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Problématique Urologique en GériatrieCapacité de Gériatrie

Dr Boris DELAUNAYDépartement d’Urologie - CHU Toulouse

+Plan

n Rétention aigue d’urine / HBP

n Incontinence urinaire

n Infections urinaires

n Cystite récidivante de la femme

+Introduction

n Problèmes urologiques du sujet âgé = fréquents

n Troubles mictionnels au premier plan +++n Rétention aiguë (et chronique) urinairen Incontinence urinaire

n Savoir différencier :n Vieillissement physiologique de l’appareil urinaire chez le sujet

âgé (surveiller – traiter ?)n Vieillissement pathologique de l’appareil urinaire chez le sujet

âgé (prendre en charge++)n Facteurs précipitants fréquents en plus du vieillissement

vésico-sphinctérien

+Le vieillissement de l’appareil urinaire

n Vieillissement du rein (Diminution du DFG - Perte du pouvoir de concentration - Modification sécrétion nycthémérale d’ADH -Augmentation volume diurèse nocturne)

n Vieillissement de la vessie (Diminution contractilité - Diminution capacité vésicale - Diminution sensibilité - Hyperactivité)

n Vieillissement de la prostate chez l’homme (Augmentation du volume)

n Vieillissement cérébral (Diminution sensation de soif - Pathologies neuro-dégénératives …)

n Vieillissement de l’appareil locomoteur

+RETENTION AIGUË D’URINEHypertrophie bénigne de prostate

+Généralités

n Très fréquente chez le sujet âgé (> 10%)

n Urgence diagnostique et thérapeutique :n Risque vital par :

n Insuffisance rénale aiguë

n Sepsis…

n Risque de rétention chronique ultérieure par « claquage » du détrusor

n Symptomatologie parfois complexe :n Absence de douleur – Fuites (par regorgement) – Agitation –

Confusion – Agressivité – Comportement inhabituel…

+Etiologies

n Obstructionn HBP/Prostatiten Caillotage/Tumeur

vésicalen Cancer prostaten Sténose/Trauma de

l’urètren Sténose méatique /

Phimosisn Lithiase vésicalen Corps étranger urétraln Prolapsus urogénitaln Tumeur gynécologique

n Neurologiquen SEP – PK – Trauma

médullaire…n Diabèten Ethylisme chronique

n Fonctionneln Vessie claquéen Fécalome

n Médicaments (Alpha-stimulants – anticholinergiques – parasympathicolytiques –morphiniques –psychotropes…)

Facteurs déclenchants ? (Immobilisation – Constipation – Infection – Anesthésie – Xie…)

+Cas clinique

n Mr X, 85 ans, a été hospitalisé en orthopédie pour une fracture du col du fémur. Traité par clou gamma il y a 24 H.

n ATCD : HTA – Stents coronaires

n Traitement : Hyperium - Kardegic

n RAU à J1 post opératoire.

n On vous appelle pour la conduite à tenir…

Que faites-vous ?

+Cas clinique

n Interrogatoire (ATCD…)

n Examen clinique (Globe vésical – TR – OGE…)

+Cas clinique

n Drainage urinaire :n En urgence

n Par les voies naturelles : sonde vésicale

n Par voie percutanée : cathéter sus-pubien

+Sondage vésical

n Différents types de sondes (Foley – Béquillée – Double courant…), de différents diamètres (Charrière)

+Sondage vésical

n +/- utilisation du mandrin de Freudenberg

+Sondage vésical

n Asepsie rigoureuse – Système clos

n Lubrification de l’urètre ++

n Gonfler ballonnet avec de l’eau stérile (EPPI - pas de sérum physiologique)

n Contre-indications :

n Prostatite

n Suspicion de traumatisme de l’urètre (trauma bassin)

n +/- de sténose de l’urètre

+Cathétérisme sus-pubien

n Antisepsie cutanée

n S’assurer de l’existence d’un globe vésical (risque perforation intestinale…)

n Anesthésie locale et incision cutanée punctiforme

n Fixation ++

n Contre-indications :n Suspicion de tumeur vésicale / Hématurie

n Trouble de l’hémostase – AVK – AAP…

n +/- Pontage vasculaire croisé – cicatrice de laparotomie (repérage écho préalable)

+Cas clinique

Que surveiller après le drainage vésical ?

+Complications

n Complications immédiates du drainage vésical :n Hémorragie a vacuo : si vidange trop rapide

n Clamper SV à 400-500 cc

n Syndrome de levée d’obstacle : augmentation transitoire de la diurèse provoquant une déshydratation en l’absence de compensation adaptée

n Surveiller la reprise de diurèse

n Noter le volume d'urine contenu dans la vessien Elément pronostique de reprise de miction (risque vessie

claquée si > 900 cc)

+Cas clinique

On récupère 400cc. En pratique, que fait-on ?

n 2 possibilités :n Tentative de sevrage de SV précoce (car volume peu

élevé à 400cc)n Resonder si échec…

n Tentative de sevrage à distance

n Dans les 2 cas :n Intérêt d’un traitement médical (α-)n Intérêt d’un bilan à distancen Prise en charge des facteurs favorisants (transit –

mobilisation…)

+Traitements médicamenteux

n Phytothérapie :n Permixon – Tadenan

n Pas d’effets secondaires

n Efficace


n Alpha-bloquants :n Alfuzosine – Tamsulosine … (Xatral – Omexel – Mecir…)

n Délai d’action court

n ES : HypoTA ortho – Vertiges – Risque de chute – Tbles de l’éjaculation – Tbles de l’accomodation…


n Alpha-bloquants :n Alfuzosine – Tamsulosine … (Xatral – Omexel – Mecir…)

n Délai d’action court

n ES : HypoTA ortho – Vertiges – Risque de chute – Tbles de l’éjaculation – Tbles de l’accomodation…

n Silodosine (Urorec – Silodyx) :

n Uro-sélectifs +++

n Diminue risque HypoTA

n Adaptés au sujet âgé


n Inhibiteurs de la 5 alpha reductasen Finastéride (Chibro-Proscar) – Dutaséride (Avodart)

n Délai d’action long (3 à 6 mois)

n Diminution volume prostatique (25-30%)

n ES : baisse libido et volume éjaculat – dysfonction érectile – gynécomastie…

n Diminution du PSA de 50% environ


n Association envisageable :n Alpha-bloquants + I5AR (Combodart)

n Améliore légèrement l’efficacité mais potentialise les effets secondaires

n Savoir attendre une efficacité optimale du traitement


n IPDE5n Mécanisme d’action:

n Augmentent le NO dans le muscle lissen Relaxation fibres musculaires lisses (vessie et prostate)n Autre mécanismes…?

n Efficacité identique à alpha-bloquantsn AMM uniquement pour le Cialis 5 mg en prise

quotidiennen CI : dérivés nitrésn Pas de remboursementn Intérêt si DE associée

+Cas clinique

n On essaie de sevrer le patient de sa sonde vésicale au bout de 48h après l’avoir mis sous Mecir.

n Mr X. n’a pas repris de mictions spontanées. Une sonde vésicale est remise en place.

Quelle est la suite de la prise en charge ?

+Cas clinique

n Programmer le bilan vésico-prostatique à distance afin de laisser le temps à la vessie de récupérern 1 mois environ

n En hôpital de jour

n + nouvelle tentative de sevrage de SV + RPM

n Bladder scan : outil diagnostic et de suivi simple, non invasif et informatif.

+Bilan vésico-prostatique

n Fibroscopie urétro-vésicalen Simple

n Informative ++ (urètre – prostate – vessie)

n Nécessité ECBU stérile


n Echographie prostatique endo-rectalen Volume prostatique

n Lobe médian


n Bilan uro-dynamique / Test à l’eau glacéen A discuter au cas par cas

n Notamment en fonction troubles cognitifs du patient car nécessite son adhésion

+Cas clinique

n Entre temps on vous recontacte car il existe d’importantes fuites autour de la sonde vésicale.

Que peut-on évoquer et que faire ?

+Cas clinique

n Sonde vésicale en place ? Bouchée ?n Test perméabilité

n Repositionner ?

n Spasmes vésicauxn Anticholinergiques

n (Infection ?)

+Complications des sondes vésicales

n Spasmes vésicaux :n Fréquents

n Douleurs intermittentes (≈ crampes)

n Fuites urinaires pendant les douleurs

n = intolérance SV avec contractions réflexes dlreuses

n CAT :

n Vérifier perméabilité et bon positionnement SV

n Anticholinergiques (Ceris – Vesicare – Ditropan)

Symptôme mal connu responsable de manipulations inutiles (fuites et douleurs ≠ SV bouchée)


n Traumatismes au sondage :n Urétrorragie +/- douleur (sonde en place ?)

n Ablation SV et pose nouvelle SV (gros calibre – pas de double courant)

n Sonde arrachée :n Urétrorragie

n Resonder ?

n Sur-gonfler le ballonnet


n Hématurie :n Favorisée par SV qui est un corps étranger irritant

n Favorisée par traumatismes – déplacements SV –anticoagulants et antiagrégants plaquettaire…

n Souvent peu sévère : hydratation ++

n Explorer si importante ou prolongée


n Ulcérations méat / gland / urètre :n Soins locaux

n Cystostomie ?


n Paraphimosis :n Impossibilité de recalotter le gland

n Prévention +++


n Infection / Colonisation :n Toute SV est colonisée (5 à 10% par jour soit 100% à 1

mois)

n Colonisation (urines tbles, malodorantes, BU+) ≠ infection (fièvre)

n Pas d’ECBU « de contrôle » systématique

n Ne pas traiter colonisation (sauf en période péri-opératoire ou si symptômes)

n Changer SV tous les 1 mois ?

+Cas clinique

n Hospitalisation de jour :n Sevrage SV : mictions de 150 cc (sous alpha-bloquant) pour

RPM de 250 cc

n Fibroscopie : urètre antérieur libre – prostate obstructive avec petit lobe médian – vessie de lutte

n Echographie prostatique : Prostate de 55g sans lésion suspecte

n Test à l’eau glacée : vessie normo-réactive

Que proposer ?

+Cas clinique

n 2 possibilités :n Reposer SV et ajouter I5AR – Nouvelle tentative de sevrage

à 1 mois

n Traitement chirurgical d’emblée

n Le traitement dépend de 3 facteurs essentiels :n Demande et motivation du patient

n Degré de compréhension et de coopération

n Bénéfice/risque pour le patient

+Chirurgie de l’HBP

n Résection endoscopique monopôlaire :n Traitement de référence

n Hospitalisation de 3 à 6 jours

n Utilisation de glycocolle : risque TURP syndrome (HypoNa)

n Nécessité arrêter AAP et anticoagulants

n Efficace ++


n Résection endoscopique bipôlaire :n Le courant passe du générateur au résecteur puis revient

au générateur

n Pas de glycocolle (pas de TURP sd)

n Pas de durée limitée de résection

n Intérêt chez patient fragile

n Possible sous Kardegic


n Résection endoscopique bipôlaire :n Le courant passe du générateur au résecteur puis revient

au générateur

n Pas de glycocolle (pas de TURP sd)

n Pas de durée limitée de résection

n Intérêt chez patient fragile

n Possible sous Kardegic

n Vaporisation bipôlairen Idem RTUP bipôlaire mais pas de copeaux de résection et

diminue risque saignement


n Photovaporisation au laser (Greenlight) :n Vaporisation thermique de la prostate par ondes laser

n Diminue durée de sondage (24-48h)

n Diminue saignement

n Faisable sous AAP et anticoagulants


n Enucléation au laser Holmium (HoLEP)n Enucléation de l’adénome et fragmentation intravésicale


n Autres alternatives :n TUNA (thermothérapie)

n Adénomectomie par voie haute…


n Urolift

+Cas clinique

n En cas de contre-indication chirurgicale ouanesthésique pour ce patient, que peut-onproposer ?

Traitement palliatif ?

+Prise en charge palliative

n Sonde vésicale à demeuren Avec toutes les complications que cela implique…

n Cathéter sus-pubien / Cystostomie définitiven Bonne alternative à la SV – Mieux toléré – Pas de traumatisme

urétral – Test de clampage possible…

n Auto/Hétéro-sondagen Idéale mais souvent difficile à mettre en œuvre…

n Endoprothèses urétrales d’incontinentationn Geste simple et peu traumatique – port d’un étui pénien ou d’une

protection

+INCONTINENCE URINAIRE

+Généralités

n Fréquente chez le sujet âgé – Augmente avec l’âge

n Prédominance féminine

n Prévalence :n 30% des plus de 65 ansn Jusqu’à 70% des sujets âgés vivant en institution

n Sous-diagnostiquée / Sous-traitée

n Handicap +++ (social – psy)

n Etroitement lié à la dépendance (altère qualité de vie et favorise isolement social – expose aux sd gériatriques comme les chutes – cause d’entrée en institution ++)

+Différentes variétés d’incontinence urinaire

n Incontinence urinaire à l’effortn Femme +++

n Insuffisance sphinctérienne / hypermobilité col vésical

n Facteurs favorisants gériatriques (Carence oestrogénique –Amyotrophie – Constipation ancienne)

n Incontinence urinaire par urgenturien Femme > Homme

n Volume mictionnel réduit / Contractions vésicales involontaires …

n Facteurs favorisants gériatriques (Carence hormonale -Adénome prostate chez l’homme – Neuro par défaut inhibition vésicale)


n Mixte n Effort + urgenturie

n Incontinence urinaire par rétentionn Mictions par regorgement

n Homme ++

n Par obstacle urétral ou atonie du détrusor


n Incontinence urinaire fonctionnelle :n Secondaire à des facteurs liés

n Au patient lui-même

n À son environnement plus ou moins adapté

n Réduction capacité de marche

n Difficultés de communication

n Eloignement des dispositifs sanitaires

n Modification récente de l’environnement…

+Cas clinique

n Mme Y, 78 ans, présente depuis plusieurs années des fuitesurinaires. Il semble qu’initialement celles-ci survenaientplutôt pour des efforts importants. Mais depuis quelquessemaines ces fuites se sont majorées survenant enpermanence, obligeant Mme Y à se précipiter aux toilettes.Elle présente un antécédent d’hystérectomie et untabagisme actif.

Comment explorer cette incontinence ?

+Diagnostic

n Interrogatoire +++n ATCD

n Clinique – Mode de survenue des fuites – Fréquence – Nombre de protections/jour – Retentissement sur la vie sociale –Permanente ou transitoire…

n Recherche de facteurs favorisants associés :n Perte d’efficience corticale (AVC – sd confusionnel – dépression –

désordre métabolique – médicament…)

n Cause irritative (fécalome – corps étranger intravésical – tumeur vésicale – infection urinaire…)

n Causes fonctionnelles et/ou environnementales

+Diagnostic

n Catalogue mictionnel :n Analyse incontinence (type – importance – jour/nuit…)

n Apprécie évolution avant et après traitement

n Mais faisabilité ? (+/- intervention de l’entourage)

n Examen clinique :n Atrophie post ménopause

n Fuites à la toux

n Tbles statique pelvienne

n Testing releveurs

n (Prostate chez l’homme – Globe ?)

+Diagnostic

n BU / ECBU systématique

n Bladder Scan

n Bilan uro-dynamiquen Selon contexte n Nécessité patient motivé, coopérant et mobilen Avant traitement chirurgical

n Fibroscopie urétro-vésicalen Selon contexte

+Cas clinique

n Il s’agit d’une incontinence urinaire à l’effort associée à une urgenturie de survenue récente, sans facteur favorisant retrouvé.

Quel(s) traitement(s) envisager en première intention?

+IU à l’effort

n Prise en charge de l’IUE :n Hormonothérapie locale (colpotrophine, trophicrème…)

n Rééducation périnéale

n Patients motivés ayant de bonnes fonctions cognitives

n 2 à 3 séances / semaine

n Manuelle / électrostimulation / Biofeedback

n Efficace et amélioration rapide (dès 4°-5° séance)

n +/- entretien (Keat)

+IU par urgenturie

n Prise en charge de l’urgenturie :n Anticholinergiques +++

n Indication si vessie hyperactive

n Ditropan – Ceris – Vesicare…

n Effets secondaires ++ (surtout chez sujet âgé)

n Rétention – Confusion – Sécheresse buccale – Constipation…

n Ceris et Vesicare mieux tolérés (ne passent pas la barrière hémato-encéphalique) + Toviaz (Etude Sofia)

n Ceris à distance des repas (difficile chez sujet âgé)

n Surveillance étroite et réévaluation régulière

n Efficacité ++

+Cas clinique

n Chez Mme Y :n La rééducation n’a eu qu’une efficacité partielle avec persistance

de fuites pour des efforts importants

n Le traitement par Ceris était efficace mais non toléré

Que peut-on proposer à Mme Y ?

+IU à l’effort 2ème intention

n Prise en charge de l’IUE :n Traitement chirurgical par bandelette sous urétrale

n Si manœuvre de Ulstem/Bonney positive

n TVT – TOT – TVT-O

n Après BUD

n Soutènement urétral par la bandelette

n Cure de prolapsus

n Ballonnets para-urétraux

n Sphincter artificiel…

+IU par urgenturie2ème intention

n Prise en charge de l’urgenturie :n Modification traitement médicamenteux +/-

n Stimulation tibiale postérieure (TENS)

n Electrostimulation nerf tibial post au niveau cheville (électrode adhésive transcutanée 20min/j)

n Nerf mixte L4-S3

n Mode d’action :

n Inhibition centrale motoneurones vésicaux préganglionnaires

n Interactions sur interneurones segmentaires

n Action sur voies lemniscales de la colonne médiane dorsale

n Suppression phénomènes d’amplification centrale (noyau caudé)

n Simple – Efficace – Pas d’ES – Rares CI (pace-maker)

+ Prise en charge de l’incontinence fonctionnelle

n Stratégies de conduite systématique aux toilettes avec mictions programmées

n Kiné mobilisatrice

n Adaptation de l’environnement aux capacités du patient

n Cette prise en charge comportementale :n Peut être efficace

n Mais implique une surcharge de travail et une aide de l’entourage du patient

n Rôle de la prévention +++

+Traitements palliatifs

n Port de protections

n Etui pénien chez l’homme

n En cas d’incontinence urinaire par regorgement :n Sondage vésical à demeure / Cystostomie

n Hétéro-sondages

n Endoprothèse …

n Clamp de Cunningham / Uriclip

+INFECTIONS URINAIRES

+Cystite aiguë simple

n BU = seul examen paraclinique recommandé

n TTT 1ère intention :n Fosfomycine-trometamol en dose unique

n TTT 2ème intention :n Pivmecillinam pendant 5 jours

n TTT 3ème intention :n Fluoroquinolone en prise unique

n Nitrufurantoïne pendant 5 jours

n Pas d’ECBU de contrôle

+Cystite aiguë à risque de complication

n ECBU en systématique

n TTT ATB différé adapté à l’antibiogramme +++ :n Amoxicilline 7 joursn Pivmecillinam 7 joursn Nitrofurantoïne 7 joursn Amoxicilline-acide clavulanique – cefixime pendant 7 jours -

fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine) – TMP-SMX, pendant 5 jours

n TTT ATB probabiliste (si impossible de différer) :n 1ère intention : Nitrofurantoïnen 2ème intention : Cefixime / Fluoroquinolones

n Pas d’ECBU de contrôle

+Infections urinaires du sujet âgé

n Symptomatologie souvent frustre - Colonisation fréquente

n Démarche diagnostique et thérapeutique :n Sujet < 75 ans, non fragile (< 3 critères de Fried)

n = idem cystite aiguë simple

n Sujet > 75 ans, ou > 65 ans et fragile (> 3 critères de Fried)

n = considérer infection « à risque de complication »

+CYSTITE RECIDIVANTE DE LA FEMME

+Introduction

n Fréquent +++

n Cystite récidivante = 4 crises ou plus sur 12 mois consécutifs

n Prise en charge difficile

n Germes = Escherichia Coli (75-90%), Entérocoques, Klebsielle, Pseudomonas….

n Mécanismes nombreux (Urètre court – Prolapsus – Mauvaise vidange vésicale – Diabète – Flux urinaire insuffisant – Facteurs génétiques – Rapports sexuels…)

+Examens complémentaires

n BU permet d’éliminer rapidement et facilement une IU par sa valeur prédictive négative élevée.

n ECBU au moins une fois par an ou si évolution défavorable.

n Autres examens complémentaires :n Normal 9 fois sur 10

n Aucun consensus. Mais attitude majoritaire se dégage :

n Echographie en première intention

n Puis en fonction clinique et résultat échographie (ASP – Fibro –UCRM…)

+Ménopause et cystites récidivantes

n La fréquence des infections du tractus urinaire augmente après la ménopause. La déplétion hormonale entraine :n Une diminution (voire disparition) flore vaginale résidenten Une augmentation du pH vaginal

n Intérêt de la supplémentation hormonale?n Orale : aucune preuve sur plusieurs études sur large

populationn Vaginale : diminution fréquence infections (mais études

avec faible population)

n Relation entre trophicité pelvienne de la ménopause et cystites récidivantes incontestable

+Règles hygiéno-diététiques

n Hydratation++ pour diurèse d’au moins 2L/24H. Vidange vésicale régulière.

n Rôle du transit intestinal ? Peu d’arguments scientifiques

n Intérêt du lavage simple de la vulve

n S’essuyer d’avant en arrière (2 publications récentes le prouvent)

n Rôle des sous vêtements synthétiques ou trop moulants ?

n Conclusion : la plupart des conseils classiques peuvent être considérés comme valides (ou tout du moins la qualité des preuves est supérieure à la contrainte qu’ils génèrent)

+Traitement

n Dans le cadre des cystites récidivantes, préférer traitement « long » de 5 à 7 jours. Plus efficace que traitement court ou traitement minute.

n Plus efficace si débuté de façon précoce.

n Efficacité prouvée de la canneberge ++n Proanthocyanidine de type A (PAC)

n Empêche adhésion à muqueuse vésicale

n > 36 mg/j

n 2 prises quotidiennes, pendant 3 mois à un an, voire plus.

+Traitement

n Intérêt de l’antibioprophylaxie prolongée de 6 mois minimum.

n Différents protocoles d’efficacité semblable :n TMP 80mg – SMX 400mg : 1 cp/jour

n Fosfomycine-Trometamol : 3 g tous les 7 jours

n Intérêt de l’antibioprophylaxie post-coïtal si facteur factorisant clairement identifié (ATB idem dans les 2h précédant ou suivant le RS)

n Intérêt de l’automédication chez patientes sélectionnées et éduquées.

+MERCI DE VOTRE ATTENTION

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