La création d’un prototype économique d’un centre de … par le cabinet de conseil COACTIS,...

Etude réalisée par COACTIS SANTENovembre 2011

La création d’un prototype économique d’un centre de santé

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� Le Réseau National des Centres de SantéMutualistes et la FNMF se sont engagés lors du Conseil National du 1er avril àapprofondir la question de la viabilitééconomique du concept de centre de santé.

� Ils ont ainsi travaillé conjointement, depuis mai 2011, à la construction d’un prototype économique, devant réunir l’ensemble des bonnes pratiques existantes dans un centre de santé médical, polyvalent et / ou dentaire. Ils ont pour cela été accompagnés par le cabinet de conseil COACTIS, retenu sur la base d’un cahier des charges adressé àplusieurs prestataires.

LES TRAVAUX REALISES

� Ce prototype, simple d’utilisation, constitue une modélisation approfondie du fonctionnement d’un centre de santé, dans le cadre d’une création de centre. Il permet de définir les conditions humaines, techniques, organisationnelles et financières garantissant la pérennité économique d’un centre de santé. Il s’est pour cela inspiré des bonnes pratiques existantes en centres de santémutualistes et non mutualistes et a étéconstruit à partir d’un paramétrage très détaillé comprenant plus de 6000 lignes de calcul, sur la base d’hypothèses validées auprès de centres de santé.

� Ce travail est un projet innovant qui permet d’affirmer que les centres de santé peuvent être économiquement viables. Il ne faut cependant pas perdre de vue que ce prototype reste un modèle théorique, construit à partir de conditions de gestion optimales qui doivent être ensemble réunies.

Préface

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LES SUITES A DONNER

� Les conclusions de ce travail à forte valeur ajoutée viendront en appui à de la valorisation et de la promotion des centres de santé mutualistes auprès des décideurs et des pouvoirs publics.

� Cependant, le prototype économique a étéconstruit comme un outil de création de centres, non comme un outil de gestion des centres existants, dont bien évidemment le fonctionnement réel ne peut réunir toutes les conditions optimales évoquées précédemment.

� C’est pourquoi, dans la continuité du travail réalisé, le Réseau National des Centres de Santé Mutualistes avec l’appui de la FNMF souhaitent proposer aux gestionnaires de centres de santé des solutions d’accompagnement pour les aider àaméliorer la situation économique de leurs structures.

Etienne Caniard

Président de la Fédération de la Mutualité Française

Jean-Paul Panzani

Président du Réseau National des Centres de santé Mutualistes

� Cette nouvelle étape des travaux engagés sera réalisée avant la fin de l’année 2011. Les centres de santé infirmiers seront quant à eux étudiés dans un deuxième lot, en 2012.

Préface

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Sommaire

Deuxième Partie – Construction du prototype économique……… page 15

Quatrième Partie – Principaux résultats……………………………………... page 77

Troisième Partie – Hypothèses retenues dans le prototype,argumentations et facteurs clés de succès…….page 23

Annexes…………………………………………………………………………………….… page 101

Introduction – Commande………………………………………………………page 7

Première Partie – Méthodologie globale……………………………………. page 9

Conclusion……………………………………………………………………………….… page 95

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La commande

� Objectif principal : élaborer un « prototype économique cible » permettant de créer un centre de santé médical et polyvalent et / ou dentaire, économiquement équilibré.

Il s’agit d’un prototype pour la création de centres et non pas d’un outil de gestion pour des centres existants. Les hypothèses ont été retenues dans ce cadre-là sans contrainte de reprise de l’existant ou de conduite du changement.

Ce prototype, outil virtuel mais réaliste et atteignable, sera simple d’utilisation, opérationnel et modulaire, et permettra de définir les conditions humaines, techniques, organisationnelles et financières garantissant un équilibre économique pour un centre de santé.

� Précision de l’objectif économiqueL’objectif économique recherché n’est pas la profitabilité financière du prototype mais sa capacité à assurer la pérennité économique du centre ainsi que le maintien de la qualité et de la continuité des soins aux patients.

=> Dégager un résultat net annuel de l’ordre de 3% du chiffre d’affaires, pour offrir une protection contre les aléas d’une législation mouvante ou de l’exécution budgétaire et pour maintenir l’outil de travail à niveau.

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Première PartieMéthodologie globale

� Les instances� Les étapes de la construction� Les sources� Les livrables� Le contenu de chaque prototype

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Méthodologie globale

� Les instances

Le suivi de cette étude s’est appuyé sur :

▫ un comité de pilotage (RNCSM / FNMF)

▫ un comité opérationnel (7 personnes, une quinzaine de réunions)

▫ des groupes experts composés d’une quinzaine de gestionnaires qui ont validé les hypothèses retenues : 5 rencontres durant l’été et courant septembre

� Les étapes de la construction

▫ Etape 1 : approfondissement des hypothèses stratégiques avec le comitéopérationnel. Ces hypothèses sont déterminantes pour évaluer l’équilibre économique d’un centre : elles définissent le niveau d’activité du centre et les principaux postes de coûts. Elles ont souvent un impact significatif sur les simulations financières.

▫ Etape 2 : travail sur la création de 10 briques métiers, paramétrage de ces briques et consolidation pour la création des prototypes complets (polyvalent et dentaire)

▫ Etape 3 : confrontation et affinement du prototype et des hypothèses avec les groupes experts composés de gestionnaires actuels de centres de santé

▫ Etape 4 : conclusions tirées à partir des résultats du prototype (calcul des points morts par brique, simulation de centres types…)

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� Les sources

Le travail d’hypothèses et de paramétrage s’est appuyé en outre sur :

▫ des données recueillies auprès des gestionnaires de centres mutualiste existants

▫ une revue des études et données disponibles : études de la Mutualité Française, études DREES, IRDES, INSEE, données Assurance Maladie, base ECOSANTE, référentiels HAS, études sectorielles diverses

▫ de multiples entretiens avec des praticiens libéraux et des gestionnaires ou praticiens de centres de santé mutualistes, associatifs et CPAM

▫ des consultations prestataires (équipements et matériels, éditeurs de logiciel, architectes…)

� Les livrables

▫ un outil Excel simulant la création d’un centre de santé médical ou polyvalent et son déploiement sur 5 ans,

▫ un autre outil Excel spécifiquement dédié au dentaire,

▫ un document présentant l’ensemble des résultats et des hypothèses retenues .

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� Un prototype économique de centre dentairesimulant les activités suivantes :

− l’omnipratique− l’orthodontie

− l’implantologie avec 3 cas :• cas 1 : pas de fauteuil dédié, 1 fauteuil

partagé avec l’omnipratique, une seule demie journée/semaine

• cas 2 : 1 fauteuil dédié, adressage interne uniquement, au sein du centre

• cas 3 : 1 fauteuil dédié, adressage interne + externe et équipement spécialisé

� Quel que soit le cas, il est possible de ne simuler qu’un seul fauteuil d’implantologie

� Un prototype économique de centre médical et polyvalent simulant les activités suivantes :

− la médecine générale comme socle et porte d’entrée du centre

− l’ophtalmologie− l’ORL

− la gynécologie

− la cardiologie − la dermatologie

− la radiologie− l’omnipratique dentaire

− l’orthodontie

− l’implantologie (cas 1, 2 et 3 ci-contre)

� Le contenu de chaque prototype

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Deuxième PartieConstruction du prototype économique

� Les pré-requis à la création d’un centre� Le travail de modélisation� La structure du prototype

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Les pré-requis à la création d’un centre

� Un diagnostic territorial à réaliser

Avant toute création de centre, les gestionnaires doivent réaliser un diagnostic territorial afin d’étudier les besoins de la population et déterminer l’offre de santé en lien avec un projet de santé.

Diagnostic territorial

� Etude démographique et de l’état de santé de la population� Analyse de l’offre sanitaire, sociale et médico-sociale locale� Aménagement global du territoire

Détermination de l’offre de santé du centre

type et nombre de spécialités

Projet de santé

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Les pré-requis à la création d’un centre

� Des choix organisationnels préalables▫ Les choix organisationnels, préalables à la construction du prototype, ont été faits en pensant àl’optimisation des déterminants de l’équilibre économique (taux de remplissage, ratio personnel non soignant / soignant…).▫ Ces choix organisationnels ne sont pas en rupture avec l’existant mais combinent les bonnes pratiques mises en œuvre. Un nouveau métier, en charge du taux de remplissage, est toutefois intégré.

Plateforme téléphonique externalisée :

Prise de RV, vérification amont des droits, remplissage du questionnaire patients

Accueillantes(médical / dentaire / radio)

vérification des droits / remplissage du questionnaire patients / encaissement du

ticket modérateur

Informatisation des dossiers patients

Professionnels de santé :Formation et temps de

coordination déduit du temps productif / Cotation des actes / Délégation de taches possibleÉquipements de qualité et

renouvelé

Autres modes de prise de RV : mail, sms, internet, sur place

Tiers payant AMC Uniquement si possibilité de flux

électroniques

Le patientintégré dans un

« parcours de soins »

Continuité des soins en médecine

générale

Création d’une fonction de « coordinateur » :

Relance des patients pour optimiser le remplissage du planning. Autres missions :

mise à jour des droits / accueil des cas difficiles.

Coordination :volet optant conventionnel /

poste d’infirmière coordinatrice / staffs hebdomadaires

Intégration de créneaux « non programmés » : contribution à

l’optimisation du planning

Utilisation optimale des NTIC dès que possible / nécessaire

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Le travail de modélisation

� Le prototype économique

Paramétrage des recettes, des dépenses, des investissements et

financements

Hypothèses stratégiques

Discutées avec les groupes experts et le comité opérationnel

- amplitude d’ouverture- nombre d’actes- tarifs moyens- taux de remplissage du planning- organisation du centre- gestion des flux patients- besoin en personnel administratif- aménagement du temps de travail- rémunérations- superficie et nb de cabinets- besoins en équipements- financement des investissements…

Outil Excel de modélisation

Compte de résultat, Bilan, Plan de financement sur 5 ans pour chaque activité et en consolidé

Document Power Point

Synthèse détaillée des résultats, des hypothèses, et

recommandations…

Choix de bonnes pratiques observées dans les centres de santé mutualistes et non

mutualistes

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La structure du prototype

� La création de 10 briques métiers▫ Le prototype polyvalent, tout comme le prototype dentaire, est construit sur la base de

plusieurs briques métiers qui peuvent être étudiées de manière indépendante ou combinée.

▫ Les données financières de chaque brique métier et des charges communes sont consolidées afin de générer sur 5 ans un compte de résultat, un plan de financement et un bilan consolidés.

Brique omnipratique

Brique orthodontie

Brique implantologie cas 1



=Centre de santé

dentaire consolidé

+ Brique Charges

communes générales

Sur 5 ans:-Compte de résultat-Plan de financement

-Bilan

Feuilles de calculs par activité

Paramétrage

Le schéma du Prototype dentaire

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Brique Charges communes générales

Déversement du prototype dentaire

Brique implantologie

Brique omnipratique

Brique orthodontie

Brique Charges

communes dentaires

+ =

Centre de santémédical et polyvalent consolidé

Sur 5 ans:-Compte de résultat-Plan de financement

-Bilan

Brique médecine générale

Brique gynécologie

Brique dermatologie

Brique cardiologie

Brique ophtalmologie

Brique ORL

Brique radiologie

Feuilles de calculs par activité

Paramétrage

+

Le schéma du Prototype polyvalent

La structure du prototype

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Troisième PartieHypothèses retenues, argumentations et facteurs clés de succès

� Concernant les Recettes� Concernant les Charges

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Hypothèses retenues

� En préalable à la construction d’un prototype économique cible équilibrépour les centres de santé mutualistes, un travail d’hypothèses et de paramétrage a été réalisé.

� Des hypothèses dites « stratégiques » ont été étudiées aves le comitéopérationnel et ont fait l’objet d’une validation conjointe :▫ ces hypothèses définissent le niveau d’activité du centre ;▫ elles déterminent les principaux postes de coûts ;▫ elles permettent de déterminer en amont les options organisationnelles ;▫ elles contribuent à mieux maitriser les risques opérationnels.

� En complément, de multiples paramètres ont permis de fixer les prix des prestations de service consommées par le centre et plus généralement tous les autres coûts d’exploitation supportés par un centre, ainsi que les prix des équipements et autres investissements.

� Ces hypothèses et paramètres sont présentés ci-après, ainsi que des recommandations de COACTIS concernant les facteurs clés de succès qui y sont associés.

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I - Les recettes

1 - Chiffres d’affaires horaire moyen par activité : nombre d’actes / heure et tarif moyen des actes ………………………………….…………………….…….. page 27

2 - Taux de remplissage du planning .…………………………………………... page 33

3 - Amplitude d’ouverture – horaires …………………………………...……… page 36

4 - Volet optionnel ……………………………………………………..………… page 39


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Les recettes

Le prototype simule les recettes par activité de la manière suivante :

Activités médicales :Tarif moyen (€)/ acte x Nb actes / Heure x Nb cabinetsx Taux de remplissage moyen du planning x Nb heures d’ouverture (temps productif calculé à partir des heures d’ouverture)

Activités dentaires :Chiffre d’affaires moyen (€) / Heure x Nb fauteuilsx Taux de remplissage moyen du planning x Nb heures d’ouverture (temps productif calculé à partir des heures d’ouverture)

A ces recettes, se rajoute le volet optionnel.


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1- Chiffres d’affaires horaires moyens par activité

� Le prototype est construit à partir d’une approche par CA horaires moyens par activité déduite du nombre d’actes / heure réalisable, des tarifs moyens des actes, du taux de remplissage du planning du centre.

� Les données en Médical

Tarif moyen / acte Nb d'actes / HTaux de

remplissage en A3

CA moyen/H Commentaires

MG 23 4 98% 90 tarif CCAM

Ophtalmo 42 4 98% 165 tarif moyen calculé par pondération / vérification avec base ECO SANTE et gestionnaires

ORL 44 3 98% 129 tarif moyen calculé par pondération / vérification avec base ECO SANTE et gestionnaires

Gynéco 44 3 98% 129 tarif moyen calculé par pondération / vérification avec base ECO SANTE et gestionnaires

Cardio 54 3 98% 159 tarif moyen calculé par pondération / vérification avec base ECO SANTE et gestionnaires

Dermato 31 4 98% 122 tarif moyen calculé par pondération / vérification avec base ECO SANTE et gestionnaires

Radiologie conv. hors table petits os 31,43

5 98% 154tarif moyen calculé par pondération / vérification avec étude de l'Assurance Maladie

Radiologie conv. avec table petits os 60,35

3 98% 177tarif moyen calculé par pondération / vérification avec étude de l'Assurance Maladie

Echographie 53,56 3 98% 157 tarif moyen calculé par pondération / vérification avec étude de l'Assurance Maladie

Mammographie 66,42 4 98% 260 tarif CCAM

Densitométrie osseuse 39,96 2 98% 78 tarif CCAM

Table petits os 24,3 6 98% 143 tarif CCAM

Scanner 142,26 4 98% 558tarif moyen calculé par pondération + modificateur Z + FT de 100 € (50€ au-delà de 8000 actes) / vérification avec étude de l'Assurance Maladie

Panoramique 27,93 1 + adressage interne na na tarif CCAM pour une panoramique numérisée

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Tarif moyen / acte Nb d'actes / HTaux de

remplissage en A3

CA moyen/H

Omnipratique98%

216 (Paris) / 186 (Province)

Orthodontie95%

380 (Paris) / 333 (Province)

Référentiels

� Etude S. Pommaret sur la moyenne FMF en omnipratique : 180 € de CA moyen / H

� Etude MGEN en omnipratique : 259 € de CA moyen / H à Paris

� Benchmark des CA moyens / H en orthodontie : S. Pommaret à 474€ / H

A noter : le CA moyen horaire est impacté par la politique tarifaire mutualiste en dentaire, le niveau d’activité du chirurgien dentiste, la typologie de la patientèle locale et la mise en place d’une politique qualité dans le centre.

� Entretiens réalisés par Coactis avec des gestionnaires de centre (CPAM, Addentis…)

� Les données en Dentaire


intégrant le taux de remplissage

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Hypothèses retenues dans le « prototype » sur le nombre d’actes

Par praticien

= Nombre d’actes / heure pour la médecine générale, l’ophtalmologie, la dermatologie, la cardiologie, la gynécologie et l’ORL

Par machine

= Nombre d’actes /heure pour la radiologie

Par fauteuil

= Chiffre d’affaires / heure pour le dentaire (omnipratique ou orthodontie)

Nb implants / an

▫ MG : 4 actes / heures.

▫ Ophtalmologie : 4 actes / heure. En cas de délégation de tâches : 8 actes / heure.

▫ ORL : 3 actes / heure. En cas de délégation de tâches : 5 actes / heure.

▫ Gynécologie : 3 actes / heure.

▫ Cardiologie : 3 actes / heure.

▫ Dermatologie : 4 actes / heure.

▫ Radio conventionnelle : 5 actes / heure en l’absence de table petit os ; 3 actes / heure avec (concentrationsur des actes plus longs et plus rémunérateurs).

▫ Echographie : 3 actes / heure.

▫ Mammographie : 4 actes / heure.

▫ Densitométrie osseuse : 2 actes / heure.

▫ Table petit os : 6 actes / heure.

▫ Scanner : 4 actes / heures.

▫ Panoramique : 2/3 des nouveaux patients en dentaire (adressage interne) + 1 acte / heure supplémentaire (adressage externe).

N.B : Un temps d’arrêt pour maintenance est comptabilisé pour chaque machine (2 jours / an / machine).

▫ Prototype dentaire (omnipratique + orthodontie) - approche en termes de chiffres d’affaires horaires (voir ci-après).

▫ Implantologie – approche en nombre d’implants sauf cas 3 qui utilise la notion de rendement horaire (0,3 implant par heure soit 3h par implant tout compris).

▫ Cas 1 : 56 implants en A1, 63 en A2, 70 en A3, 74 en A4 et 77 en A5 (pour 1 demi-journée par semaine pour 1 fauteuil, 45 semaines/an)

▫ Cas 2 : 45 implants en A1, 48 en A2, 50 en A3, 53 en A4 et 56 en A5 (à multiplier par le nb de fauteuils d’omnipratique + orthodontie)


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Hypothèses retenues sur les tarifs moyens des actes par spécialités (avant impact du taux de remplissage)

Tarif moyen / acte pour la MG et les spécialités

Tarif moyen / acte pour la radiologie

Tarif moyen / acte pour le dentaire

▫ MG : 23 € / acte.

▫ Ophtalmologie : 42 € / acte.

▫ ORL : 44 € / acte.

▫ Gynécologie : 44 € /acte.

▫ Cardiologie : 54 € / acte.

▫ Dermatologie : 31 € / acte.

▫ Radio conventionnelle : 31,43 € / acte en l’absence de table petit os ; 60,35 € avec (concentration sur des actes plus longs et plus rémunérateurs).

▫ Echographie : 53,56 € / acte.

▫ Mammographie : 66,42 € / acte (tarif CCAM).

▫ Densitométrie osseuse : 39,96 € / acte (tarif CCAM).

▫ Table petit os : 24,30 € / acte (tarif CCAM).

▫ Scanner : 142,26 € / acte (tarif moyen de 34,7 € + modificateur Z de 21,8% + forfait technique de 100€) en dessous de 8000 actes et 92 € / acte au-delà.

▫ Panoramique : 27,93 € / acte (tarif z21 pour une pano numérique). En cas d’implantologie dans le centre, présence d’un panoramique 3D : pondération du tarif moyen calculé avec 5% d’actes à 205 €(cas 1), 7% (cas 2) ou 10% (cas 3).

▫ Prototype dentaire (omnipratique + orthodontie) - approche en termes de chiffres d’affaires horaires :

▫ 220€ / heure en omnipratique à Paris et 190 € / heure en Province (30% de soins et 70% de prothèses).

▫ 400€ / heure en orthodontie à Paris et 350 € / heure en Province .

▫ Implantologie – 1000 € / implant et 500 € / prothèse à Paris (15% de moins en Province).

Tarifs secteur 1 utilisés Actes hors nomenclature non intégrés(sauf dentaire - implantologie)


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Eclairage

� Les tarifs moyens sont issus de la tarification CCAM ou ont été calculés à partir de celle-ci.

� Certains tarifs ont été calculés à partir d’une approche par pondération qui a été confrontée par la suite aux résultats de plusieurs études et à l’expérience de certains gestionnaires référents.

� En dentaire, l’enjeu autour de la politique tarifaire mutualiste intervient également.

� Les tarifs des spécialités médicales ont également étérecoupés avec la base ECO SANTE en libéral. Des optimisations ont été prises en compte afin d’adapter les données au contexte des centres de santé (adressage interne) et de proposer des leviers d’amélioration.

� Les actes HN concernant l’activité médicale ne sont pas intégrés.

Pour plus de détails, voir les annexes (partie 3)

Réglementation

La productivité des professionnels de santé ne peut enaucun cas être imposée (Code de déontologie)

Réglementation

La productivité des professionnels de santé ne peut enaucun cas être imposée (Code de déontologie)


Sources / référentiels

Bonnes pratiques en Mutualité• Echanges avec les gestionnaires experts sur les tarifs

moyens, le nombre d’actes / heure et le taux deremplissage du planning : MF Gard, Harmonie, FMF,MF Jura, MF Marne et Aube, MF Ariège, MGEN, MG.

Etude DREES (mai 2010) : « Activité et emplois du tempsdes médecins libéraux »• Nombre d’actes / heure

Assurance Maladie, Points de repère n° 29 - mars 2010,Les associations d’actes CCAM en 2008• Cas spécifique de l’ophtalmologie

Assurance Maladie, Point de repère n°31, Évolution desactes techniques en secteur libéral en 2009• Montant des honoraires totaux remboursables et du

nombre d’actes total annuel (scanner, échographie, radiologie)

CCAM• Tarification des actes

Base de données ECO SANTE• Montant des honoraires totaux, des honoraires sans

dépassement et nombre d’actes total annuel /praticien

Entretiens réalisés par COACTIS avec des gestionnaires decentres non mutualistes (CPAM, Addentis…)


Bonnes pratiques en Mutualité• Echanges avec les gestionnaires experts sur les tarifs

moyens, le nombre d’actes / heure et le taux deremplissage du planning : MF Gard, Harmonie, FMF,MF Jura, MF Marne et Aube, MF Ariège, MGEN, MG.

Etude DREES (mai 2010) : « Activité et emplois du tempsdes médecins libéraux »• Nombre d’actes / heure

Assurance Maladie, Points de repère n° 29 - mars 2010,Les associations d’actes CCAM en 2008• Cas spécifique de l’ophtalmologie

Assurance Maladie, Point de repère n°31, Évolution desactes techniques en secteur libéral en 2009• Montant des honoraires totaux remboursables et du

nombre d’actes total annuel (scanner, échographie, radiologie)

CCAM• Tarification des actes

Base de données ECO SANTE• Montant des honoraires totaux, des honoraires sans

dépassement et nombre d’actes total annuel /praticien

Entretiens réalisés par COACTIS avec des gestionnaires decentres non mutualistes (CPAM, Addentis…)

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Facteurs clés de succès / recommandations

1- Responsabiliser les professionnels de santé et les sensibiliser sur la pérennitééconomique de la structure et les enjeux associés

• Dans le respect des obligations contractuelles et déontologiques, articuler et mettre en œuvre des dispositifs complémentaires de rémunération visant à soutenir un esprit collectif de la performance au travers de l’octroi de gratifications liées à l’atteinte d’objectifs préalablement définis.

• Suivre au quotidien les indicateurs clefs de pilotage de l’activité et informer les professionnels de santé (tableau de bord).

2- Optimiser au maximum les cotations, en formant les professionnels et les personnels administratifs concernés et en encourageant l’adressage interne par le médecin traitant

• Ex : en radiologie, utilisation du modificateur Z (+21,8%) pour l’interprétation du scanner par le radiologue et du modificateur U (+15,25 €/acte) pour chaque patient non programmé.

• Ex : utilisation du C2.

3- Prévoir la délégation de tâches dès que la spécialité le permet

• Permet de doubler le rendement en ophtalmologie et ORL (cf . détail en annexe 3).

4- Optimiser le remplissage du planning : cf. ci-après


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Hypothèses retenues dans le « prototype »

Taux de remplissage

(le pourcentage moyen d’occupation du praticien par rapport à un objectif de rendement déterminé)

Taux de remplissage en dentaire

▫ Un taux de remplissage au minimum à 98% en année 3 quelles que soient les spécialités (y compris radio).

▫ Une montée en puissance associée à la création du centre : taux de remplissage de 65% en A1 et 85% en A2.

▫ Remplissage plus rapide en médecine générale avec 75% en A1.

Taux de remplissage de 60% lors des 5 semaines de continuité des soins prévues dans l’année.

▫ En omnipratique : 75% en A1, 85% en A2 et 98% en A3.

▫ En orthodontie : 75% en A1, 83% en A2, 95% en A3.

▫ En implantologie (cas 3) : 65% en A1, 75% en A2 et 85% en A3. Paramètre non utilisépour les cas 1 et 2 (approche en nombre d’implants posés par an).

Eclairage :

� Il s’agit de calibrer les frais fixes par rapport au niveau d’activitéréalisé.

� La maîtrise du paramètre Taux de remplissage influe directement et très significativement sur l’équilibre économique du centre de santé.

� Les tests de sensibilité du prototype prouve qu’une baisse du taux de remplissage de 10 points en MG fait passer le point mort de 13 cabinets à Paris à 22 et de 6 cabinets en Province à 8.

� L’impact est encore plus fort pour les spécialités.

2- Taux de remplissage du planning


Etude Coactis / Niveau de remplissage de planning déjà effectif à plus de 98% dans des centres référents CPAM et mutualistes.


Etude Coactis / Niveau de remplissage de planning déjà effectif à plus de 98% dans des centres référents CPAM et mutualistes.

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Facteurs clés de succès/ recommandations

1 - Création d’une nouvelle fonction : le coordinateur, dont la principale responsabilité est le taux de remplissage du planning

Descriptif de poste

Fonctions :

• En charge d’un portefeuille de professionnels de santé (entre 3 et 10 professionnels)• En charge d’un portefeuille de patients :

• crée les dossiers des patients « compliqués » (c’est-à-dire pouvant ralentir le flux à l’accueil) qui sont affectés par les accueillants

• vérifie et met à jour régulièrement les droits des patients• Relance systématique des patients avant chaque rendez-vous :

• en charge de la rédaction des messages automatiques par SMS ou mail et de leur optimisation régulière • relance individuelle dans des cas particuliers/compliqués

• Quand annulation d’un RV, appel des patients pour re-planifier le RV annulé (gestion d’une liste de patients en attente de RV rapides)

• Dans le cadre du volet optionnel et sur demande des médecins, possibilité de relancer les patients sur les actions de prévention, dépistage…. : réalisation de campagnes par mail, sms, ou par courrier

Evaluation :

• Atteindre l’objectif de taux de remplissage du planning• Nombre de dossiers non à jour des patients (manque d’une pièce justificative par exemple) • Qualité de la saisie (absence de fautes d’orthographe, respect des cases indiquées pour une meilleure exploitation

des données)


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Suite Facteurs clés de succès/ recommandations

2 - Relance systématique des patients avant chaque rendez-vous

Automatique par SMS ou mail. Par les coordinateurs dans des cas particuliers (téléphone).Quand annulation d’un RV, les coordinateurs appellent des patients pour remplacer le RV annulé (gestion d’une liste

patients en attente de RV rapides).

3 - Sensibilisation des professionnels à l’adressage interne pour une prise en charge globale et coordonnée par le centre

4 - Choix de plages stratégiques pour le non programmé en médecine générale (en fonction de l’implantation), en dentaire et en radiologie

Contribution à l’optimisation de planning par une meilleure absorption des aléas

5 - Responsabilisation et coordination des équipes

Information, respect des horaires, anticipation et traitement concerté des absences…Gestion coordonnée de la montée en puissance de l’activité lors de la création du centre

6 - Suivi quotidien du taux de remplissage (tableau de bord)

Pilotage et surveillance de cet indicateur clef, information des équipes


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Objectifs et hypothèses retenues dans le « prototype »

Horaires d’ouverture hebdomadaire

Durée de la demi-journée

Nombre de semainesd’ouverture annuelle

▫ 55H d’ouverture aux patients / semaine / cabinet (médical et dentaire)

▫ 9H30 / jour d’ouverture aux patients, en complément des nocturnes (avant 21H) et le samedi matin. Pour les praticiens, cela peut correspond à une demi-journée de 4H30 le matin et de 5H l’après-midi.

▫ Horaires « administratifs » : 15 minutes en plus avant l’ouverture et après la fermeture.

▫ En médecine générale : 50 semaines d’ouverture = 52 semaines – 10 jours fériés

▫ Continuité des soins assurée notamment pour les patients ayant leur médecin traitant dans le centre : organisation d’un service « réduit » quand les besoins sont moindres (en général en juillet/aout ).

▫ Pour la modélisation, nous avons simulé 2 briques : une brique médecine générale sur 45 semaines et une brique « Continuité MG » sur les 5 semaines restantes.

▫ Pour les autres spécialités (y compris dentaire et radiologie) : 45 semaines avec fermeture imposée àcertains moments.

Eclairage

Trouver l’équilibre entre :

� Une ouverture la plus large possible pour étendre l’offre de soins, répondre aux attentes et besoins des patients et mieux absorber les coûts fixes.

▫ Un meilleur service rendu aux patients par une plus grande amplitude horaire offerte.

▫ Un « outil de travail » dont l’utilisation est optimisée / cf. le dentaire et la radiologie où les équipements sont très couteux.

� Un remplissage du planning important sans plage d’ouverture insuffisamment saturée.

▫ Il faut contrôler les plages horaires structurellement « moins remplies ».

▫ Des arbitrages doivent être pris éventuellement pour restreindre les horaires de sorte à limiter les risques de « non saturation ».

� Le coût corrélatif de fonctionnement.

▫ Les charges de personnels et les coûts variables doivent être maîtrisés.

3- Amplitude d’ouverture horaire

37



Etude DREES (mai 2010) : « Activité et emplois du tempsdes médecins libéraux »

• lundi : le jour le plus chargé avec les urgences du week-end

• vendredi : 2ème journée d’activité la plus forte, très systématiquement travaillé en libéral

• jeudi et mercredi : journées les moins denses et les moins souvent travaillées

• le jeudi est le deuxième jour le plus fréquemment choisi pour fermer, ceci en perspective d’un vendredi souvent lourd et d’un travail le samedi fréquent

• le samedi matin : près d’un praticien rencontré sur deux (spécialiste ou généraliste) travaille le samedi matin, soit toutes les semaines, soit une semaine sur deux. Il s’agit là d’une réponse à la demande des patients et d’offrir des horaires accessibles aux actifs.

Rapport Coulomb / Ville de Paris – CPAM de Paris (février 2010)

• « Les éléments d’un modèle économique durable » : amplitude d’ouverture adaptée aux besoins des patients = tous les jours + samedi matin (54 H par semaine).

Exemple de centres existants :

• Mutualistes : MF Alsace et PACA (2 équipes en dentaire)

• Associatifs : Institut Fournier 55H (du lundi au vendredi : 8H-18H30, le mercredi jusqu’à 21H, le samedi 8H30-13H) et Institut Vernes 49H (du lundi au jeudi 8H30-19H, le vendredi 8H30-17H et le samedi 8H30-12H)


Etude DREES (mai 2010) : « Activité et emplois du tempsdes médecins libéraux »

• lundi : le jour le plus chargé avec les urgences du week-end

• vendredi : 2ème journée d’activité la plus forte, très systématiquement travaillé en libéral

• jeudi et mercredi : journées les moins denses et les moins souvent travaillées

• le jeudi est le deuxième jour le plus fréquemment choisi pour fermer, ceci en perspective d’un vendredi souvent lourd et d’un travail le samedi fréquent

• le samedi matin : près d’un praticien rencontré sur deux (spécialiste ou généraliste) travaille le samedi matin, soit toutes les semaines, soit une semaine sur deux. Il s’agit là d’une réponse à la demande des patients et d’offrir des horaires accessibles aux actifs.

Rapport Coulomb / Ville de Paris – CPAM de Paris (février 2010)

• « Les éléments d’un modèle économique durable » : amplitude d’ouverture adaptée aux besoins des patients = tous les jours + samedi matin (54 H par semaine).

Exemple de centres existants :

• Mutualistes : MF Alsace et PACA (2 équipes en dentaire)

• Associatifs : Institut Fournier 55H (du lundi au vendredi : 8H-18H30, le mercredi jusqu’à 21H, le samedi 8H30-13H) et Institut Vernes 49H (du lundi au jeudi 8H30-19H, le vendredi 8H30-17H et le samedi 8H30-12H)

Réglementation sur la durée et coûtlégal ou conventionnel

Continuité des soins : pas d’obligation en centrede santé.Possibilité de fermer le centre à certaines périodes.

Rappel

▫ Travail de nuit = entre 21H et 7H du matin

▫ Travail le samedi : pas de majoration légale ou conventionnelle des rémunérations

▫ Travail les jours fériés : ▫ 1er mai : légalement chômé▫ autre jour férié : rémunération au tarif

légal, pas de dispositions conventionnelles spécifiques

▫ Heures supplémentaires : ▫ contingent de 100 H dans la CC Mutualité

(220 H droit commun) ▫ majoration + 25 % pour les huit premières

heures et + 50 % pour les heures suivantes

Réglementation sur la durée et coûtlégal ou conventionnel

Continuité des soins : pas d’obligation en centrede santé.Possibilité de fermer le centre à certaines périodes.

Rappel

▫ Travail de nuit = entre 21H et 7H du matin

▫ Travail le samedi : pas de majoration légale ou conventionnelle des rémunérations

▫ Travail les jours fériés : ▫ 1er mai : légalement chômé▫ autre jour férié : rémunération au tarif

légal, pas de dispositions conventionnelles spécifiques

▫ Heures supplémentaires : ▫ contingent de 100 H dans la CC Mutualité

(220 H droit commun) ▫ majoration + 25 % pour les huit premières

heures et + 50 % pour les heures suivantes

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1 - Arbitrage en fonction du diagnostic territorial réalisé

2 - Définition d’une amplitude d’ouverture la plus standardisée possible par soucis de lisibilitépour les patients

3 - Communiquer sur ces horaires auprès des patients

• Via des panneaux dans le centre et à l’extérieur

• Via des brochures et newsletter dans le centre mais aussi chez des partenaires : hôpitaux, PMI, CMP, etc…

4 - Identification des plages structurellement « moins remplies » et mise en place d’actions

• Avec le monde de la santé ou du médico-social : PMI / CMP / hôpitaux /cliniques / ESAT / médecins libéraux / autres centres de santé / maisons des adolescents

• Avec des entreprises locales pour proposer des bilans de santé complets

• Actions des coordinateurs (relance des patients en attente de RV…)

5 - Contractualisation avec les professionnels pour la réalisation de demi-journées pleines (5h)

• Responsabiliser les équipes sur le respect des horaires et des temps de présences

• Optimiser et maîtriser le temps de présence des professionnels, les coûts associés

• Pour les spécialités, la fermeture 5 semaines par an des consultations permet de ne pas remplacer les professionnels de santé durant les congés et absences légales : prise en compte des difficultés réelles de remplacement des professionnels de santé.

• Pas de majoration salariale au titre des jours fériés, au titre de la multiplication des personnels de remplacement.

• Fiabilisation des conditions d’accueil des patients du fait d’une bonne gestion des absences.

• L’amplitude élargie permet d’attirer des professionnels de santé à temps partiel (intéressant dans le cadre de la féminisation de la médecine) en accueillant deux professionnels de santé par journée.


39


Montant annuel par patient optant en médical

Montant annuel par patient optant en omnipratique dentaire

Nombre de patients : calcul à partir du nombre de passages

Nombre de patients optant en médical et en dentaire

46 € / an / patient optant (50% à l’adhésion et 50% à la date anniversaire).

50 € / an / patient optant la première année (50% à l’adhésion et 50% à la date anniversaire).

30€ / an / patient optant en forfait de suivi (100% à la date anniversaire).

Les patients en médecine générale consultent en général 3,7 fois dans l’année.

En omnipratique, 18 passages / jour / fauteuil sont comptabilisés et les patients viennent en moyenne 2 fois par an.

Les patients optant en médecine générale représentent 55% de la patientèle des MG (hors continuité des soins).

Les patients optant en omnipratique dentaire représentent 80% de la patientèle (50% en A1).

Eclairage

� Le volet optant est un véritable levier de rentabilité pour la médecine générale : il génère 60 K€ de recettes /cabinet en A3. Le test de sensibilité montre que sans ce forfait, la médecine générale ne peut s’équilibrer.

� En dentaire, c’est une source de recettes additionnelles non négligeable.

� L’enjeu est donc à la fois de développer cette patientèle« optant » et de la maintenir dans le temps.

Sources/référentiels

Convention Centres de santé – Assurance Maladie 2003

▫ Tarifs des forfaits

Base ECO Santé 2009

▫ Récurrence de consultation des patients par an en médecine générale

4 - Volet conventionnel de coordination

40


1 - Responsabilisation et motivation des équipes

• Faire du nombre de volets optionnels un critère d’évaluation pour l’infirmière coordinatrice, les coordinateurs, les médecins, et le responsable du centre.

2 - Des moyens dédiés pour soutenir cette activité

• Prévoir la présence dans le centre de santé d’une infirmière coordinatrice pour mettre en place ce volet optant qui, du fait de sa complexité administrative et organisationnelle, est encore limité parmi les centres de santé alors que c’est une véritable opportunité (il s’agit d’un mode de rémunération par forfait généralisé alors qu’il n’est qu’au stade de l’expérimentation pour d’autres modes d’exercice regroupé).

• N.B. Ne pas confondre l’infirmière coordinatrice (en charge du volet optant) avec le coordinateur (en charge du taux de remplissage). L’infirmière coordinatrice est comptabilisée dans le personnel en charges communes.

3 - Suivi mensuel de l’activité (tableau de bord) et automatisation

• Tableau de bord mensuel à suivre par le Directeur avec le pourcentage des patients « optant » par médecin, par coordinateur et pour le centre.

• Prévoir des alertes du système d’information lors de l’arrivée à échéance des dates anniversaire de l’option.

4 - Autres perspectives

• Activer d’autres nouveaux modes de financement , non simulés dans le prototype

(Nouveaux modes de rémunération, éducation thérapeutique..)

4 - Volet conventionnel de coordination

41

II - Les charges

1 - Praticiens : conditions d’emploi, besoins et rémunération........................................... page 43

2 - Personnel administratif et des auxiliaires médicaux : conditions d’emploi,besoins et rémunération ………………………………………..……………………..…. page 48

3 - Coût du tiers payant …………………………………………….……………………..….. page 53

4 - Frais de siège ……………………………………………………………….………….…. . page 55

5 - Coût des consommables médicaux ……………………………………………………… page 57

6 - Besoins en surfaces immobilières et coûts immobiliers ……..……………………….. page 59

7 - Besoins en équipements …………………………………………………………..…...… page 63

8 - Besoins informatiques ……………………………………………………….………….... page 67

9 - Autres charges et charges externes …………………………………………………….. page 70

10 - Taxes …………………………………………………………………………….….……. . page 72

11 - Paramétrage concernant le financement …………………………………….….….…. page 73

12 - Synthèse des charges étudiées et prises en compte dans le prototype et des clés de répartition des charges communes par brique………………………… . page 74

.

Les hypothèses retenues

42

Les charges

Le prototype simule les charges par activité de la manière suivante :

• Calculs des charges au niveau de chaque brique

• Calculs des charges communes au niveau global puis répartition de celles-ci dans chaque brique

• Les activités dentaires et radio, du fait de leur accueil dédié, portent des charges communes au niveau de leur propre brique

Les hypothèses retenues

43

Objectifs et hypothèses générales retenues dans le « prototype »

Cadre convention-nel

Temps de travail

Besoins en praticiens en médical, dentaire et radiologie

▫Hors de la convention collective mutualiste.

Application du droit du travail.

▫ Pour la modélisation, 1 ETP praticien = 1607

heures / an et 35 heures / semaine.

▫ Distinction entre temps productif (1520 heures / an)

et temps non productif (3 jours de formation / an et 1,5

heures de coordination / semaine pour les généralistes

et les dentistes ; 6 jours de formation / an et 1 heure de

coordination / semaine pour les autres spécialistes).

▫ Prise en compte des temps partiels : 1,5 salariés = 1

ETP médecin généraliste, 1,27 salariés = 1 ETP dentiste,

implantologie et orthodontiste, 2 salariés = 1 ETP

autres spécialités.

▫Médecins généralistes, spécialistes et dentistes : calcul

en fonction de l’amplitude d’ouverture et du temps de

travail productif des praticiens.

▫ Radiologue : calcul en fonction de la capacité

productive du radiologue soit 45 actes / vacation d’une

demi-journée soit entre 6 et 7 min par interprétation

(nb de panoramiques non inclus dans le calcul)

+ 1 radiologue en permanence par échographie.

Objectifs et hypothèses de rémunération des professionnels de santé

Méd. Gén

Méd. Spé.

Radiologue

Dentiste

Tous

40% des actes + 10 % de congés payés + 3% du volet optant

35% des actes (en cas de délégation de tâches, 27% en ophtalmologie et 30% en ORL) + 10 % congés payés

15% des actes + 10 % de congés payés pour la radio conventionnelle, la mammographie, la table petit os, la densitométrie et le panoramique

25% des actes + 10 % de congés payés pour l’échographie

60% des actes (congés payés inclus) pour le scanner hors forfait technique

12% des actes + 10 % de congés payés pour le panoramique 3D

30% des soins en omnipratique / 25% des prothèses (congés payés inclus) + 3% du volet optant33% des actes d’orthodontie (congés payés inclus) 33% des actes d’implanto cas 3, 25% pour les autres cas et pour les actes prothétiques (congés payés inclus).

Rémunération supplémentaire en fonction de l’équilibre du centre : +1,5%.

N.B. taux de charges patronales de 1,51 (incluant participation à la formation professionnelle continue, participation à l’effort de construction, versement transport, contribution au comité d’entreprise, autres avantages…) + en moyenne 10 points de taxe sur les salaires.▫ Subvention Teulade en déduction (11,5% des rémunérations brutes des professionnels de santéproducteurs

1- Praticiens Conditions d’emploi, besoins et rémunération

44

Eclairage

� En plus du cadre d’exercice, il s’agit d’offrir aux praticiens des rémunérations attractives, c’est-à-dire comparables aux BNC des libéraux prorata temporis.

� Le but est d’attirer les meilleurs profils tout en maîtrisant le poids des charges de personnel qui peuvent représenter dans certains centres jusqu’à 90 % du CA.

� Dans le prototype, les charges de personnel (y compris administratif) représentent entre 65 et 75% du CA (y compris taxe sur les salaires). En réinjectant le coût des fonctions externalisées (télé secrétariat, coût de traitement des rejets), on trouve de l’ordre de 68-80% du CA.


• Benchmark des rémunérations en centres de santé mutualistes, associatifs et CPAM

• CARMF pour les BNC des libéraux

PraticiensMédecine générale

Omnipratiquedentaire

Orthodontie Radiologie Ophtalmologie ORL Gynécologie Cardiologie Dermatologie

Salaire brut annuel / ETP praticien

61 500 73 500 160 700 102 900* 92 990 73 070 73 070 89 700 68 650

Salaire net mensuel / ETP praticien 3 850 4 600 10 050 6 450 5 800 4 550 4 550 5 600 4 290

Nombre d’actes par an / ETP praticien

5 830 na na 13 500 5 750 4 300 4 300 4 300 5 750

Obtention des rémunérations de praticiens (salaires bruts annuels) à partir du prototype rappel : rémunération pour un ETP (35 heures/semain e)

* Simulation avec 1 radio conventionnelle, 1 mammo, 1 table petits os et 1 panoramique


45


1 - Recruter autant que possible des professionnels « engagés » dans la structure qui réalisent au moins 5 ou 6 demi-journées d’intervention par semaine

• Impliquer au maximum les professionnels tout en leur laissant la possibilité d’exercer ailleurs.• Les engager à réaliser des demi-journées pleines – contractualiser cet engagement.

2 - Innover dans les modes de rémunération

Transformer le rapport praticiens / gestionnaires à la rémunération :• Introduire une partie fixe pour les professionnels de santé = responsabilisation pour la part variable liée à l’activité.• Introduire une partie liée à la performance de la structure dans le respect des obligations contractuelles et

déontologiques = sensibilisation des professionnels de santé à la pérennité de la structure économique et àl’importance d’être solidaires.

• N.B. L’outil Excel ne modélise que du variable pour plus de simplicité et à résultat identique.

3 - Impliquer au maximum les professionnels de santé dans le projet de santé (élaboration, optimisation etc…) et décloisonner les équipes

Responsabiliser les professionnels de santé et en faire des salariés « acteurs » du changement• Décloisonner le médical vs la gestion (ex : créer un comité d’échange médical et gestionnaire)• Partager l’information sur les indicateurs de pilotage du centre en matière de gestion• Donner accès aux données médicales / statistiques du centre de santé => motiver pour utiliser pleinement le système

d’information et ces données pourront leur servir dans le cadre de publications

4 - Mobiliser les professionnels de santé autour de valeurs fortes intrinsèques au statut des centres et qui doivent être incarnées par l’ensemble des professionnels des centres

• Evoquer ces valeurs dès l’entretien d’embauche (ex : activité liée à la prévention, l’accès aux soins pour les personnes en situation de handicap etc.)

• En faire un axe différenciant et motivant en informant / formant systématiquement les professionnels sur le sujet.


46

Suite Facteurs clés de succès / recommandations

5 - Offrir dès que possible des équipements modernes, voire de pointe pour enrichir le travail des praticiens• Intégrer cet objectif dès les premières phases de conception de centre et de négociation avec les fournisseurs• Mobiliser des financements dédiés / innovants

6 - Prévoir la délégation de tâches dès que la spécialité le permet

• Facilite le recrutement des professionnels de santé (orthoptiste…) dans un contexte de pénurie.

• Permet d’offrir des rémunérations attractives aux spécialistes.Valorise le travail de chaque professionnel.

7 - « Revaloriser » l’image des centres de santé pour inverser les rapports de force et faire en sorte que les professionnels de santé soient fiers d’y travailler

• Nourrir une image moderne et dynamisante : • importance des locaux et de leur aménagement • importance d’avoir des équipements « nouvelle génération »• utilisation dans le centre des NTIC : internet, newsletters, application Iphone, écrans plats dans les espaces

d’attente.

• Valoriser leurs missions de santé publique qui sont des missions très actuelles : accès aux soins pour tous, coordination, prévention

• Rénover les noms (Centre médical, Institut ou autres noms à travailler).

Exemple : Institut Vernes ou Institut Fournier


47

Objectifs et hypothèses générales retenues dans le « prototype »

Cadre conventionnel

Temps de travail

Besoins en personnel administratif

« Accueillant »

« coordinateur »

▫ Application de la convention collective mutualiste pour les salariés hors professionnels de santé qui ne relèvent pas d’un ordre professionnel. Application du code du travail pour les professionnels de santé relevant d’un ordre professionnel.

▫ Pour la modélisation, 1 ETP administratif ou auxiliaire = 1607 heures travaillées / an et 35 heures / semaine.

▫ Définition d’un temps productif en prenant en compte 5 jours / an de formation, coordination et autres.▫ Notion de « temps administratif d’ouverture » : ouverture du centre 15 minutes avant la première consultation et fermeture 15 minutes après. Calcul des ETP d’accueil à partir de ces horaires élargis (également pour les assistantes dentaires).

▫ Prise en compte des temps partiels : hypothèse de 1,25 salariés derrière 1 ETP administratif ou auxiliaire.

▫ Ses missions : arrivée des patients, orientation, vérification des droits, facturation et paiement (cotation dans le cabinet)▫ En médical : 1 poste (1,73 ETP) pour 6 ETP praticiens en médical avec au minimum 1 temps plein en permanence▫ En radiologie : 1 poste (1,73 ETP) pour 100 passages par jour avec au minimum 1 temps plein en permanence▫ En dentaire : 1 poste (1,73 ETP) pour 6 ETP dentistes avec au minimum 1 mi-temps en permanence▫ Permanence de l’accueil lors de la continuité des soins en août (médecine générale)N.B. des missions sont externalisées et ne font pas partie de l’accueil (ex. télé-secrétariat pour la prise de rendez-vous).N.B. la gestion du tiers payant est comptabilisée par ailleurs comme un coût spécifique.

▫ Ses missions : optimisation du remplissage du planning (relance patients), accueil des cas complexes, relance des patients pour mise à jour des droits▫ En médical : 1 poste (1,54 ETP) pour 10 ETP praticiens en médical et au minimum 1 mi-temps en permanence▫ En dentaire : 1 poste (1,54 ETP) pour 10 ETP dentistes et au minimum 1 mi-temps en permanence▫ Pas de coordinateur spécifique en radiologieN.B. les besoins en coordinateurs sont calculés en fonction du temps médical d’ouverture.


48

Suite hypothèses – besoins en personnel administratif

Assistante de Direction

Direction du centre (Directeur, responsable

de filière)

Spécificité en radiologie

Spécificité en dentaire

Besoins en auxiliaires médicaux dans le cadre de la délégation de tâches

▫ Ses missions : management des accueillantes, préparation des éléments de paie, achats… voire même aide des accueillants en tant de besoin.▫Pour l’ensemble du centre: un quart temps pour 4 ETP professionnels de santé (hors radiologie) avec au maximum un temps plein (1 poste = 1,69 ETP); la coordinateur aura ce rôle pour les petits centres (< 4 cabinets).N.B. le besoin en assistante de direction est calculé en fonction du temps administratif d’ouverture.

▫ Au minimum un tiers-temps puis, en fonction du nombre de cabinets gérés, une implication et une rémunération progressive.

Pour un petit centre, les fonctions supports définies ci-dessus peuvent être centralisées pour plusieurs centres;dans ce cas, les coûts sont intégrés dans les frais de siège.

▫ Présence d’un cadre radiologie (un mi-temps en dessous de 10 salles et un temps plein au-delà ; 1 poste = 1 ETP). Ses missions : gestion du parc machine et de la maintenance, gestion des plannings, achats spécifiques… .

▫ Présence d’un personnel en stérilisation à partir de 6 fauteuils (un mi-temps pour 6 fauteuils). Au maximum un temps plein (1 poste = 1,57 ETP).

▫ Calcul en fonction du temps médical d’ouverture.

▫ Infirmière de coordination : 1 poste (1,54 ETP) pour 8 ETP généralistes (réalisation des interrogatoires médicaux dans le cadre du volet optant et des programmes de prévention) ou 1 poste (1,54 ETP) pour 4 généralistes en présence d’un cardiologue (réalisation des ECG en plus par l’infirmière). Au minimum, un mi-temps en permanence.

▫ Audiométriste : 0,5 poste / cabinet d’ORL si la délégation de tâches est activée dans le prototype (1 poste = 1,58 ETP).

▫ Orthoptiste : 1 poste / cabinet d’ophtalmologie si la délégation de tâches activée dans le prototype (1 poste = 1,58 ETP). Le premier auxiliaire est un orthoptiste qui réalise des actes en propre pour 50% de son temps (4 actes par heure avec un tarif moyen de 20 € / acte). Manipulateurs : 1,5 postes (1 poste = 1,58 ETP) en radio conventionnelle et en mammographie ; 1 en densitométrie et table petit os ; 2 en scanner ; 1 en panoramique si activité d’implantologie dans le centre ou bien si le nb de panoramiques/heure dépasse 5. Pas de manipulateur en échographie.

▫Assistantes dentaires : 1,16 postes / ETP chirurgien dentiste (1 poste = 1,88 ETP)▫Implantologie cas 2 : 1 mi-temps minimum

2 – Personnels administratifs et auxiliaires médicauxConditions d’emploi, besoins et rémunération

49

• La reconstitution du rapport Praticiens/Administratifs varie en fonction du mix d’activités simulé.

• En simulant 5 cabinets médicaux en Province (1,5M€ de CA) : on obtient du prototype polyvalent unratio de 1 administratif (hors auxiliaire) pour 1,44 praticiens.

cf constat de l'existant dans rapport Coulomb :

Soignants/supports soignants :entre 0,38 et 3,06

ETP praticiens/ ETP total

TOTAL 0,59

en médical 0,59

en dentaire 0,00

en radiologie 0,00


Soignants/personnel total : entre 0,31 et 1,44

• En simulant 9 cabinets (5 médicaux + 4 fauteuils) en Province (4M€ de CA) : on obtient du prototypepolyvalent un ratio de 1 administratif (hors auxiliaire) pour 1,65 praticiens.


Soignants/supports soignants :entre 0,38 et 3,06

ETP praticiens/ ETP total

TOTAL 0,47

en médical 0,56

en dentaire 0,39

en radiologie 0,00


Soignants/personnel total : entre 0,31 et 1,44

ETP soignants/ ETP non soignant ETP soignants/ ETP administratif

TOTAL 1,44 TOTAL 1,44

en médical 1,44 en médical 1,44

en dentaire 0,00 en dentaire 0,00

en radiologie 0,00 en radiologie 0,00

y compris auxil iaires hors auxil iaire

ETP soignants/ ETP non soignant ETP soignants/ ETP administratif

TOTAL 0,90 TOTAL 1,65

en médical 1,28 en médical 1,28

en dentaire 0,65 en dentaire 2,62

en radiologie 0,00 en radiologie 0,00

y compris auxil iaires hors auxil iaire

Reconstitution du rapport Praticiens/ Administratif


50

hypothèses retenues dans le « prototype » sur les rémunérations du personnel administratif

Rémunérations brutes

(y.c. charges sociales, hors charges patronales)

Conditions générales :

▫ +13% de rémunération à Paris

▫ Pas de majorations salariales (HS, …)

▫ Revalorisation annuelle du fixe : +0,5%▫ Rémunération supplémentaire en fonction de l’équilibre du centre : +1,5% (pour tous les salariés)

N.B. taux de charges patronales de 1,48 (incluant participation à la formation professionnelle continue, participation à

l’effort de construction, versement transport, contribution au comité d’entreprise, autres avantages…) + en moyenne

10 points de taxe sur les salaires. Le taux de charges patronales tient compte de la diminution des abattements Fillon

en 2012.

Rémunérations brutes annuelles (13,55 mois) en Province

Accueil 21.680 € + 0,5% du volet optant MG

Coordinateur 25.745 € + 1,1% du volet optant MG

Assistante de Direction 29.133 €

Directeur 43.360 € jusqu’à 15 cabinets ; 51.490 € entre 15 et 25 cabinets ; 71.815 € au-delà de 25 cabinets

Cadre radiologie 40.000 €

Personnel de stérilisation 21.680 €

Infirmière de coordination 33.875 €

Assistante dentaire 24.390 € + 1,7% du volet optant dentaire

Autres auxiliaires 31.165 €


51

Eclairage

� La maîtrise du nombre de personnel administratif est d’autant plus indispensable que la convention mutualiste est très avantageuse pour les salariés par rapport au droit commun.

� Nous avons reconstitué le nombre total d’administratifs dans le prototype (en incluant notamment le télésecrétariatexternalisé et le traitement des relances de tiers-payant) afin d’obtenir un ratio d’ETP administratifs par rapport aux ETP soignants.

� Ce ratio varie en fonction des activités du centre (voir les simulations) et permet de quantifier le niveau de support apporté aux professionnels de santé pour qu’ils puissent se concentrer sur leur exercice médical, tout en étant attentif àla maîtrise des charges de personnels.

� Nous constatons que les ratios obtenus sont en phase avec ceux mentionnés dans le rapport Coulomb.

Sources / Référentiels

Etude de la convention collective mutualiste et comparaison avec les conventions FEHAP, Croix Rouge et le droit du travail.

Benchmark des rémunérations en centres de santémutualistes, associatifs et CPAM.

Benchmark des rémunérations hospitalières.

Insee (différence Paris/province).

Etude organisationnelle réalisée par Coactis Santé.

Rapport Coulomb sur les ratios soignants/supports soignants.


52


1 - Optimiser les processus pour concentrer le personnel administratif sur des missions àvaleur ajoutée et relationnelles

Optimisation des flux patients : règle d’un seul passage du patient à l’accueil lors d’un rendez-vous (voir ci-après).

Gestion stricte du tiers payant : limiter le temps passé par les administratifs à gérer des problèmes d’impayés ou autres.

Automatisation des tâches sans valeur ajoutée, activation d’outils informatiques (gestion des plannings, des effectifs, des relances etc.). Travail de normalisation en amont avec les professionnels de santé (par exemple, normaliser la dictée des comptes-rendus en radio).

2 - Mettre en place des accords d’annualisation du temps de travail

Gérer les effectifs administratifs requis par les larges amplitudes d’ouverture des centres en limitant les surcoûts.

3 - Impliquer le personnel administratif dans la réussite globale de la structure tant sur le plan économique que dans la réalisation de ses missions

Introduire une forme d’intéressement également pour le personnel administratif à l’instar des professionnels de santé.

Introduire une part de rémunérations variable en fonction de l’atteinte des objectifs (taux de remplissage pour les coordinateurs, distribution d’une part du volet optant pour le personnel d’accueil et les coordinateurs…).

Former de manière adéquate le personnel administratif.

4 - Négocier avec les acteurs locaux le financement de certains personnels

Par exemple, la mise à disposition d’une assistante sociale avec la Ville pour offrir une prise en charge sanitaire et sociale coordonnée et identifier les déterminants de santé dans certains cas.


53

Objectifs et hypothèses retenues

Coût du tiers payant en médical, radiologie et dentaire

▫ Coût retenu à 3 € / passage quelle que soit la spécialité, y compris en dentaire et en radiologie.

▫ Ces 3 € / passage incluent :

- 65% du temps des accueillantes pour la vérification des droits (+ 25% de frais administratifs d’environnement) – comptabilisés au niveau des charges communes

- le coût du logiciel de tiers payant (amortissement de la licence et maintenance) – comptabilisé au niveau des charges communes

- le coût du traitement des rejets et des relances (variable d’ajustement pour arriver aux 3 €) –comptabilisé directement dans chaque brique

- les créances irrécouvrables - comptabilisées directement dans chaque brique

Nota : dans le prototype 1 acte = 1 passage sauf en dentaire.

Sources

• Etude du Grand Conseil de la Mutualité en 2006 : coût entre 3 et 3,3 € / dossier.

• Alerte : des chiffres très différents peuvent être trouvés en fonction du périmètre de calcul retenu qui peut varier de l’approche retenue (Rapport Colomb).

Eclairage

� Le coût du tiers payant est en fait une charge qui regroupe différents postes de coût. Il s’agit donc de bien repérer ces postes pour ne pas les compter deux fois.

� Le coût du tiers payant est généralement cité comme facteur pénalisant dont pâtissent les centres de santé.

� Mais derrière ce coût aux réalités multiples, se cache un enjeu de maîtrise des coûts tant organisationnels que techniques.

3 - Le coût du tiers payant

54


1 - Déployer un processus complet et solide de vérification des droits

• Vérifier les droits lors de la prise de RV

• Relancer les patients en fin de droits (automatiquement puis par les « coordinateurs »)

• Former les personnels d’accueil

2 - Miser sur une solution logicielle performante

• Avec une alerte sur les patients débiteurs pour les relancer par SMS, mail ou au prochain passage

• Avec une alerte sur les fins de droits

• Permettant des taux de recouvrement automatique en FSE qui dépasse 95%

• Avec un paramétrage poussé des contrats et une base à jour pour les AMC

3 - Appliquer une gestion stricte du tiers payant

• Ne pas pratiquer le TP pour les AMC qui n’utilisent pas les flux électroniques (hors dentaire à ce jour) ou pour les patients si les droits RO/AMC ne sont pas à jour.

• Demander aux patients de payer la totalité de l’acte si les droits ne sont pas à jour.

4 - Optimiser les parcours patients dans le centre : règle d’ « un seul passage du patient àl’accueil lors d’un rendez-vous »

• Pour les actes générant une ordonnance, s’organiser pour que le patient passe à l’accueil après son RV :

• Automatiser dans le système d’information la confirmation par SMS ou par mail du RV avec l’heure, le nom du médecin et le lieu exact du cabinet dans le centre.

• Imprimer systématiquement les ordonnances à l’accueil pour obliger les patients à s’y rendre et à payer le ticket modérateur si nécessaire.

• Pour les autres actes, faire passer les patients en amont du RV : pour vérification des droits et paiement du ticket modérateur et en prenant le risque d’un changement de cotation .

3 - Le coût du tiers payant

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Leurs composants

Les taux dans le prototype polyvalent

Les taux dans le prototype dentaire

▫ Ils incluent :− la Direction générale & communication− les Ressources Humaines− la Finance - contrôle de gestion – achats – Système d’information – Logistique…− le Juridique conventionnement− la Qualité− la Comptabilité – paye− des frais administratifs d’environnement de ces fonctions

Ils n’incluent pas le coût du tiers payant comptabilisé par ailleurs.

▫ Pour un modèle à 40-50H d’ouverture hebdomadaire :− Jusqu’à 10 cabinets : 6% des recettes d’activité− Entre 10 et 25 cabinets : 5,5%− Au-delà : 5%

▫ Pour un modèle à 55H d’ouverture hebdomadaire (11 demi-journées de 5H):− Jusqu’à 10 cabinets : 5%− Entre 10 et 25 cabinets : 4,5%− Au-delà : 4%

▫ Plancher : 25 000 euros et plafond : 500 000 euros

▫ 5% de frais de siège en dentaire quelles que soient la taille ou l’amplitude d’ouverture du centre▫ Plancher : 25 000 euros et plafond : 500 000 euros

Eclairage

� Les frais de siège exprimés en pourcentage des recettes d’activité doivent refléter la réalité des prestations rendues, et permettre d’ajuster ces prestations en fonction de la taille du centre et la nature des activités.

� Attention au périmètre de calcul dans le cadre de comparaisons (nature des prestations prises en compte).

Source / référentiel

• Etude Coactis : estimation des besoins d’un centre de santé en termes de fonctions support.

• Référentiel Mutualité / Comité opérationnel

4 - Les frais de siège

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Simulation pour 9 cabinets en Province 3,65M€ de CA en A3 (hors volet optant) et 182 K€ de frais de siège soit 5% du CA.

En ajoutant aux frais de siège de cette simulation, le coût du Directeur de centre et celui de la gestion des rejets de tiers payant (deux coûts qui sont comptabilisés dans d’autres postes dans le prototype), on obtient un montant total « complet » de frais de siège de 309 K€, soit 8% du CA.


1 - Mutualiser les fonctions supports

• Pour bénéficier de prestations adaptées aux besoins pour chaque centre

• Pour bénéficier d’une réelle expertise qu’on ne peut pas s’offrir seul (ex: une compétence RH)

• Pour bénéficier d’un pouvoir de négociation fort auprès des fournisseurs (pour les achats principalement)

2 - Aller plus loin dans les fonctions supports

• Mutualisation des systèmes d’information et des technologies onéreuses (PACS, télémédecine…)

• Mutualiser/externaliser le traitement des rejets et relances dans le cadre du tiers payant

• Arbitrage systématique entre mutualisation (fonctions à valeur ajoutée) et externalisation (recherche d’un moindre coût maîtrisé sans perte sur la qualité de la prestation rendue)

• Recherche de bénéfices liés à des effets de seuils : au niveau du centre de santé, de regroupements de centres, de pôles de santé …

4 - Les frais de siège

9%

15%

16%

11%5%

24%

20%

Détail des frais de siège

Direction générale &

communication

Ressources Humaines

Finance - contrôle de geston -

achats

Juridique conventionnement

Qualité

Comptabilité - paye

Frais administratifs

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Consommables en médical et radiologie

Consommables en dentaire

Renégociations sur volumes dès l’année 3

▫Médecine générale, ophtalmologie, ORL, cardiologie, et radiologie : 2% du CA pour les consommables

▫ Gynécologie et dermatologie : 3% du CA pour les consommables

▫ En omnipratique : 21% du CA total soit 4,5% du CA total pour les consommables soins + 23,5% du CA activitéprothétique pour le coût des prothèses (qui revient à 16,5% rapporté au CA total)▫ En orthodontie : 8% du CA pour les consommables▫ En implantologie : 23% du CA pour les consommables

▫ Prise en compte d’une renégociation de -5% sur les prix dès l’année 3.


• Benchmark de centres de santé Mutualistes et CPAM

Eclairage

� Limiter le coût des consommables médicaux et dentaires qui représentent dans le prototype (par rapport au CA moyen estimé / cabinet) environ :

• 4.300 euros par an pour 1 cabinet de médecine générale, • 7.500 euros pour 1 cabinet d’ophtalmologie, • 5.800 euros pour 1 cabinet d’ORL, • 8.000 euros pour 1 cabinet de gynécologie, • 7.200 euros pour 1 cabinet de cardiologie, • et 8.300 euros pour 1 cabinet de dermatologie.

• Pour 1 fauteuil dentaire, il s’agit de 90.000 euros par an et en radiologie d’environ 8.000 euros par machine par an.

5 - Le coût des consommables médicaux

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1 - Optimiser les conditions d’achat

• Rechercher des économies d’échelle

• Simplifier les listes de référencements (nb fournisseurs et de consommables)

• Renégocier régulièrement les conditions d’achat

• Privilégier des investissements en équipements limitant la consommation de consommables (ex radio : machines 100% numériques)

2 - Contrôler les consommations

• Mise en place de tableaux de bord et suivi des consommations, outils de contrôle de gestion

• Gestion d’autorisations et de seuils de commandes

• Définition d’objectifs et suivi de réalisation

• Sensibilisation des personnels et information sur la définition et la réalisation des objectifs de consommation; implication des personnels (revue des processus, boîte à idées etc.)

5 - Le coût des consommables médicaux

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Définition

Surfaces / spécialité

Surfaces administratives

Approche spécifique en dentaire et radiologie

▫1 équivalent cabinet = 1 cabinet de médecin généraliste = 15 m²

▫ Gynécologie, dermatologie : pas de besoin spécifique => 15 m² / cabinet

▫ Cardiologie : salle ECG (9 m²) partagée entre 2 cabinets => calcul d’un équivalent cabinet en fonction du nombre de cabinets

▫ Ophtalmologie : salle orthoptiste (18 m²) en plus pour chaque cabinet en cas de délégation de tâches (le cabinet de l’ophtalmo est alors de 12 m² au lieu de 18 m² hors délégation) => calcul d’un équivalent cabinet en fonction du nombre de cabinets

▫ ORL : salle d’Audiométriste (6 m²) partagée entre 2 cabinets => calcul d’un équivalent cabinet en fonction du nombre de cabinets

▫ Calcul des surfaces administratives (bureau, attente, stock, …) en fonction du nombre d’équivalents cabinets ou bien du nombre de personnels administratifs

▫ Ajout de 25% de circulations et de locaux techniques

▫ Approche spécifique en dentaire et radiologie : l’accueil, les bureaux du personnel et locaux spécifiques pour l’activité (stérilisation, salle d’interprétation) sont inclus dans les équivalents cabinets

− Radio conventionnelle : 22 m² + 2 déshabilloirs de 2 m² chacun + quote-part des espaces dédiés à la radio

− Echographie : 12 m² + 1 sanitaire handicapé (4,5 m²) + 2 déshabilloirs de 2 m² chacun + quote-part des espaces dédiés à la radio

− Mammographie : 12 m² + 3 déshabilloirs de 2 m² chacun + quote-part des espaces dédiés à la radio (idem pour densitométrie et table petit os)

− Scanner : 34 m² (incluant local technique) + sanitaires de 4 m² + 2 déshabilloirs de 2 m² chacun + quote-part des espaces dédiés à la radio

− Panoramique : 9 m² + quote-part des espaces dédiés à la radio− Omnipratique et orthodontie : 18 m² de cabinet + quote-part des espaces dédiés au dentaire − Implantologie : salle implanto de 18 m² + sas implanto de 7,5 m² + dans cas 3, bureau implanto de 7,5

m² + quote-part des espaces dédiés au dentaire. Pas de salle dédiée dans le cas 1

Paramétrage tenant compte des obligations réglementaires notamment en radiologie.

6 - Les besoins en surfaces immobilièreset coûts immobiliers

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Objectifs et hypothèses retenues dans le « prototype » (polyvalent et dentaire)

Coût des travaux (investissements)

Réinvestissement

Amortissement (charge)

Loyer (charge)

Charges locatives

▫ Entre 1550 et 1750 € TTC / m² à Paris (tout compris et en fonction des combinaisons d’activités)▫ Entre 1300 et 1500 € TTC / m² en Province (tout compris et en fonction des combinaisons d’activités)

▫ INCLUANT : Architecte 11% du montant des travaux HTInstallation de chantier 3%Aléas de chantier 6%OPC 1,5%Coordinateur SPS 1%Contrôle technique 1%Coordinateur SSI 0,2%Assurances 1,5%Actualisation sur 2 ans 3%ET EN FONCTION DES ACTIVITES CHOISIES : Surcoût plombage des murs en radio : 1000 € TTC /m²Surcoût salle blanche en implantologie : 718 € TTC / m²

▫80 € HT / m² / an

▫10 ans

▫Paramétrable par l’utilisateur ou par défaut :408 € TTC / m² / an à Paris (soit 510 € TTC / m² / an en loyer de marché + Abattement de 20% lié aux conditions spécifiques mutualistes)162 € TTC / m² / an en Province (soit 202 € TTC / m² / an en loyer de marché + Abattement de 20% liéaux conditions spécifiques mutualistes)

▫Paramétrable par l’utilisateur ou par défaut :120 € TTC / m² /an à Paris et 72 € TTC / m² / an en Province


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• Etudes CB Richard Ellis

- Guide de l’acquéreur

- Market view charges immobilières juillet 2010

- Market view conjoncture immobilière 1er

trimestre 2011

• Etude URML Ile de France : « Evaluation des surfaces et des loyers en MSP »

• Etude COACTIS : consultation d’architectes et d’experts immobiliers

• ALARA (pour les obligations en radiologie)

Réglementation en radiologie

Pour une installation de radiodiagnostic : • surface minimale pour des paramètres de fonctionnement

d’au moins 200 mA sous 100 kV : 12 m² dans le public et 20 m² dans le privé.

• surface minimale sous d'autres paramètres : 12 m² dans le privé et 15 m² dans le public.

• Pour une mammographie, surface minimale : pour HT < 50 kV (très souvent le cas) : 9 m² dans le public et le privé.

• En ostéodensitométrie, surface minimale : 9 m² dansle public et le privé.

• En dentaire, pour une rétroalvéolaire, surface minimale de 9 m² avec aucune côte inférieure à 2,5 m (idem, pour une panoramique dentaire à 1 tube pouvant se mettre en position céphalométrie).


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1- Bien choisir le local et l’emplacement en amont

• Privilégier les plateaux en rez-de-chaussée aux locaux à plusieurs étages (permet de diminuer fortement le coût des travaux).

• L’emplacement est clé : le centre doit être accessible en transports en commun, doit disposer de places de parking accessibles aux alentours et doit être visible (au minimum une vitrine, les angles sont très visibles). Penser à demander à la Ville des panneaux de signalisation.

2- S’assurer de son accessibilité handicap moteur et l’élargir autant que possible aux autres handicaps

• L’accessibilité handicap moteur est un pré-requis : penser à l’accessibilité pour les handicaps sensoriels, cognitifs et psychiques parents pauvres de l’accessibilité et qui pourront sas doute faire l’objet de financements spécifiques (en radiologie, préférer des portes accessibles à des déshabilloirs accessibles).

3- Aménager le local pour optimiser son exploitation

• Optimiser les cabinets pour limiter les déplacements, notamment en dentaire.

• Placer l’accueil à l’entrée afin d’avoir une double visibilité : des patients qui entrent dans le centre cherchant àêtre aiguillés et des accueillants qui doivent pouvoir suivre les entrées/sorties.

• Penser à la modularité de l’aménagement (cloisons) dans le temps.

• Prévoir en amont un espace de consultation qui puisse être ouvert sans que l’ensemble du centre soit ouvert (dans le cas d’une permanence des soins à mettre en œuvre ou de la continuité des soins au mois d’août).

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Objectifs et hypothèses retenues dans le « prototype » – prix TTC

Mobilier et petit matériel médical du cabinet

Equipement lourd

(prix d’achat moyen indiqués, pris en leasing)

Equipement du professionnel de santé

▫ Cabinet du médecin généraliste (MG) : table d’examen électrique 3000€ + guéridon médical 200€ + paravent 300€ + tensiomètre 300€+ stéthoscope 150 € + toise 100€ + pèse personne 50€ + thermomètre 40€ + lecteur de carte vitale 600€ + autres (otoscope…) 490 € = 5.230 € / cabinet .+ mobilier non médical du cabinet (table, chaises, casier, armoire mobile, lecteur carte vitale…) = 3.780 € / cabinet.Total de 9.010 € / cabinet.

▫ Cabinet de spécialiste = équipement du MG (9010 €)+ équipement spécifique - Ophtalmologie : tonomètre + projecteur de test + table + otoréfractokératomètre = 45.000€ / cabinet+ orthoptiste 10.000 € (octopus) + optométriste (même équipement que l’ophtalmologiste)- ORL : microscope + lampe + irrigateur + aspiration + table = 35.000 € / cabinet+ Audiométriste : cabine + table = 20.000 €- Cardiologie : ECG cardio plug 2.000 € (partagé entre 2 cabinets)Pas d’équipement spécifique en dermatologie et gynécologie.

+ équipement mobilier pour les salles d’auxiliaires médicaux : 3750 € / salle.

Radiologie▫ Echocardiaque 85.000 € (partagé entre 2 cabinets)▫ Radio conventionnelle 180.000 €▫ Echographie 85.000€▫Mammographie 220.000€▫ Densitométrie 125.000€▫ Table petit os 125.000€▫ Scanner 500.000€ (négociation courante)▫ Panoramique : 115.000 € (montant tout compris : appareil + long cône + générateur + informatique embarqué…) ; 180.000€ pour un 3D (si activité d’implantologie dans le centre). En l’absence de radiologie, panoramique prévu en dentaire à partir de 4 fauteuils.N.B. Choix de machines numériques en radiologie d'où l'absence de plaques de développement en investissements.N.B. Absence des machines d'impression des radio en investissements car les fournisseurs ne font payer que les consommables.

▫ Forfait de 300 € /personne salariée (y compris les auxiliaires) pour tampon, vidal de poche et autres petits achats.

7 – Les besoins en équipement

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Objectifs et hypothèses retenues dans le « prototype » – prix TTC

Mobilier et petit matériel en dentaire

Maintenance médical/radiologie/ dentaire (charges)

▫ Fauteuil Prix moyen retenu: 28.000 €.

▫ Autres équipements :Table roulante à 500 € et matériel rotatif à 11.360 € / fauteuil.+ 1800 € / fauteuil de petits matériels (crochet, équipement dentiste, autres).+ 3750 € / fauteuil d’équipement mobilier (console et table, chaises, armoire, téléphone, vestiaire, lecteur carte vitale…).

Seule différence en orthodontie : matériel rotatif à 3790 € au lieu de 11.360 € / fauteuil.

Différence en implantologie cas 2 : équipement du sas implantologie (3.200 €), pas de matériel rotatif.

Et en implantologie cas 3 : idem cas 2 + fauteuil à 42.000 € (fauteuil mobile pour nettoyage optimal) au lieu de 28.000 € + présence d’un moteur à 2.500 €.

▫ Autres équipements mutualisés :16.000 € pour l’équipement du local technique16.750 € pour la stérilisation (thermodésinfecteur, soudeur, cuve ultra son, séchage) jusqu’à 15 fauteuils et le double au-delà+location (charges) des autoclaves et rotatifs de stérilisation pour un montant de 260 € / mois / fauteuil (partagéentre 2 fauteuils).

+ forfait de 1.300 € pour l’équipement du poste d’accueillante dentaire+ forfait de 920 € pour l’équipement du bureau de coordinateur

▫10% de la valeur de l’équipement (y compris ceux en leasing) dès la troisième année (à la fin de la garantie).


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Objectifs et hypothèses retenues dans le « prototype » (polyvalent et dentaire) – prix TTC

Equipement administratif

Réinvestissement pour tous les équipements

Amortissements

▫ Salle d’attente4 chaises par cabinet – 70 € / chaise1 porte documentation pour 20 cabinets – 55 € / porte documentation

▫ Poste d’accueilForfait de 1900 € / poste incluant banque d’accueil, chaise, armoire, téléphone, lecteur carte vitale, vestiaire individuel/personne, autres… .

▫ Salle de réunion et salle de repos Forfait de 685 € pour 1 table, des chaises, un micro-ondes et un frigo (ajustement du nombre de table en fonction du nombre de cabinets).

▫ Rangements / stock335 € pour 1 bloc étagère et 1 chariot (ajustement du nombre de table en fonction du nombre de cabinets).

▫ Lingerie 230 € pour 1 bac et 1 étagère.

▫ Bureaux administratifs (assistante + directeur)Forfait de 940€ / bureau incluant table, chaise, armoire, téléphone, poubelle, vestiaire individuel / personne

▫ Bureaux des coordinateursForfait de 920 € / bureau incluant table, chaise, rangement, téléphone, poubelle, vestiaire individuel / personne

▫ Bureau infirmièreForfait de 2.100 € / bureau incluant table, chaise, lit, rangement, téléphone, poubelle, vestiaire individuel / personne

▫ Réinvestissement de 10% de la valeur intiale des équipements à partir de A3, amortis sur la durée moyenne d'immobilisation

▫ Des amortissements entre 3 et 10 ans en fonction du type d’équipement ; en moyenne 5 ans.


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1 - Des équipements modernes et performants

• Attirer les professionnels de santé

• Contribuer à rénover l’image des centres de santé

• Privilégier des équipements évolutifs pour entretenir cet atout

• Développer des pôles d’excellence pour justifier les matériels les plus performants dans le domaine concerné

2 - Négocier les conditions d’achat et de financement

• Développer les synergies et effets volume au sein de la Mutualité pour obtenir des rabais significatifs

• Chaque centre est un « show room » auprès des praticiens ayant des consultations en libéral par ailleurs

• Mobiliser des financements spécifiques ad hoc (subvention d’investissement…)

• Optimiser les coûts de maintenance associés

3 - Contribuer à soutenir le chiffre d’affaires des activités

• Concevoir ces équipements dans un parcours de soins des patients

• Arbitrage coût / bénéfice

• Formation des personnels pour utiliser pleinement ces équipements


▫ Etude COACTIS : consultation de prestataires et de catalogues fournisseurs en ligne

▫ Benchmark des prix en centres de santé mutualistes, associatifs et CPAM. Référentiel fournisseurs FNMF


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Licences logiciels métiers médical, dentaire et radiologie (investissement)

Licences logiciels de tiers payant (investissement)

Licences logiciels de gestion (investissement)

Frais de développement (investissement)

Site internet (investissement)

▫Médical : licence à 1820 € pour 4 postes médecins puis 350 € pour chaque poste supplémentaire. Pour les administratifs, licence à 100€.+ mise en œuvre logiciel (incluant formation des utilisateurs) évaluée à 16 jours jusqu’à 20 cabinets (1,5 jours supplémentaires par tranche de 10 cabinets) avec un tarif journalier de 1125 € y compris frais de déplacement.▫ Dentaire : licence pour le centre à 1200€; licence par poste dentiste à 2150 € et licence pour les administratifs à1080 €.+ mise en œuvre logiciel (incluant formation des utilisateurs) évaluée à 12 jours jusqu’à 6 fauteuils (1,5 jours supplémentaires par tranche de 6 fauteuils) avec un tarif journalier de 1245 € y compris frais de déplacement.▫ Radiologie : RIS : licence serveur à 950 € + licence par poste à 1200 €Licence Dicom à 2000 € + paramétrage par modalité à 500 €Module HPRIM à 2850 € + paramétrage d’une connexion à 800 €Licence télétransmission à 690 €+ mise en œuvre logiciel (incluant formation des utilisateurs) évaluée à 16 jours jusqu’à 20 modalités (1,5 jours supplémentaires par tranche de 10 modalités) avec un tarif journalier de 1045€ y compris frais de déplacement.

▫ Licence pour un centre polyactivités : 17940 €▫ Licence pour un centre monoactivité : 8970 €+ mise en œuvre logiciel (incluant formation des utilisateurs) évaluée à 5,5 jours en monoactivité et 9 jours en polyactivités avec un tarif journalier de 1245 € y compris frais de déplacement.

▫ Licence comptabilité : 4600 € (monoposte)▫ Licence paie : 700 € (< 20 salariés) ; 2500 € ( < 40 salariés) et 3200 € ( < 100 salariés)+ mise en œuvre évaluée à 4 jours pour chaque logiciel avec un tarif journalier de 1245 € y compris frais de déplacement.

▫ Designer logiciel métier : 5980 € à partir de 2 briques métiers polyactivités▫ Passerelle entre logiciels métier : 1800 € (médical/dentaire; médical /radiologie)▫ Autres développements grands centres : 10000 € à partir de 3 briques métier polyactivités

▫ 12560 € pour un petit centre et 23920 € pour un grand centre

8 – Les besoins informatiques/télécommunications

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Infogérance (charge)

Hébergement (charge / investissement)

Maintenance (charge)

Maintenance du site internet (charge)

Télécommunications internet + lignes téléphoniques (charge)

Subvention FSE (recette)

▫ Location des ordinateurs avec pack office et renouvellement du tiers du parc tous les ans pour 75 € / mois / poste (soignants et administratifs)

▫ Imprimante et scanner comptabilisés hors infogérance : 100 € chacun ; 1 imprimante et 1 scanner par poste soignant ; 1 imprimante et 1 scanner à l’accueil, dans l’open-space administratif et dans chaque bureau de coordinateur

▫ Médical : hébergement externalisé pour 65 € / mois / utilisateur connecté+ 1 serveur de « secours » à 2392 €▫ Dentaire : achat d’un serveur à 2392 €▫ Radiologie : leasing d’un PACS à 150000 €

▫ Médical : 20 € / mois / poste médecin et paramédical ; 6 € / mois / poste administratif▫ Dentaire : 26,91 € / mois / poste dentiste ; 13,46 € / mois / poste administratif▫ Radiologie : 46 € / mois / poste ▫ Logiciel de tiers payant : 15% (du coût de la licence) par an ▫ Logiciel de comptabilité : 99,67 € / mois ▫ Logiciel de paie : 28,33 € / mois jusqu’à 20 salariés, 71,67 € / mois jusqu’à 40 salariés et 77,08 € /

mois jusqu’à 100 salariés

▫ 15% du prix du site par an

▫ Coût mensuel ligne : 500 € jusqu’à 40 postes et 800 € au-delà▫ Coût mensuel téléphonique voix sur IP : 30 € par ETP

▫ Subvention d’aide à l’informatisation (calculée au global en réduction des charges communes)▫ Condition d’obtention : 70% de FSE▫ Forfait structure : 317 € jusqu’à 4 ETP professionnels de santé, 634 € entre 4 et 6, 951 € entre 7 et 9

et 1268 € au-delà de 10.+ forfait de 164 € / ETP professionnel de santé.


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1 - Les dossiers patients doivent être informatisés

• Faire gagner du temps au patient et au professionnel.

• Permettre un partage de dossier unique entre professionnels dans le cadre de la coordination.

• Limiter le besoin en personnel administratif.

• Envoyer des informations pertinentes aux patients (notamment dans le cadre de la prévention).

2 - Véritable levier de pilotage et de performance, le système d’information doit s’inspirer des best practices présentes dans d’autres secteurs qui allient facilité, modernité et sécurité

• Penser à l’hébergement en Saas pour la sécurisation des données.

• Envisager des signatures électroniques.

• Prévoir des signatures sur écran tactile par les patients pour le volet optant avec des renouvellements par SMS ou par mail.

3 - Le logiciel de tiers payant doit permettre de traiter le recouvrement de manière la plus automatique possible pour limiter les coûts

4 - Le centre doit disposer d’un site internet

• Disposer d’un site internet pour être visible et informer les patients.

• Ouvrir la prise de rendez-vous en ligne afin de réduire progressivement le nombre d’appels à la plateforme.


• Etude COACTIS : consultation de prestataires SI Cegedim / Hellodoc / Juxta / Actibase / Stimut / Sage


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Télé secrétariat (comptabilisé dans chaque brique)

Traitement des déchets (comptabilisé dans chaque brique)

Affranchissement / routage (comptabilisédans chaque brique)

Contrôles en radiologie (comptabilisé dans la brique radiologie)

Contentieux dentaires (en omnipratique et implantologie)

▫ 1 € / appel

▫ 75% de passages programmés par téléphone (+10% pour doubles appels et +10% supplémentaires en cas de délégation de tâches)

▫ Renégociation sur volume en année 3 de l’ordre de -5%

▫ 1 carton / jour / cabinet (hors radiologie : déchets négligeables)

▫ Passage du prestataire tous les 15 cartons

▫ Coût de traitement du carton : 6,22 €

▫ Coût de passage du prestataire : 43,45 €

▫ Papier utilisé pour les patients en AME (5%) et pour certains actes (20%)

▫ Coût d’affranchissement / routage : 0,57 € / acte

▫ Contrôle interne : 2 jours / an à 1400€ / jour

▫ Contrôle externe : 2 jours / an à 1400€ / jour

▫ 3% du nombre de prothèses en omnipratique, à hauteur du montant des prothèses

▫ 2% du nombre d’implants, à hauteur du montant des implants

9 - Les autres charges et charges externes

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Nettoyage (dans les charges communes)

Blanchisserie (dans les charges communes)

Fournitures de bureau et autres petits achats –hygiène… (dans les charges communes)

Assurance RC des professionnels et du centre (dans les charges communes)

Frais bancaires (dans les charges communes)

Aléas… (dans les charges communes)

Prise en compte de l’inflation

▫ Fréquence de nettoyage : 1 fois / jour

▫ Nombre de m² nettoyés par heure : 100 m²

▫ Coût horaire en cas d’externalisation : 25 € / heure

▫ Seuil minimum de recrutement pour internalisation : 0,5

▫ Coût salarial d’un temps plein personnel d’entretien : 25386 € chargés

▫ Coût d’entrée par professionnel de santé de 7 €

▫ Coût de nettoyage par blouse de 4,5 €

▫ Fréquence de nettoyage : 1 fois par semaine

▫ 120 € / ETP administratif (80 € pour les impressions, 15 € pour les frais d’hygiène et 25 € pour les autres frais)

▫ 140 € / cabinet (80 € pour les impressions, 40 € pour les frais d’hygiène et 20 €pour les autres frais)

▫ 200 € / professionnel de santé / an

▫ Part du CA réglé par les patients : 10%

▫ Règlement par carte bancaire de ce reste à charge : 50%

▫ Coût du paiement par carte bleue : 0,4%

▫ 0,5% du CA consolidé, plancher à 5.000 euros et plafond à 50.000 euros

▫ +1,5% par an pour la plupart de ces postes de coût

9 - Les autres charges et charges externes

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Objectifs et hypothèses retenues dans le « prototype » (polyvalent et dentaire)

Cadre référent

Taxes sur les salaires

Autres taxes

Option rajoutée dans les prototypes polyvalent et dentaire

▫ Le centre de santé est une structure non lucrative.

▫ A ce stade, pas de fiscalité sur les résultats (sous réserve du régime fiscal)

▫ Assiette : rémunérations imposables au cours de l’année

▫ Franchise 2011 : 6002 euros

▫ Seuils et taux :▫ Jusqu’à 7604 € => taux de 4,25%

▫ Jusqu’à 15185 € => taux de 8,5%

▫ Au-delà => taux de 13,60%

▫ Participation à la formation professionnelle continue, participation à l’effort de construction, versement transport et contribution au comité d’entreprise compris dans le taux de charges patronales (contexte mutualiste).

▫ Taxe sur les bureaux et taxes sur les ordures ménagères comprises dans les charges locatives (de même que les refacturations de taxes foncières).

▫ Centre de santé non soumis à la taxe d’apprentissage et à la contribution économique territoriale sous réserve du régime fiscal.

▫ Possibilité d’activer la fiscalisation des activités (toutes activités, pas de distinction dentaire / médical).

▫ Dans le cas d’une fiscalisation des activités viennent donc s’ajouter l’impôt sur les sociétés, la CET (ancienne taxe professionnelle) et la taxe d’apprentissage.

10 - Les taxes

73

Paramétrage du « prototype » (polyvalent et dentaire)

Conditions d’emprunt

Conditions de leasing

Besoin en fond de roulement

▫ Emprunt de 80% du montant des travaux et de l’équipement

▫ Taux à 4%

▫ Durée : 10 ans pour les travaux et 5 ans pour l’équipement

▫ Taux à 4,5%

▫ Leasing sur 7 ans sauf pour le scanner (5 ans, pour éviter la diminution de moitié du forfait technique)

▫ Délai de paiement CPAM : 4 jours - 70% des recettes

▫ Délai de paiement moyen Mutuelle : 21 jours (30 jours en dentaire) – 30% des recettes (100% en implantologie)

▫ Stock : 2 semaines

▫ Délai de paiement fournisseurs : 30 jours

▫ Délai social : 1 mois

N.B. Le besoin de financement pour le montage du projet de création d’un centre de santé(assimilable à une année A0) n’a pas été simulé dans ce prototype.

11- Paramétrage concernant le financement

74

Par brique Par brique Réparties dans chaque brique

12 - Synthèse des clés de répartition des charges communes par brique

75

Types de charges communes Clés de répartition

Loyers et charges locatives Surfaces

Autres achats et charges externes Chiffres d’affaires

Frais de siège Nombre de cabinets

Impôts et taxes Masse salariale pour les taxes assises sur les salaires et Valeur ajoutée pour la CET (cas d’une fiscalisation)

Charges de personnelNombre d’ETP (sauf Assistante et Responsable de centre répartis au nombre de cabinets dans le prototype polyvalent)

Dotations aux amortissements Nombre de cabinets

Charges financières Surfaces

12 - Synthèse des clés de répartition des charges communes par brique

77

Quatrième PartiePrincipaux Résultats

� Résultats par brique métier� Synthèse des résultats par brique métier� Résultats de simulation du prototype

� un prototype de centre polyvalent � un prototype de centre dentaire

78

� Dans cette partie, les résultats du prototype médical et polyvalent et du prototype dentaire sont présentés selon deux axes principaux d’analyse :▫ L’étude des points morts de chaque brique métier prise individuellement àParis et en Province,

▫ Les combinaisons d’activités composant des centres polyvalents et des centres dentaires permettant d’identifier les tailles critiques et différents niveaux de rentabilité à Paris et en Province.

� Ces résultats sont issus de la mise en œuvre des hypothèses retenues pour tous les paramètres identifiés et présentés dans la partie précédente.

� Définitions▫ Le point mort est le niveau d’activité qui permet, grâce à la marge réalisée, d’avoir les moyens de payer toutes les charges de l’exercice. C’est le niveau d’activité minimum (en nombre de cabinets) à partir duquel la brique métier devient rentable.

Résultats

79

1 - Résultats par brique métier Brique Médecine Générale

• Calcul de point mort pour 55H d’ouverture hebdomadaires : ▫ 13 cabinets à Paris▫ 6 cabinets en Province

Définition : la Province concerne toutes les zones hors Paris.

Attention : le diagnostic territorial amont à la création d’un centre doit déterminer la pertinence de l’implantation.

• Sans volet conventionnel de coordination, les points morts seraient très hauts.

• Caractéristiques de la spécialité :▫ Investissements limités▫ Productivité moyenne▫ Tarif unitaire bas

• Configuration théorique par rapport aux besoins territoriaux

• Associer d’autres spécialités pour assurer l’équilibre économique dans de bonnes conditions

• Activer le volet conventionnel de coordination

80

1 - Résultats par brique métierBrique Ophtalmologie

• Calcul de point mort pour 55H d’ouverture hebdomadaires: ▫ Sans délégation de tâches :

▫ 11 cabinets à Paris▫ 5 cabinets en Province

▫ Avec délégation :▫ 2 cabinets à Paris (3,5% de

résultat net)▫ 1 cabinet en Province (3,5%

de résultat net)


• Caractéristiques de la spécialité :▫ Investissements lourds ▫ Forte productivité (avec délégation)▫ Tarif unitaire moyen

• Point mort élevé (sans délégation) car enjeu d’absorption des charges communes :

▫ Lié aux conditions d’accueil des centres de santé avec l’accès aux soins pour tous et la coordination

▫ Tiers payant : gestion des droits, taux de rejet

▫ Coordination : infirmière coordinatrice et gestion du planning

▫ Frais de siège et direction▫ En libéral, le taux de charges n’est que de

49,8% en ophtalmologie (source Agaps).

• La délégation de tâches (orthoptiste / optométriste) est un véritable levier qui permet :

▫ de doubler les recettes d’activité▫ de proposer de meilleures

rémunérations aux praticiens dans un contexte de pénurie

81

1 - Résultats par brique métier Brique ORL

• Calcul de point mort pour 55H d’ouverture hebdomadaires: ▫ Sans délégation de tâches :

▫ 10 cabinets à Paris▫ 5 cabinets en Province

▫ Avec délégation :▫ 3 cabinets à Paris▫ 2-3 cabinets en Province


• Caractéristiques de la spécialité :▫ Investissements moyens▫ Productivité basse (moyenne avec

délégation)▫ Tarif unitaire moyen

• Point mort élevé (sans délégation) car enjeu d’absorption des charges communes (cf. Ophtalmo) vs taux de charges en libéral de 52,8% seulement (source Agaps).

• La délégation de tâches (Audiométriste) est un véritable levier qui permet :

▫ de doubler les recettes d’activité▫ de proposer de meilleures

rémunérations aux praticiens dans un contexte de pénurie

82

821 - Résultats par brique métier

Brique Gynécologie



• Caractéristiques de la spécialité :▫ Investissements moyens /lourds

(échographe)▫ Productivité basse▫ Tarif unitaire moyen

• Point mort élevé car enjeu d’absorption des charges communes (cf. Ophtalmo) vs taux de charges en libéral de 54,5% (source Agaps).

• Enjeu de mutualisation et de synergies avec la radiologie (échographie, mammographie) et la cardiologie (échographie).

83

1 - Résultats par brique métier Brique Cardiologie

• Calcul de point mort pour 55H d’ouverture hebdomadaires : ▫ 6 cabinets à Paris▫ 3-4 cabinets en Province

(résultat net de -3,3% pour 3 cabinets et de 3,2% pour 4 cabinets)


• Caractéristiques de la spécialité :▫ Investissements moyens/lourds

(échographe)▫ Productivité basse▫ Tarif unitaire élevé

• Effets de seuil en cardiologie (plusieurs équipements partagés entre 2 cabinets).

• Enjeu de mutualisation avec la gynécologie (échographe).

• Enjeu de mutualisation avec la médecine générale : partage d’une infirmière (pour la réalisation des ECG en cardiologie).

84

1 - Résultats par brique métierBrique Dermatologie



• Caractéristiques de la spécialité :▫ Investissements faibles▫ Productivité moyenne▫ Tarif unitaire bas

• Point mort élevé car enjeu d’absorption des charges communes (cf. Ophtalmo) et activité la plus difficile à «équilibrer » :

▫ Productivité moyenne et tarif unitaire bas ▫ Coût plus élevé des consommables évalué

à 3% des recettes (ex : azote pour le traitement des verrues)

▫ Pas d’actes HN retenus dans le prototype

85

1 - Résultats par brique métier Brique Radiologie

• Calcul de point mort pour 55H d’ouverture hebdomadaires : ▫ Point mort atteint avec un mix de 4

modalités à Paris (1 radio conventionnelle, 2 écho dont 1 mammaire, 1 mammo).

▫ Point mort atteint avec 3 modalités en Province (1 radio conventionnelle, 1 écho, 1 mammo ou table petits os)

• Très fort impact du scanner : + 10-15 points de résultat net.

• Impact positif de la panoramique lorsqu’il y a une activité dentaire dans le centre (et au-delà de 4 fauteuils).

• Caractéristiques de la spécialité :▫ Investissements forts (usage du leasing

généralement)▫ Productivité moyenne (voire forte lors

d’une « délégation » entre radio conventionnelle et table petits os)

▫ Tarif unitaire élevé

• Intérêt des horaires d’ouverture élargis pour rentabiliser les équipements et optimiser la rentabilité du centre

• Chiffre d’affaires significatif de l’activité qui contribue à absorber les charges communes du centre

86

1 - Résultats par brique métier MG & Spécialités

• Equilibre d’exploitation global atteint à partir d’une taille critique ▫ 13-14 cabinets sur Paris avec

~4-4,5 M€ de CA▫ 7-8 cabinets en Province avec

~2,5M€ de CA

• 5 briques spécialités ont ététravaillées mais d’autres spécialités présentent une structure de coûts comparable :▫ Cardiologie= angiologie▫ Médecine générale = neurologie,

psychiatrie▫ Dermatologie = endocrinologie,

rhumatologie, gastroentérologie▫ ORL = pneumologie

• Surcoût important d’environ 20% du chiffre d’affaires par rapport à un exercice libéral lié:▫ aux missions d’intérêt général des

centres de santé évaluées à 8% (coût du tiers payant, coordination des soins…)

▫ au statut même des centres de santé(13% différentiel de charges sur rémunération - cf. étude Bonichon / Mutualité Française, mars 2010)

▫ à un exercice regroupé qui nécessite des outils qualitatifs et une organisation professionnelle

• Importance des effets de seuil :▫ Voir le document en annexes.

87

1 - Résultats par brique métier Brique Activités dentaires – Omnipratique & 0rthodontie

• Effet de seuil à 4/6 fauteuils dû àl’amortissement des équipements et des personnels partagés (panoramique dentaire, local technique, stérilisation, staff administratif)

• Intérêt des horaires d’ouverture élargis pour rentabiliser l’investissement et optimiser la rentabilité du centre

• Le différentiel de rentabilité dentaire vs médical contribue de manière déterminante à l’équilibre d’un centre polyvalent

88

1 - Résultats par brique métier Brique Activités dentaires : Implantologie

• Pour l’implantologie :

▫ Avec un fauteuil polyvalent non dédié (sans équipement additionnel spécifique) : contribution à l’absorption des charges communes par un CA / fauteuil élevé, et gain de quelques points de rentabilité

▫ Avec un fauteuil dédié, point mort de l’activité à 500 implants (11 implants par semaine)

• Activité intéressante en complément de l’omnipratique (moyens partagés)

• Synergie possible avec la Radio

• Le niveau de rentabilité dépend de la taille du centre (absorption des charges communes forte du fait du CA élevé / fauteuil) et de la politique de prix

• En cas de moyens dédiés et d’investissements spécifiques, enjeu principal sur la capacité à générer le niveau d’activité requis -> risque

89

� Point mort par discipline selon le prototype

2 - Synthèse des simulations des points morts

Modèle 55 heures hebdomadaires

Nombre de

cabinets

par brique

Nombre de

cabinets

par brique

Brique médecine générale 13 3 805 100% 1 0,0% 6 1 756 100% (5) -0,3%

Brique ophtalmologie 11 4 326 100% 1 0,0% 5 1 966 100% 26 1,3%

Brique ORL 10 3 090 100% 16 0,5% 5 1 545 100% 24 1,6%

Brique gynécologie 9 2 781 100% 7 0,3% 5 1 545 100% 31 2,0%

Brique cardiologie 6 2 275 100% 5 0,2% 4 1 517 100% 49 3,2%

Brique dermatologie 19 5 515 100% (8) -0,1% 8 2 322 100% (5) -0,2%

Brique omnipratique dentaire 3 1 741 100% 3 0,0% 3 1 530 100% 35 2,0%

Brique orthodontie 2 1 814 100% 136 8,0% 2 1 587 100% 138 9,0%

Brique radiologie : 1 728 100% 3 0,2% 1 355 100% 27 2,0%

Radiologie conventionnelle 1 1

Echographie 2 1

Mammographie 1 1

POINT MORT PARIS POINT MORT PROVINCEPRINCIPAUX RESULTATS EN ANNEE 3 (K€) PRINCIPAUX RESULTATS EN ANNEE 3 (K€)

Chiffre d'affaires estimé Résultat net A3 Chiffre d'affaires estimé Résultat net A3

90

� Point mort par discipline en CA et effectifs associés uniquement (ouverture 55H / semaine)

• Le graphique permet de visualiser autrement la rentabilité de chaque brique.• L’emplacement des points, représentant les briques, est déterminé uniquement par leur chiffre d’affaires

en ordonnée (vertical). Il n’y a pas d’abscisse (horizontal). La taille des points est fixée par les effectifs.

• On constate de fortes variations du point mort entre Paris et la Province en MG, dermato, ORL, ophtalmo. Le point mort en dermatologie à Paris est le plus haut.

2 - Synthèse des simulations des points morts

Chiffre d’affaires en milliers d’euros

Paris x effectifs totaux

Chiffre d’affaires en milliers d’euros

Province x effectifs totaux MG

Ophtalmo.

ORL

Gynéco.

Cardio.

Dermato.

Omnipratique

Orthodontie

RadiologieMG

Ophtalmo.

ORL Gynéco.Cardio.

Dermato.

OmnipratiqueOrthodontie

Radiologie700

1 700

2 700

3 700

4 700

5 700

6 700

91

1 - Simulation du prototype de création d’un Centre polyvalent à Paris (55H / semaine)

3 - Résultats de simulation du prototype

petit centre centre moyen grand centre 1 grand centre 2

Nb cabinets MG 2 2 3 4

Nb cabinets spécialistes 2(ophtalmo + dermato)

5 (1 pour chaque spécialité)

7(2 ophtalmo, 1 ORL, 2 gynéco, 2

dermato)

10(2 pour chaque spécilaité)

Nb fauteuils dentaires 0 3 (omnipratique)

4(3 omni + 1 ortho)

6 (5 omni dont implanto cas 1 et 1

ortho)

Radio Non Non Non Oui (1 radio, 2 écho + 1 mammo)

TOTAL NB cabinets 4 10 14 24

Chiffre d’affaires estimé (K€) 1.250 4.000 5.900 10.350

Résultat (K€)En % du CA

- 135- 10,6%

110,3 %

2354 %

5104,9 %

Investissements initiaux (K€)Dont immobilier (%)

Soit / cabinet

505

67%125 K€

1134

57%113K€

1.550

52%110K€

2.350

61%98K€

résultats présentés en année 3

92

2 - Simulation du prototype de création d’un Centre polyvalent en province (55H / semaine)



petit centre moyen centre Grand centre 1 Grand centre 2

Nb cabinets MG 2 2 3 4

Nb cabinets spécialistes 1 (gynéco)

4 (2 ophtalmo + 2 ORL)

5(2 ophtalmo, 1 ORL, 1 gynéco,

1 dermato)

5(2 ophtalmo, 1 ORL, 1 gynéco, 1

dermato)

Nb fauteuils dentaires 0 0 2 (omnipratique)

4 (3 omni dont implanto cas 1 et 1 ortho)

Radio Non Non Non Oui (1 radio, 2 écho + 1 mammo)

TOTAL NB cabinets 3 6 10 17

Chiffre d’affaires estimé (K€) 900 2.000 3.600 7.150


-110- 12,6 %

-15-0,9 %

802,3 %

5107,2 %

Investissements initiaux (K€)Dont immobilier (%)

Soit / cabinet

360

69%120 K€

650

53%110 K€

995

53%100K€

1.650

57%97 K€

93

• 9-10% de résultat hors « petit centre » et investissement initial / fauteuil ~150-200 K€• A 2 fauteuils, équilibre non garanti : 70 K€ d’économie à trouver pour être au point mort

(6% des charges)

3 - Simulation du prototype de création d’un Centre dentaire à Paris (55H / semaine)




Omnipratique 3 4 5 10

Orthodontie 2 3 4

Implantologie Cas 1 Cas 2 Cas 3

Total Nb fauteuils dentaires 3 6 9 15

Chiffre d’affaires estimé (K€) 1.750 4. 300 6.150 10.600


30 %

4109,6 %

5609,1%

1.0259,7%

Investissements initiaux (K€)

Dont immobilier (%)Soit / cabinet

600

52%200 K€

1.090

42%180 K€

1.390

42%155 K€

2.090

43%140 K€

94

4 - Simulation du prototype de création d’un Centre dentaire en province (55H / semaine)




Omnipratique 2 4 5 8

Orthodontie 2 3

Implantologie Cas 1 Cas 3

Total Nb fauteuils dentaires 2 4 7 12

Chiffre d’affaires estimé (K€) 1.050 2.100 4.300 7.450


-30-3%

1155,5%

3909,1%

7309,8 %

Investissements initiaux (K€)

Dont immobilier (%)Soit / cabinet

450

50%225 K€

785

40%195K€

1.120

38%160K€

1.600

38%135 K€

95

Conclusions

� Conclusion Générale� Conclusion sur le prototype polyvalent� Conclusion sur le prototype dentaire� Les suites à donner

96

� Un travail innovant à forte valeur ajoutée. Ce prototype (polyvalent et dentaire) s’appuie sur une modélisation approfondie de la structure de recettes et de coûts d’un centre de santé et constitue à ce titre une modélisation approfondie du fonctionnement d’un centre de santé et de la « rentabilité » de chaque activitémédicale et dentaire. Il s’est basé sur des hypothèses vérifiées auprès des centres et a optimisé chaque paramètre. Il s’est appuyé sur un paramétrage très détaillé (6000 lignes de calcul).

� Ce prototype s’est inspiré d’un choix de bonnes pratiques existantes en centre de santé mutualistes et non mutualistes. C’est un outil d’aide à la création d’un centre de santé.

� Des travaux qui permettent d’affirmer que les centres de santé peuvent être économiquement viables sans perdre de vue que ce prototype reste un modèle virtuel, théorique construit à partir de paramètres de gestion optimisée.

Conclusions

97

� Le prototype polyvalent permet d’affirmer que les centres de santé sont équilibrables.▫ Pour cela, ils doivent respecter un certain nombre de conditions :

� Associer un mixte d’activités « déficitaires » et « excédentaires »� Une gestion optimisée et quotidienne du centre avec une logique d’entreprise � Une taille critique différente selon le mix d’activités et de l’implantation mais globalement, plus le niveau de recettes est important plus il est facile d’équilibrer un centre de santé.

� Quant à la médecine générale, pourtant socle de l’offre de santé, elle ne peut pas s’équilibrer seule, en l’état actuel des remboursements de la Sécurité Sociale. ▫ Il est nécessaire d’associer des activités plus « rentables » comme le dentaire et des

spécialités comme la cardiologie, gynéco ou l’ophtalmo.

Conclusions – Prototype polyvalent

98

• Le prototype dentaire montre que l’équilibre est plus facilement atteint. • Les niveaux de recettes et de rentabilité peuvent être élevés, en particulier en

orthodontie. • La politique tarifaire mutualiste, le contrôle des consommables et prothèses et la

politique qualité sont un véritable enjeu dans le prototype dentaire. Ce sont des facteurs sensibles qui influencent beaucoup les conclusions.

• Nous ne pouvons que souligner l’intérêt de combiner ce gisement de rentabilité à d’autres activités indispensables mais pourtant déficitaires (médecine générale…).

• Concernant l’implantologie, les simulations montrent que le fauteuil dédié fonctionnant uniquement par adressage interne (cas 2) n’est pas suffisamment saturé pour être rentable.• Pour rentabiliser l’implantologie, il faut un adressage externe (cas 3), ou développer

la polyvalence du fauteuil entre omnipratique et implantologie (cas 1).

Conclusions – Prototype dentaire

99

� Mise en place de solutions d’accompagnement des centres de santépour fin 2011.

� Mise en place d'un outil de simulation budgétaire qui est un outil de diagnostic, d'analyse des écarts constatés par rapport au prototype et qui permettra d'identifier les leviers.

� Elaboration d'un guide de bonnes pratiques qui regroupera les bonnes pratiques en terme d’activité, d’organisation et de management repérées dans le prototype économique d’un centre de santé.

� Construction de tableaux de bord qui seront des outils de pilotage, reprenant la dimension métier, ressources humaines et financières. Le réseau pourra prendre en charge financièrement le développement informatique des prestataires informatiques sur 2012.

� Intervention personnalisée sur site (avec une prise en charge financière par le Groupement Gestionnaire).

Conclusions – Les suites à donner

101

Annexes

� 1 - Organisation cible et fonctionsadministratives

� 2 - Détails des simulations� 3 - Autres éléments d’éclairage� 4 - Présentation de Coactis Santé� 5 – Guide de l’outil Excel

103

Annexe 1

� Organisation cible et fonctionadministrative

104

Fonctions supports/siège

1 - Organisation « cible »

105

� Au siège : parti pris d’une mutualisation entre établissements de certaines fonctions support

� Direction financière, juridique et fiscale (contrôle de gestion, comptabilité, achats…),� Direction communication, marketing et commerciale,� Direction des ressources humaines,� Direction des systèmes d’information,� Direction médicale et qualité.

� Au sein du centre : voir les slides ci-après

1 - Organisation « cible »

106

▫ Fonctions : � recrutement et management direct des personnels suivants :

� l’assistante de direction

� les coordinateurs

� les professionnels de santé

� l’infirmière coordinatrice

� En lien fonctionnel, le comptable et responsable de paye et du tiers payant

� organisation et suivi opérationnel des activités et des projets du centre de santé� gère et coordonne les relations avec les fonctions support siège ou les sociétés externes assurant ces

fonctions (finances, communication, avocats, achats etc…)

� gère les moyens et les ressources : techniques, financières, humaines, communication etc…

� garant du respect des valeurs/procédures/process/protocoles� établissement et suivi dans le temps

� mise en place des partenariats locaux avec les acteurs du monde sanitaire et médico-social

� responsable du centre de santé en tant que « business unit »� responsable du compte de résultat

▫ Evaluation : � atteindre l’équilibre économique� enquête RH auprès de l’ensemble des professionnels du centre

� nombre de partenariats créés

1 - Fonctions administrativesLe responsable de centre

107

▫ Fonctions :

� en charge de la gestion administrative du personnel :� élaboration du planning, et respect de ce planning

� récupération des données RH du personnel (congés payés, déménagement, RTT etc…)

� organisation / préparation des CE/CHSCT (envoi des convocations, réservation de salle etc…)

� en charge du management direct des « accueillants » :� fixation des objectifs individuels et évaluation régulière

� élaboration et mise en place de la formation

� entretien individuel annuel

� en charge de la mise en forme et édition du reporting quotidien/hebdo/mensuel� de façon plus générale, support administratif et assistanat au directeur du centre :

� assister aux réunions et établir les comptes rendus

� relire et mettre en page les documents

� organisation de séminaires

� gestion des réclamations patients/fournisseurs

� gestion en direct des fournisseurs ménage/blanchisserie

� aide à la fonction achats (passage de commandes, approvisionnement fournitures)

� gestion des stocks : médicaments, fournitures

▫ Évaluation :

� enquête de satisfaction accueil patients

1 - Fonctions administrativesL’assistante de direction

108

▫ Fonctions : � accueillir de façon chaleureuse les patients qui arrivent � vérifier l’enregistrement du RV

� vérifier les droits : demande de pièces justificatives et mise à jour du dossier patient� administrer un questionnaire socio-médical et saisir en direct les réponses pour que ces

informations se trouvent dans le dossier patient

� réception, traitement et classement du courrier � programmer un autre Rv dès qu’une alerte dans le système l’indique

� faire payer le ticket modérateur� faire respecter les règles concernant le paiement du ticket modérateur (ex : si les droits ne sont

pas à jour)� orienter le patient vers une coordinateur ou vers une assistante sociale

▫ Evaluation : � enquête de satisfaction auprès des patients : mesure de la qualité de l’accueil

� ponctualité

� qualité de la saisie (absence de fautes d’orthographe, respect des cases indiquées pour une meilleure exploitation des données)

� taux de recouvrement (sécu et complémentaire) des patients traités par l’accueillant

1 - Fonctions administrativesL’accueillant

109

▫ Fonctions :

� en charge d’un portefeuille de professionnels de santé (entre 3 et 10)

� en charge d’un portefeuille de patients :� crée les dossiers des patients « compliqués » affectés de façon équitable par les accueillants

� vérifie et met à jour régulièrement leur droit

� relance systématique des patients avant chaque rendez-vous � en charge de la rédaction des messages automatique par SMS ou mail et de leur optimisation régulière

� relance individuelle dans des cas particuliers/compliqués

� Quand annulation d’un RV, appel des patients pour replanifier le RV annulé (gestion d’une liste de patients en attente de RV rapides)

� Sur demande des médecins, réalisation de campagnes par mail, sms, ou par courrier afin d’alerter les patients :

� Pour des vaccinations, des tests de dépistage

� Dans le cadre d’action de prévention (éducation thérapeutique, informations etc…)

▫ Evaluation : � atteindre l’objectif de taux de remplissage du planning

� nombre de dossiers non à jour des patients (manque d’une pièce justificative par exemple)

� qualité de la saisie (absence de fautes d’orthographe, respect des cases indiquées pour une

meilleure exploitation des données

1 - Fonctions administrativesLe coordinateur

110

▫ Fonctions : � Accompagnement dans le parcours de soins =

� accueillir de façon chaleureuse les patients qui arrivent

� leur expliquer la prise en charge en centre de santé (parcours de soins et volet optionnel)� Administrer un questionnaire socio-médical et saisir en direct les réponses pour que ces

informations se trouvent dans le dossier patient.� Faire les examens complémentaires de dépistage (vision, audition, poids, taille, capacité

respiratoire, …)

� Recherche des possibilités de droits complémentaires� Proposer un parcours de soins

� Etablir un plan de soins� Administrer les soins infirmiers sous délégation ou en compétences propres (vaccins)

� Faire le lien avec les services sociaux ou avec l’assistante sociale interne� Faire le lien avec les services soignants internes ou externe

▫ Evaluation : � Nombre de volets optionnels proposés et ouverts

� Nombre d’adressages vers des services externes � Enquête de satisfaction auprès des patients : mesure du niveau de compréhension des

informations transmises� Qualité de la saisie dans le système d’informations

1 - Fonctions administrativesL’infirmière coordinatrice

111

Annexe 2

� Détails des simulations

112

Données estimées en A3

Détail des simulations –Prototype centre polyvalent - Paris


Nombre de

cabinets

par brique

Nombre de

cabinets

par brique

Brique médecine générale 2 585 46% (55) -9,4% 2 585 15% 8 1,3% 3 11%

Brique ophtalmologie 1 393 31% (32) -8,0% 1 393 10% 7 1,8% 2 5%

Brique ORL 0 0 1 309 8% (9) -2,8% 2 5%

Brique gynécologie 0 0 1 309 8% (18) -5,9% 2 5%

Brique cardiologie 0 0 1 379 9% (6) -1,7% 2 5%

Brique dermatologie 1 290 23% (48) -16,5% 1 290 7% (15) -5,2% 2 5%

Brique omnipratique dentaire 0 0 3 1 741 43% 44 2,5% 11 33%

Brique implantologie 0 0 0 0 0

Brique orthodontie 0 0 0 0 0

Brique radiologie : 0 0 0 0 0

Radiologie conventionnelle

Echographie

Mammographie

Densitométrie osseuse

Table petit os

Scanner

Panoramique

TOTAL CENTRE DE SANTE 4 1 269 100% (134) -10,6% 10 4 007 100% 11 0,3% 31 100%

PETIT CENTRE CENTRE MOYENPRINCIPAUX RESULTATS EN ANNEE 3 (K€) PRINCIPAUX RESULTATS EN ANNEE 3 (K€)

Chiffre d'affaires Résultat net A3 Chiffre d'affaires Résultat net A3 Effectif (ETP)

113


Détail des simulations –Prototype centre polyvalent - Paris


Nombre de

cabinets

par brique

Nombre de

cabinets

par brique

Brique médecine générale 3 878 15% 32 3,6% 5 12% 4 1 171 11% 74 6,3% 7 9%

Brique ophtalmologie 2 787 13% 12 1,5% 3 8% 2 787 8% 28 3,6% 3 4%

Brique ORL 1 309 5% (3) -0,8% 2 4% 2 618 6% 11 1,8% 3 4%

Brique gynécologie 2 618 10% (15) -2,4% 3 8% 2 618 6% (1) -0,2% 3 4%

Brique cardiologie 0 0 0 2 758 7% 41 5,4% 3 4%

Brique dermatologie 2 581 10% (16) -2,8% 3 8% 2 581 6% (1) -0,2% 3 4%

Brique omnipratique dentaire 3 1 797 31% 95 5,3% 11 24% 5 2 855 28% 230 8,1% 17 23%

Brique implantologie 0 0 0 1 105 1% 19 17,7% 0 0%

Brique orthodontie 1 919 16% 131 14,3% 4 8% 1 907 9% 150 16,5% 4 5%

Brique radiologie : 0 0 0 1 953 19% (38) -2,0% 10 13%

Radiologie conventionnelle 1

Echographie 2

Mammographie 1


Table petit os

Scanner

Panoramique

TOTAL CENTRE DE SANTE 14 5 889 100% 237 4,0% 43 100% 24 10 352 100% 512 4,9% 75 100%

PRINCIPAUX RESULTATS EN ANNEE 3 (K€) PRINCIPAUX RESULTATS EN ANNEE 3 (K€)

Chiffre d'affaires Résultat net A3 Effectif (ETP) Chiffre d'affaires Résultat net A3 Effectif (ETP)

GRAND CENTRE 1 GRAND CENTRE 2

114


Détail des simulations –Prototype centre polyvalent - Province


Nombre de

cabinets

par brique

Nombre de

cabinets

par brique

Brique médecine générale 2 585 65% (51) -8,6% 2 585 29% 6 1,0% 3 21%

Brique ophtalmologie 0 0 2 787 40% (5) -0,6% 3 20%

Brique ORL 0 0 2 618 31% (18) -3,0% 3 20%

Brique gynécologie 1 309 35% (62) -20,1% 0 0 0

Brique cardiologie 0 0 0 0 0

Brique dermatologie 0 0 0 0 0

Brique omnipratique dentaire 0 0 0 0 0

Brique implantologie 0 0 0 0 0

Brique orthodontie 0 0 0 0 0

Brique radiologie : 0 0 0 0 0

Radiologie conventionnelle

Echographie

Mammographie


Table petit os

Scanner

Panoramique

TOTAL CENTRE DE SANTE 3 894 100% (113) -12,6% 6 1 990 100% (17) -0,9% 17 100%

PETIT CENTRE CENTRE MOYENPRINCIPAUX RESULTATS EN ANNEE 3 (K€) PRINCIPAUX RESULTATS EN ANNEE 3 (K€)

Chiffre d'affaires Résultat net A3 Chiffre d'affaires Résultat net A3 Effectif (ETP)

115


Détail des simulations –Prototype centre polyvalent - Province


Nombre de

cabinets

par brique

Nombre de

cabinets

par brique

Brique médecine générale 3 878 24% 58 6,6% 5 17% 4 1 171 16% 121 10,4% 7 13%

Brique ophtalmologie 2 787 22% 30 3,8% 3 11% 2 787 11% 55 6,9% 3 6%

Brique ORL 1 309 9% 6 1,8% 2 5% 1 309 4% 16 5,3% 2 3%

Brique gynécologie 1 309 9% (13) -4,1% 2 5% 1 309 4% (2) -0,6% 2 3%

Brique cardiologie 0 0 0 0 0 0

Brique dermatologie 1 290 8% (1) -0,4% 2 5% 1 290 4% 10 3,4% 2 3%

Brique omnipratique dentaire 2 1 020 28% 4 0,3% 7 23% 3 1 490 21% 120 8,1% 10 19%

Brique implantologie 0 0 0 1 89 1% 14 16,2% 0 1%

Brique orthodontie 0 0 0 1 793 11% 124 15,7% 4 6%

Brique radiologie : 0 0 0 1 903 27% 53 2,8% 10 17%

Radiologie conventionnelle 1

Echographie 2

Mammographie 1


Table petit os

Scanner

Panoramique

TOTAL CENTRE DE SANTE 10 3 593 100% 83 2,3% 31 100% 17 7 142 100% 512 7,2% 55 100%

Chiffre d'affaires Résultat net A3 Effectif (ETP) Chiffre d'affaires Résultat net A3 Effectif (ETP)

GRAND CENTRE 1 GRAND CENTRE 2PRINCIPAUX RESULTATS EN ANNEE 3 (K€) PRINCIPAUX RESULTATS EN ANNEE 3 (K€)

116


Détail des simulations –Prototype centre dentaire - Paris


Nombre de

cabinets

par brique

Nombre de

cabinets

par brique

Nombre de

cabinets

par brique

Brique omnipratique dentaire 4 2 345 55% 123 5,2% 5 2 995 49% 167 5,6% 10 5 991 56% 415 6,9%

Brique orthodontie 2 1 838 43% 274 14,9% 3 2 757 45% 423 15,3% 4 3 677 35% 602 16,4%

Brique implantologie cas 1 1 105 2% 16 15,7%

Brique implantologie cas 2 1 400 7% (29) -7,1%


Non affecté

TOTAL CENTRE DE SANTE 6 4 289 100% 413 9,6% 9 6 153 100% 561 9,1% 15 10 614 100% 1 025 9,7%

Résultat net A3

CENTRE MOYEN GRAND CENTRE 1 GRAND CENTRE 2PRINCIPAUX RESULTATS EN ANNEE 3 (K€) PRINCIPAUX RESULTATS EN ANNEE 3 (K€) PRINCIPAUX RESULTATS EN ANNEE 3 (K€)

Chiffre d'affaires Résultat net A3 Chiffre d'affaires Résultat net A3 Chiffre d'affaires

117


Détail des simulations –Prototype centre dentaire - Province


Nombre de

cabinets

par brique

Nombre de

cabinets

par brique

Nombre de

cabinets

par brique

Brique omnipratique dentaire 4 2 116 100% 117 5,5% 5 2 600 60% 151 5,8% 8 4 231 57% 338 8,0%

Brique orthodontie 2 1 612 37% 229 14,2% 3 2 417 32% 389 16,1%




TOTAL CENTRE DE SANTE 4 2 116 100% 117 5,5% 7 4 301 100% 393 9,1% 12 7 453 100% 729 9,8%

Chiffre d'affaires Résultat net A3

CENTRE MOYEN GRAND CENTRE 1 GRAND CENTRE 2PRINCIPAUX RESULTATS EN ANNEE 3 (K€) PRINCIPAUX RESULTATS EN ANNEE 3 (K€) PRINCIPAUX RESULTATS EN ANNEE 3 (K€)

Chiffre d'affaires Résultat net A3 Chiffre d'affaires Résultat net A3

118

Répartition du chiffre d’affaires / activité

Contribution au résultat/ activité

• Impact des modalités d’absorption des charges communes : les activités d’omnipratiquedentaire et de radio dégagent un CA élevé et absorbent donc une large part des charges communes

(55H / semaine)

Détail des simulations –Prototype centre polyvalent équilibré - Paris

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Centre Moyen Grand Centre

1

Grand Centre

2

Radiologie

Orthodontie

Implantologie

Omnipratique

Dermato.

Cardio.

Gynéco.

ORL

Ophtalmo.

MG

-500%

-400%

-300%

-200%

-100%

0%

100%

200%

300%

400%

500%

600%

Centre Moyen Grand Centre 1 Grand Centre 2

119

(55H / semaine)



• Impact des modalités d’absorption des charges communes :

Détail des simulations –Prototype centre polyvalent équilibré - Province

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


1

Grand Centre

2

Radiologie

Orthodontie

Implantologie

Omnipratique

Dermato.

Cardio.

Gynéco.

ORL

Ophtalmo.

MG

-20%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%


120



(55H / semaine)

• La CA / fauteuil en orthodontie est nettement plus élevé qu’en omnipratique => impact en résultat très significatif

Détail des simulations –Prototype centre dentaire équilibré - Paris

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


1

Grand Centre

2

Implantologie Cas 3

Implantologie Cas 2

Implantologie Cas 1

Orthodontie

Omnipratique

-20%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%


121

(55H / semaine)

• La CA / fauteuil en orthodontie est nettement plus élevé qu’en omnipratique => impact en résultat très significatif



Détail des simulations –Prototype centre dentaire équilibré - Province

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Centre

Moyen

Grand Centre

1

Grand Centre

2

Implantologie Cas 3

Implantologie Cas 2

Implantologie Cas 1

Orthodontie

Omnipratique

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


123

Annexe 3

� Autres éléments d’éclairage

124

� Plusieurs seuils minimums ont été définis dans le prototype et déterminent le nombre de cabinets en-dessous duquel le prototype n’est pas optimisé.

� Les seuils minimums pour le personnel administratif :▫ Accueillantes : 7 cabinets pour dépasser le seuil minimum de 1 temps plein en permanence en médical (1,92 ETP),

6 fauteuils pour dépasser le seuil minimum de 1 mi-temps en permanence en dentaire (0,87 ETP) ; 3 modalités pour dépasser le seuil minimum de 1 temps plein en permanence en radiologie (1,73 ETP)

▫ Coordinatrice : 6 cabinets pour dépasser le seuil minimum de 1 mi-temps en permanence en médical et 6 fauteuils en dentaire (0,77 ETP)

▫ Infirmière : 5 cabinets de MG (ou 3 et 1 cabinet de cardio) pour dépasser le seuil minimum de 1 mi-temps en permanence en médical (0,77 ETP)

� Les effets de seuil sur les équipements :▫ 2 cabinets de cardio pour saturer l’échographe ou bien 1 cabinet de cardio et 1 de gynécologie

▫ Au minimum 4 fauteuils dentaires pour équilibrer la panoramique dans la radiologie

▫ En cas de délégation de tâches : 2 cabinets d’ORL pour optimiser l’équipement de l’audiométriste

� D’autres effets de seuil : 3 cabinets pour atteindre le plancher des frais de siège (25K€)

Eclairage – Effet de seuil

125

Eclairage – tarifs moyens des actes

Détail et méthode de calcul des tarifs moyens pour les spécialités (hors radio, hors dentaire)

� Nous avons calculé les tarifs moyens des actes en secteur 1 grâce à une approche par pondération.

� Nous avons pu observer ces tarifs dans certains centres existants.

� Nous avons cherché à comparer ces chiffres aux données issues du secteur libéral en secteur 1 (source ECO SANTE). Les chiffres obtenus sont égaux ou inférieurs, ce qui confirme ce que nous avions pu entendre à savoir que le chiffre d’affaires en centre de santé est potentiellement plus élevéqu’en libéral secteur 1 prorata temporis (plus de support administratif permettant aux médecins de se consacrer à la médecine, des possibilités d’optimisation des cotations avec l’adressage interne…).

Approche par pondération

C2 CSAutres actes techniques

Total tarif moyen / acte

en euros

ophtalmo 15% 5% 80% 42

ORL 35% 25% 40% 44

gynéco (médical) 5% 75% 20% 44

cardio 70% 10% 20% 54

dermato 5% 60% 35% 31

tarif C2 46

tarif CS 28

AT ophtalmo 42

Audiométrie 52,25

Ablation+pose stérilet 101,1

ECG 95,66FSD 35

ECO SANTE données 2009

Nb d'actes / an / médecin

Honoraires totaux

(valeur à prix courants / médecin)

Honoraires totaux sans

dépassement (valeur à prix courants par

médecin)

Tarif moyen de l'acte secteur 1

ophtalmo 6 624 270 119 202 092 31

ORL 3 613 185 439 147 857 41

gynéco (médical) 3 260 178 575 127 898 39

cardio 3 943 222 476 211 788 54

dermato 3 787 134 896 106 102 28

Pour info

Pour rappel, les tarifs opposables des C2, CS et autres actes techniques pris en compte dans l’approche par pondération sont les suivants :

126

Spécificité de l’Ophtalmologie

� Une spécialité qui réalise beaucoup d’actes techniques

� Une spécialité qui multiplie les associations d’actes (voir extrait ci-dessous de l’étude de l’Assurance Maladie)

� Une spécialité pour laquelle souvent 1 passage = 2 actes alors que dans le prototype 1 passage = 1 acte

Points de repère n° 29 - mars 2010 - Les associations d’actes CCAM en 2008 : « Les ophtalmologues sont les spécialistes qui associent le plus les actes techniques. Près de 80 % des séquences de soins au cours desquelles ils tarifient au moins un acte technique (une consultation ne peut pas être cotée en même temps qu’un acte technique) comportent deux actes. Dans cette discipline, on observe ces dernières années une tendance à facturer les actes en CCAM (tarifs plus avantageux), plutôt qu’à facturer une consultation comme par le passé. En 2008, leurs actes techniques augmentent de 17 % en volume (pour représenter 48 % de l’activité) et de 24 % en HSD, tandis que le nombre de consultations diminue de 3 % en volume et en HSD.Les combinaisons d’actes (4,7 millions d’associations d’actes en 2008) se concentrent sur quatre actes courants qui ne sont presque jamais réalisés isolément. Ces actes techniques décrivent différents modes de l’examen anatomique et fonctionnel de l’oeil et sont souvent associés lors d’un examen de la vision :- examen de la vision binoculaire (2,4 millions d’actes réalisés et 36,6 millions d’euros d’HSD générés),- examen du fond d’oeil par biomicroscopie avec verre de contact (1,9 million d’actes réalisés et 47 millions d’euros d’HSD générés),- examen fonctionnel de la motricité oculaire (1,6 million d’actes réalisés et 35,7 millions d’euros d’HSD générés),- fluoroscopie de l’oeil (1,1 million d’actes réalisés et 22,1 millions d’euros d’HSD générés).L’association de l’examen de la vision binoculaire et de l’examen fonctionnel de la motricité est la plus fréquente (26 % des associations de la spécialité). Elle a fortement augmenté durant l’année 2008 (+26 %) contribuant à la croissance globale des associations de la spécialité de 17 % en volume et de 27 % en HSD. »



Détail et méthode de calcul des tarifs moyens pour la radio

� Approche par pondération sur hypothèses prises par Coactis suite à ses entretiens avec des gestionnaires de centre.

Tarifs CCAM PondérationRadiographie d’un membre 24,3 70%

Radiographie du thorax. 25,92 10% 31,43Radiographie osseuse du segment lombaire. 63,18 10%

Radiographie du cou. 55,08 10%

Tarifs CCAM PondérationRadiographie osseuse du segment lombaire. 63,18 65% 60,35

Radiographie du cou. 55,08 35%

Tarifs CCAM PondérationÉchographie de suivi de grossesse du 1er trimestre. 48,35 15%

Échographie de la thyroïde 37,8 10%Échographie du ventre 56,7 50% 53,56

Échographie du petit bassin (bas ventre), par sonde d’échographie. 56,7 25%100%

Tarifs CCAM PondérationScanner sans injection d’un produit radioopaque 30,78 75%Scanner avec injection d’un produit radioopaque 40,38 20% 34,7

Scanner des organes de l’abdomen et du bassin avec injection 71,16 5%

Radio conventionnelle (sans table petit os en complément) :

Radio conventionnelle (avec table petit os en complément) :

Echographie :

Scanner hors forfait technique :

Pour les autres équipements de radiologie, les tarifs CCAM ont été retenus sans pondération.

Comparaison avec Etude Assurance Maladie novembre 2010 / Evolution des actes techniques en secteur libéral en 2009

Nb d'actes Honos remboursables Honos/actesScanner 3 195 000 445 955 000 139,6

Radio 24 951 000 1 082 915 000 43,4

Echo 17 206 000 1 068 083 000 62,1

128

Détail des hypothèses prises par Coactis suite à ses entretiens avec des gestionnaires de centre permettant de rationnaliser la montée en puissance du taux de remplissage et le taux objectif de 98% en A3.

Eclairage – taux de remplissage planning

Taux de remplissage M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 TOTAL A1

Prévisionnel 42% 47% 52% 57% 62% 67% 72% 77% 80% 82% 85% 87% 67%

Absentéisme/retard PS 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5%

Annulation RV Patient 5% 6% 8% 9% 10% 11% 13% 13% 13% 13% 13% 13% 10,3%

Non programmé 5% 6% 8% 9% 10% 11% 13% 13% 13% 13% 13% 13% 10,3%

Solde 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 77% 80% 82% 85% 65%


Prévisionnel 87% 88% 88% 89% 89% 90% 90% 91% 91% 92% 92% 93% 90%



Non programmé 13% 13% 13% 13% 13% 13% 13% 13% 13% 13% 13% 13% 12,5%

Solde 82% 83% 83% 84% 84% 85% 85% 86% 86% 87% 87% 88% 85%


Prévisionnel 94% 95% 96% 97% 98% 99% 100% 101% 102% 103% 104% 105% 100%



Non programmé 14% 14% 14% 14% 14% 14% 14% 14% 14% 14% 14% 14% 13,8%

Solde 93% 94% 95% 96% 97% 98% 99% 100% 101% 102% 103% 104% 98%

TAUX DE REMPLISSAGE DU PLANNING ENVISAGEABLE

129

Simulation au Point mort en Ophtalmologie en Province (5 cabinets)

Sans délégation de tâches Avec délégation de tâches

Eclairage – délégations de tâches

1 304 234

1 705 536

1 966 383 1 966 383 1 966 383

(6 774)

26 031 26 169 3 005 5 400

A1 A2 A3 A4 A5

CA et Résultat net estimés A1-A5 (euros)

Chiffre d'affaires (honoraires) Résultat net

2 672 817

3 495 222

4 029 786 4 029 786 4 029 786

180 056359 016 446 105 411 320 410 987

A1 A2 A3 A4 A5



130

Simulation au Point mort en ORL en Province (5 cabinets)

Sans délégation de tâches Avec délégation de tâches

Eclairage – délégations de tâches

1 024 755

1 340 064

1 545 015 1 545 015 1 545 015

(22 741)

15 031 24 019 4 087 6 444

A1 A2 A3 A4 A5



1 707 925

2 233 440

2 575 025 2 575 025 2 575 025

61 988158 994 212 004 185 052 185 799

A1 A2 A3 A4 A5



131

Annexe 4

� Présentation de Coactis Santé

132

� Convaincu que les centres de santé sont une structure d’avenir dans un contexte de mutation et de réorganisation de la médecine de ville, COACTIS SANTE vise au déploiement de centres de santé « nouvelle génération » reposant sur un modèle économique durable.

Entourée et soutenue par un large réseau médical, l’équipe COACTIS :

▫ Prune Nercy : plusieurs années d’expérience en marketing stratégique au sein de Bouygues Construction et en contrôle de gestion au sein d’EDF SA

▫ Catherine Franc : 18 ans d’expérience en conseil et audit, notamment auprès de collectivités territoriales et structures médico-sociales, en direction financière et direction générale de PME

▫ Pauline d’Orgeval : fondatrice et PDG de 1001 listes entre 1999 et 2009 (Liste de mariages et de cadeaux, 6,5 M€ de levée de fonds, 22 M€ de CA)

⇒HEC de formation aux compétences complémentaires en gestion, finance, communication et management mises au service d’un projet d’intérêt général.

COACTIS SANTE

133

� Un projet inscrit dans l’économie sociale et solidaire organisé autour de 2 structures étroitement imbriquées :

▫ L’association COACTIS SANTE dont la vocation est de créer et d’exploiter des centres de santé. Avec l’ambition de contribuer à l’accès aux soins pour tous. Notamment pour les personnes porteuses d’un handicap mental.

▫ La société MEDICIENCE, qui mutualise moyens et expertise au profit des centres COACTIS SANTE et d’autres structures sanitaires et médico-sociales.

COACTIS SANTE

135

Annexe 5

� Guide de l’outil Excel

136

Prototype médical et/ou polyvalent

L'utilisateur peut également définir l'amplitude d'ouverture hebdomadaire du centre de santé (commune à l'ensemble des activités).

Médecine générale

Ophtalmologie et ORL

Implantologie

Cas 3 : activité d'implantologie réalisée avec un fauteuil dédié "spécialisé" d'un coût plus élevé (salle blanche…) et attirant une patientèle locale et régionale plus large

(adressage territorial)

Dans le cadre de la brique ophtalmologie et de la brique ORL, la délégation de tâches peut être modélisée.

Concernant les activités dentaires, et plus précisément l'implantologie, il faut choisir entre 3 cas différents :

Cas 1 : activité d'implantologie réalisée ponctuellement (une demi-journée par semaine) sur un seul fauteuil d'omnipratique sans moyens additionnels spécifiques par

rapport à ce fauteuil

Cas 2 : activité d'implantologie réalisée avec un fauteuil dédié d'un coût "moyen" et uniquement en adressage interne

Quel que soit le cas, il n'est possible de simuler qu'un seul fauteuil en implantologie.

En radiologie/dentaire, la panoramique est simulée de la manière suivante :

Pour compléter la brique médécine générale, la brique "Continuité MG" a été modélisée afin de simuler la continuité de l'offre de soins de premiers recours lors des

périodes creuses de l'année (5 semaines estivales ou autres en fonction de la localisation). Pendant ces périodes, le centre est fermé sauf pour l'activité "Continuité MG".

On considère alors que la moitié des cabinets de médécine générale restent ouverts.

Il peut choisir la localisation du centre (Paris ou Province), ce qui impactera les recettes (en dentaire), le coût immobilier et les coûts du personnel. S'il le souhaite, l'utilisateur peut paramétrer

lui-même le montant du loyer et des charges locatives.

Dès la fiche d'identité, il est possible de visualiser le chiffre d'affaires et le résultat net estimés pour chaque brique et au global en année 3 (voir les colonnes de droite). Le détail par brique des

comptes de résultats, des bilans et des plans de financement prévisionnels sur 5 ans est accessible en naviguant dans le fichier Excel. L 'année 3 a été retenue comme année de référence pour

atteindre l'équilibre. La simulation des données financières et plans de financement est réalisée sur 5 ans. Une projection sur 7 ans du seul plan de financement consolidé est présentée en

synthèse des résultats (correspondant à la durée moyenne estimée d'amortissement des équipements médicaux).

Seule la fiche d'identité est à remplir par l'utilisateur pour définir la taille du centre de santé à créer, son amplitude d'ouverture hebdomadaire, sa localisation et la nature des activités

proposées.

Spécificités dans la modélisation de certaines briques :

PROTOTYPE ECONOMIQUE D'UN CENTRE DE SANTE MEDICAL et/ou POLYVALENT

Le fichier est composé de plusieurs onglets reliés entre eux automatiquement.

Chaque activité médicale ou dentaire du centre est modélisée par une "brique". Les briques sont définies par un nombre de cabinets/fauteuils (espace unitaire de consultation) que

l'utilisateur peut faire varier pour identifier la taille critique.

137

Prototype médical et/ou polyvalent

Panoramique

dentaire

En cas d'absence d'activité dentaire, c'est le choix de l'utilisateur sur la fiche d'identité qui détermine la présence d'une panoramique.

Extension du

prototype

Complémentarité

avec le prototype den

taire

En radiologie/dentaire, la panoramique est simulée de la manière suivante :

S'il existe une activité de radiologie et une activité dentaire dans le centre, alors la panoramique en radiologie est automatiquement activée, à partir de 4 fauteuils, même

si l'utilisateur ne la coche pas.

En cas d'absence d'activité radiologie, c'est alors la panoramique en dentaire qui s'active automatiquement à partir de 4 fauteuils.

Pour simuler l'activité dentaire indépendamment des autres activités, il est nécessaire d'utiliser le prototype dentaire.

Le paramètrage du prototype est très approfondi. Une synthèse des principaux paramètres est visualisable dans un onglet spécifique mais ne peut pas être modifiée. Les paramètres sont

expliqués en détail dans un document power point.

Des charges communes sont réparties dans chaque brique selon plusieurs clés de répartition. Il s'agit de charges partagées entre plusieurs briques (personnel administratif, frais de siège,

etc...) ou bien de charges qui ne peuvent être évaluées qu'au niveau global (taxes.. .). E lles sont calculées séparément pour tenir compte des effets de mutualisation avant d'être déversées

dans chaque brique.

Enfin, c'est la somme des états financiers de chaque brique qui donne naissance au centre de santé consolidé.

Bien que 12 briques métiers aient été modélisées, le prototype peut être utilisé pour simuler d'autres activités qui présentent des structures de coûts similaires. Par

exemple, l'angiologie est assimilable à la cardiologie, la neurologie ou psychiatrie à la médecine générale, l'endocrinologie, la rhumatologie et la gastroentérologie à la

dermatologie et la pneumologie à l'ORL.

Remarques complémentaires :

PROTOTYPE ECONOMIQUE D'UN CENTRE DE SANTE MEDICAL et/ou POLYVALENT

138

L'utilisateur peut également définir l'amplitude d'ouverture hebdomadaire du centre de santé (commune à l'ensemble des activités).

Implantologie

Panoramique

dentaire

Concernant les activités dentaires, et plus précisément l'implantologie, il faut choisir entre 3 cas différents :

Cas 1 : activité d'implantologie réalisée ponctuellement (une seule demi-journée par semaine) sur un fauteuil d'omnipratique sans moyens additionnels spécifiques par

rapport à ce fauteuil

Cas 2 : activité d'implantologie réalisée avec un fauteuil dédié d'un coût "moyen" et uniquement en adressage interne

La panoramique dentaire est intégrée au prototype dentaire à partir de 4 fauteuils. Si une activité d'implantologie est présente dans le centre, il s'agira alors d'une

panoramique 3D. Les recettes liées à la panoramique sont calculées et réparties dans chaque brique en fonction du nombre de nouveaux patients (2/3 des nouveaux

patients font une radio panoramique). Les coûts sont également répartis dans chaque brique.

Le paramètrage du prototype est très approfondi. Une synthèse des principaux paramètres est visualisable dans un onglet spécifique mais ne peut pas être modifiée. Les paramètres sont

expliqués en détail dans un document power point.

Des charges communes sont réparties dans chaque brique selon plusieurs clés de répartition. Il s'agit de charges partagées entre plusieurs briques (personnel administratif, frais de siège,

etc...) ou bien de charges qui ne peuvent être évaluées qu'au niveau global (taxes...). E lles sont calculées séparément pour tenir compte des effets de mutualisation avant d'être déversées

dans chaque brique.

Enfin, c'est la somme des états financiers de chaque brique qui donne naissance au centre de santé consolidé.

Cas 3 : activité d'implantologie réalisée avec un fauteuil dédié "spécialisé" d'un coût plus élevé (salle blanche…) et attirant une patientèle locale et régionale plus large

(adressage territorial)

Quel que soit le cas, il n'est possible de simuler qu'un seul fauteuil d'implantologie.

Dès la fiche d'identité, il est possible de visualiser le chiffre d'affaires et le résultat net estimés pour chaque brique et au global en année 3 (voir les colonnes de droite). Le détail par brique des

comptes de résultats, des bilans et des plans de financement prévisionnels sur 5 ans est accessible en naviguant dans le fichier Excel. L'année 3 a été retenue comme année de référence pour

atteindre l'équilibre. La simulation des données financières et plans de financement est réalisée sur 5 ans. Une projection sur 7 ans du seul plan de financement consolidé est présentée en

synthèse des résultats (correspondant à la durée moyenne estimée d'amortissement des équipements).

Spécificités dans la modélisation de certaines briques :

PROTOTYPE ECONOMIQUE D'UN CENTRE DE SANTE DENTAIRE

Le fichier est composé de plusieurs onglets reliés entre eux automatiquement.

Seule la fiche d'identité est à remplir par l'utilisateur pour définir la taille du centre de santé à créer, son amplitude d'ouverture hebdomadaire, sa localisation et la nature des activités

proposées.

Chaque activité dentaire est modélisée par une "brique". Les briques sont définies par un nombre de fauteuils (espace unitaire de consultation) que l'utilisateur peut faire varier pour

identifier la taille critique.

Il peut choisir la localisation du centre (Paris ou Province), ce qui impactera les recettes, le coût immobilier et les coûts du personnel. S'il le souhaite, l'utilisateur peut paramétrer lui-même le

montant du loyer et des charges locatives.

Prototype dentaire

La création d’un prototype économique d’un centre de … par le cabinet de conseil COACTIS,...

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