La Maladie d'Alzheimer

Octobre 2007 Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN

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La Maladie d'Alzheimer

Dr LottonDr Thirion

Séminaire Dinan Octobre 2007


Définition de la démence

Altération progressive du fonctionnement mental cognitif (langage, mémoire…)

et non cognitif (humeur, comportement…) entraînant une altération des conduites sociales

(perte d’autonomie)

Suffisamment importante pour gêner les activités de la vie quotidienne

Apparue depuis au moins 6 mois


Vieillir n’équivaut pas à perdre la mémoire

La démence est un phénomène pathologique

Cela peut apparaître à la suite de nombreuses maladies entraînant des lésions du cerveau


Maladie neuro-dégénérative qui détruit de façon lente et progressive les cellules

cérébrales

Appelée ainsi du nom d’Alois Alzheimer neuropathologiste allemand

Le diagnostic est neuropathologique


Progression des lésions anatomopathologiques

–Atteinte en premier des zones du cerveau les plus impliquées dans la mémoire (HIPPOCAMPE)

–puis diffusion aux zones du CORTEX ASSOCIATIF qui contrôlent le langage, les praxies, les gnosies…

–Puis atteinte du LOBE FRONTAL


Pathogénie

Deficit cholinergique précoce et corrélé à l’importance de la dégénérescence fibrillaire

– troubles cognitifs, surtout mnésiques et attentionnels(mécanismes d’apprentissage et processus d’attention sélective)

Diminution progressive, néo-corticale, des autres neurotransmetteurs:noradrénaline, sérotonine, dopamine, glutamate…


Facteurs de risques

L’âge Sexe féminin (RX2)

Facteurs génétiquesporteurs de l’allèle E4 de l’apolipoprotéine E

Faible niveau d’éducation : théorie de la réserve cognitive


Statut hormonal Controverse sur l’intérêt des ttt hormonaux de

substitution FDR vasculaires (études EVA, SYSTEUR…)

HTA, Diabète, hypercholestérolémie (du sujet de 50 ans)

Nombreux facteurs controversésTrauma cranien…


Risque génétique (1)

Formes familiales moins de 1 à 5% des MA

– Les formes génétiques sont dues à des mutations dans un gène dont l’expression est dominante.

– Formes souvent précoces (<65 ans) autosomique dominante – Gène précurseur du peptide amyloïde (APP) (ch 21)– Gène de la préséniline 1 (ch 14), préséniline 2 (ch 1)


Risque génétique (2)

Si Aggrégation familiale : plusieurs gènes de susceptibilité?

Formes tardives et sporadiques

Allèle 4 de l’apo E (Rx4 à 8 si ε4ε4)

Si porteur d’un exemplaire de l’allèle ApoE4, risque multiplié par 2

Si porteur de deux exemplaire de l’allèle Apo E4, risque plus important

Un allèle avance le début moyen de 5 à 10 ans, deux allèles de 10 à 20 ans


La maladie et son diagnostic

Troubles mnésiquesInitialement banalisés, s’aggravant progressivement

(erreurs noms familiers, oublis infos récentes)Remarqués le plus souvent par l’entourage et niés

par le patient


Modifications des activités de la vie quotidienne

Modification de la personnalité, de l’humeur, du caractère avec dépression, désintérêt, irritabilité

Syndrome confusionnel avec souvent un facteur déclenchant (voyage, hospitalisation, décès d’un proche)


La maladie et son diagnostic Phase pré clinique

Dépistage dessujets à risquede développerla maladie avanttout signe Domaine de la recherche

Démence d’Alzheimer

Diagnostic précoce de la démence

légèremodérée sévère

Diagnostic précoce de la maladie

Diagnosticdes sujetsà risque d’évoluervers ladémence

Phase pré démentielle

La plainte de mémoire

Le handicap


Les motifs de consultation

• Troubles mnésiques– Initialement banalisés, s’aggravant

progressivement (erreurs noms familiers, oublis infos récentes)

– Remarqués le plus souvent par l’entourage et niés par le patient


• Modifications des activités de la vie quotidienne

• Modification de la personnalité, de l’humeur, du caractère avec dépression, désintérêt, irritabilité

• Syndrome confusionnel avec souvent un facteur déclenchant (voyage, hospitalisation, décès d’un proche)


Diagnostic positif Entretien

Avec le patient Avec l’entourage

Examen général et neurologique Tests psychométriques Examens paracliniques

Bilan biologique (B12, TSH, Syphilis…) Scanner /IRM Scintigraphie


L’entretien

Indispensable de s’entretenir avec un proche pour recueillir l’anamnèse et évaluer l’autonomie

Echelle la plus utilisée : ADL (activities of daily living Lawton et Brody , Gerontologist 1969)


Examen général et neurologique

Amaigrissement…Peu de syndrome parkinsonienPas d’anomalies oculomotricesRéflexes archaïques tardifs(grasping…)


Tests psychométriques

« Petit » bilanSouvent suffisant dans les formes classiques du

sujets âgés, ou dans les formes diagnostiquées tardivement

« Grand » bilanSujets jeunes, formes atypiques (syndrome frontal,

manque du mot important…)


Evolution de la maladieD

été

riora

tion

Dété

riora

tion

DéclinDéclincognitifcognitif

Progression de la maladieProgression de la maladie

Perte des Perte des fonctions fonctions motricesmotrices

Troubles du Troubles du comportementcomportement

PertePerted’autonomied’autonomie

Troubles Troubles de l’humeurde l’humeur


Les signes cliniques Troubles cognitifs: .mnésiques .aphasiques .apraxiques .agnosiques et visuo-spatiaux .exécutifs et jugement Troubles psycho-comportementaux .dépression, troubles émotionnels, anxiété .troubles psychotiques(hallucinations et délires, troubles de l’identification) .agressivité, agitation .troubles des conduites élémentaires Autres troubles somatiques


Les troubles mnésiques

La perte de mémoire est le signe spécifique de la maladie d’Alzheimer

L’atteinte porte d’abord sur la mémoire des faits récentsAltération de la capacité à apprendre des

informations nouvelles ou à se rappeler les informations apprises antérieurement


Anatomie de l’hippocampe


Les autres troubles ...

Déficit du langage (aphasie) :

2ème élément sémiologique

Perte du mot, de la syntaxe, de la lecture et de l’écriture

Classiquement Aphasie anomique : manque du mot +/- circonlocutions, stéréotypies ou génériques, débit normal, quelques paraphasies sémantiques (épreuve de dénomination d’image ou d’objet, d’évocation catégorielle); compréhension et répétition normales; lecture préservée…


Atteinte de la gestuelle (apraxie) :

Difficultés à réaliser des actions complexes puis des actes élémentaires de la vie courante

Exceptionnelles au stade

apraxie réflexive : reproduire des gestes sans signification,témoigne d’un dysfonctionnement pariétal

apraxie visuo-constructive

apraxie de l’habillage

apraxie idéomotrice

apraxie idéatoire


Atteinte des capacités de reconnaissance (agnosie) :

Difficultés dans l’identification de personnes (prosopagnosie), de lieux ou d’objets puis de soi

Troubles visuo–spatiaux :

De l’orientation, de la reconnaissance des lieux

Déficit des fonctions exécutives :

Difficultés pour faire des projets, s’organiser dans le temps, avoir une pensée abstraite (calcul, jugement, raisonnement)


Troubles psychologiques et comportementaux

Perturbations affectives au stade débutant:

Anxiété, dépression, apathie

Troubles d’allure psychotique souvent plus tardivement:

Délires, hallucinations, troubles de l’identification


Troubles du comportement :

Agitation +/- Agressivité

Conduites stéréotypées, déambulation

Troubles des conduites élémentaires :

Sommeil, alimentation, sexualité


Troubles somatiquesPeu ou pas de signe neurologique sauf en fin d’évolution +++

Signes extrapyramidaux modérés et tardifs

Myoclonies dans les formes familiales

Crises épileptiques tardives Réflexes archaïques au stade terminal Incontinence sphinctérienne nocturne (diurne tardive) aggravée par les iAChE

(instabilité vésicale)


Etiologie des démences

DEGENERATIVESVASCULAIRESHYDROCEPHALIE A PRESSION NORMALETUMEURS CEREBRALESTOXIQUESINFECTIEUSESA PRIONSINFLAMMATOIRESMETABOLIQUES ET NUTRITIONNELLESSEQUELLAIRES


Diagnostics différentiels

La dépression

La confusion mentale Par définition : un trouble aigu ou subaigu de

l’attention qui relève d’une cause curable (toxique, infectieuse…)

Le vieillissement physiologique


Autres démences dégénérativesDémence à Corps de LewyDémences fronto-temporales devant

présentation frontale…Démence vasculaireDémence mixte

Association dégénérative + vasculaire


Démences potentiellement curablesHypothyroidie, encéphalite d’HashimotoCarence en vitamine B12

Démences infectieusesSyphilis, prions, VIH…

Démences neurochirurgicalesHydrocéphalie chronique de l’adultePetit méningiome…


Diagnostic différentiel MA/Dépression

Bonne réponsePas ou peu de réponseAndidépresseurs

GlobalSélectifAnhédonie - ralentissement

altérésConservés (au début)Sommeil - alimentation

Non (en principe)OuiIdées de préjudice

NonOuiIntégration sociale

Amélioration par indiçageNon améliorés par indiçageTroubles mémoire (épisodique)

NonOuiTroubles langage

nonouiTroubles spatiaux

ouinonConscience du trouble

Anxio-dépressionMaladie d’Alzheimer


Démences dégénératives

Démences corticales (M. Alzheimer, DFT, Démence sémantique, …)

Démences sous-corticales (démence de Parkinson, PSP, Chorée de Huntington)

Démences cortico-sous-corticales (démence à Corps de Lewy, Dégénérescence Cortico-basale)


Démence vasculaire (1)

• Critères diagnostiques de démence vasculaire:• DSM-IV(1994)• CIM 10(1993)• NINDS AIREN( roman 1993)• Nécessite une imagerie

• Cinquième place après • MA• Mixte• DFT• DCL


Démence vasculaire (2)

• Début brutal• Aggravation en marche d'escalier• Evolution fluctuante• Dépression• Plaintes somatiques• Labilité émotionnelle• Antécédents ou présence HTA• Atcd AIT• Symptômes neurologiques focaux


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Les Démences frontales• Définition nosologique:

• 1 Démences lobaires fronto-temporales– Démence fronto temporale

– Aphasie primaire progressive

– Démence sémantique

• 2 Complexes de Pick– Démence frontale

– Démence frontale avec atteinte du moto neurone

– Paralysie supra nucléaire progressive

– Dégénérescence cortico basale


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Atrophie fronto-temporale

Atteinte unilatérale

Fronto-temporalegauche

Temporale droite

Prosopagnosieprogressive

Aphasie progressiveprimaire

Frontale gauche

Dysarthrieprogressive

Atteinte bilatérale

Maladie de Pick ? Démence fronto-temporale(forme commune)

Variante frontale=

démence de type frontal

Variante temporale=

démence sémantique

Tableau N°4 : Syndromes cliniques en fonction de la localisation del’atteinte cérébrale.


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Atrophie focale ou syndrome d'atrophie lobaire (1)

• Groupes de maladies dégénératives restant localisées à un lobe pendant au moins 2 ans

• Troubles cognitifs en rapport avec l'atrophie focale

• Pas de retentissement sur la vie quotidienne en dehors de l'atteinte focale

• Pas d'atteinte cognitive globale comme dans la MA


Atrophie focale ou syndrome d'atrophie lobaire (2)

• Aphasie progressive primaire• Trouble du langage

• Atrophie corticale postérieure• Troubles visuo spatiaux, de la lecture

avec atteinte occipitale ou occipito pariéto temporale

• Présenium• Trouble de la mémoire sémantique

• Perte du sens des mots, atteinte bitemporale antérieure

• Présenium• Pour mémoire:

– Apraxie gestuelle progressive– Anarthrie progressive...


Démence fronto temporale(1)Clinique

• Détérioration de la personnalité et de la cognition en rapport avec une atrophie prédominant dans les lobes frontaux et temporaux antérieurs

• Troisième cause de démence dégénérative • Première cause des démences du présénium,

– Age d'apparition 57,8 ans– Prédominance masculine– Sujet svt encore en activité– Espérance de vie d'environ 3 ans de moins que MA


Démence fronto temporale (2)

• Il existe des critères diagnostiques– Lund et Manchester 1994– Neary et al 1998, en résumé:

• Critères diagnositiques principaux

• Début insidieux et évolution progressive• Déclin dans les conduites sociales et interpersonnelles• Troubles de l’autorégulation et du contrôle des conduites

personnelles• Émoussement émotionnel• Perte des capacités d’introspection


Critères diagnostiques complémentaires

– Déclin de l’hygiène corporelle

– Rigidité mentale et difficulté à s’adapter

– Distractibilité et manque de tenacité

– Hyperoralité, changement des habitudes alimentaires

– Persévérations et stéréotypies comportementales

– Comportement d’utilisation


Démence fronto temporale (3)

• Pas de trouble de la mémoire, ni visuo spatiaux ou constructifs, ni troubles du langage

• MMSE longtemps conservé et si < 18, examen neuropsycho impossible

• Fluence verbale réduite très tôt• Troubles de la programmation, initiation et

élaboration des concepts(Wisconsin)• Troubles de l'attention(Stroop)• Troubles cognitifs en second par rapport

aux troubles du comportement


Démence Parkinsonienne

• Présence d ’une maladie de Parkinson évoluant depuis plus de 2 ans

• Atteinte des fonctions exécutives+++• Atteinte de la mémoire de type sous corticale• Mémoire de travail altérée++• Fluence verbale littérale surtout altérée++• Les praxies sauf constructives sont préservées• Les gnosies sont préservées• Respect des fonctions instrumentales(AAA)


Démence à Corps de Lewy(1)

Troubles visuo-spatiauxTroubles de fonctions exécutives

syndrome sous-cortico-frontal

Troubles du rappel libre mais réactivité à l’indiçageFluctuationsHallucinations


Démence à Corps de Lewy(2)

Le syndrome extrapyramidal apparaît moins d’un an avant les troubles cognitifs

Les chutes sont fréquentes et peuvent être présentent avant le début des troubles

Critères de Mac Keith(1996/1999)


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En Conclusion

• Mode d ’installation des troubles

• Age du patient

• Troubles mnésiques au premier plan ?

• typer ces troubles en corticaux ou sous corticaux

• Les fonctions exécutives sont-elles d’emblée altérées?

• Existe t-il des troubles du comportement au premier plan?

• Existe t-il des signes extra pyramidaux à l’examen clinique ?

• Existe t-il des signes neurologiques focaux ?

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