La neurolyse du plexus cœliaque guidée par

écho-endoscopie

Nancy Ibrahim R2

IntroductionIntroductionLe cancer du pancréas et la

pancréatite chronique sont généralement associés à une douleur intense et souvent réfractaire.

Traitements médicaux non narcotiques sont souvent insuffisants, et les opioïdes couramment causent des nausées, la constipation et d'autres effets secondaires.

IntroductionIntroductionThérapies non pharmacologiques

sont administrées dans le but d'améliorer la maîtrise de la douleur et de la qualité de vie, tout en réduisant le risque d'effets secondaires induits par les médicaments. Ces traitements comprennent neurolyse du plexus cœliaque (CPN) avec injection d'alcool chez les patients atteints de cancer du pancréas.

AnatomieAnatomieLe plexus cœliaque est situé au-

dessous et en avant de diaphragme.

Le plexus cœliaque est rétropéritonéal, en arrière du pancréas et de l’estomac, et au contact du tronc cœliaque.

AnatomieAnatomie

AnatomieAnatomieLe plexus coeliaque est composé

d'un réseau dense de ganglions et des fibres.

Ganglions cœliaques sont généralement situés entre T12 et L2

Dans la plupart des patients, le nombre des ganglions est deux à cinq.

AnatomieAnatomie

PhysiopathologiePhysiopathologieLe plexus cœliaque transmet la

sensation de douleur pour le pancréas:◦Les nerfs qui innervent le pancréas

reçoivent une stimulation nociceptive et ensuite transmettre ces informations douloureuses au plexus cœliaque.

◦Ces stimulations atteignent le thalamus et le cortex du cerveau, et cette information est perçue comme une douleur.

Sélection des patientsSélection des patientsUne étude a défini trois critères de

bonne réponse à la neurolyse:1. Début des douleurs datant de moins de

2 mois avant le traitement: au début la douleur du cancer du pancréas semble provenir principalement du plexus cœliaque, alors que la douleur au cours de la phase terminale de la maladie peut également impliquer d'autres nerfs viscéraux et somatiques.

2. Localisation élective de la douleur à la région cœliaque.

3. Efficacité initiale des anti-inflammatoires non stéroïdiens.

PréparationPréparationNeurolyse du plexus cœliaque

(CPN) est réalisée sous écho-endoscopie.

Les patients sont interrogés sur les allergies et l'utilisation d'anticoagulants.

PréparationPréparationLe consentement informé est

obtenu avec une attention particulière aux complications spécifiques associées aux CPN.

La procédure est effectuée sur une base ambulatoire (outpatient) sous sédation consciente.

PréparationPréparationLes patients sont d'abord

hydratés avec 500 à 1000 mL de NS afin de minimiser le risque d'hypotension.

Tout au long de la procédure la pression artérielle, le pouls et la saturation sont surveillés.

TechniqueTechniqueImagerie écho-endoscopique part

de la petite courbure postérieure du fundus de l’estomac pour l’identification de l'aorte.

TechniqueTechniqueL'aorte est tracée distale ad le

tronc cœliaque, qui est la première branche majeure au-dessous du diaphragme.

TechniqueTechniqueDétection de ganglions

cœliaques:◦Les ganglions cœliaque sont

généralement situés à gauche de l'artère cœliaque, antérieur de l'aorte et sont principalement ovale ou en forme d'amande, avec des marges irrégulières, variant en taille de 2x3 mm à 7x20 mm.

Détection de ganglions Détection de ganglions cœliaquescœliaques

TechniqueTechniqueUn aiguille de calibre 20 avec trous

latéraux multiples "spray" est utilisée, ce qui facilite la propagation de la matière injectée.

TechniqueTechniqueL'aiguille sélectionnée est insérée

sous contrôle écho-endoscopique juste antérieur de la face latérale de l'aorte au niveau du tronc cœliaque.

TechniqueTechniqueL'aiguille est rincée avec 3cc de

NS pour enlever tout tissu acquis lors de l'insertion.

Un test d'aspiration est effectué pour éliminer la pénétration d'un vaisseau avant chaque injection.

TechniqueTechniqueEn général, on fait avancer la

pointe de l'aiguille au point le plus profond dans les ganglions et on injecte pendant que l'aiguille est lentement retirée.

Pour CPN chez les patients du cancer du pancréas, 10 ml (0,25 %) de la bupivacaïne est injecté suivi par 10 ml (98 %) de l'alcool.

TechniqueTechniqueNotre approche générale consiste à

cibler le plus grand nombre possible des ganglions.

L’injection des ganglions est généralement accompagnée par l'apparition immédiate de la douleur, qui se manifeste par une augmentation brusque de mouvement du patient, essais de verbaliser, changement du pouls et de la respiration. Ces manifestations sont résolues en quelques secondes après l'injection des ganglions.

TechniqueTechniqueL'alcool produit un nuage

échogénique.

TechniqueTechniqueL'injection

directe entraîne généralement d’élargissement des ganglions.

TechniqueTechniqueAvant de retirer l'aiguille, il faut

le rincer avec 3 ml NS pour éviter les résidus d’alcool, ce qui peut entraîner une douleur temporaire après la procédure.

TechniqueTechniqueL'ensemble

du processus est ensuite répété sur la face opposée de l'aorte.

TechniqueTechniqueParfois, l'anatomie altérée à

cause de la lymphadénopathie importante et/ou des tumeurs volumineuses peut nécessiter l'injection de la solution complètement en unilatérale ce qui est plus susceptible d'être associé à un soulagement insuffisant de la douleur.

Post-procédurePost-procédureAprès la procédure, ce qui prend

environ 15 minutes, les signes vitaux sont surveillés pendant deux heures.

Avant le congé, la pression artérielle est contrôlée en position couchée et debout.

Facteur associé aux pauvres réponses de CPNUne étude sur 47 patients a

montré que soulagement insuffisant de la douleur était plus probable chez les patients atteints d’invasion directe du plexus cœliaque par rapport à ceux qui n'avaient pas une invasion directe.

Avantages de EUSAvantages de EUS

1. L'efficacité et la sécurité de la procédureL’effet antalgique dure environ 2 à 4 mois.Une méta-analyse de 24 articles a montré que ce traitement était efficace chez près de 80 % des patients traités et que l’analgésie persistait jusqu’au décès des patients dans 70 à 90 % des cas.

Avantages de EUSAvantages de EUS

2. Le bloc cœliaque réduit significativement la consommation de morphine comparé à celle des patients traités par anti-inflammatoires et morphine seuls.

3. Elle peut être effectué et en même temps on peut obtenir des biopsies de la tumeur.

ComplicationsComplicationsEn général, les complications

graves sont rares.

ComplicationsComplications

1. Douleur sévère postopératoire qui est temporaire.

2. Hypotension asymptomatique (blocage sympathique).

3. Hypotension orthostatique (blocage sympathique).La plupart des patients souffrant d'hypotension ont répondu à une perfusion de fluides intraveineux et aucun patient n'a souffert d'un épisode d'hypotension prolongé.

ComplicationsComplications

4. Diarrhée transitoire (blocage sympathique)

Certains patients atteints de cancer du pancréas ont noté une légère amélioration de leur constipation induite par les narcotiques.

ComplicationsComplications

5. Abcès rétropéritonéal qui est très rare en raison de la nature bactéricide de l'éthanol qui minimise ce risque d'infection et on n'utilise pas systématiquement des antibiotiques prophylactiques et même si l'infection se produit, il se résout avec un cours de deux semaines d'antibiotiques.

BibliographieBibliographieUp to dateLa lettre de l’hépato-

gastroentérologue - no 2 - vol. IV - avril 2001

merci