La reconstruction mitrale Aurlie Helies Virginie Ernoult -
Emilie Din - Alice Soymi Clinique Ambroise Par
Neuilly-sur-Seine
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Introduction et dfinitions
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Physiopathologie de la valve mitrale La valve mitrale est
constitue de deux feuillets : un feuillet antrieur (grande valve
mitrale) un feuillet postrieur (petite valve mitrale)
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Physiopathologie de la valve mitrale Les feuillets sinsrent sur
lanneau mitral
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Introduction et dfinitions La reconstruction mitrale est
prconise essentiellement dans linsuffisance mitrale et rarement
dans le rtrcissement mitral Dfinitions: Linsuffisance mitrale est
un reflux anormal de sang du ventricule gauche vers loreillette
gauche en systole. Rtrcissement mitral est une diminution de
louverture de la valve mitrale en diastole entretenant un obstacle
au remplissage ventriculaire gauche
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ETO en 3D : fuite dune valve mitrale
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Les causes de linsuffisance mitrale et du rtrcissement mitral
Les causes de linsuffisance mitrale Insuffisance mitrale dgnrative,
ou maladie de Barlow, la plus frquente Endocardite infectieuse
Infarctus du myocarde Les causes du rtrcissement mitral Rhumatisme
articulaire
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Traitements existants En cas de fuite modre et stable :
Objectif : prvention de la dilatation ventriculaire gauche
Traitement : mdical. En cas de fuite aigue ou de dilatation
progressive gauche : 2 solutions chirurgicales possibles : le
remplacement valvulaire mitral la plastie mitrale mise au point par
le professeur Carpentier
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La plastie mitrale Dfinitions: La plastie mitrale permet de
maintenir le tissu de la valve native sans devoir la remplacer par
une prothse La plastie la plus commune est caractrise par : la
rsection dune partie (gnralement la partie centrale) dun des deux
feuillets valvulaire: le feuillet postrieur redondant par la mise
en place dun anneau semi-rigide autour de la valve : permet de
fixer la rparation empche une dilatation ultrieure de lanneau.
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La plastie mitrale : Avant lintervention Examens pr opratoires:
- cardiologique - extra cardiologique - infectieux Admission du
patient 48H avant la chirurgie : - Accueil du patient par l'quipe
soignante - Recueil de donnes avec prise en charge globale du
patient : physique et psychologique - Informations et consultations
cardiologiques et anesthsiques Prparation cutane: - Douche la
veille de lopration - Protocole de service : prparation 1h avant -
Dpilation complte du corps - Douche avec un savon antiseptique -
Bain de bouche - Prmdication - indentification du patient Descente
au bloc opratoire
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La plastie mitrale : Mise en place de la chirurgie Prparation
de salle et accueil du patient Premire partie de la check list
Prparation anesthsique du patient Induction, Intubation et pose du
cathter central Sondage urinaire effectu par la panseuse Placement
du patient en dcubitus dorsal Mise en place dune sonde dETO par le
cardiologue. Confirmation du diagnostic initial et du mcanisme de
la fuite par le cardiologue en prsence du chirurgien Orientation du
choix de la technique opratoire: Soit plastie mitrale Soit
remplacement de la valve mitrale Ce choix sera dfinitif lors de
lanalyse visuelle de la valve.
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La plastie mitrale: Mise en place de la chirurgie Badigeon du
patient en trois temps par la panseuse. Badigeon deux reprises par
linstrumentiste Mise en place des champs opratoires Check-list
avant incision
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La plastie mitrale : Chirurgie (1/13) Incision cutane et
sous-cutane Hmostase du plan sous cutan Sternotomie laide dune scie
oscillante batterie Mise en place de lcarteur avec des champs de
bordures: Trois carteurs diffrents: Ecarteur de Carpentier Ecarteur
de Cosgrove Ouverture du pricarde Ecarteur de Carpentier Ecarteur
de Cosgrove
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La plastie mitrale : Chirurgie (2/13) Bourses bourse aortique
entre ladventice et la mdia deux bourses veineuses bourse de
cardioplgie au niveau de la racine de laorte Hparine injecte par
lanesthsiste selon le rapport poids taille du malade Vrification du
dbullage du shunt: - Eviter le risque embolie gazeuse pour lartre -
Dsamorage de la pompe pour la veine - Vrification faite avant ou
aprs canulation aortique
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La plastie mitrale : Chirurgie (3/13) Vrification des
rcuprateurs de la CEC Shunt clamp et coup Canulation aortique entre
les bourses aortiques Double canulations veineuses selon oprateur
la canule de la veine cave sup est coude, calibre des canules en
fonction du gabarit du malade CEC branche aux canules veineuses
Mise en place dune canule de cardioplgie Vrification de L ACT sous
hparine (actived coagulation time) Dmarrage CEC, arrt de la
ventilation
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La plastie mitrale: Chirurgie (4/13) Isolement du cur par le
clampage aortique Mise en route dune cardioplgie Indispensable car
le cur nest plus perfus Objectif: protger le cur cette solution
riche en potassium permet de larrter car celle ci passe entre le
clamp aortique et la valve aortique et par ce biais dans les
coronaires Plus ou moins serrage des caves selon oprateur exclure
totalement le retour veineux au niveau de loreillette droite
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La plastie mitrale: Chirurgie (5/13) Auriculotomie Gestes sur
la valve : Rparation de valve postrieure: 1. La technique de
rfrence la plus rpandue demeure : la rsection quadrangulaire du
feuillet valvulaire concern
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La plastie mitrale: Chirurgie (6/13) 2. par le prolapsus associ
une plicature de lanneau une plastie de glissement de la valve
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La plastie mitrale: Chirurgie (7/13) Rupture de cordage
-Rparation de la valve antrieure Lors de prolapsus de la valve
antrieure la rparation est plus difficile. Elle consiste en un
clivage de la tte du pilier antrieur sur la tte postrieur par
longation des cordages
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La plastie mitrale : Chirurgie (8/13) - Rparation commissurale
1.La reconstruction est faite par lintermdiaire de cordage
artificiel avec plus ou moins rsection valvulaire. 1.Parfois une
simple fermeture de commissures suffit Plus ou moins teste l eau
pour tester ltanchit de la plastie
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La plastie mitrale : Chirurgie (9/13) Annuloplastie La plastie
doit sassocier une annuloplastie.
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La plastie mitrale : Chirurgie (10/13) Mise en place dune
dcharge gauche dans loreillette avant la fermeture de celle-ci Mise
en charge du cur par dclampage et purges des cavites Ablation de la
dcharge gauche et fermeture dfinitive de loreillette Ablation de la
ligne de cardioplgie Pose des lctrodes ventriculaires et parfois
auriculaires
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La plastie mitrale: Chirurgie (11/13) Contrle ETO
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La plastie mitrale: Chirurgie (12/13) Selon rsultat
chographique : modification de la plastie si fuite peu importante
Remplacement valvulaire Si le rsultat chographique est positif pose
de la CEC quand le malade est rchauff, Quand le cur est efficace et
CEC arrte: dcanulation veineuse Injection de la protamine par
lanesthsiste Objectif: antagoniser lhparine Dcanulation aortique
Mise en place des redons Hmostase, et vrification de lACT et
confrontation lACT de dpart Comptage des compresses Fermeture du
pricarde
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La plastie mitrale: Chirurgie (13/13) Mise en place dun
quatrime redon en sternale Fermeture du thorax laide des fils
dacier, de la sous peau puis de la peau Pansement protecteur Malade
transfr en ranimation
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Ranimation Patient install dans la chambre prpare au pralable.
- Patient ex-tub une fois bien rchauff et bien veill. - Paramtres
vitaux sont pris tous les d'heure puis toutes les heures. - Radio
pulmonaire, ECG, Bilan Sanguin, Gaz du sang en post- opratoire
immdiat puis toutes les 4h pendant les 24 premires heures. -
Protocole anti-douleur et glycmique appliqus - Mise en place du
traitement par hparine. A J2, le patient est dtechniqu(ablation
cathter artriel, cathter trois voies et la sonde urinaire) -
rfection du pansement avec ablation des diffrents drains
Intervention du kinsithrapeute pour le premier lever accompagn du
soignant en charge du patient. Passage en unit de chirurgie
cardiaque.
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Surveillance des paramtres vitaux Surveillance scopique 24H/24
jusqu ablation des lctrodes pricardiques Surv biologique
Surveillance des traitements anticoagulants Refections des
pansements : de faon journalire en strile avec protocole btadine
jusqu J5 puis simple et cicatrice mis lair aide la ralisation des
actes de la vie quotidienne Retour de ranimation (1/2)
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Retour de ranimation (2/2) Evaluation de la douleur
Surveillance de la glycmie Visite journalire du cardiologue avec
radaptation des traitements Prise en charge Examens J7: - ETT de
contrle ( protocole plastie mitrale) - Radio pulmonaire complte -
Bilan infectieux et inflammatoire
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Sortie du patient Soins de suite et radaptation J8 Retour
domicile avec plus ou moins de radaptation en ambulatoire
(J12)
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Conclusion La plastie mitrale est actuellement plus pratique
que le remplacement mitrale car: Prise en charge plus prcoce des
patients, Mortalit opratoire infrieure, Fonction ventriculaire
gauche mieux prserve, Meilleure survie long terme, Prvalence
dendocardite infrieure, Anticoagulation vite sauf si fibrillation
auriculaire