MINISTÈRE DE L’ENSEIGNEMENT             RÉPUBLIQUE  DU MALI                                                                                                

SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE Un Peuple – Un But – Une Foi

SCIENTIFIQUE

FACULTÉ DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE/FMPOS

ANNÉE UNIVERSITAIRE: 2010-2011 N°………/

LA NÉVRALGIE CERVICOBRACHIALE DANS LE

SERVICE DE NEUROLOGIE DU CHU GABRIEL TOURE

THÈSE : Présentée et soutenue publiquement le …../…../2011

Devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie par :

Mlle AMINA AHMED FARAHPour obtenir le Grade de Docteur en Médecine

(DIPLOME D’ETAT)

Jury

PRESIDENT : Pr GANGALY DIALLO

MEMBRES : Dr KANIKOMO DRISSA

DIRECTEUR DE THESE : Pr HAMAR A TRAORE

CO-DIRECTEUR : Dr YOUSSOUFA MAIGA

1

HOMMAGES AUX JURY

2

HOMMAGE AUX MEMBRES DE JURY

A notre Maître et Président du Jury

Pr GANGALY DIALLO

*Professeur titulaire en chirurgie viscérale à la faculté de médecine de

pharmacie et d’odontostomatologie (F.M.P.O.S) de Bamako.

*Chef du département de chirurgie du CHU Gabriel Touré.

*Médecin Colonel Major des Forces Armées du Mali.

*Chevalier de l’Ordre du Mérite de la Santé.

*Secrétaire général de la Société de Chirurgie du Mali.

*Secrétaire général de l’Association de Chirurgie d’Afrique Francophone.

Honorable maître,

Nous sommes très honorés par la spontanéité avec laquelle

vous avez accepté de participer à ce jury de thèse.

Votre simplicité, votre disponibilité, vos qualités humaines et

professionnelles font de vous un enseignant exceptionnel.

Veuillez accepter cher maître l’expression de notre sincère

admiration et de notre profonde reconnaissance.

3

A notre Maître et juge Docteur Drissa Kanikomo

Maître assistant à la FMPOS

Chef de service de neurochirurgie du CHU Gabriel Touré.

Médecin légiste auprès des cours et des tribunaux.

Maitre en physiologie générale, en neuro-anatomie et en neurophysiologie.

Praticien hospitalier du CHU Gabriel Toure.

Honorable maître,

Nous avons été émerveillés par votre spontanéité, votre simplicité, et

votre rigueur pour le travail bien fait.

La qualité de vos enseignements, et vos qualités intellectuelles font de

vous un exemple à suivre.

A l’expression de notre estime, permettez nous cher maître de joindre

l’expression de notre profond respect.

4

A notre Maître et Co-directeur de thèse

Docteur Youssoufa Maiga

• Neurologue praticien au CHU G. Touré

• Maitre assistant à la FMPOS

• Membre de la société Française de neurologie

• Membre de la société africaine de neuroscience

(PAANS)

.Secrétaire générale de la ligue malienne contre

l’épilepsie(LMCE).

Honorable maître,

Ce travail est le vôtre. Vous m’avez fait honneur en me confiant ce travail

original tout en mesurant l’ampleur des difficultés. Malgré vos multiples

occupations vous m’avez ouvert grandement vos portes, ce qui a donné à ce

travail toute sa valeur. J’ai découvert en vous un homme honnête, rigoureux, qui

privilégie l’autonomie et qui sait transmettre ses valeurs.

En témoignage de mon grand respect et de mes sincères remerciements pour

Tous les encouragements et l’aide que vous m’avez apportée durant mon séjour

dans le service de Neurologie.

Les conseils fructueux que vous n’avez cessés de m’inculquer durant mon stage

m’ont aidés à suivre la bonne voie et m’ont étés d’un grand apport.

Acceptez, je vous prie, l’expression de ma gratitude.

5

A notre Maître et Directeur de thèse

Professeur Hamar A. Traore• Professeur titulaire des universités.

• Praticien hospitalier.

• Chef de service de médecine interne au CHU du point G.

• Coordinateur du DES de médecine interne.

• Président de la commission scientifique de lutte contre le VIH-SIDA.

Honorable maître,

En acceptant de diriger ce travail, en nous faisant profiter de votre

sagesse, de vos connaissances, de votre expérience, de vos ambitions,

vous avez suscité en nous l’amour de la médecine, le sens des valeurs

humaines. Vos qualités intellectuelles et humaines forcent respect et

admiration.

Votre rigueur scientifique, votre enseignement de qualité et votre

simplicité font de vous un grand maître admiré de tous.

Vous avez été durant cette année un éducateur, un censeur, un conseiller,

comme un père vous avez su nous guider dans cet apprentissage de la

médecine, nous vous serons toujours redevable.

Nous vous prions de trouver ici cher maître, l’expression de notre grand

respect et nos vifs remerciements. Puisse le Seigneur vous accorder santé

et longévité afin que soient menés à bien vos projets, et que d’autres

comme nous, puissent bénéficier de votre savoir et de vos connaissances.

6

DEDICACES

7

Au nom d´ALLAH le tout miséricordieux le très miséricordieux

A ALLAH (Soubhanahou Wa Ta’ala)

Je remercie ALLAH (SWT) qui m´a tout donné dans la vie,

particulièrement en ce jour solennel ou je m´apprête à faire un pas

décisif dans ma vie. Je vous demande humblement de me donner l

´esprit d’un bon et honnête médecin qui saura appliquer la science

qu’elle a appris dans le plus grand respect des principes fondamentaux

de la vie humaine.

A son Prophète MOHAMED paix et salut soit sur lui (SAW)

A toutes les personnes souffrant d´une névralgie cervico brachiale.

Vos souffrances ont été les miennes durant le temps que j´ai passé à vos cotés.

Qu’ALLAH puisse vous redonner la santé qui vous fait défaut.

8

A Son Excellence

Monsieur

Le Président de la République de

Djibouti

ISMAEL OMAR GUELLEH

9

A ceux qui me sont les plus chers,

A ceux qui ont toujours été là pour moi,

A ceux qui ont cru en moi,

A ceux qui m´ont toujours encouragée

Je vous dédie cette thèse,

10

A Mon PèreAHMED FARAH ARREH

En reconnaissance de tous les sacrifices que tu as consentis pour nous. Tu m´as appris le sens des responsabilités, de la

persévérance, de la droiture et du partage.

En somme, tu es un exemple pour moi et pour ton entourage.

Que Dieu tout puissant te préserve pour nous, te comble de santé et t´accorde une

longue vie.

11

A MA TRES CHERE MERE

FATOUMA-CHAKLANE ADEN FARAH

Maman chérie, aucune dédicace ne pourrait exprimer la profondeur des sentiments que j’éprouve pour toi.Tes sacrifices innombrables, ton amour inconditionnel, ta tendresse, ton dévouement m’ont toujours encouragée tout au long de mes études.Ta bénédiction et tes prières m´ont été d´un grand secours et m´ont permis d´aller de l´avant.Ma possession la plus importante sont les valeurs que tu m´as inculquées MAMAN.J´espère maman que tu trouveras dans ce modeste travail, une petite récompense à tous tes sacrifices, le témoignage de mon affection profonde et de ma reconnaissance infinie. Que Dieu tout puissant te préserve pour nous, te comble de santé et t´accorde une longue vie. Merci maman. Je t´adore MAMAN.

12

FEU A MA GRANDE SŒUR

HABIBA AHMED FARAH

Aucune expression ne saurait traduire les sentiments

fraternels que j´ai pour toi .Qu’ ALLAH te permette

de reposer dans son éternel paradis. J´aurais

souhaité que tu sois là mais ALLAH en a décidé

autrement. J´espère que tu seras fière de moi. Tu vis

à jamais dans nos mémoires.

13

A MA GRANDE SŒUR

MUNA AHMED FARAH

Aucune expression ne saurait traduire les sentiments fraternels et le respect que j’ai pour toi.Les mots me manquent pour qualifier la grandeur de ton cœur.Je ne pourrais jamais rendre l´amour que tu m´as donnée et tous les sacrifices que tu as consentis pour notre adorable mère, ainsi que le soutien inconditionnel que tu m´as donnée. Tu m´as tout appris: l´autorité, la dignité, l´amour, le respect des parents, de l´autrui et surtout le partage.Par ce petit travail, sœur, je veux que tu sois fière de moi.Tu resteras à vie un exemple pour moi.Que dieu tout puissant te préserve pour nous, te comble de santé et t’accorde une longue vie.

14

A MES CHERS NEVEUX

SAGAL HASSAN, FATHI SOULEYMAN, ATIA,

HAMSA, AMINA, ASSIA et AICHA CASAWE

Aucune expression ne saurait traduire le sentiment maternel que j´ai pour vous.Je vous souhaite tout le bonheur et la réussite que vous méritez. Je serai toujours là à vos côtés. Que ce travail soit un remerciement et un témoignage sincère de mes sentiments. Je vous aime tous HABO.

A MES BEAUX FRERESJe vous remercie pour l´amour, la joie et les fiertés apportées à mes sœurs. Je vous dédie ce modeste travail.

15

A toute ma famille

A mon oncle NOUH dit BIRKASS

Homme vertueux et intègre qui s´est toujours battu pour la justice et la réussite de tous ses neveux et nièces, veuillez trouver ici ma profonde gratitude et de ma haute considération.

A mon oncle WagdiCher oncle, tes encouragements et ton soutien ne m’ont pas fait défaut. Trouve dans ce modeste travail, le respect et l´amour d’une nièce .Qu´ALLAH accorde sa baraka à tes enfants.

A mon fiancé, ami et grand frère

MOHAMED ELMI ABAR

Mon chéri, les mots sont insuffisants pour exprimer ce que je ressens aujourd’hui.Grace à ta patience et à ton amour, j’ai trouve la force de me battre chaque jour. Pour ton attention et ta compréhension en tout temps, reçoit ce modeste travail comme l´expression de mon amour sincère et éternel.

16

REMERCIEMENTS

17

RemerciementsA ALLAH le tout puissant De m´avoir donné le courage et la force nécessaires pour l´accomplissement de ce travail.A mon pays, DJIBOUTIÔ DJIBOUTI, ma patrie tu es mon espoir et je ferais de toi une terre d’accueil, d´hospitalité et d´humanité.

A la nation malienne Le MALI un pays de paix et d´harmonie avec un peuple d´honneur et de partage, merci pour l´adoption (les Etats-Unis d’Afrique)Au Dr MAIGA YOUSSOUFALe comble de l´intelligence étant la bonté, j´ai trouvé cela en vous cher maître. Les conseils fructueux que vous n´avez cessé de m´inculquer durant la formation que j’ai eue la chance de passer dans votre service mon aidée à suivre la bonne voie et m´ont été d´un grand apport. Acceptez, je vous prie, l´expression de ma gratitude.Au corps professoral de la FMPOSMerci pour la qualité des cours dispensés. Au centre hospitalier universitaire Gabriel TouréMerci pour la qualité de la formation reçueA tous mes collègues du service de neurologie Dr Mohamed Albakaye, Sara Diakité, Martin , Iliass, Ismael. A mes collegue FFI: Zire, Awa, Aubry, Kamate, Issac, Sissoko, Seydou, Zakarie et Mariam.Merci pour votre gentillesse.

A tous mes collègues médecins militaires et civils A tous mes camarades : promotion 2001 de l´armée Djiboutienne (FAD)Votre amitié et vos encouragements ont été pour moi un soutien moral. Recevez toute ma reconnaissance.

A mes aînés et formateurs de l’armée DjiboutienneMerci pour la fraternité et la formation

A tous mes camarades de la promotion Pr Hamar A Traore de la FMPOS Merci pour tous les bons et heureux moments partagés ensemble.

18

A toutes mes amies et grandes sœurs somaliennesFatima Abdouleh, Hibo Yacin, Mariam Yacin, Sahra Hizam et Saredo Merci pour votre soutien moral et financier. Veuillez trouver ici l´expression de ma profonde gratitude et de ma haute considération, merci encore.

A Fabrizio Carola et à sa femme Fatima carolaMerci pour toute l´aide que vous m´avez apporté. A tout(es) mes amis(es) maliens(nes): Karembe et sa femme Amy, Boncan Touré, Akwa, Dr Dembele, Zak Keita, Bacary Keita, Seydou Tembely, famille Karembe, famille Zerbo.

A ma meilleur amie Marguerite Camara dite BICHETa complicité, tes conseils et ton soutien moral permanents ont été la base de ma réussite. Tes souffrances ont été aussi les miennes. Ce travail est le tien, merci.

A la famille Camara de KATIMerci pour l’adoption, merci pour tous ces moments passés ensemble et pour tout votre soutien.

A la famille Marcos Merci de m´avoir témoigné une amitié sincère, ce travail est le vôtre.

A mes voisins de la cité BARWAKOMerci pour votre bon voisinage. Recevez ici l´expression de mon profond respect et ma gratitude envers vous.

A toute la communauté djiboutienne au MaliRayso Abdi, Ayoub, Sitana Ali, Abdillahi, Chamsan, Ibrahim, Ismael, Abdourahman, Assoweh, Omar, Mohamed, Assia, Sadam, Hassan Ali, Hassan « Philo », Abdoulkader et Hassan.En souvenir des bons moments vécus ensemble. Recevez mes remerciements.

A Bintou DoucouréMerci de m´avoir accueillie chez vous et de m’avoir traité comme ta propre fille, merci pour tout MAMAN.

19

A Monsieur le Général de Division

Fathi Ahmed Houssein

Chef d’état major général des F.A.D

A Monsieur le Général de Brigade

Zakaria Cheik Ibrahim

Chef d’état major de Défense

A Monsieur le Général de Brigade

Hassan Ali Kamil

Sous-chef d’état major de Défense

A Monsieur le Médecin Colonel

Ahmed Boulaleh

Directeur des services de santé des F.A.D

A Monsieur le Médecin Colonel

Madian

A Monsieur le Pharmacien Lt Colonel

Abdoulillah

En reconnaissance de l´aide et des multiples encouragements que vous

m´avez apportés tout au long de mes études. Je ne saurais vous

remercier assez avec tout le respect que je vous dois.

20

SOMMAIRE

Introduction………………………………………………………….p24

Objectifs……………………………………………..…………........p26

Généralités……………………………………………..…………….p27

Méthodologie……………………………………………..………….p62

Résultats ……………………………………………………..………..p69

Commentaires et discussion……………………………………..p86

Conclusion………………………………………………………….….p94.

Recommandations…………………………………………………...p95

Référence……………………………………………………………….p96

Fiche d’enquête……………………………………………………….p105

Fiche de signalisation……………………………………………….p110

21

LISTE DES ABREVIATIONS

A.I.N.S: Anti-inflammatoire non stéroïdien

ATCD: Antécédents

CBH: Claude Bernard Horner

CHU: Centre Hospitalier Universitaire

CRP: C protéine réactive

DIV: disque intervertébrale

DN4: Echelle d’appréciation des douleurs neurologiques

EVS: l´échelle verbale simple

FC2: Force musculaire coté 2\5

FC3: Force musculaire coté 3\5

FFI: Faisant fonction d’interne

GAG: glycosaminoglycanes

I E C: Information éducation communautaire

IRM: incidence de résonance magnétique

L1: Première vertèbre lombaire.

L.C.R: Liquide céphalo-rachidien

NFS: Numération formule sanguine

N.C.B: Névralgie cervicobrachiale

RC: rachis cervical

RX: radiographie

T4: Quatrième vertèbre thoracique.

T1: première schéma thérapeutique

TDM: Tomodensitométrie

T2: deuxième schéma thérapeutique

22

VS: vitesse de sédimentation

INTRODUCTION

23

1- INTRODUCTION

La névralgie cervicobrachiale associe une douleur cervicale et une douleur

radiculaire du membre supérieur (comme une sensation de lourdeur, ou une

douleur électrique, ou d'autres types de douleur), selon un des territoires d'une

racine nerveuse, essentiellement les racines C6, C7 ou C8, plus rarement C5 ou

D1 [13].

La névralgie cervicobrachiale se voit surtout chez l’adulte entre 20 - 60 ans avec

un pic autour de la cinquantaine [10]. Elle est déclenchée par l’exposition au

froid, une position inconfortable prolongée, un traumatisme récent ou oublié

[47]. Les névralgies cervicobrachiales communes d’origine arthrosique

surviennent surtout après 40 ans et correspondent à une compression radiculaire

par un nodule disco ostéophytique (substance discale et ostéophytes un corps

vertébral) [15,16].

Dans la littérature, peu d’études ont étés réalisées sur la NCB:

En France, les travaux actuels notent que cette pathologie est nettement moins

fréquente que la névralgie sciatique [10].

A Lomé (Togo), la prévalence de la NCB est estimée à 5,0% et est plus

fréquente chez homme que chez la femme [21].

Au Mali, une étude hospitalière effectuée en consultation externe dans le service

de rhumatologie note une prévalence de 3,19% [47].

La NCB est connue pour être une pathologie pourvoyeuse de douleurs

neurologiques souvent handicapantes avec un impact négatif sur la qualité de vie

des patients.

Les aspects de la douleur et la qualité de vie des patients souffrant de NCB ont

été très peu rapportés dans la littérature, notamment en Afrique.

24

Notre étude à pour objectif d’étudier les caractéristiques épidémiologiques et

cliniques des patients admis en consultation externe au service de neurologie du

CHU Gabriel Touré de Bamako.

OBJECTIFS

25

Objectif général :

Etudier les caractéristiques épidémiologiques et cliniques de la névralgie

cervicobrachiale des patients admis au service de neurologie du C.H.U Gabriel

Touré.

Objectifs spécifiques :

1-Déterminer la fréquence hospitalière de la névralgie cervicobrachiale dans le

service de neurologie du CHU Gabriel Touré.

2-Décrire les profils épidémiologiques et les principales étiologies des patients

présentant une névralgie cervicobrachiale.

3-Déterminer les caractéristiques de la douleur neuropathique et son impact sur

la qualité de vie des patients souffrant de NCB.

4-Analyser les aspects thérapeutiques dans le cadre de la prise en charge de la

névralgie cervicobrachiale.

26

GÉNÉRALITÉS

27

INTRODUCTION

1°Définition

Terme issu du grec neuron : nerf, et algos : douleur [12], la névralgie cervicobrachiale (NCB)

se définit comme une douleur de topographie radiculaire du membre supérieur, traduisant la

souffrance d’une des racines nerveuses du plexus brachial: 5e, 6e ,7e, ou 8e racine cervicale,

plus rarement la 1ère racine dorsale [15,16].

Dans la névralgie cervicobrachiale, l’irritation ou la lésion se produit au niveau

de la racine des nerfs ou dans la zone qu’ils innervent, aussi le trajet

douloureux sur le membre supérieur permettra d’identifier la racine en

cause [12].

2°RAPPEL ANATOMIQUE [50]:

Le rachis cervical a pour fonction principale de porter et de positionner la tête dans l’espace

afin de permettre une exploration visuelle satisfaisante de cette dernière sans mobilisation

excessive du corps. Ce but est mécaniquement atteint par la superposition de deux structures:

les condyles occipitaux et le rachis cervical constitué de sept vertèbres. Le second rôle

important du rachis cervical est de convoyer tout en protégeant la moelle et ses racines ainsi

que la vascularisation artérielle du cerveau postérieur notamment du tronc cérébral dont une

des fonctions est précisément de régir l’équilibre du corps et la coordination oculaire.

Anatomie du rachis cervical (RC) [40].

Le RC comprend sept vertèbres, cinq d’entre elles (C3–C7) suivent une schématique

commune à toutes les vertèbres de la colonne et deux (C1–C2) ont une construction

anatomique différente.

28

Anatomie normale du rachis cervical [40].

Crâne crâne

Postérieur Antérieur

L’ensemble des vertèbres cervicales constitue le rachis cervical (RC) et forme le support

osseux du cou. La mobilité est assurée par les connexions intervertébrales comme les disques,

les facettes et les ligaments. La rotation de la tête est rendue possible par la configuration

anatomique spécifique des deux premières vertèbres (C1/C2), nommées atlas (C1) et axis

(C2), alors que la flexion, l’extension et l’inclination latérale sont commandées par le RC

inférieur.

29

Flexion / extension

crâniale

antérieur

1. Le complexe osseux :

1.1. Les condyles occipitaux :

Ce sont deux saillies osseuses ovalaires situées de part et d’autre de la moitié antérieure du

trou occipital. Embryologiquement, ils appartiennent au chondrocrâne (crâne d’origine

cartilagineuse); ils portent la tête et transmettent son poids au rachis cervical. Il s’agit de deux

structures symétriques de la taille et de la forme d’un haricot dont les grands axes obliques en

avant et en dedans se croisent sur la ligne médiane un peu en avant de l’arc antérieur de l’atlas

30

(C1), formant ainsi une articulation permettant la rotation autour d’un axe vertical: flexion,

extension et inclinaison latérale droite et gauche [50].

1.2. Les vertèbres cervicales:

On distingue sept vertèbres cervicales dont les deux premières sont l’atlas (C1) et l’axis (C2).

Les vertèbres cervicales C3-C7 possèdent les particularités suivantes:

-un corps vertébral dont la largeur excède la longueur dans le sens antéropostérieur,

-un trou vertébral large et généralement de forme triangulaire,

-Des processus transverses percés d’un trou transversal par lequel les grosses artères

vertébrales montent en direction de l’encéphale [41].

a) L’Atlas (C1) [49,5] :

L’atlas se distingue des autres vertèbres par l’absence de corps vertébral l'équivalent étant

constitué par la dent de l’axis (C2).

On lui décrit un arc antérieur et un arc vertébral limitant un large foramen vertébral. Chacun

de ces arcs présente sur la ligne médiane, un tubercule. A la face postérieure de l’arc antérieur,

se trouve une dépression recouverte de cartilage: la fovéa dentis. De chaque côté, se trouvent

les masses latérales qui comportent chacune, deux facettes articulaires: la fovéa articulaire

supérieure et la fovéa articulaire inférieure.

Le processus transverse est en dehors de la masse latérale, creusé par un trou le foramen

transverse, d’où part à sa face supérieure, le canal de l’artère vertébrale qui contourne la

masse latérale dorsalement.

Figure 1 : Atlas (C1) vue supérieure [49].

31

Antérieure

DroiteFigure 2: Atlas (C1) vue inférieure [49].

Postérieure

1-Processus transverse2-Tubercule du ligament transverse de l’atlas3-Arc antérieur4-Tubercule antérieur5-Fovéa dentis6-Masse latérale 7-Foramen vertébral8-Arc vertébral9-Tubercule postérieur

10-Sillon de l’artère vertébrale 11-Fovéa articulaire

1- Processus transverse2- Tubercule

postérieur3- Arc vertébral4- Foramen

vertébral5- Fovéa dentis6- Tubercule

antérieur7- Arc antérieur8- Fovéa

articulaire

32

Droit

b) Vertèbre cervicale C2 (axis) [49,5]

La deuxième vertèbre cervicale se distingue des suivantes par la présence au-dessus de son

corps d’un processus en forme de dent (dent de l’axis).

La dent de l’axis a une forme pyramidale à sommet arrondi. Ses faces (antérieure et

postérieure) portent chacune une facette articulaire.

Le corps vertébral donne naissance à la dent par son sommet et forme à sa face inférieure un

corps similaire aux vertèbres cervicales sous-jacentes.

Le foramen vertébral est circonscrit en avant par le corps et en arrière par l’arc vertébral.

Le processus épineux, à la jonction des deux parties de l’arc vertébral, est volumineux et

souvent bifide.

Les processus articulaires supérieurs sont, de part et d’autre de la dent, inclinés latéralement.

Les processus articulaires inférieurs regardent obliquement en bas et en avant.

Figure 3: Axis (C2) vue antérieure [49].

Crâniale

Gauche

1- Facette articulaire supérieure

2- Dent 3- Facette

articulaire antérieure

4- Pédicule5- Processus

articulaire6- Processus

transverse7- Corps8- Facette

33

Antérieure

DroiteRotation C1/2

Les arches vertébrales, qui sont interconnectées avec les ligamentum flavum, forment le canal

médullaire cérébral. Avec les corps vertébraux en position antérieure et les disques

intervertébraux, un canal est formé avec des ouvertures latérales segmentales. La moelle

épinière circule dans ce canal, les racines de nerfs sortant des 2 côtés vers les extrémités

supérieures [40].

c) Vertèbre cervicale type C5:

Le corps vertébral est plus large dans le plan frontal que sagittal et ne possède pas de facette

articulaire. La facette intervertébrale supérieure légèrement concave est relevée latéralement

par deux processus semi-lunaires (uncus) [43]. La facette intervertébrale inférieure est

convexe transversalement avec deux échancrures latérales qui répondent aux uncus de la

vertèbre sous-jacente. Le disque vertébral sépare deux corps vertébraux. Il est plus haut en

avant ce qui génère la lordose cervicale [42]. Le corps vertébral se prolonge en arrière par

l’arc neural (arc vertébral) [35].

L’arc vertébral est composé du pédicule et de la lame et enserre un foramen vertébral [43]. Le

foramen vertébral est relativement développé au niveau cervical [35]. Le processus épineux

termine en arrière l’arc vertébral; il est souvent bifide et horizontal.

34

À l’union du pédicule et de la lame, se détachent les processus transverses et articulaires. Les

processus articulaires comportent chacun une surface articulaire qui regarde en haut et en

arrière pour les processus supérieurs (processus articulaires supérieurs), et en bas et en avant

pour les processus inférieurs. Les processus transverses sont traversés par un foramen

transverse dont la superposition forme le canal transversaire contenant au-dessus de C7

l’artère vertébrale. En dehors du foramen, le processus transverse décrit le sillon du nerf

spinal (qui porte le même numéro que la vertèbre sous-jacente jusqu'à C7) entre deux reliefs:

les tubercules antérieurs et postérieurs. Le tubercule antérieur de C6 est souvent saillant (très

développé): c’est le tubercule carotidien [43,35]. Il faut distinguer les articulations qui

unissent les vertèbres cervicales entre elles de C3 à C7.

Deux vertèbres cervicales sont unies par leurs corps vertébraux et par leurs facettes

articulaires. Les uncus des bords latéraux du corps de la vertèbre sous-jacente reçoivent les

échancrures latérales du corps vertébral sus-jacent par l’intermédiaire du disque: c’est

l’articulation unco-vertébrale [43].

La facette intervertébrale supérieure reçoit le disque. Il en est de même pour la facette

intervertébrale inférieure: c’est l’articulation disco-vertébrale [42].

Les processus articulaires des vertèbres sous-jacentes s’articulent grâce à leur orientation

inverse par l’intermédiaire d’un ménisque inter apophysaire [35].

Figure 5 : A : Vertèbre C4 vue supérieure ; B : Vertèbre C7 vue supérieure [49].

35

Antérieure

Droite

Figure 6 :

Vertèbres C3, C4 et C5 [49].

1-Tubercule antérieur2-Tubercule postérieur3-Lame 4-Corps5-Processus transverse6-Sillon du nerf spinal7-Foramen transverse8-Pédicule9-Facette articulaire supérieure

10-Processus articulaire inférieur 11-Foramen vertébral 12-Processus épineux 13-Corps 14-Tubercule antérieur 15-Tubercule postérieur 16-Lame

36

Crâniale

Gauche

d) Vertèbre cervicale C7

Vertèbre proéminente, le processus épineux de C7 est plus saillant en arrière que les

précédentes et constitue le relief palpable crânial. Le tubercule antérieur de son processus

transverse manque la plupart du temps. Quand le processus transverse est incomplet, il peut

apparaître une côte cervicale; souvent bilatérale ou plus souvent à gauche qu’à droite quand

elle est unilatérale [35].

2) Disque intervertébral [DIV] [16]:

Les disques intervertébraux sont formés, comme aux autres étages, d'un nucléus pulposus

central dont l'hydratation diminue avec l'âge et d'un anneau fibreux extrêmement résistant. Le

1-Uncus (processus uncinatus)2-Processus articulaire3-Articulation zygapophysaire4-Foramen intervertébral

37

DIV constitue une surface de contact entre les pièces osseuses: surface de glissement

nécessitant une réduction des forces de frottement, zones d’absorption de fortes pressions. Le

disque intervertébral est constitué de trois parties :

a/Le nucléus pulposus

Il est ovoïde gélatineux, central, très hydrophile, résistant à la compression

inextensible, mais déformable il permet la mobilité du rachis. Le nucléus est constitué

d’une matrice cartilagineuse et d’un type cellulaire: le chondrocyte .

• La matrice est formée essentiellement :

– de fibres de collagène de type II

-de protéoglycanes qui sont très hydrophiles et piègent l’eau dans le cartilage (70 % d’eau

dans le cartilage) fonctionnant un peu comme une " éponge" pour absorber les pressions.

Un protéoglycane est formé d’un axe protéique central sur lequel sont branchés de nombreux

sucres très hydrophiles: les glycosaminoglycanes (GAG). Pour augmenter encore

l’encombrement de leur structure et donc leur propriété d’absorption des chocs et de rétention

de l’eau.

-Le chondrocyte

C’est une cellule hautement différenciée donc qui se divise très peu et qui assure

l’homéostasie du nucléus par une activité anabolique (=production de matrice) et une activité

catabolique. Dans le nucléus, il n’y a pas à proprement parler de " remodelage" et donc, chez

l’adulte, à l’état basal (repos) l’équilibre dynamique construction/dégradation est très lent.

L’activité du chondrocyte est très finement régulée via :

- ses nombreux récepteurs de surface : mécanorécepteurs de la famille des intégrines pour

détecter les pressions s’exerçant sur le cartilage, médiateurs systémiques et locaux (hormone

de croissance, cytokines, facteurs de croissance).

– ses médiateurs réponses (cytokines, facteurs de croissance).

Le chondrocyte est ainsi placé au centre d’une communication intercellulaire.

Le nucléus pulposus joue un rôle important dans la mobilité du rachis, l’amortissement, la

répartition des pressions et la nutrition du DIV.

b. L’annulus fibrosus :

Il est constitué de lamelles fibreuses résistantes entourant le nucléus ayant une structure

capsulo-ligamentaire.

c. Les plaques cartilagineuses :

Elles amarrent les fibres du DIV au corps vertébral. Elles sont constituées de cartilage hyalin

et s’appliquent sur les facettes osseuses intervertébrales. Leur rôle est d’une importance

38

capitale dans la nutrition du disque intervertébral, car les échanges qui permettent cette

nutrition doivent se faire à travers la lame cartilagineuse.

Un disque âgé subit des modifications minimes. Avec l'âge, les protéoglycanes sont moins

nombreux et les molécules plus petites, les « pièges à eau» moins nombreux. La perte en eau

est relativement minime, la hauteur de l'espace intervertébral ne varie que dans des

proportions modestes (environ 10 %). Le disque est moins protégé et est plus altéré par la

friction et la pression. La résorption des colonnes osseuses horizontales de l'os sous-chondral

fragilise les facettes intervertébrales et le disque déforme ceux-ci, donnant un aspect concave

aux facettes intervertébrales

 3. Ligaments du rachis cervical :

Vertèbres sont réunies entre elles par des ligaments: le ligament intervertébral antérieur et le

ligament intervertébral postérieur pour les corps vertébraux; le ligament jaune pour les lames

et le ligament inter épineux postérieur et médian pour les processus épineux [38].

4. Vascularisation du rachis cervical :

Elle est assurée par l’artère cervicale ascendante et profonde [16].

La moelle est irriguée essentiellement par l'artère spinale antérieure qui provient des artères

vertébrales droite et gauche.

5. Muscles du rachis cervical :

L'ensemble ostéoligamentaire est entouré des muscles permettant la mobilisation ou le

maintien de la colonne cervicale [38].

6. Structures nerveuses du rachis cervical:

Les nerfs spinaux (nerfs sortant de la moelle épinière) contiennent chacun des milliers de

petites fibres nerveuses qui émergent de la moelle épinière est vont innerver toutes les parties

du corps sauf la tête et certaines régions du cou. Les nerfs spinaux sont mixtes, c'est-à-dire

sensitifs et moteurs autrement dit, ils permettent de transmettre les sensations venant de

l'extérieur et de donner les ordres pour contracter les muscles. Chaque nerf spinal est nommé

d'après son émergence de la moelle épinière. En ce qui concerne le segment de la colonne

vertébrale consacré au cou, les nerfs spinaux cervicaux sont nommés : C1, C2, C3, C4, C5,

C6, C7, C8. Le fait qu'il y ait 8 paires de nerfs cervicaux et seulement 7 vertèbres cervicales

s'explique par le fait que les sept premières paires de nerfs cervicaux quittent le canal

vertébral au-dessus de la vertèbre d'après laquelle elles sont nommées. Ainsi le nerf spinal

numéro 1 c'est-à-dire C1 démarre de la moelle épinière au-dessus de la première vertèbre

39

cervicale. Le nerf spinal numéro 8 démarre de la moelle épinière au-dessous de la septième

vertèbre cervicale. [38].

7. Le canal rachidien son contenu :

Etendu du trou occipital jusqu’au canal sacré, il est limité en avant par la face postérieure des

corps vertébraux et disques, latéralement par les pédicules et les lames, postérieurement par la

jonction entre les lames et les apophyses épineuses. Il s’ouvre latéralement par les trous de

conjugaisons et abrite la moelle, les racines leurs enveloppes et leurs vaisseaux. La moelle

présente de haut en bas, deux renflements :

-un cervical (de C4 à T1), en rapport avec le plexus brachial

-un lombaire (de T1O à L1), en rapport avec l’origine du plexus lombaire et sacré.

8. Le trou de conjugaison (Foramen) et son contenu [6] :

Le trou de conjugaison est en fait un canal de quelque millimètres de long, limité en haut et en

bas par les pédicules vertébraux ; en avant par l’annulus fibrosus recouvert par le ligament

vertébral commun postérieur et par les parties adjacentes des bords postérieurs des corps

vertébraux (avec au niveau cervical, l’uncus et le canal transversal) et en arrière par

l’articulation vertébrale postérieure doublée du ligament jaune.

L’orifice interne du canal s’abouche au niveau des angles latéraux du canal vertébral (et

répond à la moelle, au fourreau dural et aux racines) alors que l’orifice interne se trouvent à

l’aplomb des trous transversaux.

Son axe en double obliquité, à la fois vers le bas de 20° par rapport à l’horizontal et en dehors

et en avant de 30° par rapport au plan frontal. C’est une région très « anfractueuse »,

Importante pour la dynamique des racines. Son volume est variable en fonction des

mouvements du rachis: elle se rétrécit en extension, en flexion latérale et en rotation du même

côté; elle s’ouvre en flexion, en flexion latérale et en rotation du côté opposé. Le trou de

conjugaison constitue un véritable « carrefour » topographique et physiopathologique. C’est

le lieu de conjonction de divers mécanismes qui peuvent affecter les racines et le nerf

rachidien correspondant. Ainsi le trou de conjugaison est en fait un canal dont la direction et

le calibre variable rend compte des contraintes notables exercées sur son contenu notablement

neurologique. Ceci explique des atteintes radiculaires possibles par compressions locales,

osseuses notamment [6].

9. Les racines nerveuses:[6]

9.1- Trajet intra –rachidien des racines :

40

Les racines cervicales supérieures sont horizontales et gagnent directement par un trajet

légèrement oblique en avant, le trou de conjugaison.

La racine cervicale postérieure, qui a le plus gros diamètre, reste d’abord séparée du disque

par toute l’épaisseur de la moelle cervicale. Ce n’est qu’au niveau de l’orifice interne du canal

de conjugaison, qu’elle contracte des relations intimes avec l’espace intervertébral, en passant

juste derrière la fente unco-vertébrale: c’est là que peut naître un conflit unco-disco-

radiculaire, responsable habituellement de la névralgie cervicobrachiale commune.

Les racines cheminent dans l’espace sous-arachnoïdienne accompagnée par l’artère et la veine

radiculaire antérieure et postérieure. Dans ce trajet on peut distinguer deux régions.

-une « centrale », où la racine est bien libre dans un espace large du canal rachidien.

-Une « périphérique » en entonnoir, le sinus ostéo-dural à la hauteur du disque intervertébral

(zone de compression par hernie discale ou par ostéophytes).

Les deux racines traversent la dure-mère et l’évaginent en forme d’entonnoir.

La racine postérieure donne un renflement ovoïde, le ganglion spinal dont l’extrémité

s’associe à la racine antérieure pour former le nerf rachidien.

Le nerf rachidien, très court, est entouré d’un manchon fibreux de protection issu de la dure-

mère qui forme un feutrage très adhérant protégeant le nerf qui est ainsi en continuité avec les

méninges.

Ces enveloppes sont épaisses et le taux d’occupation du trou de conjugaison par le nerf

rachidien est très important. A l’état normal, le volume du contenu est environ quatre fois

inférieur à celui du contenant. Après la sortie du trou de conjugaison, le nerf rachidien se

divise presque immédiatement en ses deux branches terminales: la branche postérieure et la

branche antérieure à destinée plexique.

Les structures nerveuses cheminent au contact d’une gouttière osseuse creusée dans

l’apophyse transverse. C’est au niveau du renflement cervical que les racines du plexus

brachial naissent par des radicelles antérieures et postérieures.

9.2- Le plexus cervico-brachial [12]

Le plexus cervico-brachial est constitué par l'enchevêtrement de

4 nerfs cervicaux inférieurs c'est-à-dire des nerfs qui sortent entre la quatrième vertèbre

cervicale et la huitième vertèbre cervicale. Ces nerfs sont appelés nerfs cervicaux. Quelques

fibres nerveuses émergeant entre la troisième paire cervicale et la quatrième paire cervicale

Plus rarement quelques fibres nerveuses provenant de l'espace situé entre la première vertèbre

thoracique et la deuxième vertèbre thoracique ou dorsale. Le plexus brachial est

41

particulièrement complexe. Chaque nerf rachidien qui émerge de la moelle épinière va

innerver une partie bien précise du cou ou du membre supérieur: le nerf petit occipital sortant

entre la deuxième vertèbre cervicale et la troisième vertèbre cervicale va innerver la peau de

la partie arrière et latérale du cou. Le nerf grand auriculaire sortant entre la deuxième vertèbre

cervicale et la troisième vertèbre cervicale va innerver la peau autour de l'oreille et la peau qui

recouvre la glande parotide (glandes salivaires) qui se trouvent en dessous des mâchoires. Le

nerf transverse du cou sortant entre la deuxième et la troisième vertèbre cervicale va innerver

la peau des parties avant et latérales du cou. Les nerfs supra claviculaires sortant entre la

troisième et la quatrième vertèbre cervicale vont innerver la peau de l'épaule et de la partie

avant de la poitrine. Les nerfs sortant entre la première et la troisième vertèbre cervicale vont

innerver les muscles omo-hyoïdien, sterno-hyoïdien et sterno-thyroidien. Les branches sortant

entre la première vertèbre cervicale jusqu'à la septième vertèbre cervicale vont innerver les

muscles profonds du cou, c'est-à-dire génio-hyoïdien, thyro-hyoïdien, une partie des muscles

scalènes, les muscles élévateurs de l'omoplate, le muscle trapèze, le muscle sterno-cléido-

mastoïdien. Le nerf phrénique sortant entre la troisième et la cinquième vertèbre cervicale va

innerver le diaphragme qui est le seul nerf moteur c'est-à-dire permettant au diaphragme

d’effectuer sa fonction respiratoire.

En effet le plexus est constitué d'une intrication de rameaux nerveux dont chacun participe à

une zone bien précise du bras ou du cou.

En sortant de la face latérale du cou, l'ensemble des nerfs précédemment décrits pénètre dans

l'aisselle où il donne trois gros troncs qui sont : le tronc supérieur, le tronc moyen et le tronc

inférieur. Chaque tronc émet sur toute sa longueur de petits nerfs qui desservent les muscles

de la peau, de l'épaule et de la partie supérieure du thorax.

Vue synthétique des muscles et des territoires sensitifs innerver pas le plexus :

-Tronc supérieur :

.Supra-épineux et infra-épineux (nerf supra-scapulaire)

.Deltoïde (nerf axillaire)

.Biceps (nerf musculo-cutané)

.Brachial antérieur (nerf musculo-cutané)

.Brachio-radial (nerf radial)

.Rond pronateur (nerf médian).

Territoire sensitif : partir externe de l’avant-bras, pouce et plus rarement l’index [44].

- Tronc moyen :

.Triceps (nerf radial)

42

.Ancône (nerf radial)

.Rond pronateur (nerf médian)

.Fléchisseur radial du carpe (nerf médian).

Territoire sensitif : réduit à une partie médiane de la main et au 3°doigt, parfois aux doigts

adjacents.

-Tronc inferieur :

.Premier interosseux dorsal (nerf ulnaire)

.Abducteur du 5°doigt (nerf unlnaire)

.Long fléchisseur du pouce (nerf médian)

.Court fléchisseur (nerf médian)

.Extenseur propre de l index (nerf radial)

.Court extenseur du pouce (nerf radial).

Territoire sensitif : partie interne du bras, de l avant-bras et de la main et les deux derniers

doigts (4°et5°).

Après avoir traversé l'épaule le plexus brachial pénètre dans la région axillaire (jonction entre

le bras et le thorax) où ces trois faisceaux (supérieur moyen inférieur) vont suivre le trajet de

l'artère axillaire, la principale artère apportant le sang dans le bras). À ce niveau ils émettent

les principaux nerfs du membre supérieur dont les plus importants sont :

. Le nerf axillaire: Ce nerf mixte est issu du faisceau postérieur et s'étend à l'arrière de

l'humérus et plus précisément de son col. Il permet l'innervation des muscles deltoïdes, ainsi

que la peau de la capsule articulaire de l'épaule.

.Le nerf musculo-cutané: Ce nerf mixte est constitué de fibres issues des racines C5 et C6

[44], il est issu de la principale branche qui termine le faisceau latéral. Il s'étend vers le bas

en avant du bras puis fournit des fibres motrices innervant des muscles qui vont permettre de

fléchir l'avant-bras (biceps brachial et brachial lui-même). Après le coude, le nerf musculo-

cutané transmet les sensations cutanées de la partie latérale de l’avant bras.

.Le nerf médian: Ce nerf parcourt le bras, et innerve les muscles fléchisseurs du bras. Il

parvient jusque dans la main et innerve les muscles de la partie latérale de la paume de la

main. Ce nerf est responsable de la pronation (position de la main qui prend quelque chose

c'est-à-dire la paume vers le bas) contrairement à la supination (position de la main qui

supplie ou qui mendie). Ce nerf est responsable également de la flexion du poignet

(mouvements amenant la paume de la main vers l'avant-bras) et de l'opposition du pouce

(mouvement amenant le pouce vers les autres doigts). Les lésions qui atteignent le nerf

médian sont à l'origine d'un mauvais fonctionnement de l'opposition du pouce vers l'index ce

43

qui signifie que la préhension de petits objets n'est pas bonne. Une autre pathologie du nerf

médian survient à la suite de tentatives de suicide des personnes qui cherchent à se taillader le

poignet.

.Le nerf ulnaire: ce nerf, né du faisceau médial du plexus brachial, parcourt la partie médiane

du bras en direction du cou où il passe derrière l'épicondyle (os situé à l'intérieur du bras

quand la paume de la main regarde vers l'avant). Il suit le bord interne du bras en direction du

petit doigt. A ce niveau, il innerve les muscles fléchisseurs ulnaires du carpe et une partie du

muscle fléchisseur profond des doigts. Puis il se poursuit dans la main où il innerve la plupart

des muscles intrinsèques de la peau et de la partie médiane. Le nerf ulnaire permet la flexion

du poignet et l'abduction du poignet (flexion latérale en direction du pouce du poignet et des

doigts). Ce nerf est particulièrement vulnérable au traumatisme direct. Certaines personnes

nomment ce nerf: " nerf électrique ". En effet, lors de choc direct au niveau du coude une

personne ressent une impression d'électricité dans le petit doigt et dans le quatrième doigt

(l'annulaire). Lors de traumatismes plus graves ou d'atteinte chronique de ce nerf, l'individu

peut ressentir une anesthésie ou avoir une paralysie suivie d'une atrophie des muscles que le

nerf ulnaire dessert. Dans ce cas les personnes qui sont atteintes par cette pathologie ont des

difficultés à fermer le point et à saisir des objets. D'autre part les lésions de ce nerf peuvent

également entraîner la main dite main en griffe.

.Le nerf radial: ce nerf est le prolongement du faisceau postérieur. Il s'enroule autour de

l'humérus et passe devant l'épicondyle (os situé à la partie externe du coude quand la paume

de la main regarde en avant). A ce niveau, il se divise en une branche superficielle qui suit le

bord latéral du radius (nerf externe de l'avant-bras) jusqu'à la main et en une branche profonde

qui se dirige vers la face postérieure. Ce nerf permet l'extension du coude (position droite du

bras), la supination de l'avant-bras, l'extension du poignet et des doigts et l'abduction du

pouce. Les lésions du nerf radial entraînent la lésion de la main tombante appelée également

« la main en col de cygne ». Il existe aussi une possibilité d'ischémie du nerf radial

(diminution voire arrêt de la circulation à ce niveau).

3/ TOPOGRAPHIE

44

Figure 7: Topographie plexulaire et tronculaire des membres supérieurs [4].

Craniale

Gauche

45

Figure 8: Systématisation radiculaire du membre supérieur [40].

.

Topographie radiculaire des membres supérieurs [40].

crâniale latéral

46

4 /Epidémiologie

La névralgie cervicobrachiale touche essentiellement les hommes, sauf pour l'arthrose

cervicale qui semble plus fréquente dans le sexe féminin, et le plus souvent les hommes

adultes, mais elle peut se voir à tout âge. La cause la plus fréquente de la NCB est la

cervicarthrose. La hernie discale cervicale peut être responsable de névralgie cervicobrachiale

[12].

L’incidence annuelle de la hernie discale entraînant une NCB est de 6,5 sur 100000 chez

l’homme et 4,6 sur 100000 chez la femme. Le niveau C5-C6 serait le plus touché puis le

niveau C6-C7 et C4-C5 [13].

1/ facteurs de risque

Dans la NCB commune d’origine arthrosique, il existe des facteurs de risque généraux et

locaux :

a) Facteurs de risque généraux

-La sénescence:

L’arthrose augmente avec l’âge. Il existe une diminution du nombre de chondrocytes avec

l’âge. Pour aboutir à l’arthrose, les lésions de la sénescence doivent se compliquer d’autres

facteurs dont l’hyperpression mécanique [3].

-Les facteurs hormonaux:

L’augmentation des œstrogènes protègerait expérimentalement le cartilage. Mais aucune

preuve de l’action protectrice des œstrogènes n’a pu être apportée [5]. L’augmentation de

fréquence de la maladie après la ménopause le suggère.

-Les facteurs métaboliques:

Ils sont mis en évidence par certains modèles expérimentaux (injection intra articulaire de

papaïne, filipine, de vitamine A créant des perturbations biochimiques du cartilage conduisant

à l’arthrose). La carence alimentaire en vitamine D et C, le rôle des facteurs métaboliques

paraît acquise dans certaines maladies comme l’ochronose ou la chondrocalcinose articulaire.

Il n’y a cependant pas de relation évidente avec l’athérosclérose, les perturbations

métaboliques de type diabétique.

-La surcharge pondérale:

Elle aggrave les conséquences mécaniques de l’arthrose. Cette arthrose cervicale est plus

fréquente chez les femmes obèses présentant une fragilité vasculaire et une hypotonie

musculaire. Le rôle déterminant de l’obésité n’est pas affirmé [5].

b) Les facteurs de risque locaux [5]

47

En plus de l’arthrose, ces facteurs de risque sont présents dans les NCB d’origine discale.

- Les macro-traumatismes articulaires:

• Direct: il est unique au cours du sport (luxation, fracture). Ainsi les sports de contact,

surtout pratiqués en compétition, débutés jeune (avant la puberté) sont plus arthrogènes.

• Indirect: les traumatismes par accident de la voie publique.

-Les microtraumatismes: leur rôle est plus difficile à affirmer. La surcharge fonctionnelle

favorise les microtraumatismes. Ils seraient dus à certaines professions (secrétaire, travail sur

ordinateur, travaux de force, travaux de chaîne..), la conduite de voiture sur de longs trajets,

certaines activités (lecture tête penchée en avant dans un effort d’attention)

-Les anomalies congénitales: blocs vertébraux, atrophies vertébrales.

-La lordose cervicale accentuée.

5/ Physiopathologie de la NCB [19]

Le processus dégénératif cervical dû au vieillissement, s’exprime cliniquement moins à

l’étage lombaire qu’à l’étage thoracique. Comme au rachis lombaire, il existe des lésions de

surcharge qui touchent le disque intervertébral, il commence par se fissurer et un fragment

discal peut reculer vers la moelle ou les racines : la hernie discale molle fait partie des

accidents précoces de la dégénérescence cervicale. Au stade suivant, le disque se déshydrate,

se pince et perd ainsi ses fonctions d’amortisseur ; les ostéophytes antérieurs et postérieurs

apparaissent aux plateaux vertébraux. La surcharge peut toucher les apophyses unciformes et

les articulations zygapohysaires; l’évolution peut se faire jusqu’à l’ankylose. Ces lésions de

surcharge conduisant à la diminution des dimensions du canal rachidien et du foramen

intervertébral touchent principalement le rachis cervical (C5-C6, C6-C7). Il faut rajouter à ces

lésions de surcharge, des lésions d’hyper-mobilité touchant le rachis sus-jacent et qui peuvent

entraîner des sténoses dynamiques notamment en hyper-extension. La hernie discale molle

peut s’exprimer sur ces fragments hyper mobiles qui peuvent être touchés par des

anthélysthesis plus ou moins fixés.

6/ Ethiopathogenie des NCB: [30]

Les causes anatomiques et physiopathologiques des rachialgies restent mal connues, on

évoque habituellement trois types d’hypothèses.

6.1 .Les douleurs d’origines musculo-tendino-ligamentaires:

C’est à dire des douleurs liées à une souffrance de l’ensemble muscles tendons ligaments qui

assure la stabilité et la mobilité fonctionnelle du rachis.

6.2. Les douleurs liées à une anomalie des articulations entre les corps vertébraux:

48

Notamment des articulations inter-apophysaires postérieures dont le rôle est également

d’assurer à la fois la mobilité et la stabilité des segments rachidiens. Les altérations peuvent

être aussi d’origine traumatique, comme la distension capsulo-ligamentaire que d’origine

dégénérative évoluant alors vers l’arthrose.

6.2. Les douleurs liées à la détérioration du disque inter-vertébral:

Le disque agit normalement comme système d’amortisseur des chocs et des contraintes

mécaniques: ces douleurs peuvent aller d’une simple lésion du disque intervertébral, à une

lésion de la partie centrale gélatineuse et molle du disque intervertébral: le nucléus pulposus.

Ce dernier pouvant subir une migration d’avant en arrière et ainsi comprimer la racine

nerveuse naissant du fourreau médullaire à ce niveau. Dans les cas extrêmes, la migration du

nucléus pulposus peut conduire à la rupture du ligament vertébral commun postérieur. La

localisation du nucléus pulposus à droite ou à gauche est à l’origine des irradiations

douloureuses dans le membre supérieur et provient de la compression de la racine nerveuse

dans son trajet vertébral. Il existe trois degrés de gravités dans le déplacement du nucléus:

-L’incarcération postérieure ou migration simple du nucléus vers l’arc postérieur de la

vertèbre.

-La protrusion ou saillie postérieure du nucléus pulposus dans une fente de l’anneau lamelleux

discal associée ou non à une rupture du ligament vertébral commun postérieur, réalisant dans

le cas de rupture un fragment libre, exclu du disque intervertébral. Certains auteurs évoquent

également la discarthrose ou altération discale dégénérative isolée ou associée à d’autres

signes cliniques. Notons simplement qu’il s’agit d’une détérioration du disque intervertébral

caractérisée par des fissures de l’anneau fibreux et un affaissement du nucléus pulposus qui

perd ainsi son homogénéité: cause ou conséquence de la rachialgie, son rôle exact reste

cependant mal connu. Il faudrait toute fois signaler l’existence d’autres étiologies bien que

quelque peu rares:

-Les métastases cervicales ou autres ostéopathies malignes sont évoquées sur l’évolution

rapidement progressive, l’intensité des douleurs de caractères nocturnes et l’apparition des

signes neurologiques objectifs traduisant une atteinte rapidement pluri-radiculaire voire

médullaire. Les radiographies montrent des lésions lytiques. La tomographie, la scintigraphie

osseuse précisent, l’extension et l’association éventuelle d’une épidurite. Les néoplasies en

cause sont le plus souvent des métastases de cancer. Le myélome multiple ne se traduit que

49

dans de rares cas par une radiculalgie cervicobrachiale. Les autres néoplasies malignes sont

rarement en cause (Hodgkin, Leucose, Plasmocytome solitaire etc...).

-Les spondylodiscites cervicales à germe banal évoluent dans un contexte infectieux, avec

une nette raideur rachidienne associée à des signes radiographiques évocateurs (pincement

discal, flou et érosion des plateaux vertébraux adjacents, lacunes). La vitesse de sédimentation

est élevée.

-Le mal de Pott cervical: peut être trompeur par la banalité de la symptomatologie initiale,

devant conduire à une étude attentive des clichés, aidée de la scintigraphie et de la

Résonnance magnétique nucléaire (RMN).

-Les tumeurs bénignes du rachis cervical sont exceptionnellement en cause.

-Le neurinome radiculaire est rare, il s’agit le plus souvent d’une mono radiculalgie

d’installation progressive, maximale la nuit, parfois associée à des signes de

neurofibromatoses. Les radiographies de ¾ montrent inconstamment un agrandissement du

trou de conjugaison. Le diagnostic est fait par la tomodensitométrie avec injection de produit

de contraste.

-Les pathologies épidurales (méningiomes, métastases), le zona et les méningo radiculites

(LCR), surviennent dans un contexte souvent évocateur.

-Une syringomyélie doit être recherchée systématiquement, reconnu par l’existence d’une

zone d’hypoesthésie thermo-algésique dissociée et suspendue. Elle sera objectivée par la

Résonnance magnétique nucléaire.

-Le syndrome de Pancoast-Tobias est un envahissement du plexus brachial à partir

d’un cancer de l’apex pulmonaire responsable d’une radiculalgie C8, d’un syndrome de

Claude Bernard-Horner et d’une lyse de la première côte [30].

7/ DIACNOSTIC D’UNE NEVRALGIE CERVICOBRACHIALE: [30]

1) Diagnostic positif:

Le diagnostic d’une névralgie cervicobrachiale est essentiellement clinique. Il repose sur la

reconnaissance par l’interrogatoire et l’examen clinique, de l’association d’une douleur

cervicale et d’une douleur radiculaire.

a). La douleur cervicale:

Elle se projette le plus souvent dans la région retro-scapulaire; plus particulièrement inter-

scapulo-vertébrale, du bord interne de l’omoplate. Les travaux expérimentaux et de façon plus

renouvelée la pratique des discographies, ont même permis d’établir une topographie allant de

50

l’angle supérieur de l’omoplate pour le niveau C4-C5 jusqu’à la pointe de l’omoplate pour le

niveau C7-D1.

b) La douleur radiculaire [30] :

Elle est reconnaissable par sa topographie qui permet d’identifier la racine concernée :

-C5 face antéro-externe de l’épaule et la partie supérieure du bras.

-C6 face antéro-externe du bras, de l’avant bras, de la main vers la pince pouce index.

-C7 face postérieure du bras, de l’avant bras, de la main et des doigts.

-C8 face interne du bras et de l’avant bras vers le cinquième doigt.

-D1 complétant habituellement le territoire C8 à la face interne de la partie haute du bras et

région axillaire du thorax.

Ces topographies peuvent être incomplètes, partielles ou par zones en pointillées, rendant la

reconnaissance difficile. Parfois aussi, des paresthésies, à tonalité plus ou moins douloureuses,

complètent le territoire radiculaire.

Ceci posé, on peut considérer que les NCB se repartissent en deux groupes, les NCB

vertébrales communes, en rapport avec les conséquences de la détérioration structurale du

rachis (arthroses et hernies discales) et les NCB secondaires, liées aux affections vertébrales

majeures ou aux affections neurologiques à proprement parler.

2) Approche clinique [30]:

L’interrogatoire et l’inspection globale, l’analyse du comportement précisent essentiellement

les caractères de la douleur, c’est à dire:

-Histoire et ancienneté: circonstances d’apparition, événements qui ont une influence sur le

déroulement.

-Circonstances provocatrices: essentiellement les mouvements du cou et non ceux de

l’épaule. Mais cette notion n’est pas toujours facile à reconnaître dès l’interrogatoire, le

patient répondant affirmativement aux deux questions. L’examen permet le plus souvent de

trancher.

-Horaire: parfois de type mécanique avec accroissement de la douleur à la fatigue en fin de

journée, sédation au repos et dérouillage matinal bref. Elle est également très évocatrice,

lorsqu’elle existe l’exacerbation de la douleur à la toux. Parfois l’horaire est de type

inflammatoire permanent à recrudescence nocturne, avec un dérouillage matinal long. Mais

cette opposition est trop schématique. Une recrudescence nocturne peut avoir une valeur

mécanique lorsqu’elle est la conséquence d’une mauvaise position prise au cours du sommeil

ou tout simplement la conséquence d’une posture de décubitus mal tolérée.

51

-L’intensité: l’expression verbale de cette intensité dépend des capacités de verbalisation, du

tempérament, du type culturel et ethnique. On peut obtenir des renseignements sur les

médicaments utilisés pour la calmer, les quantités et les résultats obtenus. Mais surtout

l’aspect général et le comportement sont très importants à noter: conservation relative de la

mobilité du sujet qui peut miner les positions douloureuses ou au contraire aspect figé dans

une grande économie de mouvements.

-Retentissement: sur l’état général, amaigrissement, sur les activités, sur le sommeil.

L’examen clinique proprement dit aboutira à la mesure des deux syndromes : radiculaire et

vertébrale.

a) Le syndrome radiculaire [30]:

La douleur radiculaire reste le symptôme principal, et même souvent isolé. Il n’est pas rare

toute fois de constater des anomalies d’un réflexe ostéo-tendineux diminué ou aboli dans le

territoire correspondant.

C5 correspond au réflexe bicipital,

C6 correspond au réflexe bicipital et ou stylo radial,

C7 correspond au réflexe Tricipital,

C8 correspond au réflexe ulno-pronateur.

Le déficit sensitif souvent absent ou réduit à une hypoesthésie distale dans le territoire

intéressé, peut parfois au contraire constituer un élément sémiologique essentiel, global ou

dissocié, strictement radiculaire ou débordant sur les territoires voisins. Il est à rechercher

dans tout le membre supérieur, mais aussi sur le thorax et la nuque.

Le déficit moteur est le plus souvent nul ou très limité se traduisant par une diminution de la

force musculaire d’un seul muscle ou d’un groupe musculaire, par exemple déficit du triceps

dans un syndrome C7 (éventualité très fréquente). De vrais déficits moteurs amyotrophiques

volontiers pluri radiculaires, peuvent toute fois s’observer dans certaines étiologies. Leur

présence confère d’emblée une note de gravité certaine et conditionne la poursuite de

l’observation.

Bien entendu, l’examen neurologique devra toujours explorer non seulement les deux

membres supérieurs, mais aussi les membres inférieurs et l’extrémité céphalique à la

recherche de signes médullaires ou sus médullaires de troubles sympathiques et en particulier

d’un syndrome de Claude Bernard–Horner.

b) Le syndrome vertébral:

La constatation la plus importante, est que ce sont les mouvements du cou qui réveillent la

douleur, alors que par exemple la mobilité de l’épaule est conservée et non douloureuse.

52

Plus précisément, on peut opposer le blocage global, véritable rigidité douloureuse de la

pathologie vertébrale majeure, au blocage douloureux sélectif de la pathologie discale.

L’éventualité la plus démonstrative hautement évocatrice de la pathologie discale aiguë est

l’existence d’une attitude en torticolis avec rotation imposée, que le patient peut compléter (il

ne s’agit pas alors d’une rigidité vraie), mais sans corriger, ni contrarier avec réveil immédiat

de la douleur.

Le signe de Tinel [12] :

Consiste à percuter le nerf à différents endroits correspondants à son émergence et à la

compression. Ceci entraîne les paresthésies (fourmillements) distales (aux extrémités) dans le

territoire du nerf

(Métamère).

La manœuvre de Spurling [30] :

Elle consiste à exercer une pression axiale sur le vertex assez forte et prolongée comme pour

télescoper les vertèbres, peut entraîner une exagération de la douleur, que soulage au contraire

une traction axiale douce.

Le signe de Hoffman

Le signe de Hoffmann est un signe clinique en neurologie qui est positif lorsque le

relâchement brusque d'une flexion forcée du majeur entraine une flexion de l'index et du

pouce. Il est le signe d'une atteinte du faisceau pyramidal et se retrouve dans le syndrome

pyramidal. Il équivaut au signe de Babinski au membre inférieur. Il a été nommé en hommage

au neurologue allemand Johann Hoffmann (1857-1919) [12].

Le signe de Neri

Le signe de Neri correspond à l'accentuation de la douleur de type sciatique liée à l'atteinte du

nerf sciatique quand on impose au patient une flexion forcée de la tête et du tronc.

Quand le patient est debout, la flexion du tronc (le fait de se pencher en avant) entraîne, à son

tour, une flexion du genou du côté du nerf sciatique. Phénomène observé par l'italien N.

Vincenzo (né en 1882) [12].

G/Examens complémentaires:

a) Examens biologiques:

Au moindre doute, il faut s’assurer de l’absence de signes biologiques d’inflammation (VS, C

Réactive Protéin) [16].

b) Examens radiologiques:

-Indications de l’imagerie:

53

En cas de NCB, il y a un accord professionnel pour faire réaliser des radiographies du rachis

cervical (face + profil + ¾ droit et gauche) à la recherche d’une cause autre que dégénérative

[2]. En cas d’évolution défavorable ou lorsque se pose l’indication éventuelle d’un acte

invasif, la poursuite des examens complémentaires se fera soit par IRM ou par Myélo-TDM

[2]

-Intérêt de l’imagerie: déterminer le nombre d’espaces lésés, elle permet d’apprécier le degré

de cohérence radio clinique entre les images et la clinique. La TDM est l’examen de choix

qui permet de différencier les composantes molles et dures de la hernie.

-Signes radiologiques :

Radiographies: clichés de face, de profil et de ¾ droit et gauche, montrent des images de

Cervicarthrose et des foramens intervertébraux rétrécis.

• La TDM avec opacification iodée intraveineuse, en coupes fines et en haute

résolution, réalise une coupe transversale de la vertèbre et apprécie le foramen, et sa réduction

par des saillies ostéophytiques ou une hernie discale.

• La myélographie, réalisée par injection latérocervicale d’un produit de contraste

hydrosoluble, apprécie le trajet des racines et leur pénétration dans le foramen intervertébral,

mais elle a été remplacée par la TDM et l’IRM.

• La Myélo-TDM visualise le conflit ostéo-radiculaire [16].

• L'IRM permet la visualisation sagittale du rachis cervical et de la moelle, de dépister

les défauts de courbure et d'alignement vertébraux, d'apprécier la hauteur des espaces

intervertébraux, le retentissement des lésions sténosantes sur la moelle et les racines.

H .Le diagnostic étiologique [1]

1) Les NCB communes

Elles sont également qualifiées d’essentielles ou de primitives pour les opposer aux

NCB secondaires. On les attribue classiquement à la compression d’une racine

nerveuse au niveau de l’orifice interne du trou de conjugaison par un nodule disco

ostéophytique.

a) La cervicarthrose [16]

Etiologie principale de la cervicalgie, la cervicarthrose est l’une des localisations les

plus fréquentes de la maladie arthrosique. Elle siège le plus souvent à la partie basse

du rachis cervical. L’examen clinique montre une limitation le plus souvent modérée,

54

des mobilités le plus souvent élective, des craquements à la mobilisation du cou, des

points douloureux et une contracture musculaire para vertébrale modérée.

b) La hernie discale [45]

La hernie discale correspond à l’issue extra discale de matériel discal, via une brèche de

l’annulus. Typiquement, la hernie n’est pas accompagnée de remaniement osseux. Les hernies

discales cervicales sont nettement plus rares que les hernies lombaires. Elles affectent en

priorité comme l’arthrose les étages les plus mobiles dans l’ordre C5-C6, C6-C7, C4-C5, et

C7-D1. Les étages C2-C3, C3-C4 sont exceptionnellement en cause. Les hernies discales

cervicales atteignent 3 fois sur 4 l’homme adulte (âge moyen 45 ans).

Les arguments en faveur d’une NCB commune sont [1]:

-l’existence d’épisodes de cervicalgie, de NCB identique et résolutif,

-le début brutal, parfois après une période de torticolis,

-le caractère éventuellement post traumatique du début,

-l’absence ou la discrétion des signes neurologiques objectifs,

-l’unilatéralité et le caractère mono radiculaire de la douleur.

Figure 8 : A. 1. Disque normal ; 2. Hernie médiane.

B. 1. Barre ostéophytique ; 2. Arthrose foraminale [38]

Antérieure

Droite

55

Figure 9 : Arthrose cervicale : clichés standards. A. De face. B. De profil. D. De trois quarts.

Arthrose inter somatique C5-C6 avec pincement discal important, sclérose sous-chondrale des

plateaux vertébraux (petites flèches), ostéophytes antérieure et postérieure (grosses têtes de

flèches). L'uncarthrose évoluée se traduit, sur l'incidence de profil, par une ligne radio claire

horizontale et sinueuse « barrant» le corps vertébral de C5 (petites têtes de flèches), de face,

par une hypertrophie des uncus, et de trois quarts par un rétrécissement des foramen

intervertébraux C5-C6 droit et gauche (grandes flèches) [3].

Crâniale Crâniale Crâniale

gauche antérieure postérieure

Figure 10 : NCB : Myélo-TDM : Rétrécissement canalaire par hernie discale médiane et

ostéophytose latérale [48].

56

Antérieur/Droite

2) Les NCB symptomatiques [17]

Dans les NCB symptomatiques, plusieurs causes peuvent être évoquées :

-les causes traumatiques

La survenue d’une NCB au décours d’un traumatisme de la colonne cervicale sans fracture ou

luxation pose parfois des problèmes d’ordre médico-légal. Il s’agit souvent d’un sujet jeune

qui après traumatisme souffre d’une NCB uni ou bilatérale et parfois de signes de

compression médullaire en rapport avec une hernie discale.

-les affections rachidiennes osseuses

• Les métastases cervicales ou autres ostéopathies malignes sont évoquées sur

l’évolution rapidement progressive, l’intensité des douleurs de caractère nocturne et

l’apparition des signes neurologiques objectifs traduisant une atteinte rapidement pluri

radiculaire voire médullaire. Les radiographies montrent des lésions lytiques. La

tomographie, la scintigraphie osseuse et la RMN précisent l’extension et l’association

éventuelle d’une épidurite. Les néoplasies en cause sont le plus souvent les métastases

de cancer. Le myélome multiple ne se traduit que dans des cas rares par une

radiculalgie cervicobrachiale. Les autres néoplasies malignes (Hodgkin …) sont

rarement en cause.

• Les spondylodiscites cervicales à germe banal : évoluent dans un contexte infectieux,

avec une nette raideur rachidienne associée à des signes radiographiques évocateurs

57

(pincement discal, flou et érosion des plateaux vertébraux adjacents, lacunes). La VS

est accélérée et le diagnostic confirmé par la RMN avec injection de Gadolinium.

• Le mal de pott cervical peut être trompeur par la banalité de la symptomatologie

initiale, devant conduire à une étude attentive des clichés, aidée de la scintigraphie et

de la RMN.

• Les tumeurs bénignes du rachis cervical sont exceptionnellement en cause.

-les causes neurologiques

• Le neurinome radiculaire est rare ; il s’agit le plus souvent d’une mono radiculalgie

d’installation progressive, maximale la nuit, parfois associée à des signes de

neurofibromatose. Les radiographies des ¾ montrent inconstamment un

agrandissement du trou de conjugaison. Le diagnostic est fait par la TDM avec

injection de produit de contraste.

• Les pathologies épidurales (méningiomes, métastases), le zona et les meningo-

radiculites surviennent dans un contexte souvent évocateur.

• La syringomyélie doit être recherchée systématiquement, reconnue par l’existence

d’une zone d’hypoesthésie thermo-algésique dissociée et suspendue. Elle sera

objectivée par la RMN.

-la pathologie du creux sus claviculaire

Le syndrome de Pancoast-Tobias est un envahissement du plexus brachial à partir d’un cancer

de l’apex pulmonaire, responsable d’une radiculalgie C8, d’un syndrome de Claude Bernard-

Horner et une lyse de la première côte.

I. Diagnostic différentiel [16]

Toute douleur du membre supérieur n’est pas une névralgie cervico-brachiale.

Les principales affections à éliminer sont :

-une pathologie dégénérative de la coiffe des rotateurs mimant une radiculalgie C5-C6

-Un syndrome de Parsonnage et Turner (amyotrophie douloureuse de l’épaule) mimant une

radiculalgie C5

-Un syndrome de la traversée thoraco-brachiale mimant une radiculalgie C8

-Une épicondialgie ou syndrome du canal carpien avec douleur ascendante mimant un trajet

C6.

J. EVOLUTION : [41]

Elle est fonction de l’étiologie ; c’est ainsi que les N.C.B. communes d’origine arthrosiques

diagnostiquées à temps répondent à un traitement médical bien conduit, et celles dues à une

58

hernie discale rebelle au traitement médical bien conduit nécessiteront une intervention

chirurgicale. Enfin, les N.C.B. d’origine secondaire auront une évolution plus ou moins

favorable en fonction de l’affection causale.

K. Traitement de la névralgie cervicobrachiale

Le traitement de la NCB est médical dans la majorité des cas, l'évolution n'excédant rarement

plus de 6 à 8 semaines. Des mesures thérapeutiques plus agressives sont proposées après

l’échec des mesures médicales au-delà de ces délais. En cas de NCB symptomatique en plus

du traitement médical, il est nécessaire aussi de traiter la cause.

A/Moyens physiques [1]

-Le repos complet: en période aiguë, tête et nuque calées par des coussins ou en portant un

collier cervical rigide. Ce repos complet peut être difficile à obtenir au début ; relatif par la

suite, en utilisant un collier cervical souple du commerce. La minerve en plâtre ou surtout

maintenant en résine est plus rarement utilisée.

-la physiothérapie: elle a un rôle symptomatique sur les contractures ou les douleurs

minimes ; en aucun cas, elle ne doit se substituer à la kinésithérapie proprement dite ou

amputer la séance des techniques de rééducation. Elle utilise différentes techniques dont la

thermothérapie, l’électrothérapie, les courants antalgiques, et les ultrasons.

-les tractions mécaniques: le but essentiel est d’obtenir une immobilisation complète et

prolongée du rachis cervical. On utilise habituellement un système comportant un collier avec

appui occipital et mentonnier relié à un circuit de poids et poulies permettant de doser

précisément l’intensité et d’orienter la traction.

-les contentions: les orthèses cervicales permettent une mise au repos en position antalgique

avec diminution de la mobilité du rachis cervical et ont une action décontracturante, de

suppléance musculaire et de rappel de posture. On utilise le plus souvent un collier cervical à

soutien moyen, mais on peut être appelé à réaliser une semi minerve lorsque les phénomènes

algiques sont très importants et/ou résistent au traitement médical.

B/Médication [1]

- Les antalgiques mineurs (Paracétamol, Floctafénine, Dextropropoxyfène, acide

acétylsalicylique) sont utiles au cours des poussées douloureuses et il ne faut pas hésiter à les

prescrire aux doses maximales autorisées.

Mais les cas les plus douloureux et résistants aux méthodes précédentes peuvent justifier une

prescription brève d'antalgiques majeurs (buprénorphine, sulfate de morphine par voie orale).

59

-les AINS doivent être donnés pendant les 10-15 jours d’une NCB associées à une bonne

contention cervicale. Ils sont le plus souvent efficaces à condition d’être prescrits à dose

suffisante.

-Les décontracturants sont utiles pour faire céder une contracture étendue et douloureuse de la

musculature cervico-scapulaire.

– Les thymoanaleptiques peuvent être utilisés en particulier lors du retentissement

psychique de la douleur chronique.

-les corticoïdes sont licites dans les NCB prolongées rebelles à un traitement de départ bien

conduit. Il faut les prescrire pendant une courte période et à une bonne dose : 20 ou 30 mg/j

voire 0,5mg/kg/j si les douleurs sont intenses. Après 4 à 5 jours à pleine dose la régression se

fait progressivement sur une dizaine de jours.

Les injections locales: en cas de NCB résistant au traitement médical, on peut proposer en

milieu hospitalier une infiltration des articulaires postérieures d’un dérivé cortisonique

(solumédrol) sous scopie.

c/ Les thérapeutiques radicales [1,5]

Les techniques percutanées chimiques

La nucléolyse cervicale à la papaïne: les résultats publiés rapportent une disparition de la

symptomatologie en 7 jours dans 50% des cas.

Les techniques percutanées mécaniques:

Elles sont intéressantes dans les NCB d’origine discale, surtout lorsqu’il s’agit d’une hernie

discale à un seul niveau avec concordance radio clinique sur un rachis cervical peu

dégénératif.

d/ Traitement chirurgical:

Envisagé après échec du traitement médical bien conduit pendant 1 à 2 mois; le traitement

chirurgical tend à être plus fréquemment utilisé depuis quelques années sans que l'on ait de

données statistiques très récentes sur son pourcentage d'utilisation et se révèle peu

traumatisant avec le développement des techniques microchirurgicales, avec dans la plupart

des cas un bon résultat.

Plusieurs techniques et voies d'abord peuvent être utilisées :

— Voie d'abord postérieure, par foraminotomie postérieure, avec ablation de la partie interne

des facettes articulaires inférieures et supérieures de l'étage concerné et exérèse du fragment

discal.

— Voie d'abord antérolatéral du rachis cervical antérieur, passant en avant du muscle sterno-

cléido-mastoïdien, entre l'axe jugulocarotidien en dehors et l'axe trachéo-œsophagien en

60

dedans, avec repérage radioscopique de l'étage en cause. Plusieurs techniques existent entre

autres :

dissectomie simple,

dissectomie avec greffe inter somatique.

- Voie latérale de Verbiest : cette technique permet l'ouverture du foramen après abord du

canal transversaire et nécessite au préalable une artériographie.

Les résultats de ces interventions chirurgicales sont considérés comme très bons, avec

disparition du trajet douloureux radiculaire pratiquement au réveil et des cervicalgies en

quelques semaines, et avec reprise de l'activité professionnelle au deuxième mois. Les

récidives sont rares. Les complications postopératoires sont peu fréquentes et peuvent être

liées aux problèmes de prise des greffons osseux, à leur déplacement, au démontage

d'ostéosynthèse, aux infections, aux complications neurologiques ou aux déformations

postopératoires.

Le choix de la technique chirurgicale est essentiellement guidé par la localisation de la lésion

compressive. La voie antérolatérale est fréquemment utilisée si la lésion est médiane ou

paramédiane. En cas de lésion latérale, les abords postérieurs sont surtout utilisés dans les cas

d'arthrose des foramens. La dissectomie sans greffe est la plus répandue lors de la présence

d'une hernie molle, la mise en place du greffon étant plutôt réservée aux lésions disco

ostéophytiques importantes.

D'autres méthodes interventionnelles ont été développées: nucléotomie percutanée, ou

injection intra discale d'aprotinine. En revanche la nucléorthèse, c'est-à-dire l'injection intra

discale, d'hexacétonamide de triamcinolone doit maintenant être abandonnée en raison

d'importantes calcifications discales et péri discales à distance du geste initial rapportées avec

cette méthode au niveau lombaire.

a) Indications :

Elles dépendent essentiellement de l'intensité et de la durée de la douleur, ainsi que de la

présence de signes déficitaires.

Les formes d'intensité moyenne nécessitent des antalgiques, des anti-inflammatoires non

stéroïdiens, des hypnotiques, associés aux méthodes de physiothérapie et au repos.

Les formes sévères nécessitent rapidement la corticothérapie et les tractions.

Les formes hyperalgiques nécessitent fréquemment l'hospitalisation et aux traitements sus

cités seront associés les antalgiques majeurs. Lorsque le traitement médical bien mené est

totalement inefficace au bout de 2 mois, la chirurgie est souvent proposée. Les formes "non

hyperalgiques", mais traînant au-delà de 6 mois doivent toujours faire rechercher une

61

névralgie symptomatique, et si la douleur entrave trop la vie socioprofessionnelle, il devient

licite d'envisager la chirurgie.

En cas de déficit moteur, la chirurgie après TDM ou myélographie est indiquée

essentiellement pour les cas d'aggravation du déficit malgré le traitement ou bien si la

paralysie est très importante d'emblée (testing musculaire inférieur á trois). En pratique et

malgré les progrès importants des techniques chirurgicales, le traitement médical doit rester la

règle et le traitement interventionnel l'exception. L'évolution après 6 à 8 semaines étant

favorable dans l'immense majorité des cas.

62

MÉTHODOLOGIE

63

4-Méthodologie de l’étude4.1-Type et période d’étude

Il s’agit d’une étude transversale, descriptive, prospective et qui s’était déroulé du 1er

novembre 2009 au 30 Aout 2010 au CHU GABRIEL TOURE.

4.2-Cadre et lieu d’étude:

Le Mali est un vaste pays continental de l’Afrique de l’Ouest situé dans la zone soudano-

sahélienne couvrant une superficie de 1 241 238 km2. Le Mali est divisé en 8 régions

économiques et administratives (Kayes, Koulikoro, Sikasso, Ségou, Mopti, Gao, Tombouctou,

Kidal) et le District de Bamako qui a rang de région ; on compte 55 cercles, 285

arrondissement ; 701 communes dont 37 urbaines et 664 rurales.

Notre travail s’est déroulé au sein:

-Du service de Neurologie du Centre Hospitalier Universitaire de Gabriel Touré de Bamako

a servi de cadre pour le déroulement de notre étude.

Le CHU Gabriel Touré est situé au centre de Bamako; la capitale de la république du MALI.

Il était d’abord le dispensaire central de Bamako jusqu’ en 1956; il fut érigé ensuite en hôpital

nationale en 1959. Le nom d’hôpital Gabriel Touré est un hommage rendu a un étudiant

voltaïque décédé lors d’une épidémie de peste. Récemment devenu centre hospitalier

universitaire Gabriel Touré; ce centre comprend plusieurs services dont celui de la neurologie.

4.3-Population d’études

Patients vus en consultation dans le service de neurologie du CHU Gabriel Touré chez

lesquels on a diagnostiqué une névralgie cervico-brachiale.

4.4-Enrôlement des sujets

-Les sujets sont admis à notre étude après avoir obtenu leurs consentements éclairés.

A- Critères d’inclusion

Les sujets étaient éligibles pour participer à l’étude:

Tout malade chez lequel on a diagnostiqué une NCB retenue sur le terme:

a- Clinique

-âgé 20 ans et plus; consentant (tout sexe confondu)

-patients ayant comme plainte, des douleurs cervico-brachiales uni ou bilatérales;

systématisées ou non; avec ou sans déficit.

-ayant été examinés.

64

- Le diagnostic de la douleur neurologique de la NCB a été posé selon les critères de la DN4

[4].

-L´intensité de la douleur neurologique de la névralgie cervico-brachiale a été évaluée par

l’échelle verbale simple (EVS).

b- Para clinique

Ayant été effectués:

-Bilan biologique standard: Un ionogramme sanguin, une calcémie, une numération

formule sanguine et un bilan d’inflammation sont systématiquement effectués. Leur

perturbation oriente vers le diagnostic de NCB secondaire ou de pseudo-NCB.

-Bilan radiographique: les radiographies standards Elles sont systématiques ; elles

comportent des clichés en incidence de face, de profil, de 3/4 et une étude dynamique en

flexion. Elles devront dégager la charnière cervico-dorsale, la première côte et le dôme

pleural.

B-Critères de non inclusion

- Patient admis pour autre pathologie neurologique qui n’est pas en rapport avec la NCB.

-Patients au dossier incomplet et inexploitable.

-Patients présentant une malformation du rachis cervical.

- Patients vus en dehors de la période d’étude.

4.5-Déroulement de l’étude

Tout patient était soumis à un questionnaire qui a porté sur les aspects:

→Aspects diagnostiques

Interrogatoire: a permis d’apprécier:

Le mode de vie: La consommation d’alcool, de tabac, de cola.

Les antécédents: les antécédents personnels et familiaux des patients notamment le diabète,

maladie neurologique familiale.

Clinique : -Examen neurologique:

-Caractéristiques de la douleur

- Impact de la douleur sur la qualité de la vie.

65

. Bilan biologique standard:

NFS et plaquettes, VS, CRP, Glycémie, créatininémie,

Bilan lipidique: LDL, HDL, TG, Cholestérol total.

Ionogramme sanguin: calcium

.Para clinique

Radiographie du rachis cervical Face et Profil ,3/4 Droit et Gauche.

→Aspects traitement

L’étude a porté aussi sur la réponse au traitement:

-R1 /:1erschémas

- Kétoprof è ne : 300mg : 1cp. 2 /jour

-TRAMADOL R : 150mg/jour

- AMYTRIPTYLINE 25mg : 1cp/jour

-VITAMINE B COMPLEX:1cp.3/jour

-R2/:2e schémas en cas d’échec

-METHYLPREDNISOLONE: medrol 16mg (Dose d´attaque: 1/2mg/kg/jour avec

diminution progressive: période d´attaque de deux semaines puis diminution progressive de 5

mg par semaine.)

-TRAMADOL : 150mg/jour

-AMITRIPTILLYNENE : 25mg : 1cp/jour

-CARBAMAZEPINE : 200mg : 1cp.2/jour

4.6-Traitement et soins médicaux

Les patients admis pour une NCB étaient prise en charge à notre conformément protocole qui

a été validé par des études antérieures.

4.7-Protection de l’individu

- Consentement éclairé des patients était obtenu

- Notre protocole était conforme à la recommandation du comité d’éthique de la FMPOS.

4.8-Bénéfice de l’étude

- L’accès aux soins convenables conforment au protocole validé.

- Aucune compensation n a été donnée aux patients.ʼ

66

4.9-Calcul de l’échantillon

L échantillonnage: le nombre minimal de cas a été largement dépassé pour une grandeʼ

représentative de la population: 477 malades enregistrés contre 52 la taille minimale calculée

selon la formule : n= 4(PQ)/I².

Notre hypothèse de recherche est la suivante: fréquence antérieure de la NCB au service

de rhumatologie du CHU Point G [47] avec n= 4(PQ)/I²:

( α)²ɛ =(1,96)²=4

P=fréquence antérieur

Q=1-P

I²=(0,05)²

4.10-Publication

-Notre travail s’intègrait dans le cadre d’un DOCTORAT en médecine.

-Les résultats partiels ou définitifs seront publiés.

-L’ensemble des données fera l’objet d’une thèse.

4.11-Méthodologie informatique

Le traitement de texte et les tableaux ont été réalisés sur le logiciel Microsoft Word. Les

données ont été saisies et analysées sur le logiciel SPSS (version 17.0) et les graphiques ont

été réalisés grâce au logiciel Microsoft Excel.

4.12-Méthodologie statistique

Les résultats ont été comparés avec le test statistique Chi2 de EPI6 (test significatif si p<

0.05).

67

QUESTIONNAIRE DN4: un outil simple pour rechercher les

douleurs neuropathiques.

Pour estimer la probabilité d’une douleur neuropathique, le patient doit répondre

à chaque item des 4 questions ci dessous par « oui » ou « non ».

QUESTION 1 : la douleur présente‐t‐elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes?

Oui Non

1. Brûlure � �

2. Sensation de froid douloureux � �

3. Décharges électriques � �

QUESTION 2 : la douleur est‐elle associée dans la même région à un ou plusieurs

Des symptômes suivants?

Oui Non

4. Fourmillements � �

5. Picotements � �

6. Engourdissements � �

7. Démangeaisons � �

QUESTION 3 : la douleur est‐elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence:

Oui Non

8. Hypoesthésie au tact � �

9. Hypoesthésie à la piqûre � �

QUESTION 4 : la douleur est‐elle provoquée ou augmentée par:

Oui Non

10. Le frottement � �

OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient : /10

MODE D EMPLOIʹ

Lorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique, le questionnaire DN4

68

est utile comme outil de diagnostic.

Ce questionnaire se répartit en 4 questions représentant 10 items à cocher:

� Le praticien interroge lui‐même le patient et remplit le questionnaire

� A chaque item, il doit apporter une réponse « oui » ou « non »

� A la fin du questionnaire, le praticien comptabilise les réponses, 1 pour chaque

« Oui » et 0 pour chaque « non ».

� La somme obtenue donne le Score du Patient, noté sur 10.

Si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le test est positif

(Sensibilité à 82,9 % ; spécificité à 89,9 %)

Recherche d’un déficit musculaire(cotation de 0 a 5)Cotation : testing0 = Aucune contraction.1 = Contraction visible n’entraînant aucun mouvement.2 = Contraction permettant le mouvement en l’absence de pesanteur.3 = Contraction permettant le mouvement contre la pesanteur.4 = Contraction permettant le mouvement contre la résistance.5 = Force musculaire normale.

69

RÉSULTATS

5 –Résultats descriptifs et analytiques

5.1-Données sociodémographiques

5.1.1 Fréquence

70

Fréquence globaleN=477n=52F= 10,9%La fréquence de la NCB dans le service de neurologie du CHU Gabriel Touré est de 10,9%.

5.1.2 Sexe

Tableau I : Répartition des patients selon le sexeSexe Effectifs Pourcentage

Masculin

Féminin

20

32

38,5

61,5

Total 52 100,0

Le sexe ratio= 1,6 en faveur des femmesP=0,11

5.1.3 Age

Tableau II : Répartition des patients en fonction des tranches d âges.

Tranche d âges Fréquence Pourcentage

71

20 à 29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

plus 80

1

7

9

21

7

6

1

1,9

13,5

17,3

40,4

13,5

11,5

1,9

Total 52 100,0

La classe modale était représentée par la tranche d’âge de 50-59 ans ,21(40,4%).

L’âge moyen était de 48 ± 7 ans avec des extrêmes de 20 et 80 ans.

5.1.4 Principale activité

Tableau III : Répartition des patients selon la principale activité

Principale activitéEffectifs Pourcentage

ménagère 21 40,4

cultivateur 3 5,8secrétaire 3 5,8enseignant 4 7,7

personnel de santé 6 11,5profession libérale 9 17,3Cadre supérieur 6 11,5

Total 52 100,0

Les ménagères étaient les plus touchées, 21(40,4%).

5.1.5 Latéralité

Tableau IV: Répartition des patients selon la latéralité

72

Latéralité Effectifs Pourcentage

Droitier 49 94,2

gaucher 3 5,8

Total 52 100,0

Les patients droitiers avaient prédominé avec 49 (94,2%). P=0,0006

5.2 Données cliniques

5.2.1 Signes fonctionnels Tableau V : Répartition des patients selon les signes fonctionnels.

Signes fonctionnels Effectifs Pourcentagecervicalgie 24 46,2

Douleur de l épauleʼ 4 7,7Douleur du bras 4 7,7

douleur de l avant brasʼ 3 5,8douleur de la main 2 3,8

douleur de tout le membre 15 28,8Total 52 100,0

Les cervicalgies étaient le principal signe fonctionnel soit 24(46,2%).

5.2.2 Durée des symptômes

Tableau VI : Répartition des patients selon la durée des symptômes.

Durée des symptômes Effectifs Pourcentage

<30jours 11 21,2

>30jours 19 36,5

non précis 22 42,3

Total 52 100,0

73

19(36,5%) malades étaient vus un mois après l’apparition des premiers signes P=0,4

5.2.3 Antécédent médical

Tableau VII : Répartition des patients selon l’antécédent médical

ATCD médicaux Effectifs PourcentageHTA 17 32,7

DIABETE 6 11,5HTA+DIABETE 3 5,8

DREPANOCYTOSE 3 5,8AUCUN 23 44,2

Total 52 100,0

23(44,2%) Malade n’avait aucun antécédent médical. P=0,22

5.2.4 Facteurs déclenchant

Tableau VIII : Répartition des patients selon les facteurs déclenchants

74

Facteurs déclenchants Effectifs Pourcentage

Efforts inhabituels 7 13,5

Activités habituelles 9 17,3

Aucun 36 69,2

Total 52 100,0

36 (69,2%) malades n’avaient pas des facteurs déclenchants

P=0,0003

5.2.5 Signes d’accompagnement

Tableau IX: Répartition des patients selon les signes d’accompagnement

Signe d accompagnement Effectifs Pourcentage

Céphalées 9 17,3

Troubles du sommeil 23 44,2

signe de la sonnette 4 7,7

Anxiété 7 13,5

Autres 9 17,3

Total 52 100,0

23(44,2%) des malades présentaient des troubles du sommeil.P=0.27Autres =troubles du comportement (nervosité)

5.2.6 Horaire de la douleur

Tableau X: Répartition des patients selon l’horaire de la douleur

75

Horaire de la douleur Effectifs Pourcentage

Nocturne 39 75,0

Diurne 5 9,6

Permanente 8 15,4

Total 52 100,0

La douleur était a prédominance nocturne chez 75,0% des patients. Cette différence était statistiquement significative avec un P=0.0001

5.2.7 Type de douleur

Tableau XI: Répartition des patients selon le type de douleur

Type de douleur Effectifs Pourcentage

décharges électriques 25 48,1

Crampes 10 19,2

Brûlures 3 5,8

Fourmillements 9 17,3

Broiements 5 9,6

Total 52 100,0

Les décharges électriques étaient le type de douleur le plus fréquent soit

25(48,1%)

P=0,0042

5.2.8 Intensité de la douleur (EVS)

Tableau XII: Répartition des patients selon l’intensité de la douleur (EVS).

76

Intensité de la douleur Effectifs Pourcentage

douleur faible (EVS=1) 6 11,5

douleur modérée (EVS=2) 11 21,2

douleur intense (EVS=3) 30 57,7

douleur très intense (EVS=4) 5 9,6

Total 52 100,0

30(57,7%) malades présentaient une douleur intense

P=0,003

5.3 Examens neurologiques

5.3.1 Douleur à la mobilisation du rachis cervical .

Tableau XIII: Répartition des patients selon la présence d´une douleur à la mobilisation du rachis cervical.

Raideur cervicale

Effectif

s Pourcentageoui 46 88,5

non 6 11,5

Total 52 100,0

La douleur à la mobilisation du rachis cervical était présente chez 88,5% des patients. Cette différence était statistiquement significative avec un P=0,00022.

5.3.2 Modifications des R0T sur le membre supérieur atteint.

77

.Tableau XIV: Répartition des patients selon les modifications des R0T sur le membre supérieur atteint.

ROT Stylo radial

Cubito pronateur

Bicipital Tricipital

Aboli 2 18 9 2

Normal

50 34 43 50

Les reflexes ostéo-tendineux(ROT) étaient normaux chez deux patients sur trois .Cette différence statistiquement était significative avec un P=0,000009

5.3.3 Topographie de la racine atteinte .Tableau XV : Répartition des patients selon la topographie de la racine atteinte

Racine atteinte Effectifs Pourcentage

C1-C2 2 3,8

C4 3 5,8

C5 2 3,8

C6 12 23,1

C7 26 50,0

C8 7 13,5

Total 52 100,0

La racine C7, était la plus atteinte soit 50,0%.

5.3.4 Déficit distal et cotation Tableau XVI : Répartition des patients en fonction du déficit distal et cotation

78

cotation

TotalDéficit distal

FC2 FC3

oui 4 41 7

non 3 4 45

Total 7 45 52

Quarante cinq patients, soit 86,53% avaient un déficit distal.P=0,014

5.3.5 Sensibilité objective.

Tableau XVII : Répartition des patients en fonction de la sensibilité objective

Déficit

objectif

C4 C5 C6 C7 C8

Hyperesthési

e

0 0 1 2 3

Hypoesthésie 2 4 13 17 10

Total 2 4 14 19 13

La racine la plus atteinte était la C7P=0,45

5.3.6 Latéralité et la racine atteinte

79

Tableau XVIII: Répartition des patients selon la latéralité et la racine atteinte

racines C1-C2 C4 C5 C6 C7 C8 Total

Droitier 1 3 2 11 25 7 49

gaucher 1 0 0 1 1 0 3

Total 2 3 2 12 26 7 52

L´atteinte de C1-C2 était équivalente pour les deux bras

P=0,14

5.3.7 Âge et la racine atteinte

Tableau XIX: Répartition des patients selon l’âge et la racine atteinte

racines TotalAge

C1etC2 C4 C5 C6 C7 C8

20 à 29 ans 0 0 0 1 0 0 1

30-39 ans 1 0 1 1 3 1 7

40-49 0 0 0 1 8 0 9

50-59 0 2 1 6 10 2 21

60-69 0 0 0 2 3 2 7

69-79 1 1 0 1 1 2 6

plus 80 0 0 0 0 1 0 1

Total 2 3 2 12 26 7 52

La racine C7 était la plus atteinte dans la classe modale de 50-59 ans

P=0,27

5.3.8 Horaire et la racine atteinte Tableau XX : Répartition des patients selon l’horaire et la racine atteinte

80

racines

TotalHoraire

C1-C2 C4 C5 C6 C7 C8

Nocturne 0 2 1 8 22 6 39

Diurne 0 0 1 2 1 1 5

permanent 2 1 0 2 3 0 8

Total 2 3 2 12 26 7 52

La racine C7 était la racine la plus inflammatoire

P=0,013

5.3.9 Douleur et la racine atteinte. Tableau XXI: Répartition des patients selon douleur et la racine atteinte

Racines

TotalDouleur C1-C2 C4 C5 C6 C7 C8

douleur intense 0 1 1 9 6 1 18

douleur modérée 0 2 1 3 18 6 30

douleur très intense 2 0 0 0 2 0 4

Total 2 3 2 12 26 7 52

La racine C1-C2 était la racine la plus douloureuse

P=0,111

5.4-Examens para cliniques

5.4.1 Taux d hémoglobineʼ .Tableau XXII: Répartition des patients selon le taux d hémoglobineʼ

81

NFS Effectifs PourcentageAnémié 20 38,5

normale 32 61,5Total 52 100,0

Les normes étaient situés de : 12g/dl pour l’homme 13g/dl chez la femme 14g/dl chez l enfant20 de nos patients (38,5%) avaient une anémie.P=0,11

5.4.2 Glycémie Tableau XXIII : Répartition des patients selon la glycémie

Glycémie Effectifs PourcentageSupérieure à la

normale6 11,5

Inferieure à la normale

8 15,4

NORMALE 38 73,1Total 52 100,0

Une hyperglycémie a été découverte chez 6 (11,5%) des patients.P=0,0006Les normes étaient situés entre : 4,1-6,1mmol/l

5.4.3 Calcémie. Tableau XXIV : Répartition des patients selon la calcémie

82

CalcémieEffectifs Pourcentage

hypocalcémie 10 19,2

normale 42 80,8

Total 52 100,0

La calcémie était normale chez 42(80,8%) des patients.P=0,00074Les normes étaient situés: 2,0-2,6mmol/l.

5.4.4 Créatininémie.Tableau XXV: Répartition des patients selon la créatininémie

Créatininémie Effectifs Pourcentage

ELEVEE 6 11,5

BASSE 8 15,4

NORMALE 38 73,1

Total 52 100,0

La créatininémie était normale chez 73,1% des patientsP=0,0006Les normes étaient situés: 62-120 µmol/L pour l hommeʼ 53-100 µmol/L pour la femme

5.4.5 C Réactive Protéine (CRP).

83

Tableau XXVI: Répartition des patients selon la C Réactive Protéine (CRP)

CRP (mg) Effectifs Pourcentage

<10 4 7,7

>10 36 69,2

non fait 12 23,1

Total 52 100,0

Un syndrome inflammatoire avec CRP élevée a été retrouvé chez 69,2% des

patients.

P=0,002

5.4.6 Anomalies radiographiquesTableau XXVII : Répartition des patients selon les anomalies radiographiques retrouvées sur RX du rachis cervical.

Signes radiologiques Effectifs PourcentageOstéophyte et pincement discal 18 34,6

uncodiscarthrose ostéophyte 20 38,5foramen rétrécis uncoarthrose

ostéophytoses

7 13,5

cervicarthrose étagée et foramen

normal

6 11,5

Absent 1 1,9Total 52 100,0

Les ostéophytoses et l’uncodiscarthrose étaient les signes radiologiques représentaient 38,5%5.4.7-Données sur la douleur neurologique

Impact de la douleur sur la qualité de vie des patients

Figure 1 : Répartition des patients en fonction du retentissement de la douleur sur la qualité de vie .P=0,010

84

5.4.8 Données sur l´évolution des troubles neurologiques

Figure 2 : Répartition des patients en fonction de l évolution des troubles et deʼ qualité de vie. P=O, 36

5.6-Prise en charge de la névralgie cervicobrachiale

5.6.1 Traitement antérieur.

Tableau XXVIII: Répartition des patients en fonction du traitement antérieur.

Traitement antérieur Effectifs PourcentageAINS 7 13,5

Antalgique 13 25,0vitaminothérapie seule 3 5,8

traditionnel 19 36,5Traitement non médicamenteux 10 19.2

Total 52 100,0

19(36,5%) patients avaient reçu un traitement traditionnel.

5.6.2 traitements reçus Tableau XXIX: Répartition des patients selon les traitements reçu.

85

Traitements Effectifs Pourcentage

T1 :

T2:

KETOPROFENE150mg,

TRAMADO50mgL,

AMITRIPTILYNE25mg, VITAMINE B

COMPLEX

41 78,8

METYLPREDNISOLONE,

TRAMADOL50mg,

CARBAMAZEPINE200mg,

AMITRIPTILYNE50mg

11 21,2

Total 52 100,0

41(78,8%) patients avaient reçu un traitement de première ligne.

P=0,0008

5.6.3 Amélioration après traitement

Tableau XXX: Répartition des patients selon l´amélioration après traitement

amélioration

Total

traitement

Favorable Stationnaire

KETOPROFENE150mg, TRAMADOL 50mg,

AMITRIPTILYNE 25mg, VITAMINE B

COMPLEX.

39 2 41

METYLPREDNISOLONE,

TRAMADOL50mg, CARBAMAZEPINE

200mg, AMITRIPTILYNE 25mg.

11 0 11

Total 50 2 52

L’évolution après traitement était favorable chez 50 patients.

CRITERES d’évolution : Moteur

86

Douleur

Qualité de vie

COMMENTAIRES ET

DISCUSSION

87

7-COMMENTAIRES ET DISCUSSION 7.1-Méthodologie

Il s’agissait d’une étude prospective descriptive, réalisée dans le service de neurologie CHU

Gabriel Touré pendant une période de 10 mois allant du mois de novembre 2009 au mois d

´aout 2010. Pendant la dite période, nous avons colligé conformément aux critères

d’inclusion, 52 patients atteints d’une névralgie cervicobrachiale. Toute fois, l’étude avait

souffert de quelques limites ou insuffisances entre autres:

-le coût des examens complémentaires

-la consultation médicale tardive des patients

-le recrutement exclusivement hospitalier.

7.2 Age et Sexe

Tableau XXV: Répartition selon l’âge et le sexe et selon les Auteurs.

Auteurs Cadre d’étude Nombre

patient(%)

Sex-ratio F/H Age (ans) des

patients

(moyen)

Oniankitan O

Lomé 2000

TOGO 5% 1,59 48,5

Coulibaly J M

HGT

[traumato2006]

MALI 5,68% 1,34 45,0

Adissa H

HPG

[rhumato2009]

MALI 3,19% 1,3 58,0

Bouvier.M FRANCE 3,4 1,0 39,5

88

France 1992

Notre étude MALI 10,9% 1,6 48,7

7.3-Fréquence

Pendant la durée de l’étude 477 patients étaient vus en consultation externe. Les cas

de névralgies cervicobrachiales recrutés dans notre étude étaient de 52 patients.

Ceci représente une fréquence de 10,9% des motifs de consultations dans le service

de neurologie du CHU-Grabriel Touré.

Une étude qui a été faite dans le service de rhumatologie du CHU Point G avait

trouvé 3.19%, dans laquelle pourrait s’expliquer par son caractère rétrospectif.

7.4 L’âge

Les patients étaient âgés de 20 à 80 ans avec un âge moyen de 48 ±7 ans. La

tranche d’âge de 50-59 ans représentait la classe modale.

Nos résultats sont concordants avec les données de la littérature.

Au Mali, Coulibaly, avait trouvé un âge moyen de 45ans [3]

Au Togo, d’Oniankitan et al avaient rapporté un âge moyen similaire [46].

En France, il a été rapporté des moyennes d’âge similaires avec cependant un âge

de début plus bas autour de 30 ans [10]. Il est important de noter dans notre série

que plus de 71.2% des patients avaient un âge compris entre 30 et 60 ans.

7.5 Sexe

89

Dans notre étude, la NCB est plus fréquente chez la femme que chez l homme ʼ avec 61,23%

contre 38,5%.

Cette importance féminine a été rapportée par d’autres études au Mali [3, 5,47]. Au Togo par

contre une étude rétrospective sur 10 ans avait noté une prédominance masculine.

En France, on ne note pas de différence significative entre les deux sexes [10].

7. 6 Profession :

Les femmes au foyer étaient les plus importantes dans notre étude avec 40,4%. Des

résultats similaires ont été rapportés au Mali [3, 47]. Ceci s’explique par l’importance

de cette pathologie chez la femme d’une part et d autre part par la précarité des

conditions du travail de ces dernières. Cette précarité des conditions de travail de la

femme pourvoyeuse de pathologie rachidienne avait été notée par Makela et al [31].

7.7- Aspects cliniques

7.7-1 Signes fonctionnels

La cervicalgie était le principal signe fonctionnel, soit 46,2% des patients. Deux études qui

ont été effectuées au service de traumatologie du CHU-GT en 2003 et au service de

rhumatologie au CHU-PG en 2009 ont rapportés des résultats similaires soit 25,5 et 44,7%

des cas [3, 47]. Cette situation serait liée aux anomalies rachidiennes fréquentes au cours de

cette pathologie.

7.7.2 La durée d’évolution

Dans notre étude, la durée même avant une hospitalisation, était supérieure à un mois.

En effet plus d´un malade sur trois consultaient un mois après le début des symptômes soit,

36,5% des malades.

90

Tableau XXVI : Topographie de la racine la plus atteinte selon les Auteurs.

Auteurs Cadre d’étude Topographie de la

racine la plus

atteinte

pourcentage(%)

Bouvier.M

France 1992

France C7 50(%)

Coulibaly J M

HGT

[traumato2006]

Mali C6 29,63(%)

Adissa H

HPG

[rhumato2009]

Mali C8 76,6(%)

Notre étude Mali C7 50,0(%)

91

La topographie de la douleur était principalement signalée sur le membre supérieur droit, soit

94,2% patients. Trois patients signalaient une douleur du membre supérieur gauche soit 5,8%

et deux patients une douleur bilatérale. Cette situation pourrait s´expliquer par la

prédominance des sujets droitiers dans notre population en particulier. Par contre Bouvier

avait noté que la répartition entre le bras droit et le bras gauche était sensiblement équivalente

et que les formes bilatérales étaient exceptionnelles soit 2,0%.

La douleur avait une topographie radiculaire C7 chez 50% des patients, Bouvier avait trouvé

les mêmes résultats soit 50%.

La topographie radiculaire était C6 chez 23,1%. Cette constatation n´est pas in équivoque

dans la littérature [3, 30].

Une topographie plus haute C1-C2 était retrouvée chez 3,8% des patients. Par contre Bouvier

avait trouvé 4%.

Les paresthésies du membre supérieur concerné étaient les signes fonctionnels le plus

retrouvées chez 46,1% des patients. Bouvier avait trouvé des résultats similaires soit44, 0 %.

Une recrudescence nocturne était notée chez 75,0% de nos patients. Cette constatation était

rapportée dans la littérature [30].

En ce qui concerne l’intensité, 57,7% des patients signalaient une douleur intense avec

EVS=3. Cette douleur intense était aussi notée par Bouvier.

L´impact négatif de la douleur sur la qualité de vie de nos patients était noté chez 44,2%,

Cette situation négative se portait sur l´humeur, le travail, la relation avec les autres.

IL convient en revanche de souligner la relative fréquence avec laquelle était retrouvé un

terrain anxieux soit 13,5%. Par contre Bouvier avait trouvé 28,8%.

Les déficits moteurs distaux du membre supérieur essentiellement au niveau des doigts

étaient notés chez 86,5% de nos patients. Bouvier avait trouvé des résultats similaires soit

67,3 %.

7.7.3-Signes Radiographiques

L’anomalie radiologique la plus fréquente était l arthrose cervicale, soit 98,0%.

Elle comportait les formes cliniques suivantes: l’uncodiscarthrose et l’ostéophyte étaient les

images radiographiques les plus observées suivies de pincement discal-ostéophytes. Les

foramens étaient rétrécis chez 13,5% des patients. Les anomalies portaient sur le foramens

92

C6-C7 et C7-C8 en majorité. Pallis et al, avaient trouvé des résultats similaires dans une

étude qui a porte sur la cervicarthrose [13]. Ces résultats sont aussi comparables à ceux de CH

Ben Hadji Yahia et al, qui avaient trouvé chez 80% de leur patients une névralgie

cervicobrachiale de type disco-vertébrale dégénérative [25].

7.7.4-Etiologie

Dans notre étude la cervicarthrose était la plus pourvoyeuse de névralgie cervicobrachiale,

elle est retrouvée chez 98,1% de nos malades. COULIBALY avait trouvé 83,34% des cas [3].

Seulement 1,9% des nos malades n´avaient pas d´anomalies de type dégénératifs.

7.8. Traitement

Le traitement de la NCB est classiquement médical dans sa forme classique et typique,

Cependant dans les formes compliquées une approche neurochirurgicale doit être envisagée

dans les meilleurs délais [9].

En ce qui concerne l’arsenal thérapeutique de la prise en charge des douleurs neurologiques,

les antidépresseurs tricycliques et les antiépiléptiques constituent des médicaments de

première ligne [7, 11]. Les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline et

la lidocaïne topique, le tramadol et les analgésiques opioïdes à libération contrôlée constituent

des alternatifs de seconde ligne [7, 22]. Les cannabinoïdes, la méthadone et des

anticonvulsivants dont l’efficacité est moins démontrée, tels que la lamotrigine, le topiramate

et l’acide valproïque peuvent être des alternatifs dans certains cas. [7, 36].

Notre approche au cours de ce travail à été d’associer en première ligne un antidépresseur

tricyclique à un anti-inflammatoire et antalgique ce qui a permis de soulager de manière

significative 78, 8% des patients. En seconde ligne une bithérapie associant antidépresseur et

antiépileptique (carbamazepine et amytriptylline), ce qui a permis d’atteindre 96,1% de

rémission. Cette approche qui consiste à passer en bithérapie dans le but d’améliorer

l’efficacité des traitements à viser douleur neurologique a déjà été préconisée par d’autres

auteurs. [37].

Dans notre série l ensemble des patients ont bien évolués sur un traitement médical. Par ʼ

conséquent l approche chirurgicale n’avait pas été envisagée au cours de ce travail, car nous nʼ

´avons pas enregistré de douleurs radiculaires résistant à un traitement médical bien conduit et

qui sont devenus insupportables pour les patients et de déficits moteurs objectifs systématisés.

93

7.9- Intensité et qualificatifs de la douleur, retentissement de la douleur sur le

comportement et la qualité de la vie

Le diagnostic de la douleur neurologique de la névralgie cervicobrachiale chez les patients a

été posé en tenant compte des critères de la DN4 [4].

L´intensité de la douleur neurologique de la névralgie cervicobrachiale a été évaluée par

l’échelle verbale simple (EVS) [23].

Nous avons retenu ces deux outils de diagnostic, d´une part pour sa simplicité et d’autre part

pour sa commodité d’utilisation.

7.10-Evolution

L’évolution a été favorable chez 41 patients, soit 78,8%. La mise en route du deuxième

schéma thérapeutique associant, un antidépresseur et un antiépileptique a permis d’atteindre

une amélioration chez 96,0% de nos patients. Cette approche qui consiste à passer en

bithérapie dans le but d’améliorer l’efficacité des traitements à viser douleur neurologique a

déjà été préconisée par d’autres auteurs. [37].

94

CONCLUSION

ET

RECOMMANDATIONS

8-Conclusion En conclusion la névralgie cervico-brachiale constitue une cause relativement fréquente de

douleurs neurologiques et des motifs des consultations.

La cervicarthose reste l’étiologie la plus importante.

La radiographie du rachis cervical suffit très généralement à faire le point lésionnel.

Le traitement fait appel aux antidépresseurs, aux antiépileptiques, aux AINS et aux

antalgiques. L’association antidépresseur et antiépileptique pour soulager efficacement les

patients s´avère souvent nécessaire.

95

9-RECOMMANDATIONSAu terme de cette étude nous recommandons :

Aux populations :

-Bonne hygiène du rachis cervical, éviter les sollicitations du rachis cervicale

-Une prise en charge précoce des douleurs cervicales traînantes irradiant aux membres

supérieurs avec ou sans invalidité.

- Proscrire l’automédication et les manipulations du rachis par des non professionnels.

- Lutter contre la surcharge pondérale et l’obésité.

- Respecter les conseils du médecin traitant.

Au personnel médical a- Promouvoir une prise en charge précoce, adaptée de la pathologie rachidienne.

96

b- Promouvoir une prise en charge adapté des traumatismes du rachis cervicale

c- Procéder par des campagnes I E C en matière de prévention de la pathologie du rachis

cervical.

d- Promouvoir la prise en charge adaptée et efficace des douleurs neurologiques par des

formations sur le thème en formation continue chez les médecins praticiens et en formation

initiale dès la FMPOS.

Aux autorités administratives :a-Promouvoir une prise en charge précoce et adaptée de la pathologie rachidienne.

b-Doter les services de neurologie et de rhumatologie un plateau technique permettant de faire

un bilan précis sur le plan lésionnels: Rx du rachis cervical, TDM, IRM, EMG, et potentiel

évoqué.

c-Rendre disponible les médicaments utilisés dans les douleurs neurologiques:

antidépresseurs et antiépileptiques.

d-Promouvoir la création des unités de prise en charge de la douleur dans les CHU.

e-Promouvoir la création des unités de prise en charge fonctionnelles des patients:

Kinésithérapie et ergothérapie

97

RÉFÉRÉNCES

10-Les références 1. Lefèvre-Colau M, Vergeron H, Payraudeau S. La Gazette Médicale : Névralgie

cervicobrachiale symptomatologie étiologie et traitement. Xème édition. Paris, 1996 :P8-16

2. ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé)

Feuillet de Radiologie : Place de l’imagerie dans le diagnostic de la cervicalgie

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3. Coulibaly J-M. Névralgies cervicobrachiales: étude épidémiologique et clinique dans le

service de traumatologie et de chirurgie orthopédique de l’Hôpital Gabriel Touré. Thèse Med

Bamako 2005; N˚99.

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4. Bouhassira D, Attal N, Fermanian J, Alchaar H, Gautron M, Masquelier E. Development

and validation of the Neuropathic Pain Symptom Inventory. Pain 2004; 108(3):248-57.

5. Mekieje tchumchou Mai Pamela. Cervicarthrose: Aspects épidémio-cliniques et

Radiographiques dans le service de Rhumatologie du CHU du Point G. Thèse Med Bamako;

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6. Collinet Bardon Ingrid.Cervicalgies et pratique dentaire, une pathologie particulière :

Névralgie Cervicobrachiale. Thèse Med Canada 1999; N˚110.

7. Moulin DE, Clark AJ, Gilron I, Ware MA, Watson CPN, Sessle BJ - Pharmacological

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Canadian Pain Society. Pain Res Manage 2007; 12(1):13-21.

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cervicobrachial neuralgia. J Neuroradiol 1992; 19: 191-196.

10. Bouvier M.Clinica semiology of common cervicobrachial neuralgia.J Neuroradiol 1992;

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103

104

ANNEXES

Fiche D’enquête

Numéro de dossier :

A- données sociodémographiques

1- Date :

2- Nom : 2- Prénom :

3- Age : 4- Sexe :

5-Statut : 6-Domicile : 7-Nationalité

8- Profession : 1 =ménagère 2=cultivateur 3=secrétaire 4=élève et/ou étudiant 5=enseignant 6=Comptable 7=personnel de sante 8=profession libérale 9=retraite 10=sans 11=autres 9- Latéralité : droitier(ère) : gaucher(ère) : 10-Niveau n instruction :

B-Données cliniques

105

1- Motif de consultation

2- ATCD :

Médicaux :

Chirurgicaux :

Familiaux :

3- Durée d évolutions des symptômes

4- Signes fonctionnels 3-1 Douleur

a-Siege de la douleur

-Cervicalgie droite oui non

-Cervicalgie gauche oui non

-Cervicalgie bilatérale oui non

-Douleur de l épaule droit oui non

-Douleur de l épaule gauche oui non

-Douleur bilatérale des épaules oui non

-Douleur radiculaire

-Douleur de l avant bras oui non

-Douleur du bras oui non

-Douleur de la main oui non

b-Horaire

-Nocturne

- Diurne

-permanente

106

c-Type de douleur

- décharges électriques oui non

- pulsations oui non

- crampes oui non

- brûlures oui non

- fourmillements oui non

- broiements oui non

d-Intensité de la douleur Echelle visuelle analogique : 0 à 4

0=Absence de douleur

1=Douleur faible

2=Douleur modérée

3=Douleur intense

4=Douleur extrêmement intense

4-Examens physiques

4-1-Examens général et cardiovasculaire-fièvre oui non- AEG oui non-Œdème oui non-trouble trophique oui non-pouls périphérique bien perçu oui non-Souffle vasculaire oui non 4-3-Examen ostéo-articulaire-Recherche d une raideur cervicale oui non-recherche d’une douleur provoquée à la percussion des apophyses épineux oui non-recherche d’une douleur provoquer à la pression des muscles para vertébrale oui non -recherche d’une douleur provoque par étirement radiculaire par les manœuvres : JORGE ;

107

Flexion /Extension-Recherche d’une déformation du rachis cervicale oui non 4-3-Examen neurologique

1- Etudes de la motricité du membre supérieur

a/Déficit global : - distal : oui non cotation=

-proximal : oui non cotation=

b/Recherche de la force musculaire segmentaire

- Déficit coraco-brachial : C4 1 = oui 2 = non - Déficit du deltoïde : C5 1 = oui 2 = non -flexion de l avant bras et du poignet :C6 1= contrarier 2 = oui 3 = non --extension de l avant bras et du poignet :C7 1 = contrarier 2 =oui 3 = non -mouvement d de la main 1 = normale 2 = contrarier

- S’efforce d ouvrir l’anneau pince pouce-index : C6 1= oui 2= non - S’efforce d ouvrir l’anneau pince pouce majeur : C7 1=oui 2 =non -S’efforce d ouvrir l’anneau pince pouce -5e doigt : C8 1= oui 2= non 4-6-Etudes de la sensibilité

-Objective :

1= -hyperesthésie du territoire de : C4 ; C5 ; C6 ; C7 ; C8

2= -Hypoesthésie du territoire de : C4 ; C5 ; C6 ; C7 ; C8 3=- Anesthésie du territoire de : C4 ; C5 ; C6 ; C7 ; C8 4-7-Etude du tonus musculaire -hypotonie 1= OUI 2= NON -amyotrophie : -Deltoïde oui non -bicipitale oui non -tricipitale oui non 4-8-Reflexe osteo-tendineux : - reflexe : -stylo-radiale normale vif aboli

108

-Cubito-pronateur normale vif aboli -Bicipitale normale vif aboli -tricipitale normale vif aboli D-Données para cliniques 1- Biologie

a) NFS : 1=normal 2=anémie 3=neutropénie

b) VS : 1=accélère 2=normal 3= non dosé

c) plaquette : 1=normale 2=thrombopénie 3=thrombocytose

d) CRP : 1=<10 2=sup à 10 3=non faite 4=non quantifiée

e) Ionogramme sanguin classique + calcium

f) Calcium : 1 =normal 2= hypocalcémie

g) Bilan lipidique : (LDH ; LDL ; Cholestérol) : 1=normal 2=élevé

h) Glycémie : 1=normal 2=basse 3=élevé

2- Radiologiea) Radiographie du rachis cervicale - face -profil : -3 /4 droite et gaucheb) Résultat :;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;E-retentissement de la douleur sur la qualité de la vie -Humeur : 1=ne gène pas 2=gène 3=aucun - Activité quotidienne 1=ne gène pas 2=gène 3=aucun -Travail habituel : 1=ne gène pas 2=gène 3=aucun -Relation avec les autres : 1=ne gène pas 2=gène 3=aucun - Sommeil : 1=ne gène pas 2=gène 3=aucun

109

-Gout de vivre : 1=ne gène pas 2=gène 3=aucun F /.Traitement antérieur : -Type : - durée : -Effets : - Rémission et guérison -Aucun effet:G / .Traitement actuel R1 / :1 er intension

- Kétoprofène = 150mg : 1cp. 2 /jours - TRAMADOL : 50mg :1cp.2/jours -AMITRIPTYLINE : laroxyl 25mg : 1cp/jours - VITAMINE B COMPLEX : 1cp.3/jours R2/ :2 e intension en cas d échec

-Métylprednisolone = medrol16mg (protocole) -Tramadol 50mg : 1cp.2/jours -AMITRIPTYLINE : 1cp/jours -CARBAMAZEPINE 200mg : 1cp.2/jours

G-L’évolution clinique sous l’influence du traitement-Régression de la douleur oui non- Disparition signe moteur : oui non ; sensitif : oui non

H-Critère de jugement -Moteur : 1=favorable 2=défavorable 3=stationnaire -Douleur : 1=régression 2=stationnaire 3=aggravation 4=rémission -Qualité de vie : 1=amélioration 2=stationnaire 3=dégradation 4= aucun

I- hypothèses diagnostiques :;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;J-conclusion

110

FICHE SIGNALETIQUE

Nom et prénom : AMINA AHMED FARAH

Titre : LA NEVRALGIE CERVICOBRACHIALE dans le service de Neurologie du CHU Gabriel Toure. Ville de soutenance : Bamako

Pays de soutenance : Mali

Secteur d’intérêt : Neurologie

Lieu de dépôt : Bibliothèque de la faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odonto-

Stomatologie du Mali.

RESUME: Il s’agissait d’une étude transversale, descriptive, prospective et qui s’était

déroulée du 1er novembre 2009 au 30 Août 2010 au CHU GABRIEL TOURE.

Objectif général était d’étudier les caractéristiques épidémiologiques et cliniques de la

névralgie cervicobrachiale des patients admis au service de neurologie du C.H.U Gabriel

Touré.

Cette étude intéressait tous les patients vus en consultation dans le service de neurologie du

CHU Gabriel Touré chez lesquels une névralgie cervicobrachiale a été diagnostiquée.

Nous avons noté une prédominance féminine avec 61,23% contre 38,5% des

patients de sexe masculin.

L’âge moyen des patients était de 48 ±7 ans. La tranche d’âge de 50-59 ans représentait la

classe modale.

Le diagnostic de la douleur neurologique de la névralgie cervicobrachiale chez les patients a

été posé en tenant compte des critères de la DN4 [4].

L´intensité de la douleur neurologique de la névralgie cervicobrachiale a été évaluée par

l’échelle verbale simple (EVS) [23].

Nous avons retenu ces deux outils de diagnostic, d´une part pour sa simplicité et d’autre part

pour leur commodité d’utilisations.

L’évolution a été favorable chez 41 patients, soit 78,8%. La mise en route du

deuxième schéma thérapeutique associant, un antidépresseur et un

111

antiépileptique a permis d’atteindre une amélioration chez 96,0% de nos

patients.

SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate, je jure au nom de l’être suprême d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.

Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l’ʼhumanité.

Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres. Je le jure.

112