Règlement · 2020. 12. 30. · Offre Surc Omplémentaire. Règlement mutualiste | Janvier 2021...

Janvier 2021

Règlement m u t u a l i s t e

Offre SurcOmplémentaire

Règlement mutualiste | Janvier 2021 Règlement mutualiste | Janvier 2021

3

PréambuleLe présent règlement mutualiste concerne les

adhérents et leurs ayants droit dans les condi-

tions de l’article « CATÉGORIES DE MEMBRES »

des statuts.

Le présent règlement a pour objet de déterminer

les conditions dans lesquelles :

La Mutuelle du personnel du groupe Société

Générale (Mutuelle SG), mutuelle régie par les

dispositions du Livre II du Code de la Mutualité,

immatriculée au répertoire SIRENE sous le

n° 784 410 805, dont le siège social est situé

Paris 9e, 29 Boulevard Haussmann. Adresse pos-

tale : Mutuelle du personnel du groupe Société

Générale, 75886 Paris cedex 18

Ci-après dénommée « la Mutuelle », garantit les

assurés contre le risque Frais de soins de santé.

Le règlement définit le contenu des enga-

gements contractuels existant entre chaque

membre participant et la Mutuelle, c’est-à-dire

les droits et obligations respectifs en ce qui

concerne les prestations et les cotisations dans

le cadre d’une couverture Surcomplémentaire

santé, venant compléter le régime d’Assurance

maladie obligatoire et la couverture complé-

mentaire santé « Pack Santé », dite Régime de

Base frais de santé, dont ils bénéficient selon les

conditions définies dans le règlement mutualiste

« Pack Santé » ou dans la notice d’information

« Pack Santé ».

Les garanties effectivement souscrites par le

membre participant sont définies dans le bulletin

d’adhésion.

2

Règlement mutualiste | Janvier 2021

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Dispositions généralesARTICLE RM-S 1 : CONDITIONS D’ADMISSION

Pour pouvoir bénéficier à titre individuel de

l’Offre Surcomplémentaire en tant que membre

participant ou comme ayant droit d’un adhérent,

il convient de :

› bénéficier au préalable du régime de couver-

ture complémentaire santé « Pack Santé » de

la Mutuelle du personnel du groupe Société

Générale ;

› signer un bulletin d’adhésion.

Toute démission entraîne l’impossibilité de ré-

adhérer pendant une période de 3 ans glissants

ARTICLE RM-S 2 : MODALITÉS D’ADHÉSION ET JUSTIFICATIFS à FOURNIR

2.1 Modalités

La signature du bulletin d’adhésion emporte

acceptation des dispositions des statuts et du

présent règlement. La Mutuelle est tenue au

respect des formalités prescrites par les textes

en vigueur.

L’engagement réciproque du membre partici-

pant et de la Mutuelle résulte de la signature d’un

bulletin d’adhésion.

2.2 Justificatifs

La personne souhaitant adhérer au présent

règlement joint un mandat SEPA au bulletin

d’adhésion.

Les personnes redevables d’une dette envers la

Mutuelle au titre d’une souscription antérieure

devront s’en acquitter avant toute nouvelle

adhésion.

Affiliation des ayants droit

a) Conditions d’affiliation des ayants droit

Tous les ayants droit doivent être ressortissants

d’un régime obligatoire d’Assurance maladie

français et être ayant droit ou membre partici-

pant au titre du contrat complémentaire santé

(Pack Santé) de la Mutuelle du personnel du

groupe Société Générale.

b) Modalités et date d’effet de l’affiliation

des ayants droit

Le membre participant affilie à l’adhésion les

ayants droit qu’il souhaite quand il le souhaite en

renseignant et signant un bulletin d’adhésion.

Les garanties des ayants droit prennent effet en

même temps que celle du membre participant

lorsqu’ils sont affiliés concomitamment à sa

propre adhésion.

Les enfants de moins de 20 ans du régime obli-

gatoire bénéficient automatiquement de l’Offre

Surcomplémentaire dès lors que le parent

membre participant en bénéficie.

Dans tous les autres cas, les garanties prennent

effet le 1er jour du mois qui suit la réception de

la demande.

ARTICLE RM-S 3 : DÉCLARATIONS DU MEMBRE PARTICIPANT

Le membre participant certifie sincères et véri-

tables les informations qu’il a fournies lors de la

signature de son bulletin d’adhésion. Il reconnaît

que toute réticence ou fausse déclaration inten-

tionnelle peut entraîner la nullité de l’adhésion

dans les conditions de l’article « RÉTICENCES ET

FAUSSES DÉCLARATIONS » et les sanctions pré-

vues aux statuts et présent règlement.

4 Sommaire050809

1923

DISPOSITIONS gÉNÉRALESCOTISATIONSgARANTIES SANTÉ

ANNExE 1 : NIVEAU DE gARANTIES ANNExE 2 : JUSTIFICATIFS à FOURNIR à LA MUTUELLE POUR LE PAIEMENT DES PRESTATIONS



76

Cette suspension de garantie est précédée d’une

mise en demeure informant le membre partici-

pant, qu’à l’expiration du délai prévu, le défaut de

paiement de la cotisation entraîne la résiliation

des garanties.

En tout état de cause, la garantie est suspen-

due trente jours après la mise en demeure du

membre participant.

La garantie suspendue reprend pour l’avenir ses

effets, à midi, le lendemain du jour où ont été

payées à la Mutuelle les cotisations et/ou le droit

d’admission arriérés, ainsi qu’éventuellement, les

frais de poursuite ou de recouvrement (article

L.221-7 du Code de la Mutualité).

La radiation intervient également, sous réserve

des dispositions législatives en vigueur, lorsque

ne sont plus remplies les conditions d’adhésion

liées au champ de recrutement de la Mutuelle.

La Mutuelle peut mettre fin à l’adhésion du

membre participant en cas de fausse déclara-

tion conformément aux dispositions de l’article

L. 221-14 et 221-15 du Code de la Mutualité et en

cas de fraude ou tentative de fraude. La fraude

s’entend de tout(e) acte, ou action ou opération

réalisé(e) de mauvaise foi dans le but d’obtenir de

la Mutuelle des prestations qui ne sont pas dues.

6.3 Cessation de plein droit

Lorsqu’un assuré ne remplit plus les conditions

pour bénéficier de la qualité d’ayant droit, son

affiliation cesse le premier jour du mois suivant.

Conséquences de la cessation de l’adhésion

Les cotisations des périodes antérieures à

la date d’effet de la résiliation ou du non-

renouvellement de l’adhésion restent dues dans

tous les cas.

ARTICLE RM-S 4 : PRISE D’EFFET – DURÉE – RENOUVELLEMENT DE L’ADHÉSION

L’adhésion ne peut prendre effet qu’à réception

par la Mutuelle :

› du bulletin d’adhésion complété et signé ;

› du mandat SEPA.

Par défaut, l’adhésion sera effective le 1er jour

du mois suivant la demande complète. Elle se

renouvelle annuellement par tacite reconduc-

tion chaque 1er janvier pour une durée d’un an

sauf dénonciation par l’une ou l’autre des parties.

ARTICLE RM-S 5 : FACULTÉ DE RENONCIATION/RÉTRACTATION

Vente à distance – Souscription par internet

Dans le cadre de la vente à distance au sens de

l’article L. 221-1 du Code de la consommation, le

membre participant peut renoncer à l’adhésion

pendant un délai de 14 jours calendaires révolus

commençant à courir, soit à compter de la date

de prise d’effet de l’adhésion, soit à compter du

jour où il a reçu les conditions contractuelles et

les informations prévues à l’article L. 222-6 du

Code de la consommation, si cette dernière date

est postérieure.

Il lui suffit d’envoyer à la Mutuelle un simple

courrier explicite sur sa volonté de se rétracter.

Afin d’exercer sa faculté de rétractation, le

membre participant doit adresser sa demande à

l’adresse suivante :

Mutuelle du personnel

du groupe Société Générale

75886 Paris Cedex 18

Ou sur le formulaire e-courrier « Contactez-

nous » du site www.mutuelle-sg.com

Aucune prestation ne peut être servie après

la date d’effet de la résiliation ou du non-

renouvellement de l’adhésion, sauf celles pour

lesquelles les conditions d’ouverture du droit

étaient antérieurement réunies.

En aucun cas, le membre participant exclu pour

des faits ayant causé un préjudice à la Mutuelle

ne pourra devenir ayant droit d’un membre parti-

cipant ou adhérer de nouveau à la Mutuelle, sauf

décision contraire du Conseil d’administration.

Un certificat de radiation sera délivré au membre

participant.

Le jour où le contrat est conclu n’est pas compté

dans le délai. Le délai commence à courir au

début de la première heure du premier jour

suivant et prend fin à l’expiration de la dernière

heure du dernier jour du délai.

Cette renonciation ou rétractation entraîne la

cessation du droit aux garanties et à l’ensemble

des prestations prévues.

ARTICLE RM-S 6 : CESSATION DE L’ADHÉSION

6.1 à l’initiative du membre participant

Le membre participant peut mettre fin à son

adhésion et/ou à celle d’un ayant droit.

La démission est donnée par le membre par-

ticipant, qui formule sa demande par lettre

recommandée avec accusé de réception ou

par voie électronique en utilisant le formulaire

« Contactez-nous ».

La démission prend effet, au plus tôt, le premier

jour du mois qui suit la demande.

Toute démission entraîne l’impossibilité de réad-

hérer pendant une période de trois ans glissants.

Pour être opposable, la résiliation doit être

adressée à :




Ou sur le formulaire e-courrier « Contactez-

nous » du site www.mutuelle-sg.com

6.2 à l’initiative de la Mutuelle

Le défaut de paiement de la cotisation men-

suelle, depuis deux mois, entraîne la suspension

de la garantie Surcomplémentaire du membre

participant et de ses ayants droit.


98

Garantie SantéARTICLE RM-S 11 : DROIT AUx PRESTATIONS

Le droit est ouvert au jour de l’adhésion du

membre participant et/ou des ayants droit.

L’adhésion prend effet selon les modali-

tés de l’article « PRISE D’EFFET – DURÉE –

RENOUVELLEMENT DE L’ADHÉSION ».

Ouverture du droit aux prestations

La condition d’ouverture des droits est appréciée

à la date de l’acte médical (consultation).

La date de l’acte médical est réputée être celle

indiquée sur les décomptes du régime d’Assu-

rance maladie, sauf cas spécifiques.

Les frais de santé doivent correspondre à des

soins reçus postérieurement à la date d’effet de

l’adhésion ou à l’affiliation de l’ayant droit, et en

tout état de cause, avant toute cessation de l’as-

surance et ce, quelle que soit la date d’apparition

de la maladie ou de l’accident.

La Mutuelle peut aussi avoir recours à une exper-

tise médicale effectuée par tout professionnel de

CotisationsARTICLE RM-S 7 : COTISATIONS

Les membres participants s’engagent au paie-

ment d’une cotisation mensuelle, individuelle,

affectée à la couverture de l’ensemble des béné-

ficiaires des garanties :

› des prestations assurées directement par

la Mutuelle ;

› des dépenses de gestion engagées par

la Mutuelle ;

› des contributions et taxes réglementaires ;

› de toutes autres contributions ou cotisations

au titre de ses activités principales ou

accessoires.

Toute adhésion en cours de mois entraîne le

paiement de la cotisation mensuelle entière.

Les modifications des montants et des taux de

cotisations sont applicables, dès qu’elles ont été

notifiées aux adhérents.

Les cotisations mensuelles sont exprimées for-

faitairement, en fonction de la catégorie d’appar-

tenance du membre participant et de la qualité

du bénéficiaire (cf. articles « COTISATIONS »).

Les cotisations sont établies sur la base de la

législation de l’Assurance maladie française et de

la réglementation fiscale et sociale en vigueur au

moment de la signature du bulletin d’adhésion.

Toute modification pourra faire l’objet d’une

répercussion immédiate sur les cotisations de

l’année en cours.

Les cotisations sont réexaminées par la Mutuelle

régulièrement et peuvent être modifiées en

fonction, notamment, des résultats du compte

technique d’exploitation du présent règlement

mutualiste et de l’évolution de l’indice de la

consommation médicale.

santé de leur choix, dont les honoraires sont à sa

charge, pour vérifier s’il y a abus ou fraude.

En cas de contrôle, l’assuré aura la faculté de se

faire assister du médecin de son choix ou d’op-

poser les conclusions de son médecin traitant.

ARTICLE RM-S 12 : OBJET DES gARANTIES SURCOMPLÉMENTAIRES FRAIS DE SOINS DE SANTÉ

Les garanties de l’Offre Surcomplémentaire ont

pour objet d’assurer au membre participant, et

éventuellement à ses ayants droit, le rembour-

sement de tout ou partie des frais médicaux

engagés pendant la période d’ouverture des

droits à prestations en complément des rem-

boursements effectués par la Sécurité sociale

et par la couverture complémentaire santé

« Pack Santé ».

Les frais de santé concernés par la garantie sont

ceux occasionnés par des soins reçus en France,

sous réserve des dispositions de l’article « FRAIS

DE SOINS DE SANTÉ À L’ÉTRANGER ».

Les prestations donnent lieu à un rembourse-

ment dans les conditions et au taux mentionné

en annexe du présent règlement.

La révision des cotisations est notifiée au

membre participant et s’impose dès la notifica-

tion, sauf résiliation.

ARTICLE RM-S 8 : RECOUVREMENT DES COTISATIONS

Avis d’échéance

La cotisation est appelée par un « avis

d’échéance » adressé à chaque membre parti-

cipant, annuellement. La non-réception de l’avis

d’échéance par le membre participant ne le dis-

pense pas de l’obligation de cotiser. Il doit, dans

cette hypothèse, contacter la Mutuelle.

Modalités de paiement de la cotisation

Les cotisations sont recouvrées mensuellement,

en principe par prélèvement bancaire, confor-

mément à l’échéancier annuel et sur le même

compte bancaire que les cotisations de l’offre

complémentaire « Pack Santé ».

Pour les bénéficiaires de l’offre complémen-

taire « Pack Santé » du régime obligatoire SG,

le compte de prélèvement utilisé est celui sur

lequel sont versés les appointements

ARTICLE RM-S 9 : COTISATIONS

Les montants ci-après sont exprimés Toutes

Taxes Comprises (tableau ci-contre).

ARTICLE RM-S 10 : RETARD DE PAIEMENT DES COTISATIONS

Sans préjuger de leur éventuelle radiation en

vertu de l’article « RADIATION » des statuts ou

des dispositions de l’article « CESSATION DE

L’ADHÉSION », les membres participants ou les

ayants droit ne peuvent percevoir des presta-

tions que dans la mesure où ils sont à jour de

leurs cotisations.

Coûts mensuels des cotisations Adhérent ConjointEnfant - 20 ans

Enfant + 20 ans

Ascendant

Adhérent au régime obligatoire* 9 € 6 € 0 € 4 € 6 €

Adhérent au régime facultatif 6 € 6 € 4 € 4 € 6 €

Grille des cotisations Surcomplémentaires à partir de mai 2019

(*) Y compris en cas de portabilité gratuite sur le Pack Santé.


1110

ARTICLE RM-S 16 : MONTANT ET CONDITIONS DES gARANTIES SURCOMPLÉMENTAIRES

Les garanties sont décrites en annexe 1.

ARTICLE RM-S 17 : RÉVISION DES gARANTIES SURCOMPLÉMENTAIRES

Les niveaux des garanties Surcomplémentaires

sont réexaminés par la Mutuelle régulièrement,

et peuvent être modifiés, notamment, en fonc-

tion des résultats techniques du règlement, de

l’indice d’évolution des dépenses de santé du

régime général de la Sécurité sociale, hors hos-

pitalisation, et du plafond de la Sécurité sociale.

La révision des niveaux de garanties s’impose dès

sa notification au membre participant.

ARTICLE RM-S 13 : BÉNÉFICIAIRES DES gARANTIES SURCOMPLÉMENTAIRES

Membre participant et ayants droit

Les bénéficiaires des garanties Surcomplémen-

taires sont le membre participant, ainsi que les

ayants droit pour lesquels il a demandé l’affilia-

tion à la garantie, et acquittent les cotisations

correspondantes.

ARTICLE RM-S 14 : PRINCIPE INDEMNITAIRE ET PLURALITÉ D’ASSUREURS

Conformément à l’article 9 de la loi n° 89-1009

du 31 décembre 1989 :

« Les remboursements ou les indemnisations

des frais occasionnés par une maladie, une

maternité ou un accident ne peuvent excé-

der le montant des frais restant à la charge de

l’assuré ou de l’adhérent après les rembour-

sements de toute nature auxquels il a droit et

avant la prise en charge instaurée par l’article

L. 861-3 du Code de la Sécurité sociale. »

« Les garanties de même nature contractées

auprès de plusieurs organismes assureurs pro-

duisent leurs effets dans la limite de chaque

garantie, quelle que soit sa date de souscription.

Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat ou

de la convention peut obtenir l’indemnisation

en s’adressant à l’organisme de son choix. »

Si le bénéficiaire a effectué pour un même soin

une ou plusieurs demandes de remboursement

auprès d’autres organismes assureurs sans en

informer la Mutuelle, celle-ci se réserve le droit

de poursuivre le bénéficiaire.

Modalités des prestationsPrestations

PRÉAMBULE

Les catégories de soins et prestations servies par

la Mutuelle sont définies en annexe 1 du présent

règlement. Sont exclus et n’entraînent aucun

paiement à la charge de la Mutuelle tous les

risques non prévus dans cette description.

Le remboursement des dépenses de maladie par

la Mutuelle ne peut être supérieur au montant

des frais restant à la charge effective du membre

participant ou de ses ayants droit.

ARTICLE RM-S 18 : CONDITIONS DE VERSEMENT DES PRESTATIONS

La base de remboursement (BR) est le tarif qui

sert d’assise à l’Assurance maladie obligatoire

(AMO) pour déterminer le montant de son rem-

boursement, et qui est également la référence

pour la Mutuelle.

Toutefois, bien qu’entrant dans les caté-

gories de soins définies à l’annexe 1, l’Offre

Surcomplémentaire de la Mutuelle ne prend

pas en charge :

› les consultations effectuées auprès de pro-

fessionnels de santé non conventionnés ;

› la participation forfaitaire prévue à l’article

L. 322-2 du Code de la Sécurité sociale, ainsi

que la franchise forfaitaire annuelle mention-

née au III de l’article L. 322-2 du Code de la

Sécurité sociale ;

› la majoration de participation prévue à

l’article L. 162-5-3 du Code de la Sécurité

sociale laissée à la charge de l’assuré et de ses

ARTICLE RM-S 15 : FRAIS DE SOINS DE SANTÉ à L’ÉTRANgER

Pour les séjours temporaires à l’étranger ou les

membres participants détachés ou les membres

résidant à l’étranger : la Mutuelle intervient dès

lors que le membre participant bénéficie d’une

prise en charge par le régime obligatoire fran-

çais ou par le régime de Sécurité sociale du pays

d’accueil ou d’une assurance privée. Dans ces

cas, elle intervient en complément des bases de

remboursement plafonnées à celles françaises

et selon les garanties prévues au présent règle-

ment mutualiste.

La Mutuelle prend en charge les dépenses, soins

ou interventions engagés à l’étranger lorsqu’ils

sont garantis, sous réserve de recevoir les élé-

ments, traduits en langue française, précisant

au minimum la nature et le montant de chaque

dépense engagée et le remboursement auquel

elle a donné lieu. Les codes actes doivent être

identifiables.

Pour les expatriés : Le remboursement s’ef-

fectue sur la base des décomptes CFE et/ou

HENNER. Le règlement s’effectue sur la base

des décomptes CFE et/ou HENNER. La mutuelle

recalcule la base de remboursement de chaque

acte en appliquant le taux de remboursement

en vigueur en France au remboursement effec-

tué par la CFE à l’exception des actes ayant une

base de remboursement fixe définie par l’AMO

française. Pour ces actes, l’intervention de la

mutuelle est plafonnée à la base de rembourse-

ment définie par l’AMO française.

Pour les factures en devise autre que l’euro, la

conversion se fait sur la base du taux à la date

des soins.


1312

prise en charge de la Mutuelle. Les honoraires du

professionnel de santé effectuant le contrôle sont

à la charge de la Mutuelle. En cas de contrôle, le

bénéficiaire aura la faculté, à ses frais, de se faire

assister du médecin de son choix ou d’opposer

les conclusions de son médecin traitant.

ARTICLE RM-S 22 : RECOURS CONTRE TIERS

Conformément aux dispositions de l’article

L. 224-9 du Code de la Mutualité, la Mutuelle

est subrogée de plein droit à l’adhérent ou son

ayant droit victime d’un accident, dans son

action contre le tiers responsable, que la res-

ponsabilité du tiers soit entière ou qu’elle soit

partagée. Cette subrogation s’exerce dans la

limite des dépenses que la Mutuelle a exposées,

à due concurrence de la part d’indemnité mise à

la charge du tiers qui répare l’atteinte à l’intégrité

physique de la victime.

En est exclue la part d’indemnité, de caractère

personnel, correspondant aux souffrances phy-

siques ou morales endurées par la victime et au

préjudice esthétique et d’agrément, à moins que

la prestation versée par la Mutuelle n’indemnise

ces éléments de préjudice.

De même, en cas d’accident suivi de mort, la part

d’indemnité correspondant au préjudice moral

des ayants droit leur demeure acquise, sous la

même réserve.

Les blessures résultant d’accidents ne donnent

droit au remboursement des frais médicaux

et indemnité d’hôpital, etc., pour autant que le

membre participant n’a pu se faire indemniser

par les tiers responsables.

Afin de permettre à la Mutuelle de pouvoir exer-

cer son droit de subrogation, le membre partici-

pant ou ses ayants droit s’engagent à déclarer à

la Mutuelle, dans les meilleurs délais, tout acci-

dent dont ils sont victimes.

ayants droit qui n’ont pas choisi de médecin

traitant ou qui consultent un autre médecin

sans prescription préalable dans des hypo-

thèses autres que celles autorisées par la loi,

les règlements ou la convention médicale ;

› les dépassements d’honoraires des méde-

cins spécialistes pour les patients qui les

consultent sans prescription préalable de

leur médecin traitant et ne relevant pas d’un

protocole de soins ou d’une situation excep-

tionnelle, tels qu’autorisés par la loi et la

convention médicale ;

› la majoration de participation prévue à l’article

L. 161-36-2 du Code de la Sécurité sociale, et

applicable lorsque le patient n’a pas accordé

l’autorisation d’accéder à son dossier médical

personnel et de le compléter.

ARTICLE RM-S 19 : PAIEMENT DES PRESTATIONS

19.1 Conditions de paiement

Le bénéfice des prestations n’est accordé que si

le membre participant est à jour des cotisations

dues à la Mutuelle au titre de son adhésion.

Les prestations de l’Offre Surcomplémentaire

sont versées sur le même compte bancaire que

celui du Pack Santé.

19.2 Délai de versement des prestations

La Mutuelle verse ses prestations généralement :

› dans les 2 jours ouvrés en cas de traitement

automatique des remboursements (télétrans-

mission des décomptes par les caisses d’Assu-

rance maladie) ;

› dans les dix jours suivant la réception de

l’ensemble des pièces justificatives prévues

en annexe en cas de traitement manuel des

remboursements ; délai de poste ou bancaire

non compris.

Si le membre participant se trouve en présence

de tiers responsables, la Mutuelle pourra lui

faire l’avance des frais occasionnés par les soins

donnés après l’accident, mais il devra subroger

la Mutuelle dans tous ses droits envers les tiers

responsables jusqu’à concurrence des dépenses

qu’elle aura faites en sa faveur.

Lorsque, du fait de la victime ou des ayants droit,

notamment en l’absence de communication de

pièces ou des coordonnées précises du sinistre

et de l’assureur de responsabilité, d’abstention de

constitution de partie civile ou d’absence d’infor-

mation sur une procédure engagée, la Mutuelle

n’a pu faire valoir ses droits, celle-ci dispose d’un

recours contre la victime ou ses ayants droit.

Le membre participant ou son ayant droit vic-

time d’un accident, qui aura été indemnisé

directement par un tiers responsable devra, sous

peine d’exclusion, rembourser à la Mutuelle les

sommes dépensées par elle, à cet effet, jusqu’à

concurrence du montant qu’il aura touché.

ARTICLE RM-S 23 : PRESCRIPTION

Conformément aux articles L. 221-11 et L. 221-

12 du Code de la Mutualité, toutes actions déri-

vant de l’Adhésion sont prescrites par deux ans

à compter de l’événement qui y donne nais-

sance. C’est-à-dire, soit à compter de la date de

remboursement de la Caisse d’assurance mala-

die ou de la date de facturation des actes non

pris en charge par le régime obligatoire.

Toutefois, ce délai ne court :

› en cas de réticence, omission, déclaration

fausse ou inexacte sur le risque couru, du

fait du membre participant, que du jour où la

Mutuelle en a eu connaissance ;

› en cas de réalisation du risque, que du jour

où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils

prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.

Ce délai est donné à titre indicatif et ne sau-

rait en aucun cas engager la responsabilité de

la Mutuelle.

19.3 Réclamations délai de recevabilité

Le délai de prescription au-delà duquel les assu-

rés ne sont plus fondés à faire valoir leurs droits

aux prestations santé auprès de la Mutuelle est

fixé à une durée de deux ans à compter de la

date de l’acte constituant le fait générateur de la

prestation dans les conditions de l’article L. 221-

11 du Code de la Mutualité.

Les réclamations portant sur les diverses pres-

tations doivent parvenir au Conseil d’admi-

nistration dans le délai de deux ans à compter

du paiement ou du refus de paiement desdites

prestations.

ARTICLE RM-S 20 : PRESTATIONS INDUES

En cas de prestation indûment versées à un

membre participant ou à un ayant droit, la

Mutuelle récupère les sommes indûment ver-

sées par tous moyens mis à sa disposition et

notamment par voie de compensation avec des

prestations futures auxquelles les assurés pour-

raient avoir droit.

À défaut de reversement de l’indu, la Mutuelle

peut en poursuivre le recouvrement par toute

voie de droit.

ARTICLE RM-S 21 : CONTRôLE MÉDICAL

La Mutuelle se réserve le droit de soumettre à un

contrôle médical, effectué par un médecin ou

tout autre professionnel de santé, tout membre

participant ou le cas échéant, tout ayant droit,

qui formule une demande ou bénéficie de pres-

tations au titre du présent règlement mutualiste.

En cas de refus de l’assuré de se soumettre à ce

contrôle, les actes ne donneront pas lieu à une


1514

L’adresse postale est la suivante : Mutuelle du

personnel du groupe Société Générale, 75886

Paris cedex 18.

Les informations nominatives concernant les

assurés, qui sont recueillies par la Mutuelle, font

l’objet d’un traitement automatisé nécessaire

à l’exécution du contrat, dont la finalité est de

proposer des garanties complémentaires à titre

individuel.

Les données personnelles collectées au titre de

la gestion du contrat peuvent être utilisées pour

des traitements de lutte contre la fraude et plus

généralement la lutte contre le blanchiment de

capitaux et le financement du terrorisme, afin

de prévenir, de détecter ou de gérer des opé-

rations, actes ou omissions à risques, et pou-

vant, conduire à l’inscription sur une liste de

personnes présentant un risque de fraude ou de

blanchiment de capitaux et le financement du

terrorisme.

Les données sont exclusivement communi-

quées à la Mutuelle du personnel du groupe

Société Générale, mutuelle régie par les disposi-

tions du Livre II du Code de la Mutualité, imma-

triculée au répertoire SIRENE sous le n° 784 410

805, dont le siège social est situé à Paris 9e, 29,

Boulevard Haussmann et, le cas échéant, à leurs

mandataires, leurs réassureurs, leurs partenaires

ou aux organismes professionnels concernés

par le présent contrat.

Aucune information gérée ne peut faire l’objet

d’une cession ou d’une mise à disposition à des

tiers à des fins commerciales.

La durée de conservation des données person-

nelles après une résiliation du contrat ne pourra

excéder dix (10) années.

Quand l’action d’un assuré contre la Mutuelle

a pour cause le recours d’un tiers, le délai de

prescription ne court que du jour où ce tiers a

exercé une action en justice contre l’assuré, ou

a été indemnisé par celui-ci.

Conformément à l’article L. 221-12 du Code de

la Mutualité, la prescription est interrompue

par une des causes ordinaires d’interruption de

la prescription et par la désignation d’experts

suite à la réalisation d’un risque. L’interruption

de la prescription peut, en outre, résulter de

l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé

de réception adressée par la Mutuelle, en ce qui

concerne l’action en paiement de la cotisation,

et par le membre participant, le bénéficiaire ou

l’ayant droit à la Mutuelle en ce qui concerne le

règlement de l’indemnité.

Les causes ordinaires d’interruption de la pres-

cription régies par les articles 2240 et suivants

du Code civil sont détaillées ci-après :

› la reconnaissance par le débiteur du droit de

celui contre lequel il prescrivait interrompt le

délai de prescription (art. 2240 du Code civil) ;

› la demande en justice, même en référé,

interrompt le délai de prescription, ainsi

que le délai de forclusion. Il en est de même

lorsqu’elle est portée devant une juridiction

incompétente ou lorsque l’acte de saisine de

la juridiction est annulé par l’effet d’un vice

de procédure (art. 2241 du Code civil) ;

› le délai de prescription ou le délai de for-

clusion est également interrompu par une

mesure conservatoire prise en application

du Code des procédures civiles d’exécution

ou un acte d’exécution forcée (art. 2244 du

Code civil) ;

› l’interpellation faite à l’un des débiteurs soli-

daires par une demande en justice ou par un

acte d’exécution forcée ou la reconnaissance

par le débiteur du droit de celui contre lequel

Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978,

relative à l’informatique, aux fichiers et aux liber-

tés, modifiée par la loi n° 2016-1321 du 7 octobre

2016, le membre participant, ainsi que toute per-

sonne objet d’une gestion pour compte de tiers,

peut demander communication ou rectification

de toute information les concernant qui figu-

rerait sur les fichiers de la Mutuelle ainsi que, le

cas échéant, de ses mandataires et réassureurs. Il

pourra exercer ses droits, d’accès, de portabilité,

de limitation du traitement, de rectification et d’ef-

facement, en adressant une demande par lettre

simple à l’adresse suivante : Mutuelle du personnel

du groupe Société Générale - 75886 Paris Cedex

18 ou sur le formulaire e-courrier « Contactez-

nous » du site www.mutuelle-sg.com.

Vous pouvez également adresser une réclama-

tion concernant le traitement de vos données

personnelles auprès de la Commission nationale

de l’informatique et des libertés, 8 rue Vivienne,

CS, 75083 Paris Cedex 02.

Lorsque l’exercice du droit d’accès s’applique

à des données de santé à caractère person-

nel, celles-ci peuvent être communiquées au

membre participant ou, le cas échéant, aux

ayants droit, selon leur choix, directement ou par

l’intermédiaire d’un médecin qu’il désignera à cet

effet, dans le respect des dispositions de l’article

L.1111-7 du Code de la santé publique.

ARTICLE RM-S 26 : BLOCTEL

Conformément à l’article L. 223-1 et suivants

du Code de la consommation, dans le cas où il

serait recueilli auprès des assurés des données

téléphoniques, il est rappelé qu’ils disposent d’un

droit d’inscription sur la liste d’opposition au

démarchage téléphonique en s’inscrivant sur le

site www.bloctel.gouv.fr/.

il prescrivait interrompt le délai de prescrip-

tion contre tous les autres, même contre

leurs héritiers. En revanche, l’interpellation

faite à l’un des héritiers d’un débiteur soli-

daire ou la reconnaissance de cet héritier

n’interrompt pas le délai de prescription à

l’égard des autres cohéritiers, même en cas

de créance hypothécaire, si l’obligation est

divisible. Cette interpellation ou cette recon-

naissance n’interrompt le délai de prescrip-

tion, à l’égard des autres codébiteurs, que

pour la part dont cet héritier est tenu. Pour

interrompre le délai de prescription pour le

tout, à l’égard des autres codébiteurs, il faut

l’interpellation faite à tous les héritiers du

débiteur décédé ou la reconnaissance de

tous ses héritiers (art. 2245 du Code civil) ;

› l’interpellation faite au débiteur principal

ou sa reconnaissance interrompt le délai de

prescription contre la caution (art. 2246 du

Code civil).

Par dérogation à l’article 2254 du Code civil, les

parties à une opération individuelle ou collec-

tive ne peuvent, même d’un commun accord,

ni modifier la durée de la prescription, ni ajou-

ter aux causes de suspension ou d’interruption

de celle-ci.

ARTICLE RM-S 24 : AUTORITÉ DE CONTRôLE

Conformément au Code de la Mutualité, la

Mutuelle est soumise au contrôle de l’Autorité

de contrôle prudentiel et de résolution, située

4, place de Budapest - CS92459 - 75436 Paris

Cedex 07.

ARTICLE RM-S 25 : INFORMATIQUES ET LIBERTÉS

Le responsable du traitement est la Mutuelle du

personnel du groupe Société Générale.


16

ARTICLE RM-S 27 : RÉCLAMATIONS ET MÉDIATION

Toute réclamation devra être adressée à la

Mutuelle par écrit à l’adresse suivante :



Service réclamation


La Mutuelle accuse réception de cette récla-

mation dans un délai de dix jours suivant sa

réception, sauf si durant ce même délai elle est

en mesure d’apporter une réponse au membre

participant. Par ailleurs, elle dispose d’un délai

de deux mois pour répondre à la réclamation

envoyée par le membre participant.

En cas d’absence de réponse de la Mutuelle dans

ce délai, ou si la réponse de la Mutuelle ne le

satisfait pas, le membre participant peut saisir le

médiateur de la consommation par voie postale

à l’adresse suivante :

Monsieur le Médiateur de la consommation

de la Mutualité française

FNMF

255 rue de Vaugirard

75719 PARIS cedex 15

Ou par voie électronique sur le site internet du

Médiateur : www.mediateur-mutualite.fr

Le membre participant doit formuler sa

demande de médiation dans un délai d’un an

à compter de la réclamation écrite effectuée

auprès de la Mutuelle, à condition qu’il n’ait pas

saisi les tribunaux.

ARTICLE RM-S 28 : LOI APPLICABLE

La loi applicable est la loi française à l’exclusion

de toute autre.

ARTICLE RM-S 29 : RÉTICENCE ET FAUSSES DÉCLARATIONS

29.1 Réticence et fausse déclaration

intentionnelle

Conformément à l’article L. 221-14 du Code de

la Mutualité, l’adhésion est nulle indépendam-

ment des causes ordinaires de nullité, en cas de

réticence ou de fausse déclaration intentionnelle

du membre participant, quand cette réticence

ou cette fausse déclaration change l’objet du

risque ou en diminue l’opinion pour la Mutuelle,

alors même que le risque omis ou dénaturé par

le membre participant a été sans influence sur la

réalisation du risque.

Les cotisations acquittées demeurent alors

acquises à la Mutuelle qui a droit au paiement

de toutes les cotisations échues à titre de dom-

mages et intérêts.

29.2 Fausse déclaration non intentionnelle

Conformément à l’article L. 221-15 du Code

de la Mutualité, l’omission ou la déclaration

inexacte de la part du membre participant, dont

la mauvaise foi n’est pas établie, n’entraîne pas

automatiquement la nullité de l’adhésion.

Si elle est constatée avant toute réalisation du

risque, la Mutuelle a le droit de maintenir l’adhé-

sion moyennant une augmentation de cotisation

acceptée par le membre participant. À défaut

d’accord de celui-ci, l’adhésion prend fin dix (10)

jours après notification adressée au membre

participant par lettre recommandée.

La Mutuelle restitue à celui-ci la portion de coti-

sation payée pour le temps où la garantie ne

court plus.

Dans le cas où la constatation n’a lieu qu’après la

réalisation du risque, la prestation est réduite en

proportion du taux des cotisations payées par le

membre participant par rapport au taux des coti-

sations qui auraient été dues si les risques avaient

été complètement et exactement déclarés.

ARTICLE RM-S 30 : VALEUR CONTRACTUELLE

Ont valeur contractuelle par ordre décroissant :

› le bulletin d’adhésion dûment complété, daté

et signé par le membre participant ;

› le présent règlement mutualiste Surcomplé-

mentaire ;

› les statuts de la Mutuelle.

En cas de contradiction entre les dispositions du

bulletin d’adhésion et celles du présent règle-

ment, ce sont celles du bulletin d’adhésion qui

l’emportent.

Les titres des articles du présent règlement n’ont

qu’une valeur classificatoire.

Le bulletin d’adhésion, le règlement et les statuts

de la Mutuelle, expriment l’intégralité de l’accord

conclu entre les parties. Ils prévalent sur toutes

propositions ou accords antérieurs, ainsi que sur

tous documents échangés entre les parties se

rapportant à l’objet de l’adhésion.

Dans l’hypothèse où l’une quelconque des dis-

positions du bulletin d’adhésion, du règlement

ou des statuts de la Mutuelle, serait considérée

comme nulle ou non applicable par une déci-

sion de justice ayant autorité de la chose jugée,

cette disposition sera dans la limite d’une telle

nullité ou inapplicabilité réputée non écrite sans

que cela ne remette en cause la validité ou l’ap-

plicabilité des autres dispositions du règlement.

i19Annexe

Niveau de garanties


Les garanties de l’Offre Surcomplémentaire sont présentées à titre d’information. Le bénéfice de ces garanties suppose

l’adhésion individuelle de l’adhérent à cette surcomplémentaire facultative.

18



2120

Les garanties de l’Offre Surcomplémentaire viennent en complément du Pack Santé.

Pour les consultations hors parcours de soins et conformément au contrat responsable,

la diminution du remboursement de l’AMO et les dépassements d’honoraires ne sont pas

pris en charge par la Mutuelle.

Pour les consultations non conventionnées, les dépassements d’honoraires ne sont pas

pris en charge par la Mutuelle.

Les garanties de l’Offre Surcomplémentaire viennent en complément du Pack Santé.

SoinS CouRantS DoSSieRS PRiS en CHaRGe PaR l’aSSuRanCe MalaDie obliGatoiRe

HonoRaiReS PaCk Santé oFFRe SuRCoMPléMentaiRe*

Consultations, visites des généralistes

– Médecins signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 120 % de la BR AMO + 180 % de la BR AMO

– Médecins non-signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 100 % de la BR AMO + 200 % de la BR AMO

Consultations, visites des spécialistes



HoSPitaliSation DoSSieRS PRiS en CHaRGe PaR l’aSSuRanCe MalaDie obliGatoiRe

HonoRaiReS PaCk Santé oFFRe SuRCoMPléMentaiRe*

Hospitalisation médecine ambulatoire ou non, anesthésie



Hospitalisation chirurgie et actes chirurgicaux ambulatoires ou non, anesthésie



Hospitalisation obstétrique et maternité, anesthésie



* Sous réserve de souscription individuelle

2222 23

iiAnnexe

Justificatifs à fournir à la Mutuelle

pour le paiement des prestations



Toutes personnes protégées

Personnes protégées bénéficiant de la procédure de rembourse-

ment par la télétransmission avec la Mutuelle SG

Personnes protégées ayant utilisé le seul tiers payant Assurance

maladie obligatoire

Autres personnes protégées

Consultations, visites, analyses, soins auxiliaires, examens radiologiques, médecine nucléaire, échographie, chimiothérapie, électrocardiogrammes, électroencéphalogrammes, actes de spécialités médicales, pharmacie, transport médical, soins dentaires

Dossiers acceptés par l’AMO

NEANTDécompte AMO + Facture acquittée

Décompte AMO

HospitalisationsDossiers acceptés

par l’AMO

Décompte AMO + Bordereau de facturation ou Facture de l’hôpital +

Attestation de paiement

en CaS De PluRalité D’aSSuReuRS CoMPléMentaiReS, loRSque la Mutuelle inteRvient en SeConD, leS aDHéRentS Doivent FouRniR le DéCoMPte De leuR PReMièRe Mutuelle.

2524

Vos justificatifs utiles


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