Job aid on fp in post partum june2009 2 23062009

Andre Koalaga

Note technique sur la Contraception du Post-partum

Après l'accouchement, une femme traverse une période d'infécondité. Chez les femmes qui n'allaitent pas, l’infécondité peut être de moins de 6 semaines (en moyenne, la première ovulation revient 45 jours post-partum). Pour les mères qui allaitent, la période d'infécondité est plus longue car les tétées fréquentes bloquent l'ovulation. Toutefois, on ne peut pas prédire le retour de la fécondité (il peut y avoir conception avant que la femme n'ait son retour de couches) d’où l’intérêt et l’importance de la PF dans le Post Partum. Au Rwanda comme dans beaucoup de pays africains, la planification familiale dans le post-partum n’est pas bien intégrée aux services de maternité. Pourtant, l’accessibilité insuffisante à une contraception efficace dans le postpartum fait courir aux femmes un risque élevé de grossesses non désirées, et les grossesses trop rapprochées comportent beaucoup de risques de santé tant pour les mères que pour les enfants. Les services de planification familiale de qualité pendant le post-partum contribuent de façon importante au recul de la mortalité et de la morbidité maternelle et infantile, sans compter qu'elle prévient les avortements ultérieurs. Il est par conséquent nécessaire d'intégrer les services de planification familiale dans les soins du post-partum.

Quand faut-il démarrer la Contraception après un accouchement ?

Toutes les méthodes de contraception conviennent aux femmes en post-partum mais le moment du démarrage de chaque méthode dépend du choix de la femme d’allaiter ou non. Ce document contient :

- Les méthodes contraceptives utilisables dans la période après accouchement et après avortement,- Une note sur « comment être sûr qu’une femme n’est pas enceinte », et enfin

- La contraception chez les clientes atteintes d’IST ou de VIH, de SIDA et étant sous ARV

En développant ce document, l’auteur a utilisé des outils de travail basés sur l’évidence scientifique de plusieurs institutions internationales telles que :

- Family Planning: A Global Handbook for Providers (WHO/USAID) - Postpartum Care of the Mother and Newborn: A Practical Guide (WHO) - Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (3rd ed., WHO) - Sexual and Reproductive Health of Women Living with HIV/AIDS (WHO and the United

Nations Population Fund) - Comprehensive Reproductive Health and Family Planning Training Curriculum (Pathfinder

International) - Module on family planning for postpartum women (ACCESS FP) - Original research supported by CATALYST and ESD - Postpartum Family Planning for Healthy Pregnancy Outcomes (EDS Project), February 2009.- www.fhi.org/fr/Topics/postpartum.html

- www.popline.org/docs/1477/183053.html .

http://www.popline.org/docs/1477/183053.html

http://www.fhi.org/fr/Topics/postpartum.html

Période recommandée pour débuter la Planification Familiale dans le post partum pour les Femmes qui n’allaitent pas

Types de contraceptifs Dénomination au Rwanda

Temps Optimum pour l’utilisation d’une méthode

1. Méthode de l’Allaitement Maternel et de l’Aménorrhée

- MAMA

2. Pilules à seul Progestatif - Ovrette

Pas de produits à base de progestérone3. Injectable - DMPA

4. Implant - Jadelle

5. Préservatifs (féminin et masculin)

- Prudence

- Fémidon6. Retrait - Coït interrompu

7. Pilules combinées (Œstrogène + Progestérone)

- Lofémenal

- MycrogynonPas de produits à base d’œstrogène

8. Stérilet/Dispositif Intra Utérin (DIU) ¹

- TCu380A Pas de DIU pendant cette période

9. Contraception Chirurgicale Volontaire (CCV) ²

- Ligature des trompes (LT)

-

6 semaines

Si la femme n’allaite pas, elle peut utiliser ces méthodes de Planification familiale si les rapports sexuels ont repris. Mais il est préférable d’attendre au moins 3 semaines avant de les utiliser. Donner les pilules à seul progestatif à la femme et dites lui d’attendre 3 semaines avant de commencer à les prendre.

Si la femme n’allaite pas, elle peut utiliser ces méthodes de Planification familiale si les rapports sexuels ont repris. Mais il est préférable d’attendre au moins 3 semaines avant de les utiliser. Donner les pilules à seul progestatif à la femme et dites lui d’attendre 3 semaines avant de commencer à les prendre.

LT possible (du 1er au 3ème jrs)

LT possible (du 1er au 3ème jrs)

Commencer ces méthodes seulement après le 6ème mois.

Commencer ces méthodes seulement après le 6ème mois.

Entre le 3ème jour et la 3ème semaine, la ligature des trompes n’est pas recommandée. Il faut attendre au moins 3 semaines


De l’accouchement à 3 semaines, l’involution utérine n’est pas suffisante pour la pose de DIU. Les rejets sont encore nombreux.

De l’accouchement à 3 semaines, l’involution utérine n’est pas suffisante pour la pose de DIU. Les rejets sont encore nombreux.

Même si la femme n’allaite pas, les risques élevés de thrombose l’empêchent d’utiliser les COC avant 3 semaines

Même si la femme n’allaite pas, les risques élevés de thrombose l’empêchent d’utiliser les COC avant 3 semaines

La MAMA n’est pas applicable, aider l’accouchée à choir une méthode efficace. La fertilité reprend au bout de 35 jours. Elle peut de nouveau être enceinte.

La MAMA n’est pas applicable, aider l’accouchée à choir une méthode efficace. La fertilité reprend au bout de 35 jours. Elle peut de nouveau être enceinte.

Si la femme n’allaite pas, à tout moment dans le post partum, elle peut utiliser ces méthodes de Planification familiale si les rapports sexuels sont repris. Mais il est préférable d’attendre au moins 3 semaines avant de les

utiliser.

Si la femme n’allaite pas, à tout moment dans le post partum, elle peut utiliser ces méthodes de Planification familiale si les rapports sexuels sont repris. Mais il est préférable d’attendre au moins 3 semaines avant de les

utiliser.

1er jour 48 heures 3 semaines 6 semaines 6 mois et plus

10. Méthode des jours fixes (MJF)

- Le Collier Pour ces deux méthodes de Planification Familiale, il est préférable d’attendre le retour d’au moins quatre cycles avant de les utiliser sans le retour des cycles normaux, il est difficile d’observer ces signes du cycle menstruel.

11. Méthodes basées sur la connaissance de la fertilité³

- Billings

- Ogino-Knauss, etc.

Recommended time for initiating Family Planning for non breastfeeding women in post partum period

Range of ContraceptivesIn Rwanda

Denomination in Rwanda

Optimum time for contraceptives use

12. Lactational Amenorrhea Method

- LAM

13. Only Progesterone pills - Ovrette

No progesterone-based suppies14. Injectable - DMPA


16. Female and male condoms - Prudence

- Fémidon17. Withdrawal - Coïtus interruptus

18. Estrogen and Progestin combined pills

- Lofemenal

- Mycrogynon

Even if she is a no breastfeeding woman, the risk of thrombosis is high. It’s forbidden to have Combined oral contraceptives before 3 weeks.

19. Intra Uterine Device - Copper bearing IUCD TCu380A

From delivery up to 3 weeks, the uterus involution is not enough for IUCD insertion. The risk of infection and Device expulsion are still too high.

6 semainesAt delivery At 48 hours At 3 weeks At 6 weeks6 months and more

After 6 months when the menstruations are normally re-installed

After 6 months when the menstruations are normally re-installed

After 3 weeks, combined oral contraceptives (COC) can be used.After 3 weeks, combined oral contraceptives (COC) can be used.

LAM is not applicable. You should help the woman for an efficient method. She is willing to be fertile and can be pregnant again nearly in 35 jours.

LAM is not applicable. You should help the woman for an efficient method. She is willing to be fertile and can be pregnant again nearly in 35 jours.

If non breast-feeding woman and the couple undertaking sexual intercourse, it’s possible to use condoms both male and female at any moment. However, it’s

recommended to wait for 3 weeks before using these contraceptives.

If non breast-feeding woman and the couple undertaking sexual intercourse, it’s possible to use condoms both male and female at any moment. However, it’s

recommended to wait for 3 weeks before using these contraceptives.

After 3 weeks it’s possible to insert an IUCDAfter 3 weeks it’s possible to insert an IUCD

Between the 3rd day and 3rd week of delivery, the bottom of the uterus is located far from the umbilicus and the upper edge of the symphysis. So wait for the 3rd week before performing a gynecological LT

Between the 3rd day and 3rd week of delivery, the bottom of the uterus is located far from the umbilicus and the upper edge of the symphysis. So wait for the 3rd week before performing a gynecological LT

If non breast-feeding woman and the couple undertaking sexual intercourse, it’s possible to use condoms both male and female at any moment in the post partum. However, it’s recommended to wait for 3 weeks before having sex again.

If non breast-feeding woman and the couple undertaking sexual intercourse, it’s possible to use condoms both male and female at any moment in the post partum. However, it’s recommended to wait for 3 weeks before having sex again.

20. Voluntary Surgical Contraception - Tubal ligation (TL)

21. Standard Days Method (STD) - Cycle beadsFor these two types of FP methods, it’s better to wait for at least four (4) menstruation before using them22. Fertility Awareness Methods - Billings


Immediate post partum TL

Période recommandée pour débuter la Planification Familiale dans le post partum pour les Femmes qui allaitent

Types de contraceptifs Dénomination au Rwanda

Temps Optimum pour l’utilisation d’une méthode

1. Méthode de l’Allaitement

Maternel et de l’Aménorrhée

- MAMA

2. Préservatifs (féminin et masculin)

- Prudence

- Fémidon3. Retrait - Coït interrompu

4. Pilules à seul Progestatif - Ovrette

Pas de progestatif pendant cette période5. Injectable - DMPA


7. Contraception Chirurgicale Volontaire (CCV)

- Ligature des trompes (LT)

8. Stérilet/Dispositif Intra Utérin (DIU)

- TCu380A Pas de DIU pendant cette période

9. Pilules combinées (Œstrogène + Progestérone)

- Lofémenal

- Mycrogynon

Chez la femme qui allaite, les COC sont contrindiqués jusqu’à 6 mois (les œstrogènes augmentent les risques de thrombose et diminuent la quantité de lait produit. Il ne faut donc utiliser les œstrogènes qu’après 6 semaines si la femme allaite.

10.Méthode des jours fixes (MJF) - Le Collier

Pour ces deux méthodes de Planification Familiale, il est préférable d’attendre le retour d’au moins quatre cycles avant de les utiliser

11.Méthodes basées sur la - Billings

6 semaines1er jour 48 heures 3 semaines 6 semaines 6 mois et plus

Utiliser seulement quand l’accouchée a déjà un cycle menstruel régulier.

Utiliser seulement quand l’accouchée a déjà un cycle menstruel régulier.

La MAMA doit être commencée dès les premières tétées. Mais, quand le bébé a 6mois ou que l’allaitement n’est plus exclusif, ou si les règles ont repris, la MAMA n’est plus

efficace. Il faut passer à une autre méthode contraceptive.

La MAMA doit être commencée dès les premières tétées. Mais, quand le bébé a 6mois ou que l’allaitement n’est plus exclusif, ou si les règles ont repris, la MAMA n’est plus

efficace. Il faut passer à une autre méthode contraceptive.

Si la femme allaite, à tout moment dans le post partum, elle peut utiliser ces méthodes de Planification familiale si les rapports sexuels sont repris. Mais il est préférable d’attendre au moins 3 semaines avant de les

utiliser.

Si la femme allaite, à tout moment dans le post partum, elle peut utiliser ces méthodes de Planification familiale si les rapports sexuels sont repris. Mais il est préférable d’attendre au moins 3 semaines avant de les

utiliser.

De l’accouchement à 3 semaines, l’involution utérine n’est pas suffisante pour permettre la pose d’un DIU. Les rejets sont encore nombreux.

De l’accouchement à 3 semaines, l’involution utérine n’est pas suffisante pour permettre la pose d’un DIU. Les rejets sont encore nombreux.

LT du 1er au 3ème jrs

LT du 1er au 3ème jrs

Utiliser seulement après 6 semaines

Utiliser seulement après 6 semaines



Tous les produits contenant des hormones devraient être évités avant la 3ème semaine. Les Hormones passent dans le lait maternel et sont métabolisées

par le foie du jeune bébé. Il faut attendre la fin de la 3ème semaine, avant d’utiliser les produits à base de progestérone.

Tous les produits contenant des hormones devraient être évités avant la 3ème semaine. Les Hormones passent dans le lait maternel et sont métabolisées

par le foie du jeune bébé. Il faut attendre la fin de la 3ème semaine, avant d’utiliser les produits à base de progestérone.

connaissance de la fertilité - Ogino-Knauss, etc.

Recommended time for initiating Family Planning for breastfeeding women in post partum period

Range of contraceptives in Rwanda

Denomination in Rwanda

Optimum time for contraceptive use

1. LAM - MAMA

2. Female and male condoms - Prudence

- Fémidon3. Withdrawal - Interromped Coïtus

4. Only progestin Pills - Ovrette

No progestin supplies before 3 weeks5. Injectable - DMPA


7. Voluntary Surgical Contraception

- Tubal ligation (TL)

8. Intra uterine device - Copper bearing IUCD (TCu380A)

From delivery up to 3 weeks, the uterus involution is not enough for IUCD insertion. The risk of infection and Device expulsion are still too high.

9. Combined pills (Œstrogen + Progestin)

- Lofémenal

- Mycrogynon

For breast-feeding women, the COC are contre-indicated up to 6 months (OCs increase the risks of thrombosis and decrease the quantity of mother milk). That’s harmful for the baby health

10. Standard Days methods (SDM) - Cycle beads

6 semaines

All hormone-based medicines must be avoided before the 3rd week. Hormones pass by the milk and are metabolized by the younger leaver of the

baby. Then it’s recommended to wait after the 3rd week before using them.

All hormone-based medicines must be avoided before the 3rd week. Hormones pass by the milk and are metabolized by the younger leaver of the

baby. Then it’s recommended to wait after the 3rd week before using them.

Use after 6 months when the menstruations are normally re-installed

Use after 6 months when the menstruations are normally re-installed

LAM should be initiated as soon as possible. But when the baby is six months old, or the breasfeeding is not exclusive or menstruation came again, LAM is no more efficient.

It must be stopped. Please help the woman for another choice.

LAM should be initiated as soon as possible. But when the baby is six months old, or the breasfeeding is not exclusive or menstruation came again, LAM is no more efficient.

It must be stopped. Please help the woman for another choice.

Even if breast-feeding the baby but the couple is undertaking sexual intercourse, it’s possible to use condoms both male and female at any moment in the post partum. However, it’s recommended to wait for 3 weeks

before having sex again.

Even if breast-feeding the baby but the couple is undertaking sexual intercourse, it’s possible to use condoms both male and female at any moment in the post partum. However, it’s recommended to wait for 3 weeks

before having sex again.

After 3 weeks it’s possible to insert an IUCDAfter 3 weeks it’s possible to insert an IUCD

TL from 1st to 3rd days

TL from 1st to 3rd days

After 6 months, it can be used.After 6 months, it can be used.

Between the 3rd day and 3rd week of delivery, the bottom of the uterus is located far from the umbilicus and the upper edge of the symphysis. So wait for the 3rd week before performing a gynecological TL using local anesthesia.

Between the 3rd day and 3rd week of delivery, the bottom of the uterus is located far from the umbilicus and the upper edge of the symphysis. So wait for the 3rd week before performing a gynecological TL using local anesthesia.

1est day jour

72 hours 3 weeks 6 weeks 6 months and more

For these two types of FP methods, it’s better to wait for at least four (4) menstruation before using them

11. Fertility Awareness Méthods - Billings


Planification familiale après avortement: Quelles méthodes utilisées ?

Utilisation des méthodes contraceptives après un avortement, par ordre d'efficacité

ETAT CLINIQUE METHODES CONTRACEPTIVES UTILISABLES

PAS DE COMPLICATIONS Ne pas attendre avant d'utiliser une méthode. La plupart des méthodes peuvent être utilisées immédiatement : il n'existe aucune contre-indication pour les méthodes suivantes :

- DIU (au cuivre)

- Pilules combinées (Lofémenal, Microgynon)

- Pilules progestatives (ovrette)

- Contraceptifs injectables (Depo Provera, Noristérat)

- Implants Jadelle

- Préservatifs masculins et Féminins

- Stérilisation féminine ou masculine

Attendre le retour des règles avant d'utiliser la méthode des jours fixes (Collier) et les méthodes naturelles dans l’entre-temps, utiliser des préservatifs (masculins ou féminin) pour prévenir toute grossesse inattendue.

INFECTION (confirmée ou suspectée)

• avec des signes d'avortement pratiqué dans de mauvaises conditions d'hygiène,

• ou des signes ou symptômes d'état infectieux

• soit, impossibilité d'exclure une infection

- Attendre la guérison de l’infection avant de pratiquer une ligature des trompes,

- Attendre la guérison de l’infection avant la pose d’un DIU.

- Si la femme choisit la ligature des trompes ou le DIU, donner une méthode provisoire et fixer un rendez-vous pour une nouvelle visite ou une consultation dans un service spécialisé.

Toutes les autres méthodes peuvent être utilisées.


TRAUMATISMES génitaux

• perforation utérine

• traumatisme vaginal ou cervical grave

• brûlures chimiques

- Différer la stérilisation féminine jusqu'à guérison de la lésion.

- Si une intervention de chirurgie abdominale est nécessaire pour traiter la lésion et s'il n'y a pas d'autre risque, la stérilisation peut être pratiquée en même temps.

- Différer la pose d'un DIU jusqu'à ce que la perforation utérine ou autre lésion grave soit guérie.

- Donner une méthode provisoire et fixer un rendez-vous pour une nouvelle visite ou une consultation dans un service spécialisé.

Toutes les autres méthodes peuvent être utilisées


HEMORRAGIE ET ANEMIE GRAVE

L'hémorragie doit avoir cessé avant que l'on puisse envisager une méthode contraceptive.

- Ne pas faire de stérilisation féminine en raison du risque de nouvelles pertes de sang.

- Ne pas poser de DIU au cuivre. Il peut provoquer des pertes de sang plus importantes.



AVORTEMENT AU DEUXIEME TRIMESTRE

En cas de trouble important de la coagulation, par exemple en cas d'avortement incomplet, un traitement spécifique peut être nécessaire avant toute intervention chirurgicale.

- Ne pas pratiquer de Ligature de trompes car les trompes de Fallope peuvent être plus difficile à localiser si l'intervention a lieu avant que l'utérus reprenne sa position normale.

- Eviter le DIU car son risque d'expulsion est augmenté en cas d’avortement au deuxième trimestre.



Questions à poser pour être sûr qu’une femme n’est pas enceinte si au moment de la consultation de Planification Familiale, elle n’est pas en règles

Même les femmes qui n’ont pas leurs règles au moment de la consultation de PF peuvent commencer une méthode contraceptive de leur choix. Toutefois, il faut leur poser les six questions ci-dessous.

NON OUI

1. Vos règles ont-elles commencé au cours des 7 derniers jours ?

2. Avez-vous accouché au cours des quatre dernières semaines ?

3. Vous allaitez exclusivement au sein (ou presque) ET vous avez accouché au cours des 6 derniers mois ET vous n'avez pas eu de règles depuis ?

4. Avez-vous eu une fausse couche ou subi un avortement au cours des 7 derniers jours ?

5. Vous n'avez pas eu de rapports sexuels depuis vos dernières règles ?

6. Avez-vous utilisé systématiquement et correctement une méthode contraceptive fiable ?

Signes de grossesse Si une femme présente un retard de règles ou plusieurs autres signes, il se peut qu’elle soit en grossesse. Essayez d’en avoir confirmation par un test de grossesse ou un examen clinique

Signes précoces- Retard des règles- Seins douloureux- Nausées, vomissements- Mictions fréquentes

- Modification du poids- Fatigabilité- Changements de l’humeur- Modification des habitudes

alimentaires

Signes tardifs- Augmentation du volume des seins- Mamelon plus foncés- Pertes vaginales plus abondantes- Augmentation du volume du bas ventre- Mouvements fœtaux présents

Adapté de FHI : « How to be reasonably sure a woman is not pregnant »

Si la femme répond par « NON » à TOUTES les questions, une grossesse n’est pas à exclure. Elle devrait attendre les prochaines règles en évitant les rapports sexuels ou en utilisant des préservatifs ou alors faire un test de grossesse.

Si la femme répond par «OUI» à une question AU MOINS, et si elle ne présente pas de signes ou de symptômes de grossesse, offrez-lui la méthode qu’elle souhaite.

La Planification Familiale pour les clients atteints d’IST/VIH/SIDA et sous traitement ARV.

Méthodes contraceptives

Status de la cliente

Client sous traitement ARVA une IST Est VIH + ou a le SIDA

Contraceptifs HormonauxCOC, PSP, Injectables,Implants,DIU contenant progestatif

Pas de restriction pour leur utilisation quelque soit la condition de la cliente.Toutefois, se rappeler que ces produits contraceptifs ne protègent pas contre la transmission des IST dont le VHB, VIH.Toujours conseiller l’utilisation la Double protection (adjonction d’un préservatif masculin ou féminin)

Stérilet(DIU en cuivre : TCU 380A)

Ne pas insérer un DIU à une femme qui est à risque élevé d’IST ou qui a une cervicite purulente ou une MIP.

Une femme séropositive au VIH peut porter un DIU

Ne pas insérer un DIU si la cliente n’est pas cliniquement bien portante.

Une femme déjà sous DIU et qui présente une cervicite peut en toute sécurité continuer d’utiliser son DIU pendant et après son traitement.

Une femme qui a le SIDA ne doit pas porter un DIU tant que son état clinique ne s’est pas amélioré sous ARV

Une femme qui développe le SIDA pendant qu’elle porte un DIU peut continuer de le garder en toute sécurité.

MAMA Peut utiliser la MAMA sans restriction mais avec des préservatifs

La mère séropositive ou ayant le SIDA ou sous ARV et qui a choisi la MAMA peut le faire mais en observant l’allaitement exclusif pendant 6mois et en se protégeant avec des préservatifs. Toutefois, la cliente et les prestataires de services devraient examiner ensemble les options d’alimentation du Nouveau-né avant de prendre une décisionAprès six mois, il faut l’aider à choisir une autre méthode en adjonction toujours avec les préservatifs

Méthodes d’Auto-Observation,

Pas de restriction,Utiliser systématiquement un préservatif masculin ou féminin en plus

Ne doivent pas être utilisées sauf s’il n’y a pas de modifications du cycle menstruel Toujours utiliser avec les préservatifs

Spermicides (dont utilisation avec diaphragme ou cape cervicale)

Peuvent utiliser sans problèmes les spermicides.

Ne devrait pas utiliser des spermicides si risque élevé de VIH, VIH+ ou a le SIDA

Ne devrait pas utiliser les spermicides.

Ligature des trompes Si la cliente a une infection génitale avérée : cervicite purulente ou une MIP, Retarder l’opération jusqu’à ce que la maladie soit traitée et guérie.

Des arrangements chirurgicaux spéciaux sont nécessaires pour la stérilisation des femmes ayant le SIDA

Retarder la procédure si elle a des maladies opportunistes

Les femmes infectées par le VIH, ayant le SIDA ou sous ARV peuvent avoir leur ligature des trompes en toute sécurité

Vasectomie Retarder l’intervention jusqu’à guérison complète si le client a :une infection scrotale,une infection des testicules ou des déférents, une tuméfaction des testicules,une IST (urétrite) en cours.

Les hommes infectés par le VIH, ayant le SIDA ou sous traitement ARV peuvent avoir tranquillement leur vasectomie Des arrangements chirurgicaux spéciaux sont nécessaires chez un homme avec le SIDA avant une vasectomie

Retarder la procédure s’il existe des maladies opportunistes en cours

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Education

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