Je Dédie Cette Thèse

Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin

Je Dédie

Cette

Thèse


A ma Mère

Je te remercie pour ta

tendresse,

ton amour et ton affection.

Je tiens particulièrement

aujourd’hui à te dire combien

ton rôle a été primordial tout

au long de mes études

et combien je suis fier d’être

ton fils.


A mon Père

Aucun témoignage ne saurais

t’exprimer ma gratitude

pour tous les sacrifices que tu

as consentis pour faire

de moi ce que je suis.

Je te remercie pour ton soutien

et tes précieux conseils.

Ton amour m’est éternel.


A ma sœur Meriem et

mon beau frère Mehdi

Je vous dédie cette thèse en

témoignage de mon sincère

amour.

Je vous souhaite une vie

heureuse avec tout le bonheur

du monde.

A mon petit frère

Hamza

Je te dédie ce modeste travail

en témoignage de mon profond

attachement.


Je te souhaite toute la

réussite dans tes études et

tout ce qu’il y a de meilleur

dans ce monde.


A la mémoire de ma

grand-mère

J’ai toujours admiré la

tendresse et l’amour que tu

portais en toi.

Que Dieu tout puissant

t’accorde toute sa miséricorde.

A mon cher oncle

Azzedine et toute sa

petite famille

Vous m’avez chaleureusement

accueilli depuis le premier

jour,

toujours à bras ouvert.


Je vous souhaite une vie pleine

de bonheur,

de succès et d’amour.

A tout le reste de

la Famille


A Soukaïna

Merci d’avoir été là pour moi

et de m’avoir

soutenu ces dernières années.

Je te souhaite beaucoup de

réussite dans

tout ce que tu entreprendras.


A tous mes Amis

A tous ceux qui ont

participé de près ou

de loin à

l’élaboration de ce

travail


REMERCIEME

NTS


A nôtre Maître Président

et Rapporteur de Thèse

Monsieur le Professeur

C.E. Ouazzani Taibi

Professeur de Gynécologie

Obstétrique

Je garderai toujours en

mémoire votre soutien et

votre paternalisme à mon

égard.

Je ne saurais vous

remercier assez pour la

gentillesse et la

spontanéité avec laquelle


vous avez bien voulu

diriger ce travail.

Veuillez trouver ici le

témoignage de tout mon

estime et de ma profonde

reconnaissance.


A nôtre Maître et Juge de

Thèse


Rhrab Brahim

Professeur de Gynécologie

Obstétrique

Qui nous a fait l’honneur

d’accepter spontanément de

siéger à notre jury.

Qu’il nous soit permis de

lui témoigner notre vive

reconnaissance pour

l’intérêt qu’il a porté à

cette étude.



Thèse

Madame Le Professeur

Lamiae Gamra

Professeur d’Anatomie

Pathologique

Vous m’avez honoré en

acceptant d’être juge de

ce modeste travail.

Veuillez trouvez ici, le

témoignage de ma grande

estime et de ma sincère

reconnaissance.



Thèse


Zaki El Hanchi

Professeur Agrégé de

Gynécologie Obstétrique

Nous vous remercions pour

l’intérêt que vous avez

bien voulu accorder à

notre travail en acceptant

de siéger dans notre jury

de thèse.

Veuillez accepter ce

travail en gage de notre


estime et de notre profond

respect.


1

Plan


2

INTRODUCTION ................................................................ 7

ANATOMIE DU COL DE L’UTERUS .................................... 9

HPV ET CANCER DU COL UTERIN .................................... 11

NEOPLASIE CERVICALE INTRA EPITHELIALE ................. 18

MOYENS DU DEPISTAGE .................................................. 23

I. FROTTIS CERVICO-VAGINAL ..................................................... 24

1. Recommandations .............................................................................. 24

2. Quand prélever ?................................................................................. 24

3. Technique ........................................................................................... 24

a) Frottis conventionnel par étalement ............................................. 24

b) Frottis en milieu liquide (frottis en couche mince, frottis

monocouche) .................................................................................... 27

Avantages .................................................................................. 27

Inconvénients ............................................................................ 27

4. Résultats ............................................................................................. 29

a) Frottis normal ............................................................................... 29

b) Frottis anormal ............................................................................. 30

II. TYPAGE VIRAL .......................................................................... 32

III. COLPOSCOPIE .......................................................................... 33

1. Aspects colposcopiques d’un col normal ........................................... 34

a) Après l’application de sérum physiologique ................................. 34

b) Après l’application d’acide acétique ............................................ 34

c) Après l’application du soluté de Lugol ......................................... 35

2. Aspects colposcopiques de Lésions inflammatoires du col de

l’utérus = Colpite ................................................................................ 37


3

3. Aspects colposcopiques des néoplasies cervicales intra

épithéliales .......................................................................................... 38

4. Aspects colposcopiques de la néoplasie glandulaire .......................... 44

MATERIELS D’ETUDE ET RESULTATS ............................. 45

I. CAMPAGNE DU DEPISTAGE DU CANCER DU COL UTERIN

D’AZILAL ....................................................................................... 46

1. Age...................................................................................................... 46

2. Etat matrimonial ................................................................................. 46

3. Notion de ménopause ......................................................................... 47

4. Résultats ............................................................................................. 47

II. CAMPAGNE DU DEPISTAGE DU CANCER DU COL UTERIN

DE FKIH BEN SALEH ................................................................... 48

1. Age .................................................................................................... 48

2. Etat matrimonial ................................................................................. 48

3. Niveau socio-économique .................................................................. 48

4. Notion de ménopause ......................................................................... 48

5. Résultats ............................................................................................. 49

III. BILAN D’ACTIVITE D’UN CABINET PRIVE D’UN MEDECIN

GENERALISTE- COLPOSCOPISTE A FKIH BEN SALEH ............ 50

1. Age...................................................................................................... 50

2. Gestation et parité ............................................................................... 50

3. Résultats ............................................................................................. 50


4

DISCUSSION ..................................................................... 53

I. DONNEES DE NOTRE SERIE ................................................... 54

1. Données de la campagne du dépistage du cancer du col utérin

d’Azilal ............................................................................................... 54

2. Données de la campagne du dépistage du cancer du col utérin

de Fkih Ben Saleh ............................................................................... 55

3. Données du bilan d’activité d’un cabinet privé d’un médecin

généraliste- colposcopiste ................................................................... 56

II. RESULTATS GENERAUX PRELIMINAIRES DES TROIS

ETUDES PROSPECTIVES ........................................................... 57

III. PLACE DE LA COLPOSCOPIE DANS LA STRATEGIE DE

DEPISTAGE DU CANCER DU COL UTERIN ............................... 58

1. Colposcopie versus frottis cervico-vaginal ........................................ 58

2. Les faux négatifs des frottis cervico-vaginaux ................................... 58

3. Les faux positifs des frottis cervico-vaginaux ................................... 59

4. La colposcopie de deuxième intention : Colposcopie après frottis

anormal ............................................................................................... 60

a) Colposcopie après frottis ASC-US ................................................ 60

b) Colposcopie après frottis ASC-H .................................................. 61

c) Colposcopie chez les patientes présentant des frottis avec atypies

glandulaires (AGC) ....................................................................... 61

d) Colposcopie chez les femmes présentant une lésion intra-

épithéliale de bas grade ................................................................ 61

e) Colposcopie après frottis haut grade ............................................ 62

f) Colposcopie après frottis liquide anormal.................................... 62


5

5. Colposcopie de première intention ..................................................... 62

6. Les faux positifs de la colposcopie .................................................... 63

7. Situations particulières ....................................................................... 63

8. Les faux négatifs de la colposcopie .................................................... 64

a) Une colposcopie satisfaisante (zone de jonction bien visible)

considérée comme normale ........................................................... 64

b) Une colposcopie avec anomalies mineures .................................. 64

c) Une colposcopie non satisfaisante ................................................ 64

IV. EN CONCLUSION ...................................................................... 65

CONCLUSION .................................................................... 68

RESUME ............................................................................ 70

BIBLIOGRAPHIE ................................................................ 74


6

ABREVIATIONS

HPV : Human Papilloma Virus.

ASC : Atypical squamous cells

CIN : néoplasies cervicales intra épithéliales

TAG : Transformation atypique grade 1 ou 2.

OMS : Organisation Mondiale de Santé.


7

Introduction


8

Le cancer du col utérin pose, par sa fréquence et sa gravité, un problème de

santé publique. Au plan mondial, le cancer du col utérin est responsable

d’environ 230000 décès et 500000 nouveaux cas par an dont 80% dans les pays

en développement. Ces pays manquent de programmes de dépistage efficaces.

En effet, dans beaucoup d’entre eux, on constate l’insuffisance des équipements,

des services sanitaires et des compétences requises pour la détection et le

traitement des lésions cervicales précancéreuses.

La prévention du cancer du col de l’utérus passe par la prévention des

infections sexuellement transmissibles, par le vaccin qui permettrait de protéger

contre les infections à HPV à risque oncogène et surtout par le dépistage (Frottis

cervico-vaginal, colposcopie, typage viral).

La colposcopie est une méthode d’évaluation très utile pour l’étude et le

diagnostic de la néoplasie cervicale intra épithéliale et du cancer invasif infra

clinique. Elle permet d’amplifier la visualisation du site d’apparition des lésions

cancéreuses cervicales. Elle permet aussi de prélever des biopsies de façon

dirigée et de délimiter l’étendue des lésions du col chez les femmes dépistées

positives, leur évitant ainsi le recours à la conisation. La colposcopie facilite

également l’orientation des traitements des néoplasies cervicales intra

épithéliales comme la résection à l’anse diathermique.

A travers l’analyse des résultats préliminaires de notre travail, nous allons

essayer de dégager l’intérêt de la colposcopie comme outil diagnostique qui peut

faire partie de la démarche gynéco-oncologique globale de la prévention du

cancer du col utérin dans sa forme invasive surtout dans notre contexte.


9

Anatomie du col

de l’utérus


10

Le col, portion fibromusculaire basse de l’utérus, mesure 3 à 4 cm de

longueur et 2.5 cm de diamètre ; sa forme et ses dimensions peuvent varier en

fonction de l’âge, de la parité et du statut hormonal de la femme.

L’exocol est la portion la plus facilement visible du col; l’endocol, situé

près de l’orifice cervical externe, est en grande partie invisible.

L’exocol est tapissé par un épithélium pavimenteux stratifié de couleur rose

constitué de plusieurs couches de cellules, tandis que l’endocol est tapissé par un

épithélium cylindrique de couleur rouge constitué d’une seule couche de

cellules. Les couches cellulaires intermédiaires et superficielles de l’épithélium

pavimenteux contiennent du glycogène tandis que les couches parabasales sont

riches en protéine.

La localisation de la jonction pavimento-cylindrique par rapport à l’orifice

externe varie en fonction de l’âge, du statut hormonal, et d’autres facteurs tels

que la grossesse et l’emploi d’une contraception orale.

L’ectropion désigne le processus d’éversion de l’épithélium cylindrique sur

l’exocol.

La métaplasie pavimenteuse correspond au remplacement physiologique de

l’épithélium cylindrique éversé sur l’exocol par un épithélium pavimenteux

nouvellement formé à partir des cellules de réserve situées sous les cellules

cylindriques.

La zone de remaniement correspond à la région du col où se produit la

métaplasie pavimenteuse. Lors de la colposcopie, il est important d’identifier la

zone de remaniement car presque toutes les manifestations de cancérogénèse du

col débutent à cet endroit.


11

HPV et cancer

du col utérin


12

Le cancer du col de l’utérus est causé par un virus qui est le Papillomavirus

Humain.

Plus de 100 types de Papillomavirus ont été identifiés, dont environ 40

infectent les voies génitales [20] (Figure 1).

Parmi eux, 15 types de Papillomavirus humains sont oncogènes [20] et

associées à 99,7% des cancers du col de l’utérus [21].

Les HPV oncogènes 16 et 18 sont les types oncogènes les plus fréquents,

responsables de 71,5 % des cancers du col de l’utérus en Europe et en Amérique

du Nord [20].

Les HPV oncogènes infectent l’épithélium du col utérin au niveau de la

zone de jonction entre l'endocol et l'exocol, appelée : zone de transformation

[22] (Figure 2). L’atteinte peut être multifocale.

La persistance de l’infection par un HPV oncogène est le facteur de risque

majeur d'évolution vers le cancer invasif du col de l'utérus [22].


13

Figure 1 : Les différents types de Papillomavirus humains et les pathologies dont ils sont

responsables.

Figure 2 : Lieu du départ de l’infestation par l’HPV au niveau du col utérin.


14

L’infection par un HPV est très fréquente et est transmise par le contact

sexuel. Toutes les femmes sexuellement actives risquent à un moment donné ou

à un autre de leur vie d'être infectées par un HPV oncogène, cause nécessaire du

cancer du col de l’utérus [23].

Le risque apparaît dès le premier contact sexuel et peut perdurer tout au

long de la vie [23, 24, 25] (Figure 3).

L'infection à HPV est transitoire (surtout avant 30 ans) et dure en moyenne

8 mois (Figure 4). L’infection à HPV disparaît à 1 an dans 70 % des cas et à 2

ans dans 91% (Figure 5 et 6). Il n’existe actuellement aucun moyen de prévoir,

parmi les infections HPV, lesquelles persisteront [27].

Une infection antérieure par un type d'HPV ne garantit pas toujours une

immunité vis-à-vis d'infections ultérieures à d'autres types d'HPV [28].

L’infection par un HPV oncogène est asymptomatique jusqu’au stade

invasif du cancer du col de l’utérus [22].

L'élimination naturelle du virus est possible jusqu’au stade de cancer [26]

(Figure 7).


15

Figure 3 : Infection par HPV oncogène et cancer du col utérin en fonction de l’âge.

Figure 4 : Evolution de l’infection à HPV.


16

Progression de l’infection à HPV, au

cancerPendant 1 an 10 ans et +Jusqu’à 5 ans

Infection

initiale à

HPV

Infection

persistante

CIN 1LSIL

CIN 2/3HSIL

Cancer du

col

. 1. Feoli-Fonseca et al. J Med Virol. 2001;63:284–292. 2. Clifford et al. Int Papillomavirus Conference 2004. 3. Globocan 2002 (EU + Norway, Switzerland + Iceland).

33,386 cas

14,638 morts

(Europe 2002)3~20%

contiennent des

types d’HPV

oncogéniques1, 2

Elimination de l’infection à HPV

Figure 5: Progression de l’infection à HPV au cancer du col utérin.

HPV et CANCER CERVICAL

• Population: 1000 femmes

• Contaminées par HPV: 500

• Apparition d'une CIN: 10

• Risque de cancer: < 1

Figure 6: Progression de l’infection à HPV au cancer du col utérin dans une population de 1000

femmes.


17

Figure 7 : Possibilité d'élimination naturelle du virus jusqu’au stade de cancer.


18

Néoplasie cervicale

intra épithéliale (CIN)


19

Les cancers épidermoïdes invasifs du col sont précédés d’une longue

période de la maladie à l’état pré invasif, appelée néoplasie cervicale intra

épithéliale (CIN).

La CIN peut être classée en grades 1, 2 et 3 en fonction de la proportion de

l’épaisseur de l’épithélium constituée de cellules matures et différenciées.

Dans les CIN les plus graves (grades 2 et 3), l’épithélium est constitué de

cellules indifférenciées sur une plus grande proportion de son épaisseur.

L’infection persistante par un ou plusieurs sous-types oncogéniques des

virus du papillome humain (HPV) est une cause nécessaire à l’apparition de la

néoplasie cervicale.

La plupart des anomalies du col provoquées par l’infection à HPV évoluent

rarement vers une CIN de haut grade ou vers un cancer du col utérin (Figure 8,

9).

La plupart des CIN de bas grade régressent en peu de temps ou n’évoluent

pas vers des lésions de haut grade.

Les CIN de haut grade ont une plus forte probabilité d’évolution vers un

cancer invasif.

L’adénocarcinome in situ (AIS) désigne la lésion précurseur débutant à

partir de l’épithélium cylindrique. Dans un à deux tiers des cas, l’AIS peut être

associé à une CIN.


20

Figure 8 : Evolution des différents grades de CIN.

Figure 9: Risque de progression vers le cancer invasif.

CIN1 CIN2 CIN3

1 % 5 % 12 %

Progres Stable Regres

CIN1 10 % 30 % 60 %

CIN2 20 % 40 % 40 %

CIN3 12 % 56 % 32 %


21

Classification OMS 2003

HPV haut risque

HPV bas ou haut risque

HPV bas risque

Lésions bénignes : condylome acuminé

Condylome plan

CIN

CIN1 (dysplasie légère)

CIN3 (dysplasie sévère/CIS)

CIN2 (dysplasie modérée)

Carcinome épidermoïde microinvasif

Carcinome épidermoïde invasif

CIN

bas grade

CIN

haut grade

Classification OMS 2003

Lésions bénignes

Dysplasie glandulaire

Adénocarcinome in situ

Adénocarcinome avec invasion débutante("microinvasif")

Adénocarcinome infiltrant

CIGN bas grade

CIGN haut grade

Figure 10: Terminologie en pathologie cervico-vaginale selon l’OMS.


22

LA COLPOSCOPIE

OMS RICHARD TOLBIAC BETHESDA

Col normal normal normal Dans les limites de

la Normale (NSIL)

Atypie bénigne inflammation ou cause?

dystrophies ASCUS

DYSPLASIE

Légère

Modérée

Sévère

C.I.N.

CIN1

CIN2

CIN3 - CIS

N.I.E. + ou - HPV

NIE type 1

NIE type 2

NIE type 3

Bas Grade (LSIL)

Haut Grade (HSIL)

Haut grade (HSIL)

Atypie malpighienne

peut-être SévèreASC-H

Carcinome

Malpigh.invasif

Carcinome

Malpigh.invasif

Carcinome

Malpigh.invasif

Carcinome

Malpigh.invasif

Adénocarcinome Adénocarcinome AGUS / AGC

Adénocarcinome

Figure 10: Terminologie en pathologie cervico-vaginale

.


23

Moyens du dépistage


24

I. FROTTIS CERVICO-VAGINAL :

1. Recommandations:

Le frottis cervico-vaginal de dépistage s’adresse à toutes les femmes

ayant ou ayant eu une activité sexuelle.

De 20 à 65 ans.

Au rythme triennal après 2 frottis annuels normaux.

Rythme annuel chez la femme à risque.

2. Quand prélever ?

A distance de:

Règles,

Rapports,

Traitement local,

Episodes hémorragiques,

Infection.

3. Technique :

a) Frottis conventionnel par étalement :

Il consiste à frotter sans faire saigner à l’aide d’une spatule d’Ayre ou

d’un cervix brush.

On étale les prélèvements sur deux lames, une pour l’exocol et

l’autre pour l’endocol (intéressant la jonction pavimento-cylindrique)

(Figure 11).

Une fixation immédiate est indispensable sans faire sécher le

prélèvement (Figure 12).


25

Les renseignements cliniques doivent être correctement consignés :

Date des dernières règles,

Dépistage ou contrôle,

Antécédents gynécologiques,

Contraception,

Traitement hormonal.


26

Figure 11 : Etalement du prélèvement sur lame.

Figure 12 : Fixation du matériel prélevé étalé sur la lame.


27

b) Frottis en milieu liquide (frottis en couche mince, frottis

monocouche) :

Le geste est simplifié pour le préleveur.

Il consiste en un prélèvement de la jonction et de l’endocol à l’aide

d’une brossette déposée dans un flacon contenant le liquide de

fixation (Figure 13).

Il faut aussi bien préciser les renseignements cliniques.

Avantages:

Moins de frottis non interprétables puisqu’on élimine:

la superposition cellulaire,

une grande partie des cellules inflammatoires,

la nécrose grâce au « nettoyage de l’étalement ».

Une légère amélioration de la sensibilité.

Un confort de la lecture.

Le matériel résiduel peut être utile pour d’autres examens

complémentaires.

Inconvénients:

Les agents pathogènes sont moins visibles (Trichomonas),

Le sur coût considérable,

L’apprentissage de la méthode est nécessaire.


28

Figure 13 : la brossette déposée dans le flacon contenant le liquide de fixation.


29

4. Résultats :

Quelque soit la technique utilisée (conventionnel ou en milieu liquide),

l’interprétation est codifié selon la classification Bethesda 2001.

a) Frottis normal :

Cellules malpighiennes :

En période d’activité génitale, on met en évidence:

Cellules superficielles : Grandes, avec un petit noyau condensé,

éosinophile, non kératinisées, isolées (1ère moitié) ou en amas

(2ème moitié du cycle), très nombreuses.

Cellules intermédiaires : Moins grandes, à noyau plus volumineux

et moins opaque, souvent basophiles, non kératinisées, isolées ou

en amas, en nombre variable.

Cellules endo cervicales :

Cylindriques ou rectangulaires sur lame : Isolées ou en amas, à noyau basal

et cytoplasme clair, d’abondance variable selon la topographie de la jonction.

Leur présence indique que la zone de jonction est intéressée par le prélèvement.

Cellules de réserve :

En amas, petites, à noyau dense et régulier, peu nombreuses.

Cellules endométriales :

Peuvent être confondues avec des cellules endo cervicales, peu

nombreuses, en amas, en nids d’abeilles.

Cellules métaplasiques :

Fréquentes, de taille moyenne, polygonales, à noyau gros, isolées ou en

amas, plus on moins matures (ASCUS).


30

b) Frottis anormal :

Cellules malpighiennes atypiques:

De signification indéterminée (ASC-US).

Ne pouvant pas exclure un haut grade (ASC-H).

Lésions de bas grade (LSIL):

Koïlocytes et/ou CIN1 (Figure 14).

Lésions de haut grade (HSIL) :

CIN2 et/ou CIN3 (Figure 15 et 16).

Carcinome malpighien suspect d’invasion.

Lésions glandulaires intra-épithéliales :

Moins fréquentes que les lésions malpighiennes intra épithéliales.

Associées à une CIN dans la moitié des cas.

Diagnostic cytologique difficile :

Cellules glandulaires atypiques.

Glandulaires atypiques plutôt en faveur d’un adénocarcinome

in situ.

Adénocarcinome in situ.

Diagnostic différentiel:

Métaplasie tubo endométrioïde.

Adénocarcinome in situ :

Amas souvent nombreux et volumineux.

Noyaux allongés, hyperchromatiques, faisant saillie en

périphérie des amas avec perte de polarité et mitoses.

Irrégularité de la membrane nucléaire réduction du cytoplasme

et cellules isolées atypiques.


31

Figure 14 : Aspect cytologique d’une CIN 1.




32

II. TYPAGE VIRAL :

Technique de biologie moléculaire plus fiable et plus sensible (PCR,

Hybrid Capture II), reproductible, simple ne nécessitant pas d’apprentissage

pour le préleveur et quantitatif.

Le typage viral est réalisé sur matériel résiduel ou brosse spéciale.

Le test HPV peut être utilisé pour détecter la présence du génome viral

HPV, traduisant l'existence d'une infection par le virus HPV. Son utilisation en

première intention n'est pas justifiée sauf en cas d'anomalie ASC-US[29].


33

III. COLPOSCOPIE :

Un colposcope est un microscope binoculaire stéréoscopique de faible

grossissement, doté d’une puissante source de lumière. Il permet le

grossissement du col de l’utérus lors de l’examen visuel afin de faciliter le

diagnostic des néoplasies cervicales.

Les éléments clés de l’examen colposcopique consistent en l’observation

des caractéristiques de l’épithélium du col utérin après l’application en trois

étapes successives de sérum physiologique (étape sans préparation), d’acide

acétique dilué à 3-5%, et du soluté de Lugol.

Après l’application d’acide acétique dilué, on décrira les caractéristiques

des régions cervicales acidophiles (=blanchies par l’acide) s’il y en a, pour

interpréter la colposcopie et sélectionner les sites des biopsies dirigées.

Un strict respect des étapes essentielles de l’examen colposcopique permet

d’éviter les erreurs habituelles.

Il est important de visualiser la jonction pavimento-cylindrique sur toute sa

circonférence. Au cours de l’examen colposcopique, il faut identifier la zone de

remaniement en repérant sa limite proximale, délimitée par la jonction

pavimento-cylindrique, et sa limite distale que l’on déterminera en traçant une

ligne imaginaire entre les orifices glandulaires ou les kystes de Naboth les plus

éloignés sur les lèvres du col.

Les changements de coloration du col suite à l’application du soluté de

Lugol dépendent de la présence ou de l’absence de glycogène dans les cellules

épithéliales. Les régions contenant du glycogène deviennent brunes ou noires,

celles qui en manquent ne prennent pas la coloration et restent incolores ou

pâles, ou virent au jaune moutarde ou safran.


34

Il est essentiel de consigner soigneusement les résultats de la colposcopie

dans un compte rendu, immédiatement après l’examen ou mieux, actuellement,

de tirer des images des différentes étapes.

1. Aspects colposcopiques d’un col normal :

a) Après l’application de sérum physiologique :

L’épithélium pavimenteux apparaît lisse, translucide, et d’une teinte

rosée.

L’épithélium pavimenteux originel paraît rose foncé comparé à la

nuance rose pâle de l’épithélium pavimenteux métaplasique mature.

L’épithélium cylindrique apparaît rouge foncé.

Dans l’épithélium métaplasique nouvellement formé, on distingue

des vaisseaux arborescents.

b) Après l’application d’acide acétique :

L’épithélium pavimenteux apparaît terne et pâle.

L’épithélium cylindrique paraît moins foncé, avec une réaction

acidophile faible des villosités dont l’aspect rappelle celui des grains

de raisin (Figure 17).

Les zones de métaplasie pavimenteuse immature apparaissent soit

sous forme d’amas ou de plages blanchâtres inégalement distribués,

soit sous forme d’épithélium transparent d’un blanc rosé, avec des

orifices glandulaires s’étirant sous forme de languettes vers l’orifice

externe (Figure 18).


35

c) Après l’application du soluté de Lugol :

L’épithélium pavimenteux, qu’il soit originel ou métaplasique

mature, prend une teinte brun acajou ou noire,

L’épithélium cylindrique ne change pas de teinte.

L’épithélium pavimenteux métaplasique immature ne prend pas la

coloration à l’iode, si ce n’est partiellement lorsqu’il est en partie

glycogéné.

Chez la femme en post-ménopause, l’épithélium pavimenteux peut

ne pas prendre complètement la coloration à l’iode.


36

Figure 17 : Aspect colposcopique d’un col normal.

Figure 18 : Aspect colposcopique d’un col en métaplasie immature.


37

2. Aspects colposcopiques de Lésions inflammatoires du col de

l’utérus = Colpite.

Ponctuations inflammatoires, congestion, ulcération,

Tâches acidophiles blanchâtres mal délimitées, largement répandues

de façon diffuse sur le col et le vagin (Figure 19).

LA COLPOSCOPIE

Infections

Figure 19 : Aspect colposcopique d’une colpite.


38

3. Aspects colposcopiques des néoplasies cervicales intra

épithéliales :

Le diagnostic colposcopique des néoplasies cervicales repose sur

quatre principales caractéristiques :

Intensité de la réaction acidophile,

Marges et aspect de surface des régions acidophiles,

Caractéristiques vasculaires,

Et changements de couleur après l’application d’iode.

Faire la distinction entre les CIN de bas grade, la métaplasie

pavimenteuse immature et les lésions inflammatoires, exige un grand

savoir faire. Il faut faire une biopsie dirigée au moindre doute.

L’observation dans la zone de remaniement d’une (de) région(s)

acidophile(s), opaque(s) et dense(s), bien délimitée(s), proche(s) ou

accolée(s) à la jonction pavimento-cylindrique, est le signe

colposcopique d’une CIN.

Des caractéristiques vasculaires anormales comme les ponctuations

ou les mosaïques présentent une réelle importance surtout si elles

sont observées dans des régions acidophiles.

Les lésions CIN ne contiennent pas de glycogène et ne prennent

donc pas la coloration à l’iode lorsqu’elles sont exposées au soluté de

Lugol ; elles apparaissent jaune moutarde ou safran.

On distingue deux aspects colposcopiques des transformations

atypiques selon la gravité de l’atteinte :


39

TAG1 en faveur d’une CIN de bas grade : apparaît sous formes de

lésions acidophiles lisses et peu épaisses, aux bords bien nets,

irréguliers en contours « géographiques », surface régulière sans

orifice glandulaire (Figure 20).

TAG2 en faveur d’une CIN de haut grade : se traduit par des

régions acidophiles épaisses, denses, ternes, opaques ou d’un

blanc grisâtre, aux bords bien nets et réguliers surélevés et

s’enroulent sur eux-mêmes. On distingue deux types :

TAG2 sans signe péjoratif : Languettes épaisses, mais surface

régulière sans vaisseau atypique ni orifice cerné (Figure 21).

TAG2 avec signe péjoratif : Acidophilie intense, surface

irrégulière, vaisseaux atypiques avec des orifices cernés (Figure

22).


40

TAG 1

Figure 20 : TAG 1.

TAG2 sans signe péjoratif

Figure 21 : TAG 2 sans signes péjoratifs.


41

T.A.G. 2 avec signes

péjoratifs

Figure 22 : TAG 2 avec signes péjoratifs.

L’utilisation d’un système de cotation comme le score colposcopique

de Reid peut guider l’interprétation des résultats colposcopiques et le

diagnostic (Figure 23).

Une biopsie s’impose surtout devant des aspects colposcopiques en

faveur d’une TAG2. L’étude histologique objective en cas de

néoplasie intra-épithéliale (Figure 24), des anomalies cyto-nucléaires

et architecturales intéressant le tiers inférieur de l’épithélium

malpighien (CIN1) (Figure25), 2/3 inférieur (CIN2) et toute la

hauteur de l’épithélium (CIN3) (Figure 26).


42

LA COLPOSCOPIE

Le Score de ReidSignes colpo. 0 point 1 point 2 points

Blanchiment de la z. acid.

pale, hors la z. transform.

plus épais, brillant

opaque, terne, gris

Contours Surface

Angulaires Plane ou papillaire

Lisses, courbes

enroulés, surface irrégulière

Vaisseaux Fins, réguliers, dans papilles

absents Ponctuation, mosaique large et irrégulière

Aspect au lugol

I > 0 brun I < 0 avec score <3

Iodofaible tacheté

I < 0 avec score > 4

Figure 23 : Score de Reid.

Figure 24 : Aspect histologique des néoplasies intra épithéliales.


43

Figure 25 : Aspect histologique des néoplasies intra épithéliales de bas grade.

CINs de haut gradeCIN2

CIN3

Figure 26 : Aspect histologique des néoplasies intra épithéliales de haut grade.


44

4. Aspects colposcopiques de la néoplasie glandulaire :

La plupart des lésions glandulaires débutent dans la zone de

remaniement et peuvent être associées à des lésions CIN

concomitantes.

La présence d’une lésion glandulaire peut se traduire par (Figure 27):

La présence dans une lésion fortement acidophile de multiples

orifices glandulaires, proches les uns des autres.

Des lésions épaisses d’un blanc grisâtre, comportant des

excroissances papillaires et des vaisseaux atypiques semblables à

des crochets ou à des caractères d’écriture,

Des lésions présentant des structures villositaires nettement

atypiques.

LA COLPOSCOPIE

Figure 27: Aspect colposcopique de la néoplasie glandulaire.


45

Matériels d’étude

et résultats


46

Ce travail s’inscrit dans le cadre du dépistage du cancer du col utérin,

moyennant un examen colposcopique ou la réalisation d’un frottis cervico-

vaginal. Il a porté sur 623 femmes réparties comme suit :

Nombre de femmes dépistées

Campagne de dépistage du cancer du col

utérin à Azilal 214

Campagne de dépistage à Fkih Ben Saleh 205

Cabinet médical privé à Fkih Ben Saleh 179

I. CAMPAGNE DU DEPISTAGE DU CANCER DU COL UTERIN

D’AZILAL :

1. Age :

MAXIMAL MINIMAL MOYENNE

Age 70 20 37,26

2. Etat matrimonial :

MARIEE DIVORCEE VEUVE

POURCENTAGE 78% 11% 11%


47

3. Notion de ménopause :

MENOPAUSEE NON MENOPAUSEE

POURCENTAGE 18,75% 81,25%

4. Résultats :

FEMMES DEPISTEES COLPOSCOPIE FCV

NOMBRE 214 174 40

COLPOSCOPIE

NORMALE BIOPSIE

POLYPE ACCOUCHE PAR

LE COL UTERIN

NOMBRE 160 14 07

RESULTATS DES

BIOPSIES BAS GRADE

HAUT

GRADE NORMALE

NOMBRE 03 00 11

A noter qu’une colposcopie réalisée a objectivé des lésions

évocatrices d’une infestation par le HPV qui a été confirmée par un

frottis monocouche et le typage viral est en cours:

T.K. Réf. F41: Lésion de bas grade.

Les polypes sont revenus tous bénins.


48

II. CAMPAGNE DU DEPISTAGE DU CANCER DU COL UTERIN

DE FKIH BEN SALEH :

1. Age :


Age 68 21 38,44

2. Etat matrimonial :

MARIEE DIVORCEE VEUVE CELIBATAIRE

POURCENTAGE 71,43% 7,14% 7,14% 14,28%

3. Niveau socio-économique :

BAS MOYEN ELEVE

POURCENTAGE 48,15% 51,85% 00

4. Notion de ménopause :

MENOPAUSEE NON MENOPAUSEE

POURCENTAGE 20,69% 79,31%


49

5. Résultats :


NOMBRE 205 166 39

COLPOSCOPIE

NORMALE BIOPSIE

POLYPE ACCOUCHE PAR

LE COL UTERIN

NOMBRE 152 14 07

RESULTATS DES

BIOPSIES BAS GRADE

HAUT

GRADE NORMALE

NOMBRE 01 04 09

RESULTATS DES

FCV BAS GRADE

HAUT

GRADE ASCUS NORMALE

NOMBRE 00 00 02 37

A noter que les polypes sont revenus bénins.


50

III. Bilan d’activité d’un cabinet privé d’un médecin généraliste-

colposcopiste A FKIH BEN SALEH (Dr. A. Marouk):

1. Age :


Age 75 24 45,10

2. Gestation et parité:

NULLIPARE PAUCIPARE MULTIPARE

POURCENTAGE 04,17% 33,33% 62,5%

MAXIMALE MINIMALE MOYENNE

PARITE 08 00 3,4

3. Résultats :


NOMBRE 204 179 25


51

COLPOSCOPIE NORMALE BIOPSIE

NOMBRE 136 43

COLPOSCOPIE DE DEPISTAGE

COLPOSCOPIE +

SIGNES CLINIQUES

NOMBRE 101 78

NOMBRE BIOPSIE PATHOLOGIQUE

COLPOSCOPIE DE DEPISTAGE 101 18

COLPOSCOPIE + SIGNES

CLINIQUES 78 11

RESULTATS DES

BIOPSIES

BAS

GRADE

HAUT

GRADE

MICRO

INVASIF CANCER NORMALE

NOMBRE 14 12 02 01 14

COLPO DEPIST 12 06 00 00 /

COLPO + SIGNES

CLINIQUES 02 06 02 01 /


52

RESULTATS DES

FCV BAS GRADE

HAUT

GRADE

CELLULES

NEOPLAS NORMALE

NOMBRE 00 00 01 24

FROTTIS VERSUS

COLPOSCOPIE

BAS

GRADE

HAUT

GRADE

CELLULES

NEOPLAS NORMAL

FCV 00 00 01 24

COLPOSCOPIE APRES

RESULTATS DU FCV 03 03 01 18

A noter, nous allons inclure dans notre étude que les femmes ayant

subi une colposcopie de dépistage, afin de respecter les mêmes

conditions que celles des deux autres études prospectives.


53

Discussion


54

I. DONNEES DE NOTRE SERIE :

Dans ce travail, nous rapportons 441 colposcopies réalisées par les

médecins généralistes et gynécologues lauréats du diplôme de l’Université en

colposcopie réparties comme suit :

1. Données de la campagne du dépistage du cancer du col

utérin d’Azilal :

174 colposcopies réalisées dans le cadre de la campagne du dépistage

du cancer du col utérin à la province d’Azilal.

14 biopsies furent réalisées devant des lésions suspectes (8%), 3

d’entres elles ont montré des lésions intra-épithéliales soit 21,5% et

1,72% de l’ensemble des colposcopies réalisées:

F.S. Réf. B4 : Condylome plan sans signe de dysplasie.

N. K. Réf. B5 : Condylome plan avec CIN1.

H.M. Réf. B8 : Condylome plan sans signe de dysplasie.

A noter qu’une colposcopie réalisée a objectivé des lésions évocatrices

d’une infestation par le HPV qui a été confirmée par un frottis

monocouche et le typage viral est en cours:

T.K. Réf. F41: Lésion de bas grade.

Durant cette campagne, 40 femmes ont bénéficié de frottis cervico-

vaginaux conventionnels réalisés par un anatomo-pathologiste. Ils sont

tous revenus normaux.


55

2. Données de la campagne du dépistage du cancer du col

utérin de Fkih Ben Saleh :

Une campagne du dépistage du cancer du col utérin a été organisée

deux mois après à la ville de Fkih Ben Saleh impliquant le même profil

de compétences a permis la réalisation de 166 colposcopies suivies

dans 14 cas de biopsie dont 5 ont été révélatrices de néoplasies intra-

épithéliales qui sont dans 60% des cas de haut grade, soit 35,7% et 3%

de l’ensemble des colposcopies réalisées:

B.L. Réf. B8 : Condylome plan.

R.A. Réf. B2: CIN3.

K.N. Réf. B5 : CIN2 sur condylome plan.

M.N. Réf. B7 : CIN2.

M.T. Réf. B24 : CIN2.

Durant cette campagne, 39 femmes ont bénéficié de frottis cervico-

vaginaux sur milieu liquide réalisés par un anatomo-pathologiste.

Deux de ces frottis ont montré une atypie des cellules squameuses

d’étiologie indéterminée ASCUS (Atypical Squamous Cells of

Undetermined Significance).


56

3. Données du bilan d’activité d’un cabinet privé d’un médecin

généraliste- colposcopiste :

La troisième étude prospective est faite dans un cabinet privé par un

médecin généraliste- colposcopiste.

Elle a intéressé 179 femmes ayant subi un examen colposcopique :

101 dans le cadre d’un dépistage.

78 devant des signes d’appel clinique : leucorrhées, métrorragies.

Dans 25 cas, la colposcopie était précédée d’un FCV :

Un cas de FCV pathologique: colposcopie a permis le diagnostic

d’un carcinome invasif.

24 cas FCV normaux : la colposcopie a objectivé dans six cas

des lésions intra épithéliales (3 CIN1 et 3 CIN2).

43 biopsies (soit 27,37%) ont été pratiquées dont 29 se sont révélées

pathologiques (67%) réparties comme suit :

18 cas font partie du groupe ayant bénéficié d’une colposcopie de

dépistage dans le même contexte que celui des deux autres études

prospectives (soit 17%).

11 cas du groupe ayant présenté des symptômes cliniques (soit

14%).


57

II. RESULTATS GENERAUX PRELIMINAIRES DES TROIS

ETUDES PROSPECTIVES :

37 biopsies montrant des anomalies cyto-nucléaires de l’épithélium

malpighien avec parfois des signes d’invasion sur les 441 colposcopies

réalisées : 8,40%. Ainsi,

Les lésions de bas grade (Condylome plan + CIN1) représentent

presque 50% (18 cas).

Les lésions de haut grade (CIN2 + CIN3) représentent 43,24% (16

cas).

Dans 2 cas, une micro invasion.

Et dans un cas, il s’agissait d’un carcinome épidermoide invasif.

Les 104 frottis cervico-vaginaux réalisés ont révélé :

Un frottis franchement pathologique

Et 2 ASCUS.

Soit 2,88%.


58

III. PLACE DE LA COLPOSCOPIE DANS LA STRATEGIE DE

DEPISTAGE DU CANCER DU COL UTERIN :

1. Colposcopie versus frottis cervico-vaginal :

L’analyse de ces résultats nous interpelle à évaluer la place de la

colposcopie dans les stratégies de dépistage du cancer du col utérin. En effet, la

plupart des auteurs s’accordent pour dire que la technique de référence de

dépistage des lésions dysplasiques et néoplasiques invasives du col utérin est le

frottis cervico-vaginal [1,13]. Mais le dépistage est encore insuffisant pour de

nombreuses raisons [13] :

Accessibilité insuffisante à cet examen,

Nombre insuffisant de campagne de dépistage,

Et participation encore trop faible des médecins généralistes.

Les taux positifs de la cytologie sont rares et n'entraînent guère de

conséquences préjudiciables graves. En effet, le traitement des lésions est

habituellement entrepris après confirmation histologique de la lésion. Certains

auteurs ont proposé de traiter la lésion observée en colposcopie sans

confirmation histologique par biopsie (see and treat) [13]. Cependant, les

résultats de ces différentes études ont bien montré que dans près de 25 % des

cas, l'étude histologique de la pièce de résection cervicale ou de conisation ne

mettait pas en évidence de lésions dysplasiques.

2. Les faux négatifs des frottis cervico-vaginaux :

Les faux négatifs sont par contre préjudiciables car le traitement de la

lésion est différé parfois jusqu'à la survenue de signes évidents de lésions

invasives.


59

Le taux de faux négatifs est important 5 à 55 % suivant les séries [13] (25%

dans notre série) et ce pour les raisons suivantes:

Frottis répétés à trop brève échéance,

Mal prélevés,

Ne comportant pas de cellules endo cervicales,

Frottis inflammatoires (20 % des frottis de dépistage),

Erreur d'interprétation,

Absence de contrôle de qualité.

La médiane considérée comme acceptable dans le taux des faux négatifs

cytologiques est de 20 à 25 % [13]; ce qui veut dire qu'une femme sur quatre est

faussement rassurée par cet examen.

Le frottis est cependant plus sensible pour les lésions de haut grade (91 %)

que pour les lésions de bas grade (75 %).

3. Les faux positifs des frottis cervico-vaginaux :

Les faux positifs du frottis représentent 5 à 9% des frottis anormaux et sont

d'autant plus importants que le frottis initial est classé ASCUS [4, 5,6]. Un taux

de 38,7% de faux positifs en cas de frottis initial interprété comme ASCUS,

4,3% de faux positifs si ce frottis était classé bas grade et 3,2% si le frottis était

classé haut grade [7].

Certaines situations favorisent les faux positifs du frottis:

Atrophie de la femme ménopausée non traitée,

Post partum,

Les anomalies cellulaires induites par :

L'inflammation,

Post-radique,

Ou après chimiothérapie.


60

4. La colposcopie de deuxième intention : Colposcopie après frottis anormal :

Le frottis de dépistage anormal constitue la principale indication de

l’examen colposcopique [3].

a) Colposcopie après frottis ASC-US :

L’avantage de la colposcopie chez les femmes ayant des frottis ASC-US,

qui représentent 1,5 à 8 % des frottis de dépistage, est qu’elle est assez sensible

pour reconnaître les lésions de haut grade ou les cancers débutants. Cinq à 17 %

des femmes ayant des frottis ASC-US ont un CIN haut grade sous-jacent [30] et

0,1 à 0,2 % un cancer invasif [31]

Cependant, lorsque la colposcopie est pratiquée de manière systématique

après frottis ASC-US, elle peut entraîner; dans certaines circonstances; un sur-

diagnostic, un sur-traitement, un stress pour les patientes et un surcoût inutile

[30, 32,33].

Par ailleurs, certains auteurs font le triage avec le test HPV et pratiquent la

colposcopie uniquement chez les femmes HPV HR positif [33, 34,35].

Puisque le risque de CIN II–III+, chez les patientes ASC et HPV–, est

de 1,1 % [36], 1,2 % [37] ou 0,74 % [38] selon les auteurs.

À l’inverse, les taux de CIN II–III+ découverts après colposcopie et

biopsies, pour les patientes HPV HR+, sont de 20,1 % [36], 15% [37]

et 17 % [38].

Alors qu’ils sont de 7 % pour toutes les patientes ASC-US, justifiant la

pratique de la colposcopie chez les seules femmes ASC-US/HPV

HR+.


61

Cependant, en termes de coût les avis divergent entre certains auteurs

américains [33] et français [32], puisque ces derniers considérant l’approche

colposcopie immédiate comme ayant un coût bénéfice supérieur.

b) Colposcopie après frottis ASC-H :

La prise en charge des frottis des patientes présentant des atypies demande

une colposcopie systématique [32,33]. Cinquante à 80 % de ces patientes au

moins présentent des lésions de haut grade sous-jacentes [30,40].

c) Colposcopie chez les patientes présentant des frottis avec atypies

glandulaires (AGC) :

Les frottis AGC sont associés à des lésions de CIN de manière plus

significative qu’après frottis ASC ou bas grade [41]. La colposcopie

systématique s’impose dans ces cas.

Cependant, la sensibilité de la colposcopie peut être réduite pour les lésions

glandulaires endo cervicales [42,43]. Parfois, il sera utile, après colposcopie

négative, de pratiquer un prélèvement de l’endocol au cytobrush ou un curetage

endo cervical.

d) Colposcopie chez les femmes présentant une lésion intra-

épithéliale de bas grade :

La prévalence des frottis de bas grade est évaluée de 1 à 1,6% [44]. Quinze

à 30 % d’entre elles ont une CIN haut grade confirmée histologiquement [31].

D’où la nécessité d’une colposcopie systématique, contrairement à l’attitude de

certains auteurs qui la réservent aux cas d’un suivi cytologique anormal. [45, 37,

46-47].


62

e) Colposcopie après frottis haut grade :

Une patiente présentant un frottis haut grade a une lésion de CIN II–III

sous-jacente confirmée par la biopsie dirigée dans près de 90 % des cas [48].

Le risque d’avoir un cancer invasif chez ces patientes n’est pas négligeable

(1–2 %) [49].

f) Colposcopie après frottis liquide anormal :

La colposcopie pratiquée après frottis en suspension liquide anormal serait

plus sensible pour la détection des lésions significatives du col comparé à la

colposcopie réalisée après frottis conventionnel anormal. Dans notre étude le

frottis monocouche a réveillé deux ASCUS.

5. Colposcopie de première intention :

Pour certains auteurs, la colposcopie reste la référence pour la prévention

secondaire puisqu’elle a l’avantage, lorsque l’opérateur est entraîné, d’avoir une

forte sensibilité pour reconnaître les lésions de haut grade sous-jacentes. Un

dépistage organisé permettrait d’atteindre les patientes qui échappent encore à

toute forme de prévention [32,44].

Mais la plupart des auteurs estiment que cette démarche n’a pas de place

dans le dépistage de masse du cancer du col utérin [31], trouvant que la

colposcopie est un examen long, nécessitant un apprentissage prolongé et un

matériel onéreux. Il est sujet à une grande variabilité inter- et intra- observateur

pour le diagnostic [31,37, 39- 38, 50,51]. Il peut aboutir à des sur-diagnostics,

des sur-traitements et du stress pour les patientes [31].


63

Les limites de la colposcopie se situent plutôt dans les impressions non

significatives ou évoquant une lésion intra-épithéliale de bas grade.

La sensibilité de la colposcopie à identifier les cols normaux des cols

anormaux est de 95 % et la spécificité de 50 % [52, 8, 15].

6. Les faux positifs de la colposcopie :

Les causes généralement retrouvées dans l’évaluation faussement positive

de la colposcopie sont observées dans les conditions suivantes [31]:

L’inflammation et l’infection,

La métaplasie malpighienne immature,

L’ulcération et l’érosion,

Les formations papillaires épithéliales,

Les vaisseaux typiques/atypiques,

La leucoplasie.

7. Situations particulières :

Dans certaines circonstances, l’examen colposcopique est rendu difficile

par l’exagération des signes colposcopiques, en particulier lors de la grossesse

[31].

De la même façon, chez les séropositives pour le VIH, les

immunodéprimées, certains signes colposcopiques peuvent être majorés.

Enfin, chez l’adolescente et chez la femme ménopausée, l’exploration

colposcopique peut être rendue difficile en raison d’une jonction squamo-

cylindrique endo cervicale et d’une exploration du canal cervical délicate [31].


64

8. Les faux négatifs de la colposcopie :

Une colposcopie faussement négative peut correspondre à plusieurs

situations [6, 7,8] :

a) Une colposcopie satisfaisante (zone de jonction bien visible)

considérée comme normale :

La lésion est :

Soit très petite et échappe à la colposcopie [19],

Soit de localisation endo cervicale.

Cette situation est peu fréquente. Elle est difficile à différencier d'un faux

positif du frottis dans la mesure où aucune biopsie n'est généralement réalisée.

b) Une colposcopie avec anomalies mineures :

Dont les biopsies reviennent normales (Cas le plus fréquent).

c) Une colposcopie non satisfaisante :

Avec une zone de jonction non totalement visible.

En fait, Peu d'études se sont intéressées aux faux négatifs de la colposcopie.

Et pour cause, il est parfois difficile d'envisager un geste d'exérèse sur un col

normal en colposcopie [2, 9,10].


65

IV. EN CONCLUSION :

Pour un meilleur dépistage du cancer du col utérin ; en comparant nos

résultats préliminaires à ceux des données de la littérature ; il se dégage les

constatations suivantes :

Des faux négatifs et des faux positifs sont observés pour les deux

méthodes (frottis cervico-vaginal- colposcopie). La performance du

diagnostic est meilleure lorsque le frottis et la colposcopie sont

complémentaires.

En effet, le recours au seul frottis cervico-vaginal pour le dépistage du

cancer du col utérin méconnait 25% des néoplasies intra-épithéliales avec

évidemment le risque de voir ces lésions évoluées vers l’invasion.

Si on reconnait une grande sensibilité à la colposcopie, sa spécificité reste

cependant faible avoisinant à peine 50% exposant ces femmes à des biopsies

inutiles. Hormis les rares cas où la colposcopie peut être faussement négative.

Cependant, le dépistage par la colposcopie est opérateur dépendant.

Certains auteurs prônent le dépistage du cancer du col utérin en ayant

recours au frottis en couche mince associé au typage viral [11].

Ces deux démarches diagnostiques dans un dépistage de masse restent

très onéreuses, nécessitent l’implication d’un personnel hautement

qualifié et demandent une grande sensibilisation de la population.

Dans un contexte sanitaire et socio-économique tel que le notre, la

colposcopie demeure une méthode intéressante pour le dépistage de

première intention du cancer du col utérin et ce pour les raisons

suivantes :


66

Pénurie en médecins spécialistes en anatomo-pathologie.

Eloignement des laboratoires d’anatomo-pathologie des zones

rurales et des petites villes.

Techniques de prélèvements du frottis, erreurs d’interprétations et

absence de contrôle de qualité.

Taux élevé des frottis faux négatifs.

Les frottis montrant des ASCUS, AGC et les frottis anormaux

nécessitent systématiquement la pratique d’une colposcopie.

La colposcopie de première intention reste un examen très

recommandé par la plupart des auteurs devant :

Un col suspect,

Des métrorragies provoquées,

Une infection génitale persistante,

La présence de condylome vulvo-vaginal ou anal ou chez le

partenaire,

Antécédents de salpingite [14].

Dans 90% des cas, la colposcopie est rassurante en montrant un col

normal dispensant ainsi d’un recours à un autre moyen

complémentaire de dépistage.

Dans certaines situations, la colposcopie est très évocatrice d’un

processus néoplasique qui sera le plus souvent confirmé par la biopsie

dirigée.


67

Dans certains cas (situations intermédiaires), là où doit intervenir la

compétence et l’expérience de l’opérateur :

Soit pour refaire ultérieurement un contrôle colposcopique (les

métaplasies immatures, les infections),

Soit recourir à un frottis en couche mince et typage viral,

Soit un curetage de l’endocol voir une conisation si le frottis revient

positif.

La compétence et l’expérience de l’opérateur interviennent dans des

situations particulières où le col est modifié par un état physiologique

comme la grossesse ou la ménopause, ou par des altérations

cicatricielles après un traitement [3].

La baisse des prix du matériel colposcopique rend celui-ci largement

accessible.

L’examen n’excède pas 10 minutes entre les mains d’un opérateur bien

formé et expérimenté.

La pratique de la colposcopie va permettre une véritable intégration et

participation du médecin généraliste dans la prévention et le dépistage

des infections sexuellement transmissible et du cancer du col utérin.


68

Conclusion


69

Ce travail évalue la place de la colposcopie dans les stratégies de dépistage

du cancer du col utérin à partir de deux campagnes de dépistage et d’activité

colposcopique d’un cabinet privé.

L’analyse des résultats préliminaire obtenus par l’examen colposcopique

comparés à ceux obtenus par le frottis cérvico-vaginale nous permet de dégager

l’intérêt de la colposcopie comme méthode très intéressante pour la prévention

et le dépistage secondaire organisé permettant d’atteindre les patientes qui

échappent à toute forme de prévention.

Cependant les résultats des examens sont operateurs dépendant afin

d’éviter des biopsies inutiles et de ne pas méconnaitre une néoplasie de haut

grade.

Sa sensibilité et sa spécificité sont parfaites devant un col normal.

Sa spécificité est de l’ordre de 95% en cas de col franchement

pathologiques.

Reste des cas intermédiaires qui demandent soit un control colposcopique

soit un recours à d’autres méthodes de dépistage.

La prévention des IST , les moyens de dépistage (FCV ,colposcopie,

typage viral) et le vaccin anti HPV sont des moyens de prévention et de

dépistage efficaces pour diminuer fortement l’incidence du cancer du col de

l’utérus.


70

Résumé


71

Résumé

A partir de trois études prospectives basées sur les résultats de deux

campagnes de dépistage du cancer du col utérin et de l’activité d’un cabinet

privé d’un généraliste-colposcopiste, nous allons dégager dans ce travail l’intérêt

de la colposcopie comme outil diagnostique qui fait partie de la démarche

gynéco-oncologique globale de la prévention du cancer du col utérin dans sa

forme invasive.

En effet, sur les 441 examens colposcopiques réalisés dans le cadre du

dépistage du cancer du col utérin, on a pu diagnostiquer 26 cas de néoplasies

intra-épithéliales et un cas de cancer invasif. Par contre, les 104 frottis cervico-

vaginaux, réalisés chez des femmes incluses dans l’étude, ont révélé 1 frottis

franchement pathologique et 2 ASCUS. Le contrôle colposcopique de 24 frottis

cervico-vaginaux normaux a dépisté 6 lésions précancéreuses.

Ce travail incite donc à la généralisation de la pratique de la colposcopie

comme moyen du dépistage des états précancéreux du col utérin.

Mots clés : Coloscopie- Dépistage- Cancer du col utérin.


72

Summary

INTEREST OF COLPOSCOPY IN SCREENING

PRECANCEROUS LESIONS OF THE CERVIX

Taking three prospective studies based on the results of two campaign

screening of cervical cancer and activity of a private doctor, we will reach the

interest of colposcopy as a diagnostic tool that is part of the process gyneco-

oncology global prevention of cervical cancer in its invasive form.

In fact, on 441 colposcopic examination made in the screening of cervical

cancer, we have diagnosed 26 cases of intra-epithelial neoplasia and one

invasive cancer case. As against, the 104 cervical-vaginal smears performed in

women included in this study, revealed 1 smear frankly pathological and 2

ASCUS.

The control of 24 normal cervical-vaginal smears by colposcopy detect 6

precancerous lesions.

This work encourages the generalization of the practice of colposcopy as a

means of screening statements precancerous cervical.

Key words: screening , colposcopy , cancer of the cervix.


73

––


74

Bibliographie


75

[1] Baldauf J-J. Conduite à tenir devant un frottis anormal et une

colposcopie normale. Collège de Gynécologie du Centre-Val de Loire

2003.

[2] zone be reduced? An analysis of negative LLETZ specimens and

development of a predictive model. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107:

1075-82.

[3] Baldauf JJ. Le col dans tous ses états : panorama colposcopique. Collège

de Gynécologie du Centre-Val de Loire 2003.

[4] Baldauf JJ, Ritter J. Long term behavior of patients with low grades of

squamous intraepithelial lesions and normal colposcopy. 2°0 Eur

Congress for Colposcopy and Cervical Pathology. Rhodes 200 1, p5.

[5] Scbiffman M, Adrian¿a ME. ASCUS-LSIL triage study. Acta Cyto

12000; 44: 726-42.

[6] Solomon D, SolutTman M, Tarone R- Comparison of three management

strategies for patients with atypical squaitious cells of undetermined

significance: baseline results from a randomised trial. J Nati Cancer Inst

2001; 93: 293-9.

[7] Stoler MB, Schiltman M. Interobserver reproducibility of cervical

cytologie and histologic interpretations. JAMA, 2001; 285: 1500-5.

[8] MitcbeU MF, Schottenfield D, Tortolero-Luna G, Cantor SB, Ricbards-

Kortum R Colposcopy for the diagnoses of squamous intraepithelial

lesions: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1998; 91 : 626-31.

[9] Denny LA, Soeters R, Dehaeck K, Bloch B. Does colposcopic directed

biopsy reduce the incidence of negative LLETZ? Br J Obstet Gynaecol

1995; 102: 545-8 10.

../../../../../Sylvie/Site%20College%203/index.htm





76

[10] Skehan M, Soutter WP, Lim K., Krausz I, Pryse-Davies J. Reliability of

colposcopy and directed punch biopsy. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:

811-6

[11] Meijer C., Cox T. HPV et dépistage. Les recommandations

d'EUROGYN 2003 à Paris.

[12] Sauthier P. Colposcopie et prévention du cancer du col utérin. Journées

Franco-Suisses de Gynécologie-Obstétrique No15 2002 ; 15 : 17-22.

[13] Cravello L., D'Ercole C., Roger V., Porcu G., Blanc B. Colposcopie de

dépistage ou cervicographie. JTA 1997 ; Chapitre 9.

[14] Giraud J.-R. , Coiffic J., Poulain P. , Kerisit J. Intérêt de la recherche

des néoplasies intra-épithéliales du col utérin chez les femmes traitées

pour annexite. Journal de gynécologie obstétrique et biologie de la

reproduction 1997 ; 26 (8) : 798-803.

[15] Quereux C., Boulanger JC., Bory JP. , Gondry J. dépistage du cancer du

col, place de la colposcopie. Ouvrage : Le dépistage du cancer du col de

l'utérus. De Bernard Blanc édition 2005 ; 139- 142.

[16] Schaffer P, Hedelin G. l’incidence du cancer du col en France. Bull.

Epidemiol. Hebd 1998 ; 5 : 17-9.

[17] Sancho-Garnier H, Fender M. Cervical cancer screening. Eur. J. Cancer

2000; 36 : 2215- 20.

[18] Gustafsson L, Friberg LG. Improved control of invasive cancer in

Sweden over six decades by earlier clinical detection. J. Clin. Oncol.

1995 ; 13 : 715- 25.

[19] Guillemotonia A. Colposcopie normale après frottis anormal. Collège de

Gynécologie du Centre-Val de Loire 2001.

http://perso.wanadoo.fr/college-gyneco.cvl/index.htm





77

[20] Munoz N, et al. Against which human papillomavirus types shall we

vaccinate and screen? The international perspective. Int J Cancer 2004;

111: 278-285.

[21] Walboomers JMM, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of

invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999; 189: 12-19.

[22] Scheurer M.E. et al. Human Papillomavrius infection : biology,

epidemiology, and prevention. Int. J. Gynecol. Cancer 2005; 15; 727-

746.

[23] Baseman JG, Koutsky LA. The epidemiology of human papillomavirus

infections. J Clin Virol 2005; 32S: S16-S24.

[24] Bosch FX, et al. The causal relation between human papillomavirus and

cervical cancer. J Clin Pathol 2002; 55: 244-265.

[25] McIntosh N. Human papillomavirus and cervical cancer. JHPIEGO

Strategy Paper No. 8, May 2000, disponible sur le site

http://www.jhpiego.org/

[26] Ostor AG. Natural history of cervical cancer intraepithelial neoplasia : a

critical review. Int J Gynacol Pathol 1993, Apr ; 12(2) : 186-92.

[27] Baseman JG, Koutsky LA. The epidemiology of human papillomavirus

infections. J Clin Virol 2005; 32S: S16-S24.

[28] De Jong A et al. Human Papillomavirus Type 16-Positive Cervical

Cancer Is Associated with Impaired CD4+T-Cell Immunity against

Early Antigens E2 and E6. Cancer Res 2004; 64: 5449-5455.

[29] ANAES. Evaluation de l’intérêt de la recherche des Papillomavirus

humains (HPV) dans le dépistage des lésions précancéreuses et

cancéreuses du col de l’utérus. Mai 2004.

http://www.jhpiego.org/


78

[30] Solomon D, Schiffman M, Tarrone R. Comparison of three management

strategies for patients with atypical squamous cells of undetermined

significance. J Natl Cancer Inst 2001;93:293–9.

[31] Lonky NM, Sadeghi M, Tsadik GW, Petitti D. The clinical significance

of the poor correlation of cervical dysplasia and cervical malignancy

with referral cytologic results. AM J Obstet Gynecol 1999;181:560–6.

[32] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes).

Conduite à tenir devant un frottis anormal du col de l’utérus.

Recommandations pour la pratique clinique, actualisation, 2002.

[33] Wright TC, Cox TJ, Massad SL, Twiggs LB, Wilkinson EJ. Consensus

Guidelines for the management of women with cervical cytological

abnormalities. JAMA 2002;287:2120–9 2001.

[34] Stoler MH, Schiffman M. Interobserver reproducibility of cervical

cytologic and histologic interpretations. JAMA 2001;285:1500–5.

[35] Monsonego J. Cervical cancer screening and prevention. New directions

and priorities. Int J Cancer 2003;108 Accepté pour publication.

[36] Solomon D. Role of triage testing in cervical cancer screening. JNatl

Cancer Inst Monogr 2003;31:97–101.

[37] Manos MM, Kinney WK, Hurley LB, Sherman ME, Shieh-Ngai J,

Kurman RJ, et al. Identifying women with cervical neoplasia: using

human Papillomavirus DNA testing for equivocal Papanicolaou results.

JAMA 1999; 281: 1605–10.


79

[38] Cox T, Lorincz AT, Schiffman MH, Sherman ME, Cullen A, Kurman

RJ. Human Papillomavirus testing by hybrid capture appears to be

useful in triaging women with a cytologic diagnosis of atypical

squamous cells of undetermined significance. Am J Obstet Gynecol

1995;172: 946–54.

[39] Cox JT, Wilkinson EJ, Lonky N, Wawman A, Tosh R, Tedeschi C.

Management guidelines for the follow-up of atypical squamous cells of

undetermined significance (ASC-US). J Lower Gen Tract Dis 2000;4:

99–105.

[40] Sherman ME, Solomon D, Schiffman M. Qualification of ASC-US: a

comparison of equivocal L.SIL and equivocal HSIL cervical cytology in

the ASC-US LSIL Triage Study (ALTS). Am J Clin Pathol 2001;117(1):

96–102.

[41] Ronnett BM, Manos MM, Ransley JE, Fetterman BJ, Kinney WK,

Hurley LB, et al. Atypical glandular cells of undetermined significance

(AGUS): cytopathologic features, histopathologic results and human

Papillomavirus DNA detection. Hum Pathol 1999;30:816–25.

[42] Cullimore JE, Luesley DM, Rollason TP, Byrne P, Buckley CH,

Anderson M, Williams DR, Waddell C, Hudson E, Shafi MI. A

prospective study of conization of the cervix in the management of

cervical intraepithelial glandular neoplasia (CIGN)-a preliminary report.

Br J Obstet Gynecol 1992; 99: 314–8.

[43] Kim TJ, Kim HS, Park CT, Park IS, Hong SR, Park JS, et al. Clinical

evaluation of follow-up methods and results of atypical glandular cells

of undetermined significance (AGUS) detected on cervicovaginal Pap

smears. Gynecol Oncol 1999;73:292–8.


80

[44] Monsonego J, Autillo-Touati A, Bergeron C, Dachez R, Liaras J, Saurel

J, et al. Liquid based cytology for primary cervical cancer screening: a

multi-centre study. British Journal of cancer 2001;84(3): 360–6.

[45] Ferris DG, Wright Jr TC, Litaker MS, Richart RM, Lorincz AT, Sun

XW, Borgatta L, Buck H, Kramer L, Rubin R. Triage of women with

ASC-US and LSIL on Pap smear reports: management by repeat Pap

smear, HPV DNA testing, or colposcopy? J Fam Pract 1998;46: 125–34.

[46] Robertson JH,Woodend BE, Elliott H. Cytological changes preceding

cervical cancer. J Clin Pathol 1994;47:278–9.

[47] Robertson JH, Woodend BR, Crozier EH, Hutchinson J. Risk of cervical

cancer associated with mild dyskaryosis. BMJ 1988;297: 18–21.

[48] Kinney WK, Manos MM, Hurley LB, Ransley JE. Where’s the

highgrade cervical neoplasia? Obstet Gynecol 1998;91:973–6.

[49] Massad LS, Collins YC, Meyer PM. Biopsy correlates of abnormal

cervical cytology classified using the Bethesda system. Gynecol Oncol

2001; 82:516–22.

[50] Hopman EH, Voorhorst FJ, Kenemans P, Meyer CJ, Helmerhorst TJ.

Observer agreement on interpreting colposcopic images of CIN.

Gynecol Oncol 1995;58:206–9.

[51] Sellors JW, Niewinen P, Vesterinen E, Paavonen J. Observer variability

in the scoring of colpophotographs. Obstet Gynecol 1990;76: 1006–8.

[52] Mitchell MF, Schottenfeld D, Tortolero-Luna G, Cantor SB, Richards-

Kortum R. Colposcopy for the diagnosis of squamous intraepithelial

lesions: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1998;91:626–31.

Progres Stable Regres

CIN1 10 % 30 % 60 %

CIN2 20 % 40 % 40 %

CIN3 12 % 56 % 32 %

Je Dédie Cette Thèse

Documents

Transcript of Je Dédie Cette Thèse