Introduction Matériel et méthodes Cas cliniques...

L’angioscanner avec simulation d’appui dans l’exploration

des claudications intermittentes des amputés tibiaux

Introduction

Cas cliniques

Discussion et conclusion

Matériel et méthodes

M Louis (1), I Loiret (2), T Batch (1), N Martinet (2), JM Andre (2), A Blum-Moyse (1)

(1) Service d’imagerie Guilloz - CHU Hôpital central - Nancy

(2) Institut régional de médecine physique et de réadaptation de Nancy

Introduction

Principe : Etudier le retentissement de la prothèse sur la vascularisation du membre

résiduel dans le bilan des douleurs à la marche des amputés tibiaux traumatiques.

Plusieurs étiologies des douleurs des moignons peuvent être identifiées : névromes,

troubles cutanés, lymphœdème, bursite, conflits entre os et prothèse…(1-4).

Le réseau vasculaire du membre amputé subit également des modifications suite au

traumatisme, aux interventions chirurgicales, et aux contraintes de la prothèse en

particulier à la marche (5).


A : moignon

B : gaine de suspension

C : manchon

D : emboîture

E : prothèse

L’étude prospective porte sur 17 patients, répartis en deux groupes : un groupe

témoin de 10 patients asymptomatiques et un groupe de 7 patients symptomatiques,

souffrant soit de douleurs neurogènes, soit de douleurs vasculaires du moignon

confirmées par le questionnaire d’Edinburgh (adapté aux amputés) et par l’examen

clinique (6).

L’âge moyen était de 37,7 ans (extrèmes 22-67 ans). Tous les patients étaient des

hommes. Leur fonction rénale était normale.


Le protocole de réalisation de l’angioscanner a évolué au cours du temps.

Il est actuellement réalisé selon 3 acquisitions :

- acquisition avec prothèse centrée sur les membres inférieurs.

- acquisition avec prothèse et simulation d’appui centrée sur les membres inférieurs,

le patient exerçant une traction sur un drap tendu autour de la prothèse.

- acquisition sans prothèse de l’axe aorto-iliaque et des artères des membres

inférieurs, pour une approche morphologique à la recherche d’anomalies vasculaires.

Pour chacune des 3 acquisitions, le temps artériel est obtenu par « bolus tracking ».

Le produit de contraste utilisé est du Ioméron 400 (80 ml au débit de 3 ml/sec, 80 ml

à 3 ml/sec, puis 100 ml à 2 ml/sec).

Résultats

L’étude concerne 17 patients amputés tibiaux d’origine traumatique répartis en 2 groupes.

Le premier groupe concernait 10 patients asymptomatiques (test d’Edinburgh modifié

négatif), considéré comme « population témoin ».

Chez 2 patients - l’un anciennement symptomatique (cas clinique 2) et l’autre

asymptomatique sportif de haut niveau - les acquisitions avec prothèse et simulation

d’appui font état d’une compression vasculaire nette.

Un patient amputé depuis 43 ans présente des lésions athéromateuses diffuses et des

thromboses fémoro-poplitées étagées du membre amputé.

Chez les autres patients (cas clinique 7), l’angioscanner avec simulation d’appui n’a mis

en évidence que des signes de compression modérée par rapport aux autres acquisitions,

allant de la simple empreinte vasculaire à la sténose modérée.

Résultats

Le deuxième groupe concernait 7 patients symptomatiques, avec pour 4 d’entre-eux (cas

cliniques 1, 3 et 4) des douleurs pouvant être rattachées à une claudication intermittente

(test d’Edinburgh modifié positif), les 3 autres présentant des douleurs autres (cas

cliniques 5 et 6).

L’angioscanner avec simulation d’appui a mis en évidence des compressions vasculaires

chez les claudicants :

- une occlusion du réseau vasculaire collatéral développé sur une thrombose segmentaire

vraisemblablement ancienne de l’artère poplitée (cas clinique 1),

- une occlusion d’un pontage veineux saphène interne associée à un shunt artério-

veineux entre la saphène pontée et la veine fémorale superficielle (cas clinique 3),

- une sténose subtotale de l’artère poplitée et des artères jambières (cas clinique 4).

Chez les autres patients douloureux ont été également retrouvés certaines anomalies :

empreinte vasculaire, fistule artério-veineuse (cas clinique 5), et occlusion de l’artère

poplitée lors de la simulation d’appui (cas clinique 6).

Patient âgé de 45 ans

Amputation de la jambe gauche suite à un AVP en moto il y a 6 ans.

Reprise chirurgicale dans les suites pour sepsis, puis pour recoupe osseuse du tibia.

Difficultés d’appareillage et douleurs invalidantes persistantes :

- douleurs de type névromateuses avec découverte à l’IRM de 2 névromes mais non

pathologiques aux potentiels évoqués moteurs,

- douleurs à type de crampes lors du port de la prothèse, majorées par l’appui et ne

cédant que lors du retrait de celle-ci, en faveur d’une claudication intermittente (test

d’Edinburgh modifié positif).

Cas clinique 1

Thrombose segmentaire de l’artère poplitée avec revascularisation

du réseau d’aval par des collatéralités musculaires.

Angioscanner sans prothèse

Coupes axiales

Cas clinique 1


Volume rendering

Cas clinique 1

Thrombose segmentaire de l’artère poplitée

avec revascularisation du réseau d’aval par

des collatéralités musculaires.

Compression du réseau vasculaire collatéral et ischémie

complète du moignon d’aval.

Coupes axiales

Angioscanner avec prothèse sans simulation d’appui

Cas clinique 1

Cas clinique 1

Volume rendering


Compression du réseau vasculaire collatéral

et ischémie complète du moignon d’aval.

Angioscanner avec prothèse et simulation d’appui

Cas clinique 1

Coupes axiales

Compression du réseau vasculaire collatéral et ischémie

complète du moignon d’aval.


Cas clinique 1

Volume rendering

Compression du réseau vasculaire collatéral

et ischémie complète du moignon d’aval.

Cas clinique 1

Avec prothèse et

simulation d’appuiSans prothèse

Avec prothèse sans

simulation d’appui

Ischémie du moignon lors du port de la prothèse et lors de la simulation

d’appui, par compression du réseau vasculaire collatéral développé sur une

thrombose segmentaire vraisemblablement ancienne de l’artère poplitée.

Traitement par remodelage de l’emboîture.


Traumatisme du membre inférieur gauche en 1991 (accident de travail avec moissonneuse

batteuse) ayant nécessité une amputation tibiale au tiers moyen.

Plusieurs reprises chirurgicales dans les suites pour problèmes de cicatrisation et pour

ossifications hétérotopiques.

1992 : douleurs lors de la mise en charge

faisant suspecter une compression

vasculaire par l’emboîture, objectivée par

une artériographie en charge.

Un changement d’emboîture a été réalisé.

La prothèse est actuellement bien tolérée

(test d’Edinburgh modifié négatif).

Cas clinique 2

En chargeEn décubitus

Réseau artériel fémoro-poplité et jambier perméable avec un petit thrombus

pariétal non obstructif de l’artère poplitée gauche en arrière du plateau tibial.


Cas clinique 2

Coupes axiales


Cas clinique 2

Volume rendering

Réseau artériel fémoro-poplité et jambier perméable.


Cas clinique 2

Coupes axiales

Absence de retentissement significatif du port de la prothèse sur le réseau artériel.

Cas clinique 2


Volume rendering



Cas clinique 2

Coupes axiales

Interruption de l’opacification de l’artère poplitée en arrière des

condyles fémoraux, témoignant d’une compression vasculaire.

Cas clinique 2


MIP HD MIP



Cas clinique 2


Volume rendering



Cas clinique 2

Avec prothèse et


Avec prothèse sans


Occlusion de l’artère poplitée et des artères jambières par la simulation d’appui.

Hypothèses pour expliquer l’absence de symptomatologie :

- adaptation du patient à l’ischémie ?

- augmentation du seuil douloureux ?

- rôle de la phase d’oscillation de la marche avec reperfusion du moignon ?

Petit thrombus pariétal non obstructif isolé de l’artère poplitée gauche en arrière du plateau

tibial : vieillissement vasculaire précoce dans les zones de compression maximale ?


Traumatisme grave du membre inférieur gauche suite à un AVP en 2001, avec fracture

complexe du fémur traitée par enclouage.

Apparition secondaire d’une thrombose artérielle fémorale traitée par pontage fémoro-

poplité par la saphène interne.

Douleurs du moignon survenant à la marche, en position assise avec prothèse, ainsi que

lors de la flexion du genou sans prothèse.

Variation du volume du moignon au cours de la journée, avec augmentation du volume

et apparition d’une érythrose à l’ablation de la prothèse.

Cas clinique 3

Pontage fémoro-poplité saphène interne perméable (plus petit diamètre moyen = 5,3 mm),

avec opacification des artères jambières.

Shunt artério-veineux entre la veine saphène interne, et la veine fémorale profonde, par

l’intermédiaire de volumineuses ectasies veineuses sous-cutanées.


Cas clinique 3

Coupes axiales

Vessel analysis

MIP


Volume rendering

Cas clinique 3

Pontage fémoro-poplité saphène interne perméable,

avec opacification des artères jambières.

Shunt artério-veineux entre la veine saphène interne

et la veine fémorale profonde, par l’intermédiaire de

volumineuses ectasies veineuses sous-cutanées.


Cas clinique 3

Compression distale du pontage (plus petit diamètre moyen = 2 mm)

avec persistance d’une vascularisation des artères jambières.

Coupes axiales

Vessel analysis

MIP

Angioscanner avec prothèse et extension forcée

Cas clinique 3

Persistance du shunt artério-veineux.

Absence d’opacification de la veine saphène interne distale et des artères jambières.

Coupes axiales

Cas clinique 3

Volume rendering


Persistance du shunt artério-veineux.

Absence d’opacification de la veine saphène

interne distale et des artères jambières.

Cas clinique 3

Shunt artério-veineux entre le pontage fémoro-poplité saphène interne et la veine fémorale

superficielle.

Compression de la saphène interne lors du port de la prothèse, genou en extension.

Cure chirurgicale de la fistule et changement de prothèse avec système de dépressurisation

et emboîture « contact globale », ayant permis la disparition complète des douleurs.

Conclusion

Angioscanner post-opératoireSans prothèse Avec prothèse et

extension forcée


Traumatisme étagé du membre inférieur droit en 1989 (accident du travail).

Amputation du tiers moyen de jambe droite demandée en 1996 devant des

douleurs diffuses invalidantes associées à une limitation fonctionnelle importante.

Douleurs chroniques évoquant une claudication intermittente (test d’Edinburgh

positif).

Cas clinique 4


Cas clinique 4

Coupes axiales

Axe fémoro-poplité de bon calibre (plus petit diamètre moyen = 5,3 mm).

Artères jambières perméables.

Vessel analysis


Volume rendering

Cas clinique 4

Réseau artériel fémoro-poplité et

jambier perméable et de bon calibre


Cas clinique 4

Coupes axiales

Empreinte de la prothèse sur l’artère poplitée en arrière des plateaux tibiaux sans sténose

(plus petit diamètre moyen = 5,3 mm) ni retentissement sur le réseau d’aval.

Vessel analysis

Cas clinique 4

Volume rendering


Empreinte de la prothèse sur l’artère poplitée

en arrière des plateaux tibiaux sans sténose ni

retentissement sur le réseau d’aval.


Cas clinique 4

Coupes axiales

Absence d’opacification de l’artère poplitée en arrière des plateaux tibiaux.

Discret rehaussement des artères jambières.

Cas clinique 4

Volume rendering


Absence d’opacification de l’artère poplitée en

arrière des plateaux tibiaux.

Discret rehaussement des artères jambières.

Cas clinique 4

Avec prothèse et

extension forcéeSans prothèse

Avec prothèse sans


Compression de l’artère poplitée en arrière des plateaux tibiaux par le port de la

prothèse lors de l’extension du genou, concordant avec la symptomatologie

douloureuse décrite à la marche.

Modification de l'emboîture avec réalisation d’une rigole en regard de l’artère

poplitée, entraînant une amélioration clinique.


Amputation de jambe gauche (tiers moyen - tiers supérieur) suite à un accident de

travail en 2001.

Difficultés d’appareillage :

- douleurs névromateuses (non pathologiques aux potentiels évoqués moteurs)

- bursite à l’extrémité du moignon

- perception d’un thrill et d’un souffle en distalité du moignon (et augmentation

paradoxale de la TcPO2 avec manchon).

Cas clinique 5


Cas clinique 5

Coupes axiales

Fistule artério-veineuse de la jambe avec rehaussement

précoce de la veine fémorale superficielle.

Axe fémoro-poplité de bon calibre (plus petit diamètre

moyen = 5,4mm).

Vessel analysis


Volume rendering

Cas clinique 5

Fistule artério-veineuse de la jambe avec

rehaussement précoce de la veine fémorale

superficielle.

Axe fémoro-poplité de bon calibre.


Cas clinique 5

Coupes axiales

Compression de la fistule artério-veineuse et de l’artère

poplitée (plus petit diamètre moyen = 2,6 mm) en arrière des

plateaux tibiaux et disparition du retour veineux précoce.

Vessel analysis

Cas clinique 5


Compression de la fistule artério-veineuse

et de l’artère poplitée en arrière des

plateaux tibiaux et disparition du retour

veineux précoce.

Volume rendering

Cas clinique 5

Sans prothèse Avec prothèse sans


Fistule artério-veineuse et artère poplitée comprimées par le port de la prothèse,

confortant la suspicion clinique et les anomalies de la TcPO2.

Modification de l'emboîture avec réalisation d’une rigole en regard de l’artère

poplitée, et proposition d’exclusion chirurgicale de la fistule artério-veineuse.


Ecrasement du pied par un wagon, ayant nécessité une amputation du tiers moyen de la

jambe droite.

Douleurs chroniques du moignon de type névromateuses, mais non pathologiques aux

potentiels évoqués moteurs.

Absence de claudication intermittente identifiée (test d’Edinburgh modifié négatif).

Cas clinique 6


Cas clinique 6

Coupes axiales

Axe fémoro-poplité de bon calibre (plus

petit diamètre moyen = 3,6 mm).

Artères jambières perméables.

Vessel analysis


Cas clinique 6

Volume rendering

Réseau artériel fémoro-poplité et jambier perméable et de bon calibre.


Cas clinique 6

Absence de retentissement significatif du

port de la prothèse sur l’axe fémoro-poplité

(plus petit diamètre moyen = 3,9 mm) ou sur

les artères jambières.

Coupes axiales

Vessel analysis

Cas clinique 6


Volume rendering



Cas clinique 6

Oblitération de l’artère poplitée en arrière

des plateaux tibiaux, témoignant d’une

compression vasculaire par la prothèse lors

de la simulation d’appui.

Coupes axialesMIP

Cas clinique 6


Volume rendering

Oblitération de l’artère poplitée en arrière des plateaux tibiaux, témoignant

d’une compression vasculaire par la prothèse lors de la simulation d’appui.

Cas clinique 6

Avec prothèse et


Avec prothèse sans


Douleurs névromateuses traitées par neurotropes.

Occlusion de l’artère poplitée et des artères jambières par la prothèse avec simulation d’appui.

Hypothèses pour expliquer l’absence de symptomatologie claudicante :

- adaptation du patient à l’ischémie ?

- augmentation du seuil douloureux ?

- rôle de la phase d’oscillation de la marche avec reperfusion du moignon ?


Polytraumatisme suite à un AVP en scooter en 2002, avec fracture ouverte de la

jambe gauche, ayant nécessité une amputation en raison de complications septiques.

Patient actuellement sportif (cyclisme, football, natation, tennis…), sans douleur de

son membre amputé.

Moignon cliniquement de bonne qualité.

Cas clinique 7


Coupes axiales

Cas clinique 7

Réseau fémoro-poplité perméable de bon calibre (plus

petit diamètre moyen = 2,7 mm) avec un trépied jambier

perméable.

Vessel analysis


Cas clinique 7

Volume rendering

Réseau fémoro-poplité perméable de bon calibre avec un trépied jambier perméable.

Coupes axiales


Cas clinique 7

Absence de retentissement significatif du

port de la prothèse sur le réseau vasculaire

(plus petit diamètre moyen = 2,6 mm).

Vessel analysis

Cas clinique 7


Absence de retentissement significatif du port de la prothèse sur le réseau vasculaire.

Volume rendering

Retard d’opacification témoin d’un ralentissement

vasculaire.

Absence de retentissement sur le calibre de l’axe

fémoro-poplité (plus petit diamètre moyen = 2,8 mm).

Trépied jambier grêle lié à la compression extrinsèque.


Cas clinique 7

Coupes axiales

Vessel analysis

Cas clinique 7


Volume rendering

Retard d’opacification témoin d’un ralentissement vasculaire.

Absence de retentissement sur le calibre de l’axe fémoro-poplité.

Trépied jambier grêle lié à la compression extrinsèque.

Cas clinique 7

Avec prothèse et


Compression extrinsèque modérée de la prothèse sur le réseau vasculaire

distal lors de la simulation d’appui, sans traduction clinique.

Sans prothèseAvec prothèse sans


Discussion

L’étude a porté sur 17 amputés tibiaux d’origine traumatique.

Chez ces patients, l’angioscanner montre des variations hémodynamiques lors du

port de la prothèse et lors de la manœuvre de compression. Ces modifications

vasculaires doivent être interprétées en tenant compte des données cliniques et de la

TcPO2.

En effet, l’interrogatoire (questionnaire d’Edinburgh adapté aux amputés appareillés)

et l’examen clinique préliminaires sont indispensables afin de distinguer les

claudications intermittentes des autres types de douleurs décrites par les patients.

Discussion

Chez les patients symptomatiques, l’angioscanner a pu expliquer l’origine des douleurs et

conduire à un traitement adapté. Cependant, des modifications ont été observées chez les

patients asymptomatiques ou sans douleurs d’origine vasculaire. Elles sont en général

moins importantes que chez les patients symptomatiques. De plus, d’autres phénomènes

pourraient expliquer leur bonne tolérance :

- phénomène d’adaptation à l’ischémie chez des patients en majorité jeunes et sportifs ?

- augmentation du seuil douloureux, en particulier sur des membres traumatisés et souvent

multi-opérés ?

- rôle de la phase d’oscillation de la marche avec reperfusion du moignon ? En effet,

l’angioscanner reste un examen d’imagerie statique qui ne peut rendre compte de la

physiologie complexe de la marche.

- Compression insuffisante du moignon lors de l’examen ? La traction étant effectuée par le

patient lui-même, il n’est actuellement pas possible de mesurer de façon précise et

reproductible la force appliquée sur le membre.

Conclusion

L’angioscanner avec simulation d’appui est la seule méthode permettant l’étude

morphologique et fonctionnelle de la vascularisation des moignons appareillés,

confirmant ainsi une origine supplémentaire aux douleurs des moignons.

Les anomalies mises en évidence ont un impact thérapeutique.

Des études complémentaires sont nécessaires pour déterminer des critères stricts du

normal et du pathologique.

Enfin, nous travaillons sur la réalisation d’un système visant à créer une compression

modulable et reproductible sur le moignon.

1) Foisneau-Lottin A, Martinet N, Henrot P, Paysant J, Blum A, Andre JM. Bursitis, adventitious bursa,

localized soft-tissue inflammation, and bone marrow edema in tibial stumps: the contribution of

magnetic resonance imaging to the diagnosis and management of mechanical stress complications. Arch

Phys Med Rehabil. 2003; 84: 770-7.

2) Martinet N, Foisneau-Lottin A, Henrot P, Paysant J, Blum A, Andre JM. [MRI and leg stump

neuroma] Ann Readapt Med Phys. 2001; 44:600-7.

3) Henrot P, Stines J, Walter F, Martinet N, Paysant J, Blum A. Imaging of the painful lower limb

stump. Radiographics. 2000; 20: S219-35.

4) Casillas JM, Michel C, Aurelle B, Becker F, Marcer I, Schultz S, Didier JP. Transcutaneous oxygen

pressure. An effective measure for prosthesis fitting on below-knee amputations. Am J Phys Med

Rehabil. 1993; 72:29-32.

5) Loiret I. Le retentissement du couple « manchon élastique-emboîture sur la vascularisation du

membre résiduel chez l’amputé tibial traumatique. Thèse Université Henri Poincaré Nancy 2005: pp190

6) Leng GC, Fowkes FG. The Edinburgh Claudication Questionnaire: an improved version of the

WHO/Rose Questionnaire for use in epidemiological surveys. J Clin Epidemiol. 1992; 45:1101-1109

Références

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