JOURNÉES DE DES D’HGE VENDREDI 12 AVRIL 2013 LILLE Physiologie de la vidange gastrique et...
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JOURNÉES DE DES D’HGE
VENDREDI 12 AVRIL 2013
LILLE
Physiologie de la vidange gastrique et motricité gastrique : application à la gastroparésie et aux séquelles
fonctionnelles de la chirurgie gastrique
PLAN
Les méthodes d’exploration de la cavité gastrique
Principaux rôles de l’estomacEstomac proximal et relaxation réceptriceEstomac distal (REB et CMM)Rôle du pylore
Application à la gastroparésie
Application à la chirurgie gastrique
Méthodes d’exploration de la motricité gastrique
SCINTIGRAPHIE++(GOLD STANDARD) =
étude de la vidange gastrique
MANOMETRIE = étude de la
contracture gastrique
Physiologie de la vidange gastrique
07/04/13
Les méthodes d’exploration de la cavité gastrique
Principaux rôles de l’estomacEstomac proximal et relaxation
réceptrice Estomac distal (REB et CMM) Rôle du pylore
Application à la gastroparésie
Application à la chirurgie gastrique
Rôle de l’estomac proximal: La compliance
Activité motrice réduite (lentes variations de tonus dont
l’amplitude est faible)
Possibilité d’enregistrer quelques contractions phasiques
d'incidence aléatoire, mais l’activité péristaltique est
absente PHENOMENE DE RELAXATION
RECEPTRICE+++
Physiologie de la relaxation réceptrice
La relaxation réceptrice
Mode d’adaptation de l’estomac à la charge alimentaire avec baisse de la pression fundique
contemporaine de la séquence motrice oesophagienne
Répond à la loi des élastomères = compliance gastrique élevée
07/04/13
Les méthodes d’exploration de la cavité gastrique
Principaux rôles de l’estomac Estomac proximal et relaxation réceptriceEstomac distal (REB et CMM) Rôle du pylore
Application à la gastroparésie
Application à la chirurgie gastrique
Rôle de péristaltisme de l’estomac distal
LE RYTHME ELECTRIQUE DE BASE
Rôle de squelette sur lequel viennent se greffer les potentiels de pointe
Dépolarisation des cellules musculaires lisses traduisant les
contractions mécaniques
Rôle du REB
Rôle de broyage des particules solides(moindre rôle dans l’évacuation du contenu gastrique car seules passent le pylore les particules<2mm)
LE CMM:complexe myoélectrique migrant
Les différentes phases du CMM
PHASE I:
enregistrement d’ondes lentes uniquement à l’EMG
PHASE II:
apparition très irrégulière de PA d’amplitude croissante surchargeant OL
contractions faibles et localisées, puis plus puissantes et mieux propagées
Quiescence complète ( 30
mn)
Activité irrégulière (30 a
60mm)
Les différentes phases du CMM
PHASE III:
Chaque onde lente est porteuse de PA d'amplitude maximale
Bouffées de contractions propagées
: :
PHASE IV:
précède la phase de quiescence
Activité régulière (5-10min)
Activité irrégulière
Rôle: évacuation des grosses particules solides
indigestibles.
Contrôle du CMM
Contrôle nerveux du CMM
inhibition
Stimulation
Contrôle hormonal du CMM
EN PERIODE POST-PRANDIALE
ENTRE LES REPAS
07/04/13
Les méthodes d’exploration de la cavité gastrique
Principaux rôles de l’estomac Estomac proximal et relaxation réceptrice Estomac distal (REB et CMM)Rôle du pylore
Application à la gastroparésie
Application à la chirurgie gastrique
EN PERIODE POST PRANDIALE
En PERIODE DE JEÛNE
Rôle du pylore
Rôle dans le BROYAGE des particules volumineuses et L’EVACUATION DES LIQUIDES et particules fines(<2mm)
Lorsque les contractions stomacales atteignent le pylore, celui-ci est fermé
Rôle dans L’EVACUATION DES PARTICULES PLUS VOLUMINEUSES (>2mm) au cours de la phase 3 du CMM, et limite le reflux duodeno-gastrique
Application à la gastroparésie
Définition
Ralentissement symptomatique de la vidange gastrique, en l'absence de tout obstacle mécanique.
40% des malades dyspeptiques souffrent d’une gastroparésie
F>H R=3
Hospitalisation pour gastroparesie x2 en Amérique du nord entre 2004 et 2010
Etiologies
Gastroparésie par atteinte neurologique Post chirugicale 19% Diabète 24%
Idiopathique 33% Iatrogène: 24%
Anticholinergiques, opioïdes, antidépresseursPost chirurgical
Diabète
Idiopathique
Iatrogene
Diagnostic
Scintigraphie Gastrique ( Gold standart)
Liquide marquée par l‘Indium 111 Solide marquée par le Technetium 99m
H1 H2 H4
LiquidesIn 111 <50% <10%
SolidesTec 131 <50% <10%
Diagnostic (2)
Test respiratoire à l'acide octanoïque marqué au carbone 13
Ingestion d'une dizaine de marqueurs (Feldman M, Gastroenterology 1984;Poitras P, Dig Dis Sci 1997)
Méthodes expérimentales: ElectrogastrographieManométrie gastrique
Principe du test à l'acide octanoique et courbe de vidange
Traitement: Règles hygiéno-
diététiques
•Fragmentation del’alimentation avec
la prise de petits repas
•Supprimerles
médicamentsralentissantla vidangegastrique
•Réductionde la teneur
en fibres dansl'alimentation
•Réduirela fractionlipidique
del’alimentation
•Action sur la constipation
distale
•Chez le diabétique,
normalisation de la glycémie
Traitement:Médicamen
ts
•Antagonistedes récepteurs
de laCholécysto-
kininede type A
•Agonistedes récepteursde la motiline
•ActionCholino-
mimétiqueindirecte
•Antagonistedes récepteurs
dopaminergiques
Métoclopramide et dompéridone
ErythromycineAzithromycine
Loxiglumide Lorglumide Devazépide
Cisapride et dompéridone
Traitement:Stimulation électrique gastrique
Un dispositif sous cutané avec 2 électrodes mis en coelioscopie
Indication: gastroparésie confirmée par scintigraphie, Syndrome dyspeptique sévères
CI: pathologie cardiopulmonaire ne pouvant supporter l'insufflation coelioscopie
Mécanismes spéculatifs, mais probablement plurifactoriel ( mécanique, nerveux, hormonaux)
Durée de vie d'environ 10 ans
Stimulation gastrique : un bilan mitigé
Améliore:
•Qualité de vie
•Nausées et vomissements
•Etat nutritionnel
•Réduction des Hospitalisations
•Réduction de l'HBA1c
A préciser:
•Physiopathologie, car amélioration des symptômes même dans les périodes où le stimulateur est off
• Devenir des gastroparesies Implantées
• Patients à implanter
Etude française STIC - enterra
Traitement d’avenir?
Azithromycine Durée d'action plus longue Interactions médicamenteuses moindre
Analogue de la ghreline (TZP 102) En intra veineux, une perfusion pendant 4 jours, Ou en PO, une étude de phase 2a: 1 prise/ j pendant
4 semaines améliore les symptômes liés à la gastroparésie.
Ejskjaer et al. Neurogastroenterol Motil 2013
Application à la chirurgie gastrique
3 indications principales
Ulcère gastrique
Chirurgie bariatrique
Cancer de l’estomac
07/04/13
Troubles de la vidange gastrique
A . Conséquences selon la technique a. Vagotomie
-Vagotomie tronculaire : -> Diminution relaxation fundique : vidange liquides légèrement
accélérée
-> Diminution contractions duodénales : vidange solides diminuées
-Vagotomie fundique :
-> Perte relaxation fundique : vidange liquides accélérée
-> Pas d’altération de la pompe antropylorique : vidange solides normale.
Vagotomie tronculaire
b. Techniques associées- Vagotomie tronculaire et pyloroplastie :
Diminution relaxation fundique et perte résistance du pylore
vidange liquides accélérée
Vidange solides normale
- Vagotomie tronculaire et antrectomie :
Perte relaxation fundique et diminution réservoir gastrique : vidange liquide accélérée
Diminution contractions antropyloriques : vidange solide ralentie avec
augmentation de la taille des particules
C. Gastrectomie distale
diminution réservoir et diminution résistance à l’évacuation : vidange liquides et solides accélérée avec augmentation de la taille des particules
B .Dumping syndrome (DS)
a. Physiopathologie du DS précoceConséquence d’un court circuit ou d’une altération du pylore.-> Selon la technique : 6 à 20% des patients don’t % de troubles sévères
Perte compliance gastrique et arrivée brutale des solides et liquides dans le duodénum ou jéjunum
Distension intestinaleImportante avec traction
sur les mésos
Appel d’eau intraluminalPour rétablir l’équilibre
osmotique
Facteurs humoraux(sérotonine, VIP, GIP,
entéroglucagon, motiline,neurotensine)
Symptômes gastro-intestinaux
Hypovolémie
DUMPING SYNDROME précoce
b. Clinique du DS précoce:
5 à 20 min après le repas:
- Symptômes digestifs : douleurs abdominales, diarrhées, nausées, plénitude gastrique
- Symptômes vasomoteurs : hypoTA, sueurs, palpitations, malaise, lipothymie
- Asthénie, vertiges
C .Dumping syndrome tardif
Accélération vidange gastrique
Irruption brutale hydrates de carbonejéjunum
Sécrétion insulineréactionnelle
Hypoglycémiepoststimulative
- asthénie, sueurs, malaise- 2 à 3 heures après le repas
Pic glycémique
Traitement médical
RHD : - fractionnement des repas,
- éviter boissons au moment des repas, - éviter les sucres d’absorption rapide, Ttt médicamenteux : - pectine, glucomannane, acarbose - inhibiteurs des alphaglucosidases - octréotide : - ralentit la vidange gastrique
- diminution de la sécrétion d’insuline- diminution de la sécrétion des peptides
régulateurs (VIP…)
Efficacité de l’octréotide sur le DS, surtout en forme sous-cutanée, à 4 et 12 semaines
Octréotide
J Arts et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009
Vidange gastrique = mécanisme complexe
Nécessité de connaître la physiopathologie pour sa prise en charge thérapeutique
Nouvelles perspectives thérapeutiques
Conclusion