ITEM 211 Œdème de Quincke et anaphylaxie

Docteur Caroline Barniol

Septembre 2011

1-Définition:• Selon EAACI :

(Académie Européenne d’Allergologie et d’Immunologie Clinique):

– Hypersensibilité: ensemble des réactions objectives reproductibles initiées par un stimuli et ne provoquant pas de réaction chez les sujets normaux.

– Anaphylaxie: Réaction grave d’hypersensibilité menaçant le pronostic vital

Plus la réaction est rapide plus le pronostic vital est engagé

2- Epidémiologie et étiologies:

• Anaphylaxie sévère sous estimée• Incidence 10 à 20/an pour 100000 habitants

• En France: prévalence de l’allergie – Médicaments:

• Agents anesthésiques (24%): curares….• Produits contraste iodés 13%• ANTIBIOTIQUES 9%

– Hyménoptères (17%)– Alimentation 3.5%

3- types de réactions:

– IgE dépendant, anaphylaxie vraie

médiée par IgE dans lesminutes voire dans l’heuresensibilisation- réintroduction

allergène

Médicaments: antibiotiques, curares

Aliments: arachide, noix, noisettes, crustacés

Venins: hyménoptères, Latex,

- IgE indépendant, retardée, médiation cellulaire

- Réaction anaphylactoide: modification membrane acide arachidonique activent les mastocytes (AINS, Aspirine)

- Réaction anaphylatoxique: activation des anaphylatoxines C3a et C5a

( produits de contrastes iodés)dégranulation des mastocytes

et PNB (effort, opioïdes, chaleur,

myorelaxant)

Médiateurs libérés similaires, Réaction clinique similaire

Ag1er contact

Ag2ème contact

14 jours

• Différents médiateurs :– Stockés et libérés par

dégranulation des mastocytes et PNB Histamine et Héparine, protéase…

– Néoformation: PG, TXA2, leucotriènes

• Histamine H1:

VD cutanée, œdème, prurit, BronchoconstrictionEffet cardiaque: VC coronarienne, BAV

Choc hypovolémique : ↓RVS ↑ DC

• Histamine H2: hypersécrétion digestiveVD coronarienne, chronotrope et inotrope positif

• Leucotriènes: BC, contraction muscles intestinaux

Kemp S Office approach to anaphylaxis: sooner better than later. Am J of Emergency medecine 2007;120:664-68

4- Médiateurs:

5- Classification grade de sévérité d’hypersensibilité de type immédiate:

angioedème

6- Traitement :

• Adrénaline voie IM ou IV • Pas de voie SC• Aérosol pas d’efficacité

prouvée• Grade 3 voie IV

conseillée soumis à un médecin compétent+++

Grade 1 Signes cutanéo muqueux érythème urticaire avec ou sans angioedème

• Anti H1 2em génération: – Xyzall 5 mg PO ou Aerius 5mg PO

• + Corticoïdes si angioedème associé

– Solupred 0.5 mg/kg PO pdt 3 j

– Mais absence de durée et de posologies consensuelles

• Si angioedème laryngée : – Corticoïdes im,iv Solupred 1 mg/kg à 2mg/kg IV – AntiH1 Polaramine 1 ampoule 5 mg par voie IV– Adrénaline 0.3mg à 0.5 mg IM– 02– (IOT si nécessaire et absence d’amélioration)

Grade 2 Atteinte multi-viscérale modérée : signes cutanéo-muqueux, +/- hypotension, tachycardie, toux,

dyspnée, digestifs

• 02• Eviction de l’allergène Ne pas mobiliser le patient • Position allongée type Tredenlenberg si atteinte cardio-vasculaire• Remplissage 10 à 20 ml/kg NaCl9%o rapide et en fonction de la

clinique (ou HEA) • Adrénaline à discuter en fonction de la clinique

– 0.2 à 0.3mg/5 min IM– ou IV 0.01 à 0.02 mg / 1 à 2 min – A renouveler en fonction de la clinique

• Aérosol salbutamol 5 mg/2.5ml si bronchospasme à faire et renouveler x 3 dans l’heure

• Corticothérapie IV 1 à 2 mg/kg (Solumédrol)• +/- Anti H1 polaramine 1 amp 5 mg/ml

Grade 3 Atteinte mono ou multi-viscérale sévère, collapsus cardio-vasculaire, tachycardie, bronchospasme,

signes digestifs

• 02• Eviction de l’allergène Ne pas mobiliser le patient • Position allongée type Tredenlenberg (si atteinte cardio-

vasculaire)• Remplissage 10 à 20 ml/kg NaCl9%o rapide et en fonction de

la clinique (ou HEA) • Adrénaline 0.1 à 0.2 mg IV à renouveler /2 min ou 0.5mg IM

• Aérosol salbutamol 5 mg/2.5ml si bronchospasme à faire et renouveler x 3 dans l’heure relai PSE si nécessaire

• +/- Corticothérapie IV 1 à 2 mg/kg (Solumédrol)

Grade 4 ACR

– Remplissage rapide– Adrénaline 1 mg/3 min– IOT– Et prise en charge de ACR suivant

algorythme

7- Prélèvements

• Pour affirmer l’étiologie de l’anaphylaxie

• Histamine plasmatique ½ vie 15 min, max 2h après tube EDTA à 4° transfert rapide labo

• Tryptase sérique jusqu’à 3 h sur tube sec

8- Réaction biphasique:

• 1 à 20% des patients • Réponse identique, plus ou moins sévère• Délai de 1 à 72h, • Surveillance 12 à 24h• Patients avec symptômes sévères initialement• Facteurs favorisants:

– Patient sous beta bloquant– Patient âgé, insuffisant cardiaque– Hypotension ou œdème laryngé– Inadéquation des doses d’adrénaline ou retard d’administration

9- A la sortie

• Si le patient a eu une injection d’adrénaline prescription à la sortie:

Anapen 0.3mg/0.3ml par voie IM

à conserver à température ambiante• Eviction de l’allergène• Traitement antiH1 et corticoïdes• Consultation allergologique dans les 6 à 8

semaines (prick test, patch test, IgE tot et spécifique)

10- Situations particulières

• Si traitement par BB– Augmentée la dose d’adrénaline puis

glucagon 1 à 2 mg IVD/5 min jusqu’à 5 mg puis relai PSE

• Si femme enceinte: éphédrine (moins VC utéro placentaire) 10mg max/1 à 2 min jusquà30mg si absence d’efficacité adrénaline