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astroentérologie Clinique et Biologique (2008) 32, 660—663

Disponib le en l igne sur www.sc iencedi rec t .com

DITORIAL

a ligature des artères hémorroïdaires sous contrôleoppler : la nouvelle donne de la chirurgieémorroïdaireoppler-guided hemorrhoidal artery ligation: The

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« La chirurgie ne consiste pas tout entière dansl’opération manuelle, elle est surtout une science théo-rique. » (Henri de Mondeville, 1260—1320) [1].

Dans les années 1990 du siècle dernier, l’hémorroïdopexiegrafée, selon la technique d’Antonio Longo, a révolutionnée monde de la chirurgie proctologique traditionnelle enroublant le règne sans partage de plus d’un demi-sièclee l’hémorroïdectomie pédiculaire. On pensait cependantvoir trouvé une position d’équilibre avec d’un côté, uneechnique, certes contraignante, mais radicale et définitiveans la plupart des cas (l’hémorroïdectomie) et de l’autre,ne technique nettement mieux tolérée et moins contrai-nante mais peut-être un peu moins efficace, notammentn terme de récidives (l’hémorroïdopexie) [2—4]. Mais voilàu’une nouvelle technique « mini-invasive » vient remettren question ce consensus difficilement obtenu. . . Il s’agit dea « ligature des artères hémorroïdaires sous contrôle dop-ler par voie transanale ». De surcroît, sa « philosophie »st encore différente. En effet, son objectif n’est pase réséquer le tissu hémorroïdaire interne ni non pluse le remettre en place dans le canal anal, mais de ledévasculariser » !

Sur le plan historique, c’est un chirurgien japonais,azumasa Morinaga, qui a eu, le premier, l’idée de cetteechnique. Son article princeps, publié dans une grandeevue nord-américaine, date de 1995 [5] et semble êtreesté relativement confidentiel jusqu’au début des années005. En revanche, depuis cette date, plus de 10 000

nterventions de ce type auraient été réalisées dans leonde et les publications « sérieuses » se sont subitement

ccélérées. De fait, nous disposons désormais des premiersésultats des principales équipes qui totalisent environ 2000atients. Il était donc temps de faire le point.

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399-8320/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits roi:10.1016/j.gcb.2008.02.020

nt of hemorrhoids

Le principe de cette technique consiste a repérer, puisligaturer les branches des artères qui cheminent dans la

aroi rectale en direction du réseau hémorroïdaire interne.our ce faire, on utilise un rectoscope dédié qui est équipé’un transducteur doppler inclus dans sa paroi permettante mettre en évidence le signal de ces artères. Il est alorsossible de les lier par un point en X de fil 2/0 résorbableacide polyglycolique) muni d’une aiguille sertie courbe viane fenêtre latérale spécialement aménagée dans le recto-cope et située au dessus du transducteur (Figs. 1—5). Uneemi-douzaine de ligatures sont en général réalisées sur lairconférence du bas rectum à deux niveaux distants l’une l’autre d’une vingtaine de millimètres, la seconde explo-ation doppler se faisant sur toute la circonférence, aprèsvoir ajouté une bague spécifique sur la base du rectoscope.es rangées de ligatures siègent entre 10 et 30 mm au dessuse la ligne pectinée [5—13]. Leur efficacité est vérifiée para diminution du signal doppler. Dans certaines séries, dontes plus récentes par des équipes expérimentées, quatre àix ligatures supplémentaires se sont avérées nécessaires6,7,9—11,13]. L’objectif est ainsi de dévasculariser le tissuémorroïdaire interne de telle sorte qu’il se « collabe » ete « décongestionne ». L’intervention dure une trentaine deinutes [5,6,8,10,11,13]. Morinaga et al. l’ont initialement

ffectuée sous anesthésie locale seule [5] et d’autresnt procédé de même [6,7,9,13], mais sa réalisation auloc opératoire, en position de la taille, sous anesthésieocorégionale ou générale, est probablement plus commode6—13]. Dans tous les cas, l’hospitalisation est brève, voire

mbulatoire [7—13] et la reprise d’activité rapide, enénéral possible en moins d’une semaine [6—10,12,13].

Les saignements hémorroïdaires semblent être’indication logique et privilégiée de cette techniquee « dévascularisation » artérielle avec plus de 85 %

éservés.

Éditorial 661

Figure 1 Rectocope spécifique équipé d’un transducteur dop-Figure 3 Serrage du fil (Société Legrand, Paris).Tightening of the thread (Company Legrand, Paris).

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rlncpsddes fissures anales dans 0,5 à 10 % des cas [6,7,9,11—13].

pler (Société Legrand, Paris).Specially designed proctoscope coupled with a doppler trans-ducer doppler (Company Legrand, Paris).

d’efficacité dans la littérature [5,6,8—10,12]. Les douleursde « congestion hémorroïdaire » seraient également sou-lagées dans plus de 70 % des cas [5,6,8]. De facon plusinattendue, le prolapsus hémorroïdaire semble aussi êtreatténué dans plus de 75 % des cas [5,6,8,9,11—13]. Celapourrait s’expliquer par le collapsus du tissu hémorroïdaireainsi obtenu, mais aussi par l’effet « rétractile » sur lamuqueuse des multiples ligatures. Du reste, un essai pros-pectif, contrôlé, randomisé, ayant comparé la ligature desartères hémorroïdaires à l’hémorroïdectomie tripédiculairefermée n’a pas mis en évidence de différence significativeentre les deux techniques tant pour l’efficacité immédiatesur les symptômes que sur le taux de récidive [7]. Enrevanche, la pathologie hémorroïdaire externe (thromboseset marisques) ne semble pas être une bonne indicationde la ligature des artères hémorroïdaires [6—12], mêmesi certains pensent que, pour les thromboses externes, latechnique pourrait être employée après la régression desphénomènes inflammatoires.

La bonne tolérance immédiate était constante danstoutes les séries. Les douleurs n’étaient certes pas aussirares que cela (extrêmes de 10 à 55 %) pour des liga-

tures siégeant à distance de la zone anale sensible, maiselles semblaient faciles à soulager et rapidement réso-lutives [5—12]. Les autres incidents immédiats (troublesurinaires, suppuration, dyschésie, fécalome) se sont avé-

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Figure 2 (A et B) : Passage du fil avec une aiguille sertie courbe (SPassage of the thread mounted on a circle needle (Company Legran

igure 4 Section du fil (Société Legrand, Paris).ection of the thread (Company Legrand, Paris).

és anecdotiques [8,9,11—13]. Ce geste technique respecte’anatomie du canal anal si bien qu’aucun cas de sté-ose ou d’incontinence anale n’a été rapporté. Certainsas d’impériosités temporaires peuvent toutefois survenir,robablement par diminution du réservoir rectal (cas per-onnel). Des thromboses hémorroïdaires ont été décritesans 2 à 7 % des cas selon les séries [6,8,9,12] ainsi que

es thromboses pourraient s’expliquer par une ligatureimultanée des artères et des veines hémorroïdaires. Lesssures pourraient être dues à une authentique ischémienale induite par la technique [7] mais elles peuvent éga-

ociété Legrand, Paris).d, Paris).

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igure 5 Aspect après ligature (Société Legrand, Paris).spect after ligation (Company Legrand, Paris).

ement correspondre à une pathologie associée, inexistanteu moment de la réalisation du geste sur les hémorroïdes,ais qu’il faut savoir évoquer, notamment lorsqu’il existe

ne hypertonie sphinctérienne (cas personnel). Enfin, desaignements, notamment par chute d’escarre, ont été rap-ortés dans 1 à 12 % des cas [5,7—9,11—13].

En bref, la ligature des artères hémorroïdaires sousontrôle doppler est une technique séduisante sous bienes aspects (concept intéressant, rapidité de réalisation,ontraintes minimes, effets secondaires peu fréquents, effi-acité indéniable, coût modeste), mais de nombreusesuestions restent en suspens. . .

La première question qui vient notamment à l’espritalveillant est celle de comprendre pourquoi une tech-

ique connue depuis bientôt 15 ans n’a pas encore percée facon plus spectaculaire. Peut-être l’explication est-lle liée à son mécanisme d’action qui n’est pas évident àdmettre ? En effet, les nombreuses collatérales, provenantotamment des branches extramurales de l’artère rectaleupérieure, mais aussi des artères rectales moyenne et infé-ieure, doivent largement suppléer la vascularisation à viséeémorroïdaire [14]. Mais ca n’est peut-être pas aussi simplet l’expérience grandissante devrait nous aider à mieuxomprendre cet aspect physiopathologique.

D’autres esprits sceptiques s’interrogent sur les effetslong terme de cette technique, d’autant plus que le suiviostopératoire moyen ne dépassait pas un an dans la plupartes séries publiées [5—8,10,11]. Les récidives de la patho-ogie hémorroïdaire semblaient rares (moins de 3 %) dans laérie de Morinaga et al. [5] et les saignements n’ont réci-ivé que chez 7 % des patients dans la série de Dal Montet al., dont le suivi moyen était de 46 mois [12]. Cela étantit, une équipe allemande a rapporté des résultats mitigésvec, certes 93 % de bons résultats initiaux, mais seulement6 % de patients encore satisfaits au-delà du douzième moisostopératoire [15]. De surcroît, le prolapsus a récidivé toustades confondus dans 16 % des cas au bout de 18 mois deuivi moyen dans la série de Scheyer et al. [9], dans 12 %es cas au bout de 36 mois de suivi dans la série de Fau-heron et Gangner [13] et dans 11 % des cas au bout de 46

ois de suivi dans la série de Dal Monte et al. [12]. Et le

aux de récidive était encore plus élevé lorsque le prolapsustait initialement important avec des taux pour les prolap-us de grade IV de respectivement 59 %, 24 % et 50 % dans

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hacune de ces trois séries [9,12,13]. Ces données déce-antes ont donc amené Dal Monte et al. à perfectionner leurechnique en réalisant, en plus des ligatures artérielles, unemucopexie » localisée à l’aide d’un surjet longitudinal auiveau de la muqueuse du bas rectum, en regard des paquetsémorroïdaires dont le prolapsus leur paraissait important12]. Scheyer a adopté une méthode combinée similaire quist présentée dans ce numéro de Gastroentérologie Cliniquet Biologique [16]. D’autres auteurs, dont Jean-Luc Fauche-on, associent désormais cette mucopexie lorsque le stadeu prolapsus hémorroïdaire est important (stade IV non cir-onférentiel).

Si la ligature des artères hémorroïdaires sous contrôleoppler finit par se diffuser (ce qui est probable), il faudraussi s’interroger sur sa place dans la stratégie thérapeu-ique de la pathologie hémorroïdaire. Sera-t-elle indiquéen cas d’échecs des traitements instrumentaux, notam-ent la ligature élastique ? Quelle sera sa place par rapportl’hémorroïdopexie, d’autant plus qu’elle n’en est pos-

iblement plus très différente dès lors que les ligaturesrtérielles sont couplées à un geste de mucopexie ? Sera--elle une alternative à l’hémorroïdectomie ou faudra-t-ile l’envisager qu’en cas de contre-indication à cette tech-ique, notamment du fait de troubles préalables de laontinence anale ?

En bref, gardons la tête froide, d’autant plus qu’il n’ypour l’instant pas de cotation spécifique et de tarificationour cette technique dans l’actuelle classification communees actes médicaux. Et participons activement à la mise enuvre d’essais contrôlés. . .

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V. de Paradesa,b,∗a Service de proctologie médico-interventionnelle,groupe hospitalier diaconesses, Croix-Saint-Simon,

18, rue du Sergent-Bauchat, 75012 Paris, Franceb Service d’hépatogastroentérologie, hôpital Européen

Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France

J.-L. FaucheronService de chirurgie digestive, hôpital Michallon,

B.P. 217, 38043 Grenoble cedex, France

Auteur correspondant.Adresse e-mail : proctologie@hopital-dcss.org (V. de

Parades)

Disponible sur Internet le 9 avril 2008