Jean-François ETTER, PhD

Institut de médecine sociale et préventiveUniversité de Genève

IMSP - CMU - Case postale - CH-1211 Genève 4 - SuisseFax: +41.22.322.13.39. E-mail: etter@cmu.unige.ch

Au-delà du test de Fagerström

Test de Fagerström (FTQ 1978, FTND 1991)

* 1- Minutes entre le réveil et 1ère cigarette

2- Difficile de s'abstenir de fumer si interdit

3- Renonce + difficilement 1ère cig. matin

* 4- Cigarettes par jour

5- Intervalles plus rapprochés le matin

6- Fume si malade + au lit

Score 0-10 (seuils) 2 questions supprimées: inhalation et mg nicotine * HSI: Heaviness of Smoking Index (score 0-6)

Le plus utilisé, court, facile à répondre Répandu => comparaison entre études Ancien: 1978 Création des questions (1978: 2 items inadéquats) Réponses Oui / Non : limite la variance Catégories cig. et minutes 1ère cig: arbitraires Scores + poids autres Q + seuils = arbitraires (>7) Alpha de Cronbach faible (<0.4 - 0.7)

Validité du test de Fagerström

DSM-IV vs. FTND

Tolérance (+cig =effet ou -effet si =cig)….. indirect (#4)Fume pour diminuer ou éviter manque….. items 1,3,5,6+ quantité + longtemps que prévu......…… non Essaie sans succès d'arrêter...........…....... nonTemps consacré à fumer...................….… nonRenonce à activités.........................…..…. nonFume malgré connaissance risques....…... possible (#6)Manque si arrêt..................................….... +/- item 2 Symptômes de sevrage.......................…... nonManque => détresse / dysfonctionmt……. non

Validité: étude Genève (Addiction 1999;94:269-)

643 fumeurs modérés (12 cig, FTND=1.84)

Résultats: 2 - 6% données manquantes: bonne acceptabilité Alpha = 0.7 Analyse factorielle: un seul facteur

Mais: Effets "plancher" : 55% score FTND = 0 (items: 58 à 90% avec score = 0)

FTND * cotinine (1 point=58ng/ml) (n=217)

Fagerström test 0-10, selon Heatherton 1991

1086420

Sali

vary

co

tin

ine,

ng

/ml

600

500

400

300

200

100

0

Validité relative: cotinine

0

20

40

60

80

100

120

Minutes 1e

Diff abst

Renonce

Cig/j catég

+ matin

Si malade

HSI

FTND

Cig/j continue

Validité relative: arrêt 7 mois (11%)

0

20

40

60

80

100

120

Minutes 1e

Diff abst

Renonce

Cig/j catég

+ matin

Si malade

HSI

FTND

Cig/j continue

Validité du test de FagerströmItems les plus valides:

Cigarettes par jour Minutes entre réveil et 1ère cigarette variables continues => pas de plancher, captent plus de variance, + valides

Deux items peu valides dans cet échantillon: Renonce + difficilement 1ère cig matin Difficile de s'abstenir de fumer si interdit

HSI (2 items) aussi valide que FTND (6 items)

Résumé sur la validité du FTND

Pas développé selon méthodologie psychom. standardD'importants aspects dépendance pas couvertsFTND = image réductrice de la dépendance?Sociologie de la science: FTND occupe le terrain

=> ne pas se baser seulement sur ce testUtiliser / développer un test selon:

théories de la dépendance méthodes psychométriques

Pourquoi mesurer la dépendance au tabac?

Expliquer, décrire (comportements, installation dépendance, impact prix).

Prédire (arrêt, rechute, manque, réussite ttt)Prescrire un traitement (pharma. ou psychol.)Evaluer l'efficacité des traitements + programmesLégiférer/juger (responsabilité juridique des fabricants,

« impaired free will »)

=> le contenu d'un test dépend de l'objectif poursuivi

Comprendre ce qu'est la dépendance

DSM-IV, ICD-10 = consensus d ’experts

Le concept de dépendance est socialement construit .=> implications pour les échelles utilisées, pour les décisions politiques, traitements, programmes, etc.

Public «habitude» vs. scientifiques «chronic, relapsing disease of the brain» Leshner, Science 1997;278:45-

Définitions de la dépendance

DSM-IV (Am. Psychiatric Assoc., 1994)

Objectifs = diagnostic, statistique

Définition dépendance: pas spécifique au tabac

Identifie dépendance selon liste de 7 symptômes

(présent / absent)

Distingue qui est / n'est pas dépendant

3 critères «Oui» sur 7, pendant au moins 12 mois

DSM-IV: 7 critères de dépendance

1- Tolérance ( réaction toxique, doses, effet)2- Syndrome de sevrage si arrêt3- Perte de contrôle utilisation (+ longtemps que prévu)4- Tentatives d'arrêt infructueuses5- Temps passé à utiliser / se procurer6- Néglige ou renonce à activités7- Utilisation malgré conséquences négatives

Option "Avec dép. physiologique" si tolérance ou sevrage+ liste symptômes de sevrage

N'inclut PAS le besoin urgent de fumer (craving) - < > versions précédentes DSM - craving = le + spécifique des symptômes de sevrage

Validité de mesure rétrospective de ces symptômes?

3 critères sur 7 : arbitraire

Poids relatif de chaque critère? (tabac < > héroïne)

DSM-IV: limites

ICD-10: syndrome dépendance (OMS 1991)

ICD-10 et DSM-IV sont compatibles DSM: "nicotine", ICD: "tabac" Dépendance si > 3 signes pendant > 1 mois:

- désir compulsif d'utiliser la substance- altération de la capacité à contrôler l'utilisation- syndrome de sevrage- tolérance- temps pour utilisation, abandon autres activités- consommation malgré conséquences nocives

Liste des symptômes de sevrage

CIDI (substance abuse module - OMS)

CIDI = Composite International Diagnostic Interview

- Entretien clinique standardisé

- Diagnostic selon DSM-IV et ICD-10

- Administré par enquêteurs

- Module abus de substances (tabac, alcool, drogues)

- Long (tabac = 50 questions)

DIS (NIMH)

DIS = Diagnostic Interview Schedule Entretien standardisé pour diagnostic DSM-IV Présence / absence dép. nicotine (32 questions) Mesure les 7 critères dépendance DSM-IV 2 facteurs:

- dépendance générale - échec des tentatives d'arrêt

Johnson. Addiction 1996;91:583-

Robins. Arch Gen Psychiatry 1981;38:381-

MINI (en français: INSERM)

Rédigé selon DSM-IV = validité de contenu

Définitions théoriques <=> questions- compréhension du vocabulaire?

Plusieurs idées dans une même question

Pas d'étude de validation publiée (peer-reviewed)

Interviews diagnostiques vs. échelles

Interviews diagnostiques selon DSM = pour la clinique,

pas outils de recherche Diag. dichotomique < > hétérogénéité dans catégories Frontières nettes entre catégories (?)

Il faut: Echelles psychométriques Mesures continues Plusieurs items par dimension

Nicotine Dependence Scale (NDS), 1999

48 items*, 22 items**. Réponses = Oui / Non 11 facteurs indépendants qui représentent

les 7 dimensions de DSM-IV Pas de publication peer-reviewed N'inclut pas cigarettes / jour

* Covey. Nicotine & Tobacco Research 1999;1:190.

** Disponible chez JFE (en anglais)

NDSS Nicotine Dependence Syndrome Scale (Shiffman 1995) 30 questions (Likert 5 points: vrai-faux) pas CPJ ni minutes 1ère cig, mais willingness to pay 5 facteurs:

1) besoin urgent de fumer2) priorité (contre autres activités)3) tolérance4) continuité (fumer sans interruption)5) comportmt stéréotypé (rythme constant, situations)

Associé à cotinine après ajustement pour FTQ Pas de publication peer-reviewed <shiffman+@pitt.edu>

TDS: Tobacco Dependence Screener

Validité contenu ICD-10 + DSM-IV 10 items, réponses Oui-Non (?), score unique 0-10 Demande directement: "êtes-vous dépendant?" N'inclut pas cig. / jour ni minutes avant 1ère cig. Tous les symptômes sevrage dans la même question Validité prédictive (arrêt à 6 mois = -1 écart-type)

Kawakami N. Addictive Behaviors 1999;24:155-166.

Sevrage (withdrawal) => efficacité NRT Smoker Complaint Scale (Schneider 1994) Smoking Withdrawal Quest. (Shiffman-Jarvik, 1976)

5 facteurs: - besoin urgent (craving) - symptômes physiques - stimulation/sédation - symptômes psychiques - appétit

Wisconsin Withdrawal Scale (Jorenby, in press) Minnesota Nicotine Withdrawal Scale (1986): 3 facteurs

- Humeur (anxiété, irritabilité, agitation, concentration)- Appétit - Insomnie

Revue littérature: Patten. J Substance Abuse 1996;8:93-

QSU (Questionnaire on Smoking Urges)

Mesure multidimensionnelle de « craving » 32 items 2 facteurs (corrélés: r=0.71):

1) envie / plaisir de fumer 2) besoin urgent de fumer, éviter symptômes sevrage

(1) surtout chez fumeurs non-sevrés, (2) sevrés

Tiffany. Br J Addict 1991;86:1467-Tiffany. Human Psychopharmacol 1997;12:S103-

Projets en cours

Attendre publication de: NDS (22 q., Covey) NDSS (30 q., Shiffman)

Robert Wood Johnson Foundation (adolescents) Richard Clayton, David Abrams No spécial Drug & Alcohol Depend, Fall 1999

Université de Genève (IMSP)

Conclusions

A part FTND, peu d'instruments publiés peer-reviewedDans l'attente d'une échelle + valide, utiliser FTND ! Multiples traductions: utiliser la version retenue par la

Conférence de Consensus (= version officielle OMS)Limites FTND => questionner aussi sur:

symptômes de sevrage tentatives d'arrêt et rechutes dépendance perçue difficulté perçue de l'arrêt