COURS 6

LES MANIFESTATIONS BUCCALES ET CUTANNEES DES MALADIES SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES (MST): SYPHILIS ACQUIS, SYPHILIS CONGENITALE, L’INFECTION PAR LE HIV. 

Les MST sont de plus en plus fréquentes. sont des maladies infectieuses (bactériennes, virales,

parasitaires) qui se trasmettent au cours des rapports sexuels. Leurs fréquence a augmenté dans le monde et certaines d’entre elles constituent un problème de santé publique dans de nombreux pays. Leur meilleur traitement est préventif (ce sont des maladies évitables) Uretrites gonococciques et non gonococciques - Chlamydia ?,

mycoplasme, tricchomonas – syphilis, le chancre mou, lymphogranulomatose inguinale, granulôme inguinal, le SIDA.

SYPHILIS

La syphilis – maladie infectieuse sexuellement trasmissible, due à un spirochète „Treponema pallidum” (bactérie hélicoïdale, mobile, en vrille) qui se caractérise par sa très grande contagiosité, son polymorphisme clinique, sa longue évolution naturelle avec la possibilité de complications graves (cardio – vasculaires, neurologiques) et la transmission au fœtus par voie transplacentaire.

Evolution générale de la syphilis

Incubation Syphilis précoce Syphilis secondaire

(floride)

Syphilis latente Syphilis tertiaire

Muette 3 semaines

Chancre : s. primaire cutanée ou muqueuse 6 à 8 semaines

s. secondaire – muqueuse et viscérale 18 mois à 2 ans

asimptomatique sérologique 3 à 10 ans

cutaneo – muqueuse, viscérale durée indéfinie cardio – vasculaire neuro – syphilis 10% des cas non traités

Pathogénie

Inoculation du Treponème pâle : incubation (3 semaines) repose cellulaire : infiltrat périvasculaire

(lympho, plasmo PMN, macrophages) vascularite oblitérante des petits vaisseaux locales.

Chancre (syphilis primaire) dissémination lymphatique et hématogène (transplacentaire) réponse humorale : fonction d’anticorps et de CIC Atteinte vasculaire systémique : cutanée, rénale, articulaire…. → syphilis secondaire

Stabilisation réponse humorale, développement Immunité cellulaire → syphilis latente persistance du tréponème dans certains site (œil,

cerveau, aorte) →stimulation antig énique prolongée, persistante → réaction d’hypersensibilité retardée + vasculite granulomateuse → lésions cutanées, cardio – vasculaires, neurologique = syplhilis tertiaire

La syphilis primaire

Contamination presque toujours vénérienne (MST). Incubation : environ trois semaines (délai plus court s’il y

a une porte d’entrée préalable – herpès) Le chancre et l’adénopathie constituent le complexe

primaire.1. Le chancre siège généralement aux organes génitaux externes

= érosion superficielle à bords nets, arrondie ou ovalaire de 0,5 à 1 cm de diamètre, rouge, avec une petite transsudation, avec deux caractères importants : l’indlence et l’infiltration : sa base a une consistance „cartoné” ou „cartilagineuse” lors de la palpation entre pouce et index.

2. L’adénopathie apparaît 4 à 8 jours après le chancre, homo – contro ou bilatérale, est faite de plusieurs ganglions dont un est souvent plus gros que les autres (ganglion directeur ou „le préfet de l’Ain” ), d’une dureté ligneuse sans péradénite.

Variantes séméiologiques du chancre : chancre ulcéreux chancre papulo – nodulaire (saillant, pseudotumorale) chancres multiples chancre nain, herpétiforme, fugace chancre inflammatoire avec sécrétion purulente et

douleur.

Formes topographiques chez l’homme :

chancre balano – prépuciale en feuillets de livre chancre du méat ou de l’urètre chancre du scrotum (fissuraie, caché par les plis) chancre de la racine de la verge (ulcéro – croûteux)

chez la femme (souvent inaperçues) : chancre de la grande lèvre (avec un œdème

éléphantiasique unilatéral) chancre des petites lèvres caché dans les plis

(souvent multiple, petit, herpétiforme) chancre du vagin (rare) chancre du col : papulo – érosif avec adénopathie

profonde pelvienne

Chancres extra – génitaux : le chancre de la cavité buccale survient dans 8% des cas

l’amigdale : tuméfaction amygdalienne roge framboisée, indurée, douloureuse, avec un chancre ulcéreux, infiltrant et adénopathie sous – angulo – maxillaire ;

langue : érosion ou ulcération fissuraire et indurée, douloureuse lèvres : mi – érosif, mi – ulcéreux sur le versant muqueux labial et

ulcéro – croûteux au niveau du versant cutané ; le chancre gingival est rare et difficil à diagnostiquer parce que

l’induration n’est pas perceptible mamelon : érosif avec adénopathie axillaire anal : fissuraire et douloureux ( ? fissure anale) rectal : profond, douloureux avec émission de glaires

sanguinolentes doigts : simule un panaris avec douleur lancinante et

adénopathie épitrchléenne ou axillaire.

Diagnostic différentiel : l’herpès (douloureux, vésiculeux, en bouquet, récurrents) carcinome spino – cellulaire : évolution plus longue, l’infiltration

dépasse les limites de l’ulcération chancre scabieux : prurigineux, lésions de gale, associées sur le

reste de la peau aphtes : multiples, douloureux et inflammatoire, récidivants chancre mou : ulcération douloureuse à fond SAMEUX ?

inflammatoire accompagnée d’une adénopathie sensible inflammatoire qui peut suppurer et fistuliser ; multiple, auto – maculable

chancre de l’lymphogranulomatose inguinale (maladie de Nicolas Favre) – micro – chancre, passant souvent inaperçu, le symptôme principal étant l’adénopathie unilatérale inflammatoire se fistulisant en „pomme d’arrosoir”

le granulome inguinal – donivanose : la vulve, unique ou multiple, pas d’adénopathie.

Diagnostic biologique : recherche de tréponème sur la lésion : on racle le

fond du chancre → examen au microscope à fond noir ; faux (+) cavités buccales (tréponème saprophites)

sérologie syphilitique : VARL (non spécifique réaction cardiolipidique qui détecte les anticorps réaginiques

avec un antigène cardiolipidique ; positive entre le 10-ème et le 20-ème jour

réaction tréponémique : utilise comme antigène le tréponème pale tué ou vivant ( ? spécifiques) : le FTA (Fluorescent T. Antibody), le premie test à se positiver 5 à 6 jours après le début du chancre, puits le TPHA (T. P. Hémagglutination des tréponèmes vivant (le test de Nelson)

Evolution : Nontraité – disparition du chancre ou bout

de 3 à 5 semaines puis – ou a 1 laps ? de temps de 1 à 2 semaines jusqu’au deuxième mois où commence la syphilis secondaire

La syphilis secondaire

La roséole (la première floraision : dès 9-ème semaine à 4- ème mois) petites taches rosées à peine visible, disposées en

stries („fleurs de pêcher”) sans prurit, siègeant préférentiel sur le tronc et respectant la face et les extrémités ; elle disparaît au bout de 4 à 5 semaines et juste après survient une alopécie des régions temporo – occipitales dite „ en clairière” (conséquence d’une roséole du cuir chevelu)

Les syphilides papuleuses (deuxième floraison dés 4-e mois à 12 mois

typique : syphilides papulo – squameuses : papules lenticulaires (3 à 10 mm de diamètre infiltées, de couleur rouge cuivré, recouverte de fines squames sèches et entourées d’un liséré squameux (la collerette de BIETT). Elles siègent surtout sur les régions palmo – plantaires et péri – orificielles (périnée, sillon naso – génien) et ne sont pas prurigineuses et disparaîssent spontanément en plusieurs mois en laissant des macules pigmentées.

Formes cliniques : au visage, dans les plis naso – géniens, région péribuccale –

aspect séborrhéique, recouvertes de squames grasses (s. élégantes)

syphilis psoriasiformes : recouvertes de squamules blanchâtres syphilis impétigineux ou impétigoïdes avec croûtelles jaunâtres syphilis lichénoïdes syphilis ulcérreuses et bulleuses syphilis acnéiformes syphilis érosives : papulo – érosives (plis et région ano –

génitales), parfois d’aspect végétant dans les plis.

Les plaques muqueuses (les syphilides muqueuses) – érosions superficielles des muqueuses, arrondies ou ovalaires, à limite nette, non indurées et indolores, extrêmement contagieuses.

Les éléments „de première efflorescence” sont les syphilides érythémateuses : macules rondes de 0,5 à 1 cm de diamètre, siégeant en tout point de la muqueuse et réalisant sur le dos de la langue l’aspect „en frairie fauchée”, sur le voile et les piliers : macules petites et groupées ou en plaque.

D’autres aspects des syphilides buccales : les syphilides opalines dont la surface est couverte

d’un fin voile opalin ou blanchâtre les syphilides lichénoïdes les syphilides érosives indolores à fond plat fibrineux

gris jaunâtre les syphilides végétantes (ou hypertrophiques) :

lésions un peu surélevées et finement papillomateuses

les syphilides tardives papuleuses érythémateuses ou opalines qui peuvent évoluer vers des ulcérations creusantes (syphilides papulo – ulcéreuses.)

Aspects particuliers selon leur siège : au niveau des commissures labiales simulant une

perlèche au niveau de la langue : „plaques fauchées” arrondies

et dépapillées sur la gorge : sur les piliers, la luette et les amigdales larynx : laryngite syphilitique (voix ranque enrouée)

? la langue géographique, érosions post – traumatiques, postbulleuses et postherpétiques, aphtes, l p érosif, érosions d l’érythème polymorphe.

Manifestations générales de syphilis secondaire :

fièvre, fébricules à 380 céphalée tenace (méningite latente) polyadénopathies (surtout cérvicales et

épitrochéennes) splénomégalie et hépatomégalie avec perturbation

du bilan hépathique et ictère douleurs osseuses, atteinte rénale avec une

glomérulonéphrite DG – toutes les réactions sérologiques sont

positives à taux élevés.

Evolution Le traitement assure la guérisson totale et

définitive. Sans traitement, après une période de latence asymptomatique de 3 à 10 ans, peuvent apparaître les manifestations de la syphilis tertiaires dans une proportion de 10% des cas non traités, les autres cas restant définitivement séropositifs sans moindre manifestation clinique cutanée ou viscérale.

Syphilis tertiaire exceptionnelle de nos jours, se manifeste par

des lésions localisées mais profondes et destructrices.

Les manifestations cutanéo – muqueuses : les gommes : formations infiltrées,

dermohypodermiques de 1 à 3 cm de diamètre initialement fermes, puis sérosité gommeuse avant la cicatrisation. Elles peuvent siéger en n’importe quel point de la cavité buccale laissant des cicatrices mutilantes avec communications bucco – nasale, bucco – sinusienne, échancrure du voile ou amputation de la luette.

Les syphilides tuberculeuses tertiaires : petits nodules du derme ou du chorion, multiples et groupées qui peuvent ulcérer. Elles peuvent conduire à la perforation du voile du palais (voix nasonée, reflux des aliments par le nez), à la destruction des os propres du nez (effondrement du nez).

Glossite syphilitique superficielle à évolution sclérosante qui laisse une „léucoplasie syphilitique” définitive sur le dos de la langue qui peut évoluer dans 20% des cas vers un carcinome épidermoïde.

Glossite scléro – gommeuse : infiltrée sans souplesse (glossite syphilitique profonde ou scléro – gommeuse : langue.

Les manifestations viscérales : exceptionnelles atteinte osseuses : épaissement périosté (tibia en

lame de sabre, lacunes des os du crâne SNC : tabès – paralysie générale (PG) cardio – vasculaire : aortite syphilitique – anévrisme

aortique

Diagnostic Le VARL – peut être négatif TPHA et FTA positives à des taux faibles.

Le test de Nelson – de référence à ce stade.

Syphilis congénitale La syphilis se transmet au fœtus à partir du 4-

ème mois de la grossesse d’une mère présentant une syphilis active. Syphilis congénitale fœtale : mort né : anasarque

foeto – placentaire Syphilis précoce : syphilis d’emblée secondaire -

tableau septicémique : coryza bilatérale érosions buccales, pharyngées et laryngées bulles palmo – plantaires – éruption cutanée : fissures

péribuccales radiées (rhagades), lésions papulo – érosives groupées autour des orifices de la face ;

ostéochondrite douloureuse (pseudo – paralysie de Parrot ictère avec hépato – splénomégalie syndrome néfrotique

Syphilis congénitale tardive qui comporte des manifestations de type tertiaire et leurs cicatrices („stigmates”) dont certains concervent la face et la muqueuse buccale :

gommes, syphilides tuberculeuses, glossite La perforation palatine La triade d’H Microdontre Premières molaire en ???

stigmates : Front olympien Nez „en selle ou en lorgnette Cicatrices péribuccales radiées.

Le diagnostic de syphilis congénitale est basé sur la notion de syphilis chez la mère et sur les test sérologiques (FTA – Ig M)

Traitement

La pénicilline parentérale représente le traitement de choix de la syphilis à tous les stades :

syphilis précoce : benzathine penicilline (extencilline) inj. i.m. unique : 2,4 M ? ou 2 inj. à 1 semaine d’intervalle les cyclines – en cas d’allergie bien documentée à la pénicilline : 2g par

jour, doxycycline 200mg par jour l’erythromycine 2g par jour x 15 jours ou cefluaxine 250mg en im x 10g

(en cas d’intol xrance ou contreindication au cyclines : femme enceinte, enfants

syphilis tardive : 2,4 M d’extericilline par semaine x 3 et surveillance sérologique Allergie : cycline ou erythromycine 2g par jour peu do ?30 jours.

neuro – syphilis, syphilis chez un immunodéprimé (SIDA) : 16 à 20 M i.v. pénicilline G : 10 – 15 jours.

La syphilides est une MST qui peut cacher d’autres : penser à rechercher systématiquement les autres MST devant un cas de syphilis (notamment le SIDA).

Le SIDA (syndrome immuno – déficitaire acquis)

Est due à un réthrovirus à ARN qui se transmet par contacts sexuels mais aussi par l’intermédiaire de produits de sang contaminé.

Les groupes à risques sont : les sujets homo- ou hétérosexuels à partenaires multiples les utilisateurs de drogues en i.v. les hémophiles et les polytransfusés.

=Syndrome de carence immunitaire T majeure exposant à des infections récidivantes et successives aux germes opportunistes (pneumopathie à pneumocystis carinii, tuberculose pulmonaire, toxoplasmose cérébrale…

Les manifestations cutanées du SIDA sont très polymorphes :

les manifestations infectieuses :

mycosiques : les candidoses oropharyngées, digestives,

pulmonaire, vaginale, unguéale les lévures pityrosporiques avec une dermite

séborrhéique très étendue ou des lésions acnéiformes à type de folliculite

les dermatophities profuses et extensives surtout à Trichophiton rubrum

les mycoses profondes : cryptococcose et histoplasmose

virales : l’herpès simplex (HSV) muco – cutanée, buccal ou génital

extensif, ulcéreux, sévère, d’évolution prolongée et récurrent, résistant autraitement

l’herpès zoster (HZN) : varicelle profuse et nécrotique se compliquant de pneumonie et d’encéphalite chez les enfants sidaïques zona sévère et extensif (zona – varicelle)

le cytomégalovirus (CMV) : rash morbiliforme, purpura, ulcérations cutanéo–muqueuses périorificielles (génito–périnéales)

le virus d’Epstein Barr(EBV) : leucoplasie chevelu de la langue le poxvirus : lésions profuses de molluscum contagiosum,

parfois géantes pouvant ressembler aux lésions provoquées par le cryptococcus neoformans ou par l’histoplasma (ex. histologique pour le diagnostic différentiel)

bactériennes : infections à staphylocoque, streptocoque,

pseudomonas (ecthyme, cellulite, abces)association SIDA – syphilis est fréquente infections à mycobactéries : tuberculose,

mycobacéries atypiques

les néoplasies : le sarcome de Kaposi : se voit dans 1/3 des

cas (pronosctic péjoratif) : lésions plus petites, moins violacées, moins nodulaires, très disséminées avec des atteintes muqueuses et envahissement ganglionaire

les lymphomes : essentiellement à B lymphocytes et haut degré de malignité, pouvant donner des localisations cutanées

autres manifestations : le prurigo : lésions érythémateuses

papuleuses prurigineuses n’ayant aucune explication et persistant pendant toute la durée de la maladie

r. allergiques diverses aux médicaments purpura vasculite à immuns comlexes sécheresse anormale cutanée psoriasis récalcitrant.