La pertinence des - Haute Autorité de Santé · 2014. 12. 19. · Max Bensadon, Directeur adjoint,...

La pertinence des

pratiques professionnelles

pour dépenser mieux

2

Président de séance :

Jean-François Thébaut, Membre du

Collège, HAS

Modérateur :

Thomas Le Ludec, Directeur de

l'amélioration de la qualité et de la sécurité

des soins, HAS

Intervenants

La pertinence des pratiques professionnelles pour dépenser mieux 3

Alexia Tonnel, Director, Evidence Resources, NICE

David Nocca, Chirurgien digestif, CHU de Montpellier

Bertrand Millat, Président du Conseil scientifique, CNAMTS

Intervenants


Max Bensadon, Directeur adjoint, ATIH

Emmanuel Vigneron, Géographe de la santé,

Nouvelle fabrique des territoires

Intervenants


Dominique Polton, Conseillère technique du directeur

général, CNAMTS

Félix Faucon, Chef de service, DGOS

Jean-François Thébaut

Membre du Collège, HAS

6

Introduction

Pertinence des pratiques professionnelles

« Est pertinent ce qui est approprié » Michel de Montaigne

Une pratique appropriée est une pratique qui respecte au

moins quatre principes fondamentaux :

• La bienfaisance : efficacité et utilité

• La non malfaisance : iatrogénie et inutilité

• L’autonomie des patients : information et décision partagée

• La justice sociale : soutenabilité et égalité d’accès aux soins

Analogie au CRIB du Nice


Pourquoi est on en arrivé là ?Coût du progrès incrémental

4 Eras 1 2 3 post 2000

Mortality

Value

G Meyer. Two Hundred Years of Hospital Costs and Mortality — MGH and Four Eras of Value in Medicine. N Engl J Med. 2012


D Berwick et Al. Eliminating Waste in US Health Care. JAMA 2012

Proposed “wedges” Model for US Health Care, with theoretical spendingreduction targets for 6 categories of waste

WASTE

20 à 30%


En France deux tempsTemps : programme Pertinence

01K04 : Injections de toxine botulique, en ambulatoire

03K02 : Affections de la bouche et des dents avec certaines extractions, réparations et prothèses dentaires

04M07 : Infections et inflammations respiratoires, âge supérieur à 17 ans

04M18 : Bronchiolites

04M20 : Broncho-pneumopathies chroniques surinfectées

05K19 : Traitements majeurs de troubles du rythme par voie vasculaire

05K20 : Autres traitements de troubles du rythme par voie vasculaire

07C14 : Cholécystectomies sans exploration de la voie biliaire principale à l'exception des affections aigües

07M02 : Affections des voies biliaires

08C24 : Prothèses de genou

08C48 : Prothèses de hanche pour des affections autres que des traumatismes récents

11M04 : Infections des reins et des voies urinaires, âge supérieur à 17 ans

13K02 : Endoscopies génito-urinaires thérapeutiques et anesthésie : séjours de la CMD 13 et de moins de 2 jours

14C02 : Césariennes

20Z05 : Ethylisme aigu

23K02 : Explorations nocturnes et apparentées : séjours de moins de 2 jours

Do

nn

ées A

TIH

25 Actes identifiées

Activités :

1/ suffisamment fréquentes

2/ évolution dynamique

3/ dispersion des taux de recours

Programme césarienne


Temps législatif

Article 58 et 59 de la LFSS 2015

Conditions du succès :

• Données (data) fiables et reproductives

• Données scientifiques fondées des preuves et non sur des opinions car

« celle-là conduit à la science et celle-ci à l’ignorance » Hippocrate

• Participation et appropriation des acteurs- Choosing Wisely à la

française ?

• Capacité à mesurer des impacts ( indicateurs et SI)

• Accompagner le changement (DPC / accréditation des équipes)

• Promouvoir des incitatifs…… intellectuels


Alexia Tonnel

Directeur, Evidence Resources, NICE

13

Regard du NICE

La pertinence en Angleterre

Comment le NICE contribue

à réduire la variabilité

des pratiques

14

Points clés

Impact varié des guides de soins du NICE

sur les pratiques

Encourager la transparence des pratiques

Outils de mise en œuvre développés

pour chaque guide

Rechercher la pertinence, pas l’adhésion


Impact des guides de soins : prise de température durant l’anesthésie

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2008 2009 2010 2011

Pe

rce

nta

ge o

f p

atie

nts

temperature checked before induction of anaesthesia

perioperative temperature monitoring Source: Desikan (2012), Orr (2012)

CG65April 2008


Impact des guides de soins : scanner dans l’heure suivant l’admission pour AVC

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

2004 2006* 2008* Apr-Jun10*

Apr-Sep11

Oct-Dec12

Jan-Mar13

Apr-Jun13

Jul-Sep13

Oct-Dec13

% o

f P

ati

en

ts

Audit national sur les AVC : scanner délivré dans l'heure

NICE QS 2

published -

Jun 2010

Source: Stoke Improvement National Audit Programme (SINAP)/ Stroke National Audit programme (SSNAP)

NICE CG 68

published -

Oct 2008

NICE CG 162

published -

Jun 2013


Adoption des guides de soins : raisons du blocage

Accord entre

collègues

Formation

Budget

Reconfiguration

de service /

équipement

Manque de

temps

Divers


Promouvoir l’information sur l’adhésion


Transparence des performances : optimiser certaines classes de médicaments

Sédatifs (‘Z drugs’ et benzo) – prescriptions locales et moyenne nationale

moyenne nationale

Variabilité locale


Ensemble d’outils pour aider à l’adhésion et à la pertinence des soins

Pour chaque guide de soins :

• Guide pour les acheteurs nationaux et régionaux soulignant les

changements organisationnels et l’impact sur les parcours de soins

• Estimation des coûts nets et des bénéfices financiers

• Outils pour l’audit clinique

• Support à la formation

Aussi

• Base de données : « coût et productivité » – comprenant la liste

des « do not do »


Mais l’adhésion ne garantit pas toujours la pertinence des soins…

Guide

National

Mise en œuvre

locale

Soin de l’individu

“Guidelines not tramlines”

les guides de soins donnent

un cadre à la pratique,

pas des règles rigides à

suivre mécaniquement


Nouvel outil pour la pertinence: l’aide à la décision du patient

Risque cardiovasculaire de 10% sur 10 années :

impact de l’atorvastin

Sur 100 personnes :

• 90 n’auraient eu aucun

problème, avec ou sans

atorvastin

• 4 vont éviter le risque

cardiovasculaire grâce à

atorvastin

• 6 développeront quand

même un problème

23La pertinence des pratiques professionnelles pour dépenser mieux

Aider les acteurs à ne pas suivre les recommandations de NICE ?

CRIB : un message à renforcer ?

• Choix – est ce que le patient, suite à une discussion détaillée, et en dépit

des bénéfices du traitement, ne souhaite pas prendre le médicament ?

• Risque – est ce que le nouveau médicament peut entrainer un effet

secondaire inacceptable ou interférer avec un autre médicament ?

• ‘Impracticality’ – est-il probable que des problèmes pratiques se posent

qui empêchent la prise du médicament : problème de stockage, manque

de dextérité - qui indiquent qu’un traitement alternatif est préférable ?

• Bénéfices – est-ce que les bénéfices pour le patient vont être limités,

par exemple parce que les autres conditions dont il souffre ont un impact

bien plus important sur sa qualité de vie ? Est-ce que la réduction du

risque à long terme est importante étant donner l'âge du patient ?


Récapitulatif

Les audits cliniques indiquent un impact varié

des guides de soins du NICE sur les pratiques

NICE contribue à une démarche de transparence

des pratiques aux niveaux national et local

NICE encourage la pertinence des soins avec

un ensemble d’outils développé pour chaque guide

L’adhésion aux guides de soins ne signifie pas

nécessairement la pertinence des soins


David Nocca

Chirurgien digestif, CHU de Montpellier

27

Promotion du bon usage

Chirurgie de l'obésité :

où en est-on en 2014 ?

28

David Nocca

Directeur équipe pluridisciplinaire de chirurgie bariatrique CHU Montpellier

Directeur scientifique SOFFCOMM

Co-rédacteur reco HAS 2009

Membre du groupe de travail « Pertinences des soins en chirurgie bariatrique CNAMTS »

Obésité & maladie chronique


OBESITE

Maladie

chronique

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE

SAS

CANCER

HTA

INSUFFISANCE CARDIAQUE

DEPRESSION

DIABETE TYPE 2

ARTHROSE

RGOLITHIASE VB

STERILITE

DYSLIPIDEMIE

STEATOSE HEPATIQUE

Prévalence obésitéEnquête OBEPI 2012


Moins

de 18,5

18,5

à 24,9

25,0

à 29,9

30,0

à 34,9

35,0

à 39,9

40,0

ou plus

3,5 %

49,2 %

32,3 %

10,7 %

3,1 % 1,2 %

Pas de surpoids

52,7 %

Surpoids

32,3 %

Obésité

15,0 %

Obésité classe I à II

13,8 % %

Pourquoi la chirurgie pour traiter l'obésité ?

Diminution de la mortalité des patients obèses morbides

après chirurgie bariatrique

ETUDE S.O.S (N Engl J Med August 2007)

• 2010 obèses morbides (chirurgie)

• 2037 obèses morbides (traitement médical)

• Suivi : 10,9 ans (0,01% de perte de vue !!!)

• MORTALITE :

129 patients (Tt med) (25 infarctus myocarde, 47 cancers)

101 patients (Tt chir) (13 infarctus myocarde, 29 cancers)


Synthèse des recommandations de bonne pratique


Classification IMC

Normal 18.5-24.9

Surpoids 25-29.9

Obésité

Classe 1

Classe 2

Classe 3

> 30

30-34.9

35-39.9

> 40

Modérée

Sévère

Morbide

Super-obésité > 50

HTA

Diabète

SAS

NASH

Arthrose

Dyslipidémie

Obésité : prise en charge chirurgicale chez l'adulteJanvier 2009

Les techniques recommandées

Évolution des actes de chirurgie bariatrique

par technique chirurgicale de 2005 à 2013


Anneau gastrique ajustable Gastroplastie verticale calibrée Gastrectomie longitudinale

Gastric bypass Dérivation Biliopancréatique

Distribution des actes de chirurgie bariatrique réalisés en France, par type d'actes, selon la région d'implantation de l'établissement en 2011 (N= 30 513)


Anneau gastrique

ajustable (25 %)

« By-pass »

gastrique (31 %)

« Sleeve »

gastrectomie (44 %)

Les problèmes majeurs


Respect des recommandations HAS

• Equipe pluridisciplinaire et RCP

• Temps de préparation

• Indications opératoires

• Suivi des patients à long terme

Réalisation d'opérations dans des centres non experts

Activité en

chirurgie bariatrique en 2011

Nombre

d'établissements%

Nombre

d'actes%

moins de 30 interventions 175 41 1 718 6

de 30 à 49 interventions 68 16 2 690 9



200 interventions et + 32 8 10 672 35

TOTAL 425 100 30 513 100

Les moyens mis en œuvre


HAS• Documents d'information patients, médecins…

• Contrôle qualité

DGOS• Création des CSO

CNAMTS• Groupe de travail sur la pertinence des soins

SOFFCOMM• DIU chirurgie de l'obésité (2010)

• Labellisation de centres experts (2013)

• Registre national

• Formation en collaboration avec la FCVD

Conclusions


OBÉSITÉ : Enjeu majeur de santé publique et socio-économique.La chirurgie bariatrique peut permettre d'obtenir des pertes pondérales importantes stables dans le temps chez des patients obèses morbides.

La chirurgie de l'obésité n'est pas un traitement « MIRACLE », mais à l'heure actuelle la seule solution thérapeutique pour traiter ou prévenir les comorbidités liées à l'obésité morbide, améliorer la qualité et la durée de vie des patients.

La chirurgie bariatrique doit être pratiquée par des équipes pluridisciplinaires expertes.

Une évaluation préopératoire de qualité, ainsi qu'un suivi post-opératoire au long cours sont extrêmement importants pour permettre d'atteindre les objectifs fixés et diminuer les complications graves liées au geste chirurgical.

Bertrand Millat

Président du Conseil scientifique,

CNAMTS

40

Promotion du bon usage

Pourquoi cette variabilité

des pratiques ?Conseil scientifique de la CNAMTS


Taux standardisé d'intervention pour chirurgie bariatrique, par région

42

Prévalence de l'obésité

Obépi 2012 (%)

La pertinence des pratiques professionnelles pour dépenser mieux

Le taux de césariennes a doublé en 20 ans

43

Le taux dans les 559 maternités Niveau 1 qui pratiquent

au moins 200 accouchements varie entre 9,3% et 43,3%

Le taux de mortalité de la mère est 3,5 fois supérieur en

cas d'incision de l'abdomen et de l'utérus.


268 000 appendicectomies en 1986 82 340 en 2013

44

Taux d'appendicectomie / 10 000 habitants chez les moins de 20 ans ( 2010)


Source PMSI MCO – France entière, tous régimes

Traitements CNAMTS (DHOSPI)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Taux 2 X supérieur à Paris

Taux de recours à Paris

15,65

~ 15 000 appendicectomies

Eure

Creuse

Charente

Cholécystectomies


Racine V11c 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

07C13 36 588 35 574 37 821 37 499 – – –

07C14 62 653 63 958 65 995 68 561 – – –

TOTAL 98 241 99 532 103 816 106 060 116 255 118 377 117 984

10% 12%

• Traçabilité de la douleur

biliaire

• Auto-évaluations (APP)

• Analyse de la morbidité

des cholécystectomies

(~ 1%)

Hommes ayant eu au moins un dosage

de PSA (%)

Dosage de Prostatic Specific Antigen sur 1 an (2010) ou

sur 3 ans (2008-2010)


32% à 43% des hommes de 75 ans et plus ayant eu

au moins un dosage de PSA en 2009 sont en ALD

48%

77%

48%

76%

Parcours de soins des patients opérés de la thyroïde


→ Thyroïdectomies : lésions récurrentielles 4% et parathyroïdectomies 1%

→ Traitement hormonal substitutif à vie (totales : 100%, partielles : 44%)

• La cytoponction recommandée avant TOUTE chirurgie n'est pratiquée que chez 40% des patients opérés (44% cancer, 34% nodule bénin)

0.87

1.38

1.23

0.990.96

0.83

0.92

0.41

0.50

0.99

1.05

0.88

0.64

0.75

0.38

0.53

0.65

2.24

0.52

0.78

0.66

0.53

0.48 0.76 0.47 0.57

Guadeloupe Martinique Guyane Réunion

0.38 - 0.57

0.58 - 0.92

0.93 - 1.38

1.39 - 2.24

Pour 4 cancers opérés

aujourd'hui, on opère 5 nodules

bénins soit un ratio de 0,8

Statines : Décès / AVC ischémique / cardiopathie ischémique aigue


Hazard ratio : 0,94 (IC 95% : 0,85-1,03)

(rosuvastatine 5 mg vs simvastatine 20 mg)

Analyse ajustée

Simvastatine 20 mg :

9,24 € par bte de 30

CRESTOR® 5 mg :

16,89 € par bte de 30

De quelle pertinence parle-t-on ?

Le bon soin au bon patient

Bénéfice attendu supérieur au Risque

Dépenser à bon escient, équitablement

• Ni TROP : injuste en budget contraint

• Ni TROP PEU : inégalités, pertes de chance

• Ni MAL : le risque est infini si l'acte est inutile

La recherche d’une amélioration de la pertinence des actes comporte

le risque de réduire l’accès aux actes de ceux qui en ont besoin.

T. Lang


De quelle pertinence parle-t-on ?

Relation taux de recours / pertinence

• un taux faible n'est pas nécessairement vertueux

• un taux élevé n'est pas nécessairement excessif

La pertinence est menacée de conflits

• Industrie

• Patients (fabrication des besoins, liens d'intérêt)

• Médecins (appétits, concurrence, médecine défensive)

La vertu a besoin d'incitatifs plus que de recommandations…


Incitatifs, vertu et variabilité

Rémunération sur Objectifs de Santé Publique

Suivi des maladies chroniques, Prévention, Prescription, Organisation


Limites de nos « Big Data »

• Pas de codage des diagnostics associés aux feuilles de soins ;

• Codage du PMSI de facturation et non médical ;

• Pas de causes de décès (appariement CepiDC expérimental) ;

• Pas de résultats d'examens ;

• Pas de facteurs de risque : TA, ATCD, tabac, alcool ou IMC;

• Pas d'informations génétiques ou sur les liens familiaux ;

• Uniquement les médicaments ou DM facturables hors GHS.

• Rien sur les produits non remboursables ou hors prescription ;

• Pas de données socio-économiques (hors CMUC), ni médico-

sociales (hors hébergement en EHPAD) ;

• Profondeur historique de mise à disposition des données.


Rémunération : problème ou solution

• Payer le « non faire » comme le « faire » ?

• Le prix des actes a-t-il encore un « sens » au regard du bénéfice

attendu, des risques, de la complexité des prises en charge ?

• ROSP « chirurgicale » et pertinence ?

Devoir d'activité (T2A)


Dieu se rit des hommes qui déplorent

les effets dont ils chérissent les causes.


Bossuet

Merci pour votre attention

Questions / Réponses


Max Bensadon

Directeur adjoint, ATIH

57

Variation de pratiques

Analyse des variations de pratiques

Origine des variations de pratiques

• Médecin : choix d'une stratégie thérapeutique

• Patient : état clinique, préférences

• Autre : disponibilités de l'offre de soins, existence de recommandations de bonnes pratiques

Pour analyser ces variations, il faudrait une base

• Permettant de rattacher un médecin à un patient

• Comportant des informations sur l'état clinique du patient et sur les actes réalisés

• Comportant les informations permettant d'analyser les choix thérapeutiques en fonction des recommandations lorsqu'elles existent

Le SNIIRAM pourrait être utilisé mais

• Uniquement dans le secteur libéral

• Analyse complexe


Une manière d'approcher les variations de pratiques : les taux de recours

Le taux de recours mesure

• La consommation de soins hospitaliers d'une zone géographique

donnée, rapportée à la population domiciliée dans cette zone

• Calcul :

Nombre de séjours pour une activité donnée dans une zone géographique

Nombre de personnes dans cette zone

Sur une zone géographique donnée les variations des

taux de recours peuvent refléter des variations de

pratiques

Se calcule à partir du PMSI et des données INSEE

Ne concerne pas les pratiques d'activité ambulatoires


Analyse variations des taux de recours

Conditions pour que 2 zones géographiques aient

les mêmes taux de recours pour une activité

• Populations comparables : âge et sexe : standardisation

• État de santé : facteurs épidémiologiques, environnementaux

• Facteurs socio-économiques et culturels

• Accès aux soins équivalent pour les 2 zones Accessibilité géographique et disponibilité de l'offre

• Tous les médecins concernés ont les mêmes pratiques en moyenne

Une variation d'un taux de recours standardisé

n'est donc pas synonyme d'une différence de pratique

• Nécessite une analyse complémentaire


Disponibilité des taux de recours

Disponible sur plateforme SNATIH (ScanSanté à partir de janvier)

Accessible à tous à partir du site de l'ATIH

L'application présente les taux de recours :

• Par zones géographiques : Région, Territoires de santé, zonage spécifique (à la demande des ARS).

• Par activité de soins (dont la pertinence)

Résultats :

• Cartes

• évolution sur 5 années glissantes 2008-2012 et 2009-2013


TAUX BRUT NOMBRE DE SÉJOURS

Territoire Territoire de santé 2009 2010 2011 2012 2013 2009 2010 2011 2012 2013

01S0000001 Territoire Centre 2,63 2,66 2,48 2,19 2,27 830 844 789 701 731

01S0000002 Territoire Sud Basse-Terre 2,32 2,06 1,78 2,03 1,85 198 174 149 170 154

Présentation de l'application


Modalité de ciblage des activités sur le critère «pertinence »

Analyse de fréquenceLa non-pertinence est entendue comme entraînant une augmentation indue de l'activité

• Effectif important : plus de 20 000 occurrences par secteur

• Evolution importante sur plusieurs années

• Variabilité importante du taux de recours par zone géographique (TS)

• Exemples : césarienne, endoscopie, bronchiolites, …

Activités ciblées par la CNAMTS (analyse 2008-2009)• Basé uniquement sur des critères de variabilité des pratiques

• Exemples : œsophagectomie, hystérectomie, varices, …

Analyse internationale• Variabilités de pratiques également

• Chirurgie du rachis, chirurgie bariatrique, appendicectomies


Analyse de la consommation/production de soins

Pour aller plus loin dans l'analyse lorsqu'une variation

des taux de recours est retrouvée au niveau régional

Permet d'apporter des éléments sur la répartition de l'offre

de soins et de l'utilisation des soins d'une région donnée.

Analyse des séjours

• produits par les établissements implantés dans la région

• consommés par les patients résidant dans la région.

Cette analyse est disponible sur les mêmes activités

que les taux de recours (sauf l'analyse par actes).


Champagne-Ardennes / césarienne


PRODUCTION : Établissements

de la région par territoire de

santé/zone spécifique

CONSOMMATION : Territoire de santé/zone spécifique des

Ensemble

Centre Nord-ArdennesSud-

ChampagneAutres régions

Région

inconnue

Centre

510000029 296 16 14 50 – 376

510000037 168 – 2 2 – 172

510000078 56 – 4 1 – 61

510000185 306 10 5 41 – 362

510000193 385 8 1 34 1 429

510024300 128 – 12 1 – 141

520780073 166 – 1 21 – 188

Sous-total 1505 34 39 150 1 1729

Nord-Ardennes

80000037 7 111 – 10 – 128

80000615 18 239 – 1 2 260

Sous-total 25 350 – 11 2 388

Sud-

Champagne

100000017 – – 470 13 – 483

100002351 2 – 89 1 – 92

100006279 – – 73 – – 73

520780032 4 – 77 6 – 87

520780057 – – 41 3 – 44

Sous-total 6 – 750 23 – 779

Autres régions– 65 6 66 – – 137

Sous-total 65 6 66 – – 137

Ensemble 1601 390 855 184 3 3033

2,42 1,88 2,16

Conclusion

Outils d'aide à la décision pour les ARS

Permettent de cibler des zones géographiques

ou des établissements

Ne donnent aucun motif d'explication des variations

Nécessité d'enquêtes complémentaires pour analyser

les causes des éventuels écarts constatés


Emmanuel Vigneron

Professeur de géographie de la santé,

Université de Montpellier

68

Variation de pratiques

Chirurgie ambulatoire


Géographie des actes : chirurgie de la cataracte 2009


Appendicectomie


La chirurgie bariatrique en France en 2009


Hospitalisations dans les services de médecine


Focus sur les séjours longs : la géographie des séjours longs


Que nous dit cette géographie ?

La part de la consommation des séjours longs n’est pas le simple reflet de l’âge

Les écarts de consommation de séjours longs

entre les territoires persistent avec la prise en

compte du sexe et de l’âge des patients


Que nous dit cette géographie ?

La consommation des séjours longs signale les difficultés d’accès aux soins :

isolement géographique et/ou conditions socio-économiques


Dominique Polton

Conseillère technique du directeur

général, CNAMTS

79

Leviers et actions ciblées


Pertinence : que fait

l'assurance maladie ?


Pertinence des soins

• Ce qui est fait à tort mais aussi ce qui n'est pas assez fait

• Actes (chirurgicaux notamment), mais pas seulement (iatrogénie

médicamenteuse, prescription de kinésithérapie, d'imagerie, d'arrêts

de travail,…)

• Pertinence d'un traitement, mais aussi de l'environnement

(ex chirurgie ambulatoire, hospitalisation inadéquates…)

Intérêt ancien de l'assurance maladie pour cette

problématique

Actions coordonnées

81

Quelques remarques préalables


1. Analyse des données disponibles

Constats sur le fonctionnement du système de soins,

questionnement sur les pratiques et les parcours de patients

2. Construction d'outils pour agir de manière pertinente

Outils d'information, de ciblage,…

3. Déploiement d'actions dans différents registres

Information, contractualisation, incitation, actions plus

contraignantes…

82

Que fait l'assurance maladie ?


Les disparités de pratiques…

…sont un phénomène connu depuis longtemps (ex. cartes de

fréquences d'actes chirurgicaux), en France comme dans d'autres pays.

Ce qui est plus nouveau :

la capacité, à partir des bases de données, d'analyser non pas des actes

isolés mais des processus, des parcours de soins, et donc d'avoir une

vision plus précise des séquences de traitement, et y compris de certains

des impacts de ces traitements.

83

1. Analyses, constats, diagnostics (1/3)


Exemples – cancer de la prostate, thyroïdectomies

84


PSA

Biopsie

Traitement

Chirurgie

Hormonothérapie

Radiothérapie

Complications

…

Dosages

(T3, T4, TSH)

Echographie

Cytoponction

Chirurgie

Incontinence,

impuissance,… Complications


De l'analyse au jugement : comment interpréter

les écarts de pratique ?

1. Nécessité d'avoir des référentiels

2. Comment détecter les endroits où les pratiques ne sont pas

pertinentes pour mener des actions adaptées ? Plusieurs cas possibles

85


Analyse directe de la conformité

ou non-conformité des pratiques

aux référentiels à partir des

données disponibles

(ex. prescription de médicaments)

Pas d'analyse directe possible

Indicateurs ou batterie

d'indicateurs pour cibler des

risques de non pertinence


Exemple : élaboration et validation d'indicateurs

de ciblage pour adapter les actions menées

1ers travaux sur l’appendicectomie et la chirurgie du canal carpien :

faisceau d’indicateurs qui alertent sur la possibilité qu’une partie des

actes pratiqués ne soient pas pertinents dans certains établissements

(ou certains professionnels à terme, quand ils seront tous identifiables)

Exemple de l’appendicectomie : indicateurs

• part des appendicectomies dans l'activité de chirurgie digestive et l’évolution

de cette activité dans les dernières années,

• part des patients de moins de 20 ans, répartition hommes/femmes,

• part des appendicectomies sans complications de niveau 1 et durée de séjour,

• programme opératoire hebdomadaire,

• réalisation d’explorations diagnostiques avant l’intervention...

86

2. Outils pour l'action (1/3)


87


Dispersion des établissements

10,4%

29,6%

91,9% 92,3%

59,6%

41,1%

72,7%

63,0%

84,4%

80,1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Ex DG Ex OQN

Q1

P05%

P10%

Médiane

P90%

P95%

Q3

Part des patients ayant bénéficié d'un acte

d'imagerie avant l'intervention

A B C

Aucune alerte Intermédiaires Score élevé

241 297 36

Classement des établissements

(>50 appendicectomies) en 3 segments

Validation : Test sur un échantillon

avec retour au dossier

Taux de

pertinence A C Ensemble

globale 89,1% 55,6% 73,2%

A priori 74,6% 32,4% 54,6%


Pour le syndrome du canal carpien, même opération réalisée

avec :

test sur 24 établissements (validation des indicateurs)

et retour d'information à ces établissements tests

L'expérience montre un changement significatif des établissements

classés en C à la suite de ce retour d'information (75% passés en A ou B)

88


A C Ensemble

Taux de

pertinence 89 - 92% 65% 78%


3. Actions déployées (1/4)

Leviers d'action pour améliorer la pertinence des soins

et le respect des référentiels

• Information (public, professionnels)

• Formation (formation initiale, DPC….)

• Accompagnement (par des pairs ou externe)

• Incitation ou sanction financière

• Contractualisation

• Actions plus contraignantes (mise sous objectif, mise sous

accord préalable - MSO/MSAP)



Actions d'accompagnement et d'information des

professionnels, des établissements et des assurés

• Campagne d'accompagnement mise en œuvre en 2014 sur le thème

du parcours de soins du syndrome du canal carpien et du bon usage

de la prescription des arrêts de travail

Visites de délégués d’assurance maladie, échanges confraternels, visites

d’établissements de santé en collaboration avec les ARS, courriers

Médecins généralistes, chirurgiens orthopédistes (libéraux / hospitaliers),

rhumatologues, neurologues, médecins du travail, assurés - stratégie proposée pour

cibler les professionnels à accompagner

• Actions programmées sur d’autres thèmes (thyroïdectomie,

cholecystectomie, chirurgie bariatrique, amygdalectomie enfant – mais

aussi prescription médicamenteuse chez les personnes âgées, imagerie,…)


Travail collaboratif CNAMTS / HAS pour

élaborer des supports d'information

91





Leviers d’action pour améliorer la pertinence des soins

et le respect des référentiels

• Information (public, professionnels)

• Formation (formation initiale, DPC….)

• Accompagnement (par des pairs ou externe)

• Incitation ou sanction financière

• Contractualisation

• Actions plus contraignantes (mise sous accord préalable –

MSAP)

(ARS – assurance maladie - établissement) LFSS

2015

•Merci de votre attention

•Pour des analyses complémentaires sur la pertinence des soins,

cf rapports de propositions téléchargeables sur le site Ameli

•http://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/statistiques-et-

publications/rapport-charges-et-produits-pour-l-annee-2015.php


Félix Faucon

Chef de service, DGOS

95

Leviers et actions ciblées

Jean-François Thébaut

Membre du Collège, HAS

98

Conclusion

Jean-Luc Harousseau

Président, HAS

100

Conclusion de la journée

Chacun des intervenants a déclaré ses liens d'intérêt

avec les industries de santé en rapport avec le thème de

la présentation (loi du 4 mars 2002)

Retrouvez ces déclarations sur le site Internet

de la HAS, espace Colloque HAS

www.has-sante.fr

101

La Haute Autorité de Santé vous remercie

d'avoir participé à cette séance

www.has-sante.fr

102

La pertinence des - Haute Autorité de Santé · 2014. 12. 19. · Max Bensadon, Directeur adjoint,...

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