La puéricultrice et la visite à domicile (VAD) post natale

Isabelle PUELPuéricultrice coordinatrice Conseil général du Val de Marne

Avril 2009

OBJECTIFS SEQUENCE

Connaître le fondement d'une VAD post-natale : cadre législatif, circuit d'information, critères d'intervention.

Connaître les objectifs d'une VAD et la suite à donner. Savoir faire et savoir être de la puéricultrice lors d'une VAD.

L'étudiant doit être capable de :

Situer la VAD dans les actions de prévention de la puéricultrice en PMI.

Décrire les outils utilisés et leur interêt. Définir l'organisation à mettre en oeuvre avant, pendant et après

la VAD. Trouver les moyens de s'adapter à des cultures différentes.

SOMMAIRE

Introduction

I. Historique

II. Cadre légal de référence

III. Sources d'information

IV. Critères

V. Objectifs globaux

VI. Organisation

Conclusion

Introduction

La visite à domicile post natale est une action individuelle de prévention primaire au domicile des familles proposée par une une puéricultrice.

La puéricultrice pourra mesurer et apprécier les conditions de vie de la famille qui sont des données importantes à transmettre afin de limiter nos inadéquations dans les conseils, les soins...

Plan de l'exposé : Historique, cadre législatif, sources d'information, objectifs globaux, critères et organisation de la VAD post-natale.

I. Historique

Dans la dernière partie du XIX siècle :

La loi dite « ROUSSEL » instaure une surveillance spéciale des enfants placés en garde, hors du domicile des parents, par des médecins et des bénévoles pour lutter contre la mortalité infantile. Puis il apparaît les premières infirmières « visiteuses de l'enfance » et « les gouttes de lait » dans le but de promouvoir l'allaitement maternel.

La loi de 1893 pour l'assistance médicale gratuite des femmes accouchées est jugée insuffisante par le Dc Pecker. Il crée l'association des dames mauloises : son but est de secourir scientifiquement, matériellement et moralement les femmes enceintes en fin de grossesse, durant l'accouchement ainsi que dans le premier mois qui suit l'accouchement.

Au début du XXème siècle :

Selon l'initiative du Dc Lelong ce sont les visiteuses d'hygiène maternelle et infantile, remplacées ensuite par les assistantes sociales, qui se rendent au domicile des familles.

Dans l'ordonnance du 2/11/1945 sur la PMI, il est spécifié le rôle de l'AS familiale dans les suivi à domicile systématique afin de dépister et orienter les nouveau-nés vers les structures de soin; la distinction entre la surveillance sanitaire et la surveillance sociale aboutit en 1947 à la naissance du diplôme d'état de puéricultrice.

Du milieu du XXème siècle à nos jours :

En 1950, les puéricultrices débutent leur mission dans le cadre de la prévention de la mortalité infantile. Elles effectuent une surveillance systématique des enfants prématurés. Elles ont un rôle d'éducatrice sanitaire : « La puéricultrice est l'oeil que voit tout, qui voit de manière permanente, continue et voit à temps. C'est elle qui doit déceler les symptômes d'alerte et décider qu'il faut appeler le médecin », déclare le professeur Lelong.

Le décret du 16/07/1962 sur la PMI parle du recrutement des IDE puéricultrices, du suivi à domicile en particulier pour la protection des enfants en danger et de leur fonction d'éducation. Cependant la visite des puéricultrices est vécue comme une intrusion et un contrôle qui peuvent engendrer un retrait ou un placement de l'enfant. Puis, il en résulte des progrès sur les connaissances des besoins de l'enfant : tout doit être fait pour qu'il vive au sein de sa famille dans les meilleures conditions.

Progressivement le champs d'action des puéricultrices s'élargit et le décret du 3/09/1964 demande à ce que la surveillance générale des nourrissons exercée à domicile soit laissée en priorité aux puéricultrices. Le décret de 1975 qui redéfinit les missions à domicile invite à intensifier le suivi en particulier par l'embauche d'IDE puéricultrice en PMI.

La circulaire du 16/03/83 oriente le rôle des puéricultrices et spécifie que « les problèmes de santé publique ne peuvent plus se poser en terme de lutte contre la mortalité infantile mais en terme de promotion de la santé, considérée globalement dans la rencontre d'un individu avec un environnement physique social, psycho affectif, qui peut lui être nuisible ou au contraire favoriser son épanouissement ».

Aujourd'hui encore les propos du Dc Delour reflètent complètement les difficultés des mères très angoissées, démunies et isolée face à la venue d'un nouveau-né.

Ce médecin dit aussi que les puéricultrices lors de leur VAD post natale sont « des professionnelles qualifiées, elles apportent une garantie du savoir faire traditionnel et moderne. Elles peuvent répondre aux questions techniques, réassurent les connaissances de la mère. Agissant à domicile, elles apportent dans l'espace privé cette sécurité fournie par les techniques du maternage traditionnel », des critères qui doivent être sans cesse remis en question.

II. Cadre légal de référence

Loi 2007-293 du 5 mars 2007 code de la santé publique - chapitre 2 - article 4 bis :

La VAD post natale fait partie « des actions médico-sociales préventives et de suivi assurées, à la demande ou avec l'accord des intéressés et en liaison avec le médecin traitant ou les services hospitaliers, pour les parents en période post-natale, à la maternité, à domicile, notamment dans les jours qui suivent le retour à domicile ou lors de consultations »

En réponse à la loi, la VAD est une des actions de prévention médico-sociale précoce, à la demande ou avec l’accord des intéressés. Nous retrouvons aussi cette action dans les recommandations de l'ANAES « Sortie précoce après accouchement », de l'HAS « préparation à la naissance et à la parentalité » et dans le plan périnatalité 2005-2007...

III. Sources d'information

La puéricultrice organise son travail dans le cadre des missions de P.M.I. à partir des informations qui lui sont transmises par le biais : des avis de grossesses (en liaison avec la sage-femme), des avis de naissance (décret du 6 août 1992 : « Les officiers de l'état civil adressent un extrait d'acte de naissance établi conformément aux dispositions de l'article 11 du décret du 3 août 1962 susvisé dans les quarante huit heurs de la déclaration de naissance au médecin responsable du service de PMI du département dans lequel résident les parents), des certificats de santé réalisés dans la première semaine de vie (CS8 = loi du 18/12/1989, « dans un délai de huit jours, le médecin qui effectué un examen donnant lieu à l'établissement d'un certificat de santé adresse ce certificat au médecin responsable du service de PMI. La transmission de cette information se fait dans le respect du secret professionnel »), des demandes d’intervention des maternités et des autres services voire les familles elles-même suite à une mise à disposition.

Le passage hebdomadaire d’une puéricultrice sur le groupement dans les services de maternité pour relever les naissances, permet une prise en charge précoce et parfois, une prise de contact avec le nouveau-né et sa famille avant sa sortie, favorisant le retour au domicile.

Les maternités informent et dirigent les familles vers un médecin libéral ou un centre de P. M. I. dans le cadre d’un accompagnement à la mise en place de la relation mère-bébé, de soins à apporter à l’enfant (alimentation, couchage, bain, cordon, etc…).

Sur le centre de PMI des réunions sont organisées entre puéricultrices et sage femme de PMI sur les avis de grossesse sensibles voire une VAD commune pré-natale.

(Voir visuel sur les sources d'information)

IV. Critères

Pour chaque naissance, l'infirmière puéricultrice propose, après concertation, soit une visite à domicile avec rendez-vous fixé, soit elle envoie une mise à disposition, en fonction de critères d’intervention définis par le service central de PMI : parité (primipare ou grandes multipare), âge de la mère (moins de 18 ans, plus de 40 ans), grossesse multiple, césarienne ou conditions difficiles d'accouchement, pathologie maternelle ou infantile, prématurité (en dessous de 37 semaines), hypotrophie de l’enfant (en dessous de 2,5 Kg), contexte social (précarité, condition d'hébergement, chômage, famille en situation irrégulière), « familles à risques » : demande intervention service social ou aide sociale à l'enfance, demande intervention équipes médicales (H.A.D.)...

(Voir visuel critères de la VAD)

V. Objectifs globaux

La VAD post natale doit répondre à ces trois objectifs :

1. Évaluer dans quelles mesures la sécurité, la santé, l'épanouissement sont pris en compte.

2. Voir et évaluer si l’enfant bénéficie d’un environnement qui répond à ses besoins physio–psycho–affectifs et valoriser les compétences parentales.

3. Apporter des réponses adaptées aux besoins des familles dans le champ des compétences de la puéricultrice et/ou orienter si besoin.

4. Faire connaître et reconnaître le service PMI : Viser l'autonomie de la famille au sein du réseau local.

Un outil majeur dans la prévention : Primaire : favoriser la santé de la mère et de l'enfantLes V.A.D. permet d'intervenir au domicile même des familles, toujours

avec leur accord. Ce sont les puéricultrices qui se déplacent. Ces visites ont pour objectif d'encourager les compétences parentales et d'aider les familles à les affirmer.

L'intervention à domicile est d'autant plus efficace qu'elle est précoce, peu de temps après la naissance : dans cette période où mère et bébé, père et bébé apprennent à faire connaissance. La puéricultrice écoute, observe, met des mots sur les manifestations du bébé que certaines mères inquiètes, vite débordées, ne comprennent pas toujours.

Avec les parents, la puéricultrice repère les besoins du bébé et cherche des réponses en s'ajustant à chaque famille, en tenant compte des particularités de chacune, particularités sociales, culturelles, matérielles. Quelques visites, souvent, suffisent à favoriser des interactions parents-enfants plus harmonieuses.

Une relation de confiance ne peut alors s'établir qu'avec le temps et en restant vigilant car au domicile même, les risques sont grands pour la puéricultrice d’être débordée émotionnellement ou d’être absorbée par les problèmes des adultes et d'en oublier l’enfant, raison de l'intervention. Dans ces situations complexes, la puéricultrice ne doit pas rester seule et un travail d'équipe s'impose.

(donner exemples)

Secondaire : dépister les éléments néfastes à la santé de l'enfant

Quand les difficultés familiales sont plus grandes, les interventions sont plus nombreuses, plus complexes. Cependant ces parents portent en eux, comme tous les parents, le désir de bien réussir avec leur(s) enfant(s). Toute famille a des capacités d'évolution et d'amélioration. Mais ces familles peuvent, de part leur fragilité, avoir le sentiment plus que d'autres d’être forcées dans leur intimité, d’être contrôlées, observées et de devoir subir.

Quand la relation de confiance est établie, un véritable travail de prévention s'enclenche aux cotés de la famille pour la soutenir selon leurs rythmes et leur culture. Ainsi plusieurs VAD ou VAL PMI vont être proposées.

Tertiaire : faire un suivi régulier des familles en difficultésDans les cas moins favorables, quand les signes de maltraitance existent

ou que la maltraitance est avérée, les visites à domicile sont des outils d'évaluation très précieux pour les mesures à prendre de protection de l’enfant. Cette évaluation complète celle d’autres professionnels. A noter que dans ce cadre de la protection de l'Enfance, les puéricultrices participent à la Commission. d'Orientation et d'Evaluation (C.O.E.) qui est organisée en circonscription et aux évaluations des situations en pluridisciplinarité avec les autres professionnels de la C.A.S.S.

Les puéricultrices font aussi des accompagnements « physiques » avec des familles, elles se déplacent avec elles à l'hôpital, au C.A.M.P.S. au C.M.P. ou au C.M.P. P. etc… Toutes ces interventions sont très utiles pour les soutenir. Elles doivent être réfléchies au niveau de leur mise en place et de leur durée pour ne pas créer un assistanat.

VI. Organisation

La puéricultrice a planifié sa date de VAD généralement dans la quinzaine suivant l'information de la naissance. La famille est avertie par écrit ou téléphone et doit confirmer son accord. Cette confirmation de la VAD est l'occasion de demander des précisions des coordonnées (code, nom soit aux lettres, étage...). La famille est en droit de refuser. Suivant le cas la puéricultrice se rendre sur les lieux même si la VAD n'a pas été confirmée.

L'organisation de la VAD s'envisage sur une durée moyenne d’une heure.

(Voir carton VAD et MAD + Voir fiche sur les étapes d'une VAD)

Conclusion

Difficultés :

/transmissions difficiles avec les maternités hors département, les services de néonatalogie ou l'enfant a pu être transféré,

/déménagement qui suit la naissance du bébé,/sortie de plus en plus précoce des maternités,/grande précarité, barrage de la langue, mobilité des familles,/isolement du professionnel pendant la VAD, nécessité formation.

Pour conclure retenons les propos de Nicole Bouyala et de Bernadette Roussille qui encouragent notre action quand elles écrivent que « La pierre angulaire de la politique de la petite enfance est bien la famille et son environnement quotidien qu'il faut renforcer dans leur capacité à accueillir et à accompagner l'enfant. Tout ce qui est en faveur des familles ne peut que profiter à l'enfant ».

Bibliographie

Livres :BILLOT Annie, 2008, La puéricultrice de secteur et la VAD, L'harmattan.BENNER P., 1995, De novice à experte : excellence en soins infirmiers, Masson. BOUYALO N., ROUSSILLE B., 1982, L'enfant dans la vie, Paris : édition

Documentation Francaise.Revues :Dossier : « Les initiative de la PMI », Les cahiers de la puéricultrice, janvier 2004,n°173.SELLENET C., 2002, « Les puéricultrices au coeur de l'enfance », Broché, 308p. Dossier : « Le rôle de la puéricultrice en PMI », Les cahiers de la puéricultrice, juin 2001, n°150 ; « La puéricultrice en PMI », mars 2001 n°149 ; « Les missions

de la puéricultrice en PMI », novembre 2008 n°221.« Être puéricultrice de secteur aujourd'hui », Le groupe familial de janvier 1988.PETRE M.H., « Enfant qui es-tu ? Puéricultrice d'où viens-tu ?, Les cahiers de la

puéricultrice, septembre 1986.