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La reconstruction mitrale Aurlie Helies Virginie Ernoult - Emilie Din - Alice Soymi Clinique Ambroise Par Neuilly-sur-Seine

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Introduction et dfinitions

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Physiopathologie de la valve mitrale La valve mitrale est constitue de deux feuillets : un feuillet antrieur (grande valve mitrale) un feuillet postrieur (petite valve mitrale)

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Physiopathologie de la valve mitrale Les feuillets sinsrent sur lanneau mitral

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Introduction et dfinitions La reconstruction mitrale est prconise essentiellement dans linsuffisance mitrale et rarement dans le rtrcissement mitral Dfinitions: Linsuffisance mitrale est un reflux anormal de sang du ventricule gauche vers loreillette gauche en systole. Rtrcissement mitral est une diminution de louverture de la valve mitrale en diastole entretenant un obstacle au remplissage ventriculaire gauche

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ETO en 3D : fuite dune valve mitrale

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Les causes de linsuffisance mitrale et du rtrcissement mitral Les causes de linsuffisance mitrale Insuffisance mitrale dgnrative, ou maladie de Barlow, la plus frquente Endocardite infectieuse Infarctus du myocarde Les causes du rtrcissement mitral Rhumatisme articulaire

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Traitements existants En cas de fuite modre et stable : Objectif : prvention de la dilatation ventriculaire gauche Traitement : mdical. En cas de fuite aigue ou de dilatation progressive gauche : 2 solutions chirurgicales possibles : le remplacement valvulaire mitral la plastie mitrale mise au point par le professeur Carpentier

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La plastie mitrale Dfinitions: La plastie mitrale permet de maintenir le tissu de la valve native sans devoir la remplacer par une prothse La plastie la plus commune est caractrise par : la rsection dune partie (gnralement la partie centrale) dun des deux feuillets valvulaire: le feuillet postrieur redondant par la mise en place dun anneau semi-rigide autour de la valve : permet de fixer la rparation empche une dilatation ultrieure de lanneau.

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La plastie mitrale : Avant lintervention Examens pr opratoires: - cardiologique - extra cardiologique - infectieux Admission du patient 48H avant la chirurgie : - Accueil du patient par l'quipe soignante - Recueil de donnes avec prise en charge globale du patient : physique et psychologique - Informations et consultations cardiologiques et anesthsiques Prparation cutane: - Douche la veille de lopration - Protocole de service : prparation 1h avant - Dpilation complte du corps - Douche avec un savon antiseptique - Bain de bouche - Prmdication - indentification du patient Descente au bloc opratoire

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La plastie mitrale : Mise en place de la chirurgie Prparation de salle et accueil du patient Premire partie de la check list Prparation anesthsique du patient Induction, Intubation et pose du cathter central Sondage urinaire effectu par la panseuse Placement du patient en dcubitus dorsal Mise en place dune sonde dETO par le cardiologue. Confirmation du diagnostic initial et du mcanisme de la fuite par le cardiologue en prsence du chirurgien Orientation du choix de la technique opratoire: Soit plastie mitrale Soit remplacement de la valve mitrale Ce choix sera dfinitif lors de lanalyse visuelle de la valve.

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La plastie mitrale: Mise en place de la chirurgie Badigeon du patient en trois temps par la panseuse. Badigeon deux reprises par linstrumentiste Mise en place des champs opratoires Check-list avant incision

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La plastie mitrale : Chirurgie (1/13) Incision cutane et sous-cutane Hmostase du plan sous cutan Sternotomie laide dune scie oscillante batterie Mise en place de lcarteur avec des champs de bordures: Trois carteurs diffrents: Ecarteur de Carpentier Ecarteur de Cosgrove Ouverture du pricarde Ecarteur de Carpentier Ecarteur de Cosgrove

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La plastie mitrale : Chirurgie (2/13) Bourses bourse aortique entre ladventice et la mdia deux bourses veineuses bourse de cardioplgie au niveau de la racine de laorte Hparine injecte par lanesthsiste selon le rapport poids taille du malade Vrification du dbullage du shunt: - Eviter le risque embolie gazeuse pour lartre - Dsamorage de la pompe pour la veine - Vrification faite avant ou aprs canulation aortique

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La plastie mitrale : Chirurgie (3/13) Vrification des rcuprateurs de la CEC Shunt clamp et coup Canulation aortique entre les bourses aortiques Double canulations veineuses selon oprateur la canule de la veine cave sup est coude, calibre des canules en fonction du gabarit du malade CEC branche aux canules veineuses Mise en place dune canule de cardioplgie Vrification de L ACT sous hparine (actived coagulation time) Dmarrage CEC, arrt de la ventilation

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La plastie mitrale: Chirurgie (4/13) Isolement du cur par le clampage aortique Mise en route dune cardioplgie Indispensable car le cur nest plus perfus Objectif: protger le cur cette solution riche en potassium permet de larrter car celle ci passe entre le clamp aortique et la valve aortique et par ce biais dans les coronaires Plus ou moins serrage des caves selon oprateur exclure totalement le retour veineux au niveau de loreillette droite

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La plastie mitrale: Chirurgie (5/13) Auriculotomie Gestes sur la valve : Rparation de valve postrieure: 1. La technique de rfrence la plus rpandue demeure : la rsection quadrangulaire du feuillet valvulaire concern

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La plastie mitrale: Chirurgie (6/13) 2. par le prolapsus associ une plicature de lanneau une plastie de glissement de la valve

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La plastie mitrale: Chirurgie (7/13) Rupture de cordage -Rparation de la valve antrieure Lors de prolapsus de la valve antrieure la rparation est plus difficile. Elle consiste en un clivage de la tte du pilier antrieur sur la tte postrieur par longation des cordages

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La plastie mitrale : Chirurgie (8/13) - Rparation commissurale 1.La reconstruction est faite par lintermdiaire de cordage artificiel avec plus ou moins rsection valvulaire. 1.Parfois une simple fermeture de commissures suffit Plus ou moins teste l eau pour tester ltanchit de la plastie

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La plastie mitrale : Chirurgie (9/13) Annuloplastie La plastie doit sassocier une annuloplastie.

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La plastie mitrale : Chirurgie (10/13) Mise en place dune dcharge gauche dans loreillette avant la fermeture de celle-ci Mise en charge du cur par dclampage et purges des cavites Ablation de la dcharge gauche et fermeture dfinitive de loreillette Ablation de la ligne de cardioplgie Pose des lctrodes ventriculaires et parfois auriculaires

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La plastie mitrale: Chirurgie (11/13) Contrle ETO

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La plastie mitrale: Chirurgie (12/13) Selon rsultat chographique : modification de la plastie si fuite peu importante Remplacement valvulaire Si le rsultat chographique est positif pose de la CEC quand le malade est rchauff, Quand le cur est efficace et CEC arrte: dcanulation veineuse Injection de la protamine par lanesthsiste Objectif: antagoniser lhparine Dcanulation aortique Mise en place des redons Hmostase, et vrification de lACT et confrontation lACT de dpart Comptage des compresses Fermeture du pricarde

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La plastie mitrale: Chirurgie (13/13) Mise en place dun quatrime redon en sternale Fermeture du thorax laide des fils dacier, de la sous peau puis de la peau Pansement protecteur Malade transfr en ranimation

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Ranimation Patient install dans la chambre prpare au pralable. - Patient ex-tub une fois bien rchauff et bien veill. - Paramtres vitaux sont pris tous les d'heure puis toutes les heures. - Radio pulmonaire, ECG, Bilan Sanguin, Gaz du sang en post- opratoire immdiat puis toutes les 4h pendant les 24 premires heures. - Protocole anti-douleur et glycmique appliqus - Mise en place du traitement par hparine. A J2, le patient est dtechniqu(ablation cathter artriel, cathter trois voies et la sonde urinaire) - rfection du pansement avec ablation des diffrents drains Intervention du kinsithrapeute pour le premier lever accompagn du soignant en charge du patient. Passage en unit de chirurgie cardiaque.

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Surveillance des paramtres vitaux Surveillance scopique 24H/24 jusqu ablation des lctrodes pricardiques Surv biologique Surveillance des traitements anticoagulants Refections des pansements : de faon journalire en strile avec protocole btadine jusqu J5 puis simple et cicatrice mis lair aide la ralisation des actes de la vie quotidienne Retour de ranimation (1/2)

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Retour de ranimation (2/2) Evaluation de la douleur Surveillance de la glycmie Visite journalire du cardiologue avec radaptation des traitements Prise en charge Examens J7: - ETT de contrle ( protocole plastie mitrale) - Radio pulmonaire complte - Bilan infectieux et inflammatoire

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Sortie du patient Soins de suite et radaptation J8 Retour domicile avec plus ou moins de radaptation en ambulatoire (J12)

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Conclusion La plastie mitrale est actuellement plus pratique que le remplacement mitrale car: Prise en charge plus prcoce des patients, Mortalit opratoire infrieure, Fonction ventriculaire gauche mieux prserve, Meilleure survie long terme, Prvalence dendocardite infrieure, Anticoagulation vite sauf si fibrillation auriculaire

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Merci pour votre attention