Anatomie digestive 3 et 4 Karine Pellereaumardi 12 janvier, 8h-10h Roxane LoscoDr.on-sait-pas-comment-elle-s'appelle-mais-c'est-la-prof-d'anat

LA CAVITE ABDOMINALE

Les schémas ont été fait en couleurs, désolé si on ne voit pas bien, le cours sera posté sur le mur du groupe facebook de la promo au cas où.

Introduction

Elle contient tous les organes du tube digestif en dehors de l'œsophage. C'est la partie inférieure du tronc (cf schéma 1) en dessous du diaphragme. Elle est limitée par les rebords costaux et le processus xiphoïde en haut et les crêtes iliaques, les épines iliaques antéros-supérieures et le pubis.

Elle est divisée en deux parties: la cavité abdominale proprement dite et en dessous le petit bassin.

Elle peut être décrite comme un demi cylindre (cf schéma 2): en arrière et au milieu la colonne vertébrale, en avant la ligne blanche superficielle et médiane qui va du xiphoïde au pubis et sur laquelle s'insèrent les muscles. On distingue la paroi antéro-latérale, la paroi postérieure et les deux « couvercles » le diaphragme en haut et le diaphragme pelvien en bas.

La paroi antéro-latérale peut-être divisée en différents cadrans (cf schéma 3): ces cadrans sont limités par différentes lignes et repères osseux ou musculaires : une première ligne horizontale relie les rebords costaux inférieurs, une deuxième ligne horizontale relie les deux crêtes iliaques antéro-supérieures, deux lignes verticales: les rebords latéraux des muscles grands droits (qui forment les fameuses tablettes de chocolat).

Ces différents cadrans permettent de décrire la localisation d'une douleur ou d'une contracture, localisation qui donnera une idée approximative de l'organe concerné.

On distingue la région ombilicale, les flancs droits et gauches, la région épigastrique (à côté de l'estomac), les hypochondres droits et gauches, la région hypogastrique et les fosses iliaques.Une douleur gastrique se situera dans la région épigastrique hypochondre gauche, des calculs de la vésicule biliaire se manifesteront dans l'hypochondre droit avec une contracture des muscles de cette région à la palpation: c'est un signe de Marfi positif: en crochetant le rebord musculaire on y descelle un empâtement musculaire (mais va savoir ce que c'est qu'un empâtement!). Une douleur dans la fosse iliaque droite sera souvent signe d'appendicite chez les enfants ou les ados, ou une douleur ovarienne chez les filles, dans la fosse iliaque gauche, ce sera des problèmes ovariens ou de sigmoïde, dans les flancs droits ou gauches, les douleurs seront d'origine rénales ou urétérales telles que les coliques néphrétiques par exemple.

Constitution de la paroi abdominale

Elle est constituée de muscles antérieurs et postérieurs. Les muscles antérieurs peuvent être divisés en latéraux et médiaux, les muscles postérieurs en superficiels et profonds.

Muscles latéraux antérieurs

Ils sont au nombre de trois. On retrouve de la profondeur vers la superficie trois muscles: le muscle transverse, le muscle oblique interne et l'oblique externe (TR, OI, OE). Ces trois muscles vont constituer certaines parois du canal inguinal (cf cours de jeudi).

Le muscle transverse a une forme de ceinture et va de l'arrière vers l'avant: il s'insère sur les processus transverses des vertèbres lombaires et sur la crête iliaque et se porte vers la ligne blanche médiane. (son bord inférieur descend assez bas au niveau de la crête iliaque, c'est important

parce que c'est un des constituants du tendon conjoint, cf canal inguinal)

Le muscle oblique interne s'élève de bas en haut, à partir de la crête iliaque et se porte vers les côtes 12, 11 et 10 et vers la ligne blanche également. Les 11 et 12 sont des côtes flottantes et restent donc dans la partie postérieure de l'abdomen, l'OI émet donc des fibres vers l'arrière, mais également vers l'avant puisque la côte 10 est antérieure: il a par conséquent une double direction: vers l'arrière vers les 11 et 12, et vers l'avant vers la 10: il forme une gaine latérale du bas vers le haut. Le bord inférieur de l'OI se situe au même niveau que le bord inférieur du TR: ensemble ils forment le tendon conjoint qui est musculaire.

Le muscle oblique externe descend, au contraire de l'OI: il part des 6 dernières côtes et se porte vers la ligne médiane. L'OE descend plus bas que les deux précédents.

Muscles médians antérieurs

Les muscles antérieurs médians sont les muscles grands droits: ils sont pairs et symétriques et s'insèrent sur les 5éme, 6éme et 7ème cartilages costaux en avant puis sur le pubis. Ils rejoignent la ligne blanche en médiane normalement.

Dans certaines situations, on peut avoir une diastasis des muscles grands droits: les grands droits ne s'insèrent pas sur la ligne médiane d'où un trou palpable surtout au passage de la position couchée à assise: on peut presque enfoncer les doigts et palper les intestins à l'intérieur! La diastasis diminue ou se résorbe en général quand l'enfant commence à marcher et muscler son abdomen; parfois elle ne se résorbe pas: outre l'aspect esthétique, ceci peut poser problème si de l'épiplon se coince dans ce trou, ce qui est très douloureux et nécessite une opération.

Les muscle pyramidaux sont également antérieurs: ils ont une forme triangulaire, s'insèrent sur le pubis et la ligne blanche. Ils sont tout petits (c'est plutôt du stade de la bandelette musculaire) plus ou moins représentés, on les voit surtout lorsqu'on va opérer la vessie ou en gynécologie: on fait une incisure de Pfannestil, c'est à dire une incisure sus pubienne (à deux travers de doigt au dessus du pubis) et ce sont les premières structures musculaires sur lesquelles on tombe, puis en dessous on tombe sur les grands droits. Cette incisure permet d'aborder la vessie sans rentrer dans le péritoine, pour aborder les ovaires ou les trompes il faudra par contre percer le péritoine.

Ces muscles sont entourés d'une gaine fibreuse (cf schéma 5) disposée de façon différente si on se situe au dessus ou en dessous de l'ombilic: ceci sera à l'origine d'une zone de faiblesse majeure de la paroi abdominale en dessous de l'ombilic.

Coupe sus ombilicale (cf schéma 6): on distingue au milieu les deux muscles grands droits entourés de leur gaine fibreuse et

séparés par la ligne blanche médiane. En latéral de ces muscles grands droits se trouve de l'extérieur vers l'intérieur l'OE, l'OI et le TR. La gaine de l'OE passe en avant des grands droits qu'elle renforce; celle de l'OI se continue par celle des grands droits, et celle du TR passe en arrière: les trois aponévroses se renforcent entre elles: au niveau des grands droits on a donc une gaine de renfort en avant et une en arrière.

En arrière du tout, on trouve le fascias transversalis (gaine de tissus cellulaire lâche) puis plus en profondeur le péritoine qui enserre le ligament rond formé par l'oblitération de la veine ombilicale (ce ligament va de l'ombilic au foie). Ce ligament rond se situe en bas du ligament suspenseur du foie et le prolonge. En avant des grands droits, on trouve le fascias superficialis puis la peau.

Coupe sus ombilicale (cf schéma 7):on retrouve les grands droits avec en avant les muscles pyramidaux compris dans la gaine

des grands droits, les OE, OI et TR. Par contre les trois gaines musculaires fusionnent cette fois et passent en AVANT des muscles grands droits et pyramidaux: il reste donc une seule gaine au lieu de 3 ce qui fait de cette zone une zone de faiblesse. On retrouve également les deux fascias et le péritoine en avant duquel passent les deux artères ombilicales oblitérées et l'ouraque: c'est un résidu fœtal de la formation de la vessie, pas forcément présent chez tout le monde.

Vascularisation de cette paroi antérieure: (cf schéma 8)elle est constituée par un circuit vasculaire artériel et veineux qui se rejoint quasiment au

milieu en arrière de l'ombilic.

La vascularisation artérielle provient de l'artère thoracique interne qui vient du haut et descend ensuite; c'est une branche de la sous clavière.

Elle s'anastomose au niveau de l'ombilic avec l'artère épigastrique superficielle qui provient de l'artère fémorale juste après que cette dernière soit passée sous le ligament inguinal dans la lacune médiale vasculaire; l'épigastrique superficielle est la première branche issue de l'artère fémorale, elle se retourne alors, devient superficielle, et passe au niveau de la paroi abdominale intérieure et remonte pour s'anastomoser avec la thoracique interne au niveau de l'ombilic.

(deux rappels pour info: 1) l'iliaque externe devient fémorale après passage sous le ligament inguinal 2) le ligament inguinal forme deux lacunes: une musculaire latérale et une vasculaire médiale, ces deux lacunes sont séparées par la bandelette ilio pectinée)

Ces artères passent à peu près au niveau du bord latéral des grands droits, ceci est important en chirurgie car il faut faire attention en cœlioscopie à ne pas « embrocher » le paquet vasculaire sous peine de belle hémorragie: en résumé, c'est une vraie merde: si l'épigastrique est sectionnée, il n'y aura pas de nécrose de paroi car il existe un circuit de suppléance entre droite et gauche, mais les saignements seront très importants car épigastrique superficielle et thoracique interne proviennent de gros troncs artériels.

Le réseau veineux est identique: une veine épigastrique superficielle et une veine thoracique interne qui cheminent à côté des artères.

Le circuit lymphatique se fait au niveau sus claviculaire mais surtout au niveau des nœuds lymphatiques superficiels du ligament inguinal. (nouveau rappel : dans le triangle fémoral ou de Scarpa on trouve des nœuds lymphatiques superficiels et profonds: ces nœuds lymphatiques se situent autour de la crosse de la veine saphène qui plonge dans la veine fémorale; on distingue 4 groupes: un groupe latéral supérieur, latéral inférieur, médial inférieur et médial supérieur.) Le groupe latéral supérieur sert au drainage lymphatique de la paroi abdominale, les groupes médiaux servent au drainage de la région génitale externe, de la région périnéale et de l'utérus, le groupe latéral inférieur au drainage du membre inférieur.

Muscles postérieurs profonds

Les muscles postérieurs profonds se regardent de l'intérieur de la cavité abdominale: ce sont les muscles ilio psoas et le carré des lombes (cf schéma 9)

L'ilio psoas est constitué de deux faisceaux: le psoas et l'iliaque.Le psoas s'insère sur les processus transverses de T12 à L5 et sur les corps de T12 à L4. Il

passe dans la lacune musculaire et s'insère sur le petit trochanter.L' iliaque s'insère sur toute la face interne de la fosse iliaque et rejoint le psoas pour passer

ensemble la lacune: ils ne forment alors plus qu'un seul muscle.

Le muscle carré de lombes s'insère sur le bord inférieur de la 12ème côte et sur le rebord supérieur de la crête iliaque.

Muscles postérieurs superficielsLes muscles superficiels (cf schéma 10) en vue postérieure : ce sont les muscles spinaux, le

grand dorsal, le dentelé postérieur inférieur.

Sur le schéma 10, on distingue le carré des lombes et le TR qui sont les plus profonds; les muscles spinaux qui sont superficiels et médiaux: ils s'insèrent sur les processus transverses et les processus épineux des vertèbres lombaires; l'OI, et le dentelé postérieur inférieur.

On trouve donc en médial et en latéral des zones renforcées par plusieurs couches musculaires mais l'ensemble de ces muscles va laisser un espace recouvert uniquement par l'aponévrose du muscle transverse: c'est une zone de faiblesse appeler quadrilatère de Grynfield.

Il faut encore ajouter par dessus tous ces muscles le grand dorsal et l'oblique externe: il reste alors toujours une zone de faiblesse recouverte par la seule aponévrose du TR: c'est le triangle lombal.

En résumé: l'essentiel de la ceinture abdominale est renforcée de muscles superposés les uns sur les autres (jusqu'à trois ou quatre couches) sauf au niveau du triangle lombal où il n'y a qu'une seule épaisseur.

Cette zone étant moins épaisse que les autres, les organes sous-jacents sont plus facilement atteints par les traumatismes mais c'est également par là qu'on va pouvoir faire de la rétropéritonéoscopie (on fait des trous, on insuffle du CO2 et on va chercher le rein par derrière avec une caméra)

Le diaphragme

Le diaphragme (encore lui! cf schéma 11) est un muscle digastrique s'insérant sur le sternum et les côtes en avant, et en arrière sur les lombaires. En expiration, il remonte jusqu'au 4ème et 5ème espace intercostal.

Il est formé de différents piliers: le pilier gauche principal s'insère sur L2, le pilier droit principal sur L3 et remonte vers T12. L'aorte passe par le hiatus aortique en T12 formé par l'espace laissé entre la jonction des deux piliers principaux: c'est un hiatus tendineux car sinon l'aorte serait comprimée par la contraction du diaphragme; la veine cave caudale a également un hiatus tendineux pour la même raison, en T9 dans le centre tendineux; par contre l'œsophage présente un hiatus musculaire en T10.

Le centre tendineux constitue la partie médiale du diaphragme et a une forme de trèfle: il présente trois folioles: une foliole intérieure et deux latérales.

On distingue deux zones de faiblesse:–au niveau du sternum (cf schéma 12): les fentes de Larrey qui sont latérales et la fente de Marfan qui est centrale–en postérieur: le ligament arqué médial se situe entre le pilier médian et le processus costiforme de L1, le ligament arqué latéral se situe entre le processus costiforme et la 12ème côte: ces ligaments délimitent des espaces qui permettent le passage du psoas et du carré des lombes mais les fibres du diaphragme s'écartent au niveau du processus costiforme pour laisser passer ces muscles d'où une zone de faiblesse au niveau lombaire postérieur.

Pour revenir à notre demi cylindre du début qui représentait la cavité abdominale, le diaphragme constitue le couvercle c'est à dire la séparation entre thorax et abdomen, mais à cause des différents hiatus ou fente, l'étanchéité entre les deux n'est pas complète.

Par conséquent, des processus inflammatoires dans le péritoine par exemple peuvent entraîner un passage de liquide ou de pus de l'un vers l'autre: une péritonite aigüe généralisée pourra se compléter d'une atteinte thoracique par passage de pus au travers des différentes zones de faiblesse.

Le diaphragme se forme et se ferme pendant la période fœtale mais il peut exister dans certains cas une absence de fermeture du diaphragme: c'est ce qui entraîne une hernie diaphragmatique, cad que le diaphragme n'est pas attaché au bon endroit ou encore il manque une coupole diaphragmatique complète. Selon le moment où surviendra le problème de malformation ou de fermeture, la pathologie sera différente: –si la malformation survient tôt, la pathologie est grave, ces enfants sont opérés dans les quelques jours qui suivent la naissance: en effet cette malformation se forme très tôt et du coup les organes de la cavité abdominale, non retenus dans l'abdomen, vont avoir tendance à aller comprimer les poumons, qui ne peuvent pas se développer de façon normale. Les poumons seront par conséquent hypoplasique ce qui ne pourra jamais être complètement rattrapé. L'hernie diaphragmatique est plus présente à gauche, car à droite le foie empêche toujours un peu les organes de remonter. (l'hernie droite est très grave et surtout dangereuse à réparer par la chirurgie car il y a risque de rupture des veines hépatiques)

–si le défaut de fermeture est plus tardif, ce n'est pas une hernie, c'est une éventration: le diaphragme est alors sous forme d'une lame musculaire très mince et étirée, les organes sont remontés dans la cavité thoracique mais sont quand même séparés du poumon. Le poumon est toujours comprimé mais c'est mieux. Ces enfants risquent d'avoir une capacité respiratoire

diminuée d'où la nécessité de tests respiratoires qui se font vers l'âge de 6ans.

Cette malformation est souvent associée à une autre malformation, le mésentère commun car l'intestin ne peut pas s'attacher sur le diaphragme (détails dans les cours qui suivront)

Pr Bess Yasmine BenKraiem

Histologie digestive 3 Hermine Lambert

Mardi 12/01 de 10h à 12h

ORGANISATION GENERALE DU TUBE DIGESTIF

IV) Tube digestif et œsophage

1) Schéma général d’organisation schéma p179

Le tube digestif débute à la partie haute de l’œsophage. Il s’organise de manière systématique sur toute sa longueur en 4 tuniques concentriques autour d’une lumière étroite avec un diamètre relativement variable.

Ces 4 tuniques présentent des caractéristiques variables d’un segment à l’autre du tube digestif :

- Muqueuse

- Sous muqueuse

- Musculeuse

- Adventice

a) Muqueuse schéma p 182

C’est la tunique qui circonscrit la lumière du tube digestif.

Comporte :

- un épithélium - le chorion = tissu conjonctif de soutien

- une musculaire musculeuse très fine = petits faisceaux de fibres musculaires lisses qui vont accompagner et participer aux mouvements locaux du tube digestif.

→ Particularités de l’épithélium : sa nature va varier selon la fonction dominante dans laquelle il va être engagé :

- protection mécanique au niveau de l’œsophage et du canal anal.C’est un épithélium pavimenteux stratifié non kératinisé.- protection chimique au niveau de l’estomac. Permet de protéger contre l’acidité

du suc gastrique.

C’est un épithélium prismatique simple fait de cellules à pôles muqueux fermés.

- absorption du duodénum jusqu’au rectum. C’est un épithélium prismatique simple avec entérocytes et cellules caliciformes ça et là.

→ Le chorion : - glandes exocrines le plus souvent, variables selon le segment considéré.

- tissu conjonctif innervé par des fibres sympathiques.

- tissu lymphoïde très important diffus dans le chorion ou organisé sous forme de nodules ou même de follicules primaire ou secondaire, c’est le MALT qui permet une protection générale du tube digestif.

- structures vasculaires : capillaires sanguins et lymphatiques.

→ La musculaire musculeuse : c’est la structure la plus profonde du chorion. Elle est disposée circulairement en suivant le chorion sous-jacent. Elle suit les mouvements du tube digestif (déformations) et les mouvements locaux de la muqueuse (acheminement du bol alimentaire).

b) Sous muqueuse

Elle est sous-jacente à la muqueuse.

C’est un tissu conjonctif lâche de soutien et une voie de passage de formations vasculaires, lymphatiques et nerveuses destinées à la muqueuse.

Elle comporte des petites structures ganglionnaires parasympathiques qui s’organisent de manière dispersée pour former le plexus de Meissner ou plexus sous muqueux de Meissner à partir duquel les fibres post-ganglionnaires vont innerver la muqueuse sus-jacente.

c) Musculeuse

C’est une couche musculaire plus épaisse que celle au niveau de la muqueuse. Elle reste toutefois fine. Elle a une double structure :

- une couche circulaire interne

- une couche longitudinale externe

Entre les deux couches on trouve le plexus d’Auerbach ou myentérique (deuxième réseau nerveux).

La musculeuse a un rôle très important dans le péristaltisme intestinal.

En ce qui concerne l’œsophage :

- 1/3 supérieur constitué de fibres musculaires striées à contraction volontaire (en effet la déglutition est un acte volontaire)

- 1/3 moyen est mixte, c’est un panaché de fibres musculaires striées et de fibres musculaires lisses.

- 1/3 inférieur constitué seulement de fibres musculaires lisses.

En ce qui concerne le tube digestif de façon générale on a toujours :

- partie supérieure striée liée à la déglutition (1/3 supérieur de l’œsophage)

- grande partie centrale constituée de fibres musculaires lisses (du 1/3 inférieur de l’œsophage jusqu’au canal anal)

- partie inférieure striée liée à la défécation (canal anal)

d) Adventice

A ce niveau transitent les formations vasculaires et nerveuses les plus importantes.

C’est un tissu conjonctif plus ou moins lâche qui contient des franges d’adipocytes.

Dans la cavité abdominale elle prendra le nom de séreuse, le péritoine, contenant des faisceaux de collagène sous forme de lames très mince associé avec l’épithélium. Celui-ci prendra le nom de mésothélium.

☺A l’examen, il faudra toujours évoquer les quatre tuniques sans oublier les PLEXUS systématiquement tout le long du tube digestif !!!

2) L’œsophage

Il transporte les aliments de l’oropharynx jusqu’à l’estomac. Nous évoquerons successivement les 4 tuniques.

a) Muqueuse

- Epithélium pavimenteux stratifié malpighien de protection mécanique déformable.

- Chorion : tissu conjonctif lâche et glandulaire : glandes cardiales oesophagiennes.

- Couche musculaire muqueuse.

b) Sous muqueuse

Tissu conjonctif lâche avec fibres élastiques relativement nombreuses et des glandes séromuqueuses mixtes : les glandes oesophagiennes proprement dites.

c) Musculeuse

Deux couches de fibres musculaires : circulaire interne et longitudinale externe.

1/3 supérieur : FMS, 1/3 moyen mixte, 1/3 inférieur (près du cardia): FML.

d) Adventice

Structure conjonctive mince lâche avec des fibres de collagène et élastiques classiques, un contingent d’adipocytes et des formations vasculaires nerveuses et lymphatiques.

3) Zone de transition schéma p184

Entre l’oesphage et l’estomac, il y a une modification histologique brutale.Au niveau du cardia (lieu d’abouchement de l’œsophage dans l’estomac de 2 à 3 cm d’épaisseur) :

- on passe d’un épithélium de protection mécanique malpighien à un épithélium de protection chimique prismatique. En effet la muqueuse doit se protéger de l’agressivité de l’acide chlorydrique gastrique.

- Dans la sous muqueuse: disparition des glandes.

- Dans la muqueuse: apparition de glandes cardiales gastriques.

- La musculaire muqueuse devient discontinue car les FML sont extrèmement lâches.

Au niveau de l’estomac on gardera la discontinuité des FML mais les glandes cardiales deviendront des glandes fundiques. La musculaire muqueuse est très voisine du cul-de-sac des glandes fundiques.

Pathologie: Endobrachie œsophage: C’est une métaplasie de cette zone de transition affectant l’épithélium de la zone cardiale et/ou fundique et/ou intestinale. Elle peut être la porte à la transformation maligne en adénocarcinome oesophagien le plus souvent.

C’est la conséquence de produits acides qui remontent vers l’œsophage (reflux oesophagien) et qui agresse l’épithélium de protection mécanique incapable de se protéger dattaques d’acide chlorydrique.

La zone de transition est très exposée à un glissement de fonctions.

V) Estomac schéma p186

C’est une simple dilatation du tube digestif dans le même axe.

On le divise en 4 zones:

- CARDIA = zone de transition

- FUNDUS = c’est la dilatation gastrique, pour les histologistes on ne le distingue pas du corps gastrique. Il fait 80% de l’estomac.

- ANTRE PYLORIQUE = base horizontale de l’estomac qui remonte au niveau du pylore .

- PYLORE= partie terminale de l’estomac, qui s’achève avec un sphincter faisant jonction gastro-duodénale. A ce niveau, on trouvera des glandes pyloriques.

Le bol alimentaire fragmenté dans la cavité buccale arrive dans le fundus, il s’y passe une digestion partielle, aboutissant au Chyme: pâte semi-liquide qui ira vers le duodénum.

Immunologie

Pr Abbal Hermine Lambert

mardi 12/01/2010 de 11h à 12h Yasmine Ben Kraïem

La réponse humorale et sa régulationSite internet : http://www.medecine.ups-tlse.fr/pcem2/immuno.html. Tous les cours s'y trouvent, vivement conseillé par le prof!

Diapo 2:L'immunité humorale

2 immunités : une innée et une adaptative, celle ci est médiée par une réponse humorale et cellulaire.

La réponse humorale est mesurée en pratique dans le sang particulièrement (on parle d'immunité sérique) et dans quelques cas dans la LCR. La mesure est beaucoup plus rare dans les autres liquides (sécrétions, larmes, LEC...).

Diapo 3: Répartition des Ig dans les différents compartiments.

En pratique on prélève du sang veineux qui reflète l'ensemble du sang au niveau quantitatif et qualitatif en ce qui concerne les immunoglobulines. Il n'est cependant pas le reflet de tous les autres liquides, par exemple il existe une barrière entre le sang et le LCR. Cette barrière est sélective; les petites molécules passeront donc mieux que les grosses molécules. Le taux de chaque type d'immunoglobulines dans le LCR sera donc différent de celui du sang, en effet l'albumine petite molécule diffusera mieux ainsi que les IgM qui sont plus petites que les IgG. Les concentrations en albumine et en IgM seront donc plus élevées dans les LCR que dans le sang.

Pathologies: En cas de sclérose en plaque, on a une production locale anormale d'immunoglobulines, donc si on calcule le taux d'IgG dans le LCR plus élevé qu'attendu par les calculs. Ceci permet le diagnostic de cette maladie. Une autre technique peut aussi permettre le diagnostic : lorsque l'on trouve une production oligoclonale anormale, c'est a dire moins de 10 foyers de lymphocytes qui produisent une population d'immunoglobulines homogènes dans le LCR.

Il y a donc une production exagérée et homogène.

Diapo 4:Généralités sur la production des anticorps.

Les Ig sont le fruit d'un réarrangement aléatoire grâce au complexe VDJ. Ceci indépendamment de toute influence antigénique.

Quand l'antigène arrive il sélectionne les cellules qui par hasard étaient prêtes à lutter contre lui, ceci déclenche une production d'antigène en masse.

Les IgG diffusant mieux, ils ont une meilleure disponibilité que les IgM.

L'affinité anticorps-épitope est basée sur des liaisons dont la stabilité augmente avec le temps et les contacts antigéniques. Ainsi il y a un réarrangement par mutations du site antigénique, l'affinité la plus forte sera sélectionnée.

Diapo 5: Les phases dépendantes et indépendantes de l'antigène.

La phase dépendante de l'antigène est basée sur le contact entre lymphocyte B et lymphocyte T CD4 helper. Le lymphocyte B ne peut fonctionner que après les signaux envoyés déclenchés par le contact entre lymphocyte B par B7 et CD40L et lymphocyte T par CD28 et CD40. Ils sont appelés co-signaux.

Diapo 6:Stades de différenciation.

Lymphocyte B activé se divise puis se différencie en lymphocyte B mémoire et en lymphocytes actifs capables de donner des plasmocytes qui produiront des anticorps. Attention, sans les signaux il n'y a pas de réponse immune. Lors d'un traitement immunosuppresseur on peut bloquer cette réponse en bloquant CD40-CD40L. CD40-CD40L permettent la synthèse des IgG,IgA et IgE, en cas de déficit de ces co-signaux il n'y a qu'une hyper production d'IgM et pas des autres Ig à l'origine d'un déficit immun.

Diapo 7: Lieu d'activation des lymphocytes B.

La rate est le plus gros organe lymphoïde permettant l'activation des antigènes circulant. Pour les antigènes tissulaires ils sont activés dans les ganglions de drainage le plus proche du lieu d'infection.

Il existe plusieurs réponses: - primaire : celle qui suit le premier contact avec l'antigène

-secondaire: celle qui suit le deuxième, le troisième etc contact avec l'antigène.

-anamnesique :après un premier contact , il y a une réponse primaire puis une période longue sans contact et plus de signe d'immunité primaire (pas d'effecteur, pas d'anticorps) cependant l'individu se souvient du contact. En effet s'il y a une nouvelle stimulation antigénique la réponse ressemble à une réponse secondaire.

Diapo 8 et 9: Dynamique de la réponse humorale. Schéma très important.

– Au bout de la première semaine suivant un premier contact on aura production d'anticorps en quantité faible.

– La réponse primaire : période pendant laquelle sont produits les premiers anticorps :IgM. Le temps de latence (temps nécessaire pour que l'antigène rencontre les rares cellules qui par hasard lui correspondent ainsi que le temps de division des lymphocytes B) dure une semaine. C'est le même pour tout le monde, c'est la durée et le taux d'immunoglobulines suite au contact qui est variable.

– La réponse secondaire : Une mois après, réponse plus rapide plus forte et qui durera plus longtemps. C'est la période pendant laquelle sont produits les IgG, IgA et IgE (allergie). Ici il n'y a quasiment pas de temps de latence.

– S'il y a un troisième contact pendant la phase où il y a encore des anticorps on aura une réponse de type secondaire exagérée ( titre plus fort, durée plus longue avec IgG)

– Les quatrième, cinquième etc autres contacts sont similaires à l'effet du troisième contact. Il y a une limite : le titre atteint un plateau.

Diapo 10: Conséquences pratiques.

Calendrier vaccinal : Si on veut protéger quelqu'un on fait une première injection puis une deuxième 3semaines-1mois après. La troisième injection dépendra de la durée de la période secondaire et de l'antigène.

Autrefois on injectait tous les ans or on s'est rendu compte qu'une injection tous les 10 ans suffisait, en effet si on dépasse la période pendant laquelle il y avait des anticorps dans le sang, on sera quand même protégé car il reste des lymphocytes mémoires.

Diapo 11:

La durée de la deuxième réponse dépend de l'antigène et de l'immunité de l'individu.

Attention : - A la fin de la réponse primaire on trouve un peu d'IgG.

– Au début de réponse secondaire on trouve un peu d'IgM.

L'antigène qui réentre dans le corps va activer les lymphocytes B mémoires (réponse secondaire) or entre temps la moelle a continué à fonctionner : elle a synthétisé de nouveaux lymphocytes B qui ont rencontré l'antigène du deuxième contact, ceux-ci synthétisent des IgM. C'est pourquoi on observe une légère synthèse d'IgM en début de réponse secondaire.

3 semaines après le premier contact le corps a synthétisé des lymphocytes B mémoires. S'il reste encore un peu d'antigène celui ci va stimuler les lymphocytes B mémoires fraichement produits, ce qui est à l'origine d'une production d'IgG en fin de réponse primaire.

Après un premier contact on a l'impression que la réponse secondaire « va plus vite « en fait les mécanismes restent les même, c'est simplement une question de nombre de lymphocytes B mémoires : plus il y en a plus la probabilité de rencontre avec l'antigène augmente

Exemple de diagnostic rétrospectif.

Madame X est enceinte, elle va voir une autre maman dont les enfants ont la rubéole. La maladie étant dangereuse pour l'enfant a naitre si contractée par la mère elle fait une prise de sang pour savoir si elle est immunisée ou non et donc s'il y a un risque de contamination.

Il y a plusieurs cas de figure:

– Il n'y a pas d'anticorps au premier examen, on en refait un une semaine après. S'il n'y en a toujours pas d'anticorps on peut penser qu'elle n'est pas immunisée.

– Si on trouve des anticorps IgG cela évoque une réponse secondaire, donc il y avait des lymphocytes B mémoires. Il n'y a pas de risque pour le fœtus car la mère est immunisée.

– Si au premier examen on trouve des IgM, cela évoque une réponse primaire, il y a donc un risque pour le fœtus car pendant la période de latence le virus peut passer la barrière foeto-

placentaire.

Diapo 12 : Dialogue à deux ou a trois.

Rappel : Le système immunitaire va plus vite que la division du virus sauf si celui-ci est très virulent. Les co-signaux sont indispensables à l'activation des lymphocytes B, un simple contact entre antigène et lymphocyte B ne permet pas à ce dernier de s'activer.

On peut avoir un dialogue entre lymphocyte B et lymphocyte T : le lymphocyte B se conduit comme une cellule présentatrice d'antigène: il capte l'antigène, le présente par la molécule HLA de classe II. Ceci permet aux lymphocytes T et B de se reconnaître.

On peut aussi avoir un trilogue : la cellule dendritique a capté l'antigène: elle présente un morceau de l'antigène dans HLA (reconnu par le lymphocyte T) et un morceau entier de l'antigène (reconnu par le lymphocyte B). Lymphocytes B et T sont donc proches côte à côte et s'activent mutuellement.

Tout cela demande du temps, c'est le temps de latence.

Diapo 13 :Le contact avec l'antigène conditionne en partie l'isotype en réponse secondaire.

Le contact au niveau muqueux entraine une sécrétion d' IgG et d'IgA( qui résiste aux enzymes protéolytiques).

Le contact au niveau sous cutané et intramusculaire entraine une production au niveau de la rate particulièrement d'IgG.

Parfois d'IgE quand le terrain génétique est prédisposant ou quand le contact a été répété à dose faible.( ex prise de pénicilline plusieurs fois dans l'année ou contact avec pollen). Ce sont les Ig de la réaction allergique.

Diapo 14:

Il y a contact entre lymphocyte B et T grâce à CD28 et B7. Le lymphocyte B ( cellule ronde) se divise et soit s'allonge et perd les IgM de surface, il se différencie alors en plasmocyte ( cellule ovale) soit se différencie en lymphocyte B mémoire ( cellule ronde qui garde ses immunoglobulines de surface).

Si l'organisme produit des interférons, le plasmocyte secrètera préférentiellement des IgG.

Si il y a production d'interleukines 5, il secrètera des IgA, et si interleukines 5, il secrètera des IgE.

Chez le sujet allergique, il y a souvent une production génétique excessive d'interleukines 4. On peut bloquer les IL4 pour baisser le taux d'IgE, mais il y aura beaucoup d'effets secondaires.

Diapo 15:

– la réponse humorale est effectuée par l'intervention des interleukines 3,4,5,6 .

– la réponse réponse cellulaire est effectuée grâce aux interleukines 1,2 et à l'interféron gamma.

Dans la majorité des cas, il y a les deux types de réponses, mais une des deux peut être prédominante selon les CD1 ou CD2.

On ne sait explorer que la réponse humorale par les anticorps.

Diapo 16: Régulation de la réponse humorale:

– Si il y a un arrêt de stimulus de l'antigène, la réponse s'éteint petite à petit.

– Aussi, le taux des anticorps circulants régule la réponse immunitaire: si le taux est élevé, on observe une baisse de la production ( parfois même un arrêt).

On ne parlera pas de l'équilibre du réseau idiotypique.

Diapo 17: complexe BCR:

Au niveau de la membrane du lymphocyte, on trouve des séquences ITAM: elles peuvent être phosphorylées sur leurs tyrosine, permettant une transduction du signal et l'activation cellulaire.

Elles sont à côté des immunoglobulines.

Diapo 18:

Dans le premier cas, l'antigène permet le rapprochement des séquences ITAM, ce qui permet leur activation.

Dans le deuxième cas, le complément C3d, ceci signifie qu'il y a quelques anticorps dans l'organisme.

Diapo 19: Rôle d'anticorps préexistants dans l'activation du lymphocyte B

Si l'individu est immunisé, il y a beaucoup d'anticorps, l'anticorps fixé sur l'antigène arrive au niveau du lymphocyte, ce complexe interagit

avec le récepteur CD32 ce qui inhibe l'activation du lymphocyte B. Cette inhibition est dominante sur les signaux d'activation. Cette cellule ne fera pas de réponse ce qui permet un rétro contrôle négative.