Intubation Endotrachéale -...

Dr Guillaume AUCHERESPraticien Hospitalier

Pôle des Métiers de l’Urgence Ŕ SAMU 45 Ŕ CHR Orléans

Intubation

EndotrachéaleModule Urgences Ŕ Réanimation

IFPM Ŕ 3ème Année

Plan

1. Définition Ŕ Rappels anatomiques

2. Indications

3. Matériel - Plateau d’intubation

4. Induction - Sédation

5. Procédure

6. Mise en condition du malade intubé

7. Complications de l’intubation

8. Place de l’I.D.E.

1. Définition Ŕ Rappels anatomiques

1. Définitions Ŕ Rappels anatomiques

Définition

L’intubation endotrachéale consiste à

introduire un tube à travers l’orifice

glottique de manière à cathétériser la

filière aérienne.


Elle permet de :

- contrôler la liberté des voies aériennes

supérieures,

- assurer une assistance ventilatoire au ballon

auto-gonflable ou le raccordement du patient

au respirateur pour une ventilation artificielle

- aspirer régulièrement les sécrétions

- constituer une voie d’abord pour

l’administration de médicaments

Anatomie fonctionnelle des voies

aériennes supérieures (V.A.S.)

Les V.A.S. commencent à la bouche et aux narines et se

terminent par la carène.

Elles sont divisées en 3 segments


Le segment supérieur

Nez - Fosses nasales - Rhinopharynx

Le segment moyen

Cavité buccale Ŕ Langue - Oropharynx

Le segment inférieur

Laryngopharynx

Orifice Glottique

Voies Aériennes Supérieures

La Cavité Buccale

Lèvre supérieure

Arcade dentaire supérieure

Palais mou (Voile du palais)

Luette

Amygdale

Langue

Langue – Vue Postérieure

Base de langue

Ligament

glosso-épiglottique

Epiglotte

Glotte

Orifice Glottique

Epiglotte

Corde vocale

Bande

ventriculaire

Relief des cartilages

aryténoïdiens

45°25°

5 cm2 cm

15 cm

INT

10-15 mm

La Trachée

Cartilage Thyroïdien

Cartilage Cricoïde

Glande Thyroïde

Membrane crico-thyroïdienne

Trachée

Carène

Intubation OROTRACHEALE

Intubation NASOTRACHEALE

2. Indications

2. Indications

Traumatologiques

Traumatisme crânien (coma traumatique)

Polytraumatisé,

Traumatisme facial compromettant l’airway

Anesthésie pour extraction

Médicales Détresses respiratoires, hypoxies majeures,

encombrements morbides

Arrêt Cardio-Respiratoire

Hypoventilation toxique Médicamenteuse

Monoxyde de carbone (CO)

Intoxication industrielle ou accidentelle

Détresse neurologique

Patients hyperalgiques nécessitant une sédation importante (Brûlés)

Notion d’intubation préventive (avant transfert, extraction)

2. Indications

3. Matériel Ŕ Plateau Intubation


L’insufflateur manuel - B.A.V.U. (Ballon Auto-remplisseur à Valve Unidirectionnelle)

5 parties :

Ballon

Corps de valve

Masque

Réservoir d’oxygène

(Filtre)


Le laryngoscope

2 parties :

Corps du laryngoscope (manche) contenant les

piles

Lame

Ŕ Lame courbe (Lame de Macintoch)

Ŕ Lame droite (Lame de Miller)

Lames courbes de Macintoch

N°4

N°3

N°2

Sondes d’intubation à ballonnet

Les sondes sont classées par diamètre interne en millimètres (mm).

Une sonde N°8 correspond donc à un diamètre interne de 8 mm. Il faut ajouter 2 à 3 mm pour obtenir le diamètre externe de la sonde

Homme Adulte : N°8 Ŕ N°8,5

Femme Adulte : N°7 Ŕ N°7,5


Sonde N°7,5

Ballonnet dégonflé

Extrémité distale : Trachée

Extrémité proximale :

BAVU-Respirateur

Dispositif de gonflage du ballonnet

Mandrins

Mandrins courts, malléables



MandrinsBougie d’Eschmann


Pince de Magill


Sondes d’aspiration


Canules de Guédel


Le plateau d’intubation

1 manche de laryngoscope contenant les piles en état de marche

3 lames courbes de Macintosch (N°2-3-4)

1 lame droite de Miller (N°2)

1 jeu de sonde d’intubation à ballonnet (N°7 - 7,5 Ŕ 8 - 8,5)

1 mandrin malléable

1 mandrin d’Eschmann

1 Pince de Magill

1 seringue de 10 ml

1 filtre

1 jeu de sondes d’aspiration buccale et trachéale

1 jeu de canules de Guédel (N°2 et 3)

1 rouleau de sparadrap et un système d’attache pour la sonde

1 stéthoscope

1 lubrifiant (type K.Y.)

Moyens de protection : masque, gants, lunettes

Induction Endormir le patient

Justifications : Améliorer le confort du patient

Faciliter le geste d’intubation (visualisation de la glotte ++)

Contraintes : Durée action brève (retour rapide à l’état antérieur si pb)

Minimisation des conséquences hémodynamiques,

cérébrales et respiratoires

Diminution des effets de la laryngoscopie (stimulation de la

toux et des vomissements, PIC, PA)

ESTOMAC PLEIN (Contexte d’Urgence)


Dans le contexte de l’urgence, seule

Induction en Séquence Rapide (I.S.R.)

doit être utilisée


5 Phases


Phase 1 : Pré-Oxygénation

Ventilation au masque à Haute

Concentration (FiO2 100%)

Débit : 15l/mn

Durée : 3 à 5 minutes



Phase 2 : Injection d’un hypnotique

Hypnomidate® (Etomidate)

Ampoule 20mg/10ml

1 Ampoule dans seringue 10cc

0,3 mg/kg



Phase 3 : Injection d’un curare

Célocurine® (Suxaméthonium)

Ampoule 100mg/2ml

1 Ampoule dans seringue 10cc

1 mg/kg



Phase 4 : Manœuvre de Sellick

Pression sur le cartilage cricoïde

Obstruction de l’œsophage supérieur

Minimise le risque de régurgitations

ou de vomissements

Maintenue jusqu’à l’intubation



Phase 5 : INTUBATION




Phase 1 : Pré-Oxygénation

Phase 2 : Injection Etomidate

Phase 3 : Injection Célocurine®

Phase 4 : Manœuvre de Sellick

Phase 5 : Intubation

3 à 5 mns

30 s

30 s

Temps total : 2 mns

Jusqu’à intubation

1 min

Sédation Maintenir le patient endormi

Le plus souvent association d’un hypnotique et

d’un morphinique :

Hypnotique : HYPNOVEL®

Morphinique : FENTANYL®

Administration continue à l’aide d’une

seringue électrique



Hypnotique : HYPNOVEL®

1 Ampoule de 50 mg à diluer dans une

seringue de 50 ml

1mg = 1ml

Vitesse seringue entre 5 et 10 mg/heure

(5 à 10 ml/h)



Morphinique : FENTANYL®

1 Ampoule de 500 micro-grammes (γ) à

diluer dans une seringue de 50 ml

10 γ = 1ml

Vitesse seringue entre 50 et 200 γ /heure

(5 à 20 ml/h)


5. Procédure

5. Procédure

1. Monitorage Cardio-respiratoire

- Surveillance Cardioscopique

- Monitorage de la saturation en

oxygène (SpO2)

- Monitorage de la Pression

artérielle (PNI)

- Préparer Monitorage de la

fraction expirée de CO2 (EtCO2)

5. Procédure

2. Pose Voie Veineuse Périphérique

- Soluté de 1er intention = Chlorure de Sodium à 0,9%

- Cathéter 14G -16G ou 18G

- Tubulure avec rampe

- Voie veineuse fonctionnelle et sécurisée

5. Procédure

3. Préparation du matériel

Plateau d’intubation

Laryngoscope monté (demander N° lame au médecin)

et en état de marche

Préparation sonde d’intubation (demander N° au

médecin) : vérification ballonnet, lubrification,

raccordement seringue de 10cc au dispositif de

gonflage

Mandrins, pince de Magill, autres lames laryngo à

proximité

5. Procédure


Dispositif d’aspiration

Sonde d’aspiration rigide (canule de Yankauer)

montée sur dispositif d’aspiration et prête à

l’emploi

Aspirateur de mucosité ou dispositif de vide mural

raccordé au dispositif d’aspiration et fonctionnel

5. Procédure


Drogues d’induction

Hypnotique : ETOMIDATE®

1 ampoule de 20 mg dans seringue de 10cc

Curare : CELOCURINE ®

1 ampoule de 100 mg dans seringue de 10cc

A proximité immédiate : Adrénaline, Atropine

+/- Préparation des seringues de sédation

(Hypnovel-Fenta)

5. Procédure


Matériel d’Oxygénothérapie

Vérification pression bouteille ou fonctionnalité de

la prise murale

B.A.V.U. raccordé à la bouteille d’O2 ou à

l’alimentation murale

Débit : 15l/mn

5. Procédure


Matériel d’Oxygénothérapie

1. Monitorage Cardio-respiratoire

2. Pose Voie Veineuse Périphérique

Plateau d’intubation

Dispositif d’aspiration

Drogues d’induction

Respirateur

5. Procédure

Intubation

4. Intubation en séquence rapide (I.S.R.)

Pré-Oxygénation

Manœuvre de Sellick

Injection ETOMIDATE® immédiatement suivie par

Injection CELOCURINE®

5. Procédure

5. Post-intubation immédiat

Gonflage du ballonnet

Vérification du bon positionnement de la

sonde

Vérification du bon positionnement

de la sonde

- Auscultation : murmure vésiculaire symétrique

- Capnographie (EtCO2) : Intérêt médico-légal +++

5. Procédure

Début de la sédation si nécessaire

(Hypnovel-Fentanyl)

5. Post-intubation immédiat

Gonflage du ballonnet

Raccordement du respirateur ou poursuite

ventilation avec B.A.V.U.

Vérification du bon positionnement de la

sonde

6. Mise en condition du

patient intubé


Repérer la position de la sonde et fixation

Repère à noter ++

> Exemple : repère 22 (Normale : H=23 F=21)

Vérifier absence de fuite


Mise en place d’une canule de Guédel


Mise en place d’une sonde gastrique


Vérification des paramètres ventilatoires

SpO2 : 95 – 100%

Absence de cyanose

EtCO2 : Capnographe


Vérification des paramètres circulatoires

Pression artérielle

Rythme cardiaque


Aspirations endotrachéales si nécessaire

Aspirations sales

Abondance (Quantification sur 24h)

Noter :

Présence de sang

Signaler :


Demander Radiographie Pulmonaire post-

intubation


Demander Radiographie Pulmonaire post-

intubation

Aspirations endotrachéales si nécessaire

Vérification des paramètres circulatoires

Vérification des paramètres ventilatoires

Mise en place d’une sonde gastrique

Mise en place d’une canule de Guédel

Repérer la position de la sonde et fixation

7. Complications de

l’intubation

Complications immédiates


Complications mécaniques

Traumatisme dentaire

Perforation (sinus piriforme, œsophage)

Luxation cartilage arythénoïde

Lésion des cordes vocales

Intubation oesophagienne

Intubation sélective

Aggravation d’un traumatisme du rachis cervical

Complications immédiates


Complications générales

Désaturation et hypoxie

Troubles du rythme cardiaque

Pneumothorax, Pneumomédiastin

Laryngospasme, Bronchospasme

Choc anaphylactique (curare)

Collapsus

Arrêt cardio-respiratoire

Complications tardives


Œdème laryngé

Atélectasie pulmonaire

Ulcération des cordes vocales

Nécrose des ailes du nez

Pneumothorax, Pneumomédiastin

Fistule trachéo-oesophagienne

Sinusite, Médiastinite, Pneumopathie

Sténose, Granulome, paralysie des CV

8. Place de l’I.D.E.

Place de l’I.D.E.

Rôle dans la maintenance

du matériel

Rôle dans la procédure

d’intubation

Rôle dans la surveillance du

patient intubé

Place de l’I.D.E.Rôle dans la maintenance

du matériel

Vérification quotidienne du plateau d’intubation (Check-list)

Signaler toute anomalie et mettre en œuvre les moyens d’y

remédier

Réfection systématique et immédiate du plateau après

intubation (possibilité d’avoir à nouveau besoin du plateau

dans les minutes qui suivent)

Connaître le lieu de stockage du chariot d’urgence en

service de médecine

Place de l’I.D.E.

Rôle dans la procédure

d’intubation (Cf. infra)

Place de l’I.D.E.

Vérification quotidienne du repère de la sonde et de la

fixation

Contrôle de l’étanchéité du ballonnet, repérer les fuites

éventuelles

Aspirations régulières, soigneuses. Noter quantité.

RP quotidienne

Vérification perméabilité des voies veineuses

Prévention escarres ++++, soins yeux ++ (ulcère de cornée)

Rôle dans la surveillance du

patient intubé

Fin

Merci de votre

attention

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