La gériatrie pour l’ENC

Pr Olivier HANONService de Gériatrie Hôpital Broca

54-56 rue Pascal 75013 PARIS

AutonomeFragile Dependance

Fragilité

Évaluation gériatrique standardisée (EGS)

Dépression

Chute

Dénutrition

Sarcopénie

Polypathologies, polymédications (iatrogénie)Autonomie (ADL, IADL)

ReinMémoireIsolement social

Organe des sens (vue, ouïe) HypoTA orthostatique

Mémoire (cognition)

• Mini Mental State Examination (évaluation cognitive globale)

• MIS ou 5 mots (mémoire)

• Horloge (fonction exécutives)

• Set test d’Isaac (langage)

• Codex, GP-cog, BREF

Bilan de l’équilibre et de la marche• Appui monopodal (nl> 5 sec)

• Get up and go test (nl< 20 sec)• Se lever, marcher sur 3 mètres, ½ tour, faire le tour de la chaise

et se rasseoir

• Walking talking test– Le patient s’arrête de marcher lorsqu’il parle

• Nombres de chutes antérieures (>2)

• Vitesse de marche (nl > 0.8 m/sec)

État nutritionnelPoids :

dénutrition = perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois

Indice de masse corporelle : Poids/Taille2 , malnutrition si 21 kg/m 2

Paramètres biologiques

Albumine : demi-vie = 21 j, dénutrition si <35g/l, dénutrition sévère si <30 g/l

Préalbumine , demi-vie = 2 jours, dénutrition si <0,20g/l, dénutrition sévère si <0,15 g/l

Échelle MNA (Mini Nutritional Assessment)

risque si < 23, dénutrition si < 17

Humeur (recherche dépression)GDS (Geriatric Depression Scale

Score < 15 : normal

15-22 : dépression légère

Score > 22 : dépression sévère

Polymédication (Iatrogénie)

• Médicaments à risque (liste Beers)• Modalité de prise des médicaments

– Seul, aide, IDE, pilulier

• Nombre de médicaments• Interaction médicamenteuse• Posologie adaptée à la fonction rénale +++

(évaluée par le calcul de la clairance de la créatinine)

Evaluer la fonction rénaleAdapter la posologie des médicaments à élimination rénale

à la clairance de la créatinine

• COCKROFT :  Chez la femme :

Cl (ml/min) = (140 – âge) x poids (kg)Créatininémie (mol/l)

Chez l’homme :Cl (ml/min) = (140 – âge) x poids (kg) x 1.23

Créatininémie (mol/l)

•  MDRD :

186 X (Créat (mg/gl)) -1.154 X (Age) -0.203 x (0.742 fem) x (1.212 Black)

IatrogéniePrincipaux médicaments à risques

Cardio-vasculaires

Psychotropes

Anticoagulants

Antalgiques (AINS, corticoïdes, opiacés)

Antibiotiques

Anticholinergiques

Hypoglycémiants

Interactions médicamenteusesMédicaments Médicaments Effets secondaires Anticoagulants AINS Hémorragies

anticoagulants AAP Hémorragies

anticoagulants antifungiques ↑ INR (hémorragie)

anticoagulants ATB ↑ INR (hémorragie)

diurétiques, laxatifs antiarythmiques Troubles rythme

antihypertenseurs alpha bloquants (prostate) HypoTA ortho

antihypertenseurs psychotropes HypoTA

HypoNa (IRS)

Anticholinestérasiques béta bloquants Bradycardie, BAV, BSA

IEC ARA 2 I Rénale, Hyperk

IEC ou ARA2 Antialdostérone I rénale , Hyperk

AINS IEC / ARA2 I rénale, Hyperk

Iatrogénie

• Confusion– Psychotrope (BZD, anticholinergiques…)– Anticholinergiques (atarax, ditropan…)– Hyponatrémie (diurétiques, IRS)– Antiparkinsoniens, corticoïdes

Iatrogénie Liste de « Beers », molécules considérée comme

inappropriée chez les sujets âgés

MEDICAMENTS MOTIFDextropropoxyphène Peu avantage / paracetamol

Indométacine, phenylbutazone Bénéfice/risque < autres AINS

métoclopramide Sd extrapyramidal

Certains antispasmodiques

(visceralgine, buscopan, ceris, ditropan)

anticholinergiques

BZD à demie vie longue(lysanxia 65h, urbanyl 50h, rohypnol 35h, lexomil 20h, )

(préférer : Stilnox 2h, imovane 5h, seresta 8h, buspar 5h)

Sédation, chutes

Digoxine dose élevée intoxication

Methyldopa, reserpine Préférer les autres anti HTA

Vasodilatateurs cérébraux Efficacité non prouvée

Arch Intern Med 1997; 157:1531-1536

Liste de « Beers »

MEDICAMENTS MOTIFDysopyramide Inotrope -, anticholinergique

Anti H1 (atarax, polaramine, primalan) anticholinergique

Fer forte dose Trouble digestifs

Sulfamide hypoglycémiants LP Risque hypoglycémie

Barbituriques (sauf épilepsie) Sédatif.

Ticlopidine Toxicité hématologique

Scopolamine anticholinergique

autres anticholinergiques

(théralène, tricycliques, ditropan ...)

Anticholinergique (confusion, rétention, glaucome,PA..)

2 AINS Effets indésirables majorés

2 psychotropes de la même classe Effets indésirables majorés

Arch Intern Med 1997; 157:1531-1536

Règle générale de prescription

• Toute prescription chez un sujet âgé doit être précédée d’une évaluation du rapport bénéfice / risque

Autonomie

• Echelles ADL (activités de la vie quotidienne) • Echelles IADL (activités instrumentales de la vie

quotidienne)• Grille AGGIR

Évaluation de la dépendance

• Activités basique de la vie quotidienne (ADL) :– Repas– Aller aux toilettes– Continence– Hygiène corporelle – Locomotion– Habillage

Évaluation de la dépendance• Activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL)

– Téléphone– Utiliser les moyens de locomotion– Prise des médicaments– Gestion administrative et financière– Courses– Cuisine– Ménage– Lessive

Maladie d’Alzheimer (critères DSM IV)

• Troubles mnésiques

• Une ou plusieurs perturbations cognitives – Troubles du langage (manque du mot, aphasie)– troubles des fonctions exécutives (faire des projets, organiser, résoudre des

problèmes, avoir une pensée abstraite)– Troubles praxiques (altération pour réaliser une activité motrice)– Troubles gnosiques (difficulté de reconnaissance des objets, des lieux, des

personnes)

• Retentissement des troubles sur la vie quotidienne (ADL-IADL)

• Début progressif, déclin cognitif continu

• Déclin non lié à une autre pathologie– Confusion, dépression majeure, schizophrenie, – autres démence (vasculaire, DCL, Parkinson...)– Hypothyroidie, carence B12, folate, PP

Les « troubles cognitifs curables »

• Tumeurs

• Traumatisme (HSD)

• HPN (hydrocéphalie à pression normale)

• Infections (HIV, Syphillis, Herpes, Lyme...)

• Metaboliques (hyponatrémie, hypercalcémie)

• Hypothyroidie

• Carence en vit B12, folates, vit PP

• Depression, psychose

• Médicaments

La maladie d’Alzheimer : lésions anatomiques

• La maladie d’Alzheimer est caractériséepar deux lésions :

– La plaque amyloïde (plaque sénile)(constituant principal : la protéine ß-amyloïde). Lésions extra cellulaires

– La dégénérescence neurofibrillaire (DNF)(constituant principal : la protéine tauhyper-phosphorylée). Lésions intra neuronales

Dysfonctionnement neuronal

mort neuronale , déficits en neurotransmetteurs

Démence

Examens biologiques• Rechercher une autre cause aux troubles cognitifs et

dépister une comorbidité.

• TSH• NFS• Ionogramme sanguin, créatinine (clairance calculée) • Calcémie, • Glycémie, • Albuminémie

• Vit B12, folates, • Bilan hépatique, sérologie syphilitique, VIH ou Lyme : en

fonction du contexte clinique

Imagerie cérébrale

• Recommandée de façon systématique pour toute démence de découverte récente.

• Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM)– avec des temps T1, T2, T2* et FLAIR et des coupes coronales permettant de

visualiser l’hippocampe.

• à défaut un TDM cérébral sans injection

• Objectif : – éliminer une tumeur, HSD, HPN – rechercher des lésions vasculaires associées – visualiser l’hippocampe (coupes coronales), l’atrophie et sa localisation

Prise en charge de la MA• Traitement préventif

– Traitement antihypertenseur (si HTA)

• Traitement médicamenteux spécifiques– Anticholinestérasique (si MMS > 10)– Antagonistes des récepteurs NMDA (MMS < 20)

• Mesures pratiques– 100% (ALD 15)– Eviter conduites à risque (conduite automobile, repas, traitements, budget)– Aides domicile (IDE, Aide soignante, auxiliaire de vie…), – APA (Allocation Personnalisée d'Autonomie)– Orthophonie, stimulation cognitive, soutien psychologique,– Ergothérapie, kinésithérapie, – Accueil de jour, accueil temporaire– Discuter mesure de protection juridique (tutelle, curatelle)– Institution

• Soutien de la famille +++ (association France Alzheimer, Centre Local d'Information et de Coordination (CLIC), MAIA (Maison pour l'Autonomie et l'intégration des malades Alzheimer)

• Personne de confiance Prévenir le médecin traitant

Stade léger (MMSE > 20)

Stade modéré (10 < MMSE < 20)

Stade sévère (MMSE < 10)

Inhibiteur de la cholinestérase (donepezil, galantamine, rivastigmine)

Inhibiteur de la cholinestérase (donepezil, galantamine,

rivastigmine)ou Antiglutamate (mémantine)

Antiglutamate (mémantine)

Traitements médicamenteux spécifiques

Instauration : neurologues, gériatres et psychiatres.

E Secondaires Inhibiteurs cholinestérase: Nausées, vomissements, diarrhée, perte d’appétit, amaigrissement, bradycardie, BAV ….

Faible dose puis augmentation progressive jusqu’à la dose maximale préconisée et tolérée

ECG avant la prescription d’un ICHE si ATCD ou tt cardiologique

Les neuroleptiques• Il n’est pas recommandé de prescrire des neuroleptiques classiques

en raison d’un risque élevé d’événements indésirables graves– Sd extra-pyramidal, chute, AVC, pneumopathie, sd malin, décès

• Les antipsychotiques de dernière génération (clozapine, olanzapine, rispéridone) peuvent être proposés en cas de :

– symptômes psychotiques sévères – qui mettent en danger le patient ou son entourage

• La prescription doit être de – courte durée, – à dose minimale efficace – et réévaluée très régulièrement, au maximum dans les 15 jours.

Les antidépresseurs

• IRS (inhibiteurs Recapture Serotonine) sont indiqués à condition que le diagnostic différentiel avec l’apathie ait été fait.– La présence d’une apathie sans syndrome dépressif ne justifie pas la

prescription d’un antidépresseur

• Les IRS sont également indiqués dans les comportements d’agitation, de désinhibition, d’anxiété et d’irritabilité.

• En cas d’anxiété chronique les IRS sont préconisés.

Démence vasculaire Critères du NINDS-AIREN

• Démence• Maladie cérébro-vasculaire

• signes neurologiques focaux• Lésion(s) à l’imagerie cérébrale (idéalement IRM)

• Relation entre les deux• Chronologique : démence constatée dans les 3 mois post AVC• Détérioration brutale• Progression en marches d’escalier

• Autres signes évocateurs• Troubles de la marche précoces, chutes• Impériosité mictionnelle• Changements de la personnalité et de l’humeur, dépression• Troubles dysexécutifs• Sd pseudobulbaire (Trouble de la marche, incontinence urinaire, labilité

émotionnelle)

Démences à corps de Lewy (DCL)• Fluctuations de l'état cognitif (avec variations de attention, vigilance)

• Hallucinations visuelles récidivantes, précoces

• Sd extra pyramidal

• Les symptômes en faveur du diagnostic sont :– Sd dépressif– chutes répétées,– pertes de connaissance,– sensibilité aux neuroleptiques,– idées délirantes systématisées ou interprétatives– hallucinations autres que visuelles.– Cauchemars, troubles du sommeil paradoxal (agitation nocturne), d’une

somnolence inhabituelle

• En cas doute : • scintigraphie cérébrale (DAT scan) peut aider au diagnostic

Démences à Corps de LewyTraitements

– Anticholinestérasiques :+ efficaces que MA

– L-Dopa : - efficace que Parkinson– Interdiction des Neuroleptiques classiques

• Majoration des effets secondaires

• Risque de sd malin

– Pas d’agoniste dopaminergique– Pas d’anticholinergique

Démences fronto-temporales• Age de début : < 65 ans • Pathologie psychiatrique/démences atypiques• Pas de plainte cognitive, anosognosie

• IRM: atrophie frontale et/ou temporale antérieure• Scinti cérébrale: hypoperfusion frontale et/ou temporale antérieure

• Traitements:– Antidépresseurs IRS

– Inefficacité anticholinestérasiques (qui aggravent parfois le tableau)

Chutes

• Patient âgé : penser systématiquement au risque de chute (EGS)

• Patient chuteur : ≥ 2 chutes / an

Conséquences de la chute :

En relation avec l'impact Fracture , Hématome intracrânien, Traumatisme facial, Lésion cutanée

En relation avec sd désadaptation psychomotrice ou sd post chute

Hypertonie extrapyramidale

Phobie de la station debout

En relation avec la durée de séjour au sol > 1 heure

Rhabdomyolyse (CPK> 1000 UI/l)

Hypothermie , Escarre , Pneumopathie d'inhalation, Déshydratation

Facteurs intrinsèques (prédisposants)

1) Age ≥ 80 ans2) Femme3) Trouble de la marche et/ou équilibre 

faiblesse musculaire / trouble sensibilité des membres inférieursAffections neurologiques- centrales: AVC, tumeurs, sd parkinsoniens, démences- périphériques: myélopathie ca, canal lombaire étroit,

Pnévrites- neuromusculaires (myasthénie, myopathies)

Affections ostéo-articulaires-coxarthrose, gonarthrose, cyphose dorsale-pied: hallux valgus, durillons d’appui, pied creux antérieur

Facteurs intrinsèques (prédisposants)

4) Troubles cognitifs - démences

5) Atteintes visuelles- Cataracte, glaucome, dégénérescence maculaire

6) Dépression

7) diminution de l’adaptation à l’effort: - insuffisance cardiaque, BPCO, anémie

8) > 4 classes de médicaments / Jour (en particulier psychotropes, anti-HTA)

9) Dénutrition

Chutes - Facteurs précipitants

cardiaques vasculaires neurologiques MétaboliqueACFA Hypotension

orthostatiqueAVC Hypo/hyperkaliemie

BAV 2 et 3 Malaise vagal Confusion hypoglycemie

IDM Hypersensibilité sino-caritidienne

HSD hypercalcemie

EP Drop attack Crise convulsive

RAC serré Sd vestibulaire

Facteurs extrinsèques

• Habillement– Chaussures inadaptées, vêtements trop longs

• Mobilier:– Table roulante, lit trop haut ou trop bas

• Obstacle au sol:– Tapis, fils électriques, revêtement du sol irrégulier

• Conditions locales dangereuses– Mauvais éclairage, baignoire glissante– Sol humide ou glissant, toilettes inadaptées

Environnement

Alcool

Sédentarité

Terrain à risque de chutes graves

• Ostéoporose sévère – t-score < -2,5 DS sur l’ostéodensitométrie– antécédent de fracture ostéoporotique

• Prise de médicaments anticoagulants

• Isolement socio familial et/ou vivre seul

Bilan• Chez tous les sujets :

– ECG– Dosage sérique de la 25OHD – Albuminémie.

• Chez les sujets diabétiques : – dosage de la glycémie à jeun et de l'HbA1c, – risque de chute étant d'autant plus élevé que le taux de HbA1c est < 7%.

• Si le sujet est resté au sol plus d'une heure : – doser les CPK.

• Selon point d’appel seulement +++ – EEG, imagerie cérébrale, écho-doppler des artères cérébrales, – Holter-ECG, echographie cardiaque.

1. Correction/traitement de facteurs prédisposants ou précipitants modifiables :

médicaments (psychotropes)

Corriger dénutrition, cataracte, hypotension orthostatique, arythmie, hypoglycémie, dépression..

2. Aides technique, chaussage et environnement

Utiliser une aide technique à la marche

Porter des chaussures adaptées

Adapter l'environnement : (éclairage, encombrement du lieu de vie)

3. Pratique régulière d'une activité physique telle que la marchekinésithérapie centrée sur l’équilibre postural

4. Prescription de vitamine D +++Apport vitamine D au sujet déficitaire

Intervention

Confusion critères diagnostics

• Perturbation de la vigilance

• Perturbation du fonctionnement cognitif

• Survenue brutale, fluctuation des signes

• Rechercher– Pathologie– Médicaments

Confusion facteurs prédisposants• Affection somatique générale

– Globe vésical– Fécalome– Hypoxémie (insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, IDM)– Anémie

• Trouble métabolique– Hyponatrémie– Hypoglycémie– Hypercalcémie

• Affection neurologique– HSD, tumeur, épilepsie, AVC

• Affection psychiatrique• Post Anesthésie, post opératoire• Alcool, intoxication CO

• Médicaments ++++– Psychotropes, anticholinergiques– Antiparkinsoniens, corticoïdes

• Hospitalisation si:– État clinique menaçant le pronostic vital ou fonctionnel– Nécessité d’une surveillance médicalisée

• Mesures non médicamenteuses:– Personnel formé

– Lieu adapté (éviter risque de fugue, éviter obscurité, éviter alitement prolongé...)– Pas de contention physique en première intention

• Traiter les symptômes propres de l’état confusionnel– Agitation sévère avec anxiété prédominante : utiliser BZD (demi-vie courte)– Agitation sévère associée à des troubles productifs (hallucinations, délire): NLP

• Traiter la cause +++

Prise en charge

STADES DE GRAVITE

Stade 1 : peau intacte avec rougeur persistante (= érythème) Stade 2 : ulcération superficielle (épiderme + derme) se

présentant comme une abrasion, une phlyctène (= ampoule) ou un cratère superficiel

Stade 3 : cratère profond (atteinte des tissus sous cutanés = tissu graisseux)

Stade 4 : destruction étendue aux muscles,tendons, capsules articulaires, os

ESCARRES

Escarres

• Cicatrisation (3 phases) : – Détersion/ bourgeonnement / épidermisation

• Pansements : – Hydrocolloïdes / Alginates / Hydrofibres / Hydrocellulaires

• Mise en décharge – utilisation de support dynamique, changement de position régulier

• Rééducation motrice – le plus précoce possible

• Alimentation hypercalorique et hyperprotidique • Prise en charge de la douleur (antalgiques)• Prévention des autres complications de décubitus

Bon courage