La maladie inflammatoire intestinale Quoi de neuf?
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La maladie inflammatoire intestinale Quoi de neuf? Dre Julie Castilloux Gastroentérologue pédiatrique CME-Soleil, Québec, Canada
Transcript of La maladie inflammatoire intestinale Quoi de neuf?
Présentation PowerPointDre Julie Castilloux
Objectifs
• Différencier la symptomatologie de la maladie de Crohn et de la colite ulcéreuse.
• Discuter des nouvelles modalités diagnostiques.
• Aborder l’impact des immunosuppresseurs dans l’évolution de la maladie.
• Amorcer la prise en charge thérapeutique.
• Définir le rôle du pédiatre pour le tx et le suivi.
Plan
• ‘’ Nouvelles ‘’ modalités diagnostiques :
• Dlr abdo
Colite ulcéreuse Crohn
Colon normal - Lisse - Vascularité N - Plis N
Colite ulcéreuse - Granulaire - Perte du réseau vasculaire - Atteinte continue - Iléon N
Crohn - Fissures profondes - Aspect en pavé - Atteinte segmentaire - Épargne rectale - Atteinte iléale
Les distinctions Ped / Adulte
• Granulomes non caséeux
Vincent 15 ans
• Dlr abdo / diarrhées / rectorragies / aphtes occ • Endoscopies
– Gastrite légère – Pancolite d’intensité fluctuante – Légère atteinte distale de l’iléon terminal
• Bx : – inflammation chronique légère gastrique – inflammation chronique modérée pancolique
– Colite ulcéreuse ? Gastrite AINS avec Iléite de reflux ? – ou Crohn ?
La colite inflammatoire indéterminée
La colite indéterminée
• Utilité d’imager le grêle : Vidéocapsule/ Entéro-IRM
• Peut être utile doser ASCA – ANCA
• Distinction importante si colectomie envisagée
Crohn Colite
• En augmentation
• Prévalence : 2 :1000 pour Colite ulcéreuse
• Incidence annuelle en pédiatrie – Belgique 2.2 : 100 000
– Finlande 7 : 100 000
– Canada 9 : 100 000
– Québec 14 : 100 000
Fedorak Can J Gastro 2010 DeGreef J Crohns Colitis 2013
Kappelman Clin Gastro Hepato 2007 Loftus Gastroenterol 2004
Canada
Cosnes Gastroenterol 2011
immunité
Génétique
Environnement
Microbiome MII
Il n’existe pas de gène unique ni un petit groupe de quelques gènes qui peuvent expliquer la MII
Les nouvelles modalités d’investigation
La calprotectine fécale
• Lorsqu’il y a inflammation du tractus GI
– Les neutrophiles s’y accumulent
• Stable et résistante à la dégradation colique
• Mesurée dans les selles
La calprotectine fécale
• Colite neutropénique, etc.
La calprotectine fécale
• Il existe des faux positifs – Prise d’AINS ou IPP – Polypes juvéniles
– Adénomes coliques
– Mx coeliaque
– Mx diverticulaire
• Très utile lorsque SII suspecté – Si calpro N + CRP Normale : rassurant +++
– Si critères de Rome + calpro N : VPP ↑↑ de SII
Tibble Gastroenterol 2002 Waugh health technol asses 2013
La calprotectine fécale
– < 49 : normale
La vidéocapsule endoscopique
• ~ 50000 images pour 8h
Limites / Inconvénients
– Biopsies
– Argon
– Polypectomie
• Visualisation parfois difficile (bulles, résidus)
• Danger d’occlusion du grêle si sténose sous-jacente
Avantages
– Si le patient peut avaler la capsule
• Possible d’aller à l’école pendant l’examen
La vidéocapsule en MII
– Poser le Dx de Mx de Crohn
• Cas où forte suspicion avec endoscopies negatives
– Préciser l’étiologie des sxs GI chez un patient avec Crohn et SII concomitants
– ‘’Potentiel’’ diagnostique supérieur au transit grêle
L’entéro-IRM
– Préciser si Crohn en colite indéterminée
– Poser le Dx de Crohn qd endoscopies négatives
– Préciser l’étiologie des Sxs GI si Crohn et SII
• Surtout si Sxs subocclusifs chez Crohn – CONTRINDICATION A LA VIDÉOCAPSULE
• Identifie atteintes même légères du grêle
Entéro-IRM
• À distinguer de l’IRM du bassin
– Mx périanale • Abcès
• Trajet /complexité fistule
Vincent
• Éviter les complications
Le concept de rémission a évolué…
Pas de Sx
Ex physique N
Chirurgie
Biologiques
5ASA (CU >>>Crohn)
par la bouche lavement (colon gauche) suppositoire (maladie rectale)
Mezavant, asacol, salofalk, pentasa, dipentum
Les traitements : Immunomodulateurs
– Risques : Néoplasique (lymphome/cutané)
Pancréatite et leucopénie
– TMPT de base
– Tératogène donc contraception
• Mais moins utilisée x anti-TNF
– Tacrolimus
Les Traitements Biologiques
Les traitements biologiques
– Aide ++ lorsque perte de réponse
• Rx inefficace ?
• Rx sous-dosé?
Les Traitements Biologiques
– Stellara
– Crohn
• Tofacitinib
• Les bio-similaires – Pas utilisés en pédiatrie pour l’instant
• Autres biologiques en études +++
Combo vs monothérapie
• Combiner immunomodulateur + anti-TNF
– ↓ production d’anticorps
Colombel NEJM 2010
en fonction du phénotype de la MII ???
Le traitement entéral (Crohn)
– Améliorer la perméabilité intestinale
– Apporter micronutriments à l’intestin malade (TGFβ)
• 8 sem de Modulen® sans manger de solides – Petite qté permise de jus sucré et bouillon
– Taux rémission ad 85%
Critch JPGN 2012
• Les préférences des parents et du patient
Et quand cesser les traitements ?
• Rémission clinique
• Rémission biologique
Peyrin-Biroulet.IBD 2012
1 an post arrêt d’un biologique : 44-50% de rechutes
Vincent colite ulcéreuse
Quel traitement choisir ?
• Sans corticostéroïdes
• Tests demandés
– Va très bien
• Puis rechute légère des sxs de diarrhées et dlr abdo au début de la rentrée scolaire
– Compliance ?
Vincent
• Labos
Vincent CU
• 2 ans plus tard : se détériore +++ – 10 selles rectorragiques par jour – Ad 5 selles nocturnes – Perte de poids
– Absence de c difficile ou autre pathogène – Calprotectine >1800 – Endoscopie : Pancolite sévère +++ / Gastroscopie N
– Décision de débuter autre Tx à début rapide
• Prednisone ou Anti-TNF ???
• Infliximab débuté 5 mg/kg – Aucune réponse
• 2e dose rapprochée 10 mg/kg infliximab – Aucune réponse – Anémie, ↑ CRP 225
• Longue discussion avec parents et patient – Décision de proctocolectomie
La chirurgie en MII
Quand considérer la chirurgie
• Colite ulcéreuse fulminante / réfractaire
• Maladie fistulisante réfractaire
50 à 60% des pts avec Crohn vont avoir CHx abdominale
20 à 30 ans post-dx
Peyrin-Biroulet AJG 2012 Pandey IBD 2015
CU réfractaire ou fulminante
– Infertilité chez la –Besoin de scopie du réservoir
J Rosh Naspghan meeting.2015
• Dx Différentiel – Mx Crohn non diagnostiquée
– Ischémique / Infectieux
– Probiotiques (VSL 3 prophylaxie)
Singh Cochrane 2015 Shen Nature Rev Gastro 2012 Rosh Naspghan meeting.2015
Suivi serré post-opératoire
• Garder médication si patient à haut risque
– Mx fistulisante
– Mx extensive
a v e c
Effet d`arrêter de fumer chez les
patients avec maladie de Crohn Ont arrêté de fumer
Continuent de fumer
Thiopurine (AZA + 6MP) Oui Oui
MTX Oui En combo avec biologique
Biologique : Anti-TNF Oui Oui
Biologique : Anti-IL Oui Non
Biologique : Anti-intégrine Oui Oui
Prednisone En crise En crise
Chirurgie Pr les complications En Tx : colectomie
Les risques des traitements
• Pendant le tx
Lichtenstein AJG 2014
• 3 types
Les lymphomes reliés aux thiopurines
• Lymphome de ‘’type post-greffe’’ (PTLD) – Réactivation d’une infx EBV latente
– Précédé par ↑ charge virale EBV
– Parfois accompagné Sd hémophagocytaire
– EBV négatif de base qui font infx EBV
– Peut être accompagné Sd hémophagocytaire
ECCO guidelines 2015 Rufo JPGN 2012
Les lymphomes reliés aux thiopurines
• Lymphome hépato-splénique à cellule T
– Surtout jeunes hommes avec MII
• rares cas arthrite et psoriasis
– Habituellement rapidement fatal (<1an)
ECCO guidelines 2015
– Fièvre x > 5 jrs
Les autres néoplasies
• Cancer colo-rectal : peu importe le Tx – Besoin de coloscopie 8-10 ans après le dx
• Aux 1-2 ans
• Avec Anti-TNF
• Risque disparaît lorsque Rx cessé
– ** Examen cutané régulier**
Les infections et les Anti-TNF
• Infections opportunistes
– Si 2 tx combiné : ↑ risque infx ~ 15x
– Si triple immunosuppression
Ford AJG 2013 Ardura JPGN 2016
Toruner Gastroenterol 2008 Colombel peervoice.com 2013
Prednisone ↑↑↑↑
• Tuberculose – Risque de réactivation si TB latente
– Test Tuberculine (PPD) de base
– ± Rx pulmonaire
– Sérologie complète de l’hépatite B
• +/- dépistage Hép C et VIH selon les cas (ped) Ford AJG 2013
Ardura JPGN 2016 Colombel peervoice.com 2013
Les infections et vaccins
– RRO / varicelle / Influenza oral
– Fièvre jaune / Typhoïde orale
– 4 semaines PRÉ-tx immunosuppresseur
Ardura JPGN 2016
• Patient doit être suivi q 3-6 mois minimum
• Suivi pédiatrique de routine
• Collaborer avec le gastro-ped
• Psychologiques, oculaires, osseuses, cutanées, néoplasie, etc.
Rufo JPGN 2012
• Suivre les bilans conjointement
• Préparer le patient au processus de transition
La transition
• Important de bien préparer l’ado
à la transition vers le monde adulte
Autonomie / responsabilité
Conclusion
• L’atteinte est souvent extensive et sévère
• Différentes nouvelles modalités diagnostiques pr mieux caractériser et diagnostiquer ces Mx
• Trouver le Tx le + approprié pour chaque pt
• Avec un éventail de Tx qui s’agrandit de + en +
Merci
Objectifs
• Différencier la symptomatologie de la maladie de Crohn et de la colite ulcéreuse.
• Discuter des nouvelles modalités diagnostiques.
• Aborder l’impact des immunosuppresseurs dans l’évolution de la maladie.
• Amorcer la prise en charge thérapeutique.
• Définir le rôle du pédiatre pour le tx et le suivi.
Plan
• ‘’ Nouvelles ‘’ modalités diagnostiques :
• Dlr abdo
Colite ulcéreuse Crohn
Colon normal - Lisse - Vascularité N - Plis N
Colite ulcéreuse - Granulaire - Perte du réseau vasculaire - Atteinte continue - Iléon N
Crohn - Fissures profondes - Aspect en pavé - Atteinte segmentaire - Épargne rectale - Atteinte iléale
Les distinctions Ped / Adulte
• Granulomes non caséeux
Vincent 15 ans
• Dlr abdo / diarrhées / rectorragies / aphtes occ • Endoscopies
– Gastrite légère – Pancolite d’intensité fluctuante – Légère atteinte distale de l’iléon terminal
• Bx : – inflammation chronique légère gastrique – inflammation chronique modérée pancolique
– Colite ulcéreuse ? Gastrite AINS avec Iléite de reflux ? – ou Crohn ?
La colite inflammatoire indéterminée
La colite indéterminée
• Utilité d’imager le grêle : Vidéocapsule/ Entéro-IRM
• Peut être utile doser ASCA – ANCA
• Distinction importante si colectomie envisagée
Crohn Colite
• En augmentation
• Prévalence : 2 :1000 pour Colite ulcéreuse
• Incidence annuelle en pédiatrie – Belgique 2.2 : 100 000
– Finlande 7 : 100 000
– Canada 9 : 100 000
– Québec 14 : 100 000
Fedorak Can J Gastro 2010 DeGreef J Crohns Colitis 2013
Kappelman Clin Gastro Hepato 2007 Loftus Gastroenterol 2004
Canada
Cosnes Gastroenterol 2011
immunité
Génétique
Environnement
Microbiome MII
Il n’existe pas de gène unique ni un petit groupe de quelques gènes qui peuvent expliquer la MII
Les nouvelles modalités d’investigation
La calprotectine fécale
• Lorsqu’il y a inflammation du tractus GI
– Les neutrophiles s’y accumulent
• Stable et résistante à la dégradation colique
• Mesurée dans les selles
La calprotectine fécale
• Colite neutropénique, etc.
La calprotectine fécale
• Il existe des faux positifs – Prise d’AINS ou IPP – Polypes juvéniles
– Adénomes coliques
– Mx coeliaque
– Mx diverticulaire
• Très utile lorsque SII suspecté – Si calpro N + CRP Normale : rassurant +++
– Si critères de Rome + calpro N : VPP ↑↑ de SII
Tibble Gastroenterol 2002 Waugh health technol asses 2013
La calprotectine fécale
– < 49 : normale
La vidéocapsule endoscopique
• ~ 50000 images pour 8h
Limites / Inconvénients
– Biopsies
– Argon
– Polypectomie
• Visualisation parfois difficile (bulles, résidus)
• Danger d’occlusion du grêle si sténose sous-jacente
Avantages
– Si le patient peut avaler la capsule
• Possible d’aller à l’école pendant l’examen
La vidéocapsule en MII
– Poser le Dx de Mx de Crohn
• Cas où forte suspicion avec endoscopies negatives
– Préciser l’étiologie des sxs GI chez un patient avec Crohn et SII concomitants
– ‘’Potentiel’’ diagnostique supérieur au transit grêle
L’entéro-IRM
– Préciser si Crohn en colite indéterminée
– Poser le Dx de Crohn qd endoscopies négatives
– Préciser l’étiologie des Sxs GI si Crohn et SII
• Surtout si Sxs subocclusifs chez Crohn – CONTRINDICATION A LA VIDÉOCAPSULE
• Identifie atteintes même légères du grêle
Entéro-IRM
• À distinguer de l’IRM du bassin
– Mx périanale • Abcès
• Trajet /complexité fistule
Vincent
• Éviter les complications
Le concept de rémission a évolué…
Pas de Sx
Ex physique N
Chirurgie
Biologiques
5ASA (CU >>>Crohn)
par la bouche lavement (colon gauche) suppositoire (maladie rectale)
Mezavant, asacol, salofalk, pentasa, dipentum
Les traitements : Immunomodulateurs
– Risques : Néoplasique (lymphome/cutané)
Pancréatite et leucopénie
– TMPT de base
– Tératogène donc contraception
• Mais moins utilisée x anti-TNF
– Tacrolimus
Les Traitements Biologiques
Les traitements biologiques
– Aide ++ lorsque perte de réponse
• Rx inefficace ?
• Rx sous-dosé?
Les Traitements Biologiques
– Stellara
– Crohn
• Tofacitinib
• Les bio-similaires – Pas utilisés en pédiatrie pour l’instant
• Autres biologiques en études +++
Combo vs monothérapie
• Combiner immunomodulateur + anti-TNF
– ↓ production d’anticorps
Colombel NEJM 2010
en fonction du phénotype de la MII ???
Le traitement entéral (Crohn)
– Améliorer la perméabilité intestinale
– Apporter micronutriments à l’intestin malade (TGFβ)
• 8 sem de Modulen® sans manger de solides – Petite qté permise de jus sucré et bouillon
– Taux rémission ad 85%
Critch JPGN 2012
• Les préférences des parents et du patient
Et quand cesser les traitements ?
• Rémission clinique
• Rémission biologique
Peyrin-Biroulet.IBD 2012
1 an post arrêt d’un biologique : 44-50% de rechutes
Vincent colite ulcéreuse
Quel traitement choisir ?
• Sans corticostéroïdes
• Tests demandés
– Va très bien
• Puis rechute légère des sxs de diarrhées et dlr abdo au début de la rentrée scolaire
– Compliance ?
Vincent
• Labos
Vincent CU
• 2 ans plus tard : se détériore +++ – 10 selles rectorragiques par jour – Ad 5 selles nocturnes – Perte de poids
– Absence de c difficile ou autre pathogène – Calprotectine >1800 – Endoscopie : Pancolite sévère +++ / Gastroscopie N
– Décision de débuter autre Tx à début rapide
• Prednisone ou Anti-TNF ???
• Infliximab débuté 5 mg/kg – Aucune réponse
• 2e dose rapprochée 10 mg/kg infliximab – Aucune réponse – Anémie, ↑ CRP 225
• Longue discussion avec parents et patient – Décision de proctocolectomie
La chirurgie en MII
Quand considérer la chirurgie
• Colite ulcéreuse fulminante / réfractaire
• Maladie fistulisante réfractaire
50 à 60% des pts avec Crohn vont avoir CHx abdominale
20 à 30 ans post-dx
Peyrin-Biroulet AJG 2012 Pandey IBD 2015
CU réfractaire ou fulminante
– Infertilité chez la –Besoin de scopie du réservoir
J Rosh Naspghan meeting.2015
• Dx Différentiel – Mx Crohn non diagnostiquée
– Ischémique / Infectieux
– Probiotiques (VSL 3 prophylaxie)
Singh Cochrane 2015 Shen Nature Rev Gastro 2012 Rosh Naspghan meeting.2015
Suivi serré post-opératoire
• Garder médication si patient à haut risque
– Mx fistulisante
– Mx extensive
a v e c
Effet d`arrêter de fumer chez les
patients avec maladie de Crohn Ont arrêté de fumer
Continuent de fumer
Thiopurine (AZA + 6MP) Oui Oui
MTX Oui En combo avec biologique
Biologique : Anti-TNF Oui Oui
Biologique : Anti-IL Oui Non
Biologique : Anti-intégrine Oui Oui
Prednisone En crise En crise
Chirurgie Pr les complications En Tx : colectomie
Les risques des traitements
• Pendant le tx
Lichtenstein AJG 2014
• 3 types
Les lymphomes reliés aux thiopurines
• Lymphome de ‘’type post-greffe’’ (PTLD) – Réactivation d’une infx EBV latente
– Précédé par ↑ charge virale EBV
– Parfois accompagné Sd hémophagocytaire
– EBV négatif de base qui font infx EBV
– Peut être accompagné Sd hémophagocytaire
ECCO guidelines 2015 Rufo JPGN 2012
Les lymphomes reliés aux thiopurines
• Lymphome hépato-splénique à cellule T
– Surtout jeunes hommes avec MII
• rares cas arthrite et psoriasis
– Habituellement rapidement fatal (<1an)
ECCO guidelines 2015
– Fièvre x > 5 jrs
Les autres néoplasies
• Cancer colo-rectal : peu importe le Tx – Besoin de coloscopie 8-10 ans après le dx
• Aux 1-2 ans
• Avec Anti-TNF
• Risque disparaît lorsque Rx cessé
– ** Examen cutané régulier**
Les infections et les Anti-TNF
• Infections opportunistes
– Si 2 tx combiné : ↑ risque infx ~ 15x
– Si triple immunosuppression
Ford AJG 2013 Ardura JPGN 2016
Toruner Gastroenterol 2008 Colombel peervoice.com 2013
Prednisone ↑↑↑↑
• Tuberculose – Risque de réactivation si TB latente
– Test Tuberculine (PPD) de base
– ± Rx pulmonaire
– Sérologie complète de l’hépatite B
• +/- dépistage Hép C et VIH selon les cas (ped) Ford AJG 2013
Ardura JPGN 2016 Colombel peervoice.com 2013
Les infections et vaccins
– RRO / varicelle / Influenza oral
– Fièvre jaune / Typhoïde orale
– 4 semaines PRÉ-tx immunosuppresseur
Ardura JPGN 2016
• Patient doit être suivi q 3-6 mois minimum
• Suivi pédiatrique de routine
• Collaborer avec le gastro-ped
• Psychologiques, oculaires, osseuses, cutanées, néoplasie, etc.
Rufo JPGN 2012
• Suivre les bilans conjointement
• Préparer le patient au processus de transition
La transition
• Important de bien préparer l’ado
à la transition vers le monde adulte
Autonomie / responsabilité
Conclusion
• L’atteinte est souvent extensive et sévère
• Différentes nouvelles modalités diagnostiques pr mieux caractériser et diagnostiquer ces Mx
• Trouver le Tx le + approprié pour chaque pt
• Avec un éventail de Tx qui s’agrandit de + en +
Merci
