …)

Pas d’anomalie biologique particulière

Une hypertransparence RX

Diagnostic positif =Diagnostic positif = Densitométrie osseuse(T-score -2,5 DS)


L’ostéoporose

Traitement préventifTraitement préventif Attention au THS ! Les SERMs Les

bisphosphonates)(… Activités … Calcium …)

Traitement curatifTraitement curatif Bisphosphonates SERMs Agents ostéoformateurs

Révélatrices d’un tassement vertébral …Révélatrices d’un tassement vertébral … Le « lumbago » = « Tour de rein »Le « lumbago » = « Tour de rein »


Lombalgies et sciatique

Sujet plutôt jeune Contexte de survenue (effort de soulèvement) Douleur + contracture Attitude antalgique

Un diagnostic exclusivement clinique

(antalgiques, AINS, myorelaxants … ostéopathie …)

Lombalgies aiguës

Par définition, évoluant depuis plus de 3 mois …Par définition, évoluant depuis plus de 3 mois … Un véritable « fléau »Un véritable « fléau »



Retentissement socio-économique très élevé Importance des facteurs thymiques

Lombalgies chroniques

Agir sur les facteurs de « chronicisation »(poste de travail … contexte familial …)

Prise en charge rééducative



Douleur impulsive … Signe de Lasègue … Diagnostic positif = Scanner lombaire

Evolution favorable 9/10 grâce au traitement médical (repos … AINS … infiltrations …)

Chirurgie possible

La sciatique commune

Souffrance de la racine nerveuse L5 ou S1secondaire à une hernie discale


La pathologie abarticulaire

Les « péri-arthrites » d’épauleLes « péri-arthrites » d’épaule Rôle des activités professionnelles (tableau 57),

sportives … de loisirs

Les tendinitesLes tendinites

Diagnostic clinique + RX / Echo AINS … Infiltrations … Kiné …

Coudes (tennis et golf elbow) Poignets Genoux Achille

Les bursites, hygroma, kystes synoviaux …

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