La Revue Du Praticien-Maladies Transmissibles

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PARTIE I / MODULE 7SANT ET ENVIRONNEMENTMALADIES TRANSMISSIBLES

Q 77

Angines et pharyngites de lenfant et de ladulte

Pr Thierry Van Den AbbeeleService dORL et chirurgie cervico-faciale, hpital Robert Debr, 75019 Paris

[email protected]

L es angines et pharyngitessont des affections trsfrquentes, tant chez len-fant que chez ladulte, repr-sentant en France 9 millions dediagnostics par an et 8 millionsde prescriptions dantibiotiques. Le streptocoque -hmolytiquedu groupe A (SGA) est la premire bactrie retrouve, mais lescauses bactriennes sont minoritaires. Cependant, en cas din-fection par SGA, la possibilit de complications graves existe.

RAPPELS ANATOMIQUES ET DFINITIONS

Le pharynx, conduit vertical musculo-membraneux sten-dant de la base du crne la partie infrieure du cou, est divisen 3 tages : ltage suprieur appel rhinopharynx, situ enarrire des fosses nasales ; ltage moyen ou oropharynx, situen arrire de la cavit buccale ; et ltage infrieur ou hypopha-rynx, situ en arrire du larynx. Les amygdales palatines ou ton-silles sont situes de chaque ct sur les parois latrales de loropharynx dans les loges tonsillaires limites par une sanglemusculaire. Chacune de ces loges est limite en avant par le pilier antrieur de lamygdale (ou arc palatoglosse) contenantle muscle palatoglosse. La paroi postrieure ou pilier postrieur

forme larc palato-pharyngien et contient le muscle palato-pharyngien. La paroi externe de la loge amygdalienne est limitepar le fascia pharyngo-basilaire et les muscles constricteurs du pharynx.

Lamygdale en elle-mme (fig. 1 et 2) est une formation lym-phode appartenant lanneau de Waldeyer. Contrairement auxvgtations adnodes, elle est prsente ds la naissance, deconsistance plus ferme, limite en dehors par une capsule etparseme de cavits encore appeles cryptes. Entre la capsuleet le fascia pharyngo-basilaire, il existe un espace dcollableappel espace pri-amygdalien impliqu dans les complicationsdes angines.

Lespace parapharyng se trouve en dehors des musclesconstricteurs du pharynx et peut constituer une voie dextensiondes processus infectieux et cancreux. Cette rgion comprenddavant en arrire : la fosse infratemporale, la glande parotide etla rgion rtrostylienne.

Lorigine tymologique du terme angine correspond unedouleur pharynge constrictive, mais elle dsigne en pratiqueune inflammation de loropharynx prdominant sur les amygdales

iOBJECTIFSi

Diagnostiquer une angine et une rhynopharyngite.

Argumenter lattitudethrapeutique et planifier le suivi du patient.

POINTS FORTS

> Les angines et pharyngites sont principalement dorigine virale (70 %) et ne ncessitent une antibiothrapie que dans moins dun tiers de cas.

> Aucun signe clinique ne permet de diffrencier de faon absolue une angine virale dune angine bactrienne.

> Le germe prdominant reste le streptocoque -hmolytique du groupe A (SGA)actuellement largement sensible aux antibiotiques.

> Langine diphtrique reste exceptionnelle, mais elle doit tre voque devant une angine avec fausses membranes chez les sujets vaccins.

comprendre

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palatines et dont les symptmes sont exacerbs par la dgluti-tion, tandis que le terme pharyngite dsigne une inflammationdu pharynx dans sa globalit.

Les auteurs anglo-saxons prfrent employer les termesamygdalite et pharyngite streptococcique la fois plus prcisanatomiquement et comportant une information tiologique.

SANT ET ENVIRONNEMENTMALADIES TRANSMISSIBLES


Amygdales hypertrophiquesnon infectes de lenfant.Figure 2

Pharynx normal.Figure 1

ANGINES RYTHMATEUSESOU RYTHMATO-PULTACES

Ce sont les formes les plus frquentes (90 % des angines). Il existe une inflammation des piliers amygdaliens et une aug-mentation du volume des amygdales qui apparaissent ryth-mateuses (fig. 3).

Lassociation de points ou de dpts blancs fait porter le diagnostic de forme rythmato-pultace, mais elle ne prjugeen rien de ltiologie virale ou bactrienne.

En fait, aucun aspect clinique nest spcifique du SGA, maison peut retenir certains lments vocateurs :L rare chez lenfant de moins de 3 ans, le SGA est plus frquent

chez le grand enfant, ladolescent et ladulte jeune ;L une survenue brutale avec dysphagie importante mais sans

participation nasale ou laryngo-trachale ;L une fivre importante ;L lexistence dadnopathies satellites douloureuses ;L la prsence dun rash cutan scarlatiniforme dans le cadre

dune scarlatine.Cependant, langine streptococcique peut tre atypique,

porter sur un moignon amygdalien rsiduel dune amygda-lectomie antrieure, ou mme sur lamygdale linguale enchssedans la base de langue.

Deux mthodes permettent daffirmer la responsabilit duSGA dans langine :

Angine rythmateuse simple.Figure 3

L le prlvement rhinopharyng avec mise en culture (mais lersultat ncessite 48 heures et est donc peu applicable enpratique) ; en cas de positivit SGA, il ne permet pas de diffrencier un porteur sain dun patient infect ;

L les tests de diagnostic rapide actuels sont simples, durentmoins de 10 minutes, sont ralisables au cabinet du mdecinet ont une spcificit de 95 % avec une sensibilit moyennede 95 % ; ils sont encore peu utiliss en France, mais ilsdevraient permettre une rduction notable des prescriptionsinutiles dantibiotiques (tableau 1) ;

L le dosage dantistreptolysine (ASLO) nest daucune utilitdans le diagnostic positif dune angine SGA.

TIOLOGIE

La grande majorit (50 90 %) des angines sont virales : rhinovirus ; virus respiratoire syncytial (VRS) ; adnovirusinfluenz, para-influenz ; mononuclose infectieuse ; cyto-mgalovirus, et parfois VIH.

Le streptocoque -hmolytique du groupe A (SGA ou SBGA),bactrie la plus frquente en cause, est le seul potentiellementresponsable de complications ; il est responsable de 25 40 %des angines de lenfant et moins de 25 % chez ladulte. Il existedes porteurs asymptomatiques de SGA, mais qui ne semblentpas tre risque de complications ni contagieux (sauf sils ontdes antcdents de maladies inflammatoires).

DIAGNOSTIC

Les signes fonctionnels communs tous les types danginesont la douleur pharynge spontane associe une odyno-phagie (douleur la dglutition) et parfois une irradiation vers loreille (otalgie rflexe). La fivre est en gnral prsente, maiselle est variable en intensit en fonction des causes.

Dans un contexte de dysphagie fbrile, lexamen clinique faitle diagnostic avec plusieurs aspects possibles.



ANGINES VSICULEUSES

Caractrises par la prsence de petites vsicules sur le pharynx,elles sont dorigine virale. Ces vsicules se rompent rapidement,laissant place des rosions au fond jauntre entoures dunhalo inflammatoire.

Les principales causes sont :L la primo-infection herptique (lie au virus HSV1) survient

surtout chez le jeune enfant et parfois ladulte associant une fivre leve, une altration de ltat gnral et une gingivos-tomatite trs douloureuse et dysphagiante ; il existe souventdes adnopathies cervicales satellites ;

L lherpangine (due au virus coxsackie A) associe une fivreleve et des vsicules limites la rgion amygdalienne ;elle sassocie parfois une ruption vsiculeuse des mains etdes pieds ralisant le syndrome main-pied-bouche ;

L le virus de la varicelle et du zona peut donner des vsiculesoropharynges lors de la primo-infection (varicelle) ou lors dpisodes de zona cphalique.

ANGINES PSEUDOMEMBRANEUSESLes angines pseudomembraneuses se caractrisent par la

prsence dun enduit blanchtre confluent et pais recouvrantsouvent toute la surface des amygdales, et stendant parfois auvoile et la luette (fig. 4).

Angine rythmato-pultace.Figure 4

Attitude pratique recommande lors de lutilisationdes TDRs.*Facteurs de risque de RAA : antcdent personnel de RAA, facteurs sociaux conomiques dfavorables, sjours en rgion dendmie (Afrique, Antilles), pisodes antrieurs de SGA.

Tableau 1

La diphtrie tait la cause classique de ces angines, mais actuel-lement cest la mononuclose infectieuse (MNI) qui domine en France.

La MNI est lie une primo-infection au virus Ebstein-Barr(EBV) vhicul par la salive et qui touche le plus souvent le jeuneadolescent ( maladie du baiser ). Le caractre non adhrentet non confluent des fausses membranes nengainant pas laluette ainsi que la prsence dun purpura ptchial du palais,dun dme palpbral sont en faveur de la MNI, de mme quelexistence dadnopathies cervicales bilatrales volumineuseset dune splnomgalie. Il peut sy associer une ruption cutanemorbilliforme spontane (10 %) mais quasi systmatique en casde prise de pnicillines du groupe A.

Le diagnostic de MNI est orient par la numration-formulesanguine montre un syndrome mononuclosique, parfois unethrombopnie, une lvation discrte des transaminases. Clas-siquement, le MNI-test et la raction de Paul-Bunnel-Davidsonsont positifs mais de faible spcificit, et on prfre actuelle-ment effectuer la srologie EBV en cas de doute diagnostiqueou chez le jeune enfant (prsence dIgM et [ou] IgG anti-VCA etabsence dIgG anti-EBNA en cas de primo-infection). Lvolutionde la maladie est habituellement spontanment favorable, la fi-vre pouvant durer plus de 10 jours. Des complications rares sontdcrites, notamment neurologiques (polyradiculonvrite,mningites), abdominales (hpatites, exceptionnelle rupturesplnique), et hmatologiques (anmie hmolytique, purpurathrombopnique). Le diagnostic diffrentiel chez un adultejeune dune angine avec syndrome mononuclosique peut trefait avec une primo-infection CMV et aussi VIH (pharyngiteprsente dans 30 50 % des cas).

Langine diphtrique devenue exceptionnelle doit tre vo-que devant la notion dun contage (transmission directedhomme homme), un dbut progressif avec fivre modre,lassociation des signes laryngs (croup) et rhinologiques(typiquement coryza mucopurulent voire rhinite sanglante) etdes signes neurovgtatifs lis lintoxination (pleur, asthnie,tachycardie) souvent tardifs. Les fausses membranes sont typi-quement confluentes et adhrentes. Seul le prlvement degorge effectu la priphrie des fausses membranes confirmele diagnostic, en montrant la prsence lexamen direct de cory-nbactries (bacilles Gram positif). Le diagnostic est confirm

ANGINE AIGU

Traitement antibiotique FDR : RAA*

TDR

traitement symptomatique :antalgique antipyrtique

Culture



par la mise en culture, mais il ne faut pas attendre le rsultatavant de dbuter la srothrapie (seule efficace contre la toxinediphtrique) selon la mthode de Besredka et lantibiothrapieefficace contre langine elle-mme. Il sagit dune maladie dclaration et isolement obligatoires avec ncessit de prophy-laxie de lentourage (prlvements de gorge, srovaccinationdes sujets contacts non immuniss, antibiothrapie en cas depharyngite).

ANGINES ULCRO-NCROTIQUESElles sont plus rares et souvent unilatrales. Lexamen rvle

une ulcration sur une amygdale recouverte dun enduit ncro-tique (fig. 5).



Angine pseudomembraneuse et ulcro-ncrotiquedans le cadre dune mononuclose infectieuse.Figure 5

COMPLICATIONS DES ANGINES

La plupart des angines gurissent spontanment ou soustraitement sans complications. Cependant, les angines bact-riennes mal traites ou non reconnues peuvent entraner descomplications locorgionales et parfois gnrales.

ANGINES RPTITIONElles sont habituellement dfinies par lexistence de plus de

3 pisodes dangines durant le mme hiver, ou de plus de 5 pi-sodes 2 hivers conscutifs. Essentiellement lapanage de lenfant, elles entranent un absentisme scolaire.

Entre les pisodes infectieux, les amygdales sont hypertro-phiques, inflammatoires ou cryptiques, avec la prsence delogettes parfois remplies dun enduit blanchtre nausabondcaseux. Le traitement prventif habituel de ces angines rp-tition reste lamygdalectomie.

PHLEGMON PRI-AMYGDALIENIl sagit de la complication la plus frquente, ralisant une col-

lection dans lespace pri-amygdalien, le plus souvent sa partie suprieure et unilatrale.

Le tableau infectieux est gnralement svre, avec une fivre importante, une dysphagie complte avec hypersialorrhe,et un trismus. Lexamen, souvent difficile du fait du trismus,montre un bombement du voile du palais et un dme de laluette.

Le traitement repose sur lvacuation de labcs par ponc-tion directe et (ou) incision par voie buccale en regard de la zonela plus saillante suivi dune antibiothrapie adapte aux germesretrouvs dans le pus de ponction. Le traitement ncessite leplus souvent une hospitalisation et un traitement parentral dufait de laphagie.

ABCS PARAPHARYNGSLa suppuration des ganglions lymphatiques satellites de

lamygdale et la diffusion de linfection partir de lespace pri-amygdalien peuvent entraner des abcs parapharyngs lat-raux par rapport aux muscles constricteurs du pharynx. En fonc-tion de leur topographie antrieure ou postrieure au rideaustylien, on distingue les abcs prstyliens (les plus frquents)des abcs rtrostyliens.

Les signes gnraux sont souvent plus importants que dansles phlegmons pri-amygdaliens, alors que les signes locaux(dysphagie, trismus), sont volontiers discrets. Il peut exister,notamment chez lenfant, un torticolis ou une dyspne en cas delocalisation rtropharynge, par un effet de masse surplombantle larynx. En pratique, la topographie prcise de la collection estanalyse par limagerie et notamment lchographie et (ou) latomodensitomtrie avec injection en tudiant particulirementles rapports avec la gaine jugulo-carotidienne. LIRM (imageriepar rsonance magntique) est moins accessible dans lur-gence, mais elle donne des images plus prcises des partiesmolles et peut permettre de raliser des squences angiogra-

Langine de Vincent sobserve chez le sujet jeune, souventpeu fbrile, mais avec une asthnie marque. Lhaleine ftideest caractristique. Le diagnostic repose sur la mise en vi-dence lexamen direct de 2 bactries anarobies constituantla classique association fuso-spirillaire (Fusobacterium necro-phorum et spirochte). Lantibiothrapie doit tre dbute trsrapidement, car il existe un risque dextension locorgionale(thrombophlbites suppures des jugulaires internes) et gn-rale (abcs pulmonaires et crbraux) ralisant le syndrome deLemierre.

Chez le sujet immunodprim, il faut craindre, surtout si latteinte est bilatrale, une agranulocytose. Le diagnosticrepose sur la numration-formule sanguine.

Chez le sujet alcoolo-tabagique, lexistence dune ulcrationamygdalienne fait faire craindre un cancer de lamygdale etraliser une biopsie (dans le cadre dune panendoscopie desvoies arodigestives suprieures) en cas de non-gurison sousantibiothrapie.

Le classique chancre amygdalien syphilitique est en gnralpeu douloureux, lamygdale est indure la palpation. Lexamendirect peut montrer la prsence de Treponema pallidum confir-me par les srologies spcifiques (FTA-TPHA-VDRL).



phiques sans injection de produit de constraste iod. Il faut parti-culirement rechercher un syndrome de Claude-Bernard Hornersignant latteinte de la gaine carotidienne et faisant redouter unerupture carotidienne spontane dorigine septique par pseudo-anvrisme carotidien (ou anvrisme mycotique).

la phase initiale, le traitement est purement mdical (anti-biothrapie parentrale en hospitalisation). En cas de collectionavre, le drainage chirurgical simpose par voie endobuccale si labcs refoule les gros vaisseaux en dehors, et par voie cervicale si labcs refoule au contraire laxe jugulo-carotidien en dedans.

CELLULITES CERVICALES EXTENSIVESEn labsence de traitement adquat, les abcs parapharyngs

peuvent stendre aux espaces cellulo-graisseux du cou (voire du mdiastin) ralisant les fasciites ncrosantes ou cellulitescervicales extensives de ladulte. Elles seraient favorises par le diabte, limmunodpression (VIH) et par ladministrationdanti-inflammatoires particulirement non strodiens. Ellesrsultent le plus souvent de portes dentre dentaires, mais parfois aussi pharynges.

Il existe deux prsentations diffrentes : la forme gangre-neuse ncrotique caractristique par lexistence dune diffusiongazeuse avec crpitation neigeuse palpable et visible sur limagerie, et dont lvolution est souvent rapide et fatale en labsence de traitement agressif rapide ; et la forme phlegmo-neuse correspondant un emptement cervical rouge, chaud ettendu avec tendance lextension mdiastinale.

La prise en charge doit tre urgente et multidisciplinaire,associant ranimation en soins intensifs (dfaillance polyvisc-rale frquente) et drainages chirurgicaux extensifs et souventitratifs comportant lexrse des zones ncrotiques. Malgrcette attitude agressive, les cellulites cervicales extensives res-tent mortelles dans prs de 50 % des cas.

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGULe rhumatisme articulaire aigu (RAA) est une com-

plication exclusive des pharyngites SGA non traites.Sa survenue est rare (1 %) mais potentiellement grave,favorise par la promiscuit, un milieu socio-conomique bas.

Le diagnostic repose sur des critres cliniques et bio-logiques (critre de Jones) majeurs (cardite, polyar-thrite, chore, rythme margin, nodules sous-cuta-ns) et mineurs (fivre, arthralgies, antcdents deRAA, syndrome inflammatoire biologique, allongementde lintervalle PR llectrocardiogramme). La prsencede 2 critres majeurs ou dun critre majeur associ 2critres mineurs permet de poser le diagnostic de RAA.Le mode le plus frquent de rvlation nest plus la cardite ou la classique polyarthrite aigu migratrice,mais souvent des polyarthralgies aigus fbriles desgrosses articulations faisant suite une pharyngiteavec altration de ltat gnral. Les ASLO montrentune ascension 2 prlvements successifs.

TRAITEMENT

La plupart des angines gurissent spontanment, mais le trai-tement antibiotique semble diminuer la dure des symptmes.

TRAITEMENT DES ANGINESNON SPCIFIQUES

Devant le risque de complications locorgionales et secondairesgnrales des angines SGA, il a longtemps t recommand detraiter par antibiotiques toutes les angines rythmateuses etrythmato-pultaces, mme si seulement un tiers sont strepto-cocciques. Cependant, la disponibilit prochaine des tests dedpistage rapides des SGA ne permettra de traiter que les angines SGA. En cas dindisponibilit de ces tests, le traitement detoute angine vraie par antibiothrapie demeure licite.

Lradication du germe peut tre obtenue par la pnicilline Ginjectable (benzathine-pnicilline), la pnicilline V orale, lescphalosporines de 1re gnration et les macrolides sur unedure de 10 jours.

Nanmoins, certains antibiotiques ont t valids pour unedure plus courte de traitement comme lamoxicilline pour unedure de 6 jours et certains macrolides (josamycine sur 5 jourset azithromycine sur 3 jours). Les posologies sont indiquesdans le tableau 2.

Lassociation amoxicilline-acide clavulanique ainsi que lescphalosporines de 2e et 3e gnrations nont pas dindicationsdans le traitement de langine isole, mais uniquement en casdangines rcidivantes svres.

Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) et les corti-codes nont pas dintrt dmontr dans les angines et les pha-ryngites aigus non compliques. Il semble mme que les AINSpuissent favoriser chez ladulte les complications suppurativeslocorgionales (cellulites cervicales extensives).

CLASSEANTIBIOTIQUE

Pnicilline V

Amoxicilline

Erythromycine

Josamycine

Azithromycine

POSOLOGIE

E : 50 000-100 000 U/kg

A : 2-4 millions U

E : 50 mg/kg/jA : 2 g

E : 50 mg/kg/jA : 3 g

E : 50 mg/kg/jA : 2 g

A : 50 mg

NOMBREDE PRISES

2 4

2

3

2

1

DURESVALIDES

10 jours

6 jours

10 jours

5 jours

3 jours

Pososologie et dure de lantibiothrapiedes angines aigus non compliques

Tableau 2



TRAITEMENT DES COMPLICATIONS

Les angines rptition sont une indication ventuelle desantibiotiques actifs sur les germes producteurs de -lactamasescomme les associations amoxicilline-acide clavulanique et lescphalosporines de deuxime (cfuroxime [Axtil]) ou troisimegnration (cfixime, cefpodoxime [Proxtil]) en traitementscourts de 5 jours. Il ny a pas dautorisation de mise sur le march(AMM) pour ces antibiotiques concernant langine aigu isole.

Le traitement des complications locales peut tre purementmdical la phase initiale (antibiothrapie parentrale en hospi-talisation). Cependant, en cas de collection avre, le drainagechirurgical simpose par voie endobuccale si labcs refoule lesgros vaisseaux en dehors, et par voie cervicale si labcs refouleau contraire laxe jugulo-carotidien en dedans.

Le traitement du RAA doit tre essentiellement prventif parune dtection prcoce des angines SGA.

Il a t dmontr que la prvention du RAA tait efficace parune antibiothrapie survenant moins de 10 jours aprs le dbutde langine.

Au stade de RAA avr, lantibiothrapie reste indique dansle but dradiquer les SGA dans le foyer initial, mais elle na pasdaction sur les lsions cardiaques ou articulaires.

Les anti-inflammatoires strodiens sont ncessaires dans lesatteintes cardiaques la dose de 2 mg/kg/j de prednisone pen-dant 3 4 semaines, puis doses dgressives.

En cas de rebond, lacide actylsalicylique est prescrit ladose de 100 200 mg/kg/j pendant 1 mois puis doses dgressivessur 2 mois. Le repos au lit est recommand pendant 2 semaines.Une prophylaxie sur 5 ans par pnicilline est recommande, particulirement en cas de cardite mme bien contrle, et viesi elle persiste.

Une prophylaxie est indispensable en cas de gestes chirurgi-caux risque (y compris les soins dentaires) et un traitementcuratif systmatique des pisodes infectieux des voies ariennes



A / VRAI OU FAUX ?

Laspect rythmatopultac est spcifique dune angine dorigine bactrienne.

La scarlatine saccompagne dune angine rythmato-pultace.

Le test de diagnostic rapide des angines streptococciques a une sensibilit denviron 60 %.

3

2

1B / VRAI OU FAUX ?

La diphtrie est la cause la plus frquente dangine pseudo-membraneuse.

La diphtrie ncessite pour son diagnostic 2 srologies 15 jours dintervalle.

Une angine ulcro-ncrotique peutrvler une agranulocytose.

3

2

1

C / QCM

Concernant le traitement des angines :

Toute angine streptococcique ncessite une antibiothrapie gnrale.

Le traitement de langine strepto-coccique fait appel aux fluoroquinolones.

Une corticothrapie gnrale est systmatiquement associe.

Le traitement des angines strepto-cocciques permet de prvenir la survenue de RAA.

En cas dabcs, un traitement chirurgical est souvent ncessaire.

5

4

3

2

1

M I N I T E S T D E L E C T U R E

Rponses : A: F, V, F / B: F, F, V, / C: 1, 4, 5.

suprieures de faon prvenir le risque de rechute, facteur cldu pronostic cardiaque. Lutilisation de la pnicilline retard men-suelle intramusculaire type benzathine-benzylpnicilline enfacilite lobservance. B

POINTS FORTS

> Les tests de diagnostic rapide des angines et pharyngites sont fiables 95 % et permettentdviter des prescriptions antibiotiques inutiles.

> Lassociation amoxicilline-acide clavulanique na pas dintrt en dehors des angines rcidivantes et (ou) compliques.

> Les anti-inflammatoires strodiens et non strodiensnont pas defficacit dmontre et pourraient favoriserles complications (cellulites cervicales extensives).

> Les complications des angines, et particulirement les phlegmons amygdaliens et les cellulites cervicales,doivent tre diagnostiques rapidement.

retenir

DEJ PARUS DANS LA REVUE

Les tests de diagnostic rapide dans langinePoutrain JC, Savignac J, Oustric S et al.(Rev Prat Med Gen 2004 ; 18 [644] : 337-340)

Angine : des critres cliniques permettent de prdire son origine streptococciqueAttia MW, Zaoutis T, Klein JD, Meier FA(Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 [589] : 1534-5)


PdiatriePartie I Module 7 Q 78

1703L A R E V U E D U P R AT I C I E N 2 0 0 2 , 5 2

La principale explication avance pour expliquer ce phnomne nouveau est la diminution progressive de laprotection vaccinale avec le temps, du fait de labsencede rappel vaccinal et surtout naturel (exposition et rin-fections rptes).

Diagnostic clinique de la coqueluche

La coqueluche est une infection respiratoire bactriennecontagieuse dont le rservoir est lhomme. Deux bactriessont responsables de syndromes coquelucheux : Bordetellapertussis (coqueluche stricto sensu), et Bordetella para-pertussis (paracoqueluche, rare en France et trs voisinede la coqueluche et assimile la coqueluche en pratiqueclinique). Le matre symptme est la toux, souventcaractristique mais parfois moins typique, et alors lorigine derrements diagnostiques, voire derreurs.Son expression clinique est en effet sujette une grandevariabilit selon lge du sujet et son immunit anti-coquelucheuse.

Rle de limmunit dans lexpression clinique de la coqueluche

Lexpression clinique des symptmes de linfection estminemment variable du fait de limmunit du sujet vis--vis de B. pertussis. Le support de cette immunitreste mal connu. Limmunit humorale joue probablementun rle, tant au niveau srique que scrtoire, mais aucunecorrlation na pu, ce jour, tre obtenue entre les tauxdanticorps circulants et la protection contre linfection.Sans doute limmunit mdiation cellulaire est-elleimportante, en particulier celle de type TH1, mais nosconnaissances sont actuellement limites sur ce sujet.Le nouveau-n vient au monde avec un important apportdanticorps maternels acquis par voie transplacentaire,mais cette immunit, mme spcifique, est inefficacepour la protection contre linfection. Limmunit acquise aprs la maladie ou la vaccination est,en revanche, trs forte. Il ne semble pas y avoir de diffrenceen termes de dure de protection, selon que limmunitinduite est naturelle ou vaccinale. Cependant, les anticorpsnapparaissent chez le jeune nourrisson quau bout deplusieurs mois aprs linfection, et limmunit postvaccinalenest maximale quaprs 4 injections dont le rappel lge de 16-18 mois. En outre, sagissant dune infectionbactrienne, limmunit diminue spontanment et rapide-ment avec le temps. Elle est susceptible de se renforcer loccasion de contacts avec un sujet malade et contagieux.Ces contages constituent autant de rappels dits naturels.

Selon les estimations de lOMS (Organisation mondialede la sant), 60 millions de cas de coqueluche surviennentchaque anne dans le monde, et seraient responsable de400 000 dcs annuels. La situation pidmiologique dela coqueluche est en fait minemment variable selon lespays du fait de diffrences portant essentiellement sur lacouverture vaccinale. Dans les pays o la vaccinationest absente ou bien dont le taux de couverture est tropbas pour tre efficace, la coqueluche continue de svirsur un mode endmique rythm par de svres pid-mies tous les 3 5 ans. La distribution des ges est unipo-laire, avec un pic entre 4 et 5 ans. loppos, dans lespays o la vaccination a t gnralise, une rductionrapide et spectaculaire de la morbidit et de la mortalita t observe. Toutefois, aprs une priode de 25annes dapparent contrle de la maladie, une rsurgen-ce ou rmergence est dcrite dans deux pays, les tats-Unis et la France. Cette rsurgence saccompagne dunemodification pidmiologique majeure qui consiste enune rpartition bipolaire des cas : une augmentation des cas chez ladulte et chez legrand enfant anciennement vaccins, parfois au coursdpidmies au sein de collectivits (coles, maisonsde retraite, centres pour handicaps, hpitaux) ;

et chez les trs jeunes nourrissons non encore vaccins.

CoqueluchePR Emmanuel GRIMPRELService de pdiatrie gnrale, infectiologie, hpital Armand-Trousseau, 75571 Paris Cedex 12.

La coqueluche est une maladie svre, lorsquelle touche le trs jeune nourrisson qui est sujet des complications parfois ltales.

Le diagnostic clinique est facile dans les formesles plus typiques, cest--dire chez lenfant et le jeune nourrisson non immuns. Cependant,du fait de la vaccination, les formes atypiquessont devenues les plus frquentes, et touchentles grands enfants, adolescents et adultes. Ces formes cliniques passent souvent inaperueset contribuent la dissmination de linfectionet, par voie de consquence, la contaminationdes trs jeunes nourrissons risque.

Il est donc devenu ncessaire de reconnatre au plus tt les coqueluches, grce des critrescliniques simples comme une toux spasmodiquequi volue sans samliorer depuis plus de 8 j,de confirmer le diagnostic biologiquement [culture et (ou) PCR] et de prvenir la transmission bactrienne par une antibiothrapie adapte (macrolide).

Points Forts comprendre

Ainsi, le degr de protection rsiduelle de tout individuvis--vis dune rinfection symptomatique est souventimprvisible, car il dpend du dlai coul depuis le dernier contage (gnralement mconnu) ou la dernireinjection vaccinale.

Formes cliniques

On distingue dsormais plusieurs formes cliniques selonlge et limmunit protectrice anticoquelucheuse dusujet. On peut schmatiquement dcrire 3 entits cliniques,en ne perdant pas de vue que la ralit est plus subtile etcomplexe, et que toutes les formes frontires existent.Les formes cliniques dcrites ici sont celle de lenfantnon vaccin, celle du jeune nourrisson non ou partielle-ment vaccin, et celle de lenfant et de ladulte immuns.Ce sont ces formes cliniques qui sont rencontres actuel-lement dans notre pays, consquence de la vaccination.

1. Forme de lenfant non vaccinCest la forme dite typique, que lon voyait classiquementchez lenfant dge prscolaire, avant la vaccination.Cest la plus rare actuellement, du fait de lexcellentecouverture vaccinale obtenue dans notre pays. Elle suitune progression strotype.La contamination (ou contage) est respiratoire, aucontact dun sujet malade qui tousse. Aprs une incuba-tion de 7 10 j (extrmes : 5 et 15 j), commence la priodedinvasion qui dure une dizaine de jours et associe unetoux avec rhinorrhe, ternuements, lgre injectionconjonctivale. Elle est aspcifique et voque en premierlieu une banale infection virale des voies ariennessuprieures. Pendant cette priode, le sujet est trscontagieux. On retrouve peu de signes gnraux ; lafivre est gnralement absente ou modre, ne dpassantpas 38,5 C. la diffrence dune virose respiratoire banale, la touxva progressivement se transformer pour devenir insistante,avec la survenue de quintes. Les quintes sont des accsrptitifs et violents de secousses expiratoires de touxsans inspiration efficace, entranant une congestion duvisage, voire une cyanose et finissant par une repriseinspiratoire sonore comparable au chant du coq. Lesquintes saccompagnent souvent de vomissements etlaissent le sujet extnu. Entre les quintes, le sujet estasymptomatique. De multiples stimulus peuvent entranerlapparition dune quinte : dglutition, cri, effort, examendu pharynx ou pression du cartilage cricode. Les quintesprdominent la nuit ; leur nombre augmente pendant unedizaine de jours, pouvant dpasser le nombre de 50 par24 h. Cette priode dure gnralement 3 4 semaines.Elle fait place ensuite une phase de convalescence quidure plusieurs semaines o la toux, qui est redevenuenon quinteuse, persiste de faon spontane ou provoquepar leffort, le froid ou les cris, tmoignant dune pro-bable hyperractivit bronchique. Au total, la toux duregnralement 1 3 mois.Les examens complmentaires classiques et standard,comme la radiographie thoracique et la numration

formule sanguine (NFS), sont non spcifiques. La radio-graphie pulmonaire est souvent normale, ou bien montreun syndrome bronchique uni- ou bilatral. Elle est utileen pratique clinique, car elle permet dliminer un certainnombre de diagnostics diffrentiels. La numration for-mule sanguine effectue en phase aigu peut montrerune hyperlymphocytose vocatrice lorsquelle est sup-rieure 10 000/mm3. Toutefois, elle peut manquer carelle est de courte dure et est toujours absente au coursdes infections B. parapertussis.

2. Forme clinique du jeune nourrisson et du nouveau-nElle est gnralement caractristique. Elle dbute, commechez lenfant, aprs une incubation silencieuse, par unephase catarrhale aspcifique dune semaine. la priodedes quintes qui lui fait suite, la toux devient caractris-tique, car elle devient quinteuse, prolonge, mtisanteet souvent cyanosante. Les quintes sont dites atypiquespar le fait que le chant du coq peut manquer cet ge,mais elles restent caractristiques par leur caractrespasmodique et svre. Elles peuvent tre responsablesdaccs hypoxiques prolongs et svres (quintesasphyxiantes), dapnes ou de bradycardies profondes.Les vomissements peuvent compromettre lalimentationet entraner une dshydratation ou une dnutrition. Avant 3 mois, le chant du coq manque dans 69% descas, mais les vomissements sont frquents (60%) ainsique les accs de cyanose (46%), les apnes (23%) et lesbradycardies (6%).La coqueluche nonatale (au cours du 1er mois) est raremais gnralement svre. Les symptmes sont dominspar les quintes (94%), les accs de cyanose (85,3%), etles apnes (41,2%). Lhospitalisation est indispensableet prolonge (en moyenne 3 semaines), marque par defrquents sjours en ranimation pour surveillance desapnes et des bradycardies, ncessitant parfois uneassistance ventilatoire.La ralit dun syndrome de coqueluche congnitale estdiscute.

3. Complications chez le nourrisson et le nouveau-nPlus le sujet est jeune, plus le risque de faire une formesvre et complique est grand.La mortalit est devenue faible dans les pays industrialiss ;elle est dsormais estime 0,2%. Elle concerne essen-tiellement le petit nourrisson risque de complicationsrespiratoires (apnes, quintes asphyxiantes), de brady-cardies et de coqueluche maligne. La coqueluchemaligne est un tableau dramatique de dtresse respiratoiremajeure ncessitant une ventilation assiste et voluantsouvent vers le dcs malgr la ranimation. On retrouveune tachycardie importante (souvent > 200/min), unehypoxie rfractaire, et parfois un tat de dfaillancemultiviscrale (rnale, cardiaque et neurologique). Surle plan biologique, on retrouve aussi une hyponatrmieavec une hyperlymphocytose majeure (> 50 000/mm3)et une hyperplaquettose (> 600 000/mm3) qui prcdent

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1704 L A R E V U E D U P R AT I C I E N 2 0 0 2 , 5 2

ces pays.

5. Formes cliniques de lenfant et adulteimmunsCes sujets ont acquis une immunit anti-coquelucheuse,le plus souvent par la vaccination ou bien parfois lasuite de la maladie.Chez les enfants vaccins, les formes sont habituellementpeu svres. La coqueluche symptomatique est rare chezlenfant avant 6 ans lorsquil est correctement vaccin.Chez lenfant plus g, les symptmes se rduisent une toux plus ou moins quinteuse mais souvent prolonge,au-del de 8 j, mais le chant du coq manque souvent.Ces formes cliniques sont rarement reconnues comme descoqueluches au profit de diagnostics divers comme ceuxde bronchite tranante, trachite virale ou allergique,quivalent asthmatiqueLa coqueluche est par contre plus svre et plus longuechez les sujets fragiliss par une hyperractivit bronchiquede base (asthmatiques) et lvolution se rapproche alorsde celle du sujet non immun.La coqueluche de ladulte est largement mconnue.Pourtant, la frquence de la coqueluche chez les adultesqui toussent de faon prolonge apparat importante,comprise entre 10 et 30%. Ainsi, le diagnostic doit trevoqu et recherch chez ladulte dans deux circonstancesparticulires : autour dun cas confirm (pdiatrique ounon), ou bien devant une toux aigu qui persiste ou sag-grave depuis 7 j, a fortiori si elle volue depuis plus de15 j et rsiste aux traitements antibiotiques (-lactamines)et anti-asthmatiques. Lexamen clinique du sujet et lin-terrogatoire orient vers la recherche de cas contacts(primaires, co-index ou secondaires) compatibles du faitdes symptmes (toux prolonge et inexplique) et de ladure dincubation inhabituelle pour une virose respira-toire (plus dune semaine) permettent dvoquer le diagnostic et dorienter lenqute tiologique.

Diagnostic diffrentiel

Si lextrme variabilit de lexpression clinique de lacoqueluche est lorigine dune importante sous-estimationde la maladie dans la communaut, les erreurs sont aussifrquentes dans lautre sens, cest--dire par excs.Les diagnostics diffrentiels les plus classiques, et toutefoisbiens rels, de la coqueluche du nourrisson sont lasthme,le reflux gastro-sophagien, le corps tranger intra-bronchique, la compression laryngo-trachale et lamucoviscidose. Le plus frquent actuellement est linfectionvirale. La coqueluche est en effet souvent voque devantune toux quinteuse irritative du nourrisson, alors quilne sagit que dune simple infection virale des voiesariennes suprieures adnovirus, virus para-influenzaou virus respiratoire syncytial. Lvolution rapide verslamlioration, labsence de contage avec dure dincubationcompatible, et la recherche de virus dans les scrtionsnasopharynges corrigent rapidement le diagnostic.Chez lenfant comme chez ladulte, les infections

parfois laggravation respiratoire et doivent, de ce fait,tre systmatiquement recherchs au cours dune coque-luche du petit nourrisson. Une enqute rcente ralisedans les services de ranimation mdicale pdiatriqueen France a montr que la coqueluche tait la premirecause de dcs par infection bactrienne chez le nourrissonavant 2 mois. Lautre cause de mortalit bien tablie aucours de la coqueluche du nourrisson est la mort subitedu nourrisson (MSN), par apne au domicile. Un pic demortalit par mort subite du nourrisson est observ etsignificativement li au pic pidmique. Une tude alle-mande rcente a identifi par polymerase chain reaction(PCR) la coqueluche comme cause de dcs chez 18 % de51 patients dcds de mort subite du nourrisson.

4. Autres complicationsElles sont respiratoires, neurologiques et nutritionnelles.Les complications respiratoires sont devenues plus raresdans les pays industrialiss du fait de lamlioration desconditions de vie et de lhygine et plus particulirementdes progrs des soins de nursing des petits nourrissonsqui sont les plus exposs. Dsormais, les bronchopneu-monies ne sont rencontres que dans environ 20% descas avant 1 an contre 5% chez le grand enfant. Les at-lectasies par obstruction bronchique sont toujours obser-ves chez le nourrisson mais rapidement dpistes ettraites, vitant ainsi les redoutables bronchectasies quicompliquaient nagure, avec une grande frquence, lescoqueluches. Les pneumopathies de surinfection sontrares, et facilement traites par les antibiotiques qui cou-vrent les germes habituellement rencontrs cet ge(Streptococcus pneumoni, Hmophilus influenz).Lotite moyenne aigu est frquente (10 17 %) chez lepetit nourrisson, favorise par les vomissements itratifs.Les complications neurologiques sont rares. Les convul-sions sont plus frquentes avant lge de 2 mois (4,1%).Elles sont rares aprs 10 ans (0,5%). Lencphalopathieprdomine ici encore avant 2 mois (1,4%) et chez lejeune nourrisson (1% entre 2 et 3 mois). Le mcanisme lorigine de ces complications neurologiques nest pasclairement tabli, notamment les parts respectives delaction hypothtique des toxines sur le systme nerveuxcentral, de lhypoglycmie et de lhypoxie et des -coupstensionnels secondaires aux accs violents de toux.Lhypoxie est probablement le mcanisme principal,quelle survienne lors de quintes cyanosantes ou silen-cieuses ou lors dapnes. Le rle de lhypoglycmie najamais t formellement dmontr ni celui de la toxinepertussique.Les complications nutritionnelles jadis classiques(dshydratation et dnutrition) sont devenues raresgrce la prise en charge hospitalire des nourrissons lesplus risque, cest--dire les plus jeunes (1%). Ces com-plications demeurent toutefois frquentes et redoutablesdans les pays en voie de dveloppement. Elles touchentessentiellement le jeune nourrisson souvent dj fragilispar une malnutrition latente et soumis un inoculummassif du fait de la promiscuit. Cela explique en partiela lourde mortalit due la coqueluche qui persiste dans

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Mycoplasma pneumoni et Chlamydia pneumonipeuvent donner lieu des tableaux de coqueluchetypique avec toux persistante, quinteuse, mtisanteavec parfois mme chant du coq. Ces diagnostics doiventtre voqus chez les patients vaccins rcemment, et apriori protgs, et lorsque les tests biologiques deconfirmation restent ngatifs.

Diagnostic biologique

Le diagnostic de la coqueluche repose, comme pour toutemaladie infectieuse, sur 2 approches complmentaires :le diagnostic direct qui permet lidentification de lagentinfectieux au sein dun prlvement de scrtions respi-ratoires ; le diagnostic indirect qui fait appel la srologie.

Diagnostic direct

Deux techniques de diagnostic direct sont accessibles enpratique courante.

1. La cultureLa culture est la mthode de choix actuelle pour identifierla bactrie chez un sujet malade. Elle seffectue partirdune aspiration nasopharynge ou dun couvillonnagenasal. Les prlvements doivent tre achemins le plusrapidement possible (dans les 2 h) au laboratoire pourtre ensemencs sur milieu spcial enrichi : milieu deBordet et Gengou ( base damidon de pomme de terre)ou de Regan-Lowe ( base de charbon). La culture esteffectue en arobiose 36 C et doit tre poursuivie aumoins une semaine car les colonies ne sont parfoisvisibles quaprs 4, 5 voire 6 j de culture. Dans lesmeilleures conditions, la sensibilit de la technique nedpasse pas 50 60 %. De plus, la sensibilit est maxi-male au dbut de la maladie (phase catarrhale) et dimi-nue rapidement ds la priode des quintes pour atteindre20 % aprs 2 semaines de quintes. En outre, la sensibilitde la culture diminue chez les sujets vaccins et en casde prise dantibiotiques.

2. La polymrisation en chane (polymerasechain reaction, PCR) Il sagit dune technique trs sensible de dtection delADN bactrien partir dune aspiration nasopharynge.La mthode consiste dupliquer plus dun million defois par mthode enzymatique une portion de gne spcifique de la bactrie, limite par 2 amorces nucloti-diques (primers) spcifiques de la bactrie. La quantitdADN produite devient alors dtectable par lesmthodes classiques de biologie molculaire (marquagepar sonde nuclotidique spcifique de la fraction dADNamplifie). Elle permet, en thorie, de dtecter une seulesquence nuclotidique, soit une bactrie au sein dunchantillon ; sa sensibilit a t value 95%. La PCRne figure pas encore la nomenclature des actes biolo-giques et ne bnficie daucun remboursement par laScurit sociale. Elle doit donc tre rserve aux patients

hospitaliss. Cependant, la PCR ne doit pas dispenserdeffectuer des cultures classiques, car la culture estactuellement la seule mthode qui permette une analysedes souches circulantes et une surveillance de leur vo-lution sous leffet des stratgies vaccinales.

Diagnostic indirect

La srologie est particulirement prcieuse pour tendrele diagnostic de certitude aux cas o la culture estdfaillante, ou si la PCR nest pas ralisable en routine,ce qui est encore frquemment le cas en France. Il fauten rgle gnrale comparer 2 srums prlevs 3 ou 4 semaines dintervalle pour confirmer linfection. Les 2techniques valides et utilises en France sont laggluti-nation et limmuno-empreinte.

1. LagglutinationCette technique est parfois dfaillante chez certainsindividus atteints de coqueluche ; elle ne semble avoirdintrt actuellement que pour la dtection des anti-corps anti-agglutinognes, aprs vaccination par les vaccins germes entiers.

2. Limmuno-empreinte (ou Western blot)Les anticorps dtects sont des immunoglobulinestotales diriges contre 2 antignes spcifiques de B. pertussis : toxine pertussique (PTX) et adnylcyclasehmolysine (AC-Hly). Seuls les anticorps anti-PTX sontspcifiques de B. pertussis. Une sroconversion vis--visde lautre antigne peut traduire aussi bien une infection B. pertussis quune infection due une autre Bordetella,puisque la sroconversion en PTX nest pas constanteau cours dauthentiques coqueluches bactriologique-ment prouves. Enfin, la srologie exige labsence devaccination rcente (depuis moins de 6 mois) ou entreles 2 prlvements pour tre interprtable. Chez le petitnourrisson de moins de 6 mois, la prsence danticorpsmaternels gne souvent linterprtation srologique.Tous ces lments limitent actuellement lusage de lasrologie pour le diagnostic de routine de la coqueluche,mme rtrospectif.

Conduite pratique du diagnostic

La difficult du diagnostic impose une mthode rigoureuseen 2 tapes successives. La premire consiste voquerle diagnostic de prsomption sur des critres cliniques,la seconde choisir la meilleure technique de confirmationbiologique. Cette approche doit tre adapte la situation,selon que lon considre le sujet malade (cas index) ouson entourage.

1. Sujet malade (cas index)En pratique clinique, le diagnostic doit tre pos le plusrapidement possible, afin de prendre les mesures thra-peutiques urgentes chez les sujets risque comme lespetits nourrissons et les nouveau-ns, isoler et traiter au

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enceintes, asthmatiques, etc.) et en proposant une pro-phylaxie chez les sujets contacts asymptomatiques lesplus exposs. Le risque de contamination doit tre consi-dr comme dautant plus important que lexposition vis--vis des scrtions mises lors de la toux est prolonge,rpte, dans une enceinte de petite dimension, ferme,et que le contaminateur se trouve dans une phase plusprcoce de sa maladie. La contagiosit diminue avec letemps : maximale pendant la phase catarrhale, elle dimi-nue avec le temps et devient probablement nulle aprs 5 j de traitement antibiotique efficace.

Traitement curatif

Le traitement de la coqueluche est essentiellementsymptomatique ; il repose avant tout sur les soins denursage chez le petit nourrisson.

Soins de nursage

Les principaux progrs concernant le traitement curatifde la coqueluche ont concern la prise en charge hospi-talire des petits nourrissons de moins de 6 mois.Lhospitalisation est en effet justifie pendant la phaseaigu, cet ge, pour effectuer une surveillance oxym-trique et un monitorage cardiorespiratoire afin dviterles principales complications. Le fractionnement desrepas ou le recours au gavage gastrique permettentdviter la dnutrition secondaire aux vomissements et lpuisement des nourrissons. Les aspirations rgulires,la kinsithrapie, loxygnothrapie et le traitementmdical anti-reflux permettent dviter la plupart descomplications respiratoires. La ventilation assiste estindique dans les formes les plus svres afin de rduirele risque anoxique.

Antibiothrapie

Le traitement antibiotique est indiqu dans les 3 premiressemaines dvolution de la maladie ; lantibiotique derfrence est lrythromycine qui possde la meilleureefficacit clinique et bactriologique sur B. pertussis.Elle sadministre par voie orale la dose de 50 mg/kg/jen 3 4 prises pendant une dure de 14 j. Dautresmacrolides peuvent tre proposs car ils ont des concen-trations minimales inhibitrices (CMI) basses vis--vis deB. pertussis (josamycine, roxythromycine). En cas dal-lergie aux macrolides, le cotrimoxazole peut aussi treutilis, mais son efficacit na pas t clairement tablie.Les -lactamines (pnicillines, cphalosporines) sontinefficaces. Le traitement antibiotique permet de rduirerapidement la contagiosit du malade, dviter la diffu-sion de la maladie dans lentourage et autorise le retourdu malade en collectivit aprs 5 jours de traitement. Enlabsence de traitement antibiotique, la coquelucheimpose une viction de 30 jours. Administre tt, audbut de la phase catarrhale, lantibiothrapie permetaussi, dans certains cas, dcourter la maladie, voire

plus vite les malades afin de limiter leur contagiosit ettraiter les cas contacts afin de prvenir la maladie et destopper la transmission.Devant un patient suspect de coqueluche, 3 critres cliniques peuvent tre retenus pour poser un diagnosticde prsomption. Le 1er critre est le caractre de la toux :une toux spasmodique qui survient en quinte et se prolongeau-del dune semaine suffit tre vocatrice et permetde dclencher une enqute. Le droulement de la maladieet lidentification de cas contacts (contaminateurs, co-index ou cas secondaires) symptomatiques dans lentouragedu sujet sont les 2 autres critres cliniques importants,en pratique courante, qui aident le clinicien et le confortentdans son diagnostic prsomptif.Le diagnostic de certitude chez le sujet malade ncessiteune confirmation par la culture qui doit toujours tretente chez le sujet index et le plus rapidement possible,avant toute antibiothrapie qui risquerait de ngativerrapidement lexamen. Bien que la sensibilit de la culturesoit faible, elle doit tre entreprise systmatiquementdans les 3 premires semaines de la maladie ( partir dudbut de la toux). Elle permet en outre danalyser lessouches afin de rechercher une ventuelle variabilit desisolats. Si la culture est ngative, la PCR peut tre tentedans les laboratoires quips. La srologie spcifique est indique pour confirmer rtrospectivement le dia-gnostic lorsque la confirmation bactriologique na putre obtenue.

2. Enqute autour du cas indexDans tous les cas, une enqute doit tre mene autour dusujet malade pour dpister les contaminateurs et les cassecondaires. En effet, la transmission est arienne et sefait au contact dun sujet malade (toux) ; elle est essen-tiellement intrafamiliale ou bien au sein de collectivits(coles). Cette enqute a un triple intrt. Elle permet dabord de conforter le clinicien dansson diagnostic clinique en tablissant un contact ant-rieur avec un dlai compatible dincubation (une dizainede jours) entre le contaminateur prsum et le cas index. Elle permet aussi de confirmer le diagnostic grce la culture effectue chez les sujets contacts secondairesqui sont encore en phase catarrhale. La srologie quincessite 2 prlvements un mois dintervalle nestpas compatible avec un diagnostic rapide, sauf dans uncas : celui de la mre dun jeune nourrisson malade,chez laquelle la srologie est effectue simultanmentsur un chantillon de srum pre-partum et sur un srumcontemporain de la maladie de lenfant. Cette srologiepermet souvent de montrer une sroconversion avantmme quelle napparaisse chez lenfant, et tmoignedun contact rcent avec un sujet contagieux, a priorilenfant malade. Le diagnostic peut ainsi tre fait rapide-ment, en 24-48 h, que la mre tousse ou ne tousse pas. Lenqute dans lentourage dun cas permet enfin lamise en uvre de la prvention des cas secondaires, entraitant rapidement les autres malades pour viter la propagation de la maladie, notamment chez les sujets risque : nouveau-ns, petits nourrissons et femmes

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dviter la phase des quintes. Par contre, aprs le dbutdes quintes, son effet sur lvolution de la toux est nul.

Autres traitementsLes mdicaments antitussifs nont quune activit limitesur la symptomatologie et sont de surcrot gnralementcontre-indiqus chez le nourrisson avant 30 mois.Lutilisation du salbutamol reste discute au cours de lacoqueluche malgr quelques travaux ayant montr unecertaine efficacit chez les petits nourrissons atteints deformes svres. De mme, lintrt des corticodes orauxest controvers au cours de la coqueluche du fait dtudesdont les rsultats sont discordants. Lutilisation des corti-codes inhals na jusquici pas t srieusement teste.

Prvention vaccinale

Lhistoire de la vaccination anticoquelucheuse est djancienne ; elle a connu de multiples rebondissementsdepuis 70 ans. Quil sagisse de vaccins dits entiers ouacellulaires, la polmique a longtemps port et portetoujours sur la tolrance et lefficacit de ces vaccins. Lamise au point de nouveaux vaccins acellulaires, mieuxtolrs au sein de multicombinaisons vaccinales, est unprogrs qui permet dtendre la protection en naugmentantpas le nombre dinjections. Toutefois, larrive sur lemarch de ces nouvelles combinaisons vaccinales posede difficiles problmes dintgration au sein du calendrier.

Vaccins anticoquelucheux germes entiers

Ces vaccins sont prpars partir de suspension de bactriesinactives par la chaleur (vaccins dits germes entiers).Leur efficacit est excellente et celle du vaccin franaisest proche de 95 %. Dans les annes 1970, une polmiquefut lance et dure encore concernant la ractognicit deces vaccins (mort subite, complications neurologiques,autres effets indsirables graves).De nombreux travaux ont permis dtablir labsence decausalit entre vaccination germes entiers et mortsubite du nourrisson. De mme, une tude anglaise aconclu que les atteintes neurologiques permanentes etles dcs, sils existent, sont extrmement rares. Il nendemeure pas moins vrai quils sont ractognes. On leurreproche leur mauvaise tolrance tant sur le plan localque gnral. Ils induisent, dans 30 50% des cas, uneraction inflammatoire locale douloureuse au point din-jection avec rythme et induration. Une raction gnralefbrile est observe dans 30 45 % des cas. Plus rarement,la fivre dpasse 40 C et peut induire une convulsionhyperthermique avec une frquence estime entre 1/2 000 1/13 400 injections. Des complications plus rares sontdcrites comme le syndrome des cris persistants (1 3 %)et la raction dhypotonie-hyporactivit (1/1 751 1/9 500).Aucune de ces ractions nest totalement spcifique duvaccin anticoquelucheux. Toutes peuvent tre observesavec les vaccins combins diphtrie-ttanos et diphtrie-ttanos-polio, mais avec une frquence nettement plus

faible. Cette tolrance mdiocre de ce type de vaccin etcette intolrance de certaines populations europennesont conduit un gigantesque effort de mise au point denouvelles prparations vaccinales sous la forme de vaccinspurifis dits acellulaires.

Vaccins anticoquelucheux acellulaires (Ca)

La composition de ces vaccins est complexe. Cinq protinessont actuellement bien connues et susceptibles dinduireune protection chez lhomme ou chez lanimal. Ces anti-gnes sont deux toxines, la toxine pertussique (PTX) etladnylcyclase-hmolysine (AC-Hly) et des adhsinestelles que lhmagglutinine filamenteuse (FHA), la per-tactine (PRN) et certains agglutinognes fimbriaux(AGG). Actuellement, seuls la PT, la FHA, la PRN et lesAGG sont stables et purifiables en grande quantit. Ilsont ainsi pu tre incorpors dans diffrentes prparationsvaccinales. Diffrents procds de fabrication existent pour ces vac-cins. Tous les vaccins actuels contiennent au moins laPTX (vaccins monovalents) et certains contiennent enplus une ou plusieurs adhsines FHA, PRN ou AGG(vaccins bivalents, trivalents ou dits pentavalents). Deplus, la concentration des antignes varie aussi selon lesprparations, ainsi que le conservateur (thimrosal ouphenoxyethanol).En outre, pour les intgrer aux diffrents calendriersvaccinaux, ces vaccins acellulaires ont t progressivementcombins dautres composants comme les anatoxinesdiphtriques (D) et ttaniques (T), les 3 souches vaccinalesattnues polio injectables (IPV), le polyoside capsulairedHmophilus influenz conjugu une protine (Hib),et rcemment lantigne HBs de lhpatite B (HB).Schmatiquement, plusieurs types de combinaisons vacci-nales acellulaires sont dvelopps en Europe : ttravalentes(DTCa-IPV), pentavalentes (DTCaIPV-Hib) et hexavalentes(DTCaIPV-Hib-HB).La tolrance des vaccins coquelucheux acellulaires estamliore par rapport aux vaccins germes entiers. Lesessais comparatifs montrent que les ractions gnralesfbriles intenses (temprature > 39 C) ne surviennent plusque dans 2 5% des cas et les ractions douloureusessont nettement rduites. Cette amlioration de la tolrancea pu tre dmontre avec diffrents vaccins acellulairesutiliss seuls ou combins avec les anatoxines vaccinalesdiphtriques et ttaniques et les 3 souches vaccinalesattnues polio (vaccins DTCa-IPV).Toutefois, les ractions locales et gnrales sont plusfrquentes avec les vaccins anticoquelucheux acellulairescombins, du fait de la prsence des anatoxines ttaniqueet diphtrique qui sont elles-mmes ractognes. Une rponse immunitaire humorale est obtenue avec lesvaccins acellulaires ds lge de 2 mois et elle semble lg-rement suprieure celle obtenue avec les vaccins entiers. Lefficacit protectrice des vaccins acellulaires est voisinede 86 % ; elle apparat donc lgrement infrieure celleconfre par les meilleures combinaisons anticoqueluche germes entiers, dont celle actuellement commercialise

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en France (95%). La signification clinique de cette diff-rence reste encore dterminer.

Politique vaccinale franaise

La politique vaccinale est dtermine en France par ladirection de la Sant, aprs avis du Comit techniquedes vaccinations et du Conseil suprieur dhyginepublique de France. Elle dtermine chaque anne lecalendrier vaccinal (v. Pour approfondir).En France, plusieurs lments justifient la politique vaccinale actuelle.Lpidmiologie de la coqueluche montre une circulationimportante de lagent infectieux chez le grand enfant etladulte, justifiant une vaccination de rappel tardif 11-13 ans.La qualit protectrice du vaccin germes entiers, sabonne acceptabilit au sein de la population, et labsen-ce de recul suffisant avec lutilisation des vaccins acel-lulaires justifient le maintien de lutilisation du vaccin germes entiers pour la primovaccination du nourrisson.

Pdiatrie


Dans tous les cas, une enqute auprs de lentourage est ncessaire ; elle permet de renforcer la prsomption diagnostique et dviter la transmission secondaire par le traitement prophylactique des sujetscontacts, malades ou asymptomatiques.

La prvention passe par la vaccination du nourrisson 2, 3 et 4 mois, suivie dun rappel 16-18 mois et, depuis 1998, un rappel tardif 11-13 ans.

Points Forts retenir

Baron S, Bgu P, Grimprel E. pidmiologie de la coqueluche dansles pays industrialiss. Sante 1994 ; 4 : 195-200.

Grimprel E. Bordetella pertussis et sa pathologie : formes cliniquesdu nourrisson et de lenfant. Med Mal Infect 2001 ; 31 (suppl.) :45s-55s.

Grimprel E. Les vaccins coquelucheux. MT Pediatr 2000 ; 4 (suppl.) :274-9.

Grimprel E, Guiso N, Bgu P. Coqueluche. Encycl Med Chir(Elsevier Paris), Pdiatrie, 4-280-A-30, Maladies Infectieuses, 8-017-B-10, 1997, 8 p.

POUR EN SAVOIR PLUS

Calendrier vaccinal franais

Primovaccination (2, 3, et 4 mois)

La combinaison pentavalente contenant le vaccin germes entiers estrecommande.

Rappel 16-18 mois

La combinaison pentavalente germes entiers et les combinaisonsacellulaires peuvent tre utilises indiffremment.

Rappel tardif de 11-13 ans

Seules les combinaisons anticoquelucheuses acellulaires ttravalentes(DTCa-IPV) sont recommandes.

En 2002, les combinaisons hexavalentes acellulaires ne sont pas encorerecommandes.

POUR APPROFONDIR

DermatologieQ 79


Gale

La gale est due un acarien, Sarcoptes scabiei, parasitehumain obligatoire, creusant des sillons dans la couchecorne de lpiderme. Aprs la fcondation, la femelledpose ses ufs dans le sillon. Elle pond approximative-ment de 40 50 ufs durant ses 4 6 semaines de vie.Les larves closent aprs 3 4 jours et deviennentmatures en 10 jours. Les sarcoptes ont des prfrencespour certains sites et vitent les zones pileuses. Le sarcopteadulte ne survit que 24 36 heures en dehors de son hte temprature ambiante. En revanche, les ufs vivent aumoins 10 jours.

pidmiologie

Pdiculose

La transmission est interhumaine et directe dans lamajorit des cas. La pdiculose du cuir chevelu est laplus frquente (prvalence pouvant aller jusqu 20 %en France). Elle existe surtout chez les enfants en milieuscolaire (2-12 ans), toutes origines sociales confondues,et chez les adultes dhygine mdiocre. Moins frquenteen Europe, la pdiculose corporelle touche essentiellementles individus en situation de prcarit. Les poux sont alorstrouvs dans les vtements. Ces poux sont les vecteursde la fivre des tranches (Bartonella quintana), res-ponsable dendocardites, du typhus exanthmatique(Rickettsia prowasecki), et de la fivre rcurrente(Borrelia recurrentis). Des tudes srologiques rcentesindiquent une immunisation, souvent importante, contreces germes dans ces populations bien cibles (plus de 50 %).La transmission de la pdiculose pubienne est surtoutsexuelle. Phthirus pubis, habituellement log sur lespoils pubiens, peut toucher toutes les rgions pileuses(cuir chevelu, barbe, aisselles, cils). Une transmissionnon sexuelle est possible.

Gale

La gale est essentiellement transmise par contacthumain direct et peut tre considre comme une maladiesexuellement transmissible (MST). Des cas trs rares, enraison de la survie limite mais possible du parasite endehors de son hte, peuvent tre rapports des conta-

tiologie

Les ectoparasitoses comprennent les pdiculoses et lagale sarcoptique humaine. Elles sont frquentes enmilieu scolaire, dans les collectivits telles que les maisonsde retraite et les services de long sjour pour personnesges, mais galement dans toutes les situations de pr-carit (personnes sans domicile fixe, foyers daccueilpour chmeurs sans droit, camps de rfugis). Ellesposent parfois de difficiles problmes diagnostiques etthrapeutiques en fonction de lge du patient et du terrain.

Pdiculose

Les poux sont des insectes hmatophages, parasitesstricts de lhomme. Il existe 3 espces de poux appartenant 2 genres: Pediculus humanus, capitis ou corporis, etPhthirus pubis. La femelle vit de 2 3 mois et pond aucours de sa vie de 200 300 lentes. Celles-ci, solidementadhrentes aux cheveux, closent au bout de 8 jours etdeviennent adultes en 10. Les produits utiliss doiventdonc ncessairement avoir une bonne activit lenticide.

Ectoparasitose cutaneGale et pdiculose

DR Pierre-Andr BCHEREL, PR Olivier CHOSIDOWService de mdecine interne, groupe hospitalier La Piti-La Salptrire, 75013 Paris.

Les ectoparasitoses (gale et pdiculoses) sontdes maladies transmissibles interhumaines.

La gale doit tre considre comme une maladiesexuellement transmissible, dans la plupart des cas. Les traitements disponibles (benzoatede benzyle, ivermectine) sont trs efficaces,et les rsistances vraies sont rares.

La situation est plus contraste pour les pdiculoses,qui reprsentent en fait 3 maladies diffrentes(sur le cuir chevelu, le corps et le pubis).Leur pidmiologie est diffrente (enfant pour le cuir chevelu, sujets en prcarit pour le corps, maladie sexuellement transmissiblepour le pubis). Des rsistances existent pour certains traitements (pyrthrines et mme malathion), ce qui doit conduire changer de classe thrapeutique en casdchec dun traitement bien conduit.Enfin, les pdiculoses corporelles peuvent vhiculer des infections bactriennes potentiellement svres.

Points Forts comprendre

minations indirectes. La gale survient par pidmiescycliques, notamment dans des foyers de personnesges. La gale croteuse gnralise, hyperkratosique,improprement appele norvgienne, est trs contagieuse,notamment pour le personnel mdical et paramdical.Dans les pays o le virus HTLV-1 a une forte prvalence,la gale croteuse gnralise est un marqueur de linfectionrtrovirale (Asie du Sud-Est, Afrique intertropicale).Des formes croteuses localises sont dsormais dcrites(cuir chevelu, ongles des doigts et des orteils).

Examen clinique

Pdiculose

Le principal signe fonctionnel est le prurit, quelle quesoit la localisation.

1. Pdiculose du cuir cheveluLe prurit prdomine dans les rgions occipitales et tem-porales, o il faut chercher les lentes, plus facilementvisibles sur les cheveux foncs. Les lentes ne tombentpas quand on secoue le cheveu, loppos des pellicules.Les lentes vivantes sont accroches moins de 1,3 cmdu cuir chevelu, ce qui les distingue en thorie de cellesqui sont mortes. Les poux sont moins nombreux (unedizaine le plus souvent) et plus difficiles voir, notam-ment sur cheveux foncs. Le prurit est lorigine delsions de grattage qui peuvent se surinfecter. On doitsystmatiquement voquer une pdiculose devant unimptigo ou une pyodermite du cuir chevelu, surtout silexiste des excoriations et des lsions eczmatiformes de lanuque. Les adnopathies cervicales sont alors frquentes.Le prurit est cependant absent dans certains cas.

2. Pdiculose du corpsLe prurit corporel saccompagne dune ruption urtica-rienne et de lsions de grattage, qui prdominent auxrgions couvertes et notamment aux emmanchures pos-trieures, aux rgions scapulaires et lombaires. Lorsquelinfestation est chronique, on peut observer un mlangede lsions excories rcentes, de lsions hyperpigmenteset de squelles cicatricielles dpigmentes. Cette leuco-mlanodermie des vagabonds est trs vocatrice. Lespoux ne sont prsents sur la peau que lorsquils se nour-rissent. Il faut les rechercher dans les vtements (o lafemelle pond ses ufs), en particulier dans les coutures.

3. Pdiculose du pubis (ou phtiriase)Phthirus pubis se loge normalement sur les poils pubiensmais peut aussi toucher ceux des cuisses, de labdomen,des aisselles et des moustaches. Chez lenfant, les cils etles sourcils peuvent tre atteints. Latteinte du cuir che-velu est rarissime. La pdiculose du pubis se manifestepar un prurit et des lsions de grattage, pouvant simp-tiginiser et saccompagner dadnopathies. Les tachesbleu ardoise sur labdomen et les cuisses sont en faitexceptionnelles. Il faut chercher les lentes gristres et

les poux immobiles, accrochs la base des poils, ensaidant si besoin dune loupe. En cas de localisationciliaire, on peut observer une conjonctivite et une bl-pharite du bord libre. La contamination des nourrissonssemble tre dorigine maternelle. Chez lenfant, lexistencedune blpharite parasitaire doit faire rechercher dessvices sexuels. De manire gnrale, dautres maladiessexuellement transmissibles peuvent tre associes etdoivent tre diagnostiques : urtrites, syphilis, infectionVIH... Le port du prservatif ne protge pas de la pdi-culose pubienne.

Gale

1. Caractristiques du prurit

Le prurit est le motif de consultation le plus frquent. Ilest recrudescence nocturne.Son caractre familial ou collectif ainsi que sa topogra-phie sont en revanche plus vocateurs. Il prdomine surla face antrieure du corps et respecte habituellement lehaut du dos, le visage et le cuir chevelu.Les sites dlection sont : la face antrieure des poignets,les espaces interdigitaux, les faces latrales des mains,leurs bords cubitaux, les plis axillaires antrieurs, lesmamelons, lombilic, les organes gnitaux, les fesses etla pointe des coudes.

2. Examen cliniqueIl met en vidence deux types de lsions : les lsions de grattage : non spcifiques, mais vocatrices

du fait de leur topographie ; les lsions spcifiques : peu nombreuses, elles permettent

daffirmer la gale.Sont caractristiques : les sillons, correspondant au trajet des femelles dans

lpiderme. Ils doivent tre cherchs sur les poignets,entre les doigts, sur les paumes et les plantes des piedsdes nourrissons. Ils produisent un trait fin, sinueux,blanchtre ou gristre, de 5 15 mm de long, terminpar un petit promontoire o gt le parasite. Une petitgoutte dencre dpose leur surface permet de visualiserleur trajet ;

les vsicules perles, abritant les nymphes, formentdes levures parses, translucides et punctiformes.Elles sont surtout observes dans les espaces inter-digitaux, sur la face palmaire des mains et la faceplantaire des pieds des nourrissons ;

les nodules scabieux sont de grosses papules infiltres,parfois excories (appels alors chancres scabieux),sigeant dans les rgions gnitales ou axillaires. Ils necontiennent habituellement pas le sarcopte (ractionimmuno-allergique).

3. Formes cliniquesCertaines formes rendent le diagnostic clinique de lagale plus difficile : leczmatisation ou limptiginisation de la parasitose

en complique lanalyse smiologique. La topographie

E C TO PA R A S I TO S E C U TA N E


pratiques sur peau humide, spares par un bain. Aprschaque application, il faudra changer tout le linge et laliterie, qui seront systmatiquement dsinfects : lavage 60 C, nettoyage sec ou contact pendant 48 heuresavec un scabicide sous emballage hermtique. La dsin-fection des locaux dhabitation est inutile, voire dange-reuse, en raison de lutilisation abondante dinsecticidequelle implique. La pyrthrine commercialise dans cette indicationest lesdpallthrine (Sprgal). Elle est applique pendant12 h en une application unique. Sa forme galnique(arosol) la contre-indique chez lasthmatique (risque debronchospasme). Chez le nourrisson, on peut utiliser une applicationunique de benzoate de benzyle pendant 6 12 h, le produitpouvant tre dilu dans 2 ou 3 volumes deau ; le lindaneest contre-indiqu cet ge. Chez lenfant de plus de 2 ans,le benzoate de benzyle peut tre gard 12 24 h etrenouvel 24 h dintervalle. Chez la femme enceinte, ilest recommand dviter le lindane mais les pyrthrinessont possibles. En cas deczmatisation, le traitement antiscabieuxprcde la cure de leczma de 24 heures (par dermocor-ticodes de classe III ou IV, ou mieux, par mollients) ;en cas dimptiginisation, une antibiothrapie gnrale(macrolide ou synergistine pendant 7 jours) prcde de48 heures le traitement scabicide. Lintroduction thrapeutique rcente de livermectine(Stromectol) va rvolutionner la prise en charge de lagale. Il sagit dun antiparasitaire au spectre dactivitextrmement large (onchocercose, filariose lympha-tique, anguillulose). En pratique, dans la gale commu-ne, une dose unique de 200 g/kg est efficace dans latrs grande majorit des cas, en sachant que le dlai degurison peut tre tardif (jusqu 4 semaines).Livermectine devrait ainsi permettre la matrise rapidedes pidmies de gale en institution, notamment les mai-sons de retraite, en autorisant un traitement simultan,facile et rapide des sujets index et contacts, y compris dupersonnel mdical et paramdical. Livermectine constitue aussi un progrs thrapeutiqueimportant dans la gale profuse et la gale croteuse gn-ralise, caractrise par une hyperkratose et une densittrs importante de sarcoptes, do son extrme conta-giosit. Auparavant, elle tait traite par des applicationsrptes de kratolytiques (vaseline salicyle 10 ou20 %) et de benzoate de benzyle au cours dune hospita-lisation prolonge, avec isolement. Livermectine am-liore la prise en charge, tout en sachant que lassociation un topique scabicide reste ncessaire. Cest aussi dans cesformes que lon peut tre amen renouveler la prise ( 2 semaines dintervalle en fonction de la clinique etdu prlvement parasitologique).Une demande dautorisation de mise sur le march(AMM) dans cette indication (Stromectol) vient dtreaccorde en France. Aprs un traitement correctement suivi, le prurit peutpersister pendant 1 semaine environ ; il est inutile derefaire de nouvelles applications de topiques scabicides,

des lsions permet habituellement dorienter le dia-gnostic ;

la gale des sujets lhygine rigoureuse na pas sou-vent de lsion spcifique ;

la gale des nourrissons atteint le visage. Elle est sou-vent riche en vsicules perles (mains, pieds) et ennodules scabieux (grands plis, langes). La topographieplantaire est caractristique ;

la gale croteuse gnralise, observe chez les immuno-dprims (y compris par la corticothrapie locale), estcaractrise par une extrme contagiosit et un aspectclinique trompeur (prurit modr ou absent, lsionscroteuses ou kratosiques farineuses gnralises,avec paississement des ongles voire rythrodermie).Le contexte est parfois vocateur (maison de retraite,etc.). On observe aussi des formes croteuses localises,notamment sous les ongles, chez des sujets immuno-dprims chez lesquels un brossage sous-ungual parle topique scabicide na pas t effectu.

4. Examens complmentairesLa recherche de sarcopte se fait dans le produit de grattagedun sillon ou dune vsicule perle, voire une biopsiecutane. Lexamen, trs spcifique, manque cependantde sensibilit.Un bilan de maladie sexuellement transmissible est faitsi le contexte pidmiologique sy prte (infection par levirus de limmunodficience humaine).Une osinophilie modre existe parfois.

Diagnostic diffrentiel

Il se pose avec les autres dermatoses prurigineuses : les gales dorigine animale sont rares. Elles gurissent

souvent spontanment, car elles reprsentent uneimpasse parasitaire pour lhomme ;

la dermatite atopique et leczma dysidrosique sontfacilement limins sur le contexte.

Traitement

Gale

Le traitement de la gale tait jusqu prsent unique-ment local ; il doit tre prescrit simultanment toutesles personnes vivant au contact du sujet contamin[conjoint, partenaire(s) sexuel(s)]. Les produits scabicides ainsi que leurs modalitsdapplication, leurs avantages et inconvnients sontrsums dans le tableau I. Le benzoate de benzyle(Ascabiol) reprsente encore le traitement le plus prescrit en France, car il est peu toxique et rgulirementefficace. Habituellement, il doit tre appliqu sur tout le corps, sauf le visage. Cependant, latteinte de plus en plus frquente du cuir chevelu incite traitersystmatiquement lensemble du tgument. Le plus souvent, 2 applications conscutives de 24 h sont

Dermatologie


irritantes et responsables deczma. Les nodules sca-bieux disparaissent parfois seulement aprs plusieurssemaines. Le crotamiton reprsente une bonne indica-tion dans ce cas. La persistance du prurit peut tre due : une raction allergique ; un produit irritant ; un prurit psychogne (acarophobie) ; une recontamination ; un traitement insuffisant.

Pdiculose

1. Gnralits

Les traitements doivent avoir une activit pdiculicide etsurtout lenticide. Les principales caractristiques pharma-cologiques des topiques pdiculicides et scabcides sontrsumes dans les tableaux I et II. Les contre-indicationsmentionnes par le fabricant pour chaque produit doiventtre imprativement respectes, en sachant que la duredapplication est parfois sous-estime (pyrthrines). Lesorgano-phosphors et les pyrthrines sont les plus utilissactuellement en Europe.

Le malathion (Prioderm) : il est le chef de file desorgano-phosphors. Ces molcules sont pdiculicides etlenticides. Les pyrthrines et pyrthrodes : pdiculicides et lenti-cides, elles sont souvent mieux acceptes au plan cosm-tologique. Il faut prfrentiellement choisir une pyrthrinesynergise par le butoxyde de pipronyle. Les organo-chlors : plus anciens (lindane ou hexa-chlorocyclohexane = Aphtiria, DDT), sont moins effi-caces. De plus, ils sont pdiculicides mais moins bonslenticides. Les premiers cas de rsistance au malathion apparaissenten France. En pratique, en cas dchec dun traitementbien conduit (tableau III), les recommandations franaisesprconisent de changer de classe pharmacologique.

2. Modalits dapplicationLes lotions et solutions constituent aujourdhui la forme la plus adapte, en prenant garde toutefois dvitertout coulement sur les muqueuses. Les arosols risquent de dclencher des bronchospasmes chez lesasthmatiques. Les shampooings sont moins efficaces, en raison dun temps de contact insuffisant et de la dilution. Les poudres devraient uniquement tre



Principe actif Spcialit Galnique Efficacit Effets secondaires

Organo-chlorslindane

Organo-phosphorsmalathion

Pyrthrinesnaturelles

Pyrthrinesde synthse

Benzoate de benzyle

Crotamiton

Scabecidlnol

Prioderm

v. tableau II

v. tableau II

Ascabiol

Eurax

crme 1 %crme 1 %

lotion 0,5 %

arosols*lotionsshampooings

arosols*lotionsshampooings

lotion 10 %

crme

pdiculicidelenticide

pdiculicidelenticideefficacit = 95 %

pdiculicidelenticide

pdiculicidelenticide efficacit = 95 %

pdiculicidescabcide ++

nodules scabieux

neurologiques :convulsions

hmatologiqueshpatiques

odeur irritation pulmonaires digestifs neurologiques dangereux prs

dune source de chaleur

irritation neurologiques

(faibles)

irritation neurologiques

(faibles)

irritation eczmatisation neurologiques :

convulsions

irritation

Principaux topiques pdiculicides et scabcides

TABLEAU I

* Tous les arosols sont susceptibles dentraner un bronchospasme.

il doit tre rinc avec un shampooing non traitant. Lescheveux sont ensuite peigns avec un peigne fin, sa qua-lit tant fondamentale, pour retirer les lentes. Il fautaussi dcontaminer les brosses, peignes, chapeaux,charpes, peluches et la literie (draps, oreiller). Celle-cipeut tre simplement lave en machine ou mise dans unsac ferm, avec ventuellement un insecticide decontact. Il nest pas ncessaire de traiter systmatique-ment toute la famille. En revanche, les parents doiventtre sensibiliss une surveillance de la fratrie et ausuivi des enfants atteints sous traitement. Les collectivitsdoivent tre informes, afin de faciliter le dpistage etventuellement le traitement de la classe sil existe denombreux cas dinfestation. Il nest pas ncessaire depratiquer une viction scolaire si le traitement est dbutle soir mme du diagnostic. Sur les cils, il est possibledappliquer de la crme base de permthrine 1 %pendant 10 min ou, dfaut, de la vaseline pure. La pro-phylaxie repose sur une bonne information en milieu

utilises pour traiter le linge. Les crmes sont surtoutadaptes certaines localisations, comme les cils. Lalotion est applique raie par raie, en quantit suffisantepour mouiller tout le cuir chevelu. Pour les pyrthrines,le temps (5-10 min, 1 h voire 12 h pour certains fabricants) et la frquence des applications [unique ourenouvele le lendemain et (ou) 8 j plus tard] sontvariables selon les spcialits et lge de lenfant ; ellessont prcises dans les notices des fabricants. Le malathion doit rester en place de 8 12 h, avec une seuleapplication en rgle. Pour le nourrisson : il est souhaitable de limiter letemps dapplication des pyrthrines 10 minutes, puisde rincer par un shampooing non traitant. On renouvelleralapplication 8 j plus tard. Les organo-phosphors sont viter avant lge de 6 mois (voire de 2 ans). Pour lenfant en ge scolaire : si lon choisit les pyr-thrines, leur dure dapplication varie de 1 12 h, enfonction de la spcialit choisie. Quel que soit le produit,

Dermatologie


Spcialit Principe actif Galnique

Pyrthrines naturelleset butoxyde de pipronyle

Spray-Pax pyrthre 1,3 % arosolHegor pyrthrine 0,75 %, arosol

+ camphre

Pyrthrines de synthse

Hgor d-phnothrine 0,23 % shampooingParasidose d-phnothrine 0,2 % shampooingItax phnothrine 0,3 % shampooingItem d-phnothrine 0,3 % lotionItem d-phnothrine 0,4 % shampooingNix permthrine 1 % crme

Pyrthrines de synthseet butoxyde de pipronyle

Para Spcial Poux dpallthrine 0,66 % lotionPara Spcial Poux dpallthrine 1,1 % shampooingSprgal esdpallthrine 0,63 % arosol

Pyrflor permthrine 0,3 % shampooingPyrflor permthrine 0,3 %+ noxolone spray, lotion

Heldis permthrine 0,160 % arosolParasidose phnothrine lotion

+ malathion

Pyrthrines naturelles et de synthse

TABLEAU II

facteurs humains : incomprhension du traitement (barrire du langage)

ignorance ou ngligence cot des produits, non rembourss par la Scurit sociale rinfestation : mesures associes non ralises dure et (ou) frquence insuffisante des applications application dune quantit insuffisante de produit utilisation dune galnique inapproprie utilisation dun produit imparfaitement lenticide acquisition de rsistances aux insecticides utiliss

Causes dchecs du traitement des pdiculoses

TABLEAU III

Sans intervalle libre aprs traitement (aprs 48- 72h)

irritation cutane par le traitement acaricide (traitement excessif)

dermite eczmatiforme (raction allergique) traitement insuffisant : mauvaise observance

(incomprhension du traitement), hyperkratose de la gale croteuse (dcapage initial par vaseline salicyle insuffisant)

acarophobie autre cause de prurit masqu par une galeAvec intervalle libre aprs traitement (> 72 h)

rinfestation prcoce : sujets contacts non traits, portageau niveau du cuir chevelu non trait, nodule persistant

Causes de prurit postscabieux

TABLEAU IV

scolaire et lors des runions de parents dlve en casdpidmie. Un lavage rgulier des cheveux avec unproduit antipoux durant lanne scolaire est totalementinutile.

3. Pdiculose corporelleLe plus souvent, aucun traitement antiparasitaire nestncessaire, en dehors des camps de rfugis. Il faut penser dpister et traiter une ventuelle maladie infectieuseassocie, transmise par la morsure des poux. Larmeamricaine a galement test des vtements imprgnsde pyrthrines. En revanche, il faut dsinfecter les vte-ments et la literie, o les parasites sont localiss.

4. Pdiculose pubienneElle ncessite un traitement du patient et du (des) parte-naire(s) sexuel(s), selon des modalits identiques celles de la pdiculose du cuir chevelu. Il est prfrablede traiter lensemble des zones pileuses du tronc et descuisses. Le rasage des poils est parfois souhaitable encas de lentes abondantes. Les vtements seront dsinfectset les maladies sexuellement transmissibles associesseront dpistes et traites. Dans tous les cas, limptigi-nisation ventuelle est traite localement (antiseptique,antibiotique) et, si ncessaire, par voie gnrale en cas



La prise en charge thrapeutique de la gale va tre prochainement transforme par lintroduction de livermectine.

La gale doit tre considre le plus souventcomme une maladie sexuellement transmissible,mais les diffrents traitements contrlent efficacement lpidmie.

La situation est plus contraste pour les pdiculoses,o des rsistances apparaissent au malathion et aux pyrthrines en France. Il parat donc fondamental de revoir rgulirement la stratgiethrapeutique des produits pdiculicides.

Enfin, le dveloppement de lpidmie de pdiculose corporelle chez les sujets en situationprcaire risque de faire rapparatre des maladiesinfectieuses que lon croyait disparues.

Points Forts retenir

de syndrome septique associ. La pristinamycine, lacloxacilline, voire les macrolides, administrs par voiegnrale, reprsentent les antibiotiques de choix.

L endocardite infectieuse (EI) est caract-rise par des lsions ulcro-vgtanteslies la greffe dun micro-organisme surlendocarde valvulaire ou sur une prothse intra-cardiaque. Son incidence a peu diminu durant ces dernires annes.

LEI demeure grave (taux de mortalit hospitalire de 12 20 %dans les sries les plus rcentes), cela en dpit des avancesconsidrables en matire dimagerie diagnostique, didentificationdes micro-organismes responsables, de traitement antibiotiqueet de cure chirurgicale.

TIO-PIDMIOLOGIE

IncidenceLincidence annuelle de lEI est denviron 25-30 cas par million

dhabitants (environ 1 500 cas par an en France). Elle est 2 foisplus leve chez lhomme. Elle augmente de faon trs importanteavec lge.

Antcdents cardiaquesLe profil tiologique des cardiopathies a t profondment

modifi au cours des dernires dcennies : recul trs important du rhumatisme articulaire aigu ; augmentation de la frquence des lsions dgnratives dufait de laugmentation de la dure de vie ; diagnostic par chocardiographie-doppler de cardiopathies jus-qualors souvent mconnues cliniquement (prolapsus valvulairemitral, bicuspidie aortique) ; augmentation des atteintes du cur droit (toxicomanie intra-veineuse) ; essor de la chirurgie cardiaque, qui rduit le risque dEI (fermeture dun canal artriel ou dune communication inter-ventriculaire), ou laugmente (prothse valvulaire, anastomosepalliative des cardiopathies congnitales cyanognes).

Trente 50 % des EI surviennent chez des patients nayantpas dantcdent cardiaque connu, 10 30 % surviennent chezdes patients porteurs de prothse valvulaire.

I-00-Q000

Endocardite infectieusePr Franois Delahaye, Dr Andr Mercusot, Dr Marie Clard, Dr Guy de Gevigney Hpital cardiovasculaire et pneumologique Louis-Pradel, BP Lyon Montchat, 69394 Lyon Cedex 3

[email protected]


I-7-Q 80

765

Diagnostiquer une endocardite infectieuse. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

Objectifs

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

LEI est caractrise par des lsions ulcro-vgtantes associant,selon des modalits trs variables, le processus destructif dulc-ration et le processus constructif de vgtation. Les ulcrationssont dues la fragilisation du tissu valvulaire conscutive lancrose de ses constituants. Les vgtations (fig. 1) sont constituespar les appositions successives damas fibrinoplaquettaires, ausein desquels on trouve des colonies microbiennes et des cellulesinflammatoires.

Les dysfonctions valvulaires engendres par les lsions ulcro-vgtantes sont fonction de ltat de lorifice avant la greffe infectieuse et de limportance des dgts dus lEI elle-mme : certaines ulcrations et vgtations, petites, nentranentquune dysfonction valvulaire minime ; beaucoup plus frquentes sont les mutilations importantes,gnratrices de dysfonctions valvulaires svres conduisant linsuffisance cardiaque et imposant dans nombre de cas lerecours une intervention chirurgicale rapide.

Endocarditeinfectieuse

aortique. Vgtations

massives.

Figure 1

ref7_delahaye_765_75 8/04/05 15:28 Page 765


MICROBIOLOGIE

StreptocoquesLes streptocoques et entrocoques sont responsables de 50

60 % des EI.Les streptocoques oraux (auparavant appels viridans ;

principales espces : S. sanguis, S. mitis, S. mutans, S. gordonii,S. oralis) sont en cause dans 20 % des EI.

Les streptocoques du groupe D dorigine digestive sont respon-sables de 25 % des EI. S. bovis I, reclass rcemment (S. gallolyticus),est lespce le plus souvent isole. S. bovis est devenu nettementprpondrant par rapport aux entrocoques (notamment Entero-coccus fcalis).

Les streptocoques bta-hmolytiques des groupes A, B, C et Gsont isols dans environ 5 % des EI, avec une nette prdominancede S. agalacti. Ces EI sont caractrises par leur svrit. Lespneumocoques constituent aussi une cause rare mais grave dEI.

StaphylocoquesStaphylococcus aureus est en cause dans 15 30 % des EI.

Ces EI surviennent prfrentiellement chez les porteurs de pro-thses valvulaires, de cathters intraveineux, ou les toxicomanes.

Les staphylocoques coagulase ngative sont responsablesde 3 8 % des EI, surtout sur prothse. S. epidermidis est le plusfrquent.

Bactries dveloppement intracellulaireobligatoire ou prdominant

Les Bartonella (ex Rochalima) sont responsables denviron3 % des EI, surtout B. quintana et B. hensel. Les EI Coxiellaburnetii, responsable de la fivre Q, reprsentent 2 5 % des EI.

Les hmocultures sont ngatives, et le diagnostic est fait parla culture cellulaire de sang ou de tissu valvulaire, la srologie etles techniques molculaires (PCR universelle 16S).

Tropheryma whipplei (maladie de Whipple) est une cause rare dEI.

Autres micro-organismesLes bactries du groupe HACCEK (Hmophilus, Actinoba-

cillus, Capnocytophaga, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)sont impliques dans 3 % des EI. Ces bacilles commensaux de lacavit oropharynge sont caractriss par une croissance parfoisextrmement lente (3 4 semaines).

Les entrobactries sont des causes rares dEI, de mme que lesbacilles dits non fermentants (Pseudomonas, Acinetobacter,Alcaligenes).

Les champignons fi

La Revue Du Praticien-Maladies Transmissibles

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