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LA PRISE EN CHARGE BUCCO-DENTAIRE DES PATIENTS A BESOINS SPECIFIQUES

IFSI CHU de Dijon

Le 5 février 2015

Dr F. DENIS 5 février

• Introduction

• La carie dentaire

• La maladie parodontale

– son évaluation

– maladie parodontale et maladie cardio-vasculaire

– maladie parodontale et diabète

– maladie parodontale et obésité

– maladie parodontale et désordres métaboliques

• Les douleurs dentaires

• La prise en charge

• Conclusion

Dr F. DENIS 5 février 2

Sommaire

Introduction

• Il existe peu de données épidémiologiques en

France sur la santé orale des patients en

situation de handicap psychique

• Consensus des soignants, des accompagnants

et des patients eux même sur un état de santé

bucco-dentaire dégradé


Introduction

En France, les extractions dentaires sont dues :

•dans 30 à 40 % des cas aux conséquences des parodontites,

•et dans 50 à 60 % des cas aux conséquences de la carie.

Les autres pathologies de la sphère buccale ne constituent de fait qu'une part mineure des pathologies bucco-dentaires.

(has-sante.fr - Parodontopathies-rap.pdf)


Introduction

• Les maladies parodontales, sont classées par

l’OMS comme le 7° fléau mondial.

• Elles restent mal connues, peu dépistées et

sous traitées, y compris dans les pays dits

développés.


Introduction

• En France, une étude réalisée sur 2144 adultes

âgés de 35 à 64 ans examinés en 2002 et 2003,

montre que :

– 46.7 % des sujets ont des pertes d’attache ≥ 5

mm

– 28.8 % des poches parodontales ≥ 5 mm

(Bourgeois et al. 2007)


La carie dentaire

•C’est une maladie infectieuse d’origine bactérienne qui touche les dents.

•Sous l’effet combiné de l’âge, de la consommation de sucre, ou d’une mauvaise hygiène, les bactéries cariogènes de la plaque dentaire (Streptococcus, Lactobacillus, Actinomyces)augmentent leur production locale en acides organiques.


La carie dentaire

• En cas d’augmentation prolongée et

fréquente de l’acidité buccale (diminution du

pH), il existe une déminéralisation de l’émail

Stratégies de prévention

de la Carie Dentaire

www.has-sante.fr

8Dr F. DENIS 5 février

Facteurs contribuant aux

caries dentaires

• Les substances psycho-actives : tabac, alcool, cannabis, psychotropes, induisent une baisse de la sécrétion salivaire (hyposialie) et limitent le pouvoir tampon de la salive.

• Ce sont donc des facteurs de risque de la pathologie carieuse.

(Bergström et al. 2000, Pesci-Bardon 2013, Rummel-Kluge et al. 2010)


La prévention

• Les fluorures ont un effet bactériostatique sur

les bactéries cariogènes en réduisant leur

potentiel acidogène (blocage enzymatique de

la glycolyse).

• Ainsi, ils permettent une réduction de la

déminéralisation des dents, mais favorisent

également la reminéralisation des surfaces

d’émail déminéralisées

(Desfontaine J. 2002)


Quelques données épidémiologiques

en psychiatrie

• L’indice CAO: permet de mesurer quantitativement la maladie carieuse d’un individu. Il correspond à la somme des dents « absentes, cariées et obturées », le score maximum est de 28.

• Pour des patients suivis en intra hospitalier :

– CAO à 26,74 pour (Ramon et al. 2003, Israël)

– CAO à 24,99 pour (Velasco et al. 1999, Espagne)

– CAO à 19,1 pour (Lewis et al. 2001, Angleterre)

• Par comparaison, la dernière enquête nationale réalisée en 1996 en France en population générale trouve un CAO à 14,6 (Hescot et al. )



en psychiatrie

Dépistage réalisé au CH la chartreuse

•103 patients hospitalisés depuis plus de 90 jours

•65% d’hommes

•Age moyen : 46,45 ans

•3,63 psychotropes par patient

•Indice CAO : 18,78

– Dents cariées : 2,3 vs 0,8

– Dents absentes : 12,98 vs 3,7

– Dents obturées : 3,5 vs 5,7

(Denis F., Santé mentale. 2012)


La maladie parodontale

• Le parodonte: ensemble des tissus de soutien

de la dent


La maladie parodontale

• Elle se caractérise par l’apparition de saignements gingivaux et d’une inflammation des gencives (gingivite) qui peuvent évoluer vers la destruction des tissus de soutien de la dent (parodontite).

• Ces maladies infectieuses multifactorielles sont essentiellement d'origine bactérienne, mais il est encore difficile aujourd'hui d'attribuer un rôle déterminant à un germe précis en raison de la richesse de la flore.

(Parodontopathies-www.has-sante.fr)


Facteurs contribuant aux maladies

parodontales

• Le tabac, l’alcool ou les habitudes de vie susceptibles de perturber la flore bactérienne buccale sont des facteurs aggravants.

• La plaque dentaire (tartre) qui s’accumule lors d’une mauvaise hygiène bucco-dentaire est également un facteur aggravant des parodontopathies.

(Parodontopathies-www.has-sante.fr)


Facteurs contribuant aux maladies

parodontales

Facteurs étiologiques et facteurs de risque de la parodontite

(Wolf & Hassell 2006)


Evaluation de la prévalence de la

maladie parodontale

• Le CPITN (Community Peridontal Index and Treatment Needs) est l’indice d’évaluation de l’état parodontal et des traitements nécessaires (TN : treatment needs)

• C’est l’indice de référence pour l’organisation mondiale de la santé (OMS)

• Trois indicateurs sont utilisés pour l’établissement du CPI : le saignement gingival, le tartre, la profondeur des poches parodontales

• Le (TN) quantifie les besoins de traitement de la maladie parodontale en fonction de son degré de gravité comme: l’enseignement de l’hygiène et/ou le détartrage et/ou les traitements chirurgicaux parodontaux.



maladie parodontale

Le sondage La sonde OMS



maladie parodontale

• L’Indice CPI :

– 0 : sain

– 1 : présence de saignement après le sondage

– 2 : présence de tartre, bande noire de la sonde

visible

– 3 : poche de 4-5 mm, bord gingival au niveau de la

bande noire de la sonde

– 4 : poche ≥6 mm, bande noire de la sonde non

visible



• Indice CPI à 2,32 pour des patients schizophrènes suivis en ambulatoire alors que les valeurs d’une population témoin se situent à1,04.

• De manière plus générale, nous pouvons estimer que plus de 40% des patients schizophrènes présentent un CPI>2.

(Arnaiz et al. 2011, Kendre et al. 2010)


Etat parodontal et maladie

cardio-vasculaire

• Dès 1989, deux études cas-témoins, associent

l’infarctus du myocarde (Mattila et al. 1989) et

l’accident vasculaire cérébral (Syrjänen et al.

1989) à des mauvaises conditions bucco-

dentaires.

• la présence simultanée des affections orales

et cardiovasculaires serait plutôt due à des

facteurs de risque communs. (Hujoel et al. 2000;

Howell et al. 2001; Tuominen et al. 2003)



cardio-vasculaire

• (Beck et al.) identifient pour la première fois en 2001, une relation entre l’importance de l’épaisseur de l’intima-media des artères carotidiennes explorées par des méthodes ultrasoniques et la présence de parodontites sévères après un ajustement étendu à de nombreuses variables.

• Une étude prospective évoque également l’implication de la maladie parodontale dans le développement de la maladie athéromateuse (Söder et al. 2005).



cardio-vasculaire

• Parallèlement, plusieurs études mettent en

relation l’infection orale à la plaque

athéromateuse soulevant ainsi l’une des

premières hypothèses physiopathologiques :

celle d’une migration des pathogènes oraux

dans la circulation sanguine au décours de

bactériémies transitoires vers les tissus

endothéliaux.


Etat parodontal et diabète

• Le diabète est depuis longtemps connu pour

augmenter l’incidence de diverses

perturbations orales,

• Caries, gingivites, parodontites, xérostomies,

candidoses, glossodynies, perturbations du

goût, lichens plans et aphtoses ont été

associés au diabète (Ship 2003).



• Si le diabète exacerbe la réaction inflammatoire au

niveau des tissus parodontaux, en retour, la

parodontite, par l’inflammation systémique qu’elle

déclenche, aggrave les conditions métaboliques des

sujets diabétiques.

• Plusieurs revues plaident donc en faveur d’une

relation à double sens. (Grossi & Genco 1998;

Mealey & Rethman 2003; Mealey 2006; Lalla &

Papapanou 2011; Preshaw et al. 2012).



• La plupart des essais thérapeutiques

démontrent que le traitement de la maladie

parodontale améliore les conditions de

contrôle de la glycémie chez les diabétiques.(Stewart JE et al.2001; Kiran et al. 2005; Singh et al.

2008; Moeintaghavi et al. 2012).


Etat parodontal et obésité

• Saito et son équipe, en 1998, observent pour

la première fois chez l’homme une relation

entre état parodontal et obésité dans une

population Japonaise de 243 sujets :

�la probabilité d’avoir une maladie parodontale est

plus élevée chez les sujets en surpoids et obèses

après un ajustement sur les facteurs de risque

traditionnels de la parodontite.


Etat parodontal et obésité

• Des associations significatives existent entre les marqueurs cliniques de la parodontite et des indices élevés du tour de taille, de la masse corporelle (BMI), et/ ou de la masse grasse

(Saito et al. 2001, Wood et al. 2003, Al-Zahrani et al. 2003, Saito et al. 2005, Dalla Vecchia et al. 2005, Nishida et al. 2005, Reeves et al. 2006, Linden et al. 2007, Ylöstalo et al.2008, Khader et al.2009, Kongstad et al.2009, Saxlin et al.2011, Pataro et al.2011)


Etat parodontal et désordres

métaboliques

• Il apparait d’abord que, plus le nombre de composants du syndrome

métabolique augmente, plus forte est la relation aux marqueurs des

parodontites. (Shimazaki et al. 2007, Dumitrescu et al. 2008, Morita et al.

2009).

• Parmi les cinq composants du syndrome, l’élévation du taux de glucose à

jeun semble quasiment toujours associé aux parodontites y compris dans

les populations où les diabétiques sont exclus. (D'Aiuto et al. 2008, Zadik

et al. 2010).



métaboliques

• La sévérité de la perte osseuse parodontale est

associée à l'âge (Streckfus et al. 1999).

• Pour certains auteurs, les hommes seraient plus

exposés aux parodontites sévères, et présenteraient

globalement plus de plaque bactérienne, de

gingivites, de poches parodontales et de parodontite

de l’adulte que les femme (ANAES, 2002).

• De façon globale, les fumeurs ont des prévalences

accrues de maladies parodontales (Bergström 2004).



métaboliques

• Les études épidémiologiques révèlent qu’une

consommation excessive d’alcool en

particulier lorsqu’elle est associée au

tabagisme, constitue un facteur de risque des

parodontites (Lages et al. 2012 ), et du

syndrome métabolique (Kim et al. 2012).



métaboliques• De tous les facteurs de confusion cités, le niveau socio-

économique est certainement le facteur qui impacte le plus

les autres facteurs de risque. Il interagit sur les

comportements alimentaires, le recours aux soins, les

conditions d’hygiène et aussi sur les addictions.

(Brunner et al.1997, Boillot et al.2011).

32Dr F. DENIS 5 février

La douleur dentaire

Les douleurs oro-faciales sont le premier motif de

consultation dans la population générale.

(Robin O. et col. 1996)

La prise en charge des douleurs oro-faciales concerne environ 25% de la population générale :

• 12% sont des douleurs dentaires et péridentaires

• 12% sont des douleurs musculo-articulaires

• 1% sont des douleurs neuropathiques ou idiopathiques. (Pionchon, 2010)


La douleur dentaire

On distingue :

Les douleurs oro-faciales superficielles

Les douleurs oro-faciales profondes


Les douleurs oro-faciales

superficielles• Ce sont les douleurs muco-gingivales :

elles sont superficielles et généralement bien localisées

Brulure de la muqueuse Ulcération provoquée par

une prothèse


Herpes labial

Aphtes récidivants

Péricoronarite


superficielles


• Les douleurs pulpaires :

� Ce sont des douleurs aigues

nociceptives

� Il y a dans la dentine présence

de fibres nerveuses de type C

� Ces fibres nerveuses pénètrent

dans les canalicules accompagnant

les prolongement odontobalsatiques,

(Arwill 1958)


profondes


• Leurs causes :

�Lésion de l’émail ou de la dentine (douleur dentinaire)

o Sans exposition pulpaire



profondes

• Leurs causes :

�Lésion de l’émail ou de la dentine (douleur dentinaire)

o Avec exposition pulpaire



• Les douleurs de l’organe «pulpe – dentine» irradient

souvent dans les dents voisines et les tissus avoisinants :

dans les tempes, dans les oreilles ou dans la région des

joues

• Etant donné que les douleurs pulpaires peuvent poser

d’importants problèmes de diagnostic il est conseillé de

considérer la douleur oro-faciale comme une douleur

dentaire tant que le contraire n’a pas été pas prouvé.

(Raab et Okeson, 1995)



• Les douleurs musculo-squelettiques :

– les douleurs des muscles maxillaires

– les douleurs des articulations temporo-mandibulaires

– les douleurs d’origine desmodontale

– les douleurs osseuses



• Les douleurs des muscles maxillaires

(douleur myofaciale, myalgie) :

– Ont un caractère sourd, oppressant, lancinant, parfois avec

crampes.

– Elles ont une forte tendance à irradier dans d’autres tissus

profonds, et sont en général relativement mal localisées,

(Mense 1999).

– Elles irradient souvent dans les régions anatomiques voisines

rendant leur localisation fréquemment erronée (considérées

comme douleur dentaire par exemple).



• Les douleurs des muscles maxillaires

Les principales causes des douleurs des muscles maxillaires,

(Schindler & Türp 2002), sont :

– une sur-sollicitation périphérique différenciée des régions

intramusculaires discrètes.

– un dysfonctionnement neuronal. Dystonie orofaciale induites

par blocage des récepteurs D2 de la dopamine

(antipsychotique de 1° génération) 43



• Les douleurs des articulations temporo-mandibulaires

Les douleurs des articulations (arthralgies) peuvent être situées

au niveau articulaire, osseux et/ou péri-articulaire (tissu mou),

(Müller & Zeidler 1998).



• Les douleurs des articulations temporo-mandibulaires

La douleur des articulations temporo-mandibulaires est en

général lancinante, tirante. Normalement bien localisée, il n’est

pas rare qu’elle irradie dans l’oreille, les tempes ou la joue.

(Wright, 2000).



• Les douleurs d’origine desmodontale

� L’articulation dento-alvéolaire

fait partie des articulations

continues et donc du système

musculo-squelettique,

(Schumacher, 1997; Platzer, 1999).

� La douleur d’origine desmodontale

peut être nettement mieux localisée

que la douleur pulpaire. Elle peut

donc être bien diagnostiquée.



• Les douleurs d’origine desmodontale

Les causes possibles sont :

� un traumatisme occlusal

� un traitement orthodontique fixe

� une parodontite péri-apicale aiguë

� un abcès parodontal (abcès latéral)



• Les douleurs osseuses

Elles peuvent provenir :

� d’une alvéolite dentaire sèche (alvéoles sèches, douleur post-

extraction)

� d’une ostéomyélite



• Les brûlures buccales et linguales idiopathiques : glossodynie,

stomatodynie

Elles sont :

� soit localisées : lèvres et/ou pointe, bord et dos de la langue, palais,

� soit généralisées : ensemble de la cavité buccale.

Les femmes souffrent de ces douleurs nettement plus souvent que

les hommes.

Les brûlures idiopathiques «primaires» de la bouche et de la langue

doivent être différenciées d’une forme secondaire provoquée par

des facteurs locaux (ex : candidose, déficit vitaminique, lésions

nerveuses, infection bactérienne, lichen plan, leucoplasie, …)



En bref

• La douleur dentaire est d’origine pulpaire dans 80%

des cas et donc bien plus rarement parodontale,

(Rilliard et Boucher, 2001)

• Il est important de proposer un traitement étiologique

et symptomatique

• Le but est de protéger le patient en évitant la

contamination bactérienne


En psychiatrie :

•Les patients verbalisent peu la douleur

•La pharmacopée modifie les voies de la douleur

Dans ces conditions :

La douleur reste-t’elle le premier motif de consultation ?

Douleur et urgence odontologique

en psychiatrie


Dépistage réalisé au CH la Chartreuse :

•Patients et méthodes

�Au cours de la consultation d’odontologie organisée 5

demi journées par semaine

�On observe sur une période de 3 mois de décembre

2011 à février 2012, 39 demandes de consultation

«urgentes»

•Pour chacune de ces demande ont étudie les motifs de

consultation.Dr F. DENIS 5 février 52

Douleur et urgence odontologique en

psychiatrie

• Les résultats

� 84% des demandes de consultation en «urgence»

concernent les patients adressés par les équipes

soignantes pour une plainte algique.

� 53% des consultations concernent des caries

profondes avec atteinte pulpaire. (Denis, 2012)


Douleur et urgence odontologique en

psychiatrie

A propos d’un cas clinique

Le médecin généraliste soigne l’infection et la douleur.

Le lendemain le patient est hospitalisé pour des convictions délirantes

Après une hospitalisation de 10 jours il est suivi en ambulatoire toutes les semaines

pendant un mois :

- 1 mois après il se présente en consultation psy avec un abcès dentaire indolore

déformant la moitié du visage

- 3 jours après la dent causale est retirée (dent de sagesse supérieure droite)

- 2 jours plus tard le patient se sent mieux sans tension psychique, angoisse ou

signe psychotique. Il a un excellent appétit et un bon sommeil.

- 2 mois après le traitement antipsychotique est arrêté.

Conclusion de l’auteur :

• La présence d’une infection dentaire peut être la cause «précipitante» d’une

psychose délirante aigue. (Becarevic, 1988)


La prise en charge des troubles

bucco-dentaire

• Le contexte

• Le constat au CH la Chartreuse

• Des patients à besoins spécifiques

• Une prise en charge adaptée ?

• Pour améliorer la situation …


Prise en charge et contexte

• Peu d’études épidémiologiques

• Pas de politique de santé publique pour ces

populations

• Peu de dentistes dans les unités de soins

somatiques en psychiatrie

• Consensus des soignants sur un état Bucco-

Dentaire dégradé et un besoin de soins


Dépistage auprès de 103 patients hospitalisés depuis plus de 90 jours

•65% d’hommes

•Age moyen : 46,45 ans

•3,63 psychotropes par patient

•56,49% souffrent d’hyposialie


Le constat au CH la Chartreuse

57

• 7,96% sont atteints de diabète

• 56% présentent des problèmes parodontaux

• 60,21% grignotent ou prennent des aliments sucrés en dehors des repas



58

Pourcentage de patients tabagiques



Troubles salivaires et maladie salivaires

chez les 35-54 ans (n=62)


59%

28%

13%

0%

Fonction salivaire et maladie mentale

Hyposalivation 59% Hypersalivation 28% Salivation normale 13%

60


Des patients à besoins spécifiques




• Anosognosie des troubles somatiques

• Seuil de la douleur augmenté

• Une fréquence 1,5 à 2 fois plus élevée de diabète de type 2 chez les schizophrènes par rapport à la population générale

• Une alimentation déséquilibrée

62



• La singularité du tabagisme

• Les médicaments psychotropes anticholinergiques

• Les substances psychoactives (cannabis, alcool, …)

• Les dyskinésies tardives

63



Conséquences des troubles dentaires

L’espérance de vie des patients atteints de schizophrénie

est de diminuée de 20%

(Auquier P. et al. 2006)

64

Une prise en charge adaptée ?

• L’ambivalence propre à la maladie mentale

• Difficulté de déplacement au cabinet dentaire• Non respect des rendez-vous

• Temps de soins plus long

• Approche comportementale pour la compliance aux soins

• Accessibilité difficile à la bouche : caractère intime de la sphère orale

• Stress engendré par un acte intrusif

Un accompagnement nécessaire


Une prise en charge adaptée?

Une prise en charge libérale parfois difficile

•270 questionnaires envoyés aux CD de Côte d’Or

•Taux de réponse 23%

•58% pensent qu’il existe un manque de structures adaptées

•43% jugent qu’ils ont des difficultés pour prendre en charge les patients handicapés psychiques

•74% estiment ne pas être suffisamment formés

•36% sont prêts à s’engager comme référents s’ils sont formés et accompagnés

Source : Enquête réalisée en 2012 par AMEBUS auprès des chirurgiens-dentistes de Côte d’Or (document interne CH la chartreuse) 66Dr F. DENIS 5 février

Une prise en charges adaptée?

Le MEOPA, une technique utile pour les plus anxieux


Une prise en charges adaptée?

Des outils adaptés à disposition


Pour améliorer la situation …

• Un volonté institutionnelle actée dans le projet d’établissement et reprise dans les instances

Formation CLAN

Certification CLuD

Lutte contre la stigmatisation


Santé bucco-

dentaire

69

En conclusion

• Sortir de l’idée préconçue que les patients psychiatriques sont hermétiques àl’éducation thérapeutique

• Développer des programmes d’éducation thérapeutique spécifiques et adaptés aux pathologies



Développer la santé orale, des implications multiples dans le projet de prise en charge :

� Développer le respect de la dignité

� Favoriser l’accès aux soins et à la citoyenneté

� Améliorer la qualité de vie

� Réaffirmer une volonté de prise en charge globale psychique et somatique


Des actions transversales en lien avec le CLAN :

• Limiter les conséquences du grignotage

• Proposer des aliments moins cariogènes

• Initier des campagnes d’éducation à la santé :

Participer ainsi à limiter de la prise de poids


Des actions d’éducation à la santé :

• Sortir de l’idée préconçue que les patients psychiatriques sont hermétiques à l’éducation thérapeutique

• Développer des programmes d’éducation thérapeutique spécifiques et adaptés aux pathologies

• Réactiver les acquisitions et favoriser la ritualisation

• 1) Denis F. Santé bucco-dentaire des patients en institutions psychiatrique et co-morbidités associées. Soins psychiatrie 2014; 290: 40-44

• 2) Denis F. Handicap psychique et santé bucco-dentaire. Santé Mentale 2014;189:14-15

• 3) Coquaz C., Denis F., Saravane D. Quels soins somatiques en psychiatrie. Santé Mentale 2014; 184: 14-18

• 4) Coquaz C., Mouchon F., Moinet., Denis F. Psychiatrie : transfert de compétence du chirurgien-dentiste à l’infirmière. Objectifs soins Management 2014; 222: 24-28

• 5) Denis F., Coquaz C., Milleret G. Affection de Longue Durée et soins de la bouche et des dents Santé Mentale 2013 ; 174 :14-18

• 6) Denis F. Les urgences odontologiques des patients psychotiques, Info Dentaire 2013 ; 6 (95) :29-33

• 7) Coquaz C., Denis F. Développer la santé orale en psychiatrie : une véritable démarche de santépublique. Gestions Hospitalières 2012 ; 516 : 296-299

• 8) Denis F. Projet de prise en charge bucco-dentaire des patients présentant un handicap psychique au Centre Hospitalier de la Chartreuse en Côte d’Or. Santé Mentale 2012 ; 167 :20-24

• 9) Denis F. Projet de prise en charge bucco-dentaire des patients handicapés psychiques en Côte d’Or. Le Lien, UNAFAM (cote d’or) 2012 ; 44 :19-21

• 10) Denis F. Santé Orale et psychiatrie. Un autre regard, UNAFAM (nationale) 2012 ; 3 : 6-8

• 11) Denis F., Coquaz C. Santé buccale et psychiatrie. Repérer, comprendre, agir. Guide didactique àusage infirmier. EISAI 2013


Publications en lien avec la présentation

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